Hipofiz apopleksisi ve kraniyal sinir tutulumlarıyla gelen bir çocuk

Olgu Sunumu / Case Report
Hipofiz apopleksisi ve kraniyal sinir tutulumlarıyla gelen
bir çocuk hipofiz makroadenom olgusu
A pediatric case of pituitary macroadenoma presenting with pituitary apoplexy and cranial nerve
involvement: case report
Mustafa Özçetin1, Mehmet Karacı2, Ertuğ Toroslu2, Nurullah Edebali3
Süleymaniye Kadın Doğum ve Çocuk Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Kliniği, İstanbul, Türkiye
Bülent Ecevit Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı, Zonguldak, Türkiye
3
Bülent Ecevit Üniversitesi Tıp Fakültesi, Beyin Cerrahisi Anabilim Dalı, Zonguldak, Türkiye
1
2
Öz
Abstract
Hipofiz adenomları, sıklıkla hipofiz ön lobundan kaynaklanan, hormonal bozukluklarla ya da kitle etkisi ile kendini gösteren tümörlerdir.
Kitle etkisi genellikle işlevsel olmayan tümörlerde olur. Hipofiz adenomları karşımıza görme alanı defektleri “görme alanında eksiklik”
ile çıkabildiği gibi ender olarak göz kaslarının tam felci şeklinde de
bulgu verebilir. Görme alanı eksikliği en sık bitemporal hemianopsi ve
superior temporal görme alanı eksikliği şeklindedir. Ani görme kaybı,
papilla ödemi ve göz felci görülebilir. Hipofiz apopleksisi baş ağrısı,
kusma, görme kaybı, göz felci ve bilinç bulanıklığı ile seyreden akut
klinik durumu tanımlamaktadır. Hipofiz apopleksisine neden olan
sorun adenom içinde kanlanmanın azalması, bu azalmayı izleyerek
kanama olması ya da yalnız kanama olması olabilir. Bu yazıda, travma sonrası ateş yüksekliği, kusma, ani görme kaybı ve sol gözde dışa
bakış kısıtlılığı ile başvuran, kafa ve hipofiz manyetik rezonans görüntülemede, solda optik kiyazmaya ve sol optik sinire bası yapan hipofiz
makroadenomu saptanan bir olgu sunulmuştur.
(Turk Pediatri Ars 2016; 51: 162-5)
Pituitary adenomas usually arise from the anterior lobe of the pituitary
gland and are manifested with hormonal disorders or mass effect. Mass
effect usually occurs in nonfunctional tumors. Pituitary adenomas may
be manifested with visual field defects or rarely in the form of total
oculomotor palsy. Visual field defect is most frequently in the form of
bitemporal hemianopsia and superior temporal defect. Sudden loss of
vision, papilledema and ophthalmoplegia may be observed. Pituitary
apoplexy is defined as an acute clinical syndrome characterized with
headache, vomiting, loss of vision, ophthalmoplegia and clouding of
consciousness. The problem leading to pituitary apoplexy may be decreased blood supply in the adenoma and hemorrhage following this
decrease or hemorrhage alone. In this article, we present a patient who
presented with fever, vomiting and sudden loss of vision and limited
outward gaze in the left eye following trauma and who was found to
have pituitary macroadenoma causing compression of the optic chiasma and optic nerve on the left side on cranial and pituitary magnetic
resonance imaging. (Turk Pediatri Ars 2016; 51: 162-5)
Anahtar Kelimeler: Adenom, ani görme kaybı, hipofiz apopleksisi
Keywords: Adenoma, pituitary apoplexy, sudden loss of vision
Giriş
Hipofiz adenomları özellikle hipofiz ön lobundan kaynaklanırlar ve işlevlerine, ışık ya da elektron mikroskobundaki görünümlerine göre sınıflandırılırlar (1). En
sık erişkin yaşlarda görülürler, çocuklarda nadirdirler
(2). Bu tümörler ya kitle etkisine bağlı olarak ya da hormonal bozukluklarla kendilerini gösterirler. Kitle etkisi
özellikle işlevsel olmayan tümörlerde gözlenir (3). Bazı
hastalar özellikle makroadenomlarda ender bir durum
olan hipofiz apopleksisine bağlı baş ağrısı, kusma, görme kaybı, göz felci ve bilinç bulanıklığı ile seyreden
162
akut bir klinik tabloyla başvurabilirler (4). Bu yazıda kitle
basısı ve olası travma sonrası hipofiz apopleksisi belirtileriyle başvuran, sık karşılaşmadığımız bir yaş grubunda ortaya çıkan, görüntüleme yöntemlerinde adenom
düşünülüp, beyin cerrahisi tarafından ameliyat edilen
ve hipofiz makroadenomu saptanan dokuz yaşında bir
erkek çocuk olgu sunulmuştur.
Olgu
Dokuz yaşında erkek hasta, üç gündür 39 dereceyi bulan ateş, fışkırır tarzda kusma, başvuru günü ortaya çı-
Yazışma Adresi / Address for Correspondence: Mustafa Özçetin E-posta / E-mail: [email protected]
Geliş Tarihi / Received: 26.02.2014 Kabul Tarihi / Accepted: 21.07.2014
©Telif Hakkı 2016 Türk Pediatri Kurumu Derneği - Makale metnine www.turkpediatriarsivi.com web adresinden ulaşılabilir.
©Copyright 2016 by Turkish Pediatric Association - Available online at www.turkpediatriarsivi.com
DOI: 10.5152/TurkPediatriArs.2016.1945
Turk Pediatri Ars 2016; 51: 162-5
a
Özçetin ve ark. Hipofiz makroadenomuna bağlı hipofiz apopleksisi
b
c
Resim 1. Ameliyat öncesi sol gözde altıncı kafa çifti tutulumuna bağlı dışa bakış kısıtlılığı (a), İzlemde düzelmiş altıncı kafa çifti
tutulumu, göz hareketleri her yöne serbest (b, c)
Resim 2.
Sellar loju doldurup, solda belirgin optik kiyazmaya
ve sol optik sinire bası yapan, düzgün sınırlı, damar
içi kontrast madde sonrası çevresinde kontrast tutan
yaklaşık 3 x 3,5 x 3 cm boyutlarında kitle lezyonu
kan sağ gözde ilerleyici görme kaybı, sol gözde dışa bakış kısıtlılığının olması nedeniyle merkezi sinir sistemi
enfeksiyonu ön tanısıyla kliniğimize sevk ile başvurdu.
Fizik bakısında genel durumu orta, uykuya eğilimli idi.
Glaskow koma skalasında (GKS) 12 (E3 M5 V4) puan
alan hastanın her iki göz bebeği izokorik, sağ göz hareketleri normaldi. Sol gözde altıncı kafa çifti tutulumuna
bağlı dışa bakış kısıtlılığı ve sağ gözde ikinci kafa çifti
tutulumuna bağlı tam görme kaybı olan hastanın, sağda
direkt ışık refleksi saptanamaz iken, indirekt ışık refleksi vardı (Resim 1). Kas gücü ve duyu bakısı normal olan
hastanın diğer sistem bakılarında belirgin bir sorun
saptanmadı. Laboratuvar incelemelerinde beyaz küre
13 100/mm3, hematokrit %34, hemoglobin 11,8 g/dL,
trombosit 445 000/mm3, kan şekeri 95 mg/dL, üre 9
mg/dL, kreatinin 0,7 mg/dL, sodyum (Na) 125 mEq/L,
potasyum (K) 4,6 mEq/L, kalsiyum (Ca) 9,2 mg/dL, CRP
56,5 mg/ dL ve eritrosit çökme hızı 57 mm/saat idi. Kafa
ve hipofiz manyetik rezonans (MR) görüntülemede sella tabanını doldurup suprasellar sisterni tıkayan, üstte
üçüncü ventrikül tabanına çentikleşme oluşturan solda
belirgin optik kiyazmaya ve sol optik sinire bası yapan,
düzgün sınırlı T1A ve T2A sekanslarda heterojen gri
cevher ile aynı yoğunlukta izlenen, damar içi kontrast
madde sonrası çevresinde kontrast madde tutan yaklaşık 3 x 3,5 x 3 cm boyutlarında kitle saptandı (Resim 2).
Hasta ameliyat için beyin cerrahisi kliniğine danışıldı.
Başlangıçta hastaya normovolemik hiponatremisinin
olması, üre değerinin düşük, kan şekeri ve serum potasyum değerlerinin normal olması nedeniyle uygunsuz antidiüretik hormon salınımı düşünülerek sıvı kısıtlaması başlandı. Ancak izleminde genel durumunda
bozulma, kan basıncında ve kan şekerinde düşme saptandı. Hastada var olan ateş, kusma, baş ağrısı ve görme bulguları da dikkate alındığında hipofiz apopleksisi
ve buna bağlı adrenal yetersizlik geliştiği düşünülerek
kortikosteroid tedavisi eklendi. Hastanın günlük aldığı
ve çıkardığı sıvı miktarı ile serum elektrolit düzeyleri
yakından izlendi. Yaşamsal bulguları düzelen, kan şekeri ve elektrolit değerleri normal sınırlara dönen hastaya
beyin cerrahisi tarafından sağ pterional kraniotomi ile
kitlenin tam olarak çıkarılması ve optik kiyazma ve optik sinir basısının kaldırılması işlemi yapıldı. Çıkarılan
kitlenin patolojik incelenmesi, immunohistokimya ile
boyamasında %80 büyüme hormonu (BH), %30 tiroid
uyarıcı hormon (TSH) ve %80 prolaktin hücre reaksiyonunun izlendiği, içinde yaygın nekroz ve kanama
alanlarının olduğu Ki-67 proliferasyon indeksi %4 olan
hipofiz makroadenomu ile uyumlu bulundu. Ameliyat
sonrası genel durumu iyi olan hastada diyabetes insipidus gelişmesi nedeniyle desmopressin ve hipofizer
yetersizlik nedeniyle de hidrokortizon ve L- tiroksin tedavilerine devam edildi. Hasta çocuk endokrinoloji kliniği tarafından izlenmek üzere taburcu edildi. Olgunun
klinik bulguları, laboratuvar test sonuçları ve fotoğraflarının yayın haline getirilmesi konusunda ailesinden
onam alınmıştır.
163
Özçetin ve ark. Hipofiz makroadenomuna bağlı hipofiz apopleksisi
Tartışma
Hipofizer adenomlar genellikle yavaş büyüyen iyi huylu ve adenohipofizden köken alan epitelyal kökenli neoplazmlardır. Tüm kafa içi kitle lezyonlarının yaklaşık
%10-15’ini oluştururlar (5, 6). Hipofiz adenomları karşımıza görme alanı eksikleri ile çıkabildiği gibi, ender
olarak tam göz felci şeklinde de bulgu verebilirler. En
sık bitemporal hemianopsi ve superior temporal görme
alanı kusuru saptanır. Ani görme kaybı, papilla ödemi
ve göz felci görülebilir (7, 8). Hipofiz tümörleri özellikle boyutu bir cm’yi geçtikten sonra tek ya da iki gözde
bulgular verebilmektedir. Erken dönemde yalnız çift
görme ya da görme alanı eksiklikleri görülebilmektedir.
Kavernöz sinus yayılımı makroadenomların %20’sinde
görülmektedir ve genellikle tek taraflıdır (9). Bu hasta
üç gündür 390C dereceyi bulan ateş, fışkırır tarzda kusma, baş ağrısı, bilinç bulanıklığı ve başvuru günü ortaya
çıkan sağ gözde ilerleyen görme kaybı, sol gözde dışa
bakış kısıtlılığı yakınmaları ile başvurmuştu. Olgunun
kliniği uygun olmadığı için ilk başta görme alanı bakısı
yapılamamıştı.
Beyin tomografisi ve özellikle MR görüntülemesi günümüzde hipofiz adenomlarının erken evrelerde yakalanmasını sağlamıştır. Ancak gözün fizik bakısı hipofiz adenomlarının tanı ve tedavisinde günümüzde de
önemini korumaktadır (6, 10). Hipofiz adenomları 10
mm’den küçükse mikroadenom olarak sınıflandırılır
ve genellikle işlev gören adenomlardır. En sık ACTH
ve prolaktin salgılarlar. On milimetreden büyük adenomlara ise makroadenom adı verilir ve çoğunluğu
işlev görmeyen adenomlardır. Bulgular genelde belirli bir büyüklüğe ulaştıktan sonra kitle etkisi ile ortaya çıkmaktadır (5). Bu hastanın da MR görüntüsünde
3 x 3,5 x 3 cm boyutlarına solda belirgin optik kiyazmaya ve sol optik sinire baskı yapan makroadenomu
vardı. Hastamızda hipofiz hormonlarının aşırı salgılanması sonucunda görülen akromegali ya da gigantizm,
Cushing hastalığı, galaktore, ikincil hipertiroidizme ait
bulgu ve belirtiler tanı anında yoktu. Hastanın belirti ve
bulguları işlev görmeyen bir makroadenom ile uyumlu olsa da, adenom içine kanama gelişmeden önceki
hormon değerlerinin olmaması, patolojisinde hormon
üretebilecek hücre reaksiyonlarının olması, ayrıca işlevsel adenomların yıllarca belirti vermeden kalabilmeleri de dikkate alındığında, hastamıza kesin olarak işlev
görmeyen makroadenom tanısı koymanın güç olduğu
düşünüldü. Hipofiz apopleksisi, var olan bir hipofiz
adenomunun akut infarktı ya da içine kanamasıyla olabildiği gibi, hipofiz bezinin herhangi bir nedenle içine
kanamasını tanımlamak için de kullanılmaktadır (11).
Hipofiz apopleksisi genellikle kendiliğinden olmakla
164
Turk Pediatri Ars 2016; 51: 162-5
birlikte kafa travması, kan basıncı yüksekliği, kafa içi basıncın geçici olarak artması, diyabetes mellitus, hipofiz
işlevini araştırmaya yönelik dinamik testler ve radyoterapi gibi birçok durum ve ilaçla ilişkilendirilmiştir. Bu
hastada da yakınmalarından hemen önce sağ maksiller
bölgeye travma öyküsü vardı. Daha sonra tipik yakınmalar başlamıştı. Hipofiz apopleksisi tipik olarak hipofiz makroadenolarında görülür ancak, apopleksi riskinin
daha yüksek olduğu adenom alt tipi bildirilmemiştir (1).
Hipofiz apopleksisi ile başvuran hastanın tedavisinde
ilk basamak yakın izlem ve kortikosteroid tedavisidir (2,
8). Görme kaybı varsa acil olarak sinir basısının kaldırılması önerilmektedir (11, 12). Bu hastaya steroid tedavisi
başlandı, elektrolit düzeyleri ve tüm yaşamsal belirtileri
yakından izlenerek uygun sıvı tedavisi ayarlandı. Görme
kaybı olduğundan beyin cerrahisi tarafından kraniotomi
ile kitle çıkarıldı ve optik kiyazma ve optik sinir basısı
kaldırıldı.
Hipofiz adenomlarının %5’i klinik olarak daha ağır bir
tablo ile karşımıza çıkar. Bu adenomlar kavernöz sinüs
ve suprasellar yayılıma ek olarak, yanlara doğru uzanarak (subtemporal ya da prepontin uzanım) kafa tabanı
kemik yapılarında erozyona neden olurlar ve sfenoid
sinüs yayılımı gösterebilirler. Bunlar genellikle kötü seyirli adenomlar olarak adlandırılırlar. En sık olarak görme sorunları ile bulgu verirler (4). Bu olguda da benzer
bulgulardan dolayı kötü seyirli bir adenom olduğu düşünüldü.
Hipofiz tümörlerinde adenomun kendi etkisiyle ya da
cerrahi olarak çıkartılması sonrasında hipofiz yetersizliği gelişebilmektedir. Hipofiz yetersizliğinde adrenokortikotrop (ACTH), TSH ve folikül stimülan hormon,
luteinize edici hormon önem taşımaktadır (5). Bir çalışmada hastaların %83’üne hormon yerine koyma tedavisi uygulandığı, hastaların %5’inde geçici, %9’unda
ise kalıcı diyabetes insipitus geliştiği bildirilmiştir (11).
Bu hastaya da ameliyat sonrası gelişen hormon eksikliklerine yönelik olarak desmopressin, hidrokortizon ve
L-tiroksin başlandı. Diğer (hormon yetersizlik) bulguları açısından endokrin bölümünce izleme alındı. Semple
ve ark. (12) izledikleri hastaların %85’inde görme keskinliğinin, %73’ünde görme alanının, %80’inde kafa
çiftlerinde tutulumun düzeldiğini bildirmiştir. Yine
aynı serinin sonuçlarına göre hastaların %60’ı tümüyle
iyileşmiş, %5’i apopleksi nedeniyle ve %10’u ise apopleksi dışındaki nedenlerle kaybedilmiştir. Bu hastada
ameliyat sonrası herhangi bir motor kayıp gözlenmedi. İzlemde abdusens felci düzeldi, göz hareketleri her
yöne serbest idi. Göz kliniğinde yapılan Visuel Evoked
Pontensiyel (VEP) testinde sağ göz P latansında kayıp
olduğu, görme alanı testinde ise sağ gözde arkuat tarz-
Turk Pediatri Ars 2016; 51: 162-5
Özçetin ve ark. Hipofiz makroadenomuna bağlı hipofiz apopleksisi
da görme eksikliği olduğu görüldü. Hastanın sağ gözde optik sinirin etkilenmesine bağlı olan görme kaybı
düzelmedi. Somatomedin C ve insülin benzeri büyüme faktörü bağlayıcı protein 3 düzeyi düşük bulunan
hastaya endokrin birimi tarafından büyüme hormonu
tedavisine başlanabileceği bildirildi. Ayrıca ebeveynleri
üçüncü ay izleminde, hastada aşırı hareketlilik, söz dinlememe ve zor durdurulma gibi yakınmaların olduğunu bildirdiler.
Sonuç olarak ender de olsa çocuklarda da hipofiz makroadenomu ve apopleksisi görülebilmektedir. Hastalığın hızlıca tanınması, uygun tıbbi ve cerrahi tedavinin
yapılması ölüm ve hastalık risklerini azaltması açısından oldukça önemlidir.
Hasta Onamı: Yazılı hasta onamı bu çalışmaya katılan hastanın ebeveynlerinden alınmıştır.
Hakem Değerlendirmesi: Dış bağımsız.
Yazar Katkıları: Fikir - M.Ö., N.E.; Tasarım - M.Ö., M.K.; Denetleme M.Ö., M.K.; Veri Toplanması ve/veya İşlemesi - E.T.,
M.K.; Analiz ve/veya Yorum - M.Ö., M.K., N.E.; Literatür Taraması - M.Ö., E.T.; Yazıyı Yazan - M.Ö., M.K.; Eleştirel İnceleme - M.Ö., M.K.
Çıkar Çatışması: Yazarlar çıkar çatışması bildirmemişlerdir.
Finansal Destek: Yazarlar bu çalışma için finansal destek almadıklarını beyan etmişlerdir.
Informed Consent: Written informed consent was obtained
from patients’ parents who participated in this study.
Peer-review: Externally peer-reviewed.
Author Contributions: Concept - M.Ö., N.E.; Design - M.Ö.,
M.K.; Supervision - M.Ö., M.K.; Data Collection and/or Processing - E.T., M.K.; Analysis and/or Interpretation - M.Ö.,
M.K., N.E.; Literature Review - M.Ö., E.T.; Writing - M.Ö.,
M.K.; Critical Review - M.Ö., M.K.
Conflict of Interest: No conflict of interest was declared by
the authors.
Financial Disclosure: The authors declared that this study has
received no financial support.
Kaynaklar
1. Berkman ZM. Hipofiz adenomları. Türkiye Klinikleri J
Surg Med Sci 2007; 3: 152-64.
2. Yılmaz M, İzmirli M, Yuca K, Mumcu Ç, Ünal Ö. Nasal
ve nasofarengeal kitle olarak bulgu veren bir dev pituiter
adenom olgusu. Tıp Araştırmaları Dergisi 2006; 4: 45-7.
3. Taylor M, Couto-Silva AC, Adan L, et al. Hypothalamic-pituitary lesions in pediatric patients: endocrine
symptoms often precede neuro-ophthalmic presenting
symptoms. J Pediatr 2012; 161: 855-63. [CrossRef ]
4. Erbaş T. Pituiter apopleksi. Turkiye Klinikleri J Surg Med
Sci 2006; 2: 28-30.
5. Uğraş S. Hipofiz adenomlarında transsfenoidal mikrocerrahi. Uzmanlık Tezi, İstanbul 2005; 1-109.
6. Cila A. Hipofiz Adenomlarında Radyoloji. Türk Nöroşirürji Dergisi 2006; 16: 80-3.
7. Sashank P. Visuel problems due to pituitary tumors A
Patient’s Guide. Harvard Medical School Brigham and
Women’s Hospital Division of Neuro-Ophthalmology
Brigham and Women’s Hospital Pituitary/Neuroendocrine Center 2011. Available from: http://www.brighamandwomens.org/Departments_and_Services/neurosurgery/
OurServices/Pituitary.aspx. (erişim tarihi:15.01.2014)
8. Aral F, Bayram F, Bolu E, ve ark. Hipofiz hastalıkları tanı,
tedavi ve izlem kılavuzu. Türkiye Endokrinoloji ve Metabolizma Derneği. Ankara: Tuna Matbaacılık, 2009.p. 3043.
9. Köşkderelioğlu A, Çelebisoy N. Pituitary macroadenoma
manifesting as an isolated third nevre palcy. J Neurol Sci
2009; 26: 102-5.
10. Cicik E, Başerer T, Gazioğlu N, Özdemir H, Topçuoğlu
H. Hipofiz adenomu tanısı ile takip edilen olgularımızın
oftalmolojik değerlendirilmeleri. T Oft Gaz 2001; 301-8.
11. Semple PL, De Villiers JC, Bowen RM, Lopes MB, Laws
ER. Pituitary apoplexy: do histological features influence the clinical presentation and outcome? J Neurosurg
2006; 104: 931-7. [CrossRef ]
12. Semple PL, Webb MK, De Villiers JC, Laws ER. Pituitary
apoplexy. Neurosurgery 2005; 56: 65-72. [CrossRef ]
165