Sf 487 [[Bölüm 20]] AORT KAPAK PROTEZİ`NİN PERKUTANÖZ

Sf 487
[[Bölüm 20]]
AORT KAPAK PROTEZİ’NİN PERKUTANÖZ İMPLANTASYON
ZORLUKLAR(487)
GÜNCEL KAPAKLAR(488)
ERİŞİM(490)
HASTA SEÇİMİ(491)
TEKNİK İPUÇLARI(491)
*Ekokardiyografi’nin rolü 491
*Annulus’un ölçümü 491
*Koroner anjiyografi 492
**Aort kökü’nün değerlendirilmesi 492
**İliofemoral arter’lerin değerlendirilmesi 493
PROSEDÜR 495
Teknik İpuçları 495
**Vasküler erişim 495
**Pacing 496
*Valv’ı geçmek 496
**Valvüloplasty 496
**Valv’ın implantasyonu 497
**Kılıfın kaldırılması 498
KOMPLİKASYONLAR 498
Teknik İpuçları 498
*Hipotansiyon yönetimi 498
**Arteryel yaralanma yönetimi 499
**Aortik regürjitasyon 499
**Post-prosedüral atrioventriküler blok 499
Zorluklar
Cerrahi kapak replasmanı’nın, ciddi aort
stenozu’nun yönetiminde kanıtlanmış bir
rolü vardır.(semptomlarda ve sağkalımda
iyileşmeler[1])
Ancak komorbidite’li bir çok hasta, açık kalp
ameliyatı için uygun değildir ve bu
operasyon’a tabi tutulmazlar. Bunun gibi
“inoperabl” hastalarda, transkateter aortic
kapak implantasyonu(TAVI), tercih edilen
bir tedavi olarak ortaya çıkmıştır. Son ortak
çalışmada medikal tedaviye kıyasla, yaşam
kalitesindeki artışın yanı sıra, mortalitede 1
yılda %20 mutlak bir azalma gözlemlendi.
* temel ** ileri düzey
Sf 488
[[Bölüm 20]]
Şekil 20.1 SAPIEN XT genişleyebilen balon’lu transkateter kalp kapağı.
Kapak: “Bovin perikardial yapraklar” ve “Kobalt-krom iskelete dikilmiş Sızdırmaz Doku Manşeti”nden oluşur.
GÜNCEL KAPAKLAR
Uzun süreli yapılan takip’in başlangıç raporları, ilk jenerasyon transkateter kapakları’nın, 5 yılın ötesinde iyi dayanıklılık
gösterdiğini belirtmektedir.(hemodinamik fonksiyonlar korunmuş ve günümüze kadar hiçbir yapısal arıza rapor
edilmemiş. [3])
Şu anda kullanımda olan 2 çeşit balon’la genişletilebilir aort kapağı vardır.
SAPIEN THV, balon'la genişletilebilen paslanmaz çelik stent'in üzerine monte edilmiş bir bovin perikardiyum protezidir.
Bu kapak 23- ve 26-mm kalp kapağı olarak kullanılabilir ve sırasıyla 22- ve 24- french(Fr) sheath(kın) gerektirir.
Yeni SAPIEN XT THV , gelişmiş sığır perikardiyal yaprakları ve daha ince gergi'lere sahip kobalt-krom tübüler bir
iskelete sahiptir ve daha açık hücre yapısı sayesinde, radyal gücü'nü korurken daha az kıvrımlı bir hale gelmiştir(Şekil
20.1).
Sığır perikardiyal yaprakları, çoğu cerrahi valv'de yaygın olarak kullanılan anti-kalsifikasyon işlemine tabi tutulur.
In vitro hızlandırılmış aşınma testi, 10 yıl'ın üstünde dayanıklılık gösteriyor. Bu, cerrahi valv ile kıyaslanabilir.
Az sayıda çalışmada, yanlış yerleştirilmiş ya da cılız bir transkateter kalp kapakçığı(THVs)'nın içine İkinci bir THV
implante edildiğinde, iyi bir fonksiyonel sonuç alınabildiği görülmüştür.
Şu anda, kapak 23, 26 ve 29mm çaplarında uygulanmaya müsaittir.
Güncel SAPIEN XT kapağı, düşük-profil bir NovaFlex kateter üzerinde kıvrılmıştır. Bu kateter;aort'a geçişi kolaylaştırmak
için, kısa sivri roket ucu konili, nispeten sert, yön değiştirebilir bir katheter'den oluşur.
Her bir kapak boyutu, kendisiyle eşleşen bir dağıtım sistemi ile birlikte sağlanır. İlgili sheath(kın)boyutu Tablo 20.1’de
gösterilmiştir.
Tablo 20.1 SAPIEN XT için kapak boyutları ve eşleşen sheath(kın) çapları
Annulus(mm)
Kapak
İletim
İnternal
External
Kateteri
sheath çapı
sheath çapı
18-22
SAPIEN 23mm
RetroFlex3 22
8.4
22-25
SAPIEN 26mm
RetroFlex3 24
9.2
18-22
SAPIEN XT 23mm NovaFlex
18
7.2
22-25
SAPIEN XT 26mm NovaFlex
19
7.5
20-23
CoreValve 26mm CoreValve
18
6.5
24-27
CoreValve 29mm CoreValve
18
6.5
Önerilen minimum arter
çapı
7
8
6
6.5
6
6
CoreValve THV, balon genişletmek yerine, kendi genişleyen bir iskelet kullanır. Bu kapak, axial olarak 53-55mm
boyutunda, nitinol alaşımlı bir stent içerir.(Şekil 20.2)
Şekil 20.2 CoreValve kendi genişleyen nitinol çerçeveli bir kalp kapağıdır.
İmplantın alt kısmı, doğal kapağın içerisinde yüksek bir radyal kuvvete ve gerime sahiptir.
Orta ve supra annular kısım ise sivri(koniktir) ve kapakçıkları içerir. Bu kısım, aort ve koroner sinüsler ile doğrudan
temas halinde değildir, stent destekleri(gergiler) ile koronerler için kesintisiz kan akışını sağlar.
Çerçevenin üst kısmı geniştir ve protez'i çıkan aort'aya çapalar(sabitler).
2005 yılından bu yana birçok modifikasyon yapılmıştır ve gereken sheath(kın) boyutu; 24Fr’den, şu anda 3. Nesil
cihazlarda kullanılan 18Fr’ye kadar düşürüldü. Çeşitli yeni kapaklar, şu anda erken klinik çalışmalarda deneniyor.
Bunlar büyük ölçüde, kılıf boyutunu,iletimini ve pozisyonlamasını iyileştirmeyi ve ilk kurulan kapak pozisyonu
suboptimal ise yeniden konumlandırmayı amaçlar.
ERİŞİM
Transarteryel femoral yaklaşım günümüzde çok yaygın olarak kullanılır. İlk büyük profil sistemleri, bu yaklaşımın
uygulanabilirliğini ciddi derecede sınırlamıştı, çünkü vasküler komplikasyonlar çok sıktı. Son zamanlarda iletim sistemi
boyutunun 18Fr'ye kadar düşürülmesi, “femoral arteryel perkutanöz yaklaşım”ın çoğu hastada uygulanabilmesini
sağladı. Küçük ya da hastalıklı femoral arter’e sahip hastalarda ise diğer bazı yaklaşımlar mevcuttur.Seçenekler: minitorakotomi yoluyla transapikal erişim, mini-sternotomi ile transaortik erişim, cerrahi retroperitoneal yaklaşım ile iliak
arter erişimi, yerel bir insizyon ile subklavian / aksiller arter erişimi.
Bu bölümde, femoral transarteryal prosedür ile ilgili ipuçları ve püf noktalarına odaklanacağız.
SF 491
HASTA SEÇİMİ
Deneyimler ve klinik takipler henüz çok limitli olduğu için TAVI, hala inoperabl veya açık kalp ameliyat'ı için yüksek risk
teşkil eden hastalar ile sınırlıdır. Büyük cerrahi veritabanlarından geliştirilen "on-line risk hesap makineleri" genellikle
cerrahi riski tahmin etmek için kullanılır.Örneğin bir Göğüs Cerrahlar Derneği (STS),30 günlük mortality riskini tahmin
etmiştir.30 günde(STS-PROM)>10% ise , yüksek riskli olarak değerlendirilir.(Bkz.
www.sts.org/sections/stsnationaldatabase/riskcalculator)
Ancak bu risk hesap makineleri; porselen aorta,çoklu kapak hastalığı,zayıf aorta,göğüs deformitesi yada KC hastalığı
gibi bir çok risk faktör'ünü hesaba katmıyor.Sonuç olarak deneyimli bir cerrahın değerlendirmesi, genellikle yüksek
cerrahi mortalite riski için daha güvenilir bir tahmindir. Mortalite önemli olmasına rağmen, açık ameliyat ile artan
yüksek morbidite riski(örn: fonksiyonel iyileşme,mobilite,non-fatal komplikasyonlar), perkutanöz müdahale için bir
endikasyon olarak kabul edilmiştir.
TEKNİK İPUÇLARI
*Ekokardiyografi’nin rolü
Transtorasik ekokardiyografi (TEE), görüntüleme sürecinin köşetaşı’dır.
Ciddi aort stenozu’nun tanısı çoğunlukla, aort ortalama gradienti>40 mmHg , jet hızı > 4m/s, yüzölçümü< 0.8 cm 2, ya da
alan index'i<0.5 cm2 olduğunda koyulur. Bugüne kadarki deneyimlerin büyük bir kısmı, kalsifik triküspit kapaklar ile
gerçekleşmiştir.Biküspit, romatizmal, non-kalsifiye, ya da predominant yetersizliği olan kapaklarda, TAVI'nın rolü
bilinmiyor; çünkü bu konudaki deneyimler sınırlıdır ve kalsifiye bir doğal kapak genellikle güvenli bir TVH'ye ihtiyaç
duyar.
Aort stenozu ile birlikte düşük gradiyent(<40mm/hg) varlığı; düşük kardiyak output nedeniyle, ciddi aort stenozu
yerine, orta dereceli ya da psödo-stenoz'u akla getirmelidir. Kateterizasyon ile geçiş sırasında, daha detaylı bir
hemodinamik değerlendirme gerekli olabilir. Ciddi aort stenozu, sıklıkla mitral veya triküspit yetersizliği ile ilişkilidir.
TAVI'dan sonra atrioventriküler kapakların yetersizliği daha iyi tolere edilebilir ve hatta iyileşebilir(azaltılmış afterload
ve ventriküler remodeling nedeniyle). Çift kapak cerrahisi veya izole aort kapak implantasyonu arasındaki seçim kişisel
olmalıdır.
*Annulus’un Ölçümü
Açık kapak replasmanı cerrahisi'nin aksine, gereken implant boyutu direkt olarak belirlenemez ve non-invaziv bir
tahmin gereklidir. Yaygın olarak kullanılan annulus çapı, parasternal uzun eksen görünümünde görüldüğü gibi(şekil
20.3), yaprakçık eklenme noktalarından ölçülür. Bu ölçüm, daha sık bildirilen sol ventrikül çıkış yolu çapı’na eşdeğer
değildir. Çoğu kez transtorasik ölçümler kullanılmasına rağmen biz, ortalama 1-2mm daha büyük ve daha kolay
üretilebilir olan TEE ölçümlerini tercih ediyoruz[4].
Genel olarak, TEE ile 18-22, 22-25, yada 25-28 mm boyutunda
ölçülen bir annulus sırasıyla; 23-,26-, yada 29-mm SAPIEN
protezleri için uygun kabul edilir.
Sf 492
20-24 veya 24-27mm annulus boyutları sırasıyla, 25- veya 29-mm
CoreValve için uygun olabilir. Annulus ölçümünde bilgisayarlı
tomografi(BT) kullanımı giderek yaygınlaşmış olmasına rağmen,Şu
anki sınırlı verilerle, Ekokardiyografi altın standart olarak
kalmıştır[5]. BT'nin bir avantajı, aortik annulus'un tipik olarak oval
olması ve hem uzun hem de kısa eksenin'in ölçülebilmesidir.
BT'nin bir avantajı, aortik annulus'un tipik olarak oval olması ve
hem uzun hem de kısa eksenin'in ölçülebilmesidir.
Tipik olarak, boyutlar ekokardiyografi ile bildirilenlerden biraz
daha büyüktür.
Şekil 20.3 Annulus'un çapı, yaprakçık eklenti noktalarından
ölçülür.Ortalama olarak transözofagiyel ekokardiyografi
tahminleri, transtorasik tahminler'i 1-2mm geçer.
*Koroner Anjiyografi
Burdan devam edilecek