Perinatal Enfeksiyon

SİTOMEGALOVİRÜS
(CMV) ENFEKSİYONU
Prof.Dr. Emre ALHAN
Sağlık Sunumları:
http://hastaneciyiz.blogspot.com
• CMV enfeksiyonları genellikle sessiz seyrederlerse de
klinik ağırlık derecesi farklılıklar gösteren hatta bazan
fatal seyreden hastalığa yol açabilirler.
• CMV, konjenital enfeksiyonlar içinde en sık
rastlanılanıdır.
•
Amerika Birleşik Devletlerinde her yıl 30.000'den fazla
bebek CMV enfeksiyonu ile doğar ancak bunların %
10'unda zeka geriliği ve sağırlık gibi semptomlar vardır.
• Özellikle AIDS'li hastalar da sık rastlanılan bir
komplikasyon olup, transplantasyon yapılan hastalarda
sık rastlanılan bir viral enfeksiyondur.
• Konjenital CMV enfeksiyonunun en ağır seyreden
manifestasyonu Sitomegolik İnkluzyon Hastalığıdır ki bu
hastalık düşük doğum tartısı, sarılık, hepatosplenomegali,
peteşi, purpura ve mikrosefali ile karakterizedir.
• Iatrojenik CMV enfeksiyonu da giderek artmaktadır.
İmmünosupresyona uğratılmış, organ transplantasyonu
uygulanmış hastalarda ve AIDS hastalarında en sık
karşılaştığımız manifestasyonları ise İnfeksiyoz
Mononukleoz Benzeri Sendrom, Intersistiyel
Pnömoni, Retinitis ve Gastrointestinal hastalıkdır.
ETYOLOJİ
• CMV, Herpesvirus ailesinden bir DNA virusudur.
EPİDEMİYOLOJİ
• CMV enfeksiyonu tüm dünyada yaygındır.
• İnsidans yaşla artar. İnsanların çoğu (% 80'i) erişkin
çağına geldiklerinde virusla enfekte olmuşlardır.
Konjenital enfeksiyon insidansı % 1-10 arasındadır ve
sosyo-ekonomik seviyeleri düşük toplumlarda daha
sıktır.
• Amerika'da yapılan serolojik testler doğurganlık
çağındaki kadınların yaklaşık yarısının (% 20-70) daha
önceden CMV enfeksiyonu geçirdiğini göstermiştir. Yine
hamile kadınların % 4-5'inin idrarında, % 10'unun
serviksinde, % 5-15'inin de anne sütünde virus
saptanmıştır.
EPİDEMİYOLOJİ
• Fetus maternal enfeksiyonlarla primer veya sekonder
yolla enfekte olabilir. Konjenital enfeksiyonların çoğu
maternal sekonder enfeksiyonlara bağlı gelişir ancak
bunlar genellikle asemptomatikdir.
• Amerika'da konjenital olarak enfeksiyona uğramayan
çocukların yaklaşık %10'u birinci yaşın sonunda enfekte
olurlar.
• Virüs tükürükde, üst solunum yolunda, menide,
lökositlerde, anne sütünde, idrarda ve feçeste bulunur ve
bu sayılanların herhangi biriyle temas yolu ile enfeksiyon
bulaşabilir.
• Bunun yanında virus genellikle yakın temas ile bulaşır.
CMV, seksüel yolla bulaşan enfeksiyon hastalıklarından
biridir.
EPİDEMİYOLOJİ
• Şimdiye kadar epidemilerine rastlanmamıştır.
• Ev halkından birine bulaştığında, diğer hassas aile
bireylerinin de enfeksiyonu kısa zamanda kazandıkları
gösterilmiştir.
• Enfeksiyon kan transfüzyonları ve böbrek, kalp ve kemik
iliği gibi transplantasyon organları ile de bulaştırılabilir.
• İmmunosüpresif tedavi alan birçok transplantasyon
hastasına donör organdan bulaşan ya da kendilerindeki
latent enfeksiyonun aktivasyonu ile oluşan belirgin CMV
enfeksiyonu meydana geldiği gözlenmiştir.
PATOLOJİ
• Mikroskobik incelemede nükleusları icinde dev inklüzyon
cisimcikleri görülmesi patognomoniktir.
• Virus karaciğer ve böbrekte fokal nekroza yol açar.
• Beyinde bu tutulum daha yaygın olup beraberinde
kalsifikasyonlar ve granülomatöz değişiklikler bulunabilir.
• Akciğer, karaciğer, böbrekler ve tükrük bezleri en sık
tutulan organlardır.
PATOGENEZ
• Hastalık belirtileri ya Primer Enfeksiyonu
takip eder ya da mevcut olan latent
enfeksiyonun aktivasyonu (Reenfeksiyon)
ile ortaya çıkar
Primer Enfeksiyon
•
İmmunolojik olarak ajanla daha önce hiç karşılaşmamış, hassas bir konak
prenatal, perinatal veya postnatal dönemlerden birinde enfekte olabilir.
•
Prenatal veya konjenital enfeksiyon genellikle transplesantal yolla kazanılır.
Prenatal CMV enfeksiyonundan gebelikteki viremi sorumlu tutulur.
•
Perinatal enfeksiyon ise CMV ile enfekte olduğu bilinen idrar, meni, sperm,
tükrük, gözyaşı, anne sütü gibi birçok sekresyona temas sonucu oluşabilir.
•
Bulaşmanın kesin yolu bilinmemekle beraber oral yol, respiratuar yol veya
herikisi birden bulaşma yolu olabilir.
•
CMV enfeksiyonunun bulaşmasından yakın temas sorumlu tutulur.
•
Enfeksiyoz Mononukleoz ve Hepatitis B de olduğu gibi CMV öpüşmeyle de
bulaştırılabilir.
Primer Enfeksiyon
• Maternal CMV antikorları var olsa bile anne sütü bilinen
bir vektördür.
• Postnatal CMV enfeksiyonlarından sorumlu tutulan diğer
eksojen kaynaklar CMV ile enfekte kan transfüzyonları
ve virüsla enfekte organ transplantasyonlarıdır.
•
Bu iatrojenik nedenler günümüzde gittikçe artan sıklıkta
karşılaştığımız primer enfeksiyon nedenleridir.
Reenfeksiyon veya CMV'nin
Reaktivasyonu
• İmmunolojik olarak daha önce virusla karşılaşmış olan
konaklar enfeksiyonun eksojen veya endojen nedenleri
ile bulaşabilirler.
• Latent CMV enfeksiyonunun reaktivasyonu birçok
fizyolojik, patolojik ve iatrojenik mekanizmalara bağlı
olarak gelişebilir.
• Doğum veya o sırada geçirilen bir hastalık CMV
enfeksiyonunun insidansını arttırabilir.
• İmmunosupresif ilaçlar veya cerrahi müdahaleler latent
enfeksiyonu aktive edebilir.
KLİNİK
• Konjenital ve postnatal CMV enfeksiyonları klinik
manifestasyonlarının spektrumu geniştir.
• Enfeksiyonun tüm tipleri asemptomatik seyredebildikleri
gibi vücuttaki tüm organları tutarak dissemine ağır
hastalığa da yol açabilirler.
• Buna rağmen CMV enfeksiyonlarının büyük çoğunluğu
asemptomatik seyreder.
Konjenital Enfeksiyon
• Enfekte doğan bebeklerin % 10'u semptomatik doğarlar.
• Ağır generalize konjenital CMV infeksiyonunun bulguları
şunlardır: Hepatomegali, splenomegali, mikrosefali,
mental retardasyon, motor fonksiyonlarda yetersizlik,
sarılık, peteşi, korioretinit, serebral kalsifikasyon.
• Bu fulminan hastalığa yakalanan bebekler genellikle
prematüre doğarlar ve hastalık doğumdan sonraki
saatler-günler içinde belirir.
• Erken dönemde bebekler letarjikdir, respiratuar distress
ve konvülziyonlar gözlenir.
Konjenital Enfeksiyon
• Laboratuarda genellikle anemi ve trombositopeni
gözlenir.
• BOS'da pleositoz ve protein artışı vardır.
• Kafa grafilerinde serebral kalsifikasyonlar gözlenebilir.
• Taze idrar örneklerinin incelenmesinde bazen idrar
sediminde inklüzyon cisimciklerini görmek mümkün
olabilir.
• Virus, idrar, kan ve tükrükten izole edilebilir.
• Bu bebeklerde ağır nörolojik sekeller nadir değildir.
• Mental retardasyon, mikrosefali, spastisite, epileptiform
nöbetler, körlük, sağırlık şeklindeki defektler ayrı ayrı ve
kombinasyonlar halinde gözlenebilir.
Perinatal Enfeksiyon
• Maternal CMV antikorlarının varlığına rağmen bebekler
doğum sırasında, doğum yolundan geçerlerken
sekresyonlardaki reaktive olmuş CMV enfeksiyonuyla
bulaşabilirler.
• Perinatal enfeksiyonlar sık olmasına rağmen yenidoğan
bebeklerin ancak %2-5'i enfekte olurlar.
• Bebekler doğumdan sonra maternal olmayan
kaynaklarla da enfekte olabilir.
• Bunlar arasında anne sütü ve kan transfüzyonları
sayılabilir.
Postnatal Enfeksiyon
• Postnatal CMV enfeksiyonları çocuklarda ve erişkinlerde
genellikle sessiz ve asemptomatiklerdir.
• Buna rağmen edinsel CMV enfeksiyonu çocukluk
çağında intersistiyel veya bronşial pnömoniye, hepatite,
ishale ve peteşiyel döküntülere neden olabilir.
• Nadiren virus meningoensefalite, polinörite veya
korioretinite neden olur.
Postnatal Enfeksiyon
• Virus, immunyetmezliği olmayan daha büyük çocuklarda
ve erişkinlerde yorgunluk, malazi, anoreksi, baş ağrısı,
karın ağrısı, hepatomegali ve splenomegali ile
karakterize Enfeksiyöz Mononükleozis Benzeri
Sendroma neden olur.
• Karaciğer fonksiyon testleri genellikle bozuktur. Hastalık
enfekte kan transfüzyonunu takip eden 3-4 hafta
içerisinde ortaya çıkar, iki hafta veya daha uzun
seyreder.
• Bu hastalara Ampisilin verildiğinde İnfeksiyoz
Mononükleozda gözlenen morbiliform döküntü meydana
gelebilir. Soğuk aglitüninleri, romatik faktörü, antinükleer
antikoru ve kriyoglobinleri içeren anormal serolojik
reaksiyonlar gözlenebilir.
Postnatal Enfeksiyon
• İmmunosüpresyona
uğramış
hastalarda
CMV
enfeksiyonunun en sık rastlanılan manifestasyonu
İntersistiyel pnömonidir. Bu hastalığa AIDS'li hastalarda
tek başına CMV den daha çok CMV ve Pneumocystis
carinii yol açar. Bu hastalık ateş, dispne ve nonprodüktif
öksürükle karakterizedir. Hipoksemi gelişirse hastalık
genellikle fatal seyreder. Vizyon kaybı ile beraber olan
retinit, ösofajit, gastrit, kolit ve ensefalitler de sık görülür
•
AİDS'li hastalarda vizyon kaybının en sık nedeni
sitomegalovirüs retinitidir.
• Gastrointestinal hastalık disfaji, bulantı, kusma,
abdominal ağrı, diare ve gastrointestinal kanama ile
seyredebilir.
TANI ve AYIRICI TANI
• Bir yenidoğanda karaciğer ve dalak büyümesi varsa,
sarılık, peteşi, mikrosefali, trombositopeni ve serebral
kalsifikasyon varsa CMV enfeksiyonu akla getirilmelidir.
• Mental retardasyon ve mikrosefali daha geç zaman
içinde gelişen bulgulardır.
TANI ve AYIRICI TANI
Daha büyük çocuklarda ve erişkinlerde CMV enfeksiyonu
şu durumlarda akla getirilmelidir.
o Malign tümörler ve lösemi gibi kronik hastalığı olanlarda
veya immunosupresif hastalarda pnömoni geliştiğinde
o Nedeni açıklanamayan Kronik Karaciğer Hastalığında
o Heterofil antikor testleri normal olan Enfeksiyoz
Mononükleoz benzeri hastalık bulguları olanlarda
o AIDS'li hastalarda
o Organ nakli uygulananlarda
TANI ve AYIRICI TANI
Tanı için aşağıdaki kriterlerden biri veya daha fazlası
yeterlidir.
1) Taze idrar veya gastrik muhteva sediminin tetkikinde
hücrelerde tipik inklüzyon cisimciğinin görülmesi
2) Karaciğer biopsisinde tipik inklüzyon cisimciklerinin
gösterilmesi
3) Doku kültürlerinde, idrar ve biyopsi örneklerinde virusu
göstermek
4) CMV antikorunu serolojik testlerle saptamak
(Compleman-fiksasyonu, hemaglitinasyon-inhibisyon
veya floresan antikorlar)
• Konjenital CMV enfeksiyonu tanısı virusun izolasyonu
veya doku ve idrarda inklüzyon cisimciği içeren hücrelerin
saptanması ile konulur.
• Bunun dışında bu hastalarda kompleman fiksasyonu,
hemaglitinasyon-inhibisyon veya ELİSA yöntemleri ile IgM
sınıfından CMV'ye özgü antikorların saptanması ile de
tanı konulur
• Kordon kanında 20 mg/dl veya daha yüksek IgM değerleri
konjenital CMV enfeksiyonunu düşündürür.
• Konjenital CMV enfeksiyonunun TORCH ve bakteriyel
sepsisle ayırıcı tanısı yapılmalıdır. Yine ayırıcı tanıda
konjenital lösemi, neonatal hepatit, galaktozemi,
tirozinemi ve immün trombositopeni hatırlanmalıdır.
• Edinsel CMV enfeksiyonunun tanısı için de viral
izolasyon ve CMV'ye özgü IgM sınıfından antikorların
saptanması gerekir.
• Konvelesan dönemde alınan serum örneğinde
Sitomegalovirus'a özgü IgG sınıf antikorların inisyal
değere göre 4 kat kadar bir artış göstermesi de
anlamlıdır.
• Ancak edinsel enfeksiyondaki testlerin yenidoğanda
olduğu gibi spesifik olmadığı ve Herpes viruslarla
reaksiyon verebileceği bilinmelidir.
• Edinsel hastalıkda Enfeksiyöz Mononükleoz ve Akut
Hepatit'le ayırıcı tanısı yapılmalıdır.
PROGNOZ
• Konjenital CMV enfeksiyonunda ve organ
veya kemik iliği transplantasyonlarından
sonra görülen CMV vakalarında prognoz
ciddidir.
• AIDS olgularında da ölüm nedeni olarak
bilinmektedir.
TEDAVİ VE KORUNMA
• CMV enfeksiyonlarının spesifik tedavisi yoktur.
• İmmunosüpresyonlu hastaların yaşamını tehdit eden
CMV enfeksiyonlarında GANGICLOVIR tek başına veya
hiperimmün CMV antikoru ile beraber kullanılmış ve iyi
sonuçlar da alınmıştır.
• Gangiclovirin konjenital CMV enfeksiyonlarında da
kullanımı için çalışmalar yapılmaktadır.
• Kortikosteroidlerin ve çeşitli lenfokinlerin hastalığa etkisi
gözlenmemiştir.
TEDAVİ VE KORUNMA
• CMV çok bulaşıcı değildir, bulaşma için spesifik yakın temas
veya parenteral yolun kullanımı gereklidir. Enfeksiyonun
bulaşmasını önlemek için alınabilecek önlemler:
1) Enfekte infantların bakımını üstlenen personelin iyi el
yıkaması ve hijyen şartlarına önem göstermeleri
2) Sekresyonlardaki CMV enfeksiyonunun bulaşma nedeni
olabileceğinin bilinmesi
3) Transfüzyonların CMV-seronegatif dönörlerden temin edilen
kanlarla yapılması
• Canlı atenüye aşı geliştirilmektedir ancak doğurganlık
çağındaki kadınlarda henüz denenmemiştir
Sağlık Sunumları:
http://hastaneciyiz.blogspot.com