Obesite, Metabolik Sendrom ve Anestezi

OBEZİTE VE ANESTEZİ
Dr. Volkan Hancı
Obezite
obesus
Vucutta yağ içeriğinin aşırı miktarda bulunması
Vücut yağ içeriği :
- kadınlarda %20-30
- erkeklerde %18-25
- profesyonel futbol oyuncularında %10-12
- maraton koşucularında %7
İdeal Vücut Ağırlığı (İVA) (Broca İndeksi):
Boy(cm)- x
(x =erkekler için 100, kadınlar için 105)
Kilo fazlalığı
= İVA+İVA’nın %20’si
Obezite
= İVA+İVA’nın %20’sinin üzeri
Morbid Obezite =ideal vücut ağırlığı x 2
ASA-2005
Vücut Kitle İndeksi (VKİ)= Ağırlık (kg)/ boy²(m ²)
BM I <
25 : Normal
BM I 25-30 : Kilolu
BM I >30
: Obez
BM I >35
: Morbid obez
BM I >55
: Süper morbid obez
ASA-2005
Vucut ağırlıkları
Total vucut ağırlığı
İdeal vucut ağırlığı
Boy(cm)- x
(x =erkekler için 100, kadınlar için 105)
Yağsız vucut ağırlığı:
Erkek: (1.10xAğırlık (kg)) - 128 (Ağırlık2/(100xBoy(m))2)
Bayan: (1.07xAğırlık (kg)) - 148 (Ağırlık2/(100xBoy(m))2)
Örnek
Epidemiyoloji;
Avrupa’da obesite prevalansı %15-20
Fransa, Almanya ve İngiltere’de 10 milyon
obez
ABD’de BM > 25 olanlar;- erkeklerin %59.4’ü
- kadınların %50.7’si
Mortalite ve Morbidite;
BMI > 30 mortalite ve morbidite artar
BM I > 35; Erken ölüm normalin iki katı fazla,
Morbid obez; Kadınlarda ani ölüm 13 kat fazla
Mortalite ve Morbidite;
Kilo verilmesi ile obezite sırasında kazanılan
riskler azalır
Ancak hemen operasyon öncesinde hızla kilo
verilmesinin perioperatif morbidite ve
mortaliteyi azalttığına dair kanıt yoktur
Br J Cardiol 1999;6:269-73
Etyoloji
Kompleks ve multifaktöriyel
Genetik yatkınlık
Obezite ailesel olmaya eğilimli
İki ebeveyni obez olan çocukta obesite: %70
Her iki ebeveyni obez olmayan çocukta %20
Etnik yatkınlık
Afrikalı ve Meksikalı Amerikalılar beyaz
Amerikalılara göre daha yüksek risk
Etyoloji
Sosyoekonomik faktörler;
Gelişmekte olan ülkelerde zenginlik,
gelişmiş ülkelerde ise fakirlik
İngiltere’de; 1. sosyal sınıfta olan kadınlar %10
5. sosyal sınıfta olan kadınlar %25 risk taşır
Risk; evlenerek üst sosyal sınıfa geçen
kadınlarda %12, alt sosyal sınıfa geçen
kadınlarda %22
Ülkelere göre obezite populasyon oranları
Tıbbi Hastalıklar
Cushing hastalığı
Hipotiroidi gibi endokrin bozukluklar
Kortikosteroidler,antidepresanlar ve
antihistaminikler gibi ilaçlar
Enerji dengesi
Tüketilen kalori
Diyetteki yağ içeriği
Alkol
Vücut yağının dağılımı
Vücut yağının anatomik dağılımı riski önemli
ölçüde belirler
Periferik obezite
Kadınlarda daha sık
Yağ dağılımı kalçalarda ve uyluktadır
Vücut yağının dağılımı
Santral obezite
İntraabdominal yağ depolanmasında artış
Bel/ kalça :erkeklerde 1
kadınlarda 0,85’in üzeri
Erkeklerde daha sık
Dislipidemi, glukoz intoleransı, DM ve İKH daha sık
Akciğer volümü, kompliyansı, gaz alışverişinde
azalma
OBEZİTE İLE İLİŞKİLİ HASTALIKLAR
Solunum Sistemi : Restiriktif a.c hast., astım ,OSA,
Pickwickian send.
KVS : HT,KKY, İKH, tromboemboli, periferik damar
hast., ani ölüm
Serebrovasküler Hastalıklar
Endokrin: DM,Hipotiroidi,Hiperlipidemi,
GİS: Hiatal ve inguinal herni, Hepatosteatoz
Kas-İskelet Sistemi: Osteoartrit
Malignite: Meme,Prostat,Kolorektal
ASA-2005
Obezite ve Solunum sistemi
Obstrüktif uyku apnesi
Uyku sırasında farengeyal havayolunun
çökmesi
Morbid obezlerde yaklaşık %5
En önemli risk faktörleri
erkek cinsiyet
orta yaş
obezite (BMI>30 )
Gece alkol alımı veya gece sedasyonu
Obstrüktif uyku apnesi
Semptomlar
Apne ve hipopne atağı : saatte 5 veya fazla,
toplam 30’dan fazla
Horlama
Gün içi semptomlar: Uyku hali,
Konsantrasyon eksikliği
Hafıza problemleri
Sabah baş ağrısı
Obstrüktif uyku apnesi
Fizyolojik değişiklikler:
Hipoksemi
Polisitemi
Hiperkapni
Pulmoner vazokonstriksiyon (sağ ventrikül
yetmezliği)
Sistemik hipertansiyon (artmış iskemik kalp
hastalığı ve SVO )
Obezite-hipoventilasyon sendromu
Basit Obezite Grubu
PaCO2 normal bulunmuş morbid obez hastalar
Obezite-Hipoventilasyon (Pickwickian) sendromu
Obezite
Hipersomnolans
Hipoksi
Hiperkapni
Sağ ventrikül yetmezliği
Polisitemi
Obezite ve Gaz Değişimi
Obez bireylerde BMI de artışla total
respiratuvar kompliyansta %30 azalma
Toplam kompliyanstaki azalmanın önemli bir
kısmı akciğer kompliyansındaki azalmadan
kaynaklanabilir
Br J Cardiol 1999;6:269-73)
Basit obezite :
•Göğüs duvarı kompliansı minimal azalır
•Pulmoner parankim kompliansı değişmez /
% 10- % 25 azalır
Obezite ve Gaz Değişimi
Obezlerde artmış akciğer rezistansına bağlı
toplam solunum rezistansı artar
Metabolik aktivitenin artmasi oksijen tüketimi
ve karbon dioksit üretimini arttırır
Bazal metabolik aktivite genellikle normal
sınırlar içinde kalır
Obezite ve Gaz Değişimi
Morbid obezlerde fonksiyonel rezidüel
kapasite (FRC) azalır
FRC’deki azalma artan vücut kitle indeksi ile
orantılıdır
Anestezi alan hastalarda intrapulmoner şant
OBEZ : %10-25
OBEZ olmayanlarda : %2-5
Anesh Analg 1995;81:385-8)
Obezite ve Gaz Değişimi
Anestezi altında FRC : Obez hastalarda %50
Obez olmayanlarda %20 düşer
Preoksijenizasyona rağmen indüksiyon sonrasında
kolaylıkla desatürasyon görülebilir
Obez hastaların apneyi tolere edebildiği süre kısalır
Yeterli arterıal oksijen saturasyonu için:
Yüksek fiO2 ve PEEP uygulanmalı
Obezite ve Kardiyovasküler Sistem
Kardiyovasküler hastalık prevalansı
BMI> 30
%37
BMI 25- 30 %21
BMI< 25
%10 oranında
Br J Cardiol 1999;6:269-73
Hipertansiyon
Obez hastaların %50-60’ında hafif-orta, %5-10’unda ciddi HT
Obeziteye bağlı hipertansiyonda karakteristik bulgular
Hiperinsülinnemi
Ekstraselüler volum artışı
Hipervolemi
Total kan volümü obezlerde artmış
Ağırlığa göre kan volümü ; Obezlerde

50 ml/kg
Normal kişilerde 75 ml/kg
İskemik Kalp Hastalığı
Obezite İKH için bağımsız risk faktörü
Kalbin işi ve myokardın oksijen tüketimi artar
Myokardın beslenmesi bozulabilir
Kardiak Disfonksiyon
Obez hastaların %10’unda KKY
Kan volümü, atım volümü ve kardiyak debi artar
Ventriküler dilatasyon gelişir
Obezlerde Aritmi
Hipoksi
Hiperkapni
Koroner arter hastalığı
Artmış katekolamin konsantrasyon
OSA
Myokard hipertrofisi
Tromboemboli ve Obezite
Haraketsizliğe bağlı venöz staz
Polisitemi,
İAB artışı ,
Alt ekstremite derin venlerinde basınç artışı
Kalp yetmezliği,
Fibrinojen konsantrasyonunun artması
Fibrinolitik aktivitenin azalması
DVT, Emboli
Tromboemboli ve Obezite
Malign olmayan batın cerrahisinde derin ven
tromboz ve pulmoner emboli riski obez
hastalarda olmayanlara göre iki kat artar
(%48-%23)
Obezite Ve Gastrointestinal Sistem
Artmış intraabdominal basınç
Yüksek volümlü gastrik içerik
Gecikmiş gastrik boşalma
Artmış gastroösefajeal reflu
Hiatus hernisi insidansı
Yüksek aspirasyon riski
OBESİTEDE İLAÇ UYGULAMALARI
Obezitede görülen fizyolojik değişiklikler
birçok ilacın dağılımını bağlanmasını ve
eliminasyonunu etkiler
Absorbsiyon
Obez hastalarda oral ilaçların absorbsiyonu
değişmez
Dağılım hacmi (Vd)
Vd’ni belirleyen faktörler:
Yağsız vücut kitlesinin oranı,
Artmış kan volümü ve kardiyak output
Azalmış toplam vücut su oranı
Plazma proteinlerine bağlanma oranında
değişiklikler
İlacın lipofili derecesi
Dağılım hacminin artması klirens artmadıkça
eliminasyon yarı ömrünü azaltacaktır
Tiyopental, benzodiazepin ve diğer inhalasyon
anestezikleri gibi lipofilik ilaçların etkisi
kesildikten sonra da bir süre devam edebilir
Eliminasyon
Obezlerde hepatik klirens azalmamış
Obezlerde faz I reaksiyonu olan oksidasyon,
redüksiyon ve hidroliz genellikle normal veya
artmış
Obezlerde renal kan akımı ve GFR arttığı için
renal klirens de artmış
Tiopental
Vd artar,Etki süresi uzar,
İndüksiyonda yağsız vucut ağırlığına göre uygulanır,
KVS ‘e etkisinden dolayı dozu sınırlandırılabilir
Propofol
Lipofilik
İndüksiyonda yağsız vucut ağırlığı , idamede TVA
Vd, sistemik klirens TVA ile korele
Midazolam
Vd artar
Yeterli serum konsantrasyonuna ulaşmak için başlangıç
dozu TVA ‘a göre uygulanır
Uzamış sedasyon
Sufentanil
Vd ve eliminasyon yarı ömrü artar
Yükleme dozu TVA ‘a göre ayarlanır
İdamede İVA ‘a göre
Fentanil
Vd ve eliminasyon yarı ömrü artar
TVA’a göre doz ayarlanır
Remifentanil
Farmakokinetik özellikleri obez ve obez
olmayanlarda benzer
İVA ‘a göre doz ayarı
Vekuronyum
Vd arttığı için TVA’a göre verildiğinde etki
süresi uzar
İVA’a göre doz ayarlanır
Suksinilkolin
Plazma kolinesteraz aktivitesi artar
LBW ‘e göre doz ayarlanır
Atrakuryum
Organ bağımsız elimine olması nedeniyle
uzamış etki görülmez
TVA ‘a göre doz ayarlanır
Rokuronyum
İVA’a göre doz ayarlanır
Halotan ve enfluran: serbest florür –
nefrotoksisite riski artmıştır
Halotanın metabolizması sonucu oluşan
bromür obezlerde iki kat artmıştır.
Artan bromid: post-anestezik sedasyon
Halotanın redüktif metabolizmasında
artış: “hepatotoksik etki”
Sevofluran: isoflurana göre hızlı
derlenme ve iyi hemodinamik kontrol,
daha az bulantı ve kusma
Sevofluran ve desfluran: düşük lipid
çözünürlüğü, hızlı alınım, dağılım ve
geri dönüş
N2O: Obezlerde O2 gereksinimi
arttığından tercih edilmez
Gezegenlerde Kilo
Preoperatif değerlendirme
Laboratuvar
Tam kan sayımı
Akciğer grafisi
EKG
Yatar ve dik durumda arteryel kan gazı
Solunum fonksiyon testi ve gece oksimetresi
Anlamlı OSA semptomları: polisomnografi
Egzersiz intoleransı, yüksek riskli cerrahi:
stres testi ve EKO
Havayolu
Obez hastalarda zor laringoskopi oranı 3 kat daha fazla
(%7.6-%20,2)
Havayolu değerlendirilmesinde
ağız açıklığı
tiromental mesafe
boyun hareketleri
dişyapısı
mallampati skoru değerlendirilmeli
Zor laringoskopide mallampati skoru ve 44 cm boyun
çevresi: problemli entübasyonda önemli bir gösterge
65 cm olan boyun çevresinde : risk % 35 artmıştır
Anesth Analg 2002;94(3):732– 6
Havayolu
Zor maske ventilasyonu obeziteden bağımsız
bir risk faktörüdür
Bu risk horlama
eksik diş
sakal bulunması
kilonun santral dağılması ile artar
Hastanın eski operasyonlarında yaşadığı
sorunlar sorgulanmalı
Havayolu
Preop tetkik (Zor entübasyon?) :
Hava yolu yumuşak doku grafileri
BT
Direkt / indirekt laringoskopi
Hastaya taşıdığı ek riskler anlatılmali
Hastanın postür değişikliklerine yanıtı ve
bunları tolere etme yeteneği sınanmalı
Preop NIMV
OHS li hastalarda preop dönemde CPAP uygulaması
önerilir
Hiperkapnili obez hastalar 2 haftalık CPAP
tedavisinden sonra solunum fonk. da düzelme
olmuştur
OSA ve OHS li hastalarda CPAP ın kardiak fonk.ları
arttırdığı gösterilmiş (Kaneko ve ark.)
Preoperative Evaluation of Patients with Obesity and Obstructive Sleep Apnea
Anesthesiology Clin N Am23 (2005) 463– 478
Premedikasyon
HT kontrolü sağlanmalı,
antihipertansif tedaviye devam
edilmeli,
ACE inh 24 saat önce kesilmeli
KŞ kontrolü
OAD kesilmeli
Premedikasyon
Morbid obezlerde ameliyathane dışında sedasyon tercih
edilmez
IM ve SC ilaçların absorbsiyonu güvenilir değil
Anksiyetesi olan morbid obezlerde solunum depresyonu
yapmamasına dikkat ederek IV midazolam,
ameliyathanede titre edilerek verilebilir
Asit aspirasyonu profilaksisi için;
H2 blokör (ranitidine 150 mg, oral)
Prokinetik (metoklopramid 10 mg oral)
Vagal refleks olasılığı ve sekresyon; atropin
Monitorizasyon
EKG
SAB (noninvaziv,invaziv)
SpO2
ETCO2
Santral venöz kateterizasyon
(CVP, periferik damar yolu sorunu)
PA kateterizasyonu
(ciddi kardiyopulmoner hastalık,kapak hast)
Entübasyon
Zor ventilasyon ve zor entübasyon hazırlığı
Yeterli oksijenizasyon sonrasında süksinilkolin ve propofol ile
hızlı indüksiyon
Hastanın ağırlığı ideal ağırlığının %175’inden fazla olduğunda
ve belirgin OSA semptomlarının varlığında uyanık entübasyon
Zor entübasyon şüphesi varlığında fiberoptik entübasyon
veya uyanık entübasyon
Morbid obez hastalarda indüksiyon
aşamasinda anestezi ekibi en az ikisi
hekim olmak üzere üç kişiden oluşmalı
(Sugerman ve ark. Am J Clin Nutr 55:597-601,1992)
İntraoperatif dönem
TV 8-10 ml/kg( İVA ‘a göre)
12-14 solunum/dk
FiO2( %50)
Morbid obez hastalarda %100 ile preoksijenizasyon ,
genel anestezi indüksiyonundan önce 5 dk +
10cmH2O PEEP, genel anestezi süresince + 10
cmH2O PEEP uygulaması entübasyon sonrasında
atelektazi gelişimini azaltır
Prevention of atelectasis formation during the induction of general anesthesia in morbidly
obese patients. Anesth Analg 2004;98(5):1491–5
İntraoperatif dönem
Peroperatif seri AKG
yeterli oksijenasyon ve normokarbi için
Obez hastalarda anestezi sırasında spontan
solunuma izin verilmemeli,
Hipoksi ve hiperkapni sonucunda
hipoventilasyon gelişme ihtimali
Pozisyon
Bası bölgelerine koruyucu önlemler (destek pedler )
Bir olguda supin pozisyonda 5 saat gastrik bypass
geçiren morbid obez hastada gluteal kaslarda
rabdomyoliz sonucu böbrek yetmezliği
Rhabdomyolysis of gluteal muscles leading to renal failure: a potentially fatal
complication of surgery in the morbidly obese. Obes Surg 2003;13(2):
Ekstiremitelerde aşırı gerilme sonucu brakiyal
pleksus ve siyatik sinir hasarı olabilir
Prone pozisyonunda VCI ve femoral venlere bası
olasılığı yüksek hipotansiyon gelişme riski yüksek
Pron pozisyonda
kısıtlanan
ventilasyon
destekle iyileştirilir
Pozisyon
Fowler pozisyonu; oksijenasyonu iyileştirir
kanın göllenmesi sonucu hipotansiyon
Litotomi pozisyonun: kompartman sendromu gelişebilir.
bu nedenle bu pozisyonda geçirilen
zamanı en aza indirgemek gerekir
Anesthesiology Clin N Am 23 (2005) 479– 491
Ekstübasyon
Hemodinamisi stabilse; tamamen uyanık ,optimum
şartlarda, baş 30-45º kaldırılmış olarak ekstübe
edilmeli
Nazal maske ile %100 O2 desteği
BİPAP,CPAP gerekebilir
Ciddi kardiyopulmoner hastalığı olanlar
Hemodinamisi stabil olmayanlar
OSA sı olanlar
Uzun ve majör operasyon geçirenler
YBÜ de takip edilmesi gerekir
Postoperatif dönem
Üst abdomen cerrahisi sonrası atelektazi:
%53
Postop pulmoner fonksiyon kaybını azaltmada;
solunum fizyoterapisi, ağrı yönetimi
Obez hastalarda laparotomi sonrası pulmoner
emboli riski %5
Postoperatif dönem
Post-anestezik derlenme döneminin ilk bir
saatlik süresinde oluşan hipoksemi insidansı
ve süresi vücut kitlesi indeksi ile istatistiksel
olarak anlamlı bir korelasyon saptanmış
(Brown ve ark. Anaesth. İntens. Care 18:509-516, 1990)
Postoperatif dönem – Ağrı Tedavisi
Epidural analjezi
Yara yerine lokal anestezik infiltrasyonu
IV opioid PCA; etkili ve güvenli analjezi
OSA lı hastalarda opioidlerin fazla
kullanımı solunum arrestine neden
olabilir.
Ağrı kontrolünde NSAİİ kullanımı ile
opioid kullanımını azaltılır
Postoperative Considerations for Patients with Obesity and SleeApnea
Anesthesiology Clin N Am23 (2005) 493–498
Postoperatif dönem – Ağrı Tedavisi
Sistemik analjezi
İntravenöz yol kullanılacaksa hasta kontrollü
analjezi sistemlerinin (HKAS) kullanılması
Dozlar ideal ağırlığa göre hesaplanmalı
Oksijen desteği ve pulse oksimetre ile yakın
kontrol
Rejyonel anestezi
Zor entübasyon ve asit aspirasyondan kaynaklanan
riski azaltır
Daha güvenli ve etkili postoperatif analjezi
Anatomik nedenlerle uygulanması güç (pozisyon ve
özel uzun iğneler )
Lokal anestezik dozu %20-25 azaltılmalı
Epidural yağ dokusu
Epidural alan kapasitesi azalması
İAB
VCI dan epidural sisteme kanın şifti epidural
volümde artış
Laparoskopik teknik
Pnömoperitonyum ve trendelenburg pozisyonu
sonucu sistemik değişiklikler
Abdominal organlar diafragmaya itilir
Vital kapasite azalır
Tüp ucu bronşa yönlenebilir( hipoksemi)
Femoral kan akımı azalır
Alt ekstremite tromboz riski artar
Laparoskopik teknik
Bu olumsuzluklara rağmen 15 mmHg nın
üzerine çıkmayan pnömoperitonyum bu
hastalarda iyi tolere edilir ve
morbiditeyi azalttığı gösterilmiştir
Obesity: physiologic changes and challenges during
laparoscopy. Am J Obstet Gynecol 2004;191(2):669–
74.
Ambulatuar cerrahi
Solunumsal problemler
Perioperatif komplikasyonlar
Postop bakım ihtiyacı nedeniyle
ambulatuar cerrahi morbid obez hastalarda
kontraendike
Davies ve arkadaşlarının yaptığı retrospektif çalışmada
günübirlik cerrahide morbid obez hastalarda postop
komplikasyon rastlanmamıştır. Bu çalışma bu duruma
karşıt görüş oluşturmuştur.bAncak bu çalışmada morbid
obez hastaların kaç tanesinin operasyon odasından
çıkarıldığı bilinmemektedir
Bu konuda daha fazla çalışmaya ihtiyaç vardır
Obesity and day-case surgery. Anaesthesia 2001;56(11):1112–5.
OBEZİTE ve GEBELİK
Obez gebelerde komplikasyonlar %55-%65
(Katz ve Kadis WB Saunders Company;1973)
GEBE OBEZLER

kronik hipertansiyon

postoperatif
komplikasyonlar

preeklampsi

diabet

majör kan kaybı

pyelonefrit

derin ven trombozu

zor doğum


C/S

yara yeri enfeksiyonu
evisserasyon

morbidite ve mortalite

başarısız entübasyon

gastrik aspirasyon

başarısız epidural
girişim



hipoksemi
lokal anestetiklerin
sefale yayılımı
solunum güçlüğünde artış
fetal morbidite ve
mortalite

kardiyak outputta

fetal distres insidansı
azalma

pozisyona bağlı FRC
Aorta-kaval kompresyon
azalması
PEEP
Gebe
obezlerde
mümkünse
genel
anesteziden kaçınılmalı
Subaraknoid blok tercih edilecekse kombine
spinal anestezi uygulanması
Obez
gebelerde
%25’e kadar azalır
lokal
anestezik
ihtiyacı
Yoğun bakımda obez hasta
Obez hastalar yoğun bakımdan daha sık
yararlanmakta
 Akut postop pulmoner olaylar obez
olmayanlardan 2 kat fazla
 Obez hastaların yoğun bakımda mortalite
ve morbiditesi yüksek

Obez hasta mekanik ventilasyonu







Solunum fonksiyon değişikliklerine dikkat
Hastanın gerçek ağırlığına göre tidal volüm: aşırı
alveolar distansiyona ve hava yolu basıncının artması
Tidal volümü: ideal ağırlığa göre
Takip: Hava yolu basınçları ve kan gazı verileri
PEEP atelektaziyi X CO azaltma
Yüksek oksijen ihtiyacı, soluma işinin artması, azalmış
akciğer volümleri ve ventilasyon perfüzyon defekti
Zor weaning
Yoğun bakımda obez hasta






Obez hastaların acil reentübasyonları zor
Yoğun bakımda uzun süre kalış öngörülüyorsa
erken trakeostomi weaninge yardımcı
Morbid obezlerde anlamlı kardiyovasküler
yetersizliğik
Sıvı yüklenmesini kötü yanıt.
İnvazif henodinamik monitorizasyon
Obez hastalarda metabolik stres altında protein
malnütrisyonu gelişmesi riski yüksektir.
Yoğun bakımda obez hasta









Kritik hastalık dönemlerinde kilo kaybı zararlı.
Obez bireylerde kritik hastalık sırasında karbonhidrat
kullanımı sık
Karbonhidrat kullanımı solunum problemini artırmakta ve
protein yıkımı artmaktadır.
Kritik hastalık sırasında özellikle de obezlerde enerji
harcama denklemleri hatalı olmaya meyillidir.
Enerji harcamasını hesaplamak için indirekt kalorimetre
İdeal ağırlığı başına 20-30 kcal /gün enerji
Kalorilerin çoğu karbonhidrat
Yağ da esansiyel yağ asiti eksikliği gelişmemesi için
verilmelidir.
Protein 1,5-2,0 g/kg (ideal kilo)
Travma ve obez hasta
Obezler, araç kazalarına daha çok maruz
kalır
 Daha fazla kot kırığı, kontüzyon, pelvik ve
femur kırığı
 Kafa travması ve karaciğer hasarı daha az
 Künt travma sonrası morbid obezlerde
mortalite 8 kat artar.

Travma ve obez hasta
Morbid obez travma hastalarının
resüsitasyonu zor
 Altta yatan kardiyorespiratuar bozukluğu
olduğundan erken dekompanzasyon
 Solutulan oksijen fraksiyonu yüksek
 Erken entübasyon ve solunum desteği
ihtiyacı
 İnvazif monitorizasyon ile yakın sıvı desteği
 Kanama ile erken kardiyovasküler
dekompansasyona

Travma ve obez hasta
Radyografiler üstte gelen yumuşak doku
nedeniyle düşük kalitede
 Radyoloji klinik bulguları açığa çıkarmakta
zorlanabilir.
 BT ihtiyacı yüksek
 Birçok BT yatağında 160 kg
 Obez travma hastalarındaki gizli kalan bir
patoloji düşünmeli

Literatür analizi
2010 yılından seçilmiş çalışmalar
 Konu ile ilgili bazı olgular
 Konu ile ilgili tam metin çalışma








Propofol & Desfluran: postoperatif akciğer fonksyonları
BMI 25-35: 134 hasta, 40-120 dk cerrahi
Randomize 2 grup: Propofol & Desfluran
Postop ilk iki saat propofol grubunda oksihemoglobin
saturasyonu düşük
Postop 2. saat, bazal ölçümlerle kıyaslandığında SFT’de
propofol grubunda daha fazla düşüş mevcut
24. saat SFT propofol grubunda anlamlı olarak daha
düşük
Sonuç: Propofol akciğer fonksyonlarını dsfluran ile
kıyaslandığında desflurandan daha fazla bozmakta
Morbid obez hastalarda değişik ağırlık
ölçümleri doğrultusunda uygulanan
propofolün etkileri değerlendirilmiş
 Total vucut ağırlığı & yağsız vucut ağırlığı
 100 mg/kg/h infüzyon hızı ile bilinç
kaybına dek infüzyon
 MO olgularda indüksiyon için gerekli
propofol dozu yağsız vucut ağırlığı baz
alınarak hesaplanan doza yakın







Çocuklarda obesite pek çok periopertif
komplikasyon için risk faktörü
Yüksek BMI & normal çocuklar
Preinsizyonel hipotansiyon riski (PIH)
2-17 yaş, nonkardiak cerrahi normal & yüksek
BMI
19400 çocuk, ort yaş 8.4, BMI 19.3, ASA I-II
PIH: %36.8, yüksek BMI olan çocuklarda PIH
oranı yüksek
Üst abdominal cerrahi sonrası 48 saat
içindeki desatürasyon oranı ve risk
faktörleri
 206 hasta, postop oksijen uygulanmamış,
sat<85 yada <90, >3 dak, yada 10’dan
fazla defa 1-2 dakika % 5’den fazla düşme
 65 hastada desatürasyon
 BMI > 25, subkostal insizyon, nöroaksiyel
opioidler risk faktörü








Yoğun bakımda septik şok hastaları BMI<18.5, BMI
18.5-24.9; BMI 25-29.9; ve BMI >= 30 olarak
sınıflandırılmış
BMI, sonuç arasındaki ilişki analiz edilmiş
301 hasta, BMI ile YB mortalitesi arasında ilişki bulunuş
BMI >50 ile mortalite yüksek,
Normal ve düşük kilolu hastalarda mortalite yüksek
Obes ve kilolu hastalarda mortalite düşük
Yüksek BMI: düşük deliryum, düşük oranda tekrar yb
ihtiyacı, yüksek üriner sistem enfeksiyonu.
120 hasta, sevofluran & desfluran
derlenme özellikleri
 Uzamış sevofluran anestezisi ve yüksek
BMI: derlenmede gecikme
 Desfluran anestezisi ile
karşılaştırıldığında, BMI derlenmeyi
sevofluran anestezisinde daha fazla
geciktiriyor.









BMI 25-35 68 hasta
Minör cerrahi, intraoperatif ventilasyon
PSV & PCV
İntraop AKG & pulsoksimetre
Postop SFT
PSV’da İntraoperatif oksijenasyon indeksi tüm
zamanlarda daha iyi
Postop SFT, PSV daha iyi akciğer fonkisyonu
PSV, PCV’dan daha iyi olduğunu yorumlamışlar
BMI i 50,2 kgxm2 olan morbid obez gebe
120 mm uzunluğunda, 17 G epidural iğne ile
Epidural aralık 95 mm de bulunuyor
Başarılı epidural anestezi ile C/S uygulanıyor
4 yıl önce gastrik bypass
26 y 107 kg, BMI 30.6
Operasyondan 12 saat önce katı yemek yeme öyküsü
Propofol, fentanil, norkuron ile indüksiyon
1 dk sonra hastada öksürük ve kusma sonucu
bronkoaspirasyon
Sonuç:
Gastrik bypass geçirmiş hastalarda özofagogastrik
peristaltizm değişmiştir
Operasyon öncesi berrak sıvılar alınmalı
Hızlı seri indüksiyon ile entübasyon planlanmalı
Zor havayolu olanlarda uyanık entübasyon planlanmalı
Bu çalışmada 3 morbid obez hastada sevofloranın
yüksek dozları kullanılarak başarılı bir anestezi
yönetimi sağlanmıştır
Sevofloran ile anestezi indüksiyonunda, IV ajanlarla
karşılaştırıldığında geçici apne atakları daha düşük ve
anestezi derinliğinin kontrolu daha kolaydır
Sonuç:
Potansiyel hava yolu zorluğu olan morbid obez
hastalarda anestezi indüksiyonunda sevofloran
mükemmel bir ajan olabilir
Roux-en-Y gastric bypass operasyonu
443 kg morbid obez bir hasta
Postoperatif dönemde opioidlerin solunum
depresyon etkisini azaltmak için
Anestezi idamesinde deksmedetomidin
0,7µ/kg/h şeklinde kullanılıyor
Postop dönemde 48 h devam ediliyor
İntraop MAC değeri(0,5 MAC) ve postop
morfin ihtiyacı azalıyor
DM olan 127 kg, 165 cm olan 48 yaşında bayan hasta
Troid cerrahi sırasında 4 saat boyun ekstansiyonda
Postop 1. günde oksipital sinir dağılım bölgesinde
hissizlik ve uyuşukluk şikayeti
6 hafta sonra şikayetler geri dönüyor
Sonuç
Aşırı yağ dokusu olan uzun süre boynu ekstansiyonda
kalmış hastalarda basıya bağlı görülebilen bir
komplikasyondur
Metabolik Sendrom

Metabolik sendrom
 Abdominal obezite,
 Hipertansiyon,
 Dislipidemi,
 Hiperglisemi ve
 İnsülin rezistansı veya tip 2 diabetin birlikteliği
Giriş

MetS,







Kardiovasküler hastalıklar
Koroner kalp hastalıkları,
Periferik vasküler hastalıklar ile ilşkili
Çok az çalışmada QTc, QTcd uzaması ile MetS
arasında ilişki incelenmiş
Pdd: atrial aritmilerin non-invaziv belirteci
DM, HT, Obesite – QT, QTc QTd, QTcd, Pdd
uzaması ile ilişkili
MetS & Pdd ?
Gereç Yöntem

18 yaş üstü, 36 MetS, 40 Kontrol

Antropometrik

Laboratuvar

EKG ölçümleri

MetS ATPIII
Metabolik Sendrom

Üçüncü erişkin tedavi panelince (ATP III) önerilen tanı kriterleri
(1, 8)
I) Sistolik kan basıncı ≥130 ve/veya diastolik kan basıncı ≥85
mmHg,
II) Kan HDL düzeyi: <40 mg/dl (E) veya <50 mg/dl (K),
III) Kan Trigliserid düzeyi ≥150 mg/dl,
IV) Açlık kan glukoz düzeyi ≥100, ve
V) Bel çevresi >102 cm (E) veya >88 cm (K).

Bu kriterlerden en az 3 adetini karşılayan hastalar Metabolik
Sendrom hastası olarak değerlendirildi.
Sonuçlar
Sonuçlar
Sonuçlar
Tartışma

MetS global bir halk sağlığı sorunudur

MetS sıklığı %20-51

Ülkemizde genel populasyonda metabolik
sendrom sıklığı %40.9 olarak bildirilmiştir (7).
7. Oguz A, et al Anadolu Kardiyol Derg 2008;8:401-406.
Tartışma

Metabolik sendrom;

İntraoperatif dönemde kan glukozu regülasyonunda zorluklara (2)

Nonkardiak cerrahi sırasında peroperatif dönemde, yükselmiş
komplikasyon oranına (3)

Kardiak cerrahi sonrasında postoperatif dönemde artmış kognitif
fonksyon bozukluğuna (4)

Perioperatif kardiak olay riskinde artışa (5)

Kardiak cerrahi sonrası artmış kardiak morbidite ve mortaliteye (6)
neden olabilmektedir
1. Hanci V, et al. Anesth Analg. 2010 Sep 22. [Epub ahead of print]
2. Donatelli F, et al Acta Anaesthesiol Scand. 2008 Sep;52(8):1103-10.
3. Glance LG, et al. Anesthesiology. 2010 Oct;113(4):859-72.
4. Hudetz JA, et al. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2010 Aug 19. [Epub ahead of print]
5. Katherine J.M. L, et al. Journal of Diabetes and Its Complications 21 (2007) 350– 352
6. Turhan H et al. International Journal of Cardiology 110 (2006) 273 – 274.
Tartışma
MetS: Atrial Fibrilasyon, Atrial Flutter
 MetS & BMI artışı, sistolik tansiyon, kan
glukozu ile Pdd ilişki olabilir
 MetS uzayan QTc, QTCd, Pdd: İntraop
aritmi sıklığı ve riskinde artış
 İntraop anestezi yönetiminde aritmi
sıklığında artış göz önüne alınmalıdır

Limitasyon

QT, QTc, QTd, QTcd, Pdd elle
hesaplanması

İleriki çalışmalarda dijital kayıt ve analiz

İntraop dönemde Holter analizi ve
bilgisayar analizleri ile ayrıntılı çalışmalar
önerilir
Sonuç

MetS: preop EKG analizi intraop anestezi
planı ve postop bakım gereksinimleri için
belirteç olabilir.