Sitomegalovirüs Enfeksiyonları: Etken ve Epidemiyoloji
advertisement
208 Sitomegalovirüs Enfeksiyonları: Etken ve Epidemiyoloji Cytomegalovirus Infections: The Agent and Epidemiology Emin Sami Arısoy Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı, Çocuk Enfeksiyon Hastalıkları Bilim Dalı, Kocaeli, Türkiye Geliş Tarihi: 21.02.2011 Kabul Tarihi: 23.03.2011 Yazışma Adresi Correspondence Address Dr. Emin Sami Arısoy Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı, Çocuk Enfeksiyon Hastalıkları Bilim Dalı, Kocaeli, Türkiye Tel.: +90 262 303 72 13 E-posta: [email protected] Özet Summary Sitomegalovirüs (SMV) her yerde bulunan bir etkendir; dünyanın her yerinde, bütün toplumsal, iktisadi ve ekinsel katmanlardan, bütün yaşlardaki insanlarda enfeksiyona yol açar. Çoğu SMV enfeksiyonunun belirtisiz olması ya da hafif hastalığa yol açmasına karşın, virüs yenidoğanlar ve bağışıksal sorunlu çocuklarda ağır hastalığa neden olabilir. Yenidoğanların yaklaşık %1’i doğuştan SMV enfeksiyonlu olarak dünyaya gelir. Bu bebeklerin çoğunda belirti yoktur, ancak doğuştan enfeksiyonlu yenidoğanların %5-%15’i doğumda belirtilidir. Bebekler, doğumda annenin rahim ağzı ve vajen salgıları, doğumdan sonra da anne sütü aracılığıyla SMV enfeksiyonu alabilir. Erkendoğan bebekler virüsü anne sütünden edinmek açısından en yüksek risk altındadır. Çocuklar virüsü küçük çocuklukta ve okul öncesi dönemde, özellikle günlük çocuk bakımı kurumlarında da edinebilir. SMV aile bireyleri arasında bulaştırılabilir; kaynak olgular büyük çoğunlukla küçük çocuklardır. SMV’nin cinsel yolla bulaşımı da iyi tanımlanmıştır. Kan ürünleri ve organ aktarımı, hastanelerdeki SMV enfeksiyonu kaynaklarıdır. Öte yandan, hastanelerde SMV’nin bireyler arasında bulaşımı tanımlanmamıştır. (J Pediatr Inf 2011; 5 (Suppl 1): 208-12) Anahtar kelimeler: Sitomegalovirüs, bulaşım, epidemiyoloji Cytomegalovirus (CMV) is a ubiquitous virus that commonly infects persons of all ages from all parts of the world and from all socioeconomic and cultural backgrounds. Although most CMV infections are asymptomatic or cause mild disease, the virus can cause serious disease in newborns and immunocompromised children. Approximately 1 percent of newborns are born congenitally infected with CMV. Most of these babies are asymptomatic, but 5 to 15 percent of congenitally infected newborns will have symptoms at birth. Infants may be perinatally infected with CMV via contact with maternal cervicovaginal secretions during delivery or from breast milk ingestion after delivery. Preterm infants appear to be at greatest risk of acquiring the virus from breast milk. Children may also acquire the virus during the toddler years or preschool years, especially in group daycare settings. CMV can be transmitted among family members; young children most frequently are the index cases. The sexual transmission of CMV also is well documented. Blood products and organ transplantation are sources of CMV infection in hospitals. However, the nosocomial transmission of CMV from person to person has not been documented. (J Pediatr Inf 2011; 5 (Suppl 1): 208-12) Key words: Cytomegalovirus, transmission, epidemiology “Ülkesini, yüksek istiklâlini korumasını bilen Türk milleti, dilini de yabancı diller boyunduruğundan kurtarmalıdır.” Mustafa Kemal Atatürk 2 Eylül 1930 yaygınlığından ötürü, bir hastalık sürecinde yer alıp almadığı, sağaltım gerekip gerekmediği konularında karar vermek kimi zaman güç olabilir. Böylesi durumlarda, SMV ve görülüm özelliklerine (epidemiyoloji) ilişkin bilgiler karar için yardımcı olacaktır (2). Sitomegalovirüs (SMV), her yerde bulunan bir virüstür; bütün yaş, soy, toplumsal konum, kültür ve coğrafyalardan insanlarda enfeksiyon yapar. Enfeksiyonları çoğu kez belirtisizdir ya da hafif bir hastalık ortaya çıkar. Ancak SMV, özellikle yenidoğanlar ve bağışıksal sorunlu (immün-kompromize) bireylerde ağır hastalığa yol açabilir (1,2). SMV’nin, Sitomegalovirüs SMV, Epstein-Barr virüsü (EBV), herpes simpleks virüsleri (HSV) 1 ve 2, varisella-zoster virüsü (VZV), insan (human) herpesvirüsleri (HHV) 6, 7 ve 8 ile birlikte, herpesvirüs ailesinin bir üyesidir. Bu virüsler J Pediatr Inf 2011; 5 (Suppl 1): 208-12 benzer özellikler taşır; genom çizgisel, çift sarmal DNA yapısındadır, kapsit ikoza-hedral bakışım (simetri) gösterir ve dışta bir virüs zarfı bulunur (2). Herpesvirüs ailesinin diğer virüslerinde olduğu gibi, SMV’nin de enfeksiyon ertesinde konakta gizli olarak kalıcılaşma (latensi) ve yeniden etkinleşme (re-aktivasyon) özellikleri vardır. Böylece SMV yineleyen enfeksiyonlara yol açabilir. SMV, HHV-6A, HHV-6B ve HHV-7 virüslerini de kapsayan beta-herpesvirüs alt-ailesinin bir üyesidir. Doku kültüründe, özgüllük gösteren bir görünüm (sito-patik etki) sergiler. SMV yavaş çoğalır, hücre kültüründe enfeksiyonlu hücrelerde virüsün ortaya çıkışı genellikle 24 saati bulur, sito-patik etkiyse birçok gün ya da hafta sonra görünür duruma gelir. SMV’nin farklı sero-tipleri yoktur, DNA incelemeleriyle belirlenebilen farklı kökenleri (strain) vardır; bu özellik geno-tip sınıflaması olanağı sağlar. SMV büyük ve karmaşık bir virüstür, 200-300 nm (nanometre: mili-metrenin milyonda biri; 10-9 metre) çapındadır; 162 kapsomerli ikoza-hedral bir kapsit ve içinde çizgisel, çift sarmal bir DNA’dan oluşur. Kapsit, çoğunluğu virüsün şifrelediği proteinlerden oluşan bir ‘kılıf’yapı (tegument) tarafından sarmalanmıştır. SMV en dışta da konak hücresi endoplazmik retikülumu ve Golgi yapısından köken alan, iki lipit tabakalı bir zar zarfıyla çevrilidir. Zarf ayrıca virüsün şifrelediği 20’den çok gliko-protein kapsar (4). İnsan SMV genomu, yaklaşık 235.000 baz çifti ve 166 protein şifreleyen genlerden oluşur. Yinelenen uç ve iç baz çifti dizileri genomu uzun ve kısa iki özgül parçaya böler. Genomun bu iki parçası arasındaki birleşim yeri çok değişken bir bölgedir, alan çalışmalarında SMV kökenlerinin ayırımı için kullanılır (4). Sitomegalovirüs enfeksiyonu SMV enfeksiyonu, hücre düzeyinde virüs zarfı ve konak hücresi zarının birleşmesiyle başlar, virüs genomunun çekirdeğe serbestleşmesiyle sürer. Virüs zarfındaki gB ve gH glikoproteinleri, konak hücresi yüzeyindeki heparan sülfatla etkileşir; SMV’nin tutunması ve zarfın hücre zarıyla birleşmesine aracılık eder. Bu gliko-proteinler, etkisiz kılıcı (nötralizan) antikorlar için de temel hedeftir (3). SMV proteinlerinin yapımı, genlerin sıralı okunup çevrilmesiyle başlar. Hücreye girişi izleyen dakikalar içinde erken (alfa) proteinler ortaya çıkar ve çoğalma sürecini başlatır. Ardından ortaya çıkan (beta) proteinler virüs DNA’sının çoğalımını düzenler. Çoğalım döngüsünün geç (gama) evresinde yapısal proteinler üretilir ve virion (nükleo-kapsit) kurulur. Virüs DNA’sının çoğalımı, protein yapımı, zarfsız virüs yapısının (virion) kurulması çekirdek içinde gerçekleşir; “baykuş gözü” olarak tanımlanan, özgül sayılabilecek çekirdek içi içerti (inklüzyon), nükleokapsitlerin birikiminden oluşur. Virüsün zarflanması çok adımlı bir işlemdir; çekirdek zarından tomurcuklanmayla başlar, sito-plazmada endozom zarlarının edinilmesiyle sürer. Virüs, hücre dışına çıkmak üzere, Golgi yapısı aracılığıyla hücre yüzeyine taşınır. SMV enfeksiyonuna uğramış hücrelerde görülen, virüse özgül sayılabilen sitoplazma içertisi, Golgi yapısında, nükleo-kapsitler ve virion ya da DNA içermeyen zarflanmış kılıf yapıların birikimini yansıtır (4). İnsanda SMV enfeksiyonu, virüs ile konak arasındaki karmaşık bir dengeye göre biçimlenir. Genel sonlanım, belirtisizce oluşmuş, gizli olarak kalıcılaşmış bir enfeksiyondur. Enfeksiyonun oluşum düzeneği ve virüsün -biyolojik davranışını Arısoy E.S. CMV Enfeksiyonları: Etken ve Epidemiyoloji 209 yönlendiren- özgül gen ürünleri arasındaki ilişki tam olarak belirlenememiştir (3). Ancak, SMV genlerince şifrelenen proteinlerin, konakta hücre etkinleşmesi, akyuvar hareketi, doğuştan ve edinsel bağışıklık ve yangısal yanıtı, virüsün yayılımı ve kalıcılığı yönünde etkilemesine ilişkin araştırmalar sürmektedir. SMV proteinlerinin kabaca yarısının virüs çoğalımında ya da virüsün yapısal parçaları olarak görev aldığı, kalanların da olasılıkla konak işlevleriyle etkileştiği düşünülmektedir (3). Yayılım ve kalıcılık Sağlıklı konakta SMV’nin olağan giriş yeri üst solunum yolu ya da cinsel yol mukozasıdır. Virüsün çeşitli organlardaki dokulara yayılımı en çok kan yolundan (viremi) ve akyuvarların enfeksiyonuyla gerçekleşir, yayılımda damar endotel hücreleri de olası bir rol oynar. SMV, nötrofil kemo-taksisinde tam işlevselliği olan bir alfa-kemokin şifreler; böylece konakta akyuvarlarla yayılımının yönetimine de katılır (5). SMV’nin şifrelediği başka kemokinler, kemokin algaçları (reseptör) ve sitokinler de saptanmıştır. Bu aracılar hücre yolculukları, hücre içi işaretleşme ve konak hücresinin etkinleşmesini düzenleyerek viremi düzeyini etkiler (5-7). Farklı hücre çeşitleri enfeksiyona katılsa da, SMV enfeksiyonunda bez doku epitel hücrelerinin tutulumu en belirgindir (3). SMV hastalığına ilişkin bir kanıt olmayan sağlıklı ve bağışıksal sorunlu kişilerin otopsilerinde sıklıkla birçok organda (tükürük bezi, akciğer, böbrek, karaciğer, pankreas, böbreküstü bezi, bağırsak mukozası) SMV’ye özgül patolojik bulgular saptanır (4). SMV’nin doğum ve sonrası (peri-natal) ve kan ve organ aktarımıyla bulaşımına ilişkin deneyim, virüs saçılımının, etkenin edinilmesinden 4-6 hafta sonra başladığını göstermektedir. Viremi sıklıkla bu dönemde belirlenir ve belirtisiz enfeksiyonlu sağlıklı konakta bile haftalarca sürebilir. İlk enfeksiyondan sonra virüs idrar, gözyaşı, semen, rahimağzı salgıları ve anne sütü örneklerinin doku kültüründe kolayca üretilir. Virüsün tükürük, idrar ve cinsel yol salgılarında saçılımı aylarca yıllarca sürebilir (3). Güçlü bir antikor yanıtı karşısında bile etkin SMV çoğalımı sürer, ancak çoğalım hücresel bağışıklık yanıtı gelişirken daha yavaştır. SMV’nin, çoğalım döngüsünün farklı dönemlerinde konak bağışıklık yanıtıyla etkileşme yeteneği sağlayan çeşitli genleri vardır. SMV’nin, temel doku uygunluk birleşiği (majör histo-kompatibilite kompleksi; MHC) I ve II sınıfı proteinleri ‘yanıltan’ ya da yapısını bozan, antijen işlenmesi ya da sunumuyla etkileşen, doğal öldürücü hücre öldürücülüğünü engelleyen özgül işlevleri belirlenmiştir (3). SMV’nin insandaki kalıcılığının, genomunun kemik iliğinde CD34+ kök hücrelerdeki devamlılığına bağlı olduğu düşünülür (4). SMV genomu içeren kemik iliği CD34+ kök hücreleri, monosit-makrofaj ve dendiritik hücreler olarak olgunlaşır; SMV olasılıkla yangı öncülü (proenflamatuvar) sitokinlerin etkisi altında yeniden etkinleşir. Bağışıksal yanıt SMV’nin konak savunmasını ayarlayıcı çeşitli yetileri olsa da, konağın savunma gücü önemlidir. SMV hastalığının sıklığı ve ağırlığı bağışıksal (immün) işlevlerin bozulmasına koşutluk gösterir. Kanser ilacı sağaltımı, organ aktarımı ve AİDS nedeniyle bağışıksal sorunlu olan hastalar, sıklıkla inatçı viremi gösterir, çeşitli yerlerinden virüs saçar, SMV nedenli çeşitli klinik sorunlara uğrar (3). Enfeksiyonun hafifletilmesinde antikor önemli yer tutar, ancak bağışıksal sorunlu hastalarda SMV’nin yeniden etkinleşmesini ya da yeniden enfeksiyonu önleyemez. Organ 210 Arısoy E.S. CMV Enfeksiyonları: Etken ve Epidemiyoloji alıcılarındaki enfeksiyonlar, içsel gizli virüsün yeniden etkinleşmesi ya da yeni bir SMV kökeniyle yeniden enfeksiyonla ilişkilidir. Kan ya da kan ürünleriyle edinilen SMV hastalığıysa, neredeyse yalnızca annesinden antikor edinememiş küçük, erkendoğan bebeklerde ortaya çıkar. SMV enfeksiyonu denetiminde hücresel bağışıklık da önemlidir. AİDS hastaları, anti-timosit globülinlerle sağaltılan organ alıcıları ve kemik iliği alıcılarında görülen çoğu ağır SMV enfeksiyonları bu bilgiyi doğrulayan gözlemlerdir. AİDS’li hastalarda, düşük CD4+ lenfosit sayısı (<100 hücre/mm3), SMV hastalığı için önemli bir risk etmenidir (8). Doğuştan Enfeksiyonun Oluşum Yolu Virüsün -virülans- etmenlerinin, doğuştan enfeksiyonun ağırlığını belirleyiciliğine ilişkin bilgiler çok azdır. Fetüs güçsüz bir konak olarak düşünülür, ancak fetüsteki SMV enfeksiyonlarının çoğunluğu iyi seyirlidir. Doğumda belirtili olan doğuştan SMV enfeksiyonlu yenidoğanlar, bağışıksal sorunlu hastalardaki gibi, sıklıkla çok dizgeli bir hastalık sergiler (1-3). Mikrosefali, kafa içi kalsifikasyonlar, BOS proteini artışı, havale ve anormal nörolojik bulguların da içinde olduğu merkez sinir dizgesi (MSD) bulguları sıktır (9). Otopsi çalışmaları, birçok organda doku zedelenmesini ve enfeksiyonun histo-patolojik kanıtlarını gösterir. Birçok farklı beyin hücresinde (sinir, glia, epandim, koroit pleksus, menenks, damar endoteli) sito-patolojik lezyon ve içertiler görülür; tipik olarak, fokal nekroz alanlarıyla yamalı bir tutulum vardır. Yarım daire kanalları, vestibüler zar, kohlea ve kulağın diğer yapılarında içerti taşıyan epitel hücreleri bulunur. Temporal kemik bozuklukları eşliğinde kohlea, vestibül, işitme kanalı kusurları (Mondini displazisi), doğuştan SMV enfeksiyonlu bebeklerdeki sağırlıkla ilişkilidir. Retinada sitomegalik hücreler ve fokal nekroz görülebilir. Karaciğer örneklerinin incelenmesi, peri-portal lenfoid infiltrasyon, safra stazı, safra kanallarında içerti taşıyan hücreler, dev hücre dönüşümü ve parankim hücrelerinde nekroz gösterebilir. Nekroz ya da yangısal hücre infiltrasyonu olmaksızın, akciğer, böbrek, endokrin organlar, pankreas ve tükürük bezi glandüler epitel hücreleri arasında bolca içerti taşıyan hücre bulunur. Enfeksiyon hasarına bağlı hücre yıkımı ve damar endotel hücrelerinin enfeksiyonu sonucu damarsal yapı bozukluğu görülür. Bir hayvan modelinin sonuçları, SMV’nin gelişen beyni, hücrelerin yıkımlı (litik) enfeksiyonu, nöron göçüyle etkileşim, nöronal kök hücrelerin kaybı ve damarsal çökkünlük gibi birçok düzenekle hasara uğrattığını düşündürmüştür (10). Epidemiyoloji Görülme sıklığı ve geçiş yolu SMV enfeksiyonu, gelişmiş ve geri bırakılmış ülkelerde bütün toplumsal, iktisadi kesimlerde sıktır. Enfeksiyonun görülme sıklığı, yaş, yaşam koşulları ve toplumsal alışkanlıklara bağlı olarak oldukça değişir. Gelişmemiş ülkelerde, çocukların çoğu virüsü ilk 3 yaşta edinir. Öte yandan, gelişmiş ülkelerde, örneğin ABD ve Birleşik Krallık’ta, erişkinlerin ancak %60-%80’i virüsle karşılaşmıştır (1). Anne sero-pozitiflik oranları yüksek ve emzirme yaygın olduğunda, bebeklerin yarıdan çoğu yaşamın ilk yılı içinde virüsü edinmektedir (2,3). ABD’de bir serolojik görülüm çalışmasında, SMV görülme sıklığı genelde %59; kadınlarda %64, erkeklerde %54 olarak bulunmuştur (11). Afrika, Asya ve Latin Amerika’da, ergenlik öncesinde çocukların çoğunda SMV enfeksiyonu görülür. J Pediatr Inf 2011; 5 (Suppl 1): 208-12 Anne sütüyle beslenme, çocuk yetiştirme uygulamaları, kalabalık yaşam, temizlik ve cinsel davranış farklılıkları, SMV sıklığında yaşla ilişkili değişikliklere yol açan etmenlerdir. Çocuk yuvası benzeri ortamlar, küçük çocuklarda SMV yayılımını kolaylaştırır. Enfeksiyon, yuva çocukları ve bakıcılarında sıktır (3). Yuva ve ailelerde yürütülen çalışmalar, küçük çocukların virüsü arkadaş, görevli ve aile büyüklerine kolayca bulaştırdığını göstermiştir (12). Ağız yoluyla SMV saçılımı sıktır ve aylarca sürer (1-3). Küçük çocukların ağızlarını her yer sürme davranışı SMV’nin doğrudan tükürükle, oyuncak ya da yüzeyler üzerinde, çocuk ve bakıcıların elleriyle bulaşımını kolaylaştırır. SMV’nin cinsel bulaşımı ergen ve erişkinlerde önemlidir. Erken cinsel yaşam, çok cinsel eşlilik, cinsel yolla bulaşan diğer hastalıkların varlığı, SMV enfeksiyonunun yüksek görülme sıklığıyla ilişkilidir (1,3,13). Bir toplulukta SMV’nin sürmesinde dikey bulaşım önemli bir rol oynar. SMV anneden bebeğine plasenta yolu, doğumda anne cinsel organlarındaki virüse temas ve anne sütüyle bulaşabilir (2,3). Sero-pozitif annelerin yaklaşık %10’u virüsü doğumda cinsel yolla saçar ve doğumda SMV ile karşılaşan yenidoğanların yaklaşık yarısı enfeksiyona uğrar (3). SMV sero-pozitif annelerin %30-%70’inin süt kültüründe üretilebilir (14,15). Sütünde virüs olan annelerin emzirdiği bebeklerin yaklaşık %50’sinin enfeksiyonu edindiği gösterilmiştir (14). Polimeraz zincir tepkimesi (PZT) çalışmaları, sero-pozitif annelerin %95’inden çoğunun sütünde SMV DNA’sı olduğunu göstermiş ve anne sütünde virüsün oluşuyla bebeğe geçişi arasındaki ilişkiyi doğrulamıştır (16,17). Enfeksiyonu yaşamın erken döneminde edinen bebekler virüsü yıllarca saçar; böylece diğer çocuklar ve bakıcıları için önemli bir SMV kaynağı olur (1-3). Doğuştan (konjenital) enfeksiyon SMV, gelişmiş ülkelerdeki en sık doğuştan enfeksiyon nedenidir. Doğuştan SMV enfeksiyonu -dünya ölçeğinde- yaygındır; canlı doğumların yaklaşık %1’inde (%0.2-%2.5) görülür (2,18). Oranlar geri bırakılmış ülkelerde ve gelişmiş ülkelerin düşük gelirli katmanlarında yüksektir (3). Doğuştan SMV enfeksiyonu oranları, annenin sero-pozitifliğine koşutluk gösterir; SMV enfeksiyonu görülme sıklığının yüksek olduğu toplumlarda doğuştan SMV enfeksiyonu oranları da yüksektir. Bu durum, birincil ve yeniden enfeksiyonun daha büyük görülme sıklığı ya da gebelikte annedeki içsel virüsün yeniden etkinleşmesiyle açıklanabilir (2). Anne yaşı küçüklüğü, evli olmamak, beyaz ırktan olmamak, doğuştan SMV enfeksiyonunun yüksek oranlarıyla ilişkilidir (3). Doğuştan SMV enfeksiyonlu bebeklerin çoğunda doğumda bir belirti yoktur, %5-%15’iyse belirtilidir (18). Gebelikteki birincil ve yineleyen SMV enfeksiyonları bebekte enfeksiyona yol açabilir. Ancak, bulaşım oranı birincil enfeksiyonda yineleyen enfeksiyona göre çok yüksektir (%40 ve <%1) (2). Yine annesindeki birincil enfeksiyondan ötürü doğuştan SMV enfeksiyonlu olan bebeklerin, doğumda belirtili, daha sonra da kalıcısorunlu (sekel) olma olasılığı çok daha yüksektir (2). Enfeksiyonlu bebeklerin %10-%20’sinde sinirsel işitme yitimi, göz sorunları, bilişsel ya da motor işlev bozukluğu vardır. Doğum ve ertesinde (peri-natal) edinilen enfeksiyon Bebekler SMV enfeksiyonunu annenin rahim ağzı ve vajen salgılarıyla karşılaşma sonucu ya da anne sütüyle edinebilir. Erkendoğan bebekler, virüsü anne sütü aracılığıyla edinmede en yüksek risk altındadır (2). Almanya’da 151 anne ve 176 erkendoğan bebekleriyle yapılan bir çalışmada, emziren sero-pozitif J Pediatr Inf 2011; 5 (Suppl 1): 208-12 annelerde SMV’nin yeniden etkinleşme oranı %96, bu annelerden bebeklerine, anne sütünde virüs DNA’sı saptanarak gösterilen virüs bulaşımı da %37 olarak bulunmuştur (18+). Virüs DNA’sının sütte erken ortaya çıkışı (doğum ertesinde; bulaştırıcılarda ortanca 3,5 gün, bulaştırmayanlarda ortanca 8 gün) ve virüsün sütte varlığı bulaşım için risk etmenleri olarak belirlenmiştir. Bulaşıma uğrayan 33 bebeğin 16’sında (%50), ortalama 42 günlük bir kuluçka dönemi sonunda belirtili SMV enfeksiyonu gelişmiş; bebeklerin 4’ünde sepsisi düşündüren belirti ve bulgular ortaya çıkmıştır. Diğer 17 bebekte (%50) herhangi bir belirti oluşmamıştır. Doğum ve ertesinde yenidoğanlara SMV enfeksiyonu bulaşımında, çok düşük doğum ağırlığı ve virüsün anne sütünde erken dönemde varlığı, belirtili SMV enfeksiyonu için risk etmeni olarak görülmektedir (19). Doğum öncesi, doğum ve doğum sonrası dönemlerde SMV enfeksiyonunun bulaşmadığı çocuklar, virüsü daha sonra, küçük çocuklukta ve okul öncesi dönemde, özellikle yuva ve anaokulu ortamlarında edinebilir. ABD’de günlük çocuk bakımı kurumlarında, çocuklarda SMV’nin tükürük ve idrarla saçılımı %10->%80’dir (20,21). Bu yüksek görülme sıklığı, küçük çocukların istenen özeni taşıyamayan temizlenme ve çocuklar ve bakıcıların özensiz el yıkama uygulamaları eşliğinde virüsün yatay bulaşımını da artırmaktadır (2). Bulaşımın diğer değişkenleri Ergenlik, özellikle gelişmiş ülkelerde, SMV için bir diğer hızla edinme dönemidir. Cinsel etkinlik, SMV enfeksiyonunu edinmede bir diğer önemli risk etmeni olabilir. Yaşı küçük annelerin bebeklerinde doğuştan SMV enfeksiyonu ve hastalığı görülebilir (1,2). SMV aile bireyleri arasında bulaşabilir. Kaynak olgu genellikle evdeki küçük çocuklardır. SMV’nin cinsel bulaşımı da iyi tanımlanmıştır. Virüs rahim ağzı ve vajen salgıları ve semenle saçılır. Genç kadınlarda ilk cinsel ilişki ertesinde birincil SMV enfeksiyonu belgelenmiştir (18). Hastane enfeksiyonu Hastane ortamında bireyler arası bulaşım beklenen bir durum değildir. Hastane çalışanlarında SMV enfeksiyonu riskinin artmadığı gösterilmiştir (21,22). Bu durum, olasılıkla el yıkama ve diğer el temizliği uygulamalarının hastanelerde SMV bulaşımını azaltmasıyla ilişkilidir. Hastanelerde SMV bulaşımının önlenmesi için genel önlemler yeterlidir ve SMV enfeksiyonlu hastaların ayrı tutulması gerekli değildir (2). Gebe ya da gebelik tasarlayan sağlık çalışanlarının SMV enfeksiyonlu hastaların bakımından uzak tutulması gerekmez, yalnızca genel önlemlere uyulması yeterlidir. Süt bankası uygulaması seyrektir, ancak banka sütü de yenidoğanlar için bir enfeksiyon kaynağı olabilmektedir. Hastanede edinilen çoğu SMV enfeksiyonunın kaynağı kan, kan ürünleri ve organ aktarımıdır. Kan aktarımı sonrası SMV hastalığı yenidoğanlarda, özellikle erkendoğanlarda görülür, ancak daha büyük çocuklar ve ergenlerde de görülebilir. Sağlıklı bireyde kan aktarımıyla ilişkili SMV enfeksiyonları genellikle belirtisizdir. Öte yandan, bağışıksal sorunlu hastalar, özellikle HİV enfeksiyonu, kanser, kemik iliği ya da organ alıcısı olan hastalar, SMV ile sıklıkla enfekte olur ve ağır hastalık gelişimi açısından büyük risk altındadır (1,18). Kemik iliği alıcılarında, kan ürünleri, özellikle akyuvarlar, SMV enfeksiyonu ve hastalığının önemli bir nedeni olabilir (1-3). Kan ürünleriyle SMV edinme riski, sero-pozitif vericilerden seronegatif alıcılara birçok kez aktarım yapıldığında en yüksektir. Bir Arısoy E.S. CMV Enfeksiyonları: Etken ve Epidemiyoloji 211 çalışmada, açık kalp cerrahisi uygulanan 93 sero-negatif çocuğun %9.7’sinde serolojik dönüşüm görülmüş; kan aktarımı sonrası SMV enfeksiyonu riski bir birim (ünite) kan için %2.7 olarak hesaplanmıştır (23). Başka iki çalışmada, sero-negatif annelerin kan verilen çocuklarında enfeksiyon oranı %13.5 ve %9.2 olarak bildirilmiştir (24,25). Doğum ağırlığı 1.250 gramın altındaki yenidoğanlarda, kan verilmesi ya da insan sütü ile SMV enfeksiyonu ve hastalığı riski doğum ağırlığı daha büyük olan bebeklere göre artmaktadır (26). Kan ya da kan ürünü verilmesiyle ilişkili SMV enfeksiyonları, yalnızca sero-negatif verici kaynaklı kan ürünü kullanılması ya da kanın akyuvarlardan arındırılmasıyla önlenebilir (1,3). Verici sütüyle beslemenin yarar-zarar hesabı da ayrıca yapılmalıdır (2). Mesleksel enfeksiyon SMV iş nedenli karşılaşmalar sonucunda küçük çocuklardan edinilebilir. Hemşire, yuva görevlisi, bakıcı ve öğretmenler bu açıdan daha yüksek risk altındadır. Tersine olarak, ABD ve Kanada’da çocuk bakımı alanında çalışanlarda sürekli olarak SMV enfeksiyonu görülme sıklığı yüksektir; her yıl için beklenen enfeksiyon oranı %2 iken, bu kümede yıllık oran %8-%20’dir (27,28). SMV’yi edinme riski küçük çocuklarla teması olan çocuk bakımı çalışanlarında yüksektir (2). (Bu yazıda, zorunlu olarak kullandığım sitomegalovirüs gibi etken, ampisilin gibi madde adları yanı sıra, enfeksiyon, kanser, risk, sero-negatif benzeri yaklaşık 10 tane yabancı kaynaklı sözcüğü kullanmaktan kaçınamadım. Bu nedenle, kongre başkanlığı, oturum başkanlığı, katılımcılar ve yazının okurlarından özür dilerim. Emin Sami Arısoy) Kaynaklar 1. Demmler-Harrison, GJ. Cytomegalovirus. Feigin RD, Cherry JD, Demmler-Harrison GJ, Kaplan SL, ed. Textbook of Pediatric Infectious Diseases, 6. basım, Philadelphia: Saunders, 2009: 2022-43. 2. Demmler-Harrison, GJ. Cytomegalovirus infection and disease in newborns, infants, children and adolescents. http://www.uptodate. com/contents/cytomegalovirus-infection-and-disease-innewborns-infants-children-and-adolescents (güncelleme: 27.09.2010). Uptodate: Sürüm: 18.3. (Erişim: 13.03.2011) 3. Pass RF. Cytomegalovirus. Long SS, Pickering LK, Prober CG, ed. Principles and Practice of Pediatric Infectious Diseases, 3. basım, Churchill Livingstone - Elsevier, 2008; 1029-36. 4. Mocarski ESJ, Shenk T, Pass RF. Cytomegaloviruses. Knipe D, Howley P, ed. Fields Virology, 5.basım, Philadelphia: Lippincott, Williams & Wilkins; 2007: 2701-72. 5. Penfold MET, Dairaghi DJ, Duke GM, et al. Cytomegalovirus encodes a potent alpha chemokine. Proc Natl Acad Sci USA 1999; 96: 9839-44. 6. Billstrom MA. Intracellular signaling by the chemokine receptor US28 during human cytomegalovirus infection. J Virol 1998; 72: 5535-44. 7. Saederup N, Lin YC, Dairaghi DJ, et al. Cytomegalovirus-encoded beta chemokine promotes monocyte-associated viremia in the host. Proc Natl Acad Sci USA 1999; 96: 10881-6. 8. Gallant JE, Moore RD, Richman DD, et al. Incidence and natural history of cytomegalovirus disease in patients with advanced human immunodeficiency virus disease treated with zidovudine. J Infect Dis 1992; 166: 1223-7. 9. Boppana SB, Pass RF, Britt WJ, et al. Symptomatic congenital cytomegalovirus infection: neonatal morbidity and mortality. Pediatr Infect Dis J 1992; 11: 93-9. 10. van den Pol AN, Mocarski E, Saederup N, et al. Cytomegalovirus cell tropism, replication, and gene transfer in brain. J Neurosci 1999; 19: 10948-65. 212 Arısoy E.S. CMV Enfeksiyonları: Etken ve Epidemiyoloji 11. Staras SAS, Dollard SC, Radford K, et al. Seroprevalence of cytomegalovirus infection in the United Stated, 1988-1994. Clin Infect Dis 2006; 43: 1143-51. 12. Pass RF, Hutto C, Lyon MD, et al. Increased rate of cytomegalovirus infection among day care center workers. Pediatr Infect Dis J 1990; 9: 465-70. 13. Stanberry LR, Rosenthal SL, Mills L, et al. Longitudinal risk of herpes simplex virus (HSV) type 1, HSV type 2, and cytomegalovirus infections among young adolescent girls. Clin Infect Dis 2004; 39: 1433-8. 14. Dworsky M, Yow M, Stagno S, et al. Cytomegalovirus infection of breast milk and transmission in infancy. Pediatrics 1983; 72: M295-9. 15. Ahlfors K, Ivarsson SA. Cytomegalovirus in breast milk of Swedish milk donors. Scand J Infect Dis 1985; 17: 11-3. 16. Vochem M, Hamprecht K, Jahn G, et al. Transmission of cytomegalovirus to preterm infants through breast milk. Pediatr Infect Dis J 1998; 17: 53-8. 17. Jim WT, Shu CH, Chiu NC, et al. Transmission of cytomegalovirus from mothers to preterm infants by breast milk. Pediatr Infect Dis J 2004; 23: 848-51. 18. Demmler GJ: Infectious Diseases Society of America and Centers for Disease Control. Summary of a workshop on surveillance for congenital cytomegalovirus disease. Rev Infect Dis 1991; 13: 315-29. 19. Hamprecht, K, Maschmann, J, Vochem, M, et al. Epidemiology of transmission of cytomegalovirus from mother to preterm infant by breastfeeding. Lancet 2001; 357: 513-8. 20. Adler, SP. Cytomegalovirus transmission among children in day care, their mothers and caretakers. Pediatr Infect Dis J 1988; 7:279. J Pediatr Inf 2011; 5 (Suppl 1): 208-12 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. Adler, SP. Cytomegalovirus and child day care. Evidence for an increased infection rate among day-care workers. N Engl J Med 1989; 321: 1290. Balfour CL, Balfour HH: Cytomegalovirus is not an occupational risk for nurses in renal transplant and neonatal units. JAMA 1986; 256: 1909-14. Balcarek KB, Bagley R, Cloud GA, et al. Cytomegalovirus infection among employees of a children's hospital: no evidence for increased risk associated with patient care. JAMA 1990; 263: 840-4. Armstrong JA, Tarr GC, Youngblood LA, et al. Cytomegalovirus infection in children undergoing open heart surgery. Yale J Biol Med 1976; 49: 83-91. Yeager AS, Grumet FC, Hafleigh EB, et al. Prevention of transfusionacquired cytomegalovirus infections in newborn infants. J Pediatr 1981; 98: 281-7. Adler SP, Chandrika T, Lawrence L, et al. Cytomegalovirus infections in neonates due to blood transfusions. Pediatr Infect Dis 1983; 2: 114-8. Maschmann J, Hamprecht K, Dietz K, et al. Cytomegalovirus infection of extremely low-birth weight infants via breast milk. Clin Infect Dis 2001; 33: 1998-2003. Murph JR, Baron JC, Brown K, et al. The occupational risk of cytomegalovirus infection among day care providers. JAMA 1991; 265: 603-8. Ford-Jones EL, Kitai I, Davis L, et al. Cytomegalovirus infections in Toronto child-care centers: a prospective study of viral excretion in children and seroconversion among day-care providers. Pediatr Infect Dis J 1996; 15: 507-14.
