DERS2012KOAH TANI - İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi
advertisement
KOAH SEMA UMUT İ. Ü. CERRAHPAŞA TIP FAKÜLTESİ GÖĞÜS HASTALIKLARI ANABİLİM DALI KOAH Sık görülen önlenebilir ve tedavi edilebilir bir hastalık olup zararlı partiküllere karşı akciğerlerde ve hava yollarında gelişen artmış inflamatuvar yanıtla ilişkili, genellikle ilerleyici persistan hava akımı kısıtlanması ile karekterizedir. Ataklar ve komorbiditeler hastalığın ağırlığını etkiler. GOLD 2011 Persistan hava akımı kısıtlanması Küçük hava yolu hastalığı • • • • Hava yolu inflamasyonu Hava yolu fibrosisi Mukus tıkaçları Artmış hava yolu resistansı Parenkimal Destruksiyon • Alveolar bağlantı kaybı . Elastic rekoyl azalması Hava akımı kısıtlanması KOAH Epidemiyolojisi • Ciddi bir morbidite ve mortalite nedeni • 600 milyon KOAH’lı hasta, yılda 3 milyonu ölmekte Dünyada ölüm nedenleri 1.İskemik kalp hastalığı 2.Serebrovaskuler hastalık 3.Alt solunum yolu enfeksiyonları 4.HIV/AIDS 5.KOAH 6.Perinatal nedenler 7.Diyare 8.Tüberküloz 9.Akciğer kanseri 10.Trafik kazaları 2002 World Health Report Ölüm Nedenleri TÜRKİYE 2004 • • • • • • • • • • İskemik kalp hastalığı Serebrovaskuler hastalık KOAH Perinatal nedenler Alt solunum yolu enfeksiyonları Hipertansif kalp hastalığı Trakea, bronş ve akciğer kanserleri Diyabetes Mellitus Trafik kazaları İnflamatuvar kalp hastalığı ABD’de 1965-1998 arasında bazı hastalıkların ölüm hızlarındaki değişim 3.0 Koroner Arter Hastalığı İnme Diğer KVS KOAH Tüm Diğer Nedenler –64% 1965-1998 –35% 1965-1998 +163% 1965-1998 –7% 1965-1998 2.5 2.0 1.5 1.0 0.5 0 –59% 1965-1998 KOAH PREVELANSI FEVı/FVC<%70 Erkek 29,0 Kadın 10,1 Toplam 19,3 Adana BOLD,2004 Türkiye’de her 10 KOAH’lıdan ancak 1’i KOAH’lı olduğunu bilmektedir. BOLD, Adana, 2003 Yetersiz tanı nedenleri Semptom yokluğu Öksürük ve balgamın genellikle sigara içiciler için normal olduğu düşünülüyor KOAH semptomları genellikle yaşlanmaya bağlanıyor (daha az hareket, kilo artışı ) Öykü ve fizik muayene özgül değil Spirometrenin yetersiz kullanımı KOAH’da Risk Faktörleri Duyarlılık Konakçı a1-antitripsin Eksikliği Çevresel Tütün Mesleki Tozlar ve Kimyasallar Bronşiyal Aşırı Cevaplılık İç / Dış Ortam Hava Kirliliği Enfeksiyonlar Akciğer Büyümesi Sorunu Sosyoekonomik Durum KOAH’ın çok bileşenli fizyopatolojisi Mukosilier disfonksiyon Hava akımı kısıtlanması Yapısal değişimler Havayolu enflamasyonu sistemik bileşen V/Q dengesizliği Hipoksemi HİPERİNFLASYON Ventilatuar iş yükünde artma İnspiratuvar kas gücünde azalma Kardiovasküler etkiler Hava yolu rezistansı Statik komplians Dinamik komplians PEEPi SOLUNUM İŞİ Hiperinflasyon Malnütrisyon Steroid miyopatisi Elektrolit bozuklukları Kronik hipoksi,hiperkapi Apopitozis KAS GÜCÜ SOLUNUM KAS YORGUNLUĞU PULMONER HİPERİNFLASYON SOLUNUM KAS YORGUNLUĞU ALVEOLER HİPOVANTİLASYON HİPERKARBİ KOAH & KOMORBİDİTELER • Myokard infarktusu, angina • Osteoporoz • Depresyon • Diabet • Akciğer kanseri KOAH’ta Pulmoner hipertansiyon Parenkim hasarı Hiperinflasyon Alveolar Hipoksi İnflamasyon vaskuler kayıp vaskuler kompresyon vasokonstriksiyon - Pulmoner Vaskular Remodeling Eddahibi S et al, Circulation, 2003 KOAH FENOTİPLERİ Klinik Dispne Sık alevlenme Kaşeksi IKS yanıtlayıcı Depresyon ve anksiyete Sigara içmeyen Fizyolojik KOAH FEVı hızlı azalanlar BD-yanıt verenler Hiperkapnik Egzerzis toleransı az Düşük DLCO PH Radyolojik Amfizem Havayolu hastalığı KLİNİK ÖZELLİKLER SEMPTOMLAR Öksürük Balgam çıkarma Nefes darlığı Hışıltılı solunum Ayaklarda şişme Kilo kaybı, iştahsızlık FİZİK MUAYENE BULGULARI • Erken dönemde Ekspiryum uzun, zorlu ekspirasyonda hışıltı (“wheezing”) • İlerlemiş hastalık döneminde Ekspiryum uzun Istirahatte ekspirasyonda hışıltı Göğüs ön-arka çapında artma Sonoritede artma Göğüs ekspansiyonunda azalma FİZİK MUAYENE BULGULARI • Komplikasyonların geliştiği dönemde Ortopne Zorlu-güç solunum Büzük dudak solunumu Siyanoz Periferik ödem Juguler venlerde dolgunluk Hepatomegali ve hassasiyet artışı Paradoksal solunum HİPOKSEMİ BULGULARI • • • • • Siyanoz Ajitasyon, huzursuzluk Uykusuzluk Terleme Taşipne, taşikardi Solunum Kas Yorgunluğu Fizik Muayene Bulguları * Kaslarda zayıflama, fasikülasyon * Göğüs genişlemesinde azalma * Sık ve yüzeyel solunum * Respiratuvar alternans * Abdominal paradoks HİPERKAPNİ BULGULARI • • • • Uyuklama Dalgınlık Bilinç kaybı Asteriksis (flapping tremor) KOAH ORGAN Parenkimal destruksiyion Mukus hipersekresyonu Obstruksiyon Sistemik SYSTEMIC Kas Erimesi Erimesi Kas Vaskular remodeling •Sistemik inflamasyon •Hipoksi •Endotelyal disfonksiyon Kardiovaskular Kardiovaskular Hastalıklar Hastalıklar Endokrinolojik bozukluklar Osteoporoz Osteoporoz Anemi Anemi KOAH’da AYIRICI TANI • Astım • Bronşektazi • Kistik fibrozis KOAH – Astım Farklar Özellikler KOAH Genç yaşta başlama Ani başlangıç Sigara öyküsü Atopi Eozinofili (total IgE artışı) Tekrarlayan nefes darlığı ve hışıltılı solunum Nazal semptomlar +++ + + + ++ ++ + ++ ++ ++ - ++ (-) Hemen hemen hiç yok, (+) Bazen var, (++) Genellikle var, (+++) Hemen hemen daima var Astım GÖĞÜS RADYOGRAFİSİ • Diğer hastalıkları dışlamak veya atak nedenini belirlemek için yararlıdır. • Erken dönemde patoloji saptanmaz. Göğüs Radyografisi • Aşırı havalanma bulguları: – Diyafmalarda aşağı inme ve düzleşme, – Kalp gölgesinde daralma – Damar gölgelerinde azalma – Kalp gölgesi altında havalı akciğer dokusu, – Lateral grafide retrosternal havalı bölgede artma Radyoloji Radyoloji Dev büllöz amfizem KOAH ve pulmoner hipertansiyon Göğüs Radyografisi • Pulmoner hipertansiyon ve kor pulmonale bulguları: – Sağ pulmoner arterin inen dalının çapı 18 mm’den büyük, – Kalp gölgesinde genişleme, – Lateral grafide retrosternal mesafede daralma KOAH TANISI Semptomlar Öksürük Balgam Dispne ve/veya Risk faktörleri ile karşılaşma öyküsü Tütün dumanı SPİROMETRİ Hava akımı kısıtlanması Spirometre • Hastalığın tanısı • Şiddetinin tayini) İzlem / Prognoz Tedavinin etkinliği Yıllık kayıp Spirometre: Normal ve KOAH 0 Normal KOAH Litre 2 FEV1 FVC 4.15 5.20 0 2.350 0 3.900 FEV1/FVC %80 %60 FEV1 3 KOAH FEV1 4 FVC Normal 5 FVC 1 2 3 4 5 6 Saniye Semptomların Değerlendirilmesi COPD Assessment Test(CAT) mMRC Breathlessness scale KOAH ŞİDDETİ FEV1/FVC < 0.70 GOLD 1: Hafif FEV1 > 80% GOLD 2: Orta 50% < FEV1 < 80% GOLD 3: Ağır 30% < FEV1 < 50% GOLD 4: Çok ağır FEV1 < 30% *Based on Post-Bronchodilator FEV1 KOAH DEĞERLENDİRME Önce semptomları değerlendirin Obstruksiyonu değerlendirin Atak riskini değerlendirin Komorbiditeleri değerlendirin 2 (A) 1 mMRC 0-1 CAT < 10 (D) >2 (Exacerbation history) (C) Risk (GOLD Classification of Airflow Limitation) Risk 4 3 1 0 mMRC > 2 CAT > 10 (B) A: Az Semptom , düşük risk GOLD 1-2 B: Çok Semptom , düşük risk GOLD 1-2 C: Az Semptom, yüksek risk GOLD 3-4 D: Çok Semptom, yüksek risk GOLD 3-4 KOAH’ın Fizyolojik Sonuçları • Hava akışına olan direncin artması • Havayollarındaki tıkanıklık • Akciğer dokusunun esneklik kaybı • Alveolar yıkım • Akciğer volumleri • FVC, FEV1, FEV1/FVC, PEFR azalır • RV ve TLC artar • Ventilasyon/perfüzyon dengesi bozulur. *FEV1 %40’ından daha az *Solunum yetmezliği *Sağ kalp yetmezliği varsa Arter kan gazı ölçümü yapılmalıdır. KOAH’DA ATAK TANIMI KOAH tanısı ile takip edilmekte olan hastada varolan nefes darlığı, balgam miktarı, balgamın pürülansı, öksürük, hışıltılı solunum ve göğüste sıkışma hissinin şiddetinde artmaya ATAK denir. KOAH tanısı, semptomlar olsun veya olmasın, risk faktörlerine maruz kalma öyküsüne ve tam olarak geri dönmeyen hava akımı kısıtlanmasına dayanarak konur. KOAH ile İlgili Gerçekler KOAH’ın primer nedeni SİGARADIR Düşük ve orta gelir düzeyine sahip ülkelerde, sigara içenlerin oranı alarm verici boyutlarda artmaktadır. KOAH Tanı ve Tedavi Rehberleri GOLD – Temel Mesajlar • KOAH’ı ihmal etmeyin • Spirometri yapın • Risk faktörlerini azaltın • Etkin olarak tedavi edin “KOAH önlenebilir ve tedavi edilebilir”
