sorunlu abdominal travmalar olgu sunumu

• 41 yaşında erkek
• Düşük hızlı enerjili silahla yaralanma
• Başka merkezde mide ön-arka yüzdeki
deliklere primer onarım ve retroperitoneal
hematom boşaltılması ?
• Post-op 11. günde karın dreninden intestinal
içerik gelmesi ve genel durum bozukluğu
üzerine bölümümüze sevk edildi.
Bulgular
• APACHE II=20
• Karın distandü, yaygın defans ve rebound
hassasiyet var
• TA 90/60 mmHg, Nabız 116, dehidrate
• Sol üst kadrandaki dreninden kötü kokulu
sıvı geliyor
Hangi tetkikler ?
A. Abdominal USG
B. Abdominal BT
C. Kontrastlı grafiler
D. Tetkike gerek yok, sıvı resüsitasyonu
sonrası ekplorasyon
Eksplorasyon
• Karın içinde bol, intestinal
içerikli sıvı var,
• Duodenumun 4. kısmında
perforasyon
• Perforasyonun altından
retroperitona uzanan apse
poşu
• Barsaklar ileri derecede
ödemli
• Yaygın peritonit var
Ne yapalım ?
A. Dudenum onarımı, drenaj
B. Duodenuma primer onarım, lateral tüp
duodenostomi
C. Primer onarım ve pilorun kapatılması +
gastrojejunostomi (Eksklüzyon)
D. Diğer ?
Yapılan
• Duodenal onarım
• Lateral tüp
duodenostomi
• Bölgenin drenajı
Gerektiğinde re-laparotomi ?
STAR ?
 APACHE II= 20,
 Yaygın sekonder bakteriyel peritonit var
 Mesane içinden ölçülen basınç fasyalar
yaklaştırıldığında kritik değere ulaşıyor
A. Gerektiğinde re-laparotomi yaparım
B. STAR yaparım
STAR kararı verildi
• Karın yıkandı, tüm kadranlara
drenler yerleştirildi
• Karın Bogota bag ile kapatıldı
• Hasta 24 saate bir kez olmak
üzere toplam 6 kez ameliyat
edildi
• Hasta entübe tutuldu
• Ampirik Meropenem tedavisi
başlandı
• TPN
Karnı nasıl kapatırsınız ?
•
•
STAR süresi 6 gün,
Fasyalar yaklaştırıldığında mesane içi basınç
artmıyor ama fasya retrakte;
A. Buna rağmen fasya yaklaştırılabiliyorsa
definitif kapatma yaparım.
B. Açık bırakıp barsaklar üzerinde
granülasyon gelişince deri grefti
kullanırım.
C. Flep yöntemlerini kullanırım.
D. Diğer.
Rektus abd bilateral fasyal flap
İnce granülasyon
omentum
Rektus
abdominis
Ant Fas
Rec Abd
Rektus abd bilateral flap
RA
Ant fasya
KKUTF Genel Cerrahi AD arşivi
• Duodenostomi debisi 3000 ml/gün ve
somatostatine rağmen debide azalma yok,
• Ayrıca soldaki drenden 150 ml/gün safralı
pürülan drenaj var,
• Septik bulgular yok, şiddetli metabolik
bozukluk var.
•
•
•
•
Delik çevre dikişi ile kapatıldı,
Duodenostomi yerinden gelen olmadı,
Soldaki fistül debisi günler içinde azaldı,
Oral başladıktan bir süre sonra hasta
taburcu edildi.