Stapes mobilitesi`nin işitme üzerindeki etkisi ve sabit

STAPES MOBİLİTESİ'NİN İŞİTME ÜZERİNDEKİ ETKİSİ VE SABİT STAPES ÇOCUK
TYMPANOSKLEROZİSİNDE SEÇİLECEK PROSEDÜR
1.GİRİŞ
Tympanosklerozis(TS), orta kulak yarığı'nın lamina propriadaki fibröz ve elastik lifler'in dejenerasyonu ile
karakterli anormal bir durumudur.Ve ayrıca tympanik membranda, tympanik kavitede,ossiküler
çemberde ve ara sıra mastoidde kalseröz birikimler bulunur[1]. Bu, orta kulak veya tympanik membranda
beyaz kireçli yamalar olarak görülür[2]. TS'in irreverisbl,nonspesifik ve orta kulağın kronik inflamasyonu
veya enfeksiyonuyla sonuçlanan bir hastalık olduğuna dair genel bir görüş birliği vardır.TS ayrıca,
tympanik membran travmasıyla da ilişkilidir[3]. Efüzyonlu otitis media(OM)'sı olan çocukların yaklaşık
%10'unda, her koşulda TS ortaya çıktığı rapor edilmiştir.Ancak tympanik membran'ın işin içine girmesi,
bilateral myringotomi ve tüp yerleştirilmesiyle ilişkilidir[3]. Farklı klinik çalışmalarda, kronik orta kulak
enfeksiyonu olan tüm hastalarda TS insidansı, literatürde %3 ile %43 arasında değişir[4-6]. TS, ileri
yaşlarda anlamlı derecede yüksek bulundu, yaşla birlikte ortaya çıkışı artar[7]. Literatürde, çocuk TS ile
ilgili pek fazla çalışma yoktur. Literatürde, tympanik membran TS'ye sahip en genç hasta 2,orta kulak
infiltrasyonuna sahip olan ise 8 yaşındaydı[8]. Tympanosklerotik plaklar'ın derecesi ve genişliği,
nihayetinde işitme kaybı şiddetini belirleyecektir[9]. Olayın en çok ortaya çıktığı yer tympanik
membrandı(%88.9)[10]. Mesotimpanum'un içinde, oval pencere,sinus tympani,fasyal girinti,yuvarlak
pencere niş'i,promontory,malleus ve inkus dahil olursa işitme problemleri ve hatta sağırlık ortaya
çıkabilir. Şu anda, kesin küratif bir tedavi yoktur (özellikle çocuklar için).Tedavi seçenekleri, işitme
cihazları veya cerrahi müdahaledir.Cerrahi seçim, typanosklerozis'in tamamen çıkarıldıktan sonra normal
olarak rekürans göstermeyeceği varsayımı'na dayalıdır[10,11]; ancak rekürensler ve iyatrojenik işitme
kayıpları görülebilir[1]. Bu çalışmanın amacı,literatürde yeteri kadar çalışma olmadığından, çocuklardaki
TS'nin özelliklerini değerlendirmektir.Ayrıca 16 yaşından küçük çocuklarda tercih edilebilen tek-kademeli
cerrahi'de, stapes mobilitesi'nin, işitme sonuçlarına etkisi'nin olup olmadığını araştırdık.
Mobilizasyon,stapedoctomy ya da stapedotomy'den hangisinin seçileceğine karar vermek için sabit
stapes'i olan çocuklarda işitme sonuçlarını detaylıca değerlendirdik.
2.MATERYALLER VE METODLAR
2.1 Hastalar
16 yaşının altında, Ocak 1997 ile Aralık 2006 arasında kliniğimizde TS nedeniyle farklı tiplerde otolojik
operasyonlara maruz kalmış 96 hasta, chart denetimli retrospektif şekilde değerlendirildi. Bu
hastalar,kliniğimizin Otoloji Departmanın'da 2 kıdemli yazar tarafından(Z. Kizilkaya ve H. Emir), pre ve
postoperatif olarak muayene edildi.Tüm hastalar'da yüksek-çözünürlüklü Temporal kemik BT'sinde
preoperatif bulgular vardı. Kolestatom ve granülasyon dokusu gibi başka bir orta kulak patolojisi bulunan
hastalar, ayrıca bilateral myringotomy ve tüp yerleştirilmesi(BM&T) gibi operasyon öyküsü olan
hastalar(seröz otitis media rekürensi yüzünden), çalışmaya dahil edilmedi. Ayrıca iki kademeli operasyon
veya revizyon geçirmiş, odyolojik testlerde işbirliği kurulamamış hastalar da çalışmaya kabul edilmedi.
Son otolojik öyküye göre, 2 yaş veya altında 3 yada daha fazla otitis mediya episod'u geçirmiş ve en az
son 24 aydır düzenli olarak takibe gelmiş 51 hasta, kriterlere uygun görülüp çalışmaya kabul edildi.
Hastaların ortalama yaşları, 13.3 ± 2.04 (8-16 yaş arası) idi. 24'ü erkek(%47,1), 27'si dişi(%52,9) idi.
Ortalama takip süresi 6.3 yıldı. Hastaların %22'si 1-2 yıldır , %29'u 3-4 yıldır ve %49'u 5 veya daha fazla
yıldır takip ediliyordu.32 hastanın(%62,74) diğer kulağı da TS belirtileri gösteriyordu.
2.2 Cerrahi Teknik
Tüm hastalar,kliniğimizde genel anestezi altında,diğer iki kıdemli yazar(H.Gocmen ve E.Samim) tarafından
ameliyat edildi. İnsizyon tüm hastalar için postaurikuler yapıldı.Hastalar ossiküler zincir'in durumuna ve
özellikle stapes mobilitesine göre, iki gruba ayrıldı. Grup 1,yani stapes'i mobil olan ve tympanosklerotik
plakların attic,antrum,mesotympanum,tympanik membran ya da malleus ve inkus ile sınırlı olduğu
grupta 20 kişi vardı. Bu grupta, tympanosklerotik kütleler teker teker çıkarıldı ve hastalar'a tip 1 veya tip
2 tympanomastoidektomi uygulandı. Tip 1 tympanomastoidektomi operasyonlarında osiküller, sağlam ve
mobil olduğu için ya da kolayca mobilize edilebildiği için,rekonstrükte edilmedi.Tip 2
tympanomastoidektomi operasyonlarında, patolojiyi temizlemek ve ossiküler zinciri rekonstrükte etmek
için inkus'u çıkarmamız gerekti.(Ossiküler zincir, yeniden şekillendirilmiş otolog inkus'un, malleus ve
stapes üstyapısının arasında kullanılarak rekonstrükte edilir.) İkinci grupta, 31 hasta vardı.Bu hastalar,
orta kulak ve ossiküler bölgedeki değişik derecelerde tympanosklerotik plaklar nedeniyle immobil
stapes'e sahipti. Tympanosklerotik plakların çıkarılmasına ek olarak 23 hastada, stapes sabit ve üst yapı
sağlam şekilde, stapes'in mobilizasyon'u uygulandı. 8 hastada, üçüncü footplate'in posteriorunda ufak bir
fenestra yaratarak(yaklaşık 0.8mm), küçük fenestra stapedotomy'si uygulamak zorunda
kaldık(mikroperforator veya elmas uçlu(0.7mm) ile yapıldı). Ve 0.6mm shaft'lı teflon piston protezi
yerleştirildi(stapes ciddi derecede sabit veya crura'lar defekte olduğu için) Kulak zarı'nın
rekonstrüksiyonu için, temporal kas fascia'sı kullanıldı.Doku her zaman, zar kalıntısı'nın medial yüzeyine
ve malleus'un lateraline doğru insert edildi(underlay(alttan sermek) tekniği).Graft yerleştirilmeden
önce,orta kulakta gaz birikip graft'in yüzeyine müdahale etmemesi için, Nitröz Oksit uygulaması
durduruldu. Gelfoam, orta kulakta destek materyali olarak kullanıldı.Postoperatif olarak bütün vakalarda
hafif bir pansuman kullanıldı ve taburcudan evvel kaldırıldı.Bütün hastalar ameliyat'tan sonraki gün evine
gitti.İnsizyon'dan yarım saat önce profilaktik antibiyotikler düzenlendi.
2.3 Klinik başarı’nın takibi ve değerlendirilmesi
Düzenli kontroller, 1.ay haftada bir, 2. 3. 9. ve 12. ayların sonunda, sonra 2.yılın başından itibaren her
yılın sonunda yapılır. Odyometrik değerlendirmeler,postoperatif 2.aydan itibaren visitler sırasında yapılır.
Opere edilen tarafta sağlam graft ve kuru bir kulak anatomik bir başarı sayılırken, 10dB üstüne işitme
kazancı ve 20dB'in altında air-bone gap fizyolojik bir başarı olarak kabul edilir. Air bone gap, kondüktif
işitme kaybı tedavisi'nin sonuçlarını değerlendirmek amacıyla, İşitme ve Denge Kuralları Komitesi'nin
önerilerine uygun olarak ; kemik iletimi'nin 4 adet pure-tone ortalamasından,hava iletimi'nin ortalaması
çıkarılarak saptanır[12]. Pre ve postoperatif kemik kondüksiyon değişiklikleri, nöral travma varlığını
bulmak içi değerlendirilir. Anatomik ve fizyolojik başarının değerlendirilmesi, operasyondan tam tamına
24 ay sonra yapılır.
2.4 İstatistiksel Analiz
Data analiz'i, Windows'ta SPSS(versiyon 11.5) programı kullanılarak yapılır.Data, "ortalama ±
standart sapma" olarak gösterilir. Gruplar arası ortalamalarda görülen farklılıklar, “Mann—Whitney U”
testi kullanılarak karşılaştırılır.Grup içi karşılaştırmalar, "Eşleştirilmiş t-testi" ile yapılır.Grup içi
karşılaştırmalarına, "bonferroni düzeltmesi" eklenir.Kategorik karşılaştırmalarda, x2 veya "Fisher'ın Kesin
testi" kullanılır. 0.05'in altında bir p değeri, istatistik olarak anlamlı olarak kabul edildi.
3.SONUÇLAR