9.İşitme

ĠĢitme Engellilerde
Ses Sorunları
Cumhur BİLGİN
G.Ü. Sağlık Bilimleri Enstitüsü KBB AD-Odyoloji
BD, İşitme, Konuşma ve Ses Bozuklukları YL
Programı
Nedenleri???



Ses problemleri genel olarak tüm işitme kaybı
tiplerinde görülür.
İşitme kayıplılarda disfoninin şiddeti işitme
kaybının şiddetiyle doğrudan ilişkilidir.
İleri ve çok ileri derecede işitme kaybı olan
çocuklarda ses problemleri 1 yaş kadar erken
bir yaşta başlar.


Dilleri oluşturan konuşma sesleri işitme duyusu
tarafından algılandığından, işitme sorunu olan
bireylerin artikülasyonu ve fonolojileri de
bozulmaktadır.
İşitme kaybı olan kişiler sadece başkalarını
duymakta sınırlı beceriye sahip olmakla kalmazlar,
ayrıca kendilerinin konuşma üretimini
denetlemekte de yetersizdirler.
Sevinç Ş, ve ark, Odyoloji ve Kon. Boz. 2009


Artikülasyon ve fonolojik engelliliğin
özellikleri başlangıçta yaştan, sonrasında
işitme kaybının düzey ve tipinden
etkilenmektedir.
Eğer işitsel girdi yoksunluğunun süresi
uzarsa, beynin yetersiz uyarılmasına bağlı
olarak duyumsal yoksunluk daha da
derinleşmekte ve bu yoksunluk sadece işitsel
öğrenmeyi değil ayrıca nöral gelişimi de
engellemektedir.
Sevinç Ş, ve ark, Odyoloji ve Kon. Boz. 2009

İşitme kayıplı kişilerin hemen hemen
hepsinde,
-konuşma seslerini algılama,
-ayırt etme
-konuşma becerilerinde yetersizlik ve bozukluk
-İşitsel geri bildirim eksikliği / bozukluğu
olmasından dolayı artikülasyon bozuklukları ve
fonolojik bozukluklar görülmektedir.
İşitme kaybının ;




Meydana geldiği yaş
Süresi
Konfigürasyonu
Derecesi
SESİN KALİTESİNİ DİREKT OLARAK
ETKİLEMEKTEDİR.
Konuşma seslerini içeren
frekanslarda
56 dB ve  kayıplarda karşımıza
çıkmaktadır.
Odyogram konfigürasyonu düz olan
kayıplarda
eşikler 50 dB ve 
Alçak frekansları tutan işitme kaybında
eşikler 40 dB ve 
SESİN KALİTESİ BOZULMAKTADIR.


İşitme duyusu konuşma gelişimi için en
önemli algıdır.
Çocuğun konuşabilmesi için kendi ana
dilinde olan sesleri öğrenmesi gerekir.

Çevredeki sesler




Fark ederek
Ayırt ederek
Sesin yönünü bularak
Sesin anlamını birleştirerek öğrenilir.


İşitsel sisteme ait nöral yapının gelişmesi
sürekli uyarıma bağlıdır.
Dil ve konuşma gelişimi, bilişsel ve duyusalmotor gelişimin bir parçası olup, sinir
sisteminin myelinizasyon ve maturasyonu ile
direkt ilişkilidir.

İşitme kaybının ;
- prelingual, perilingual, postlingual
- hafif, orta, orta ileri, ileri ve çok ileri
derecede
olması işitsel monitörizasyonun
ortadan kalkmasına sebep olmaktadır.
Konuşma sesleri içerisinde yer alan fonemlerin frekans ve
şiddet yerleşimi


Sesli (vowel) fonemlerin enerjisi
alçak frekanslarda (60-500 Hz, a, o, m, n)
Sessiz (consonant) fonemler ise
orta ve yüksek frekans bölgesinde (10008000 Hz, ç, ş, f, s) yer alır.



Alçak frekans bölgesinden elde edilen bilgi
ritm sağlar, sesli ve alçak frekanslardaki
sessiz fonemleri içerir.
Yüksek frekans bölgesinde ise sessiz
fonemlerin çoğu yer alır. Fiil, zaman, kişi
zamiri, aitlik ve tekil-çoğul gibi gramer
bilgisinin taşınmasında önemlidir.
Türkçe’ de sessiz fonemler yüksek frekans
bölgesine yerleşir.


Eğer bir çocuk sesleri doğru bir şekilde
duyamıyorsa veya hatalı bir şekilde
anlıyorsa, çocuğun bu sesleri doğru olarak
üretmesi zordur.
Yüksek frekanslarda işitme kaybı olan
çocuğun fonemlerin çoğunu düzgün bir
şekilde duyması ve üretmesi beklenemez.
ĠġĠTME KAYBI DERECELERĠ KONUġMA VE
SES
ÖZELLĠKLERĠ
41-55 dB Orta Derecede ĠĢitme Kaybı : Çocuk kendi sesini
duyarak kontrol edemediği için, sesin kalitesi ve konuşma
bozulmuştur.
56-70 dB Orta-Ġleri Derecede ĠĢitme Kaybı: Konuşmanın
anlaşılırlığında ve ses kalitesinde azalma görülür.
71-90 dB Ġleri Derecede ĠĢitme Kaybı: Eğer işitme kaybı bir
yaşından önce olmuş ise, dil ve konuşma kendiliğinden gelişmez
veya ileri derecede gecikir. Eğer işitme kaybı yakın bir zamanda
olmuşsa, konuşma önemli oranda bozulur.
91 dB ve üzeri Çok Ġleri Derecede ĠĢitme Kaybı: Dil ve konuşma
kendiliğinden gelişmez. Eğer işitme kaybı yakın bir zamanda
olmuşsa, konuşma hızlı bozulur.
ARTİKÜLASYON

VOWEL (SESLĠ FONEMLER)





Yer değiĢtime
Uzatma
Nazalite
Yutma
CONSONANT (SESSĠZ FONEMLER)



Yutma
Yer değiĢtirme (Voiced/ Voiceless) (b/p, k/g, t/d)
Hece sonlarında (özellikle voiced cons., /b/, /d/,
/z/, /v/)




İşitme Kayıplı Bireylerde;
%97.5 azalmış dil hareketi
%60 azalmış çene hareketi
%55 azalmış dudak hareketi




İşitme kaybının derecesi
İşitme kaybının meydana geldiği yaş
İşitme kaybının süresi konuşma anlaşılırlığını önemli
ölçüde etkilemektedir.
Çok ileri derecede işitme kayıplı bireylerde
Konuşma anlaşılırlığı
~ % 20
KonuĢma Hızı
 Yavaş
 Monoton
Artikülasyon bozukluklarını değerlendirirken ;
•Tüm fonemler (vowel ve
consonant) mutlaka detaylı
bir şekilde
değerlendirilmelidir.
•Değerlendirme yapılırken
fonolojik gelişim süreçleri
dikkate alınmalıdır.
•Standart
artikülasyon/fonolojik
gelişimi değerlendiren test
bataryaları kullanılmalıdır.
ĠĢitme Kayıplı Çocuklarda Kullanılan Standart
Artikülasyon ve Fonoloji Testleri

Ankara Artikülasyon Testi (Ege ve ark)

Bankson-Bernthal Fonoloji Testi (Şan, İ)

SST Testi (Topbaş,S)
ĠġĠTME KAYIPLI ÇOCUKLARDA
SES ÖZELLĠKLERĠ
Ses Kalitesi








Hoarse (boğuk)
Breathy (nefesli)
Harsh (hışırtılı)
Tense (gergin)
Weak (zayıf)
Monoton
Ritmden yoksun
Zayıf rezonans
Tını (Pitch)






Çok Yüksek Fundamental Frekans
Çok Alçak Fundamental Frekans
Daralmış Frekans Ranjı
Monopitch
Aşırı pitch varyasyonları
Diplofoni (İnstrinsik larengeal kasların aşırı gerginliği)
Şiddet
 Düşük
 Çok
gür
 Daralmış şiddet ranjı
 Aşırı şiddet varyasyonları
Rezonans
 Hipernazalite
 Hiponazalite
 Cul-de-sac
(farengeal rezonans)

Boone (1966), işitme kayıplı kişilerin
aynı zamanda farengeal bölgedeki
gerginlik ve dil hareketlerindeki
bozukluk (dilin aşağı inmesi) nedeni ile
“cul de sac” adı verilen bir rezonans
bozukluğuna da sahip olduklarını ileri
sürmüştür.

Nazalite değerlendirilmesi


Nazometre
Nazal emisyon
Konuşma esnasında nazal emisyonu
değerlendirmektedir.
Ses Terapisi :


Speaking Voice Therapy
Singing Voice Therapy
Müzik Terapi
Orta ve ileri derecede sensörinöral
işitme kaybında



Subglottik basıncın yükselmesi
Glottal yeterlilik düşmesi
Şiddette önemli derecede artışın
olması
Respirasyon, fonasyon ve artikülasyon
koordinasyonun bozuk olduğunu
ortaya koymaktadır.
SESĠN AKUSTĠK ÖZELLĠKLERĠNĠN
DEĞERLENDĠRĠLMESĠ



Fundamental frekans
Objektif ses değerlendirme esnasında dikkat
edilmesi gereken en önemli noktalardan biri
çocuğun günlük hayatta konuşma tarzından
örnekler alarak bunu objektif değerlendirmektir.
Fonem düzeyinde sadece bir sesin objektif olarak
değerlendirilmesi her zaman güvenli sonuçlar
vermemektedir.

Fundamental Frekans üç farklı boyutta
değerlendirilmelidir :



Fonem düzeyinde
Konuşma esnasında
Okuma esnasında (yaş uygun ise)
Aerodinamik ve Glottal Yeterlilik
Ölçümleri


Bu ölçümler, ses için gerekli olan enerjiyi
sağlayan akciğer hakkında ve glottisten
havanın yeterli olarak bırakılıp bırakılmadığı
hakkında bilgi verir.
Aynı zamanda vokal kordların açılıp kapanma
hareketleri hakkında bilgi vermektedir.
Respirasyon


Araştırmalar, zayıf laryngeal kontrolün normal
olmayan solunum paternlerinden kaynaklandığını
ortaya koymuştur.
Normal tidal respirasyon paterni olan işitme
kayıplılarda, konuşma anında anormal
respirasyon paterni görülmüştür.


İleri ve çok ileri derecede işitme kayıplılarda respirasyon
kontrolünde bozukluk mevcuttur.
Konuşmaya başlarken ortalama hava volüm tüketimi :
 Normal
işiten bireylerde 20-40 cc/hece
 İşitme kayıplı bireylerde 100 cc/hece
ĠĢitme Cihazı Kullanan KiĢilerde:

İntraoral basınç kontrolü vardır

Subglottal basınç daha düşüktür

Larengeal direnç azalmıştır

Fundamental frekans daha düşüktür
Koklear İmplant ???

Koklear implantasyon uygulanan çocuklarda
yapılan bir çalışmada erken dönemde koklear
implantın fonolojik gelişimi olumlu yönde
etkilediği belirlenmiştir.


Rezidüel İşitme Seviyesi (konfigürasyon)
Kullanılan programlama stratejisi ve özellikleri
(MPEAK, CIS, SPEAK, ACE)

Konuşmayı ayırdetme becerisi

Linguistik bilgi

CI yaşı

İşitme cihazı kullanan çocuklarla
karşılaştırıldığında, Kİ kullanan çocukların
seslerinin akustik karakteristiklerinin
normal işiten çocuklara daha benzer olduğu
bulunmuştur.
Uchanski Rm, Geers AE, Ear&Hearing, 2003
Koklear implantasyon sonrasında yeniden
kazanılmış işitsel geribildirim
sonucunda
Sesli fonemlerin üretiminde ilerleme
Schenk BS, et all, ORL J OtoRhinolaryngol Rela Spec., 2003

Koklear implantasyon öncesi ve 3 ay
sonrasında yapılan Fundamental
Frekans değerlendirmesinde :

%38’inde FF seviyesinde anlamlı
bir düşüş olduğu (normale
yaklaştığı) belirlenmiştir.
Hamzavi J, et all, Audiology, 2000
4 yaşından önce Kİ uygulanan çocuklarda :



Daha iyi akustik kontrol
Normale yakın fundamental frekans
Artmış artikülasyon becerileri
Seifert E, et all, Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2002

Konjenital işitme kayıplı çocukların koklear
implantasyon sonrasında fonolojik becerileri
değerlendirilmiş, implantasyon öncesi

Rezidüel işitme (kalıntı işitme)
Sözel ifade becerisi olan

Erken dönemde implant olan çocuklarda

 Fonolojik
yetenekler ↑
SES BOZUKLUKLARINDA

Laringolojik Değerlendirme



Objektif Ses Analizi



İndirekt Laringoskopi ve
Videolaringostroboskopi
Akustik Ölçümler
Aerodinamik Ölçümler
Algısal (perceptual) Değerlendirme
ĠġĠTME KAYIPLILAR ĠÇĠN ÖNERĠLEN SES TERAPĠ
YÖNTEMLERĠ






Rezonans
Tını
Şiddet
Larengeal Ton
Hız ve Ritm
Vokal abuse modifikasyonu ve
eliminasyonu

Solunum egzersizleri ile




Uygun solunum paterni geliştirme
MFS
Rezonans Terapi
Görsel destek ****



Çocuklar için hazırlanmış oyun içerikli software
programları
Nasalize / ayna
Lax Vox Terapi Tekniği


Aşırı vokal loudness Çİ – SNİK yetişkinlerde
Vibratory feedback sistem
Hipernasalite
Videonasopharyngoscopy – görsel biofeedback
TeĢekkürler…