Tıbbi Beslenme Tedavisinde Güncel Yaklaşımlar

Tıbbi Beslenme Tedavisinde
Güncel Yaklaşımlar
Uzm Dyt. Ceren Yolaçan İşeri
Yaşam tarzı değişikliği
•
•
•
•
Eğitim
Tıbbi Beslenme Tedavisi
Fiziksel aktivite
İlaç (OAD ve/veya insülin)
• Diyabetin önlenmesi (birincil koruma)
• Diyabetin tedavisi (ikincil koruma)
• Komplikasyonların geciktirilmesi ve
tedavisi (üçüncül koruma)
•
Standarts of Medical Care in diabetes 2017
HEDEF
HEDEF
• Ben hiç ekmek yemem
(siyah ekmeği 3-4-5 dilim tüketirim!!!)
• Ben şeker hastasıyım tatlı meyve yiyemem?!
(yeşil eriği bol bol yerim!!)
• Bizim evde hiç pirinç pilavı pişmez
(bol bol bulgur tüketirim??!!! )
•
•
•
•
Kan şekeri kontrolü
Vücut ağırlığı denetimi
Kan yağlarının kontrolü
Kan basıncı kontrolü
Ulaşılabilir ve uygulanabilir
Yapabilirlik durumu
İstekliliği
Eğitim düzeyi
Engelleri
Standarts of Medical Care İn diabetes 2017
• Komplikasyonları önlemek/gelişme oranını azaltmak
• Yemek yeme zevki sağlamak / yaşam kalitesini arttırmak
Kanıtlarla desteklenmiş sınırlandırmalar
Olumlu mesajlar vermek
• Özel durumlarda gerekli enerji ve besin öğesi gereksinimlerini
karşılamak
Standarts of Medical Care İn diabetes 2017
•
Diabetes care 2017 kaynak
Erişkinlerde Diyabet Takibinde Glisemik Hedefler
HbA1c (%)
< %7
Öğün öncesi kapiller plazma glukozu
80-130 mg/dl
Öğün sonrası pik kapiller plazma glukozu
180 mg/dl
2016 UDK Diyabet Tanı ve Tedavi Rehberi
Standarts of Medical Care İn diabetes 2017
Yaşam tarzı değişikliği
Sık takip
Kilo kaybı
Klinik göstergelerde
iyileşme
Ağırlık %5 azalma
Glisemik kontrolde iyileşme
Azalan glukoz düşürücü ilaç
Standarts of Medical Care İn diabetes 2017
Günlük Enerji İhtiyacı
Günlük enerji
Harcaması
Küçük çocuk
Sedanter kadın
Yaşlılar
Çocuk
Genç kız
Aktif kadın
Sedanter erkek
Genç erkek
Aktif erkek
Günlük enerji
gereksinimi
1600 kkal
2200 kkal
2800 kkal
Karbonhidrat
220-240 g
300-330 g
385-420 g
Protein
40-60 g
55-82 g
70-105 g
Yağ
53-62 g
73-86 g
93-109 g
Tip 1 Diyabetli
• Büyüme ve gelişme için yeterli protein/enerji
• Beslenme ve fiziksel aktivite alışkanlıklarına
insülin tedavisinin entegre edilmesi
• Karbonhidrat sayımı
Çocuk ve adolesanların
aileleri ile birlikte eğitilmesi
Tip 2 Diyabet
• İnsülin direncini azaltmak
• Metabolik durumu iyileştirmek
Enerji
Doymuş yağ
Trans yağ
Kolesterol
Sodyum
• Ana ve ara öğün içeriği günden güne benzer
130 g/gün karbonhidrat
Gebe
• Yeterli enerji- besin öğesi
•
•
•
•
Diyabetli gebe
Gestasyonel Diyabetli
Prediyabetli gebe
Emzikli
• Uygun ağırlık artışı /
normoglisemi
Fazla kilolu veya hafif obez GDM’li kadınlar için hafif-orta
enerji ve karbonhidrat kısıtlaması
175 g/gün karbonhidrat
• GDM
Doğum sonrası
• Kilo kaybı
• Fiziksel akvite
Tip 2 DM riski
Yaşlı Diyabetli
• Enerji
• Fiziksel aktivite
Enerji alımı az olanlarda günlük multivitamin
takviyesi ???
Çalışma
P0pulasyon
Süre
Beslenme tedavisi
A1c
UKPDS
1990 2000
Tip 2
3 ay-1 yıl
Enerji
%50 kh , %20 protein, %30 yağ
% 1,9
Franz 1995
Tip 2
6 hafta
Kişiye özgü TBT
% 0,9
Gaetke 2006
Tip 2
3 ay
Kişiye özgü TBT
% 2,6
DAFNE
Tip 1
6 ay
Karbonhidrat sayımı
%1
Saaman 2005
Tip 1
3 yıl
Karbonhidrat / İnsülin oranı
% 0,7
Lowe
Tip 1
Tip 2
12 ay
Karbonhidrat sayımı
Karbonhidrat/İnsülin oranı
% 0,6
Huang 2010
Tip 2
3 aylık
takipler
Beslenme eğitimi
Porsiyon kontrolü
% 0,7
American Diabetes Association Guide to Nutrition Therapy for Diabetes
Standards of Medical Care in Diabetes - 2017
Standards of Medical Care in Diabetes - 2017
Standards of Medical Care in Diabetes - 2017
Dİyabeti
Diyabetin Önlenmesi ve Tedavisinde Kanıta Dayalı Beslenme Tedavisi Rehberi 2014
Öğün Planlanma Yöntemleri
• El ölçüleri
Tabak Modeli
El Porsiyon Modeli
Karbonhidrat Sayımı
GÜNLÜK BESİN TÜKETİM FORMU
Tarih
Kahvaltı
Ara öğün
Öğle
Ara Öğün
Akşam
Ara öğün
Besin
Tükettiğim miktar Karbonhidrat miktarı
Karb. seçeneği/gram
Aktivite
Kan İnsülin
Şekeri Dozu
Notlar
Yoğun insülin tedavisi alan diyabetli
İnsülin ve karbonhidratın eşleştirilmesi
Karbonhidrat sayımı
Fazla protein - yağ tüketimi !!!
Beslenme eğitimi
Glisemik kontrolde iyileşme
İnsülin dozu ayarı
Karbonhidrat nedir?
• Karbonhidrat içeren besinler- içecekler
tokluk kan şekerinin esas belirleyicisi
Öğün planı geliştirilirken hedef
karbonhidrat miktarı belirlenmesi
Standarts of Medical Care in Diabetes 2017
Karbonhidrat Sayımı
• Öğünde tüketilecek karbonhidrat miktarının
ayarlanması
• Tüketilecek karbonhidrat miktarına uygun
insülin doz ayarı yapılması
• Öğün öncesi kan glukoz düzeyine göre insülin
dozunun ayarlanması
Diyabetin Önlenmesi ve Tedavisinde Kanta Dayalı Beslenme Tedavisi Rehberi 2014
Karbonhidrat sayımı
1.Basamak (başlangıç düzeyi)
‘Karbonhidrat sayma becerisinin kazandırılması’
2. Basamak (orta düzey)
‘Yiyecek-kan şekeri- egzersiz ilişkisinin
belirlenmesi’
3. Basamak (ileri düzey)
‘Tüketilen karbonhidratın, kullanılan insülin ile
eşleştirilmesi’
Avantajları
Besin seçiminde özgürlük
• Öğün öncesi kan şekeri
• Tüketilecek karbonhidrat miktarı
insülin dozunda
ayarlama
Hangi besinler karbonhidrat içerir?
Şeker
Nişasta
Posa
Glisemik Yük
Glisemik yükü fazla besin
Glisemik yükü düşük besin
A1c ‘de %0,2- 0,5
Wheeler ML, Dunbar SA, Jaacks LM, et al. Macronutrients, food groups, and eating pat- terns in the management of diabetes: a systematic review of the literature, 2010. Diabetes Care 2012;35:434–445
Posa
• Şeker emilimi
• Tokluk
• Barsak hareketleri
Kan şekeri
Ağırlık kontrolü
25 g/gün Kadın
38 g/gün Erkek
14 g/1000 kcal
• Tam taneli tahıl tüketimi %50
Rafine karbonhidrat veya ilave şeker yerine
Tam tahıl, baklagil, sebze, meyve
Vücut ağırlığında artış
Kardiyometabolik risk
profilininde kötüleşme
Standarts of Medical Care İn diabetes 2017
?
?
Karışım insülin alan birey
Öğün saati ve tüketilen karbonhidrat miktarının
sabitlenmesi
Evert AB, Boucher JL, Cypress M, et al. Nu- trition therapy recommendations for the man- agement of adults
with diabetes. Diabetes Care. 2014;37(Suppl. 1):S120–S143
Yağlar
• Tüm diyabetli bireyler için ortak ideal oranlar
yok
• %20-35 arası
• Bireyselleştirilmeli
Standarts of Medical Care in Diabetes 2017
• Tüketilen yağın cinsi
Akdeniz tipi beslenme
Tekli doymamış yağ asitleri
Glisemik kontrol ve kardiyovasküler risk faktörleri
Düşük yağlı, yüksek karbonhidratlı öğün planı
alternatifi
Standarts of Medical Care in Diabetes 2017
Yağlar kan glukozunu nasıl etkiler?
• İnsülin ihtiyacını değiştirmez
• Fazla tüketimine bağlı ağırlık artışı
• Doymuş yağ < %7
• Kolesterol <200 mg
• Trans yağ < %1
Proteinler
• 1- 1,5 g/ kg/ gün veya %15-20 protein
• renal fonksiyon normal
0,8 g/kg
• Renal fonksiyonu normal olmayanlarda
Albuminuri > 30 mg/24 saat
Daha fazla azaltmak, GFR’deki azalmanın seyrini değiştirmez
Kardiyovasküler risk göstergelerini iyileştirmez
Standarts of Medical Care in diabetes 2017
• Tİp 2 DM’li bireylerde proteinlerin sindirimi
kan glukoz konsantrasyonunu arttırmaksızın
insülin yanıtını arttırabilir.
• Hipogliseminin önlenmesi
• Hipogliseminin tedavisi
Proteinden zengin
karbonhidratlı besin
Standarts of Medical Care in diabetes 2017
Proteinler kan glukozunu nasıl etkiler?
• İnsülin ihtiyacını değiştirmez
• Fazla tüketime bağlı ağırlık artışı
• 3 köfte kadar tavuk 0 g karbonhidrat
Sodyum
• Sodium alımı < 2300 mg olmalı (5800 mg sofra
tuzu)
Hipertansiyonu olan diyabetli
ilave azaltma
Tatlandırıcılar
Enerji değeri olan
tatlandırıcı
Enerji değeri olmayan
tatlandırıcı
Enerji
Karbonhidrat
Standarts of Medical Care İn diabetes 2017
Mikro Besin Öğeleri
Bitkisel Destek Önerileri
Yetersizlik olmadığı sürece, vitamin -mineral takviyesi
önerilmez
Metformin- B12 eksikilği ilişkili
(özelikle anemi ve perfieral nöropati varsa )
E vitamini, C vitamini ve karoten supplementasyonu tavsiye
edilmiyor
(uzun süreli güvenlik açısından)
Glisemik kontrolü iyileştirmek için tarçın ve D vitamini
kullanımını destekleyen kanıtlar yetersiz !
Mikronutrientlerin bireyselleştirilmiş öğün planı ile
karşılanması
Egzersiz
•
•
•
•
Kan glukoz kontrolü
İnsülin direnci
ağırlık kontrolü
Kardiyovasküler risk faktörleri
Düzenli egzersiz tip 2 diyabetlilerde A1c’yi 8
haftada %0,66 azaltır. (BKI’den bağımsız!)
Physical Activity/Exercise and Diabetes: A Position Statement of the American Diabetes Association 2016
Egzersiz- Kan şekeri
Karbonhidrat ihtiyacı
• Öncesi
• Sırası
• Sonrası sık ölçüm yapmak
Kan şekeri < 100 mg/dl
ilave karbonhidrat
İnsülin enjeksiyonundan sonraki ilk 2 saat içinde
egzersiz planlanmış ise insülin dozunun azaltılması
hipoglisemi riskini azaltır
Tavsiye edilen fiziksel aktivite
Haftada minimum 150 dakika
Orta- şiddetli egzersiz
En az 3 gün
Kısa süreli (min 75 dak)
(2 günden cok ara vermeden)
Şiddetli/yoğun egzersiz
İnterval antrenmanı
Physical Activity/Exercise and Diabetes: A Position Statement of the American Diabetes Association 2016
Tip 2 diyabetli yetişkinlerde,
•
Öğün sonrası 15 dakika yürüyüş
•
Her 30 dakikada bir 3 dakika hafif yürüyüş
ve vücut ağırlığıle direnç aktivitesi yapmak
glisemik kontrolü iyileştiriyor
Physical Activity/Exercise and Diabetes: A Position Statement of the American Diabetes
Association 2016
Alkol
Hipoglisemi
Ağırlık artışı
Hiperglisemi
Ağır hipoglisemi
Ketoz
Akut kardiyovasküler olay
Pankreatit
Karaciğer yağlanması
Alkol
• Yetişkin kadın
• Yetişkin erkek
1 birim
2 birim
• İnsülin
• İnsülin salgılatıcı ajan
Geç
Hipoglisemi
• Hipoglisemi farkındalığı ve tedavisi
• Sık kan şekeri ölçümü
Hipoglisemi
Kan şekeri <70 mg/dl
15-20 g glukoz alımı
(aynı miktarda glukoz içeren meyve suyu/sofra şekeri)
15 dakika sonra kan şekeri kontrolü
Kan şekeri < 70 mg/dl ise tedavinin tekrarı
1 saat sonra tekrar kan şekeri kontrolü
Gerekirse ilave tedavi
Bir sonraki öğün
> 1 saat
15-20 g karbonhidrat içeren bir ara öğün
< 1 saat
öğün öne çekilebilir
Karbonhidrat sayımı ileri düzeye ne
zaman geçilebilir?
• İnsülin pompası veya hızlı/kısa etkili insülin
kullanıyor ise,
• Tükettiği karbonhidrat miktarını
hesaplayabiliyor ise,
• Kan şekeri, insülin, karbonhidrat ve egzersiz
ilişkisini öğrendiyse.
Bireyin glisemi kontrolü sağlandıysa
‘Tüketilen karbonhidratın, kullanılan insülin
ile eşleştirilmesi’
İzlem
İlk vizitten sonraki 2 hafta
• Tedaviye uyumun değerlendirilmesi
• Mevcut sorunların saptanması
• Çözüm sağlanması
Diyabetin Önlenmesi ve Tedavisinde Kanıta Dayalı Beslenme Tedavisi Rehberi 2014
Kan şekeri hedeflenen değerlerin üzerinde
seyrediyorsa
• İnsülin dozunu arttırmak gerekebilir,
doktoruna danışmalı.
• Öğünde hedeflenenden fazla karbonhidrat
tüketmiş olabilir.
• Fiziksel aktivite azalmış olabilir.
• Stresli olabilir.
• Kan şekeri hedeflenen değerlerin altında
seyrediyorsa;
• İnsülin dozunu ayarlamak gerekebilir,
doktoruna danışabilir.
• Ana veya ara öğünlerde eksik karbonhidrat
tüketmiş olabilir.
• Fiziksel aktivite artmış olabilir.
• Öğünü atlamış veya geciktirmiş olabilir.
TEŞEKKÜR EDERİM 