yaygın anksiyete bozukluğu - İstanbul Sağlık Müdürlüğü
advertisement
T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI HAYDARPAŞA NUMUNE EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ PSİKİYATRİ KLİNİĞİ PSİKİYATRİ KLİNİK ŞEFİ: Dr. Mecit ÇALIŞKAN “YAYGIN ANKSİYETE BOZUKLUĞU” TANISI ALAN HASTALARIN ELEKTROKARDİYOGRAFİLERİNDEKİ P-DALGA DİSPERSİYONU VE QT DİSPERSİYONU Uzmanlık Tezi Dr. Cüneyt ÜNSAL İstanbul – 2007 TEŞEKKÜR Uzmanlık eğitimim boyunca engin deneyim ve bilgisinden yararlandığım, bana ve diğer asistan arkadaşlarıma sürekli ahlaklı hekim olmanın önemini vurgulayan Hocam; Psikiyatri Klinik Şefi Sayın Dr. Mecit ÇALIŞKAN’a, psikiyatriyi ilk onun yanında hasta muayene ederek sevmeye başladığım Psikiyatri Kliniğinin ağabeyi Şef Yardımcımız Sayın Dr. A. Mehmet Üçışık ’a, rotasyonlarım esnasında bilgi ve tecrübelerinden faydalandığım emekli 1. Nöroloji Klinik Şefi Sayın Dr. Nuri Yaşar ERENOĞLU’na, emekli 1.Dahiliye Klinik Şefi Sayın Dr. Yaşar YILDIRIM’a, İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Çocuk Psikiyatri Ana Bilim Dalı Başkanı Sayın Dr. Levent KAYAALP’a, tezimde yardımcı olan İstanbul Siyami Ersek Hastanesinden Kardiyoloji uzmanı Sayın Dr. Hüseyin UYAREL ve İstanbul Özel Medipol Hastanesinden Kardiyoloji uzmanı Sayın Dr. Bülent UZUNLAR’a, tez danışmanım, sorumlu uzmanım Sayın Dr. Melek Zeynep Soner SAYGIN’a, asistanlık dönemi boyunca beraber çalıştığım asistan arkadaşlarıma, özellikle de Dr. Okan Kemal KAPLAN’a, hemşire, sekreter ve personellerimize teşekkürlerimi sunarım. Desteğini hiçbir zaman benden esirgemeyen aileme sevgi, saygı ve sonsuz şükranlarımı sunarım. Dr. Cüneyt ÜNSAL İstanbul 2007 II İÇİNDEKİLER • TEŞEKKÜR ii • İÇİNDEKİLER iii • KISALTMALAR iv • GİRİŞ VE AMAÇ 1 • GENEL BİLGİLER 3 • MATERYAL VE METOD 35 • BULGULAR 38 • TARTIŞMA 47 • SONUÇLAR 52 • ÖZET 53 • SUMMARY 56 • KAYNAKLAR 58 • EK: ÇALIŞMADA KULLANILAN FORM VE 69 ÖLÇEKLER III KISALTMALAR ACTH AF Bz BOS CCK CRF KVS DST DSM EKG EMG GABA LC msn MHPG NE NK NPY OKB OSS PAF Pd Pmax Pmin PTSB QTd SCID-1 …………. …………. …………. …………. …………. …………. …………. …………. …………. …………. …………. …………. …………. …………. …………. …………. …………. …………. …………. …………. …………. …………. …………. …………. …………. …………. …………. SSS VMA VF VT YAB VKİ 5-HİAA 5-HT 5-HTT …………. …………. …………. …………. …………. ………… …………. …………. …………. Adrenokortikotropik Hormon Atrial Fibrilasyon Benzodiazepin Beyin Omurilik Sıvısı Kolesistokinin Corticotropin-Releasing Factor Kardiyovasküler Sistem Deksametazon supresyon testi Diagnostic and Statistical Manuel of Mental Disorders Elektrokardiyografi Elektromiyografi Gamma-aminobütirik asit Locus Ceruleus Milisaniye 3-metoksi 4-hidroksifenilglikol Norepinefrin Nörokinin Nöropeptit Y Obsesif - Kompulsif Bozukluk Otonom Sinir Sistemi Paroksismal Atrial Fibrilasyon P dispersiyonu Maksimum P dalga süresi Minimum P dalga süresi Post Travmatik Stres Bozukluğu QT dispersiyonu DSM IV eksen 1 bozuklukları için yapılandırılmış klinik görüşme Santral sinir sistemi Vanilmandelik asit Ventriküler Fibrilasyon Ventriküler Taşikardi Yaygın Anksiyete Bozukluğu Vücut Kitle İndeksi 5-hidroksiindolasetik asit 5-Hidroksitriptamin (Serotonin) 5- Hidroksitriptamin Transporteri (Serotonin Taşıyıcısı) IV GİRİŞ VE AMAÇ Psikolojik faktörler ve kardiyolojik hastalıklar arasındaki ilişki uzun zamandan beri tartışılmaktadır. Kardiyoloji literatüründe atrial fibrilasyonun(AF) dolaylı göstergesi kabul edilen P-dalga dispersiyonu(Pd)(1) ve ventriküler aritminin dolaylı göstergesi kabul edilen QT dispersiyonunun(QTd)(2) anksiyete bozukluğu ile arasındaki ilişkiyi araştıran çalışmalar sınırlı sayıdadır. Anksiyete bozuklukları grubundan olan Yaygın Anksiyete Bozukluğu(YAB)’nun sağlıklı kontrol grubu ile karşılaştırıldığı çalışma ise bulunamamıştır. YAB’nun temel özelliği, bir grup fizyolojik bulgu ile sürekli ve aşırı anksiyeteli olma halidir. YAB’nun psikofizyolojisi henüz tam olarak anlaşılamamıştır. YAB olan bireyler, özgül olmayan stres etkenleri ile kalp hızı, deri iletkenlik yanıtları ve Elektromiyografi(EMG) değişiklikleri gösterirler. Bu tepkiler endişe ile ilişkilendirilmektedir. Endişeli düşünce, vagal tonusun azalmasından kaynaklandığı düşünülen azalmış otonomik değişkenlik durumuna yol açmaktadır. Streste ilk reaksiyon, parasempatik aktivasyona bağlı olan kalbin duracakmış hissi ve kas güçsüzlüğüdür. Kısa bir süre sonra ise, sempatik sistem devreye girer; terleme, çarpıntı, titreme, hızlı ve derin solunum başlar. Daha hafif stres durumlarında ise, hemen her zaman kas gerginliği artmıştır. Her stres durumunda, genellikle otomatik olarak parasempatik ve sempatik aktivasyon birlikte cevap verir(3). YAB hastaları, dinlenme esnasında bile anksiyetesi olmayan insanlara kıyasla daha yüksek kas gerilimi ve azalmış otonomik değişkenlikler sergilerler(4). Zorlayıcı faaliyetlerde bulunduklarında ya da kaygı duyduklarında ise kardiyovasküler değişkenlik ve parasempatik tonusta fazik düşmeler meydana gelir(5,6). YAB hastalarında psikolojik stres esnasında, sempatik inhibisyonu gösterir tarzda, deri iletimi ve kalp hızı değişkenliğinde azalma saptamışlardır(7). YAB hastalarında saptanan stresin daha yetersiz otonomik yanıta neden olması ve bazen oluşan otonomik değişikliklerin düzelmesi için uzunca bir zaman geçmesi, azalmış kalp hızı değişkenliği gibi bulgular, erken mortalite açısından ciddi bir risk olarak değerlendirilmektedir(8). 1 YAB hastaları, bilişsel bulgulardan (konsantrasyon kaybı, uykusuzluk ve huzursuzluktan) yakınmakla birlikte, doktora başvuru şikayetleri genelde nefes darlığı, aşırı terleme, çarpıntı gibi bedensel şikayetlerdir. Bu bedensel şikayetler anksiyetenin sebep olduğu otonomik değişikliklerden kaynaklıdır. Kalp, Otonom Sinir Sistemi (OSS)‘nin sempatik ve parasempatik dalları ile kontrol edilir(9). Otonomik faktörlerin ve davranışsal durumun kardiyak aritmilere yatkınlık oluşturma etkisi hakkında deneysel laboratuar çalışmaları yapılmaktadır. Hayvan deneylerinde azalmış vagal tonus ve sempatik aktivitede relatif artış olduğundan, ventriküler aritmi ve ani ölüm insidansında artış olduğu bulunmuştur. Parasempatik sinir sistemi aktivitesinin AF oluşumu ve sürmesindeki rolü uzun zamandır bilinmektedir. Sempatik sinir sisteminin uyarılması ise parasempatik sistem kadar yaygın olmasa da, bazı hastalarda AF’ ye neden olabilir(10). Salt olarak YAB’na bağlı olan otonomik değişikliklerin, kardiyak etkilerini araştırmak amacıyla, kardiyoloji literatüründe atrial aritminin dolaylı göstergesi kabul edilen Pd ve ventriküler aritminin dolaylı göstergesi kabul edilen QTd ‘nun YAB’nda -sağlıklı kontrol grubu ile karşılaştırarak- bu hastaların aritmi açısından riskli grupta olup olmadığını araştırmayı amaçladık. YAB tanısı almış hastalarda invaziv olmayan ve ucuz bir tetkik olan elektrokardiyografi(EKG) çekilerek, aritmi açısından riskli bulunan hastaların farkedilmesi, kardiyoloji ile konsülte edilmesi sonucunda daha sonradan oluşabilecek aritmi öngörülebilir. Psikiyatrik sürdürülebilmesi ile muhtemel aritmi riski azaltılabilir. 2 tedavilerinin etkin biçimde GENEL BİLGİLER 1. ANKSİYETE KAVRAMI VE ANKSİYETE BOZUKLUKLARI Anksiyete, kaygı, bunaltı, boğulma hissi, sıkıntılı durum anlamına gelmektedir. Çarpıntı, nefes almada zorluk, hızlı hızlı nefes alma, boğuluyormuş gibi hissetme, kalp hızının artması, ellerde ve ayaklarda titreme, aşırı terleme gibi fizyolojik belirtileri yanında sıkıntı, heyecan, aniden çok kötü bir şey olacakmış hissi ve korkusu gibi psikolojik belirtileri vardır. Bazı tanımlar anksiyeteyi kaynağı bilinmeyen bir tehlike beklentisi ile sınırlandırarak korkudan ayırteder(11) . Anksiyete, açıkça ayırtedilebilir bir uyaranla ilişkili ya da ilişkisiz olabilen, korku ve endişe ile belirli bir duygusal durumdur. Bireyi, çevresinde olan değişikliklere hazırlayan veya yanıt vermesini sağlayan bir emosyondur. Hemen her psikiyatrik bozukluğa eşlik edebilen ve birçok organik bozuklukta da görülebilen bir semptomdur(12). Normal anksiyete, organizmanın biyolojik bir korunma sistemi olup organizmayı tehdit eden bir olayın varlığında kaçma veya olay ile savaşmayı sağlamak üzere ortaya çıkar(13). Ancak anksiyete ortada tehlike oluşturacak bir durum yokken de ortaya çıkıyorsa, uzun sürüyor ve sonlandırılamıyorsa patolojik anksiyeteden bahsedilir(14 ). Anksiyete, bunaltı, can sıkıntısı veya hoş olmayan heyecansal bir endişe hali olarak tanımlanabilir. Bu durum hastalar tarafından, aşırı sıkıntı ve kaygı yaşantısı olarak algılanabildiği gibi, saçma korkular, rahatsız edici saplantılar veya zorlantılar, ölüm ve çıldırma korkusu, bedenini yabancı olarak algılama, bedensel işlevlerin yanlış yorumlanması gibi psikolojik semptomlar ile çarpıntı, tansiyon değişiklikleri, soluk renk veya yüzde kızarma, hava açlığı, soluk almada zorluk, hiperventilasyon, yutma güçlüğü, bulantı, kusma, ishal, karın ağrısı, sık idrara çıkma, ereksiyon, ejakülasyon bozuklukları, terleme, kızarma, soğukluk, tremor, parestezi, anestezi, baş dönmesi, bayılma hissi veya bayılmalar, kas gerginliği, motor huzursuzluk, ağrılar, yorgunluk, uykuya dalmada güçlük, uykusuzluk, boğazında düğümlenme, boğuluyor gibi hissetme duygusu, ellerinde aşırı titreme gibi bedensel semptomlar ile kendini gösterebilir. Belirtiler aniden veya giderek sıklaşan ve yoğunlaşan tarzda başlayabilir. Kişi kendisinde oluşan belirtileri genellikle gerçeğe uygun bir şekilde yorumlayabilir. 3 Genellikle, bunlarla kendi bilgi ve becerisiyle başa çıkmaya uğraşır. Sorunu aşmakta zorlandığında, belirtilerin üstesinden gelemediğinde veya sosyal yaşamlarının sınırlanması durumlarında tedavi için başvurabilir(15). Anksiyete bozuklukları, tüm dünyada ve Amerika Birleşik Devletlerinde en yaygın psikiyatrik bozukluklar arasında yer almaktadır. Epidemiyolojik çalışmalar, normal popülasyonda, psikiyatrik tedaviye başvuranlara göre anksiyete bozukluklarının fazla olmasının nedenini; bir "buzdağı etkisi" olarak açıklanmakta ve psikiyatrların sadece buzdağının üst kısmında kalan anksiyete bozukluklarını görebildiğini ifade etmektedirler(15). 1.1 DSM IV TANI SINIFLAMASINDA ANKSİYETE BOZUKLUKLARI Psikiyatride hastalıkların tanımlanması ve sınıflandırılması elkitabının yeniden gözden geçirilmiş dördüncü baskısı DSM IV-TR(Diagnostic and Statistical Manuel of Mental Disorders,fourth edition text revision)’ye göre anksiyete bozuklukları Tablo 1’deki gibi sınıflandırılmaktadır(16). Tablo 1: DSM Tanı Sınıflamasında Anksiyete Bozuklukları • Agorofobi olmadan Panik Bozukluk • Agorofobi ile birlikte Panik Bozukluk • Panik bozukluk öyküsü olmadan Agorofobi • Özgül Fobi • Sosyal fobi (Sosyal Anksiyete Bozukluğu) • Obsesif-Kompulsif Bozukluk • Travma Sonrası Stres Bozukluğu • Akut Stres Bozukluğu • Yaygın Anksiyete Bozukluğu • Genel Tıbbi Duruma Bağlı Anksiyete Bozukluğu • Madde Kullanımının Yol Açtığı Anksiyete Bozukluğu • Başka Türlü Adlandırılamayan Anksiyete Bozukluğu 4 2.YAYGIN ANKSİYETE BOZUKLUĞU 2.1 YAB tanımı Süregen bir bozukluk olan YAB’nun esas özelliği, bir takım olaylar ve faaliyetler ile ilişkin olarak hemen her gün görülen aşırı anksiyete, korku ve gergin bir bekleyiş olmasıdır. Bireyin denetleyemediği bu duruma ayrıca, huzursuzluk, heyecanlanmak, kolayca yorulmak, dikkatini toparlayamamak, kasların gerginliği, uyku bozukluğu gibi bir takım belirtiler de eklenmiştir(11). YAB, sıklıkla gözden kaçan ve yeterince tanınmayan bir ruhsal bozukluktur. Hastalar, öncelikle birinci basamak hekimlere ve psikiyatri dışındaki hekimlere başvurduklarından, YAB aynı zamanda bir halk sağlığı sorunudur. Klinisyenler, çoğu zaman hastalığın ciddiyeti ve kronik gidişatının farkında değildirler. YAB, sadece "endişeli" olmaktan ibaret olmayıp; anksiyetenin her zaman hissedilmesidir(17). YAB, birçok olay ya da etkinlik hakkında aşırı sıkıntı, kaygı ve endişenin yaşandığı, kişinin kaygısını kontrol etmekte zorlandığı ve yaşanan kaygı ve endişe nedeniyle kişinin işlevselliğinin önemli derecede bozulduğu bir anksiyete bozukluğudur(18.19.20). YAB’nun temel belirtisi kaygıdır. Kaygı, diğer anksiyete ve depresif bozukluklarda da görülen bir semptom olduğu halde YAB’nda tanımlayıcı özelliktir. Kaygı, sağlıklı insanlara göre daha yoğun, uzun süreli, kontrol edilemez şekilde yaşanır(21). YAB’nda yaşanan kaygıyı patolojik kılan; kaygının içeriğinden ziyade, aşırı ve kontrol edilemez olarak algılanmasıdır(22). Ayrıca YAB hastalarının büyük bölümü, diğer anksiyete bozukluklarından daha fazla oranlarda, küçük sorunlarda bile aşırı kaygı yaşadıklarını bildirmişlerdir(23). DSM-IV’ teki haliyle bozukluğun çekirdek özelliği denetlenemez bir endişe (worry) ve kuruntulu beklenti (apprehensive expectation) hali olup, bu durum diğer anksiyete bozukluklarındaki beklenti anksiyetesinden (anticipatory anxiety) nitelik olarak farklıdır. Anksiyetenin bedenselleştirme olasılığının yüksek olduğu ülkemizde, YAB'nun tanımındaki endişe, halk arasında “evham ve evhamlılık” sözcüğüyle ifade edilmektedir(15). 5 YAB olan hastalar genellikle küçük şeylere üzülen, sürekli bir korku içinde olan ve olabileceğin en kötüsünün başlarına gelebileceğini bekleyen, sürekli kaygı içerisinde olan kişilerdir(24) . Bu bozukluk kısıtlayıcı ve kronik bir bozukluktur(25,26). 2.2. DSM TANI SİSTEMİNDE ANKSİYETE VE YAB KAVRAMLARININ GELİŞİMİ 1896 yılında Kraepelin tüm psikiyatrik bozuklukları 13 kategoriye ayırmıştı. Bu kategorilerden biri olan "psikojenik nevroz" anksiyete bozukluklarını sınıflandırmak için ilk girişimdi. Freud'un "anksiyete nevrozu" kavramı, şiddetli ve kronik bir anksiyete durumunu gerçek ve bağımsız bir tıbbi nozolojik başlık olarak ele almanın ilk girişimiydi. 1950'lerin başlarında yayımlanan DSM-I (Ruhsal Bozuklukların Tanısal ve Sayımsal Elkitabı-I) Freud'un görüşlerinden büyük ölçüde etkilenmiştir. Anksiyete bozuklukları, "anksiyöz reaksiyon" [Freud'un anksiyete nevrozuna karşılık] ve "fobik reaksiyon' [Freud'un histerik nevrozuna karşılık] olmak üzere iki gruba ayrılmıştır(7). 1968 yılında yayınlanan DSM-II'de nevroz kavramında bazı değişiklikler yapılmıştır; fakat yine de psikanalitik okulun etkisinde kalınmıştır. DSM-III yayımlandığında anksiyete nevrozu alt kategorisi, "anksiyete durumları" olarak değiştirilmiştir. Yaygın anksiyete; genelleşmiş ve ısrarlı bir anksiyete duygusu olarak tanımlanmıştır. Israrlı anksiyete denildiğinde, en azından bir ay süreyle var olan anksiyete yakınmaları anlaşılmaktaydı. Yaygın anksiyete belirtileri başlıca 4 kategoriye ayrılmıştı: 1)otonomik hiperaktivite, 2)motor gerilim, 3)endişeli beklenti ve 4)aşırı uyanıklık. Tanı konabilmek için bir hastanın, bu dört kategoriden en az üç kategorideki belirtilerden yakınması gerekmekteydi(27). DSM-III-R(28) 'de YAB'nun yeniden tanımlanması yapılmıştır. Böylece, YAB; kalıntı şeklinde bir bozukluk olmaktan çok birincil bir tanısal kategori olarak tanımlanmıştır. Bu yeni tanımlama, "endişeli beklenti " ve "kaygılı olma" (bu bozukluğun temel özelliğidir) ölçütlerine merkezi bir yer ayırmıştır. DSM-III-R'de ayrıca bedensel belirtiler ölçütü de yeniden düzenlenmiştir. Bir hastanın üç kategoriye ayrılmış 18 belirtiden en az 6 sını karşılaması gerekli görülmüştür. Bu üç kategori şunlardır; Motor gerilim, otonomik hiperaktivite ve uyanıklık. Yakınmaların süresi ise en az 6 ay olacak şekilde uzatılmıştır(23). 6 DSM-IV(29) 'te de YAB bağımsız bir kategori olarak ele alınmıştır. Ayrıca DSMIII-R'de eşlik eden belirtiler, üç kategoriye (motor gerilim, aşırı uyanıklık ve otonomik hiperaktivite) ayrılmış 18 belirti varken; bu ölçüt DSM-IV'te sadece altı belirtiyi kapsamıştır. DSM-IV'te otonomik hiperaktivitenin tüm belirtileri kaldırılmıştır(30). 5 yıllık izleme çalışmasında, bu kriterler ile tanı konan YAB'nun tanısal kararlılığı gösterilmiş, tanının geçerliliği desteklenmiştir(31). Özetle, çalışmalardan elde edilen verilerin sonucu olarak DSM-IV sınıflaması YAB teşhisi için yenilikler getirmiştir. Bu sınıflama sistemine göre kişinin en az 6 ay boyunca günlerin çoğunda, belli sayıda olay veya faaliyetle ilgili aşırı endişesinin olması gerekmektedir. Ek olarak anksiyete kontrol edilemez olarak algılanmalıdır ve başka bir birinci eksen bozukluğuna atfedilmemelidir (örn. panik bozukluğundaki panik atakları ile ilişkili anksiyete). DSM-III-R’ye göre somatik belirtilerde de değişiklikler yapılmıştır. Huzursuzluk, yorgunluk, konsantrasyon bozukluğu, irritabilite, kas gerginliği ve uyku bozukluğu gibi 6 belirtiden üçünün bulunması gereklidir. Tanının konulabilmesi için bozukluğun klinik anlamda önemli derecede sıkıntıya veya işlevsellikte bozulmaya sebep olması gerekir, DSM-III-R de olduğu gibi DSM-IV’ te de özellikle bir duygudurum bozukluğu veya psikotik bozukluk ile birlikte ortaya çıktığında YAB tanısı konulmaz(32). Şekil 1: YAB’nun tarihsel gelişimi(7) 2.3 EPİDEMİYOLOJİ YAB'nun güncel tartışmalardaki tanısal güvenilirliğinin yetersiz olarak anılması, yüksek eştanı oranlarına, diğer anksiyete veya depresif bozuklularından birisinin 7 gelişmesine yatkınlık sağlaması ile açıklanmaktadır(24). YAB en sık görülen anksiyete bozukluklarındandır fakat üzerinde çok çalışılmamıştır(33). Türkiye'de Sivas il merkezindeki DSM-III-R Yaygın Anksiyete Bozukluğu tanı ölçütleri ile yapılan çalışmanın sonuçlarına göre; yaşam boyu yaygınlığı ise %12,1(34), Sağlık Bakanlığının ICD–10 ölçütlerine göre yaptığı çalışmada ise bir yıllık yaygınlığı %0,7 oranında bulunmuştur(35). Amerika Birleşik Devletleri(ABD)’nde yapılan ve tanı için DSM-III-R ölçütlerinin kullanıldığı en büyük araştırma, Ulusal Eştanı Çalışması(National Comorbidity Survey) 'dır(7). Yaşları 15–54 yaş arası, 8098 bireyin katıldığı bu çalışmada noktasal yaygınlığı %1,6; bir yıllık dönemdeki yaygınlığı %3,1 ve yaşam boyu yaygınlığı %5,1 olarak bulunmuştur. YAB’nun kadınlarda 2 kat fazla olduğu ve boşananlarda, işsizlerde, 24 yaşın üstündeki kişilerde daha fazla görüldüğü bildirilmiştir(36). Çoğu çalışmada anksiyete bozuklukları kadınlarda daha sık bulunmaktadır(37,38). Bir çalışmada, YAB’nun diğer anksiyete bozukluklarıyla, özellikle de agorafobili panik bozukluk ile yaşam boyu eştanısının kadınlarda daha yüksek olduğunu bildirmişlerdir(39). ABD'de yapılan son epidemiyolojik araştırmalara göre, YAB'nun yaşam boyu yaygınlığı %3,9–5,1, 12 aylık yaygınlığı ise %3,1 olarak bulunmuştur(40). Avustralya'da yapılan bir epidemiyolojik çalışmada, boşanmış veya dul, eğitimsiz ve işsiz kişilerde YAB sıklığının daha yüksek olduğu(41), başka bir çalışmada ortalama yaygınlığın %5,8(42) , birinci basamak hekimlerin YAB ile karşılaşma sıklığı ise %8 oranında olduğu bildirilmiştir(43). YAB, birinci basamakta en sık tanımlanan anksiyete bozukluğudur. Buna karşılık ruh sağlığı merkezlerinde YAB, diğer anksiyete bozuklukları ile karşılaştırıldığında daha düşük yaygınlık oranına sahiptir. YAB tanısı için gerekli ölçütleri karşılayan bireylerin büyük bir çoğunluğu, birinci basamak hizmetlerinden yararlanmak üzere başvurmaktadırlar. Bu bireyler özelleşmiş uzmanlık alanlarına pek sık başvuruda bulunmazlar. Bununla birlikte tanısal ölçütlerin zaman içerisinde çok değişmesine ve gerçekte var olandan daha az oranda tanı konulmasına karşın; eldeki veriler YAB'nun en sık karşılaşılan anksiyete bozukluklarından biri olduğunu göstermektedir(7). 8 2.4 ETYOLOJİ: Çoğu mental bozuklukta olduğu gibi YAB’nun nedeni de bilinmemektedir. Bir dereceye kadar olan kaygı, normal ve uyum sağlamaya yönelik olduğundan normal anksiyeteyi patolojik anksiyeteden ayırt etmek ve neden olan biyolojik etkenleri psikososyal etkenlerden ayırt etmek güçtür. Biyolojik ve psikososyal etkenler muhtemelen birlikte etki gösterirler(44). Etyolojiyi açıklamaya çalışan çeşitli modeller vardır. 2.4.1 BİYOLOJİK MODELLER; 2.4.1.1.GENETİK ETKENLER; İkiz çalışmalarında çelişkili sonuçlar bildirilmiştir(7) . Bir çalışmada; monozigot ve dizogit ikizlerin hastalanma oranları arasında anlamlı bir farklılık bulunmazken(45); diğer çalışmada YAB'nun bildirilmiştir (46) kadın ikizlerdeki genetik geçiş oranının %30 olduğu . Birçok çalışma, YAB hastalarının büyük bir kısmında duygudurum bozukluğunun eşlik ettiğini göstermiştir(7). YAB hastalarının, %62,4’ünde majör depresyon, %10,5’inde bildirilmiştir(36). Başka ise bir bipolar çalışmada bozukluk ise YAB eştanı bulunabilecekleri hastalarının yaşam boyu %11-84’ünde depresyon eşlik ettiği bildirilmiştir(47). YAB ve duygudurum bozukluklarının genetik olarak paylaşıldığı şeklinde yorumlamalar olmuştur(48) . YAB’nda moleküler genetik çalışmalar oldukça sınırlı sayıda ve yetersizdir(7). Bir çalışmada, 17q kromozomunda yerleşen serotonin taşıyıcı (5-HTT) geninin, YAB grubunda kontrollerden anlamlı olarak daha yüksek oranda 5HT’nin 2.12 alleli saptanmıştır ancak bu sonucun YAB'na özgü olmadığı anlaşılmış; obsesifkompulsif bozukluk hastalarında da benzer bir oran elde edilmiştir (49) . 2.4.1.2. NÖROBİYOLOJİ; YAB’nun nörobiyolojik sebeplerine dair yapılan çalışmalarda birçok parametrede değişiklik bulunmasına karşın, bulgulardan hiç biri biyolojik gösterge niteliğinde değildir. Anksiyete durumunda beyin kan akımı ve serebral glikoz metabolizmasında değişiklikler saptanmıştır. YAB’nun önemli bir ayırd edici özelliği, YAB hastalarının anksiyeteli olmayan kişilere göre psikolojik stresörlere otonomik 9 yanıtlarının (kalp hızı, cilt iletimi) ve esnekliğinin azalmış olmasıdır(50). Bununla birlikte YAB hastalarında hem ötiroidik vakalar, hemde hipertiroidik vakalarda bulunması gibi birçok biyolojik parametreye dair tutarsız sonuçlar kaydedilmiştir(51). Anksiyete ile ilişkili beyin yapıları; korteksin bazı alanları, bazal ganglionlar, limbik sistemin bazı yapıları (amigdal, hipokampus) ve talamustur(12). Limbik yapılar içinde amigdal, korku duygusu ve anksiyete oluşumunda en önemli rolü olan bölgedir. Amigdal ve amigdal ile nöronal bağlantısı olan lateral hipotalamus, vagusun dorsomedial nükleusu, nükleus ambigius, parabrakial nükleus, ventral tegmental alan, lokus ceruleus (LC), nükleus retikülaris ve hipotalamusun paraventriküler çekirdeği normal strese yanıt olarak ve patolojik anksiyete oluşumunda rolü olan başlıca yapılardır(52). Talamus ise muhtemelen noradrenerjik girdiler yoluyla dikkat işlevinde yer alarak, anksiyete oluşumunda rol oynayan diğer yapılardan birisi olmaktadır (53). YAB' da yapılan fonksiyonel görüntüleme çalışmalarında dinlenme durumunda global ve bölgesel kan akımında kontrollere göre farklılık olmadığı, ancak durumsal anksiyete sırasında beynin bir çok bölgesinde serebral kan akımının azalmış olduğu bildirilmiştir(54). Bir pozitron emisyon tomografisi (PET) çalışmasında YAB olan hastaların oksipital, temporal ve frontal loblarında ve serebellumlarında metabolizma artışı, bazal ganglionlarında ise metabolizma azalması saptanmıştır(55). 2.4.1.3.YAB' DA NÖROKİMYASAL SİSTEMLER Gamma-Aminobutirik Asit Nöronal Sistemi; Gamma-aminobütirik asit (GABA) beynin en önemli inhibitör nörotransmiteridir. GABA' erjik nöronlar içinde glutamattan sentezlenir. Santral sinir sistemi (SSS)'ndeki tüm sinapsların yaklaşık %40'ında GABA kullanılmaktadır (14). GABA sisteminin YAB ve panik bozukluğunda önemli rolünün olduğu düşüncesi, bu bozuklukların tedavisinde etkili olduğu bilinen benzodiazepinlerin (Bz) etki yerlerinin GABAA reseptörleri ile ilişkili olduğunun bulunmasıyla ortaya çıkmıştır. GABAA reseptörleri ile Bz reseptörleri, yakın yapısal ve işlevsel ilişki içindedir. Bz molekülü, GABA-Bz reseptör kompleksindeki kendi bağlanma yerine bağlanınca GABA'nın etkisi artar(56,57). YAB'nda GABA/Bz reseptör kompleksi işlevinin azalmış 10 olduğu ve bu şekilde amigdala gibi anksiyete ve korku cevabı ile ilişkili yapılarda nöronal ateşlemenin artmış olabileceği düşünülmektedir(54). GABA/Bz aktivitesinin azalmasıyla ilişkili başlıca üç teori vardır: Birincisi YAB'nda GABAA reseptörlerinde duyarlılık azalması (down-regulation) olduğu; ikincisi, bu reseptör kompleksine bağlanan ve benzodiazepinlere benzeyen bir endojen ligandın yetersiz miktarda üretiliyor olabileceği; üçüncüsü ise, bu hastalarda GABAA reseptörü üzerinde ters agonist etkiye sahip endojen bir anksiyojenik maddenin var olduğu şeklindedir(4). Kronik stres oluşturarak yapılan çevresel uygulamalarla beynin frontal korteks, hipokampus ve hipotalamus gibi anksiyete ile ilişkili bölümlerinde GABAA reseptör sayısında azalma oluşturulabilmekte ve böylece anksiyete artırılabilmektedir(7,12). Bir diğer çalışmada, hayvanlarda hipokampus ve kortekste bulunan Bz reseptörlerinin sayısının stresi takiben azaldığı bulunmuştur(58). YAB olan hastaların anormal derecede düşük olan lenfosit Bz reseptörlerinin tedavi ile normale döndüğü bulunmuştur(59). Noradrenerjik Sistem Norepinefrin(NE) sempatik sinir sistemi üzerinden etki gösteren, stres ve anksiyete dönemleri esnasında daha etkin hale gelen bir nörotransmitterdir. Beyindeki ana çekirdeği LC’tur. LC ponsun dorsal bölümünde yer alan ve SSS’deki toplam NE yaklaşık %70'ini içeren bir çekirdektir ve LC nin uyarılması otonomik uyarılma ve anksiyete semptomlarına yol açar. Bu çekirdek anksiyeteye ile ilgili beyin bölgelerine uzantılar verir ve korku, uyarılma ve stres yanıtları açısından önemlidir(60). LC ve NE sisteminin aynı zamanda vijilans ve dikkatle ilgili süreçlerde rol oynadığı gösterilmiştir(61).Bu süreç YAB’nda sempatik hiperaktivitenin söz konusu olduğu düşüncesi desteklemektedir(50). NE’nin metaboliti olan vanilmandelik asit(VMA)’in idrardaki düzeyinin YAB hastalarında artmış olduğu bulunmuştur (62). Yazarlar, anksiyete hastalarındaki artmış katektolamin düzeylerinin anksiyetenin neden olduğu sempatik etkinleştirmeye işaret ettiğini ve bunun anksiyetenin altta yatan nedeni olmadığını belirtmişlerdir(7). 11 YAB hastalarında, plazma NE ve NE metaboliti olan 3-metoksi 4hidroksifenilglikol(MHPG) beraber düzeyi artmış (63) olarak bulunan çalışmalar olmakla (64) , bunu doğrulamayan çalışmalarda mevcuttur . NE üzerine yapılan çalışmalardan karmaşık(12) ve çelişkili sonuçlar alınmış olsa da, ağırlıklı olan görüş YAB'nun NE’ deki artmayla ilişkili olduğu yönündedir. Ancak, bu bulgu, anormal NE işlevinin YAB'na yol açtığının bir göstergesi olmaktan çok, YAB'nun bir sonucu olduğu yönünde yorumlanabilir(7) . Serotonerjik Sistem YAB'nun etyolojisinde etkisi olduğu düşünülen bir diğer nörotransmitter ise serotonindir(7). Potansiyel olarak tehdit edici durumlar sinaptik serotonini yükseltir, kortikal ve limbik bölgeler muhtemelen bu girdiyi durumu değerlendirme ve tepki vermede kullanılır(65).Birçok pre ve post-sinaptik 5 Hydroxytryptamine(5-HT) (serotonin) reseptörü tanımlanmıştır.5HT1A ve 5HT1B gibi en azından iki tanesi YAB ile ilişkilendirilmiştir(55). Çeşitli çalışmalarda, düşük serotonin düzeyleri ile anksiyete(66) , agresyon ve impulsivite (67) arasında ilişki bulunmuştur. Fakat YAB’nda serotonin anormalliklerini belirlemek için yapılan çalışmalardan çelişkili sonuçlar elde edilmiştir(7). Başka bir çalışmada ise, YAB olan hastaların idrarlarında serotonin metaboliti 5-hidroksiindolasetik asit (5-HİAA) düzeylerinde artış saptanmıştır. BOS’daki 5 HT düzeyleri, normal vakalarla karşılaştırıldığında YAB’nda düşük saptanmıştır(68) . Bu da serotonin metabolizmasında artışı gösterdiğini düşündürmüş ve anksiyetesi daha fazla olan hastalarda serotonin metabolizmasında artış olduğu ileri sürülmüştür (62). Hayvan çalışmalarında korku davranışı ile ilişkili bulunan ve insanlarda anksiyete bozukluklarında en çok ilgi çeken serotonin reseptör alt tipleri 5-HTlA, 5-HT2A ve 5-HT3 olmuştur. 5-HT1A reseptörleri olmadan yetiştirilen sıçanların, yüksek anksiyeteyi gösterir tarzda çevreyi keşfetmelerinin azaldığı ve çevre korkularının arttığı gözlenmiştir(74). Depresyon ve anksiyete basit bir 5-HT fazlalığı veya eksikliği olarak düşünülemez, zira eldeki kanıtlar bu bakımdan çeşitli çelişkiler ile doludur(50). 12 Birçok serotonerjik ajanın YAB'nun tedavisinde etkili olduğu (7) bilinmektedir . İmipramin ve trazodon serotonin geri alımını inhibe ederler ve YAB'nun tedavisinde etkili bulunmuşlardır(70). Erken döneme ait modeller serotonine anksiyolitik bir işlev atfederken, çeşitli çalışmalardan serotoninin anksiyojenik olduğunu gösteren sonuçlar alınmıştır(7). Kolesistokinin Kolesistokinin(CCK); son zamanlarda insandaki anksiyetede nöral bir substrat olarak gösterilmiş olan, beynin yanı sıra gastrointestinal yolda da bulunan anksiyojenik bir nöropeptidtir(9). CCK hem normal hem de patolojik anksiyetenin etyolojisinde rol alır. Yüksek CCK reseptör yoğunluğu hipokampüs, beyin sapı ve hayvanlardaki korku davranışı ile ilgili bölgeler (limbik sistem, bazal gangliyonlar ve korteks) de bulunur. Birçok farklı CCK peptidleri olmasına karşın, CCK–4 ve CCK–8 en fazla ilgi çekenleridir(7). CCK–4 ve CCK–8 aracılığıyla hipokampusun dentat girusundaki aksiyon potansiyeli üzerine uyarıcı etkileri vardır. Hayvan deneylerinde CCK agonistleri anksiyeteye sebep olurken CCK antagonistlerinin anksiyolitik etkileri mevcuttur(9) . Nöropeptit Y Nöropeptit Y (NPY) ve reseptörleri anksiyete ve stresin düzenlenmesinde yer alır(7). NPY LC’tan girdi alan arkuat nükleusta sentezlenir. Hayvan modellerinde, NPY uygulamasının anksiyolitik ve yüksek dozlara çıkıldığında ise sedatif etkileri vardır. NPY, corticotropin-releasing factor(CRF)’ün oluşturduğu stres yanıtlarını antagonize eder ve beyin sapına enjekte edildiğinde lokus seruleusun ateşlenmesini baskılar. NPY'nin stresin olmadığı durumlarda düşük olduğu, ancak strese bir karşı uyum olarak uyarıldığına dair bazı kanıtlar mevcuttur (71). Taşikininler Taşikininler, P maddesi, nörokinin (NK)-A ve NK-B'yi içeren bir grup nöropeptitdir. Çalışmalar, NK–1 antagonistlerinin, bazıları zayıf da olsa, anksiyolitik etkiye sahip olduğunu göstermiştir. Hayvan modellerinde, NK-2 reseptör antagonistlerinin anksiyolitik etkilerinin olduğu açık olarak ortaya 13 konulmuştur (54) . P maddesi, taşikinin–1 reseptörü olarak da bilinen NK–1 reseptörüne bağlanır. Bu reseptörün antagonistleri anksiyolitik ve antidepresan etkiler ortaya çıkartabilmektedir(71). Glııtamat Anksiyetede amigdaloid kompleksin merkezi bir rolü olduğuna inanılır. Strese yanıtı düzenleyen Merkezi Sinir Sistemi(MSS) döngüsü, esas olarak Glutamaterjik yolaklara bağlıdır(7). Hayvanlarda amigdala elektriksel uyarıma tabi tutulduğunda korkutucu bir uyaran görüldüğündekine benzer davranış değişiklikleri gözlenmiştir. Bunun aksine amigdalada oluşturulan lezyonun ise korkutucu uyarana yanıtı engellediği gözlenmiştir(72). Stresin, hipotalamusta kısmen glukokortikoidlerin etkisiyle glutamat salınımını uyardığı da bildirilmiştir(73). Amigdala ve onun efferent projeksiyonları merkezi korku sistemini temsil eder. Bu sistem korkunun kazanılıp, yoğunlaşıp, dışavurumu ile ilişkilidir. Glutamat, amigdala ile diğer limbik ve kortikal yapılarda yaygın olarak bulunur. Amigdala üzerinde GABA reseptörleri inhibitör etki, glutamat reseptörleri ise hem uyarıcı hem de inhibitör etki oluşturmaktadır(74) . 2.4.1.4.YAB VE ENDOKRİN SİSTEM Korku ve anksiyete, limbik bölgelerden CRF üreten hipotalamusun paraventriküler çekirdeklerini uyarır. CRF anksiyete ve korku yanıtlarıyla ilişkili olarak çeşitli beyin bölgelerinde amigdala, lokus seruleus, dorsal vagal komplekste bulunur (8). CRF, Adrenokortikotropik Hormon(ACTH) salınımı için hipofiz bezini uyarır. ACTH’ da kortizol üretimini uyaracak şekilde adrenal bezi üzerine etki yapar. Kortizol seviyesinde artma, insanda stres yanıtının en önemli işaretidir ve tehdit ve tehlike karşısında kişinin savunmalarını hazırlama ve homeostazisi sürdürme işlevini görür(75). Anksiyete bozukluklarında CRF'nin rolü olduğunu düşündüren klinik veriler yıllar içinde birikmiştir. Beyin omurilik sıvısı (BOS)’nda, CRF düzeylerinin, obsesif - kompulsif bozukluk (OKB) ve post travmatik stres bozukluğu(PTSB) 'nda artmış olduğu, panik bozukluğunda ise artmadığı gösterilmiştir(54). Bununla birlikte, CRF' nin bazı durumlarda epizodik olarak aşırı salgılanabileceği ve korku tepkilerine yol açabileceği ileri sürülmektedir(48). 14 Hipotalamus-hipofiz-adrenal ekseninin uyrılması normal strese cevap mekanizmasının önemli bir bileşenidir. YAB hastalarında CRF seviyeleri gibi plazma kortizol seviyelerinin de normal olduğu gösterilen çalışmada mevcuttur(76) . YAB hastalarının %27 ila %38'inde deksametazon supresyon testinde (DST) baskılanmama belirlenmiştir(77) ancak bu veriler değerlendirilirken YAB ve depresyonun yüksek oranda komorbid olabileceği göz önüne tutulmalıdır(48). Tiroid işlev bozuklukları ve anksiyete belirtileri arasında güçlü bir ilişki olduğu bilinse de, çeşitli çalışmalarda YAB’nda tiroid anormallikleri olduğuna dair bir bulgu elde edilememiştir. YAB hastaları ve kontroller arasında toplam serum tiroksin, serum serbest tiroksin endeksi ve tiroid uyarıcı hormon düzeyleri açısından anlamlı bir fark bulunmamıştır(78). 2.4.1.5. NÖROFİZYOLOJİ Araştırmacılar, YAB hastalarında psikolojik stres sırasında, sempatik inhibisyonu gösterir tarzda deri iletimi ve kalp hızı değişkenliğinde azalma saptamışlardır(7) bu hastalarda kontrollere göre, hem dinlenme hem de endişe sırasında düşük vagal tonus, artmış kalp hızı ve düşük kalp hızı değişkenliği bulmuşlardır(79). YAB'nda otonomik işlevleri araştıran çalışmalardan elde edilen bulgular, muhtemelen düşük vagal tonusa bağlı olan "azalmış otonomik esneklik" varsayımını destekler yöndedir. YAB hastalarında saptanan stresin daha az güçlü otonomik yanıta neden olması ve bazen düzelme için daha uzunca bir zaman geçmesi, azalmış kalp hızı değişkenliği gibi bulgular, erken mortalite açısından ciddi bir risk olarak değerlendirilmektedir(8). 2.4.2. PSİKOJEN ETKENLER Anksiyetenin ortaya çıkışı psikanalitik açıdan iç psikolojik dengenin bozulmuş olduğunun bir işareti olarak kabul edilir. Psikanalitik kurama göre, anksiyete, kabul edilemeyen bir dürtü bilinç düzeyinde temsil edilme ve boşalım yolu bulabilmek için çalıştığında, söz konusu durumu karşılama ya da ondan kaçınmak üzere, benliğin emrindeki güçleri harekete geçirmesine hizmet eden bir sinyaldir. Psikanalitik kurama göre, bastırmanın işlevini yeteri kadar görememesi ve diğer 15 savunmaların da yeterince devreye girememesi durumunda, anksiyete sinyal olarak işlev gördüğü düşük düzeyin üstüne çıkarak serbest anksiyeteye dönüşmektedir(7). 2.4.3.BİLİŞSEL-DAVRANIŞÇI KURAMLAR Her ne kadar korku uyuma yönelik bir işlev görse de, anksiyete bozukluklarında görülen patolojik korku aşırıdır ve gerçekte tehdit edici olmayan durumlara yanıt olarak uyumsuz (maladaptive) davranışa yol açar. Klasik öğrenme kuramı açısından, kişi, geçmişte olan olaylar ile tehdit edici olmayan durumların varlığında bir yanıt olarak anksiyete geliştirir. Koşullu uyarandan kaçındıkça da, sönme gerçekleşmez ve öğrenilmiş anksiyete yanıtı sürdürülür. Korkunun klasik koşullanmayla kazanılmasını, koşullu uyaranlara alıştırmanın(exposure) yokluğuna bağlı olarak ortaya çıkan ve korkunun sürmesi ile sonuçlanan edimsel olarak koşullanmış kaçınma takip eder. Endişe, insana özgü yaygın bir yaşantıdır ve YAB'nun en önemli özelliğidir(80). Başka bir Bilişsel-Davranışçı Kurama göre; YAB hastaları endişelenme hakkında bazı olumsuz inançlar ve değerlendirmeler geliştirirler. Olumsuz inaçların özellikle iki şekli dikkat çekicidir: 1) Endişenin kontrol edilemeyebilirliği hakkındaki inançlar; 2) Endişelenmenin zihinsel, fiziksel ve sosyal tehlikeleri hakkındaki inançlar(81). 2.5. BEYİN GÖRÜNTÜLEME ÇALIŞMALARI Bölgesel beyin metabolizmasının değerlendirildiği pozitron emisyon tomografisi(PET) çalışmasında, YAB hastalarında, kontrol grubuna göre, oksipital lob, sağ posterior temporal lob ve sağ presantral frontal girus bölgelerinde glikoz metabolizma oranlarını görece yüksek; bazal ganglionlar ve beyaz maddedeki mutlak metabolizma oranlarını düşük bulmuşlardır(50) . Manyetik rezonans görüntüleme kullanarak yapılan bir çalışmada, YAB' u olan çocuk ve ergenlerde kontrollere göre, anlamlı olarak daha geniş sağ ve toplam amigdala volümü bulmuşlardır(7) . Bu çalışmanın uzantısı olan bir diğer çalışmada, YAB olan çocuk ve ergenlerde kontrollere göre, hem gri hem de beyaz madde süperior temporal girus volümlerinin daha geniş olduğu bildirilmiştir (82) 16 2.6. SINIFLAMALARDA YAB 2.6.1.DSM-IV YAB TANI ÖLÇÜTLERİ Psikiyatride hastalıkların tanımlanması ve sınıflandırılması elkitabının yeniden gözden geçirilmiş dördüncü baskısı DSM IV-TR de YAB tanı ölçütleri Tablo 2’de belirtilmiştir(16). Tablo 2: DSM-IV YAB tanı ölçütleri A. En az 6 ay süreyle hemen her gün ortaya çıkan, birçok olay ya da etkinlik hakkında (işte ya da okulda başarı gibi) aşırı anksiyete ve kaygı (endişeli beklentiler) duyma(evham) B. Kişi, kaygısını kontrol etmeyi zor bulur C. Anksiyete ve kaygı, aşağıdaki altı semptomdan üçüne (ya da daha fazlasına) eşlik eder (son 6 ay boyunca Hemen her zaman en azından bazı semptomlar bulunur) Not: Çocuklarda sadece bir maddenin bulunması yeterlidir. (1) Huzursuzluk, aşırı heyecan duyma ya da endişe (2) Kolay yorulma (3) Düşüncelerini yoğunlaştırmada güçlük çekme ya da zihnin durmuş gibi olması (4) İrritabilite (5) Kas gerginliği (6) Uyku bozukluğu (uykuya dalmakta ya da sürdürmekte güçlük çekme ya da huzursuz ve dinlendirmeyen uyku) D. Anksiyete ve kaygı odağı bir Eksen I bozukluğunun özellikleri ile sınırlı değildir. Örneğin anksiyete ya da kaygı bir Panik atağı olacağı (Panik bozukluğunda olduğu gibi), genel bir yerde utanç duyacağı (Sosyal fobide olduğu gibi), hastalık bulaşmış olma (Obsesif-Kompulsif bozuklukta olduğu gibi), evden ya da yakın akrabalardan uzak kalma (Ayrılma Anksiyetesi bozukluğunda olduğu gibi), kilo alma (Anoreksiya Nervozada olduğu gibi), birçok fizik yakınmanın olması (Somatizasyon bozukluğunda olduğu gibi), ya da ciddi bir hastalığının olması (hipokondriazisde olduğu gibi) ile ilgili değildir ve Travma Sonrası Stres Bozukluğu sırasında ortaya çıkmamaktadır. E. Anksiyete, üzüntü ya da fizik yakınmalar klinik açıdan belirgin bir strese ya da toplumsal, mesleki alanlarda ya da işlevselliğin önemli diğer alanlarında bozulmaya neden olur. F. Bu bozukluk bir maddenin (örn. Kötüye kullanılabilen bir ilaç, tedavi için kullanılan bir ilaç) ya da genel tıbbi bir durumun (örn.hipertiroidizm) doğrudan fizyolojik etkilerine bağlı değildir ve sadece bir Duygudurum Bozukluğu, Psikotik bir Bozukluk ya da yaygın bir Gelişimsel Bozukluk sırasında ortaya çıkmamaktadır(16). 17 2.6.2. ICD-10 SINIFLAMASINDA YAB ICD 10 tanı sınıflamasında YAB tanı ölçütleri Tablo 3’ de belirtilmiştir. TABLO 3: ICD–10 YAB tanı ölçütleri Temel özellik belirli çevresel koşullarla sınırlı olmayan yaygın ve sürekli bir bunaltı halidir(“serbest yüzen” bunaltı). Diğer bunaltı bozukluklarında olduğu gibi baskın belirtiler çok değişkendir. Fakat sıklıkla bulunan belirtiler sürekli bir sinirlilik hali, titreme, kas gerginliği, terleme, başta bir hafiflik hissi, çarpıntı, sersemlik hissi ve epigastrik rahatsızlık hissidir. Hastalar sıklıkla kendileri veya yakınlarının başına bir kaza ya da hastalık geleceği korkusunu ifade ederler. Bunun dışında pek çok kaygıları ve kuruntuları vardır. Bu bozukluk kadınlarda daha sıktır ve çoğunlukla kronik çevresel stres ile bağlantılıdır. Gidiş özellikleri değişkendir. Fakat genellikle dalgalı ve kronik bir gidiş gösterir Tanı Kılavuzu Hastada genellikle birkaç ay boyunca ya da en azından haftalarca, çoğu günler ortaya çıkan birincil bunaltı belirtileri vardır. Bu belirtiler genellikle şunları içerir: a. Endişe(kuruntu) (gelecekte kötü şeyler olacağını düşünme, kendini uçurumun kıyısında hissetme, dikkat toplamada güçlük vb.) b. Motor gerginlik (yerinde duramama, gerginlik, başağrısı, titreme, gevşeyememe) c. Otonomik işlevlerde artış(başta hafiflik hissi, terleme, çarpıntı veya sık soluma, epigastrik rahatsızlıklar, sersemlik hissi, ağız kuruluğu vb) Çocuklarda kötü bir şey olmayacağına ilişkin yatıştırılma gereksinimi ve yineleyici bedensel yakınmalar ön planda olabilir. Geçici bir süre için (birkaç gün boyunca) başka belirtilerin ve özellikle depresyonun ortaya çıkışı esas tanının yaygın anksiyete bozukluğu olmasını önlemez. Fakat tanı konabilmek için rahatsızlık depresif nöbet(F32), fobik bunaltı bozukluğu (F40), panik bozukluğu (F41.0) veya obsesif kompulsif bozukluk (F42) ölçülerini karşılamıyor olmalıdır. İçerdikleri: Anksiyete nevrozu Anksiyete reaksiyonu Anksiyete durumu İçermedikleri: Nevrasteni (F48.0) (83) 18 2.7. KLİNİK ÖZELLİKLER YAB; süregiden kaygı ve/veya anksiyete ile karakterizedir. YAB olan hastalar kendi kaygılarının çok fazla olduğu bildirmeyebilirler. Bu örüntü en az 6 ay süre ile olmalıdır. Hastalar korkularını kontrol etmekte zorlanmalıdır ve bedensel veya bilişsel belirtilerin 6’sından en az 3’ünü karşılamalıdır. Huzursuzluk, halsizlik, kas gerginliği ve insomnia gibi belirtiler bulunur(9). Çarpıntı ya da kalp hızında artma, terleme, titreme ya da seğirmeler, ağız kuruluğu, nefes almada güçlük, boğulma hissi, göğüs ağrısı ya da rahatsızlık, bulantı ya da epigastrik rahatsızlık gibi otonomik uyarılma belirtiler bulunabilir. Ruhsal belirtiler olarak, başta sersemlik hissi, bayılacakmış gibi hissetme, nesneleri gerçek dışı gibi hissetme(derealizasyon) veya kendini uzakta ya da orada değilmiş gibi (depersonalizasyon) hissetme, kontrolü yitirme korkusu ve ölüm korkusu bulunabilir(9). Hastalar, sıcak ya da soğuk basması, hissizlik veya karıncalanma duyumları, motor gerginlik ya da kas ağrıları, huzursuzluk, yerinde duramama, gevşeyememe, endişe, kötü bir şey olacakmış gibi hissettiklerinden şikayet ederler. Boğazda yumruk takılma hissi ya da yutma güçlüğü, küçük ani uyaranlara aşırı tepki verme ya da irkilme, aşırı endişe nedeniyle yoğunlaşma güçlüğü, sürekli huzursuzluk, endişe nedeniyle uykuya dalmada güçlük gibi genel belirtiler de bulunabilir(47). Huzursuzluk/aşırı heyecan duyma ya da endişe, kolay yorulma, düşünceleri yoğunlaştırmada zorluk çekme ya da zihnin durmuş gibi olması, irritabilite, kas gerginliği, uyku bozukluğu(uykuya dalmakta ya da sürdürmekte güçlük çekme ya da huzursuz ve dinlendirmeyen uyku) YAB hastaları tarafından en çok bildirilen somatik deneyimler olarak bulunmuştur(47). 2.8.YAB AYIRICI TANI 3.8.1. YAB İLE GENEL TIBBİ DURUMU BOZAN HASTALIKLARIN AYIRICI TANISI YAB'nun belirtileri birçok farklı durumda ortaya çıkabilir ve tanısının konulması eştanı nedeniyle daha da karışabilir. Anksiyete bozukluğu olanlar, yakınmalarını, algılama, yaşama ve sunma şekilleri açısından sıklıkla diğer tıp dallarına müracaat ederler. Bu durumda, YAB medikal bozukluklara bağlı anksiyeteden ayrılmalıdır. 19 Gerçekten diğer tıp dallarının polikliniklerine müracaat eden hastaların 1/3'ünün, ya organik durumuyla açıklanamayacak derecede ağır şikayetler ile başvuranlar ya da tamamen psikolojik kaynaklı bozuklukları olanlar olduğu bilinmektedir (15). Anksiyete semptomları ile başvuran hastalarda ayırıcı tanı açısından dikkat edilmesi gereken hastalıklar Tablo 4’de sıralanmıştır; TABLO 4: Anksiyete semptomları olan hastalarda ayırıcı tanda dikkat edilmesi gereken hastalıklar(32) Kardiyovasküler hastalıklar Mitral kapak prolapsusu, miyokard infarktüsü, aritmiler, kapak hastalıkları, angina pektoris Gastrointestinal Özefajit, gastrit, mide ülseri, spastik kolon, ülseratif kolit Sistem hastalıkları Endokrin hastalıklar Hipertiroidi veya hipotiroidi, hipoglisemi, hiperparatiroidi veya hipoparatiroidi, hiperadrenalizm, insulinoma, feokromositoma, hiperprolaktinemi Nörolojik hastalıklar Merkezi sinir sistemi hastalıkları[tümör, anevrizma, metabolik bozukluklar veya infeksiyonlar, multipl skleroz, epilepsi, postiktal konfüzyon] Solunum sistemi hastalıkları Astım, pnömoni, pulmoner emboli, pnömotoraks, pulmoner ödem) Hematolojik hastalıklar Her türlü anemiler İmmünolojik hastalıklar Sistemik lupus eritematozus, anaflaksiler Metabolik Hiperkalemi, hipoglisemi, hiponatremi, hipoksi, porfiri, Vitamin B12 eksikliği Anksiyete belirtilerine neden olabilecek ilaçlar Tablo 5’de sıralanmıştır. Tablo 5: . Anksiyete belirtilerine neden olabilecek ilaçlar (32) • • • • • • • • • • • • • Amfetaminler Antikolinerjikler Antihipertansif (örn; reserpin, hidralazin) ilaçlar Antitüberküloz (örn; izoniazid) ilaçlar Kafein Digital (toksisite) Sempatomimetikler ( örn; efedrin, psödoefedrin) Levodopa Nöroleptikler Bronkodilatörler Tiroid preperatları Non-steroid anti-inflamatuvarlar Seçici serotonin geri alım inhibitörleri 20 2.8.2 YAB'NUN DİĞER PSİKİYATRİK BOZUKLUKLAR İLE AYIRICI TANISI Bir çalışmada %66,3 oranında eştanı ve yaşamları boyunca YAB tanısı almış olanların %90'ında en azından bir tane daha psikiyatrik bozukluğun ortaya çıktığı bildirilmiştir(36). Anksiyete bozuklukları arasında, agorafobili panik bozukluk(%3%27), basit fobi(%21-%55), sosyal fobi(% l6-%59), YAB ile en sık birlikte bulunan bozukluklardır. YAB olan bireylerin 1/3'ünde majör depresyon (%8-%39) bildirilmiştir (84) . Ayırıcı tanı yaparken; Anksiyetenin, birçok tıbbi durumda ve ruhsal bozuklukta görülebileceği göz önünde tutulmalıdır. Genel tıbbi duruma bağlı anksiyete bozukluğu tanısı için etyolojik bir genel tıbbi durumun bulunmasını gereklidir. Eğer yaygın anksiyete genel tıbbi bir durumun doğrudan fizyolojik etkilerine bağlıysa YAB tanısı konulmaz. Bu belirleme öykü, laboratuar bulguları ve fizik muayene sonucunda yapılır. Endişenin denetlenemez doğada olması, ertelenemeyişi, işlev bozucu niteliği, hastaları normal kişilerin endişesinden ayıran en önemli özelliktir. YAB'nda anksiyete daha yaygın, daha kronik ve tetikleyiciler ile daha az ilişkilidir(15). Şayet anksiyete semptomlarına madde kullanımı sebep olmuşsa, o maddenin doğrudan fizyolojik etkilerine bağlı olduğu söylenilir. Eğer yaygın anksiyete bir maddenin (tedavi amaçlı ilaç dahil) doğrudan fizyolojik etkilerine bağlıysa, YAB tanısı konulmaz. Başka bir psikiyatrik tanı varlığında ise yalnızca kaygının odağı başka bir bozukluk ile ilişkisiz olduğu zaman, ek bir YAB tanısı konulmalıdır (85) . Anksiyete bozukluğu eğer anksiyete hali doğrudan özgül bir tıbbi duruma bağlı ise genel tıbbi bir duruma bağlı anksiyete bozukluğu tanısı konulmalıdır(85). Patolojik olmayan anksiyeteden, işlev bozukluğuna yol açan fiziksel belirtiler varlığı ve durumu felakete dönüştüren bilişsel süreçlerin olması ile ayırdedilebilir. Ağır depresif belirtiler, özkıyım girişimi ve umutsuzluk varlığı ile depresyondan, panik ataklarının varlığı ile panik bozukluktan ayırıcı tanısı yapılmalıdır(32). Panik bozuklukta, klinik açıdan belirgin yineleyici beklenmedik panik ataklar mevcuttur. Sosyal fobide, toplumsal ya da bir eylemin gerçekleştirilmesi durumlarında küçük düşme ya da alay edilme konusunda anksiyete mevcuttur., 21 Obsesif- kompulsif bozuklukta yineleyici ruminasyonlar ya da ilişkili anksiyete, travma sonrası stres bozukluta ise şiddetli travmatik bir olay sonrasında gelişen anksiyete mevcuttur(85). 2.9. ANKSİYETENİN PSİKOFİZYOLOJİSİ VE OTONOM SİNİR SİSTEMİ İLE İLİŞKİSİ Anksiyetenin nörolojik temelinin amigdaladan köken aldığı varsayılmıştır, amigdala çevresel uyarıların emosyonel önemini belirleyen ve emosyonel hatıraları saklayan bölgedir. Amigdalanın santral nükleusundan köken alan yollar vagal uyarıya yol açar. Parabrachial nucleus(dispne ve hiperventilasyona neden olur), vagus sinirinin dorsomedial nükleusu ve ambigous nucleus(parasempatik sinir sistemini aktive eder) ve lateral hipotalamus(sempatik sinir sistemini uyarır) dahil olmak üzere birçok kritik beyin bölgesine gider(86). Otonomik faktörlerin ve davranışsal durumun, kardiyak aritmilere duyarlılık üzerindeki etkisi hakkında deneysel laboratuar çalışmaları yapılmaktadır. Laboratuar şartlarında birçok fizyolojik sistemdeki değişiklikleri kaydedebilmekteyiz. Çizgili kas aktivitesi, kalp hızı, kan basıncı, deri iletimi kolay kaydedilebilmektedir. Ancak kardiak output, respiratuar volüm, gastrointestinal motilite gibi ölçümler için özel teknik donanım gereklidir. Kaslarda gerilmenin artması, anksiyöz hastalarda en sık görülen bulgudur. Fakat tüm kas grupları anksiyeteye aynı şekilde cevap vermez. Laboratuar çalışmalarında normal durumda, ön yüz kaslarının çok kasılmasına rağmen, stresör durumlarda diğer kas gruplarından daha az kasılmaktadır(3). Otonomik fonksiyonların çoğu sempatik ve parasempatik sinir sistemi tarafından birlikte kontrol edilir. Sadece ekrin tükrük bezleri, sempatik sinir sistemi tarafından kontrol edilir. Deri ileti ölçümleri ile sempatik aktivite değerlendirilebilir. Beyin, uniform bir sistem değildir, fonksiyonel olarak alt grupları vardır. Tükrük bezi aktivitesini kontrol eden kısmı, kardiovasküler sistemi kontrol eden kısmından bağımsızdır. Örneğin, kalp hızında artış olduğunda, bu artışın, deri ileti ölçümü yapılmadan, sempatik aktivitede artış sonucu mu olduğu, yoksa vagal tonusta azalma sonucu mu olduğu ayırt edilemez. Stres durumlarında anksiyetenin bedensel etkileri, hem laboratuar şartlarında hem de doğal durumlarda incelenmiştir. Sterese karşı 22 bedensel cevapların niteliği ve şiddeti çok değişik olabilmektedir. En sık gözlenen belirtiler, kas gerginliği, çarpıntı, sık nefes alma, baş dönmesi ve midede rahatsızlık hissi, idrara sık çıkma ve defekasyon ihtiyacıdır. Ayrıca pupillerde dilatasyon, yüzde ateş basması, piloereksiyon ve tremor gözlenebilir. Kas gerginliği artar. Bunlar; sempatik ve parasempatik uyarıyla, epinefrin, norepinefrin, kortizol, büyüme hormonu ve prolaktin gibi stres hormonlarının artışına ve testesteron salımının azalmasına bağlıdır(3). Şiddetli streste ilk reaksiyon, parasempatik aktivasyona bağlı olan kalbin duracakmış hissi ve kas güçsüzlüğüdür. Kısa bir süre sonra ise, sempatik sistem devreye girer, terleme, çarpıntı, titreme, hızlı ve derin solunum başlar. Daha az stres durumlarında ise; hemen her zaman kas gerginliği artmıştır. Her stres durumunda, vücut genellikle otomatik olarak parasempatik ve sempatik aktivasyon birlikte cevap verir. Sempatik tonusa bağlı olarak ter bezlerinde aktivasyon artışı, kalp hızı ve kan basıncı artışı, parasempatik tonusa bağlı olarak ise miksiyon ve defakasyon ihtiyacı, abdominal rahatsızlık, kramplar gibi üriner ve gastrointestinal semptomlar görülür(3). Muskarinik asetil kolin reseptörleri, kalp fonksiyonunda parasempatik etkilerde önemli rol oynar. Kalpte bu reseptörlerin uyarımının, yavaşlama veya hızlandırma oluşturduğu (negatif veya pozitif kronotropik etkiler), kasılma kuvvetinin zayıflaması veya arttırdığı; kısa atrial aksiyon potansiyel süresinde(APD = Action potential duration) uzama veya kısalma yaptığı, atrioventriküler nodal ileti hızının yavaşlamasında ve kardiomiyosit apoptotik hücre ölümü azalmasında etkili olduğu belirlenmiştir(3). Anksiyete ile kardiyovasküler sistem (KVS) arasındaki ilişki, 1870’lerde irritabl kalp hastası olarak adlandırılan bireyler üzerinde yapılan ilk çalışmalardan bu yana bilinmektedir. Şiddetli korku ve anksiyete sonucunda oluşan taşikardi ve çarpıntı ile ilgili yayınlar, KVS aktivitesini inceleyen araştırmaların odağı haline getirmiştir. Kalp hızının artması, otonomik hiperaktivasyon belirtisi olarak kabul edilmektedir. Ancak, karmaşık sempatik ve parasempatik etkileşimlerin KVS aktivitesini düzenleme rolü bir tek gösterge ile ölçülemez. Kalp, OSS‘nin sempatik ve parasempatik dalları ile kontrol edilir. Parasempatik lifler kalbe vagal sinir aracılığı ile ulaşır. Bunların aktivasyonu, asetilolin salınımına yol açarak 23 bradikardiye neden olur. Sempatik lifler ise, NE salınımına yol açarak taşikardiye neden olur. Yani, taşikardi sempatik aktivite artışından ya da parasempatik aktivite azalmasından ya da her ikisinden birden kaynaklanabilir(9). Ayrıca kronik anskiyete, sempatovagal dengede sempatik yöne doğru bir kaymaya neden olabilir(87). Böyle çalışmalar, sempatik aktivitenin kalpte kardiyak duyarlılığa yol açabilmesi üzerine ortaya çıkmıştır. Buna göre santral ve periferik adrenerjik yapıların uyarılmasının, katekolamin infüzyonunun ve davranışsal stresin sağlıklı ve iskemik kalpte kardiyak duyarlılığa yol açabildiği gösterilmiştir. İnsanlarda sempatik sinir sistemine bağlı aritmi oluşumu, akut miyokardiyal iskemi ve enfarktüs oluşumunda, uzun QT sendromunda ve davranışsal stress esnasında gösterilmiştir. Birçok supraventriküler aritmi de, OSS’nin aktivasyonu ile elde edilmiştir(10). Vagus sinir aktivasyonunun ise genelde atriyoventriküler düğümü ilgilendiren artimilere karşı etkili olduğu, atriyumda ise fibrillasyonu tetikleme potansiyeli olduğu ifade edilmektedir. Artmış kardiyak vagal aktivite, ventriküler fibrillasyona duyarlılığı azaltabilir. Bugün için insanlarda vagusun ventriküler düzeyde antiaritmik bir etkisi olduğuna dair bir kanıt olmadığı da ifade edilmektedir(10) OSS, AF oluşumunu, devamını ve ilişkili aritmi şikayetlerini güçlü bir şekilde etkilemektedir. Parasempatik ve sempatik sinir sistemindeki uyarılmalar AF’yi çeşitli hastalarda presipite edebilir. Vagal etkiler, kalbi sağlıklı olan kişilerde daha baskındır. Adrenerjik stimülasyon ise, yapısal kalp hastalığı olan azalmış vagal tonusu olan hastaları etkilemektedir. Parasempatik sinir sistemi aktivitesinin AF oluşumu ve idamesindeki rolü uzun zamandır bilinmektedir. Vagal stimülasyon, atriyal aksiyon potansiyeli süresini kısaltır. Atriyumdaki vagal lifler düzensiz olduğu için vagal aktivitede artış atriyumda önemli derecede elektriksel aktivitede bölgesel farklılıklara sebep olabilir. Bu da reentry ve AF gelişimine duyarlılığı arttırır(10). Sempatik sinir sisteminin uyarılması(fiziksel aktivite, emosyonel stres, hipertiroidizm, feokromositoma) parasempatik sistem kadar yaygın olmasa da, bazı hastalarda AF’ye neden olabilir. Adrenerjik sistemin hangi mekanizmayla AF’ye neden olduğu çok açık değildir. Beta adrenerjik stimulasyon hem miyokard üzerindeki direkt etkisiyle hem de kalp hızı ya da kolinerjik sistemine olan indirekt etkisiyle, aksiyon potansiyeli(AP) süresini azaltarak AF oluşumunu kolaylaştırır. Sempatik sistem aynı 24 zamanda anormal otomatisite ya da tetiklenen aktiviteyi arttırır ve fokal atriyal prematür vurulara ya da atriyal taşikardiye neden olarak Atriyal fibrilasyon(AF) oluşumuna katkıda bulunur(10). Hayvan deneylerinde azalmış vagal yeterliliğin ve sempatik aktivitede relatif artışın akut iskemi ile ilişkili görülünce ventriküler artimi ve ani ölüme neden olbileceği bulunmuştur(10). Azalmış parasempatik tonus YAB’una özgü değildir. Panik bozukluk gibi başka farklı anksiyete bozukluklarında aynı fenomen bulunmuştur. Öte yandan, azalmış otonomik değişkenlik başka anksiyete bozukluklarında da gözlenebilir. Zira azalmış otonomik değişkenliğe sebep olan kaygı, diğer anksiyete bozukluklarında da görülebilir. Fakat kaygı aynı zamanda YAB’nun temel özelliğidir( 47). YAB olan hastalar, dinlenme esnasında bile anksiyetesi olmayan insanlara kıyasla daha yüksek kas gerginliği ve azalmış otonomik değişkenlik sergilerler. Zorlayıcı faaliyetlerde bulunduklarında ya da kaygı duyduklarında kardiyovasküler değişkenlik ve parasempatik tonusta fazik düşmeler meydana gelir(84). Otonomik aktivitedeki değişkenliğin azalabilmesi YAB hastalarının karşılaştığı durumlarla mantıklı bir şekilde izah edilebilir.Bu hastalarda başka anksiyete hastalıkların aksine çoğu zaman algılanan bir tehdidi ortadan kaldırmak için hiçbir etkili motor kaçınma tepkisi yoktur(47). Fobilerde, panik hastalıklarında ya da OKB’de korku ile ilişkili çevresel dış koşullardan davranışsal olarak kaçınmaya çalışma durumu gelişir. Fakat YAB durumunda kaçacak bir yer ve savaşacak bir kimse yoktur. Savaşmayı ya da kaçmayı kolaylaştıracak ne bir sempatik aktivasyona ne de otonomik değişkenliğe genelde gerek yoktur. Parasempatik aracılı uyum özelliğine(78) ihtiyaç duyulur ve bu nedenle kaygı derecesiyle uyumsuz bir otomatik değişkenlik azalması görülür(47). 3.EKG EKG nedir? EKG kalp hücreleri tarafından üretilen ve vücut yüzeyine ulaşan elektriksel aktivitenin(elektro) kaydıdır(grafi). Bu elektriksel aktivite, kalbin kanı tüm vücuda 25 pompalanmasını sağlayan kalp kasının kasılmasını sağlar. Rutin klinik EKG’nin bize sunduğu 12 noktadan gözlem imkanı sayesinde kalbin elektriksel aktivitesinin “etrafında dolaşma” ve sanki kalbi farklı noktalardan görme olanağına kavuşmaktayız(88). EKG tam olarak neyi ölçer? EKG kaydı ile dikey eksende voltajın, yatay eksende ise zamanın yer aldığı bir grafik elde ederiz. Yatay eksen boyunca yapılan ölçümler, kalp hızını, ritminin düzenini, aynı zamanda kalbin bir kısmından diğer kısmına elektrik aktivitesinin ulaşması için gerekli süreyi bize verir. Dikey eksen boyunca yapılan ölçümler ise, vücut yüzeyindeki voltaj değerlerini gösterirler. Bu voltaj tüm kardiyak hücrelerin elektriksel aktivitelerinin “toplamını” temsil eder(88) ( Şekil 2). EKG ile hangi tıbbi problemler teşhis edilebilir? Kalp kasının büyümesi, elektrik iletim blokları, yetersiz kan akımı, kalp hızı, kalp ritmi, elektrolit dengesizlikleri ve bazı ilaçların potansiyel tehlikeli seviyelerinin tespiti gibi pek çok kardiyak ve non-kardiyak durumların teşhisinde faydalanılan tıbbi bir teşhis aracıdır(88). Şekil 2: Normal EKG 26 KARDİYAK UYARANIN OLUŞUMU VE İLETİMİ Tek bir miyokard hücresinin hatta küçük bir grup miyokard hücresinin elektriksel aktivasyonu vücut yüzeyinde kaydedilebilir voltaj üretemez. Elektrokardiyografi, büyük gruplar halindeki atrial ve ventriküler hücrelerin aktivasyonu ile mümkün olur(88). Miyokard hücreleri, genellikle elektriksel uyaranın (impuls) spontan olarak oluşturulması veya iletimi konusunda yetersizdir. Bu fonksiyonlar düğümler, lif demetleri, demetlerden oluşan dallar ve kolların bir iletişim ağı olan fasiküller tarafından düzenlenir. Bunları oluşturan yapılar, kontraksiyondan yoksun olup yalnızca spontan elektrik uyarıları üretebilir (pacemaker gibi görev alırlar) ve kalp boyunca elektriksel iletim hızını değiştirebilirler. Bu intrinsik pacemaker işlevinin hızı OSS’nin sempatik ve parasempatik bileşenleri arasındaki denge tarafından değiştirilir(88). Sinoatrial(SA) düğüm tarafından üretilen uyarı, özel ileti demetlerine ihtiyaç olmaksızın tüm miyokarda yayılır. Buna karşın ventriküllerde, dalları ile birlikte hızlı ileti demetleri ve fasiküller mevcuttur. İntraventriküler ileti yolları, bir müşterek demet (his demeti) ve his demetinin sağ ve sol dallarını içerir. His demeti atrioventriküler (AV) düğümden başlayıp ventriküler septumun en tepe noktasına kadar ulaşırken, bu demetten ayrılan dallar sağ ve sol ventriküllerin septal yüzeyleri boyunca ilerlerler. Sol dal demeti, mitral kapağın iki kapiller kasına doğru ilerleyen fasikül içine doğru yelpaze biçiminde dallanır. Sağ dal demeti ise, sağ distal septal düzeye kadar iner ve burada ventriküler septuma doğru dallanır ve sağ ventrikülün serbest duvarı boyunca aşağıya ilerler. Bu interventriküler ileti yolları Purkinje liflerinden meydana gelir. Bu lifler, hem pacemaker, hem de impulsların hızlı iletiminden sorumludur. Purkinje liflerinden meydana gelen fasiküller, hemen sağ ve sol ventriküler endokardın altında uzanan bir iletim ağı oluşturlar. Bu Purkinje liflerinin uçlarına yaklaştıkça impulslar sağ ve sol ventriküler boyunca endokarddan epikarda doğru yavaşça ilerler(88). 27 KARDİYAK DALGALAR; Kardiyak dalgalar çeşitli harflerle adlandırılırlar(Şekil 3). Şekil 3: EKG dalgasının görünümü P DALGASI: Kardiyak siklüsün ilk dalgası, atriyum aktivasyonunu temsil eder ve P dalgası olarak adlandırılır. SA düğümü sağ atriumda yer aldığından, P dalgasının ilk kısmı sağ atrial aktivasyonu gösterir ve atrial septumdan sağ atrial serbest duvara doğru elektriksel aktivitenin ilerlemesinden dolayı pozitiftir. P dalgasının ikinci kısmı ise, sol atrial aktiviteyi temsil eder ve negatiftir. Çünkü elektriksel aktivite atrial septumdan sol atrial serbest duvara doğru ilerler. AV düğümü aktivasyonu P dalgasının ortalarında başlar ve P dalgasının son kısmı boyunca yavaş bir şekilde sürer. Atriumun elektriksel istirahatini gösteren dalga genellikle görülmeyecek kadar küçüktür. His demeti demetin dalları PR bölümü boyunca aktive olurlar, ancak EKG dalgası oluşturmazlar. Bu uzun eksen kayıtta P dalgası tamamen pozitiftir. Normalde dalganın süresi 0,12 sn’den azdır. V1 hariç ya pozitif ya da negatiftir (monofazik). V1’de pozitiftir(88). QRS KOMPLEKSİ: Kaydedilen bir sonraki dalgalar grubuna “QRS kompleksi” denir. Sağ ve sol ventriküllerin eş zamanlı aktivitesini gösterir. QRS kompleksinin başlangış ve bitişindeki küçük kısımları negatif dalgalar olarak görülebilir. QRS 28 kompleksinin başlangıcındaki negatif dalgaya Q dalgası denilir. Uzun eksen boyunca çekilen EKG trasesinde QRS kompleksinin hakim olan bölümü genellikle pozitiftir. Bu bölüme R dalgası denilir. R dalgasını takiben oluşan negatif defleksiyona ise S dalgası denilir(88). T DALGASI: Kardiyak siklüste ventrikül istirahatini(repolarizasyonu) temsil eden dalga T dalgasıdır(88). U DALGASI: T dalgasını bazen başka bir küçük, yukarı doğru dalga (kaynağı belli olmayan) takip edebilir. Bu dalgaya da U dalgası adı verilir(88). PR ARALIĞI: P dalgasının başlangıcından QRS kompleksinin başlangıcına kadar geçen zamana bu kompleksin başında Q veya R dalgası olmasına bakılmaksızın “PR Aralığı” adı verilir. Bu aralık atrial ve ventriküler miyokard aktivasyonlarının başlangıçları arasındaki zamanı ifade eder. PR aralığının büyük kısmı AV düğümden bir uyaranın yavaş iletimi sonucu oluşur. Bu olay OSS tarafından kontrol edilir. Bu nedenle, PR aralığı kalp hızı ile birlikte değişim gösterir. Kalp hızlandığında kısalır. Normalde 0,10 ila 0,12 sn aralığındadır(88). PR SEGMENTİ: P dalgasının bitiminden QRS kompleksinin başlangıcına kadar geçen zamanı gösterir(88). QRS ARALIĞI: Ventrikül aktivasyonunun başlangıcından bitimine kadar olan zamanı ölçer(88). ST SEGMENTİ: Ventriküler aktivasyonun sonu ile ventriküler istirahatinin başlangıcı arasındaki aralığa denir. ST Segmenti terimi QRS kompleksinin son dalgasının R veya S olmasına bakılmaksızın kullanılır(88). QT ARALIĞI: Ventrikül aktivasyonunun başlangıcından ventrikül istirahatinin sonuna kadar olan aralığa “QT aralığı” denir. Bu terim QRS kompleksinin son dalgasının Q veya R başlayıp başlamadığına bakılmaksızın kullanılır. Ventriküler miyokardın elektriksel aktivasyon ve istirahat sürelerini verir. Kalp hızı ile ters orantılı olarak değişir. Bir sonraki başlamadan önce bir kalp siklüsünde tam olarak istirahat sağlandığını garanti altına almak için istirahatin süresi aktivasyon arttıkça azalmalıdır. Bu yüzden QT aralığının sağlıklı olarak kalp hızı düzeliterek hesap edilir. QTc= QT/√(RR) formülü ile düzeltilmiş QT aralığı hesaplanır. Birçok derivasyonda ölçülen QT aralığının en uzunu 29 gerçek QT aralığı olarak değerlendirilmelidir. Şayet U dalgası varsa U dalgasının başlangıcı yaklaşık QT aralığının sonu olarak kabul edilir. Kalp hızı arttığında T ve P ile bileşke oluşturabilir. Bu halde ise P dalgasının başlangıcı yaklaşık QT aralığının sonu olarak kabul edilir(88). Şekil 4:EKG’de dalgaların Kalp elektrofizyolojisindeki anlamlarının EKG üzerinde sunulması 4.P DİSPERSİYONU; P dalgası: atrial depolarizasyonu gösterir. Maksimal yüksekliği 2,5 mm'i, süresi de 0,12 saniyeyi geçmez. Normalde aVR'de negatiftir. EKG' de P dalgası görülmüyor ise sinoatrial blok, atrial fibrilasyon, hiperpotasemi veya junctional ritm akla gelmelidir (89). P dalga dispersiyonu(Pd), EKG’de yeni bir ölçü birimidir(90,91). Pd, kısaca maksimum ve minimum P dalga süreleri arasındaki fark olarak belirtilebilir(92). Pd = Pmax - Pmin P dalgasının başlangıcı olarak, P dalgası pozitif olduğunda izoelektrik hattan yukarı doğru olan ilk hareket noktası, P dalgası negatif olduğunda izoelektrik hattan aşağıya doğru olan ilk hareket noktası alınmaktadır. P dalgasının sonlanma noktası, P 30 dalgasının (negatif ya da pozitif) tekrar izoelektrik hatta döndüğü nokta olarak kabul edilmektedir. P dalga dispersiyonunun, çeşitli klinik durumlarda AF’nun sensitif ve spesifik bir habercisi olduğu(93) ve paroksismal atrial fibrillasyon(PAF) için bir gösterge olarak kullanılabileceği bildirilmiştir(l). EKG’de saptanan P dalga anormaliklerinin sol atrial büyümeyi ve sol atrial hipertansiyonu(94,95) ve değiştirilmiş iletimi(96) yansıttığı düşünülmektedir. Atriyumun AF’ye meyilli olup olmadığını anlamamıza yarayan, interatrial ve intraatrial ileti zamanları ile sinüs ritmi ile başlayan ritmin homojen olmayan yayılmalarını değerlendirmek için Maksimum P dalga süresi(Pmax) ve Pd kullanılmıştır(97). Uzamış P dalga süresi ve Pd’nin altta yatan kardiyak hastalığı olmayan(98)ve koroner arter bypass cerrahisi geçiren(97,99) hastalarda artmış AF riskine işaret ettiği bildirilmiştir. AF’nu olan hastalar ile yapılan bir çalışmada, sağlıklı hastalara oranla P dispersiyonu anlamlı olarak daha yüksek olduğu ve 40 ms değerindeki P dalga dispersiyonu AF riski olan hastaları belirlemede %83 sensitivite, %85 spesifite ve %89 pozitif prediktif değere sahip olduğu bilidirilmiştir(98) Pd’nin normal kişilerde, atrial büyüklükten ve uyarı yayılma hızında değişiklikleri tetikleyen otonomik tonustan etkilendiği bildirilmiştir (100) . Atrial iletim bozuklukları, EKG derivasyonlarında uzun süreli ve yüksek derecede değişken P dalgalarına sebep olabilir. Pd, standart simultane 12 derivasyonlu EKG ölçümünden elde edilen ve derivasyonlar arası P dalgası süresinin farklılıklarını saptamak için kullanılan bir göstergedir(97,98). Başka bir çalışmada; sağlıklı kontrol grubuyla karşılaştırıldığında PAF olan hastalarda Pmax ve Pd değeri daha yüksek bulunmuştur(1). PAF öyküsü olan ya da olmayan hipertansif hastalarda Pd değerini inceleyen başka bir çalışmada ise, Pd’nin 44 msn üzerinde olanların anlamlı derecede daha fazla PAF oldukları saptandı (101). Duyarlı hastalarda, artmış vagal ya da adrenerjik cevap AF’yi tetikleyebilmektedir. YAB’nda otonomik işlevleri araştıran çalışmalardan elde edilen bulgular, muhtemelen düşük vagal tonusa bağlı olan "azalmış otonomik esneklik" varsayımını destekler yöndedir. YAB hastalarında saptanan stresin yetersiz otonomik yanıta neden olması ve bazen düzelme için uzunca bir zaman geçmesi, azalmış kalp hızı değişkenliği gibi bulgular, erken mortalite açısından ciddi bir risk olarak 31 değerlendirilmektedir(8). Birçok hasta artmış parasempatik ya da sempatik tonus esnasında AF periyodları yaşamaktadır, vagal ya da adrenerjik tip AF ile karakterize edilen hasta grubları tanımlanmıştır(102). A. Vagal AF: 1) Erkeklerde kadınlardan 4 kat yüksek bir prevelans 2) Başlangıçta 40–50 arası yaş 3) Tek başına AF ile sıklıkla karakterize 4) Kalıcı AF ye ilerleme ihtimali az, 5) Gece, dinlenme, yemek ya da alkol sonrası gerçekleşme, 6) Progressif bradikadiye öncül. 7) Atak sırasında kalp hızı oldukça düşük olduğu için çoğu hasta dispne, baş dönmesi ya da senkoptan ziyade düzensizlikten şikayetçidir(102). B. Adrenerjik AF 1) Vagal AF de azalma, 2) Gündüz predominansı, 3) Egzersiz ya da emosyonel stresle uyarılabilme, 4) Poliüri, 5) Belirli bir hastada spesifik bir kalp hızı ile ilişkili 6) Cinsiyet ayrımı yoktur 7) Hastaların yaşları 50 civarındadır ve 8)Yapısal kalp hastalığına sahip değillerdir (102). Atrial fıbrilasyon, düzensiz atrial aktivasyon ile atriyumda mekanik fonksiyonlarda bozulmayla karakterize bir supraventriküler taşiaritmidir. EKG’de, düzenli P dalgalarının yerini, büyüklük şekil ve zamanlama olarak değişen hızlı fıbrilasyon dalgalarının olmasıyla tanınır(103). Atrial fibrilasyonların %25'inin paroksismal (PAT) şekilde olduğu bildirilmiştir (104). Önemli derecede mortalite ve mortalite artışıyla birlikte olabilir(105). 32 5. QT DİSPERSİYONU EKG’nin geçmişi boyunca araştırmacılar QT aralığının 12 derivasyon arasında değişkenlik gösterdiğini farketmişlerdir. 12 derivasyonlu EKG’de, en büyük ve en küçük QT aralıkları arasındaki farklılığa, QT dispersiyonu (QTd) denir. QTd = QTmax-QTmin QTd, ventriküler repolarizasyon heterojenitesinin bir ölçütü olarak önerilmiştir(106,107). Fakat bu yüzyılın çoğunluğu boyunca QT aralık ölçümü için kullanılacak derivasyonun seçiminde fikir birliği oluşturulamamıştır(10). Ani kalp ölümleri, kardiyovasküler sisteme bağlı ölümlerin yaklaşık %50'sini oluşturur(108,109). Ani kalp ölümlerinin büyük bir çoğunluğunun ventriküler fibrilasyon(VF) ve ventriküler taşikardiye(VT) bağlı olduğu düşünülmektedir(110). QT dispersiyonu yüzeyel EKG de QT süreleri arasındaki farkı yansıtır. QTd’nun artmasıyla kişide VT, VF ve ani kardiyak ölüm riskinin arttığı bildirilmiştir(111). Yapılan bir çalışmada 32 hastada derivasyon karşılaştırması yaparak en uzun QT intervali olan elektrodun yüksek derecede değişken olduğunu belirlenmiştir(112). 1980’lerin ikinci yarısında, QT dalgaları arasındaki derivasyon farklılıklarına olan ilginin artmış olması günümüzdeki QTd kavramının ortaya çıkmasına sahneyi hazırlamıştır. Başka bir çalışmada QTd’nin sağlıklı insanlarda yaklaşık 50 ms iken miyokardiyal enfarktüs öyküsü bulunan kişilerde 70 msn olduğu bildirilmiştir(113). QTd ölçümünün yapılabilmesi için her derivasyonda QRS kompleksinin başlangıcı ve T dalgasının saptanması gerekmektedir. QRS kompleksinin başlangıcını saptamaktaki kolaylığın aksine düşük amplitüd, değişken morfoloji ve izoelektrik hat hizasındaki yumuşak dönüş nedeniyle T dalgasının sonunu saptamak daha zordur. Gerçekten de, T dalgasının sonunu doğru olarak saptamak QTd metodolojisindeki ana teknik zorluktur(10). U dalgası varlığında ise günümüzde en kabul gören u dalgasını dışlamaktır. Eğer bir derivasyonda U dalgası T dalgasından ayrılamıyorsa onu QTd analizinden dışlamak mantıklıdır. Hız düzeltilmesi Bazett formülü ile msn olarak hesaplanır. QTcd= Qtd/√(RR) Bu geleneksel düzeltme prosedürü QT’nin kalp hızına bağlılığını ortadan kaldırmayı amaçlamaktadır (114,115). 33 Cornell anksiyete ölçeğinde yüksek puan alan kişilerin ani ölüm riski daha fazla olduğu için bir instabilite markeri olan QTd incelenmiştir(116). Yapılan gözlemlerde, Cornell QTd’si yüksek olan kişilerde artmış ani ölüm riski olduğunu göstermiştir. 12 yüzey EKG derivasyonun QT intervali arasındaki değişkenlik myokardiyal uyarılabilirlik toparlanma sürelerinin farklığına bağlıdır ve elektriksel instabilite ve malignant ventriküler aritmilere artmış duyarlılığı ifade etmektedir(2). QTd ölçümü psikiyatride ilk olarak elektrokonvülsif tedavi sonrası hastanın aritmik olaylara hassasiyetini belirlemek için kullanıldı(114). Gerçekten de, sonuçlar otonomik değişime paraleldir(117,118). Majör depresyonu olan fiziksel olarak sağlıklı bireylerde, normal kişilere oranla anlamlı ölçüde QTd değerlerini daha yüksek saptayan başka bir çalışmada vardır(119). Majör depressif kişilerde azalmış vagal modülasyona bağlı, artmış ani ölüm hipotezini desteklemektedir(119). Başka bir çalışmada anksiyetesi olan hipertansif hastalarda otonomik modülasyonu değerlendirilmiştir. Kardiyak otonomik dengesizliği işaret eden QTd ve kalp hızı değişkenliği indekslerinin her ikiside daha yüksek anksiyete puanı olan deneklerde daha yüksek bulundu ve anksiyetenin derecesiyle anlamlı derecede ilişkiliydi(120). 1990’lı yılların ortaları ve sonlarında yapılan çalışmalar, fiziksel olarak sağlıklı kişilerde bulunan anksiyetenin bir kardiyak otonomik dengesizlik ile ilişkili olduğunu ve koroner arter hastalığı riskini arttırdığını göstermiştir (120,121). Aynı zamanda artmış QTd değerinin, artmış sempatik ya da azalmış parasempatik modülasyon ile ilişkili olduğunu bulundu(118) ve QTd’nin kardiyovasküler mortalitenin anlamlı bir belirleyicisi olduğunu gösterildi(122). Anksiyeteli, sempatik hiperaktiviteli ve QT dispersiyonu artmış hastaları seçerek yapılan bir takip çalışması bu göstergelerin ani ölüm üzerinde etkisi olup olmadığını saptamak için yararlı olacaktır(123). Sosyal fobisi olan fiziksel olarak sağlıklı kişilerle yapılan araştırmada normal kişilere oranla daha yüksek QTd değeri bulundu(124). Deneysel ve klinik çalışmalara göre, OSS, hem kalp hızındaki değişikliklere göre ventriküler repolarizasyonları koşullandırarak hem kardiyak ventriküler repolarizasyon süresini, hem de repolarizasyonun heterojenitesini modüle eder (124) . Sosyal fobili hastalarda bakılan QTd değerleri kardiyak hastaların değerlerine benzer bulunmuş olup kronik anksiyeteli ve uzamış Sosyal Fobili hastalarda artmış koroner arter hastalığı oranı ve ani ölüm insidansı olabileceğini düşündürmektedir(124). 34 MATERYAL VE METOD Bu çalışmaya T.C. Sağlık Bakanlığı Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi Yerel Etik Kurulu tarafından 31.01.2006 tarih 06/09 Etik Kurul Protokol No ile onay verilmiştir. Çalışmaya T.C. Sağlık Bakanlığı Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi Psikiyatri polikliniğine Şubat 2006 - Aralık 2006 tarihleri arasında ayaktan kendileri başvuran hastalardan, psikiyatri polikliniğinde YAB ön tanısı konulan veya daha önceden YAB tanısı almış fakat son 1 aydır ilaç kullanmayan hastalar, kardiyoloji veya iç hastalıkları uzmanı tarafından, dahili şikayetlerinin yanı sıra anksiyete semptomları olan, organik patoloji saptanamayarak psikiyatri polikliniğine sevk edilen hastalar ile çalışma planlanmıştır. Tarama ve yapılandırılmış görüşme yapılan hastalardan DSM IV tanı ölçütlerine göre YAB tanısı almış, mental retardasyon, psikotik bozukluk, duygudurum bozukluğu, demans, deliryum ve diğer amnestik bozukluklardan birine sahip olmayan, görüşme sonrası çalışmaya katılımı reddetmeyen, genel tıbbi duruma bağlı psikiyatrik bozukluğa sahip olmayan, genel tıbbi durumunu ve kardiyak ileti sistemini bozacak kronik nitelik kazanmış belirgin bir hastalığı olmayan (özellikle tiroid hastalıkları, hipertansiyon öyküsü, kalp kapakçık bozuklukları, geçirilmiş miyokard infarktüsü, bilinen atherosklerotik kalp hastalığı öyküsü, konjestif kalp yetmezliği veya diğer kardiyomiyopati tiplerinden birinin varlığının öyküsü, feokromasitoma öyküsü, diyabet öyküsü gibi) , alkol ve psikoaktif madde entoksikasyonu yada yoksunluğuna bağlı psikiyatrik bozukluğa sahip olmayan, sigara içmeyen, kronik nitelik kazanmış belirgin bir hastalığına ait sürekli ilaç kullanmayan 20- 45 yaş arası, 40 hasta (32 kadın, 8 erkek) hasta çalışmamıza alınmıştır. Kontrol grubu; çalışmaya katılmayı kabul eden, ruhsal ve bedensel olarak sağlıklı, ilaç, sigara, alkol ve psikoaktif madde kullanmayan 29 gönüllü (23 kadın, 6 erkek) hastane çalışanı ve hastanede staj yapan tıp fakültesi ve hemşirelik fakültesi öğrencileri arasından oluşturulmuştur. Çalışmaya katılanların ayrıntılı olarak alınan anamnezleri ile herhangi bir belirgin sağlık probleminin veya tanı konulmuş kronik nitelik kazanmış bir hastalığın olup olmadığı sorgulandı. Araştırma kriterlerine uyan vakalarla DSM IV eksen 1 bozuklukları için yapılandırılmış klinik görüşme (SCID–1) görüşmesi yapıldı. YAB 35 tanısı alanlar ve başka bir 1.Eksen tanısı olmayan hastalara Beck anksiyete ölçeği(BAÖ) ve Beck depresyon ölçeği (BDÖ) uygulandı. “Genel Tıbbi Duruma Bağlı Anksiyete Bozukluğu” ayırıcı tanısı ve kardiyak ileti problemine sebep olabilecek bir hastalığın ayırıcı tanısı için rutin kan tetkiklerinden, hemogram, açlık kan şekeri, AST, ALT, BUN, kreatinin, Na, K, Cl, Ca, fosfat, B12 vitamin düzeyi, folik asit düzeyi, eritrosit sedimantasyon hızı, tiroid fonksiyon testleri yapılması için kanları aldırıldı. Elektrokardiyografileri çekildi. Olguların kan alımları, ertesi gün aç karnına yaptırıldı. Olguların EKG’leri ve kan alımları diurnal varyasyonları önlemek için sabah 9.00 ile 11.00 arasında yapıldı. 12 standart EKG derivasyonu, 25 mm/s kağıt hızı ve 1mV/cm ölçüleriyle standardize edilmiş kayıt cihazı kullanarak elde edildi. EKG’ler kardiyoloji uzmanı tarafından değerlendirilmeye alındı. Bütün QT interval ölçümleri kardiyoloji uzmanı tarafından gruplar bilinmeden yapıldı. QT intervali, QRS kompleksinin başlangıcından T dalgasının sonuna kadar ölçüldü, T dalgasının sonu, T-P izoelektrik hattına dönüş olarak tanımlandı. U dalgası varlığında QT ölçümü T ve U dalgaları arasındaki en alçak noktaya kadar yapıldı. T dalgası açık olarak tanımlanamadığında o derivasyon iptal edildi. Sadece sekizden fazla analiz edilebilen derivasyonu olan kayıtlar dahil edildi. QTd, en uzun ve en kısa QT intervalleri arasındaki fark olarak tanımlandı. P dispersiyonu için, her derivasyonda en az 3 P dalgası süresinin ortalaması hesaplandı. P dalgasının başlangıcı, pozitif dalgalarda izoelektrik hatta görülebilen ilk yükselme ve negatif dalgalarda izoelektrik hattan görülebilen ilk alçalma olarak kabul edildi. İzoelektrik hatta dönüş P dalgasının sonu olarak kabul edildi. Herhangi bir derivasyonda hesaplanan Pmax, maksimum ileti zamanı olarak kullanıldı. Pmax ve Pmin arasındaki fark hesaplandı ve Pd olarak tanımlandı. Çalışmada aşağıdaki form ve ölçekler kullanılmıştır. 1.Hasta Takip Formu (Sosyodemografik ve klinik veri toplama formu) Araştırmacı hekim tarafından doldurulan bu formda, hastanın yaşı, cinsiyeti, kilosu, boyu, medeni durumu, eğitim durumu, çalışma durumu, gelir düzeyi, sağlık güvencesi türü, medeni durumu, sigara, alkol, ilaç kullanımının, kendisinin ve yakınlarının psikiyatrik ve kardiyolojik hastalık öyküsü ile ilgili sorular yer almaktadır. 36 2.DSM-IV Eksen I Bozuklukları İçin Yapılandırılmış Klinik Görüşme (SCID-I): Özgün adı "Structured Clinical Interview for DSM-IV, Clinical Version" olan; First, Spitzer, Gibbon ve Williams tarafından geliştirilen bu görüşme DSM-IV'e göre I. Eksen psikiyatrik bozukluk tanısı araştırılmasında, görüşmeci tarafından uygulanan yapılandırılmış bir klinik görüşmedir (125) . Yapılandırılmış görüşmeyi sürdürebilecek bilişsel yeterliliğe sahip olan, ajitasyon ve ağır psikotik belirtileri olmayan 18 yaşından büyük kişilere, eğitimli görüşmeci tarafından uygulanabilir. Bu görüşme, altı bölümden oluşmakta, toplam 38 tane DSM-IV I Eksen bozukluğunu, tanı ölçütleri ile ve 10 tane I. Eksen bozukluğunu tanı ölçütleri olmadan “şu anda” ve “hayat boyu” olarak araştırmaktadır. Türkçe formun uyarlaması ve güvenilirlik çalışması Özkürkçügil ve ark tarafından yapılmıştır (126). Beck Anksiyete Envanteri(BAE): Anksiyeteyi depresyondan ayırt edebilecek bir ölçeğe duyulan ihtiyaçtan dolayı Beck ve ark. tarafından 1988’de geliştirilmiştir. Bireylerin yaşadığı anksiyete belirtilerinin şiddetini ölçer. Öznel anksiyete ve bedensel belirtileri sorgulayan bir ölçektir. 21 maddeden oluşan, 0–3 arası likert tipi puanlanan; hastanın kendisinin doldurduğu bir ölçektir. Puan Aralığı 0–63 'tür. Ölçekte alınan toplam puanların yüksekliği, bireyin yaşadığı anksiyetenin şiddetini gösterir. Türkiye için geçerlilikgüvenirlik çalışmaları; Ulusoy M, Şahin N ve Erkmen H tarafından yapılmıştır (127). Beck Depresyon Envanteri(BDE): Bireylerin depresyon yönünden riskini belirleyen ve depresif belirtilerin düzeyini ve şiddet değişimini değerlendiren bir ölçektir. Beck ve ark. tarafından 1961 yılında geliştirilmiştir. Toplam 21 kendini değerlendirme cümlesi içermektedir. Dörtlü Likert tipi ölçüm sağlar. Hastanın kendisinin doldurduğu bir ölçektir. Puan aralığı 0–63 arasında değişir. Yönergesi ölçeğin başında vardır ve hastalara doldururken kendi durumlarına en çok uyan ifadeyi işaretlemeleri belirtilir. Türkiye için geçerlilik-güvenirlik çalışmaları Hisli N. Tarafından yapılmıştır (128). 37 BULGULAR Araştırmamızda, DSM-IV-TR’ye göre YAB tanısı almış 40 hasta ve 29 sağlıklı kontrol olgusu değerlendirilmiştir. Tablo 6: Hasta ve kontrol grubunun cinsiyet dağılımları Hasta Cinsiyet Erkek Kadın 8 32 20,0 80,0 6 23 Kontrol 20,7 79,3 Toplam 14 20,3 55 79,7 Ki kare testi, p: 0.944 Grafik 1:Hasta ve kontrol grubunun cinsiyet dağılımlarının grafiksel sunumu Cinsiyet (%) 80,0 79,3 80 70 60 50 Hasta Kontrol 40 30 20,0 20,7 20 10 0 Erkek Kadın Örneklemin 14’ü (%20,3) erkek, 55’i (%79,7) kadındır(Tablo 6, Grafik 1). Hasta ve kontrol grubunun cinsiyet dağılımları ki kare testi ile karşılaştırıldığında aralarında anlamlı bir fark saptanamamıştır(Ki kare testi, p: 0.944) Grafik 2: Hasta ve Kontrol Grubunun yaş verilerinin grafiksel sunumu Yaş 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 Hasta Kontrol Tüm örneklemin ortalama yaşı 32,6±7,4 yaş olarak saptanmıştır. Hasta grubunda ortalama yaş 33,7±7,5 yaş, kontrol grubunda ortalama yaş 31,1±7,1 olarak bulunmuştur(Grafik 2). İki grup arası yaş ortalamaları bağımsız gruplar için Student’s t testi ile karşılaştırıldığında anlamlı bir fark saptanamamıştır (p:0,15) 38 Tablo 7: Hasta ve kontrol grubunun boy, kilo ve VKİ verileri Hasta Kontrol Ortalama±SS Ortanca Ortalama±SS Ortanca Boy 164,2±7,4 164,2 164,6±8 165 Kilo 69,0±13,7 65,5 63,5±13,9 60 VKİ 25,6±4,7 25,9 23,4±4,2 22,9 Tüm örneklem Ortalama±SS Ortanca 164,4±7,6 164 66,7±14,0 64 24,6±4,6 24,9 0,862 0,105 0,079 Student-t testi Tüm örneklemin Boy, Kilo ve Vücut kitle indeksi (VKİ) değerlendirmesinde; VKİ 24,6±4,6 kg/m2 ise olarak Boy 164,4±7,6 cm, kilo 66,7±14,0 kg, saptanmıştır(Tablo 7). Hasta ve kontrol grubunda boy, kilo ve VKİ Student’s t testi ile karşılaştırıldığında anlamlı bir fark saptanamamıştır(p=0,862, 0,105, 0,079 ) Tüm örneklemde ortalama eğitim süresi 11,0 ±5,0 yıl olarak bulunmuştur. Hasta grubunda ortalama eğitim süresi 8,2±4,3 yıl, kontrol grubunda ortalama eğitim süresi ise 14,8 ±2,9 yıl olarak saptanmıştır. İki grup arası farkın istatiksel olarak anlamlı olduğu saptanmıştır (Mann Whitney U test, p<0.001) Tablo 8: Hasta ve kontrol grubunun sosyodemografik özellikleri Hasta Çalışma durumu Kontrol Tüm Örneklem Çalışıyor 11 27,5 23 79,3 34 49,3 Çalışmıyor 29 72,5 6 20,7 35 50,7 Sosyoekonomik Asgari ücret 5 12,5 1 3,4 6 8,7 durum 25000 YTL’ye kadar 35 87,5 23 79,3 58 84,1 25000 YTL üstü 0 0,0 5 17,2 5 7,2 SSK 27 67,5 5 17,2 32 46,4 Emekli sandığı 4 10,0 22 75,9 26 37,7 Bağkur 9 22,5 1 3,4 10 14,5 Ücretli 0 0,0 1 3,4 1 1,4 Bekar 6 15,0 13 44,8 19 27,5 Evli 33 82,5 16 55,2 49 71,0 Boşanmış 1 2,5 0 0,0 1 1,4 Sağlık güvencesi Medeni durum 39 <0.001 0,013 <0.001 0,019 Grafik 3:Hasta ve kontrol grubunun sosyodemografik verilerinin grafiksel sunumu 100 90 80 70 60 Hasta 50 Kontrol 40 30 20 10 0 Çalışıyor Çalışm ıyor Çalışma durum u Asgari ücret 25000 YTL’ye kadar 25000 YTL üstü Sosyoekonomik durum SSK Emekli s andığı Bağkur Ücretli Sağlık güvencesi Bekar Evli Boşanmış Medeni durum Örneklemin 34’ü (%49,3) çalışıyor, 35’i (%50,7) çalışmıyordu. Hasta ve kontrol gruplarının çalışma durumları karşılaştırıldığında, YAB tanısı konulan hastaların kontrol grubuna göre anlamlı olarak daha yüksek bir oranda işsiz oldukları saptanmıştır(Tablo 8 ve Grafik 3). Hasta grubunun 29’unun (%72,5), kontrol grubunun ise 6’sının (%20,7) çalışmadığı saptanmıştır (p<0.001 ki kare testi). Örneklenen bireyler çoğunlukla yılda 25000 YTL’ ye kadar kazanmaktadır (84,1, n: 58). Hasta grubunda asgari ücretlilere ( % 12,5, n: 5), kontrol grubunda ise bir yılda 25000 YTL’ nin üzerinde kazananlara (% 17,2, n: 5) anlamlı ölçüde daha sık rastlanmaktadır (Tablo 8 ve Grafik 3) ( ki kare Testi, p: 0.013). Örneklemde en sık rastlanan sağlık güvencesi tipleri SSK ( % 46,4, n: 32) ve Emekli sandığı( % 37,7, n: 26) güvencesidir. Hasta grubunda en sık rastlanan sağlık güvencesi SSK iken (% 67,5, n: 27), kontrol grubunda en sık rastlanan sağlık güvencesi emekli sandığıdır (% 75,9, n:22, p<0.001 ki kare testi) (Tablo 8 ve Grafik 3). Örneklemin çoğunluğu evlidir (% 71,0, n: 49). Hasta grubunda evlilere kontrol grubundakinden daha sık rastlanırken (% 82.5, n: 33), kontrol grubunda ise bekarlara hasta grubundakinden daha sık rastlanılmaktadır (% 44.8, n:13, p:0.019, Ki kare testi) (Tablo 8 ve Grafik 3). 40 Tablo 9: Hasta ve kontrol grubunun ölçek değerleri Hasta Beck anksiyete ölçeği Beck depresyon ölçeği Kontrol Tüm örneklem Ortalama Ortanca Ortalama Ortanca Ortalama Ortanca 26,6±11,8 30,5 3,4±3,3 2 16,9±14,7 3 <0.001 12,6±,4 10 3,7±4,5 2 8,9±7,7 8 <0.001 Grafik 4: Hasta ve kontrol grubunun ölçek değerlerinin grafiksel sunumu Puan Hasta ve Kontrol Grubunun Psikometrik Değerlendirilmesi 63 54 45 36 27 18 9 0 Hasta 26,6 Kontrol 12,6 3,7 3,4 BAÖ BDÖ Örneklemin psikometrik değerlendirmesinde Beck Anksiyete ve Beck Depresyon Ölçekleri kullanılmıştır. Tüm örneklemde Beck Anksiyete Ölçeği’nden alınan ortalama puan 16,9±14,7 olarak saptanmıştır. Hasta grubunda ortalama BAÖ puanı 26,6±11,8 puan, kontrol grubunda ise BAÖ puanı 3,4±3,3 puan olarak saptanmıştır. İki grubun bu testten aldığı puanların ortalamasının anlamlı ölçüde farklı olduğu saptanmıştır (p<0.001, Mann-Whitney U testi). Tüm örneklemde Beck Depresyon Ölçeği’nden alınan puan ortalaması 8,9±7,7 olarak saptanmıştır. YAB tanısı alan hastalar BDÖ’den ortalama 12,6±7,4, kontrol grubu ise ortalama 3,7±4,5 puan almıştır. İki grubun bu ölçekten aldığı puanların ortalamalarının anlamlı ölçüde farklı olduğu saptanmıştır (p<0.001, Mann-Whitney U testi) (Tablo 9, Grafik 4) 41 Tablo 10: Hasta ve Kontrol Grubunun Beck Anksiyete ölçeğinin alt sorularının verileri Bedeninizde karıncalanma Ateş basması Bacaklarda halsizlik, titreme Gevşeyememe Kötü şeyler olacak korkusu Baş dönmesi veya sersemlik Kalp çarpıntısı Dengeyi kaybetme korkusu Dehşete kapılma duygusu Sinirlilik Boğuluyormuş gibi olma Ellerde titreme Titreklik Kontrolü kaybetme korkusu Nefes almada güçlük Ölüm korkusu Korkuya kapılma Midede hazımsızlık yada rahatsızlık Baygınlık Yüz kızarması Terleme (sıcağa bağlı olmaksızın) Hasta Kontrol Ortalama±SD 1,1±1,0 1,5±1,0 1,6±1,0 1,5±0,9 1,6±1,1 1,6±1,1 1,4±0,9 1,0±1,0 0,9±1,0 2,3±0,8 1,4±1,2 1,3±1,1 0,9±0,9 0,9±1,0 1,3±1,0 0,8±1,0 1,1±1,0 1,4±1,2 0,6±1,0 1,4±1,0 1,4±1,1 Ortalama±SD 0,1±0,5 0,1±0,3 0,2±0,7 0,4±0,6 0,1±0,3 0,2±0,4 0,1±0,4 0,0±0,0 0,1±0,4 0,7±0,8 0,1±0,4 0,1±0,3 0,0±0,2 0,1±0,3 0,1±0,3 0,1±0,3 0,3±0,6 0,6±0,7 0,1±0,3 0,2±0,4 0,3±0,8 İstatistiksel test* p<0.001 p<0.001 p<0.001 p<0.001 p<0.001 p<0.001 p<0.001 p<0.001 p<0.001 p<0.001 p<0.001 p<0.001 p<0.001 p<0.001 p<0.001 p<0.001 p<0.001 p=0.012 p=0.036 p<0.001 p<0.001 Grafik 5 Beck Anksiyete Ölçeği cevaplarının değerlendirilmesi 3,0 2,0 1,0 rd ah als i At eş Ba ca k la Be de n in izd ek ar ın c ala nm a ba sm a s zli ı k, t it Kö rem Ge tü e vşe ş ey ye ler me Ba ola me şd ca ön kk me o rk si us ve u ya ser sem De K lik ng a lp ey ça ik rp ay ınt be De ısı tm hş ek et e or ka k u p ıl su ma du yg u su Bo ğu Sin luy i rl or ilik mu şg ibi olm El l er a de tit Ko rem ntr e olü Ti t re ka yb kli etm k ek Ne fes or ku alm su ad ag ü çlü Öl M k üm ide ko de rk Ko ha us zım rk u uy sız ak lık ap ya ılm da a ra ha tsı zlı k Te Ba rl e yg me ınl Yü ı ( sı k zk ca ğa ıza ba rm ğlı as ı olm ak sız ın ) 0,0 Hasta Kontrol Hasta ve kontrol gruplarının Beck Anksiyete Ölçeğinin sorularına verdikleri puanların ortalama ve standart sapmalarına baktığımızda ise iki grubun bu ölçekten aldığı soruların puanları anlamlı ölçüde farklı olduğu saptanmıştır ( Tablo 10, Grafik 5) 42 Grafik 6: Hasta grubunun anksiyete ve otonomik semptomlarının başlangıç süreleri 60 50 Ay 40 30 20 10 0 Anksiyete semptomlarının süresi Otonomik semptomların süresi Hasta grubunda anksiyete semptomlarının başlangıç süresi ortalama 48,1 ay, Otonomik semptomların başlangıç süresi ise ortalama 36,1 ay olarak saptanmıştır (Grafik 6). Tablo 11: Anksiyete semptomlarının başlangıç zamanı ve yaşı arasındaki korelasyon tablosu Spearman korelasyonu Anksiyete semptomları Otonomik semptomların başlangıç zamanı başlangıç zamanı Anksiyete semptomları r 1.000 0.753 başlangıç zamanı p <0.001 Otonomik semptomların başlangıç zamanı r 0.753 1.000 p <0.001 - Anksiyete semptomlarının başlangıç zamanı ve otonomik semptomların başlangıç zamanının birbiri ile anlamlı ölçüde korelasyon gösterdiği saptanmıştır (r:0.753, p<0.001, Spearman korelasyonu) (Tablo 11). 43 Tablo 12: Hasta ve kontrol grubunun nicel biyokimyasal sonuçlarının karşılaştırılması Hasta (Ortalama) Kontrol (Ortalama) Tüm Örneklem HNH Lab. Referans Değ. İstatiksel Test 93,9±10,9 12,3±3,3 0,8±0,1 182,6±34,4 102,1±56,2 48,6±8,8 113,6±29,7 20,4±11,2 19,6±7,0 18,2±14,5 194,2±39,6 7,4±0,3 4,6±0,2 139,8±1,7 4,2±0,3 104,5±2,8 9,6±0,4 3,4±0,5 2,3±0,2 3,1±0,3 0,9±0,2 1,9±1,2 248,7±245,1 6,4±2,4 6,3±1,4 4,8±0,5 13,5±1,6 47,1±46,6 83,6±8,9 29,6±7,8 259,5±44,8 7,2±4,6 87,7±12,5 11,6±2,9 0,8±0,2 182,4±25 92,4±45 54,7±9,2 110±21,3 19,4±8,4 17,8±5,2 14,7±8,7 185,2±41,2 7,4±0,5 4,6±0,2 138,8±2,5 4,2±0,3 103,8±3,1 9,4±0,5 3,6±0,5 2,3±0,2 3,1±0,5 0,9±0,2 1,7±1,2 243,6±110,8 7±4,0 6,5±1,4 4,6±0,4 12,9±1,6 38,8±47,7 84,5±5,5 28,2±2,2 266,5±52,5 6,3±7,1 91,2±11,9 12±3,2 0,8±0,1 182,5±30,6 98±51,6 51,2±9,4 112,1±26,4 20±10,0 18,8±6,3 16,7±12,5 190,4±40,2 7,4±0,4 4,6±0,2 139,4±2,1 4,2±0,3 104,2±2,9 9,5±0,4 3,5±0,5 2,3±0,2 3,1±0,4 0,9±0,2 1,8±1,2 246,6±198,8 6,7±3,1 6,4±1,4 4,7±0,5 13,2±1,6 43,6±36,5 83,9±7,6 29±6,1 262,4±47,9 6,9±5,7 76–110 <23 0,6–1,3 230 <150 30–65 <130 <30 <34 <55 <260 6,0-8,3 3,5–5,0 133–145 3,3–5,1 96–108 8,4–10,6 2,3–4,7 1,6–2,6 2,3–3,9 0,58–1,64 0,34–5,60 110–550 3–17 4,0–11 4,5–5,9 12–16 39–53 80–92 27–31 150–450 0–20 0.031 Laboratuar Değerleri Glukoz Bun Kreatinin Total kolesterol Trigliserit HDL LDL VLDL AST ALT LDH Total protein Albumin Sodyum Potasyum Klorür Kalsiyum Fosfor Magnesyum FT3 FT4 TSH B12 Folat WBC RBC HGB HCT MCV MCH PLT Sedim bir saat (p) 0.370 0.617 0.979 0.622 0.007 0.581 0.985 0.341 0.096 0.368 0.937 0.686 0.074 0.880 0.289 0.068 0.202 0.847 0.964 0.677 0.412 0.204 0.956 0.526 0.111 0.160 0.169 0.628 0.379 0.554 0.112 Hasta ve kontrol gruplarının biyokimyasal parametreleri karşılaştırıldığında glukoz ve Yüksek Dansiteli Lipoprotein (HDL) değerlerinin birbirinden anlamlı ölçüde farklı olduğu görülmüştür. Ancak bu farklılık biyokimyasal değerler açısından normal sınırlardadır (Tablo 12). 44 Tablo 13:YAB grubunda ailede kardiyolojik hastalığın değerlendirilmesi 1. derece akraba % 2. derece akraba ASKH HT KKY Ritm bozukluğu 10 2 5 2 33,3 6,7 16,7 6,7 % 7 2 2 0 23,3 6,7 6,7 0,0 Ailelerinde kardiyolojik hastalık öyküsü olan bireyler değerlendirildiğinde, aile öykülerinde en çok rastlanan hastalıkların birinci derece akrabalarda (% 33,3) ve ikinci derece akrabalarda (% 23,3) atherosklerotik kalp hastalığı(ASKH) olduğu saptanmıştır (Tablo 13). Tablo 14: Hasta ve Kontrol Grubunun P dalga ve QT dispersiyonu değerlerinin karşılaştırılması Hasta Tüm örneklem Ortalama Ortanca Ortalama Ortanca Ortalama Ortanca 50±17,5 60 23,4±7,7 20 38,8±19,4 40 <0.001 50,5±18,1 40 28,3±11,4 20 41,2±19,1 40 <0.001 P dalga dispersiyonu QT dispersiyonu Kontrol Mann-Whitney U testi Grafik 7: Hasta ve kontrol grubunun Pd ve QTd değerlerinin grafiksel sunumu Hasta ve Kontrol Grubunun P dalga dispersiyonuve QT dispersiyon değerlendirilmesi 60 50,0 50 50,5 40 23,4 30 28,3 Hasta Kontrol 20 10 Kontrol 0 Hasta P dalga dispersiyonu QT dispersiyonu Tüm örneklemin EKG değerlendirmesinde P dispersiyonu ortalaması 38,8±19,4 msn olarak saptanmıştır. P dispersiyonu ortalaması hasta grubunda 50,0±17,5, kontrol grubunda ise 23,4±7,7 msn olarak saptanmıştır (Tablo 14, Grafik 7). İki grubun P dispersiyonları birbirlerinden anlamlı ölçüde farklı olduğu bulunmuştur (p<0.001, Mann-Whitney U testi) 45 Tüm örneklemin QT dispersiyonu ortalaması 41,2±19,1 msn olarak saptanmıştır. QT dalgasının dispersiyon ortalaması hasta grubunda 50,5±18,1, kontrol grubunda ise 28,3±11,4 msn olarak bulunmuştur. İki grubun QT dalgalarının dağılımlarının birbirlerinden anlamlı ölçüde farklı olduğu saptanmıştır (p<0.001, Mann-Whitney U testi) (Tablo 14, Grafik 7). Tablo 15:YAB grubunda ailede kardiyolojik hastalık varlığı ile P dalga ve QT dispersiyuonlarının karşılaştırılması P dalga dispersiyonu Ailede kardiyolojik hastalık varlığı Var Ortalama Ortanca Std. Sapma Minimum Maksimum 45,3 40 19,6 20 80 Yok 33,8 20 17,9 20 80 Var 46,7 40 19,2 20 100 Yok 36,9 40 18,1 0 80 QT dispersiyonu p=0.013 p=0.035 Mann-Whitney U Tüm örneklem değerlendirildiğinde, aile öykülerinde kardiyolojik hastalık bulunan ve bulunmayanların ortalama P dalgası ve QT aralığı dispersiyonları arasındaki farkın istatistik olarak anlamlı olduğu bulunmuştur(p=0,013 ve p=0.035,Mann-Whitney U testi) (Tablo 15). Tablo 16: BAÖ ve BDÖ puanları ile P ve QT dispersiyonları arasındaki korelasyon değerleri Beck anksiyete ölçeği Beck depresyon ölçeği P dispersiyonu ölçeği QT dispersiyonu ölçeği Beck depresyon ölçeği 0.665 <0.001 1.000 P dalga dispersiyonu QT dispersiyonu r p r Beck anksiyete ölçeği 1.000 0.665 0.627 <0.001 0.544 0.532 <0.001 0.401 p <0.001 - <0.001 0.001 r 0.627 0.544 1.000 0.453 p <0.001 <0.001 - <0.001 r 0.532 0.401 0.453 1.000 p <0.001 0.001 <0.001 - r: Spearman’s rho Örneklemin tümünde yürütülen korelasyon analizleri sonucunda BAÖ ve BDÖ’den alınan puanlarla P ve QT dispersiyonlarının anlamlı ölçüde pozitif yönde korelasyon gösterdiği saptanmıştır. Yani ölçek puanları yükseldikçe dispersiyon süreleri artmaktadır. P dalga ve QT dispersiyonları arasındaki korelasyon da tüm örneklem için anlamlı seviyededir (Tablo 16). 46 TARTIŞMA Davranışsal stresin, miyokardiyal iskemi ve enfarktüs, aritmi ve ani ölüm gibi majör kardiyovasküler olayları tetiklemedeki katkısı, kontrollü davranışsal çalışmalar, standarize klinik stres testleri ve stresle indüklenmiş kardiyak sempatik sinir aktivite modelleri nedeniyle daha çok kabul görmeye başlamıştır(129). Anksiyete bozuklukları ile kardiyak aritminin göstergesi kabul edilen P dalga ve QT dispersiyonları arasındaki ilişkiyi inceleyen araştırmalar sınırlı sayıdadır. Literatür araştırmalarımızda YAB’da P dalga ve QT dispersiyonlarının ilişkisini araştıran kontrollü çalışma bulamadık. Bu nedenle, YAB ile P dalga ve QT dispersiyonları arasındaki ilişkiyi inceleyebilmek için kontrollü bir çalışma yaptık. EKG vücut yüzeyine ulaşan ve kalp hücreleri tarafından üretilen elektriksel aktivitenin kaydıdır. EKG, kalp hızını, ritminin düzenini, aynı zamanda kalbin bir kısmından diğer kısmına elektrik aktivitesinin ulaşması için gerekli süreyi gösterir(88). EKG’de elde edilen dalgalardan P dalgası atrial depolarizasyonu gösterir(89). P dalga dispersiyonu(Pd) EKG’de yeni bir ölçü birimi(90,91) olup, maksimum ve minimum P dalga süreleri arasındaki fark olarak belirtilebilir(92). P dalga dispersiyonu çeşitli klinik durumlarda Atrial Fibrilasyon(AF)’nun sensitif ve spesifik bir habercisi olduğu(93) ve P dalga dispersiyonunun paroksismal atrial fibrillasyon (PAF) için bir prediktör olarak kullanılabileceği bildirilmiştir(l). Anksiyete bozukluklarında aritmi varlığı ile P dispersiyonu arasındaki ilişki literatürde araştırılmıştır. 726 sağlıklı erkek gönüllü üzerinde yürütülen bir çalışmada durumluk kaygının sürekli kaygıya göre P dalgası dispersiyonunu daha fazla etkilediği saptanmıştır(94). QT dispersiyonundaki artışın da bazı kardiyak hastalıklarda saptanan bir bulgu olduğu, kalbin otonomik innervasyonundaki bir dengesizliği yansıttığı ve anksiyete düzeyleriyle ilişkili olduğu düşünülmektedir. QT dispersiyonunun durumluk kaygı ve sürekli kaygı ile arasında ilişki olduğu bildirilmiştir (114). QT dispersiyonunun sosyal fobi grubunda kontrollere göre anlamlı ölçüde artmış olduğu ve Liebowitz Sosyal Anksiyete ölçeği skorlarıyla ilişkili olduğu saptanmıştır(114) 47 Araştırmamızda DSM-IV-TR’ye göre YAB tanısı almış 40 hasta ve 29 sağlıklı kontrol olgusu değerlendirilmiş ve P ve QT dispersiyonu bakımından bu iki grubun arasında bir fark olup olmadığı saptanmaya çalışılmıştır. Hasta ve kontrol grupları yaş, cinsiyet, boy, kilo ve VKİ bakımından fark göstermemiştir. Hasta ve kontrol gruplarının biyokimyasal parametreleri karşılaştırıldığında glukoz ve HDL değerlerinin birbirinden anlamlı ölçüde farklı olduğu görülmüştür. Ancak bu farklılık biyokimyasal değerler açısından normal sınırlardadır. Çalışmamızda, örneklemin 14’ü (%20,3) erkek, 55’i (%79,7) kadın olduğu gözlenmektedir. Polikliniğimize anksiyete semptomları ile başvuran hastalarda kadın popülasyonun daha fazla olduğu gözlenmektedir. Örneklemimizde de kadın sayısının fazla olması bundan dolayı olduğu düşünülmüştür. Amerika Birleşik Devletleri’nde yapılan ve tanı için DSM-III-R ölçütlerinin kullanıldığı en büyük araştırma Ulusal Eştanı Çalışması (National Comorbidity Survey)(NCS) çalışmasında, YAB’nun kadınlarda 2 kat fazla olduğu(34), ayrıca çoğu çalışmada anksiyete bozuklukları kadınlarda daha sık bulunduğu bildirilmektedir (37,38). Çalışmamızda, YAB tanısı alan grupta anksiyete semptomları ortalama olarak 29,2±7,5 yaşında başlamıştır. Bu da YAB hakkında yapılan epidemiyolojik araştırmalarla uyumlu çıkmıştır. NCS çalışmasında 24 yaşın üstündeki kişilerde YAB’nun daha fazla görüldüğü bulunmuştur(36) . Çalışmamızın hasta grubunun ortalama eğitim süresi 8,2±4,3 yıl, kontrol grubunda ortalama eğitim süresi ise 14,8 ±2,9 yıl olarak saptanmıştır. İki grup arası farkın istatiksel olarak anlamlı olduğu saptanmıştır (Mann Whitney U test, p<0.001). Bu kontrol grubumuzun hastane çalışanı ve hastanede staj yapan tıp fakültesi ve hemşirelik fakültesi öğrencilerinden olmasından kaynaklıdır. YAB tanısı ile takip edilen hastaların, kontrol grubuna göre anlamlı olarak daha yüksek bir oranda işsiz olduğu gözlenmektedir. Ayrıca hasta grubunda asgari ücretlilere anlamlı ölçüde daha sık rastlanmaktadır. Çalışmamız epidemiyolojik bir çalışma olmamakla beraber, NCS çalışmasında da işsizlerde YAB tanısının fazla olduğu gözlenmiştir(36). Çalışmamızdaki hasta grubunun büyük oranda SSK güvenceli olması polikliniğimize başvuran hastaların büyük oranda SSK güvenceli olmasından 48 kaynaklanmaktadır. Kontrol grubunda en sık rastlanan sağlık güvencesi emekli sandığı olmasının sebebi ise; kontrol grubunun hastane çalışanlarından alınmış olmasındandır. Hasta grubunda anksiyete semptomlarının başlangıç zamanı ile otonomik semptomların başlangıç zamanının birbiri ile anlamlı ölçüde korelasyon gösterdiği saptanmıştır. Bu da YAB tanısına eşlik eden otonomik bulguların varlığını işaret etmektedir. Hasta grubunda evlilere kontrol grubundakinden daha sık rastlanılması epidemiyolojik çalışmalar ile uyumsuz çıkmıştır (41) . Kontrol grubunun anlamlı seviyede bekar olması kontrol grubunun fakültesi öğrencisi ve genç hastane çalışanı olmasından kaynaklıdır. Bir çalışmada fiziksel olarak sağlıklı olan ve Major Depresif Bozukluk eştanıları bulunmayan 16 Sosyal Fobi tanılı hasta ve 15 eşlenmiş kontrolde QT dispersiyonu ölçülmüştür. Örneklemde anksiyete düzeyleri Liebowitz Sosyal Anksiyete Ölçeği ile belirlenmiştir. Bu çalışmada QT dispersiyonunun sosyal fobi grubunda kontrollere göre anlamlı ölçüde artmış olduğu ve Liebowitz Sosyal Anksiyete ölçeği skorlarıyla ilişkili olduğu saptanmıştır(124) . Aynı grup tarafından yapılmış diğer bir çalışmada tıbbi hastalığı olmayan 18 geriatrik depresyon hastası ile yaş ve cinsiyet açısından eşlenmiş 9 kontrol, QT dispersiyonu açısından karşılaştırılmıştır. QT dispersiyonunun Major Depresif Bozukluk tanısı almış bireylerde anlamlı olarak artmış olduğu saptanmıştır(119). Major Depresif Bozukluk olan hastalarda P dalga ve QT dispersiyonlarının etkilenebilme olasılığı nedeniyle, biz çalışmamızda Major Depresif Bozukluk ölçütlerini karşılayan eştanılı hastaları dışladık. 726 sağlıklı erkek gönüllü üzerinde yürütülen bir çalışmada, Spielberger Durumluk-Sürekli Kaygı Envanteri (Spielberger State-Trait Anxiety Inventory) ile P dalgası dağılmının ilişkisini araştırılmıştır. Bu çalışmada P dalgası dispersiyonı durumluk (r = 0,540, p<0.001) ve süreklik kaygı düzeyi (r = 0,479, p<0.001) ile anlamlı ölçüde ilişkili bulunmuştur. Yapılan analizlerde durumluk kaygının sürekli kaygıya göre P dalgası dispersiyonunu daha fazla etkilediği saptanmıştır(94). Bizim çalışmamızda da tüm örneklemin EKG’leri değerlendirildiğinde, hasta ve kontrol gruplarının P dalgası dispersiyonlarının birbirlerinden anlamlı ölçüde farklı olduğu bulunmuştur. YAB tanısı alan hasta grubunda 50,0±17,5 msn, kontrol grubunda ise 23,4±7,7 msn olarak P 49 dispersiyonları birbirlerinden anlamlı ölçüde farklı olduğu bulunmuştur (p<0,001, Mann-Whitney U testi). QT dispersiyonunun Spielberger durumluk-sürekli kaygı envanteri (STAI) puanları ile ilişkisinin incelendiği bir araştırmada, durumluk anksiyete düzeyi (r = 0,529, p < 0,001) ve süreklik anksiyete düzeyi (r = 0,601, p < 0,001) QT dispersiyonu ile anlamlı ölçüde ilişkili bulunmuştur. Yazarlar bu bulguyu, ani ve uzun süreli anksiyete sonucunda azalan vagal tonusa ve artan semptatik boşalıma bağlamışlardır(114). Bizim çalışmamızda da, karşılaştırılan hasta ve sağlıklı kontrol grubun QT dispersiyonlarının birbirlerinden anlamlı ölçüde farklı olduğu saptanmıştır. QT dispersiyon ortalaması hasta grubunda 50,5±18,1 msn, kontrol grubunda ise 28,3±11,4 msn olarak birbirlerinden anlamlı ölçüde farklı saptanmıştır (p<0.001, MannWhitney U testi). Çalışmamızda aile öykülerinde kardiyolojik hastalık bulunan ve bulunmayanların ortalama P dalgası ve QT aralığı dispersiyonları arasındaki farkın istatistik olarak anlamlı olduğu bulunmuştur. Genel tıbbın çeşitli dallarındaki önemi uzun zamandır bilinen EKG incelemelerin psikiyatrik açıdan önemi yakın dönemde vurgulanmaya başlanmıştır. Günümüze kadar yapılan çalışmalarda depresyon, YAB, panik bozukluk ve şizofrenide, özellikle geceleri belirgin olmak üzere kardiyak ritm değişiklikleri saptanmıştır (123) . Buna karşın YAB ve genel olarak kaygının kardiyorespriatuar sistemdeki otonom karakteristikleri üzerinde nispeten az çalışılmıştır(79) . Çalışmamızdaki YAB olan hastalardaki P dalga ve QT dispersiyonu sürelerinin sağlıklı kontrol grubuna göre anlamlı derecede farklı olması daha önceden literatürde bildirilen sonuçlarla uyumludur. Sonuçlar değerlendirildiğinde, YAB olan hastalarda P ve QT dispersiyonlarının istatistiksel olarak anlamlı derecede artmaktadır. Bu ilişki OSS değişikliklerine bağlı olabilir. Anksiyete kalp hastalıklarına yatkınlığı artırdığı gibi, hastalarda kalp çarpıntısına odaklanma da anksiyete düzeyini artırabilir. Kalp hızına odaklanma ayrıca kaçınma yanıtını artırarak hastalığın süresini uzatabilir(6) . 50 Bu sonuçlar ile literatürde anksiyete bozukluğu ile P dalga ve QT dispersiyonu arasında gösterilen ilişki bizim çalışmamızda da YAB ile P dalga ve QT dispersiyonu arasında ilişki görülmüştür(94,114). Anksiyete bozukluğu hastalarında ani ölümlerin görülebileceği daha önce bildirilmiştir(123). Bu durum QT dispersiyonundaki artışın sonucu gelişen aritmilere bağlı olabilir. YAB hastalarında da QT dispersiyonun artmış olması bu hastalarda böyle bir yatkınlığın olabileceğini göz önünde tutulmalıdır. 51 SONUÇLAR Çalışmamızda, YAB tanısı alan grupta anksiyete semptomları ortalama olarak 29,2±7,5 yaşında başlamıştır. Hasta grubunda anksiyete semptomlarının başlangıç zamanı ile otonomik semptomların başlangıç zamanının birbiri ile anlamlı ölçüde korelasyon gösterdiği saptanmıştır. Aile öykülerinde kardiyolojik hastalık bulunan ve bulunmayanların ortalama P dalgası ve QT aralığı dispersiyonları arasındaki farkın istatistik olarak anlamlı olduğu bulunmuştur. Tüm örneklemin EKG’leri değerlendirildiğinde, hasta ve kontrol gruplarının P dalgası dispersiyonlarının birbirlerinden anlamlı ölçüde farklı olduğu bulunmuştur. YAB tanısı alan hasta grubunda 50,0±17,5 msn, kontrol grubunda ise 23,4±7,7 msn olarak P dispersiyonları birbirlerinden anlamlı ölçüde farklı olduğu bulunmuştur (p<0,001, Mann-Whitney U testi). Hasta ve sağlıklı kontrol grubun QT dispersiyonlarının birbirlerinden anlamlı ölçüde farklı olduğu saptanmıştır. QT dispersiyon ortalaması hasta grubunda 50,5±18,1 msn, kontrol grubunda ise 28,3±11,4 msn olarak birbirlerinden anlamlı ölçüde farklı saptanmıştır (p<0.001, Mann-Whitney U testi). YAB olan hastalarda P ve QT dispersiyonlarının istatistiksel olarak anlamlı derecede artmaktadır. 52 ÖZET Amaç: Psikolojik faktörler ve kardiyolojik hastalıklar arasındaki ilişkinin varlığı uzun zamandan beri tariflenmektedir. Kardiyoloji literatüründe, atrial fibrilasyonun (AF) dolaylı göstergesi kabul edilen P-dalga dispersiyonu(Pd) ve ventriküler aritminin dolaylı göstergesi kabul edilen QT dispersiyonunun(QTd) çeşitli anksiyete bozuklukları ile arasındaki ilişkisini gösteren araştırmalar sınırlı sayıda mevcuttur. Ancak literatür taramalarımızda bu konuyla ilgili Yaygın anksiyete bozukluğu (YAB) tanısı alan hastaların sağlıklı kontrol grubu ile karşılaştırmalı çalışmaları bulunamamıştır. Çalışmamızda YAB ile ciddi kardiyak aritmi prediktörleri arasında ilişki niteliğinin Elektrokardiyografi (EKG) gibi invaziv olmayan bir tetkik yardımıyla incelenmesi hedeflenmiştir. Böyle bir ilişki gösterilebilirse aritminin önceden tespiti, kardiyoloji ile konsülte edilmesi, psikiyatrik tedavilerinin etkin biçimde sürdürülebilmesi ve gerekirse kardiyoloji takipleri yapılarak ölümcül olabilecek aritmi riskinin azaltılabilmesi sağlanabilir. Yöntem: Bu çalışmaya, Etik Kurul onayı alınarak, T.C. Sağlık Bakanlığı Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi Psikiyatri polikliniğine Şubat 2006 - Aralık 2006 tarihleri arasında YAB tanısı almış ilk kez başvuran veya başvuru anında ilaç kullanmayan, kardiyoloji veya iç hastalıkları uzmanı tarafından organik patoloji saptanamayarak psikiyatri polikliniğine sevk edilen anksiyöz hastalar ile çalışma planlanmıştır. Tarama ve yapılandırılmış görüşme ile DSM IV tanı ölçütlerine göre YAB tanısı almış, sürekli ilaç kullanım öyküsü olmayan ve son 1 aydır herhangi bir psikofarmakolojik ilaç kullanmayan, mental retardasyon, psikotik bozukluk, duygudurum bozukluğu, demans, deliryum ve diğer amnestik bozukluklar ve diğer herhangi bir ek 1.eksen psikiyatrik tanısı olmayan, görüşme sonrası çalışmaya katılımı gönüllü olarak kabul eden, genel tıbbi durumunu ve kardiyak ileti sistemini bozacak kronik nitelik kazanmış belirgin bir hastalığı olmayan alkol ve psikoaktif madde entoksikasyonu yada yoksunluğuna bağlı psikiyatrik bozukluğa sahip olmayan, sigara içmeyen, kronik nitelik kazanmış belirgin 53 bir hastalığına ait sürekli ilaç kullanmayan 20–45 yaş arası, 40 hasta (32 kadın, 8 erkek) hasta çalışmamıza alınmıştır. Kontrol grubu, çalışmaya katılmayı kabul eden, ruhsal ve bedensel olarak sağlıklı, ilaç, sigara, alkol ve psikoaktif madde kullanmayan 29 gönüllü (23 kadın, 6 erkek) hastane çalışanı ve hastanede staj yapan tıp fakültesi ve hemşirelik fakültesi öğrencileri arasından oluşturulmuştur. Çalışmaya katılanlara önce ayrıntılı olarak alınan anamnez ile herhangi bir belirgin sağlık probleminin ve tanı konulmuş kronik nitelik kazanmış bir hastalığı olup olmadığı sorgulandı. Araştırma kriterlerine uyan vakalara SCID görüşmesi yapıldı. YAB tanısı alanlar ve başka bir 1.Eksen tanısı olmayan hastalara psikiyatrik ölçekler uygulandıktan sonra rutin kan tetkikleri için kanları aldırıldı. Elektrokardiyografileri çekildi. Vakaların EKG’leri ve kan alımları diurnal varyasyonları önlemek için sabah 9.00 ile 11.00 arasında yapıldı. Çekilen EKG’ler kardiyoloji uzmanı tarafından değerlendirilmeye alındı. P dalga ve QT dispersiyonları ölçümleri kardiyoloji uzmanı tarafından kör olarak yapıldı. Çalışmada Hasta Takip Formu (Sosyodemografik ve klinik veri toplama formu), DSM-IV Eksen I Bozuklukları İçin Yapılandırılmış Klinik Görüşme (SCID-I), Beck Anksiyete Envanteri(BAE), Beck Depresyon Envanteri(BDE) ölçekleri kullanıldı. İstatistiksel analizler SPSS 12.0 paket programı ile yapılmıştır. Verilerin değerlendirilmesinde tanımlayıcı istatistiksel metotlar, bağımsız gruplar için t testi, parametrik olmayan gruplar için Mann-Whitney-U testi ve ki-kare testi ile 2’den fazla bağımsız grup ortancalarını karşılaştırırken Kruskal-Wallis testi, değişkenler arasındaki ilişki hesaplaması için Spearman korelasyon testi kullanılmıştır. Sonuçlar, istatistik anlamlılık seviyesi p<0,05 düzeyinde değerlendirilmiştir. Bulgular: YAB ve kontrol grubunda yaş, cinsiyet, kilo, boy, VKİ dağılımları arasında istatistiksel farklılık gözlenmemiştir. YAB gurubunun eğitim seviyesi ve sosyo-ekonomik düzey kontrol grubuna göre daha düşük olarak saptanmıştır. Tüm örneklemin EKG değerlendirmesinde hasta ve kontrol gruplarının P dalgası dispersiyonları ve QT dispersiyonları birbirlerinden anlamlı ölçüde farklı olduğu bulunmuştur. Tüm örneklemde ailesinde kardiyolojik öyküsü olanların P ve QT dispersiyonları istatiksel olarak farklı bulunmuştur. Tüm örneklemde Beck Depresyon 54 ve Beck anksiyete ölçekleri ile P ve QT dispersiyonları arasında anlamlı korelasyon saptanmıştır. Sonuç: Literatürdeki anksiyete bozuklukları ile P dalga dispersiyonu ve QT dispersiyonu arasında gösterilen ilişkiye benzer sonuçlar YAB olan hastalarda da gözlenmiştir. Anksiyete bozuklukları ile artan P dalga dispersiyonu ve QT dispersiyonunun YAB hastalarında da kontrol grubuna göre anlamlı olarak uzun olduğu saptanmıştır. Klinik ve prognostik önemi nedeniyle bu ilişkinin her iki cinsiyetten, daha geniş hasta örneklemiyle ve uzunlamasına tasarlanmış çalışmalarla incelenmesine ihtiyaç vardır. Anahtar sözcükler: P dalga dispersiyonu, QT dispersiyonu, Yaygın Anksiyete Bozukluğu, Elektrokardiyografi, Atriyal Fibrilasyon, Ventriküler aritmi, Ani ölüm 55 SUMMARY Objective: The link between psychologic factors and cardiologic diseases has been described for a long time. The number of literatures that show the relationship between anxiety disorders and QT dispersion(QTd) and P-wave dispersion (Pd) which is accepted to be an indirect predictor of venticular arrthymia and an indirect predictor of atrial fibrillation(AF) respectively are limited. However we could not find studies showing the comparison between the Pd and QTd values of patients diagnosed with Generalized anxiety disorder(GAD) and healthy controls in our literature search. We believe that, in our study, by investigating the relationship between serious cardiac arrthymia predictors and GAD; we can foresee arrthymia with the help of a noninvasive test like electrocardiography(ECG) and cardiologic consults, thus continue the treatment and if necessary to cardiologically follow up the patient and lower the risk of life threatening arrthymia. Method: The study was carried out in between February 2006- December 2006 at Health Ministry Haydarpasa Numune Education and Research Hospital Psychiatry polyclinic with Outpatients who applied to our hospital themselves and patients who were referred to a psyhiatric polyclinic from our hospital or other health institutions by a cardiology or internal disease specialist having anxiety problems as well as physical symptoms and had no underlying organic pathology and patients who had a prediagnosis of GAD or patients who were diagnosed with GAD but had not been taking medication for the last month, and who were determined amongst patients who did not have a previous chronic disease with screening and semi-structured appointments, those who were diagnosed GAD according to Diagnostic and Statistical Manuel of Mental Disorders(DSM IV) crtieria, those who did not have a continued medication history and readily did not take any psychopharmacological medication, 40 patients (32 female, 8 male) and 29 controls(23 female, 6 male) were included in the study voluntarily. Patients with mental retardation, psychotic disorder, mood disorders, dementia, delirium and other amnestic disorders and those who declined being involved in the study after the interview, those who had a psychiatric disorder depending on a general medical condition, those who had a evident disease that impaired their general health and cardiac conduction system, those who had a psychiatric condition due to 56 alcohol or another psychoactive substance intoxication or absence, smokers, those who were taking psychopharmacological medication for the last month and when they admitted to the study and those who were taking medication due to a chronic disease were excluded from the study. The patient and control groups were first inquried about their medical history and chronic diseases thoroughly, those who were fit for the study criteria underwent necessary psychiatric interview and psychometrics tests. Later routine blood and ECG were taken. The ECGs were examined by a cardiology specialist. Also in the study; Sociodemographic and clinical data collecting form, Structured Clinical Interview for DSM-IV axis 1 (SCID-I), Beck anxiety and Beck depression scales were used. Statictical analysis was carried out with SPSS 12,0 package program. Defining statistical methods were used to evaulate the data, t test for independent groups, MannWhitney- U test and chi-square test for non-parametric groups, Kruskal- Wallis test to compare median values of more than 2 independent variables and Spearman correlation test to calculate the relationship between variables. The results were evaluated according to statistical significance p<0,05. Results: There was no statistical difference between age, gender, height and weight in the GAD and control groups. The patient group was unemployed, married and insured by social security institution and the GAD group had a lower education and socio-economic level. Among whole population, those with a family history of cardiological disease have distinct P wave and QT dispesion. In the ECG evaluation of the whole sample, QT dispersion and P wave dispersion showed significant variability. Discussion: We obtained similar results to the present literature pertaining to the link between anxiety disorders and p wave and QT dispersion. Similar to the increased P wave and QT dispersion in anxiety disorders reported in literature we found increased P wave and QT dispersion in GAD. Due to its clinical and prognostic value it is safe to say that our results need to be repeated in a larger sample group including members from both gender. Keywords: P wave dispersion, QT dispersion, Generalized Anxiety Disorder, Electrocardiography, Atrial Fibrilattion, Ventricular Arrhytmia, Sudden Death. 57 KAYNAKLAR 1. Aytemir K, Özer N, Atalar E, et al: Dispersion on 12 lead electrocardiography in patients with paroxysmal atrial fibrillation. PACE 2000;23: 109–1112. 2. Perkiomaki JS, Koistinen MJ, Yli Mayry, Huikury HV. Dispersion of QT interval in patients with and without susceptibility to ventricular tachyarrhythmias after previous myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 1995; 26: 174–9. 3. Ceylan ME, Yazan B. Araştırma ve Klinik Uygulamalarda Biyolojik Psikiyatri, 3.cilt, İstanbul; Altan Matbaacılık; 2000:1–205. 4. Nutt DJ, Bailey JE. The neurobiology of generalized anxiety disorder. In: Nutt D, Rickels K, Symptomatology, Stein DJ, editors. Generalized Anxiety Disorder, Pathogenesis and Management. London: Martin Dunitz Ltd, 2002: 59–108. 5. Hoehn-Saric R, McLeod DR, Zimmerli WD, Somatic manifestations in women with generalized anxiety disorder: Physiological responses to psychological stress, Arch Gen Psychiatry 1989; 46: 1113–9. 6. Ehlers A, Breuer P. How good are patients with panic disorder at perceiving their heartbeats? Biol Psychol. 1996 Jan 5;42 (1–2):165–82. 7. Bayraktar E. Yaygın Anksiyete Bozukluğunun Fenomenolojisi. In Tükel R, Aklın T, editors, Anksiyete Bozuklukları. Ankara: Türk Psikiyatri Derneği Yayınları: 2006. p.469–508. 8. Connor KM, Davidson JR, Generalized anxiety disorder: neurobiological and pharmacotherapeutic perspectives. Biol Psychiatry 1998; 44: 1286–94. 9. Aydın H, Bozkurt A, Türkçe’ye çeviri editörleri. Kaplan & Sadock’s Comprehensive Textbook of Psychiatry Eighth Edition. Philadelphia: Güneş Kitabevi, Ankara, 2005, p.1718–1799. 10. Podrıd PJ, Kowey PR: Cardiac Arrhythmia, Mechanisms, Diagnosis& Management.2nd ed; Lippincott Williams&Wilkins, Philadelphia;2001;p:111– 651. 11. Arkonaç O. Açıklamalı Psikiyatri Sözlüğü. İstanbul, Nobel Tıp Kitabevleri, 1999.p.36–37 58 12. Eşel E. Genelleşmiş Anksiyete Bozukluğunun Nörobiyolojisi Klinik Psikofarmakoloji Bülteni 2003; 13:78–87 13. Stanley MA, Beck JG. Anxiety disorders. Clin Psychol Rev 2000; 20: 731– 754. 14. Uzbay İT. Anksiyetenin nörobiyolojisi. Klinik Psikiyatri Dergisi 2002; 5 (Ek Sayı:1): E5-E13. 15. Sürmeli A. Anksiyete kavramı ve anksiyete bakışlarına temel bir bakış. In: Güleç C, Köroğlu E,editors. Psikiyatri Temel Kitabı. Ankara; Hekimler Yayın Birliği 1997; p: 449–526. 16. Amerikan Psikiyatri Birliği:Mental Bozuklukların Tanısal ve Sayımsal Elkitabı, yeniden Gözden Geçirilmiş Dördüncü baskı (DSM IV-TR), Amerikan Psikiyatri Birliği, Washington DC, 2000’den Türkçe’ye çeviren Köroğlu E, Hekimler Yayın Birliği, Ankara, 2001). 17. Dilbaz N. Anksiyete Bozukluklarındaki Son Gelişmeler. Ankara: Pozitif Matbaacılık; 2005.p:59–78. 18. Işık E, Işık Y, Çocuk, ergen ve Erişkinlerde Anksiyete Bozuklukları, İstanbul, Asimetrik Paralel, 2006 s: 425–442. 19. American Psychiatric Association (2000) Diagnostic and Statistical Marıual of Mental Disorders, 4th Ed, text revision.(DSM-IV-TR). Washington DC: APA. 20. Algulander C, Bandelow B, Hollander; World Council of Anxiety (2003), WCA recommendations for the long term treatment of generalized anxiety disorder. CNS spectrum, (8 Suppl 1):53–61. 21. Flannery-Schroeder EC. Generalized anxiety disorder. In: Morris TL, March JS, editors. Anxiety Disorders in Children and Adolescents. New York: The Guilford Press; 2004. p. 125–140. 22. Barlow DH, Wincze J (1998) DSM-IV and beyond: vvhat is generalized anxiety disorder. Açta Psychiatr Scand, 98 (Suppl 393): 23–29. 23. Sanderson WC, Barlow DH. A description of patients diagnosed with DSMIII-R generalised anxiety disorder. J Nerv Ment Dis 1990; 178: 588–91. 24. Köroğlu E: Psikonozoloji Tanımlayıcı Klinik Psikiyatri, Ankara: Hekimler Yayın Birliği; 2004. p. 325–80. 59 25. Ormel J, Von Korff M, Ustun B, et al. Common mental disorders and disability across cultures: results from the WHO collaborative study on psychological problems in general health care. JAMA 1994; 272: 1741–8. 26. Wittchen HU, Carter RM, Pfister H, et al. Disabilities and quality of life in pure and comorbid generalized anxiety disorder and major depression in a national survey. Int Clin Psychopharmacol 2000; 15: 319–28. 27. American Psychiatric Association. Diagnostic and. Statistical Manual of Mental Disorders, Third Edition. Washington, DC; American Psychiatric Association, 1980. 28. American Psychiatric Association, Diagnostic and Statistical Manuel of Mental Disorders, 3rd ed. (DSM-III-R). Washington, DC: American Psychiatric Association, 1987. 29. American Psychiatric Association, Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th ed. (DSM–IV). Washington, DC: American Psychiatric Association,1994. 30. Brown TA. The nature of generalised anxiety disorder and pathological worry: current evidence and conceptual models. Can J Psychiatry 1997; 42: 817–25. 31. Woodman CL et al. A 5-year follow-up study of generalized anxiety disorder and panic disorder. J Nerv Ment Dis 1999; 187: 3–9. 32. Dunitz M. Generalized Anxiety Disorder: Diagnosis, Treatment and it’s relationship to other Anxiety Disorder, second edition, Bristol 2000’den Türkçeye çevirenler; Kırlı S, Sivrioğlu Y, Özsan Matbaacılık, Bursa, 2000, 1– 102. 33. Kessler RC, Mc Gonalge KA, Zhao S ve ark. Lifetime and 12-month prevalence of DSM- III- R psychiatric disorder in the United States: result from the National Comorbidity Survey. Arch Gen Psychiatry, 1994, 51:8–20. 34. Doğan O, Gülmez H, Ketenoğlu C ve ark. (1995) Ruhsal Bozuklukların Epidemiyolojisi. Sivas, Dilek Matbaası. 35. Erol N, Kılıç C, Ulusoy M ve ark. Türkiye Ruh Sağlığı Profili Raporu. Ankara: Eksen Tanıtım; 1998. 60 36. Wittchen HU, Zhao S, Kessler RC, Eaton WW. DSM-III-R generalized anxiety disorder in the National Cornorbidity Survey. Arch Gen Psychiatry 1994; 51: 355–364. 37. Yonkers KA. et al. Factors predicting the clinical course of generalized anxiety disorders. Br J Psychiatry 2000; 176: 544–9. 38. Psychiatr Clin North Am. 2001 Mar;24(l):165–78. Generalized arcdety disorder in women. Howell HB, Brawman-Mintzer O, Monnier J, Yonkers KA. 39. Yonkers KA, et al. Phenomenology and course of generalized anksiety disorder. Br J Psychiatry 1996;168:308–13. 40. Hunt C (2000) The diagnosis and and the nature of general¬ized anxiety disorder. Current Opinion in Psychiatry, 13: 157–161. 41. Hunt C, Issakidis C, Andrews G. DSM-IV generalized anxiety disorder in the Australian National Survey of Mental Health and WelI-Being Psychol Med 2002; 32 (4):649-59. 42. Roy-Byrne PP, Wagner A, Primary care perspectives on generalized anxiety disorder. J Clin Psychiatry 2004; 65 ( Suppl 13 ):20–6. 43. Wittchen HU. Generalized anxiety disorder: prevalence, burden, and cost to society Depress Anxiety2002; 16 (4): 162–71. 44. Kaplan & Sadock’s Concise Textbook of Clinical Psychiatry 9. Edition ‘den Türkçe’ye çeviri editörleri Aydın H., Bozkurt A., Güneş Kitabevi, Ankara, 2005, s: 238-42 45. Andrews G, Stewart G, Ailen R, Henderson AS. The genetics of six neurotic disorders: a twin study. J Affect Disord 1990; 19: 23–9. 46. Kendler KS, Neale MC, Kessier RC, Heath AÇ, Eaves LJ. Generalized anxiety disorder in women. A population-based twin study. Arch Gen Psychiatry 1992; 49: 267–72. 47. Sevinçok L.Yaygın Anksiyete bozukluğunda tanı ve eş tanı sorunları. Duygudurum Dizisi 2001; 3: 144–151. 48. Brouette TE, Goddard AW. Pathogenesis of generalized anxiety disorder. Stein DJ, Holander E (ed.) Textbook of Anxiety Disorders. Washington, DC; American Psychiatric Publishing, 2002, s. 119–34. 61 49. Ohara K, Suzuki Y, Ochiai M, Tsukamoto T, Tani K, Ohara K. A variablenumber-tandem-repeat of the serotonin transporter gene and anxiety disorders. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry 1999; 23: 55–65. 50. Kocabaşoğlu N, Erdoğan A,Yaygın Anksiyete Bozukluğu Nörobiyolojisine Giriş, Yeni Symposium 40 (4) 2002: 130–5. 51. Gilette GM, Garbutt JC, Prange AJ. Anxiety and thyroid axis. In: Burrows GD, Roth M, Noyes Rjr (eds).Handbook of Anxiety, Vol.3. Amsterdam, Elseiver Science Publishers, 1990.p. 365–79. 52. Ninan PT. The functional anatomy, neurochemistry, and phar¬macology of anxiety. J Clin Psychiatry 1999; 60 (Suppl 22): S12-S17. 53. Coull JT, Buchel C, Friston KJ, Frith CD. Noradrenergically mediated plasticity in a human attentional neuronal network. Neuroimage 1999; 10: 705–715. 54. Jetty PV, Charney DS, Goddard AW. Neurobiology of generalized anxiety disorder. Psychiatr Clin North Am 2001; 24: 75–97. 55. Wu JC, Buchbaum MS, Hershey TG, Hazlett E, Sicotte N, Johnson JC. PET in generalized anxiety disorder. BiolPsychiatry 1991; 29: 1181–99. 56. Malizia AL. Receptor binding and drug modulation in anxiety. Eur Neuropsychopharmacol 2002; 12: 567–574. 57. Korpi ER, Grunder G, Luddens H. Drug interactions atGABA(A) receptors. Prog Neurobiol 2002; 67: 113–59. 58. Farabollini F, FHıck E, Aibonetti ME, File SE. Sex differences in benzodiazepine binding in the frontal cortex and amygdala of the rat 24 hours after restraint stress. Neurosci Lett 1996; 218: 177–80. 59. Ferrarese C, Appolloaio I, Frigo M, Perego M, Piolti R, Trabucchi M ve ark. Decreased density of benzodiazepine receptors in lymphocytes of anxious patients: reversal after chronic diazepam treatment. Acta Psychiatr Scand 1990; 82: 169–73. 60. Charney DS, Deutch A. A functional neuroanatomy of anxiety and fear: implications for the pathophysiology and treatment of anxiety disorders. Crit Rev Neurobiol 1996; 10: 419–46. 62 61. Aston-Jones G, Rajkowski J, Kubiak P. Conditioned responses of monkey locuscoeruleus neurons anticipate acquisition of discriminative behavior in a vigilance task. Neurosci1997;80: 697–715. 62. Garvey MJ, Noyes R Jr, Woodman C, Laukes C. The association of urinary hydroxyindoleacetic acid and vanillylmandelic acid in patients with generalized anxiety. Neuropsychobiology 1995; 31: 6–9. 63. Sevy S, Papadimitriou GN, Surmont DW, Goldman S, Mendlewicz J. Noradrenergic function in generalized anxiety disorder, major depressive disorder, and healthy subjects. BiolPsychiatry 1989; 25: 141–52. 64. Munjack DJ, Baltazar PL, DeQuattro V, Sobin P, Palmer R, Zulueta A, Crocker B, Usigli R, Buckwalter G, Leonard M. Generalized anxiety disorder: some biochemical aspects. Psychiatry Res 1990; 32: 35–43. 65. Handley SL. 5-Hydroxytryptamine pathways in anxiety and its treatment. Pharmacol Ther 1995;66: 103–48. 66. Goddard AW, Charney DS. Toward an integrated neurobiology of panic disorder. J Clin Psychiatry 1997; 58 (suppl.2): 4-ll. 67. Mann JJ, Brent DA, Arango V,The neurobiology and genetics of suicide and attempted suicide: afocus on the serotonergic system. Neuropsychopharmacology 2001; 24: 467–77. 68. Brewerton TD, Lydiard RB, Johnson MR, CFS serotonin: diagnostic and seasonal differences. In: New Research and abstracts of the 148th meeting of the American Psychiatric Association; Miami, Fla,1995. 69. Iny LJ, Pecknold J, Suranyi-Cadotte BE, Bernier B, Luthe L, Nair NP ve ark. Studies of a neurochemical link between depression, anxiety, and stress from [3H] imipramine and [3H] paroxetinebinding on hurnan platelets. Biol Psychiatry 1994; 36: 281–91. 70. Rickels K, Downing R, Schweizer E, Hassman H. Antidepressants for the treatment of generalized anxiety disorder. A placebo controlled comparison of imipramine, trazodone, and diazepam. Arch Gen Psychiatry 1993; 50: 884–95. 71. Gould TD, Gray NA, Manjİ HK. Cellular neurobiology of severe mood and anxiety disorders. Charney DS editor. Molecular Neurobiology for the 63 Clinician. Washington, DC; American Psychiatric Publishing, 2003, s. 123– 227. 72. Maren S. Synaptic transmission and plasticity in the amygdala. An emerging physiology of fear conditioning circuits. Mol Neurobiol 1996; 13: 1–22. 73. Moghaddam B, Balinao ML, Stein-Behrens B, Sapolsky R. Glucocotricoids mediate the stress induces extracellular accumulation of glutamate. Brain Res 1994; 655: 251–4. 74. Bergink V, Van Megen HJ, Westenberg HG. Glutamate and anxiety. Eur Neuropsychopharmacol 2004; 14: 175–83. 75. Levine S, The psychoendocrinology of stress. Ann NY Acad Sci 1993; 697: 61–9. 76. Roy-Byrne PP, Cowley DS, Hommer D, Rithcie J, Greenblatt D, Nemeroff C.Neuroendocrine effect of diazepam in panic and generalized anxiety disorder. Biol Psychiatry 1991;30: 73–80. 77. Avery DH, Osgood TB, Ishiki DM, Wuson LG, Kenny M, Dunner DL. The DST in psychiatricoutpatlents with generalized anxiety disorder, panic disorder, ör primary affective disorder. Am J Psychiatry 1985; 142: 844–8. 78. Munjack DJ, Palmer R. Thyroid hormones in panic disorder, panic disorder with agoraphobia, and generalized anxiety disorder. J Clin Psychiatry 1988; 49: 229–31. 79. Thayer JF, Friedman BH, BorkovecTD. Autonomic characteristics of generalized anxiety disorder and worry. Biol Psychiatry 1996; 39: 255–66. 80. Borkovec TD, Alcaine OM, Behar E. Avoidance theory of worry and generalîzed anxiety disorder. In: Heimberg RG, Turk CL, Mennin DS edıtors. Generalized Anxiety Disorder. New York; The Guilford Press, 2004. p. 77– 108. 81. Wells A, Carter K. Preliminary tests of a cognitive model of generalized anxiety disorder. Behav Res Ther 1999; 37: 585–94. 82. De Beilis MD, Keshavan MS, Shifflett H, lyengar S, Dahl RE, Axelson DA, et al. Superior temporal gyrus volumes in pediatric generalized anxiety disorder. Biol Psychiatry 2002; 51: 553–62. 64 83. Reprinted with permission from World Health Organization. International Classification of Mental and Behavioural Disorder: Diagnostic Criteria for Research. Copyright, World Health Organization, Geneva, 1992. 84. Angst J. Comorbidity of anxiety, phobia, compulsion and depression. Int Clin Psychopharmacol 1993; 8 (suppl. 1): 21–5. 85. First MB, Frances A, Pıncus HA, DSM IV ayırıcı tanı el kitabı, Türkçeye çeviren Aydemir Ö 1999;Ankara; Hekimler Yayın Birliği. 86. Davis M.The role of the amygdala in fear- potentiated startle: Implıcations for animal models of anxiety. Trends Pharmacol Sci 1992;13: 35–41. 87. Pıccırıllo G, Vıola E, Bucca C, Santagada E, Raganato P, Tondo A, Lucchettı D, Nocco M, Marıglıano V. QT interval dispersion and autonomic modulation in subjects with anxiety, J Lab Clin Med 1999;May,461–68. 88. Wagner GS. Marrıott’un Pratik Elektrokardiyografisi, 10. baskıdan çeviri editörü Dursun AN, 2001.2–64. 89. Castellanos A, Kessler MK, Myerburg RJ: The resting electrocardiogram. In: Sclant CR, alexander RW editors. Hurst's The Heart, McGraw- Hill 1994. p.321. 90. Çağlı K, Ergün K, Lafçı G, Gedik HS, Ulaş MM, QT ve P Wave dispersion. Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Mecmuası 2005; 58: 42–6. 91. Kose S, Iyisoy E, Barcın C, Kılıc A, Amasyalı B, Kursaklıoglu H et al. Seasonal variation of P wave dispersion in healthy subjects. J Electrocardiol 2002; 35: 307–11. 92. Dilaveris PE, Gialafos EJ. Clinical and electrocardiographic predictors of recurrent atrial fibrillation. Pacing Clin Electrophysiol 2000 Mar;23(3): 352–8. 93. Dilaveris PE, Gialafos EJ. P wave dispersion: a novel predictor of paroxysmal AF. Ann Noninvasive Electrocardiol 2001;6:159–65. 94. Uyarel H, Kaşıkçıoglu H, Dayı SU, Tartan Z, Karabulut A, Uzunlar B et al. Anxiety and P Wave Dispersion in a Healthy Young Population. Cardiology 2005;104:162–8. 95. Surawicz B. Electrocardiographic diagnosis of chamber enlargement. J Am Coll Cardiol 1986; 8: 711–24. 65 96. Josephson ME; Kastor JA, Morganroth J: Electrocardiographic left atrial enlargement. Electrophysiologic, echocardiographic and hemodynamic correlates. Am J Cardiol 1977;39: 967–71. 97. Gialafos EJ, Dilaveris P, et al: P wave dispersion: a valuable electrocardiographic marker for the prediction of paroxysmal atrial fibrillation. Ann Noninvasive Electrocardiol 1999; 4:39. 98. Dilaveris P, Gialafos EJ, Sideris S, et al: Simple electrocardiographic markers for the prediction of paroxysmal idiopathic atrial fibrillation. Am Heart J 1998;135:733–8. 99. Kloter-Weber U, Osswald S, Huber M, et al: Selective versus non-selective antiarrhythmic approach for prevention of atrial fibrillation after coronary surgery: is there a need for preoperative risk stratification? A prospective placebo controlled study using low dose sotalol. Eur Heart J 1998;19: 794– 800. 100. Cheema AN, Ahmed MW, Kadish AH et al: Effect of autonomic stimulation and blockade on signal averaged P wave duration. J Am Col Cardiol 1995;26: 497–502. 101. Ozer N, Aytemir K, Atalar E, et al: P dispersion in hypertensive patients with paroxsymal atrial fibrillation. PACE 2000;23: 1859–62. 102. Counel P:Neural aspect af paroxsymal atrial fibrillation; In: Falk RH, Podrid PJ editors: Atrial Fibrillation Mechanisms and Management. New York: Raven Press,1992;s.109–25. 103. Rodney HF, Atrial Fibrillation. N. Engl. J. Med 2001;344: 1067–78. 104. Kannel WB, Abbott RD, Savage DD et al. Coronary heart disease atrial fibrillation: The Framingham Study. Am Heart J 1983; 106: 389–96. 105. Majeed A, Moser K, Carroll K: Trends in the prevalance and management of atrial fibrillation in general practice in England and Wales, 1994–1998: analysis of data from the general practice research database. Heart 2001;86: 284–8. 106. Verzoni A, Romano S, Pozzoni L, et al: Prognostic significance and evolution of late ventricular potentials in the first year after myocardial infarction: A prospective study. PACE 1989;12: 41–51. 66 107. Day CP, Mc Comb JM, Campbell, RWF. QT dispersion: an indication of arrhythmia risk in patients with long QT intervals. Br. Heart J 1990;63: 342–4. 108. Poole JE, Bardy GH: Sudden cardiac death. Zipes PD, Jalife J editors: Cardiac Electrophysiology, 2nd ed; WB Saunders:1995.p. 812–832. 109. Myerburg RJ, Kessler KM, Kimura S, Bassett AL, Cox MM, Castellanos A: Ventricular tachycardia. In: Zipes PD, Jalife J editors: Cardiac Electrophysiology, 2nd ed, WB Saunders, 1995.p. 723–31. 110. Myerburg RJ, Castellanos A: Cardiac arrest and sudden cardiac death. In: Braunwald E editor. Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, 4th ed.Philedelphia: WB Saunders; 1992.p.756–89. 111. Luna AB, Vinolas X: Clinical Utilities of QT interval dynamicity. In: Malik M Cardiac Electrophysiology Review. Kluwer Academic Publisher 1997, 368– 371. 112. Mirvis DM. Spatial variation of QT intervals in normal persons and patients with acute myocardial infarction. J Am Coll Cardiol. 1985;5: 625–31. 113. Cowan JC, Yusoff K, Moore M, et al. Importance of lead selection in QT interval measurement. Am J Cardiol 1988;61: 83–87. 114. Uyarel H, Okmen E, Çobanoglu N, Karabulut A, Cam N. Effects of anxiety on QT dispersion in healthy young men, Acta Cardiol 2006; 61(1): 83–7. 115. Bazett H.C. An analysis of the time relations of electrocar¬diograms. Heart; 7: 353–70. 116. Kawachi I, Sparrow D, Vokonas PS, Weiss ST. Symptoms of anxiety and risk of coronary heart disease: the Normative Aging Study. Circulation 1994; 90: 2225–9. 117. Guler N, Bilge M, Erkoyoncu B, Kutams R, Erkoc R. The effect of electroconvulsive therapy on QT dispersion. Acta Cardiol 1998; 53: 355–8. 118. Ishida S, Nakagawa M, Fujino T, Yonemochi H, Saikawa T, Ito M. Circadian variation of QT interval dispersion: correlation with heart rate variability. J Electrocardiol 1997;30: 205–10. 119. Nahshoni E, Aizenberg D, Strasberg B, Dorfman P. Sigler M, Imbar S, Welzman A. QT dispersion in the surface electrocardiogram in elderly patients with major depression. J Affect Disorder 2000; 60: 197–200. 67 120. Kawachi I, Colditz GA. Ascherio A. Rimm EB, Giovannucci E. Stampfer MJ, Willet WC. Prospective study of phobic anxiety and risk of coronary heart disease in men. Circulation 1994; 89: 1992–7. 121. Kawachi I, Sparrow D. Vokonas PS, Weiss ST. Decreased heart rate variability in men with phobic anxiety (data from the Normative Aging Study). Am J Cardiol 1995; 75: 882–5. 122. Okin PM, Devereux RB; Howard BV Fabsitz RR, Lee ET, Welty TK. Assessment of QT interval and QT dispersion for prediction of all-cause and cardiovascular mortality in American Indians: The Strong Heart Study. Circulation 2000; 101(1): 61–6. 123. Iverson GL, Stampfer HG, Gaetz M. Reliability of circadian heart pattern analysis in psychiatry. Psychiatr Q 2002 Fall;73(3):195–203. 124. Nahshoni E, Gur S, Marom S,Levin JB, Weizman A,Hermesh H, QT dispersion in patients with social phobia. Journal of Affective Disorders 2004;78: 21–6. 125. First MB, Spitzer RL, Gibbon M, Williams JBW: Structured Clinical Interview for DSM-IV, Clinical Version (SCID-IV/CV). Washington DC:1997.American Psychiatric Pres. 126. Özkürkçügil A, Aydemir Ö, Yıldız M ve ark. DSM-IV eksen I bozuklukları için yapılandırılmış klinik görüşmenin Türkçe’ye uyarlanması ve güvenilirlik çalışması. İlaç ve Tedavi Dergisi 1999, 12: 233–6. 127. Ulusoy M, Şahin N, Erkmen H.Turkish version of Beck Anxiety inventory: Psychometric properties. Journal of Cognitive Psychotherapy: An international Cjuaterly 1998. Volume 12 No 2: 163–172. 128. Hisli N:Beck Depresyon Envanterinin üniversite öğrencileri için geçerliliği ve güvenirliliği. Psikoloji dergisi 1989;7: 3–13. 129. Verrier RL, Mittleman MA, Life-threatening cardiovascular consequences of anger in patients with coronary heart disease. In: Deedwania PC, Tofler GH, editors, Trigger and Cardiac events. 68 EK: ÇALIŞMADA KULLANILAN FORM VE ÖLÇEKLER HASTA TAKİP FORMU Değerlendirme Tarihi: Değerlendiren: Hasta kart No: Tel: Adı-Soyadı; Yaş: Cinsiyet: Kilo/Boy: Vücut Kitle İndeksi: Eğitim (yıl olarak): Meslek: Çalışma Durumu: Sosyoekonomik Durumu: a) Asgari ücret b) Yıllık 25.000 YTL'ye kadar c)Yıllık 25.000 YTL üstü Sağlık Güvencesi: Medeni Durum: Alışkanlıklar: Sigara ( ) Çocuk sayısı: süredir, paket/g Alkol ( ) süredir, şişe/g Diğer fiziksel hastalıkları: Menapoz: Hastalık sebebinin haricinde sürekli kullandığı ilaçlar (oral kontraseptif, vitamin vs) Daha önceden Psikiyatrik tedavi öyküsü: Ailevi psikiyatrik öykü: Ailede kardiyolojik hastalık öyküsü: Ailede genel tıbbi bir hastalık öyküsü: Anksiyete semptomlarının başlangıç zamanı: Otonomik semptomlarının başlangıç zamanı: SCID -1 TANI: Beck- Depresyon: Beck - Anksiyete: 69 BECK DEPRESYON ENVANTERİ YÖNERGE: Aşağıda, kişilerin ruh durumlarını ifade ederken kullandıkları bazı cümleler verilmiştir. Her madde, bir çeşit ruh durumunu anlatmaktadır. Her maddede o durumun derecesini belirleyen 4 seçenek vardır. Lütfen bu seçenekleri dikkatle okuyunuz. Son bir hafta içindeki (şu an dahil) kendi ruh durumunuzu göz önünde bulundurarak, size en uygun olan ifadeyi işaretleyiniz. 1. a) Kendimi üzgün hissetmiyorum b) Kendimi üzgün hissediyorum. c) Her zaman için üzgünüm ve kendimi bu duygudan kurtaramıyorum. d) Öylesine üzgün ve mutsuzum ki dayanamıyorum. 2. a) Gelecekten umutsuz değilim. b) Gelecek konusunda umutsuzum. c) Gelecekten beklediğim hiçbir şey yok. d) Benim için gelecek olmadığı gibi bu durum düzelmeyecek. 3. a) Kendimi başarısız görmüyorum. b) Herkesten daha fazla başarısızlıklarım oldu sayılır. c) Geriye dönüp baktığımda, pek çok başarısızlıklarımın olduğunu görüyorum. d) Kendimi bir insan olarak tümüyle başarısız görüyorum. 4. a) Her şeyden eskisi kadar zevk alabiliyorum. b) Her şeyden eskisi kadar zevk alamıyorum, c) Artık hiçbir şeyden gerçek bir zevk alamıyorum. d) Beni doyuran hiçbir şey yok. Her şey çok can sıkıcı. 5. a) Kendimi suçlu hissetmiyorum. b) Arada bir kendimi suçlu hissettiğim oluyor. c) Kendimi çoğunlukla suçlu hissediyorum. d) Kendimi her an için suçlu hissediyorum. 70 6. a) Cezalandırılıyormuşum gibi duygular içinde değilim. b) Sanki bazı şeyler için cezalandırılabilirmişim gibi duygular içindeyim. c) Cezalandınlacakmışım gibi duygular yaşıyorum. d) Bazı şeyler için cezalandırılıyorum. 7. a) Kendimi hayal kırıklığına uğratmadım. b) Kendimi hayal kırıklığına uğrattım. c) Kendimden hiç hoşlanmıyorum. d) Kendimden nefret ediyorum. 8. a) Kendimi diğer insanlardan daha kötü durumda görmüyorum. b) Kendimi zayıflıklarım ve hatalarım için eleştiriyorum. c) Kendimi hatalarım için her zaman suçluyorum. d) Her kötü olayda kendimi suçluyorum. 9. a) Kendimi öldürmek gibi düşüncelerim yok. b) Bazen, kendimi öldürmeyi düşünüyorum ama böyle bir şeyi yapamam. c) Kendimi öldürebilmeyi çok isterdim. d) Eğer fırsatını bulursam kendimi öldürürüm. 10. a) Herkesten daha fazla ağladığımı sanmıyorum. b) Eskisine göre şimdilerde daha çok ağlıyorum. c) Şimdilerde her an ağlıyorum. d) Eskiden ağlayabilirdim. Şimdilerde istesem de ağlayamıyorum. 11. a) Eskisine göre daha sinirli veya tedirgin sayılmam. b) Her zamankinden biraz daha fazla tedirginim. c) Çoğu zaman sinirli ve tedirginim. d) Şimdilerde her an için tedirgin ve sinirliyim. 71 12. a) Diğer insanlara karşı ilgimi kaybetmedim. b) Eskisine göre insanlarla daha az ilgiliyim. c) Diğer insanlara karşı ilgimin çoğunu kaybettim. d) Diğer insanlara karşı hiç ilgim kalmadı. 13. a) Eskisi gibi rahat ve kolay kararlar verebiliyorum. b) Eskisine kıyasla, şimdilerde karar vermeyi daha çok erteliyorum. c) Eskisine göre, karar vermekte oldukça güçlük çekiyorum. d) Artık hiç karar veremiyorum. 14. a) Eskisinden daha kötü bir dış görünüşüm olduğunu sanmıyorum. b) Sanki yaşlanmış ve çekiciliğimi kaybetmişim gibi düşünüyor ve üzülüyorum. c) Dış görünüşümde artık değiştirilmesi mümkün olmayan ve beni çirkinleştiren değişiklikler olduğunu hissediyorum. d) Çok çirkin olduğumu düşünüyorum. 15. a) Eskisi kadar iyi çalışabiliyorum. b) Bir işe başlayabilmek için eskisine göre daha fazla çaba harcıyorum. c) Ne iş olursa olsun, yapabilmek için kendimi çok zorluyorum. d) Hiç çalışamıyorum. 16. a) Eskisi kadar rahat ve kolay uyuyabiliyorum. b) Şimdilerde eskisi kadar kolay ve rahat uyuyamıyorum. c) Eskisine göre l veya 2 saat erken uyanıyor ve tekrar uyumakta güçlük çekiyorum. d) Eskisine göre çok erken uyanıyor ve tekrar uyuyamıyorum. 17. a) Eskisine göre daha çabuk yorulduğumu sanmıyorum. b) Eskisinden daha çabuk ve kolay yoruluyorum. c) Şimdilerde neredeyse her şeyden kolay ve çabuk yoruluyorum. d) Artık hiçbir şey yapamayacak kadar yoruluyorum. 72 18. a) İştahım eskisinden pek farklı değil. b) İştahım eskisi kadar iyi değil. c) Şimdilerde iştahım epey kötü. d) Artık hiç iştahım yok. 19. a) Son zamanlarda pek kilo kaybettiğimi sanmıyorum. b) Son zamanlarda istemediğim halde iki buçuk kilodan fazla keybettim. c) Son zamanlarda beş kilodan fazla kaybettim. d) Son zamanlarda yedi buçuk kilodan fazla kaybettim. 20. a) Sağlığım beni pek endişelendirmiyor. b) Son zamanlarda ağrı, sizi, mide bozukluğu, kabızlık gibi sıkıntılarım var. c) Ağrı, sızı gibi bu sıkıntılarım beni epey endişelendirdiği için başka şeyleri düşünmek zor geliyor. d) Bu tür sıkıntılar beni öylesine endişelendiriyor ki, artık başka şeyleri düşünemiyorum. 21. a) Son zamanlarda cinsel yaşantımda dikkatimi çeken bir şey yok. b) Eskisine göre cinsel konularla daha az ilgileniyorum. c) Şimdilerde cinsellikle pek ilgili değilim. 73 BECK ANKSİYETE ENVANTERİ Aşağıda insanların kaygılı ya da endişeli oldukları zamanlarda yaşadıkları bazı belirtiler verilmiştir. Lütfen her maddeyi dikkatle okuyunuz. Daha sonra, her maddedeki belirtinin bugün dahil son bir haftadır sizi ne kadar rahatsız ettiğini aşağıdaki ölçekten yararlanarak maddelerin yanındaki uygun yere (X) işareti koyarak belirleyiniz. Hiç 1. Bedeninizin herhangi bir yerinde uyuşma veya karıncalanma 2. 3. Sıcak/ateş basmaları Bacaklarda halsizlik, titreme 4. 5. Gevşeyememe Çok kötü şeyler olacak korkusu 6. 7. 8. Baş dönmesi veya sersemlik Kalp çarpıntısı Dengeyi kaybetme duygusu 9. 10. Dehşete kapılma Sinirlilik 11. 12. 13. Boğuluyormuş gibi olma duygusu Ellerde titreme Titreklik 14. 15. 16. 17. Kontrollü kaybetme korkusu Nefes almada güçlük Ölüm korkusu Korkuya kapılma 18. 19. Midede hazımsızlık ya da rahatsızlık hissi Baygınlık 20. 21. Yüzün kızarması Terleme (sıcağa bağlı olmayan) 74 Hafif Orta Ciddi 75 Yaygın Anksiyete Bozukluğu " tanısı alan hastaların Elektrokardiyografilerindeki OT dispersiyonu ve P dalga dispersiyonu araştırması: BİLGİLENDİRİLMİŞ OLUR FORMU Bu katıldığınız çalışma bilimsel bir araştırma olup, araştırmanın adı "Yaygın Anksivete Bozukluğu " tanısı alan hastaların Elektrokardiyografilerindeki OT dispersiyonu ve P dalga dispersiyonu adlı araştırmadır. Psikolojik faktörler ve kalp hastalıklarının arasındaki ilişkinin varlığı uzun zamandan beri tariflenmektedir. Özellikle Anksiyete Bozukluğu (sebebi bilinmeyen sıkıntı) sınıfında yer alan hastalıklar bir çok tıbbi hastalıkta ortaya çıkabilmektedir. Ayrıca hiçbir tıbbi hastalık olmaksızın yalnızca psikiyatrik bozukluk olarak ta ortaya çıkabilmektedir. Bu anksiyete bozukluğu sınıflanmasındaki hastalarda kalp ritm bozukluğu rastlanabilmektedir. Ayrıca son zamanlarda yapılan bazı araştırmalarda Anksiyete Bozukluğu olan hastalarda herhangi bir kalp ritm bozukluğu olmadan daha sonradan ritm bozukluğu olup olamayacağı anlaşabildiğine dair çalışmalar yapılmaktadır. Anksiyete bozukluğu tanısı alan hastalarda çekilecek bir Elektrokardiyografi ( Kalp grafısi) ile ritm bozukluğunun erken teşhisi yapılabileceği düşünülmektedir. Bu çalışmada; anksiyete bozukluklarından olan "Yaygın anksiyete bozukluğu" tanısı alan hastalarda Elektrokardiyografi çekilerek ileride ritim bozukluğuna dolaylı olarak sebep verme potansiyeli olan Elektrokardiyografık değişikliklerin olup olmadığı araştırılacaktır. Dolayısıyla araştırma sonuçlarının "Yaygın anksiyete bozukluğu" tanısı alan hastalar ile kalp ritim değişiklikleri arasındaki ilişkiyi aydınlatmakta bu çalışmanın faydalı olacağını düşünmekteyiz.. Katılacağınız çalışma; "Yaygın anksiyete bozukluğu" tanısı konmuş hastalarda, ilerideki hayatında herhangi bir kalp ritm bozukluğuna öncülük edebilecek olan Elektrokardiyografık (kalp elektrosu) değişikliğinin varlığım araştıracaktır. Dolayısıyla "Yaygın anksiyete bozukluğu" olan hastalarda kalp ritim bozukluğu belirteçleri görülüyor mu? " sorusuna cevap aranacaktır. Bu araştırmaya, kontrol grubu da dahil olmak üzere 75 gönüllünün çalışmaya katılması beklenmektedir. Kardiyoloji veya İç Hastalıkları uzmanı tarafindan psikiyatriye başka hastalığı saptanamamış, anksiyete (sebebi bilinmeyen sıkıntı) bulguları olan veya psikiyatri polikliniğine kendisi anksiyete (sebebi bilinmeyen sıkıntı) şikayeti ile başvuran hastalar alınacaktır. Psikiyatrik görüşme, ilgili biyokimyasal tetkikler, elektrokardiyografi çekilmesi, ekte sunulan psikiyatrik ölçekler hastalara uygulanacak ve yorumlanacaktır. Çektirmiş olduğunuz elektrokardiyografiler kardiyoloji uzmanı tarafından değerlendirilecektir. Şayet yaptırılan tetkiklerde alınan anamnezde içinde bulunduğunuz anksiyete'nin başka bir hastalıktan dolayı olabileceği kanaatine varılırsa ilgili uzmana sevkiniz yapılacaktır. Çalışmanın gerektirdiği anamnez, tetkik, psikiyatrik muayene, elektrokardiyografi çekilmesi ve psikiyatrik ölçekler doldurulduktan sonra psikiyatri polikliniğinde takipleriniz hastane şartlarına uygun randevu sistemi ile tarafınızdan alınan randevular ile yapılacaktır. Takiplerinize sizin seçebileceğiniz hastanenin psikiyatri polikliniğinde çalışan ve hastanenin randevu sistemine uygun olarak alacağınız diğer hekimler tarafından devam edilebilecektir. Özetle bu çalışmaya katılmanız psikiyatrik takip ve tedavinizin araştırıcılar tarafından yapılacağı anlamına gelmemektedir. Çalışma ekibi tarafından çekilecek elektrokardiyografiniz daha sonra değerlendirilmek için tarafımızda kalacaktır. Ancak doktorunuz tarafından elektrokardiyografinizin sonucu ve bu ritim bozukluğu ile ilgili dolaylı belirteçlerin varlığında size söylenecektir. Bu araştırmaya katılmakta serbestsiniz, kararınızı vermek için size yeterli zaman verilecektir. Çalışmaya katılmayı reddettiğiniz takdirde doktorunuz veya Haydarpaşa Numune Hastanesi Psikiyatri Kliniği çalışanları ile olan ilişkinizde, takip ve tedavinizde hiçbir değişiklik olmayacaktır. Bu araştırmanın protokolü, bu hastanenin etik komitesi ve sağlık makamları tarafından değerlendirilmiş ve onaylanmıştır. Helsinki beyannamesinde ortaya konan etik prensiplere riayet edilecektir. Bu formun bir kopyası size saklamanız için verilecektir. 76 Yaygın Anksiyete Bozukluğu " tanısı alan hastaların Elektro kardiyografilerindeki OT dispersiyonu ve P dalga dispersiyonu araştırması: BİLGİLENDİRİLMİŞ OLUR FORMU Bu araştırmaya katılmanız tamamen gizli tutulacaktır. Sizin araştırmaya katılmanıza ilişkin bilgisi olan tek kişi doktorunuz olacaktır. Doktorunuza verdiğiniz bilgiler kadar klinik bilgilerde gizli tutulacaktır. Bununla birlikte yetkili kurumların müfettişleri araştırmanın geçerli yasalar ve sağlık makamları mevzuatına uygun olarak yürütülmesini garantilemek üzere araştırmaya ilişkin kayıtlarınızı incelemekle yükümlü olabilirler. Kayıtlarınızdaki bilgiler sadece bu araştırma amacıyla ve bu araştırmayı izleyen yayınlar için kullanılacaktır. Her durumda kimliğiniz saklanacaktır. Her durumda kimliğiniz diğer amaçlar için kullanılmayacak veya üçüncü şahıslara açıklanmayacaktır. Muayeneleriniz ve diğer işlemler için sizden ücret alınmayacaktır. Herhangi bir başka sorunuz olursa bunu araştırma sorumlusu ile tartışmak konusunda lütfen tereddüt etmeyiniz. Doktorunuz Dr.Melek Zeynep Soner SAYGIN ile 0505- 6588651 telefon numarasından irtibat kurabilirsiniz. Çalışmaya Katılma Onayı Yukarıda yer alan ve araştırmaya başlamadan önce gönüllüye verilmesi gereken bilgileri okudum ve sözlü olarak dinledim. Aklıma gelen tüm soruları araştırıcıya sordum, yazılı ve sözlü olarak bana yapılan tüm açıklamaları ayrıntılarıyla anlamış bulunmaktayım. Çalışmaya katılmayı isteyip istemediğime karar vermem için bana yeterli zaman tanındı. Bu koşullar altında, bana ait tıbbi bilgilerin gözden geçirilmesi, transfer edilmesi ve işlenmesi konusunda araştırma yürütücüsüne yetki veriyor ve söz konusu araştırmaya ilişkin bana yapılan katılım davetini hiçbir zorlama ve baskı olmaksızın büyük bir gönüllülük içerisinde kabul ediyorum. İki nüsha hazırlanan bu formun bir nüshası tarafıma verilmiştir. Gönüllünün, Adı-Soyadı: Adresi: Tel. Faks: Tarih ve İmza: Açıklamaları yapan araştırmacının, Olur alma işlemine başından sonuna kadar tanıklık eden kişinin, Adı-Soyadı: Adı-Soyadı; Görevi: Görevi: Adresi; Adresi; Tel.-Faks: Tel.-Faks: Tarih ve imza: Tarih ve İmza: 77
