pediatri servisi olgu sunumu - Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi

Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi
Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları
Anabilim Dalı
Çocuk Servisi
Olgu Sunumu
20 Ağustos 2014 Çarşamba
İnt. Dr. Burcu Solmaz
Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi
Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları
Anabilim Dalı
Çocuk Servisi
Olgu Sunumu
Int.Dr.Burcu Solmaz

4,5 aylık erkek hasta
ŞİKAYET:




Ateş
Karında şişlik
Kusma
İshal
HİKAYE:


Prenatal USG kontrollerinde
hidrosefali tespit edilen hastaya
postnatal Ventriküloperitoneal şant
takılmış.
2 aylıkken şant revizyonu olmuş.
HİKAYE



Son 2 -3 gündür ateş, karın şişliği ve buna
eşlik eden ishalinin olması üzerine dış
merkeze başvurmuş
Dışkı mikroskopisinde entomoeba histolitica
kistleri saptanmış tedavisine (Flagyl)
başlanmış
İlacı kullanmaya devam ederken günde
yaklaşık 10 kez dışkılaması ve eşlik eden
kusmasının olması üzerine hastanemiz
çocuk acile başvurmuş.
ÖZGEÇMİŞ







Prenatal: Annenin ilk gebeliği, gebelik
boyunca doktor kontrolü var.USG
kontrollerinde hidrosefali saptanmış.
Natal:Dış merkezde, 38 haftalık, C/S ile
3800 gr
Postnatal:24 gün küvezde kalmış. VP şant
operasyonu geçirmiş
Beslenme: Mama ile besleniyor
Aşılar: Aşıları tam
Alerji: Özellik yok
Hidrosefali mevcut
SOYGEÇMİŞ




Anne 27 yaşında,ev hanımı,sağsağlıklı
Baba 30 yaşında,zabıta
memuru,sağ-sağlıklı
Anne-baba arasında akrabalık yok
1.çocuk:Hastamız
FİZİK MUAYENE






Ateş:37
Nabız:126/dk
SS:34/dk
Boy:70 cm(97p)
Kilo:7 kg(50p)
Baş çevresi:50 cm(97p)
Fizik Muayene









Genel durum: iyi
Cilt: Turgor doğal, ödem ,siyanoz, sarılık ,nörokütan lekesi yok.
Baş-Boyun: Şant operasyonu nedeni ile şant skarı mevcut,
fontonel normal bombelikte, boyunda kitle LAP yok.
Gözler: Bilateral ışık rekleksi doğal, pupiller izokorik.Batan güneş
manzarası mevcut.
Solunum Sistemi: Her iki hemitoraks solunuma eşit katılıyor.
Toraks deformitesi yok. Bilateral Akciğer sesleri doğal. Ral ve
ronküs yok. Ekspiryum uzunluğu yok.
Kardiyovasküler Sistem: S1(+), S2(+) doğal, S3 yok. Ek ses yok,
AFN +/+
Gastointestinal Sistem: Batın bombe, defans-rebound yok,
hepatosplenomegali yok, traube açık.
Genitoüriner Sistem: Haricen erkek, anomali yok
Nöromüsküler Sistem: Çevre ile ilgili, emme-yakalama refleksi
mevcut. DTR normoaktif. Kas tonusu doğal.
Laboratuvar





WBC: 16.600/mm³
NEU: 5.730/mm
HGB: 8,9g/dl
PLT: 497.000/mm³
MCV: 79 fl






Glukoz: 86 mg/dl
Kreatinin: 0,5 mg/dl
Na: 133 mEq/L
K: 4 mEq/L
CRP:19 mg/dl
Sedimentasyon:55mm/h



Çekilen ayakta direk batın grafisinde
yoğun gaz ve gaita gözlenmiş.
Çocuk cerrahisine konsülte edilen
hastada akut batın düşünülmemiş.
Ateşi olan hastaya LP yapılmasına
ailesince onam verilmemiş.

EVD den alınan BOS örneğinde:
BOS Protein: 255 mg/dl
 BOS Glukoz: 8mg/dl
(EKŞ:100mg/dl)




BOS Gram Boyama: Bakteri, lökosit
gözlenmedi.
BOS Hücre Sayımı: 40 lökosit, 39 eritrosit
BOS Kültürü?




İdrar Sedimenti: Temiz
İdrar kültüründe üreme olmadı
Kan kültüründe üreme olmadı.
Şant kateter üst ucu kültüründe
üreme olmadı.




Dışkıda parazit: Negatif
Dışkıda rotavirüs,adenovirüs:Negatif
Dışkı kültürü:Salmonella, shigella
üremedi
Dışkı mikroskobik incelemesinde
eritrosit lökosit görülmedi.
ÖN TANILAR?

Hasta çocuk enfeksiyon
konsültasyonu sonucu şant
enfeksiyonu düşünülerek;
Vankomisin(iv)
Seftazidim(iv) tedavisi başlandı.

NRŞ tarafından şant revizyonu oldu.


VPŞ KOMPLİKASYONLARI


Günümüzde hidrosefali tedavisinde halen
yaygın olarak kullanılan ventriküler şantlar
beraberinde yüksek oranda
komplikasyonlar da getirmektedir. Şant
komplikasyonları halen yeterince
önlenemeyen medikal ve ekonomik
anlamda ciddi sorunlardır.
Bu komplikasyonlar temelde cerrahi öncesi,
cerrahi sırasında ve cerrahi sonrasındaki
teknik detaylardan köken almaktadır.

Günümüz şant cerrahisinde şant
tıkanmaları ve enfeksiyonları ilk iki
sırayı alan komplikasyonlardır.
ŞANT ENFEKSİYONLARI

Şant enfeksiyonları hemen her zaman mekanik
olarak şant disfonksiyonuna neden olurlar. Şant
enfeksiyon riskini artıran faktörler şunlardır;
1)Yaş; Düşük doğum ağırlıklı infantlarda
immunoloji, nütrisyonel ve özellikle bakteriyel
faktörlerle ilgili olarak infeksiyon riski artmiştır.
2)Hidrosefalinin etyolojisi; Literatürde açık
nöral tüp defekti gibi patolojilerde enfeksiyon
riskinin belirgin derecede arttığını destekler
yayınlar mevcuttur.
3)Şant revizyonu sayısı
4)Şant tipi; Ventriküloatrial şantın
ventriküloperitoneal şantlara kıyasla daha fazla
enfeksiyon riski taşıdığı ileri sürülmektedir.
5)Sistemik infeksiyonun eşlik etmesi; Şant
enfeksiyon riskini belirgin artırır.
6)Uzamış cerahi prosedür
7)Deneyim ve cerrahi teknik
8)Deri bütünlüğü bozulması,florası veya
infeksiyon varlığı
9)Operasyon odasında fazla kişi bulunması,
operasyon sırası ve süresi




Şant enfeksiyonları erken ve geç şant
enfeksiyonları olarak sınıflandırılabilir.
Geç şant enfeksiyonu işlemden 6 ay sonra
ortaya çıkan infeksiyon için kullanılmakla
birlikte birçok uzman sürenin 2 ay olarak
belirlenmesini tercih etmektedir.
Şant enfeksiyonları şant uygulamasını takip
eden ilk iki ayda sık olarak gözlenirken, bir
yıldan sonra görülmeleri nadirdir.
Şant enfeksiyonlarının %69’u şant
takılmasını takip eden ilk ayda, %86’sı ise
ilk 6 ayda görülür.

Tipik olarak izole edilen
mikroorganizmalar cilt florasında
bulunan mikroorganizmalardır. Bu
nedenle enfeksiyonların
önlenmesinde kritik olan periyod
cerrahi sırasındaki implantasyondur.
Şant Enfeksiyonlarında Etyoloji


Yenidoğan döneminde özellikle gram
negatif mikroorganizmalar enfeksiyon
etkenidir. Bunun nedeni bu dönemde
immün sistemin iyi gelişmemiş olması ve
ciltte patojen mikroorganizmaların
kolonizasyonudur.
Gram negatif mikroorganizmalara bağlı
şant enfeksiyonlarında mortalite de
diğerlerine göre daha yüksektir.

Pediatrik popülasyonda şant
enfeksiyonlarında genel olarak
Gram pozitif mikroorganizmalar
görülür. S.epidermidis pozitif olan
kültürler içerisinde % 40 oranında
görülürken, ikinci sırayı % 20 ile
S.aureus alır.



Kültürlerde daha azalan sıklıkta Pseudomonas,
Escherichia, Klebsciella, H.influenza,
Propionobacter, S.faecalis, Corinebacteria ve
Micrococcuslar görülmektedir. %20 oranında da
çoklu bakteri izole edilebilir.
Şant infeksiyonlarında karşımıza çıkan anaerob
bakteriler, kateterin yerleştirilmesi sürecinde
cerrahi yara yerinde kolonize olurlar.
Erken şant enfeksiyonlarında distal ucun
barsakları erozyona uğratması ile gram negatif
etkenlerin ön plana çıktığı görülmektedir.
Şant Enfeksiyonlarında Klinik Belirti
ve Bulgular

Pediatrik şant enfeksiyonları ile ilgili
klinik bulgu ve belirtiler çok
değişkenlik gösterir. Böyle bir
değişkenliğin ortaya çıkmasında
hastaların yaşı, enfeksiyonun
lokalizasyonu ve etken
mikroorganizmanın türü önemli
faktörlerdendir.

Genel olarak şant enfeksiyonlarında
ateş en sık görülen belirti olmakla
birlikte huzursuzluk, halsizlik,
bulantı, kusma, başağrısı,
iştahsızlık, karınağrısı, konvülziyon,
meningismus, letarji, koma,
fontanel kabarıklığı, setting sun
fenomeni(batan güneş manzarası)
en sık karşılaşılan klinik semptom
ve bulguları oluştumaktadır.


Şantlı hastalarda ateş olursa aksi
ispatlanana kadar, özellikle erken
postoperatif dönemde şant enfeksiyonu
düşünülmelidir.
Şant enfeksiyonu bulguları fizik muayene
ile araştırılmalıdır. Şuur düzeyinde
gerileme ile gelen şantlı hastalarda şant
disfonksiyonunun yanı sıra şant
enfeksiyonu da düşünülmelidir.

Meningeal irritasyon bulgularının
olmaması şant enfeksiyonunu
ekarte ettirmezken, meningeal
irritasyon bulguları ortaya çıktığında
enfeksiyon ciddi boyutlara
ulaşmıştır.
Şant Enfeksiyonlarında Laboratuvar
ve Tanı

Şant enfeksiyonlarının tanısında ilk
adım olarak özellikle çocuklarda
viral hastalıklar, tonsillit, farenjit,
üriner sistem enfeksiyonları,
pnömoni, otitis media ve
gastrointestinal infeksiyonlar gibi
olası infeksiyonlar
değerlendirilmelidir.



İnfeksiyon yeri kateterin distali ile sınırlı
değilse rezervuardan alınan BOS kültürü
%95 olasılıkla pozitif sonuç vermektedir.
Lomber ponksiyon ile elde edilen BOS
kültürü ancak %25 olasılıkla pozitif sonuç
vermekte olup herniasyon riski taşır.
BOS örneğinde gram boyama mutlaka
yapılmalıdır. Kontaminasyonda spesifite
ve duyarlılık azalır.




S.aureus’lu olgularının %82’si, gram
negatif mikroorganizmaların %91’i gram
boyamada görülebilmektedir.
Mikroorganizma görülmezse kültür sonucu
beklenilmelidir.
Şant enfeksiyonları için BOS’da
milimetreküpte 100’den fazla beyaz küre
görülmesi anlamlıdır.
Bakteriyel enfeksiyonlarda BOS’da glukoz
düşerken, protein artışı görülür, ancak
diagnostik değildir. BOS kültürünün
sensitivitesi ve diagnostik değeri daha
yüksektir.
Şant Enfeksiyonlarında Tedavi

Tedavide şant parçalarının çıkartılıp
eksternal ventriküler drenaj
uygulanması, uygun antibiyotik
tedavisi sonrası yeniden şant
takılması seçeneklerden birini
oluşturur.

Farklı çalışmalarda şant parçaları
çıkartıldıktan sonra aralıklı
ponksiyonlarla BOS drenajı
sağlanması ve uygun antibiyotik
tedavisi sonrası yeniden şant
takılması veya yalnızca antibiyotik
tedavisi verilmesi gibi şant
enfeksiyonu tedavi seçenekleri de
rapor edilmektedir.



Yalnızca antibiotik tedavisi verilen
olgularda, şant elemanları
çıkarılmamaktadır.
Bu durumda kateterler çevresinde
enfeksiyon ajanının oluşturabileceği
biyotabaka antibiyotiklere karşı fiziksel
direnç meydana getirebilir.
Bu nedenle şant enfeksiyonunun
tedavisinde başarı oranının düşebileceği
bildirilmektedir.




Yapılan çalışmalar sonucu en yüksek başarı
ve en düşük mortalite oranına sahip tedavi
şekli şu aşamaları içermektedir;
1)İnfekte şantın uzaklaştırılması
2)Eksternal ventriküler drenajın
sağlanması(EVD)
3)Etkili sistemik antibiotik verilmesi
4)Eksternal ventriküler drenaj ile birlikte
etkili intraventriküler antibiotik verilmesi



5)Ventriküler infeksiyon klinik olarak
iyileştikten 3 ile 5 gün sonra eksternal
ventriküler drenajın çıkarılıp
intraventriküler antibiotiğin kesilmesi.
6)Yeni bir şantın tercihen uzaklaştırılan
infekte şanttan farklı bir yere
yerleştirilmesi.
7)İnfekte şant uzaklaştırıldıktan sonra
sonra sistemik antibiotik tedavisinin 3-7
gün sürdürülmesi.

Başlangıç ampirik tedavisi için seçilen antibiotik;





Gram-negatif aerobic basil (pseudomonas dahil)
Gram-pozitif bakteriler (Staph. Aureus ve coagulase negatif
staph dahil)
Ceftazidime + Vancomycin
Bazı klinisyenler bu kombinasyona ek olarak
antipsudomonal etkinliği arttırmak amacıyla parenteral ya
da intratekal aminoglikozid de eklemektedirler. Fakat bu
yaklaşımın tedavinin efikasitesini arttırdığı yönünde bir
bilgi yoktur.
Gram-negatif bakteriyel enfeksiyonlarda meropenem de
etkili seçenekler arasındadır.

Morris, M.D., Andrew; Donald E. Low (1999). "Nosocomial bacterial
meningitis, including central nervous system shunt
infections". Infectious Disease Clinics of North America 13 (3): 735–750.

Şant rezervuarından elde edilen
BOS’un gram boyaması ile
incelenmesi, ampirik antibiotik
tedavisi için önemlidir. Kültür
sonucu geldiğinde tedavi tekrar
değerlendirilmelidir.

Tekrarlayan şant enfeksiyonları
hastanın mental gelişimi açısından
risk oluşturmaktadır.
Şant Enfeksiyonu Komplikasyonları




Abdominal Psodokist
Ventrikülit
Şant nefriti:VAŞ lı olgularda özellikle
hepatosplenomegali ile karakterize
şant nefriti gelişebilir.
Epilepsi
Şant enfeksiyonlarının önlenebilmesi
için alınabilecek tedbirler




Şant cerrahisi tecrübesi olan kişinin
takması
Şant takılacak olguyu ilk sıraya
almak
Şant takılacak olgu 1 den fazlaysa
yaşı küçük olanı önce almak
Operasyon sırasında mümkün
olduğunca az kişi ile çalışmak



Cerrahi öncesi titiz bir cilt hazırlığı
yapmak
Dikkatli bir cerrahi teknik
uygulamak.Gereksiz cilt insiyonları
yapmamak
Şant elemanlarına metal aletlerle
dokunmak



Perioperatif antibiyotik proflaksisi
mutlaka vermek
Şant elemanlarını tercihen
vankomisinli serum fizyolojik içinde
bekletmek
Cerrahi süresini olabildiğince
kısaltmaya çalışmak



Şant takılacak olguya aynı seansta
endoskopi yapmamak
Ventriküler katater takılması
aşamasında temiz 2. eldiven
kullanmak
Ventriküler kataterin takıldığı
insizyonu BOS kaçırmayacak şekilde
kapatmak

Cilt çok ince ise BOS un ve şantın
kontaminasyonuna engel olmak için,
cilt yüzeyine steril şartlarda sıkılan
yapıştırıcılar kullanılarak bariyer
oluşturmak
Klinik İzlem


Hastanın 12.08.14 tarihinde beyin
cerrahisi tarafından şantı
çıkartılarak EVD takıldı.
Hasta şu anda çocuk hastalıkları
servisinde vankomisin seftazidim,
tedavisine devam ediyor