VAKA-1 - Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi

Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi
Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları
Anabilim Dalı
Çocuk Yoğun Bakım Servisi
Olgu Sunumu
7 Kasım 2014 Cuma
İnt. Dr. Naşide Altınok
KOCAELİ ÜNİVERSİTESİ TIP
FAKÜLTESİ
ÇOCUK SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI
ANABILIM DALI
Yoğun Bakım Servisi
Olgu sunumu
İnt. Dr. Naşide Altınok
07/11/2014
VAKA
•
•
•
(10.10.14)
2,5 aylık erkek hasta
Ateş yüksekliği ve nöbet geçirme
Dandy Walker sendromu tanısıyla takipli hasta ,
yaklaşık 1 ay önce beyin cerrahisinde
ventriküloperitoneal şant takılması için opere
olmuş.Takılan kateterinin tıkanması sebebiyle
iki kere tekrar opere olmuş.
VAKA

Hasta taburculuğundan 3 gün sonra ateşlenmiş.
Günde dört defa nöbet geçiriyormuş. Bu nöbetleri
hastanede yatarken de oluyormuş. Nöbetleri
sabit bir noktaya bakma, ağızdan sıvı gelme,
kesik kesik ağlama şeklinde oluyormuş. Ateşi de
39-39.5 °C ye çıkıyormuş. Yüksek ateş ve
nöbetlerin sıklığında artma sebebiyle Çocuk Acil’
e başvurmuş.
VAKA
Özgeçmiş:
 Annenin 1.gebeliği.
 Gebeliği sırasında ultrason kontrollerinde
bebekte hidrosefali saptanmış.
 Hastanemizde/ 38 GH / CS / 3070 gr doğmuş.
 2 günlükken omfalit nedeniyle ydybü’ de yatarak
antibiyotik tedavisi almış.
 1,5 aylıkken VP şant operasyonu geçirmiş,
sonrasında Beyin Cerrahi’ sinde yatmış.
VAKA
Soygeçmiş:
 Anne:27 yaş/ ev hanımı/ sağ-sağlıklı
 Baba: 27 yaş/ işçi/ sağ-sağlıklı


Anne ve baba arasında akrabalık yok.
VAKA
Fizik Muayene:
Acilde
Ateş: 38,6°C
Nabız:193/dk
Solunum
sayısı:72/dk
Kan Basıncı: 99/56
mmHg

Boy: 55 cm (10p)
Kilo: 5,3 kg(25p)
Baş çevresi:46 cm(90p)
AFN: +/+
VAKA
Fizik Muayene:
 Genel durum: Kötü
 Cilt:Turgor tonus doğal. Ödem, ikter, siyanoz
yok.
 Baş boyun: VP şant trasesi hiperemik. Saç ve
saçlı deri doğal. Kafa yapısı asimetrik. Boyunda
kitle ve LAP yok.
 Gözler: Bilateral ışık refleksi alınıyor.
Konjonktiva skleralar doğal. Göz küreleri çökük.
 Kardiyovasküler: S1, S2 doğal.S3 yok.Üfürüm
yok. AFN her iki alt ekstremitede alınıyor.

VAKA
Fizik Muayene:
 Solunum sistemi: Solunum sesleri doğal,
takipneik, ral ronküs yok
 Gastrointestinal sistem: Batın hafif distandü,
şant trasesi hiperemik
 Genitoüriner sistem: Haricen erkek. Anomali
yok.
 Nöromuskuler sistem: Bilinç açık. Başını
tutamıyor, çevreye ilgisiz
 Ektstremiteler :Doğal

LABORATUVAR
WBC: 5540/mm³
 NEU: 7.350/mm³
 HGB: 10,2 mg/dl
o HTC:30.1 %
o T.Protein:4.5 gr/dl
o Albumin: 2,60 gr/dl









o Ph:7.46
o Po2:114 mm/hg
o Pco2 :32 mm/hg


Glukoz: 84 mg/dl
Kreatinin: 0,24 mg/dl
Üre:11 mg/dl
AST: 18U/L
ALT: 6U/L
ALP:210 U/L
Na : 128 mEq/L
K: 4.86 mEq/L
CRP:28,69 mg/dl
Sedimentasyon:20 mm/h
Hastanın PA AC grafisinde infiltrasyon yok.
 İdrar sedimenti temiz, TİT normal.


Ön Tanılar??


Hastada şant enfeksiyonu ön planda düşünüldü.
Batın distansiyonu da mevcut olduğu için
peritonit eşlik edebileceği düşünüldü.
Hastadan L. ponksiyon ile BOS örneği alındı.
 Direkt bakıda
 24 Eritrosit 2 Lökosit görüldü.
 Protein:632 mg/dl
 Glukoz:32 mg/dl (EKŞ:107)

Batın usg yapıldı.
 Abdominal us ve renkli doppler ;
barsak ansları arasında sonlanan kateter
izlenmekte ve kateter sonlanma noktasında
mezenter heterojen izlenmektedir. İlgili
alan koleksiyon açısından anlamalı olabilir
şeklinde yorumlandı.


Hastanın bos kültürü gönderildi.

Vankomisin ve seftazidim tedavisi başlandı.
Batın distansiyonu artan ve peritonit bulguları
belirginleşen hastadan ç.cerrahisi tarafından
periton sıvı örneklemesi yapıldı.
 Direkt bakıda silme lökosit bol eritrosit görüldü.
 Periton sıvısı kültürü gönderildi.

Tedavinin 5. gününde Beyin Cerrahi’si
tarafından şant çıkarılarak EVD takıldı.
 Hasta şant enfeksiyonu, peritonit ve sepsis
tanılarıyla takibe alındı.

VPŞ KOMPLİKASYONLARI
Günümüzde hidrosefali tedavisinde yaygın
olarak kullanılan ventriküler şantlar
beraberinde yüksek oranda ciddi
komplikasyonlar da getirmektedir.
 Bu komplikasyonlar temelde cerrahi öncesi,
cerrahi sırasında ve cerrahi sonrasındaki
teknik detaylardan köken almaktadır.


Günümüz şant cerrahisinde şant tıkanmaları ve
enfeksiyonları ilk iki sırayı alan
komplikasyonlardır.
ŞANT ENFEKSİYONLARI









Şant enfeksiyonları hemen her zaman mekanik olarak
şant disfonksiyonuna neden olurlar. Şant enfeksiyon
riskini artıran faktörler şunlardır;
Cildin durumu
Hidrosefalinin etyolojisi
Operasyon yaşı
Operasyon süresi
Şant tipi
Proflaktik antibiyotik kulanılmaması
Şant revizyon sayısı fazlalığı
Postoperatif yaranın durumu
Eşlik eden sistemik enfeksiyon olması
1)Yaş; Düşük doğum ağırlıklı infantlarda
immunoloji, nütrisyonel ve özellikle bakteriyel
faktörlerle ilgili olarak infeksiyon riski artmiştır.
 2)Hidrosefalinin Etyolojisi; Literatürde açık
nöral tüp defekti gibi patolojilerde enfeksiyon
riskinin belirgin derecede arttığını destekler
yayınlar mevcuttur.

ŞANT ENFEKSIYONLARINDA ETYOLOJI
Yenidoğan döneminde özellikle gram negatif
mikroorganizmalar enfeksiyon etkenidir. Bunun
nedeni bu dönemde immün sistemin iyi
gelişmemiş olması ve ciltte patojen
mikroorganizmaların kolonizasyonudur.
 Gram negatif mikroorganizmalara bağlı şant
enfeksiyonlarında mortalite de diğerlerine göre
daha yüksektir.


Pediatrik popülasyonda şant enfeksiyonlarında
genel olarak Gram pozitif mikroorganizmalar
görülür. S.epidermidis pozitif olan kültürler
içerisinde % 40 oranında görülürken, ikinci sırayı
% 20 ile S.aureus alır.



Kültürlerde daha azalan sıklıkta Pseudomonas,
Escherichia, Klebsciella, H.influenza, Propionobacter,
S.faecalis, Corinebacteria ve Micrococcuslar
görülmektedir. %20 oranında da çoklu bakteri izole
edilebilir.
Şant infeksiyonlarında karşımıza çıkan anaerob
bakteriler, kateterin yerleştirilmesi sürecinde cerrahi
yara yerinde kolonize olurlar.
Erken şant enfeksiyonlarında distal ucun barsakları
erozyona uğratması ile gram negatif etkenlerin ön plana
çıktığı görülmektedir.


Pediatrik şant enfeksiyonları ile ilgili klinik bulgu ve
belirtiler çok değişkenlik gösterir. Böyle bir değişkenliğin
ortaya çıkmasında hastaların yaşı, enfeksiyonun
lokalizasyonu ve etken mikroorganizmanın türü önemli
faktörlerdendir.
Genel olarak şant enfeksiyonlarında ateş en sık görülen
belirti olmakla birlikte huzursuzluk, halsizlik, bulantı,
kusma, başağrısı, iştahsızlık, karınağrısı, konvülziyon,
meningismus, letarji, koma, fontanel kabarıklığı, setting
sun fenomeni(batan güneş manzarası) en sık karşılaşılan
klinik semptom ve bulguları oluştumaktadır
Şantlı hastalarda ateş olursa aksi ispatlanana
kadar, özellikle erken postoperatif dönemde şant
enfeksiyonu düşünülmelidir.
 Şant enfeksiyonu bulguları fizik muayene ile
araştırılmalıdır. Şuur düzeyinde gerileme ile
gelen şantlı hastalarda şant disfonksiyonunun
yanı sıra şant enfeksiyonu da düşünülmelidir.
 Meningeal irritasyon bulgularının olmaması şant
enfeksiyonunu ekarte ettirmezken, meningeal
irritasyon bulguları ortaya çıktığında enfeksiyon
ciddi boyutlara ulaşmıştır

Yapılan çalışmalar sonucu en yüksek başarı ve en
düşük mortalite oranına sahip tedavi şekli şu
aşamaları içermektedir;
 1)İnfekte şantın uzaklaştırılması
 2)Eksternal ventriküler drenajın
sağlanması(EVD)
 3)Etkili sistemik antibiotik verilmesi
 4)Eksternal ventriküler drenaj ile birlikte etkili
intraventriküler antibiotik verilmesi
5)Ventriküler infeksiyon klinik olarak
iyileştikten 3 ile 5 gün sonra eksternal
ventriküler drenajın çıkarılıp intraventriküler
antibiotiğin kesilmesi.
 6)Yeni bir şantın tercihen uzaklaştırılan infekte
şanttan farklı bir yere yerleştirilmesi.
 7)İnfekte şant uzaklaştırıldıktan sonra sistemik
antibiotik tedavisinin 3-7 gün sürdürülmesi.


Başlangıç ampirik tedavisi için seçilen antibiotik;





Gram-negatif aerobic basil (pseudomonas dahil)
Gram-pozitif bakteriler (Staph. Aureus ve coagulase negatif staph
dahil)
Ceftazidime + Vancomycin
Bazı klinisyenler bu kombinasyona ek olarak antipsudomonal
etkinliği arttırmak amacıyla parenteral ya da intratekal
aminoglikozid de eklemektedirler. Fakat bu yaklaşımın tedavinin
efikasitesini arttırdığı yönünde bir bilgi yoktur.
Gram-negatif bakteriyel enfeksiyonlarda meropenem ve
aztreonam da etkili seçenekler arasındadır.

Morris, M.D., Andrew; Donald E. Low (1999). "Nosocomial bacterial meningitis,
including central nervous system shunt infections". Infectious Disease Clinics of North
America 13 (3): 735–750.

Teşekkürler…