akut böbrek yetmezliği

AKUT BÖBREK YETMEZLİĞİ
Yard.Doç.Dr.Öznur Küçük



Böbrek fonksiyonlarının ani bozulması
sonucu
üre, kreatinin gibi bazı metabolitlerin
kanda birikim göstermesidir
Çocuklarda %2-3 sıklıkla, yenidoğanda ise
%8 sıklıkla karşımıza çıkar…
Çoğunlukla,
 idrar atılımında azalma (oligüri) ya da
 idrar çıkısının hiç olmaması (anüri) ile
birliktedir.
 Bazı olgularda idrar miktarında azalma
olmadan ABY gelişebilir (nonoligürik
ABY)



OLIGURI: infant :< 1 ml/kg/h
Child: <0.5 ml/kg/h
Adult: < 400cc/gün
ANURI :
< 0.5 ml/kg /h
POLYURI: >3- 4 ml/kg/h
Normal böbrek fonksiyonu için;
 Sağlam nefronun perfüzyonu,
 Yeterli glomerüler ultrafiltrasyon,
 Yeterli tubulüs fonksiyonu
 İdrar yollarının açık olması gereklidir.
Normal renal fonksiyon için:
A. Normal nefronal
perfüzyon,
B1.Yeterli glomeruler
ultrafiltrasyon
B2.Yeterli tubuler
fonksiyonlar
C. Yeterli idrar akımı
GFR (Hesaplanan)
SCHWARTZ: GFR (ml/dk/1.73 m2 = k x BOY
(cm) /Pcr
Yaş
L ilk 12 ay, düşük doğum
.
ağırlıklı
bebek
İlk 12 ay, term AGA
bebek,
Çocuk ve adolesan kızlar
Adolesan erkekler
k değerleri
0.33
0.45
0.55
0.70
From GJ et al: The use of plasma creatinine concentration for estimating glomerular
filtration rate in infants, children, and adolescents. Pediatr Clin North Am 1987;34:571
NORMAL GFR DEĞERLERİ
Ortalama GFR
(mL/dk/1.73 m2)
Range (mL/dk/1.73
m2)
2–8 gün
4–28 gün
30–90 gün
YD>34 GH
11
20
50
11–15
15–28
40–65
2–8 gün
4–28 gün
30–90 gün
1–6 ay
6–12 ay
12–19 ay
2 yr–er,işkin
39
47
58
77
103
127
127
17–60
26–68
30–86
39–114
49–157
62–191
89–165
Yenidoğan<34 GH
ABY'nin fonksiyonel
sınıflaması:
1.
2.
3.
Prerenal ABY (Böbreğin perfüzyon
bozukluğu nedeniyle böbrek
fonksiyonlarında bozulma ortaya çıkar)
Renal ABY (intrensek ya da parenkimal
ABY adı da verilir. Böbreğin ünitelerini
(glomerül, tubulüs, interstisyum ve
damarlar) etkileyen farklı nedenler sonucu
böbrek fonksiyonu bozulur)
Postrenal ABY (Her iki böbrekten idrar
akısını engelleyecek akut bir obstruksiyon
sonucu ortaya çıkar)
ABY sınıflaması
Akut Böbrek Yetersizliği
Pre-renal
Glomerüler
Renal
İnterstisyel
Post-renal
Tübüler
Vasküler
Akut böbrek yetersizliği
nedenleri
PRERENAL NEDENLER
(hipovolemi,hipotansiyon,hipoperfüzyon)
 Ağır dehidratasyon
 Kanama
 Yanıklar
 Sepsis
 Pankreatit, peritonit, asit
 Kalp yetmezliği
 Diabetes mellitus (osmotik diürez)
 Solunum güçlüğü sendromu
 Diabetes insipidus
 Hepatorenal sendrom
Akut böbrek yetersizliği
nedenleri
RENAL (parenkimal)
GLOMERÜLER HASTALIKLAR

Akut poststreptokoksik Glomerülonefrit
(>5yaş en sık)

Membranoproliferatif Glomerülonefrit

İlerleyici Glomerülonefrit
SİSTEMİK HASTALIKLAR

Sistemik lupus eritematosus

Hemolitik üremik sendrom (<5 yaş
en sık)

Bakteriyel endokardit

Henoch-Schönlein purpurası

Damar hastalıkları, vaskülitler
METABOLİK/TOKSİK
 Aşırı duyarlılık reaksiyonları
 Antibiyotikler(aminoglikozid,methicillin,ampho
tericin)
 Metaller ve şelasyon ajanları (kursun, altın,
etilen diamin)
 Organik eriticiler (karbon tetraklorür,etilen
glikol,metanol)
 Oksalik asit, ürik asit
 Masif hemoliz
 Miyoglobinüri
DİĞER
 Tümör infiltrasyonları
 Piyelonefrit
 Renal arter trombozu
 Renal ven trombozu
İntrensek Renal Hasar
Glomerülonefrit
•Anti-GBM hastalık
•Sistemik vaskülit
•Diğer
–Sistemik hastalıklar
–Primer glomerülonefrit
–İnfeksiyona bağlı
–Neoplastik
–ilaç
Küçük kan damarları
Malign hipertansiyon
HUS/TTP
DIC
Skleroderma
Vaskülit
Akut tubüler nekroz
İnterstisel
nefrit
•ilaç
–Penisillin
–Sulfonamid
–Rifampisin
–NSAID
–Fenindion
–Allopurinol
•infeksiyonlar
•Sistemik hastalıklar
–SLE
–Sarkoidoz
–Sjogren
•Malign hastalıklar
•İdiopatik
Akut böbrek yetersizliği
nedenleri
POSTRENAL NEDENLER




Bilateral üreter tıkanması (Tas,pıhtı,tümör)
Mesane çıkısında tıkanma (Tas,pıhtı,tümör)
Konjenital obstrüktif üropati
Ureteropelvik junction darlığı (yenidoğanda
en sık postrenal neden)
POSTRENAL

Üreteropelvik bileşke obstruksiyonu

Üreteroveziküler bileşke obstruksiyonu

Üreterosel

Tümör

Ürolitiyazis

Hemorajik sistit

Nörojen mesane
Fizyopatoloji


Kan akımı azalması…ATP azalması…NaK pompa işlevinin bozulması….Hücreiçi
Na artışı…Tubulus hücre Ca
geçirgenliğinin artması,,,hücre içi Ca
artması…Apoptozis
Reperfüzyon Hasarı (mitokondriyel
solunumda artış,relatif ATP azlığı ve
serbest O2 radikalleri)
Akut tubuler nekroz (ATN)
Kritik hasta çocuklardaki nefrotoksisite
ve/veya perfüzyon bozukluğuna sekonder.
Sepsis,
Hipovolemik şok,
İntraabdominal basınç artışı (Abdominal
kompartman sendromu).
Tubuler hücre nekrozu


Tümör lizis sendromu: Lenfoproliferatif hastalıklarda
kemoterapiyle hücre yıkımına sekonder ABY

Akut interstisyel nefrit: Terapötik ajanlara ya da
değişik enfeksiyöz ajanlara sekonder aşırı duyarlılık
reaksiyonu
KLİNİK
Klinik bulgular yaş grubuna ve altta yatan
nedene göre farklılık gösterebilir.
&&Prerenal yetersizlik nedeniyle olanlarda
dehidratasyon, şok ön plandadır.
&&Sistemik hastalıklara bağlı gelişen ABY'de
hastalığın diğer komponentleri (hemolitik
üremik sendromda (HUS) anemi,
trombositopeni, deride peteşi; sistemik lupus
eritematosusda (SLE) diğer sistem bulguları )
görülür.

Fizik muayene

•
•
•
•
•
•
•


Volüm (hacim) durumu
Nabızlar
Dehidratasyon belirtileri
Ödem
Kardiyak üfürüm
Akciğerde raller
Döküntü (SLE)
Eklemler (Artrit?) (SLE, HSP)
Batında palpabl kitle (Renal ven trombozu, tm, kist,
üriner sistemde obstruksiyon
Kan basıncı
ABY'de genel olarak
 İdrar miktarında azalma,
 Ödem (su ve tuz tutulması),
 Hipertansiyon,
 Kusma,
 Letarji en sık görülen bulgulardır.
Hemodilüsyona bağlı solukluk (anemi)
olabilir.
Akut böbrek
yetersizliğinin komplikasyonları







Hipervolemik konjestif kalp yetersizliği,
Pulmoner ödem,
Aritmi,
Stres ülserlerine bağlı gastrointestinal
kanama,
Konvülsiyon,
Koma,
Davranış bozukluğu
TANI
Anamnez nedeni ortaya koyabilir.
 Kusma, ishal, ateş; dehidratasyonu ve prerenal
yetersizliği düşündürür. Bu bulguların HUS ile renal
ven trombozunda (RVT) da görülebileceği
unutulmamalıdır.
 Geçirilmiş deri ve boğaz enfeksiyonları
poststreptokoksik akut glomerülonefritte (PSAGN)
belirlenir.
 Kullanılmış ilaçlar (özellikle aminoglikozidler),
kimyasal maddeler sorulmalıdır.
 Olayın akut/kronik böbrek yetersizliği ayırımını
yapmak için geçirilmiş idrar yolu enfeksiyonları,
operasyonlar, enkontinans, enürezis araştırılmalıdır.
Klinik belirtiler - Tanı




Üç gündür kusma ve ishali olan bebek: Prerenal
azotemi. HÜS?
Altı yaşında erkek, yakın zamanda farenjit geçirme
öyküsü var. Makroskopik hematüri, periorbital ödem,
hipertansiyon: APSGN
Şok nedeniyle yoğun bakımda yatmakta olan ve
uzun süredir hipotansif olan 2 yaşındaki çocukta:
ATN
Prenatal USG’de hidronefroz görüntülenen bir
yenidoğanda: Konjenital üriner sistem obstruksiyonu
(posterior üretral valv)
TANI
Fizik muayenede,
 İnspeksiyon ile deride döküntü (SLE, Henoch
Schönlein Purpurası) aranır.
 Palpasyonda büyük böbrek , RVT, tümör,
kistik hastalık ya da obstruksiyonu
düşündürür.
 Mesane perküsyonu yapılarak glob vezikal
araştırılır.
 Kan basıncı ölçülerek hipertansiyonun
derecesi saptanır.
Akut böbrek yetersizliğinde
gerekli laboratuar incelemeleri
KAN












Hemoglobin (dilusyonel, hemolitik..HÜS,SLE, RVT)
Eritrosit morfolojisi (parçalanmış eritrositler…HÜS)
Lökosit ve formül (lökopeni…SLE)
Trombosit sayımı (trpeni…SLE, HÜS, RVT)
Sodyum (dilusyonel),potasyum (artmış),bikarbonat
Üre, kreatinin,ürik asit (artmış)
Kalsiyum (düşük),magnezyum,fosfor (artmış)
Total protein,albumin (Nefrotik send,hepatorenal sn)
Kan gazı (asidoz)
Kan kültürü
C3 (PSAGN, SLE, MPGN, endokardit düşük)
Spesifik antikorlar (ANA, antiDNA…lupus, Glomerul bazal
membrana karşı antikor…Goodpasture send.)
Akut böbrek yetersizliğinde
gerekli laboratuar incelemeleri
İDRAR

Protein, kan

Eritrosit, lökosit,silendir ve kristal

Kültür

Osmolarite

Sodyum, üre, kreatinin
RADYOLOJK

Akciğer grafisi (sıvı yüklenmesi,pulmoner konjesyon)

Düz karın grafisi

El ve diz grafileri
 Böbrek ve mesane ultrasonografisi (obs. dışlamak, akut/kronik )
EKG (Hiperpotasemi takibi)
Böbrek biyopsisi



Hematüri, proteinüri, eritrosit /
granüler silendirler: Glomerüler hastalık
Lökosit, lökosit silendirleri, hafif
proteinüri ve hafif hematüri:
Tubulointerstisyel hastalık
Üriner eozinofiller: İlaca bağlı
tubulointerstisyel nefrit
ABY olgularında önemle iki
konu açıklığa çıkarılmalıdır!!


ABY prerenal/renal ayırımı
Akut böbrek yetmezliği/ Kronik böbrek
yetmezliği ayırımı
AKUT
Yüksek (Hasta)
Çok yüksek
Çok düşük
KRONİK
ÜRE/KREATININ
POTASYUM
pH
Yüksek (İyi)
Yüksek
Düşük
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Ca
Pi
PTH
ALK. FOS
KEMİK GRAFİSİ
Düşük
Yüksek
Yüksek
Yüksek
Patolojik
Normal
Hb
Düşük
Normal
BÖBREK BOYUTU
Küçük
(Ancak istisnasız kural yoktur)
Prerenal
İdrar dansitesi
>1020
İdrar osmolalitesi Artmış
(>500)
İdrar sodyumu
<20 mEq/L
FENa
<%1
İdrar/plazma
>40
kreatinin
İdrar osm/plazma >1,5
osmolaritesi
Renal
<1010
Düşük
(<350)
>40 mEq/L
>%2
<20
<1,5
Prerenal/renal yetersizlik ayırıcı
tanısında kullanılan kriterler
İdrar akım
hızı
Büyük Çocuklar
Yenidoğan
Prerenal Renal
Prerenal Renal
Değişken Değişken Değişken Değişken
İdrar
>500
osmolalitesi
<350
>400
<400
FeNa %
>2
<2,5
>2,5
<1
Fraksiyonel sodyum ekskresyonu:
İdrar:plazma (U/P) sodyum oranının
idrar:plazma kreatinin oranına bölümü x
100
Prerenal azotemi / ATN ayırıcı tanısında
duyarlılığı %96, özgünlüğü %95.
TEDAVİ





Tedavi ile ilk düzelen bulgu dilusyon yeteneği, en
son düzelen bulgu konsantrasyon yeteneğidir…
İdrar sondası mutlaka takılmalı
Hipovolemiye bağlı oligüri ise sıvı tedavisi (2 saat
içinde idrar yapar)
ABY, hipervolemi ve kalp yetmezliği yapmış ise…O2
ve diüretik, antihipertansif verilir
(furosemid/mannitol)
Hipertansiyon yok ise böbrek kan akımını artırmak
için düşük doz dopamin (0.5-5μ/kg/dak.)
TEDAVİ




Santral venöz basıncın izlenmesi
Günlük tartı
Sıvı kısıtlaması özellikle diüretik yanıtı
alınmayan hastalarda önemlidir. Sıvı
kısıtlaması derecesi hidrasyonun durumu ile
ilgilidir.
Normal intravasküler volümdeki oligürik ya da
anürik hastada alacağı günlük sıvı 400
ml/m2/24h (insensible kayıp) ile bir günde
çıkardığı idrar miktarı toplamıdır.
Akut böbrek yetersizliğinde
tedavi


Durum
Tedavi
Dolaşım kollapsı Serum fizyolojik
Dopamine 1-10μg/kg/min IV
Hiperpotasemi Reçine (Kayexalate) 1g/kg/gün
oral veya rektal
Ca glukonat (%10) 0.5ml/kg IV
NaHCO3 1-3 mEq/kg IV
Glukoz 0.5g/kg ve insülin her 3
gram glukoz için 1Ü IV
Akut böbrek yetersizliğinde
tedavi




Konvülsyon Diazepam 0.25mg/kg IV
Hipokalsemik tetani Ca glukonat (%10)
0.5ml/kg IV
Hipomagnezemi Magnezyum sulfat
(%50) 0.1mg/kg IM
Asidoz NaHCO3 2 mEq/kg IV (pH 7.2,
NaHCO3 12 mEq/l hedeflenir)
Akut böbrek yetersizliğinde
tedavi

Hipertansiyon Nifedipine (dilaltı) 0.250.5 mg/kg
Diazoxide 1-3 mg/kg IV
Sodyum nitroprussid IV
Labetalol 1-4 mg/kg/saat
IV infüzyon
Hidralazin 0.2mg/kg IV
Akut böbrek yetersizliğinde
tedavi




Hipervolemi Furosemide 1-5mg/kg IV
Hiponatremi Su kısıtlaması 120mEq/l
altında % 3 NaCl IV
Hiperfosfatemi Kalsiyum karbonat oral
Aluminyumhidroksid oral
Sepsis Antibiyotik IV (yükleme dozu)
HİPERPOTASEMİ



ABY'de hayatı tehdit eden bir
komplikasyondur.
Akut böbrek yetersizliği olan her
hastaya derhal potasyumdan fakir
diyete başlanılmalıdır.
Hiperpotasemik hastalarda EKG
değişiklikleri izlenmelidir.
Hiperpotasemik hastalarda
EKG değişiklikleri



Hafif hiperpotasemide T dalgalarında
yükselme;
Orta derecede hiperpotasemide uzamış
P-R aralığı, P dalgasının kaybolması ve T
dalgasının yüksekliği,
Ağır hiperpotasemide QRS kompleksinin
genişlemesi, ST intervalinin kaybolması, daha
sonrada ventriküler fibrilasyon ve kardiyak
arrest görülür


Serum potasyum düzeyi 5.5 mEq/l üzerine
çıktığında, potasyum düşürücü işlemlere
başlanılmalıdır. Hastaya verilen tüm solüsyonlar
yüksek glukoz içermelidir.
Ağızdan potasyum bağlayıcı reçine (sodium
polystrene sulfonate resin (Kayexalate)) 1g/kg oral
yolla 2ml/kg % 70 sorbitol içinde çözündürülerek
verilir. Kullanılan reçine bir molekül potasyuma karsın
bir molekül sodyum vücut sıvılarına geçerek fazla
sodyum tutulmasına ve hipertansiyona neden olabilir.
Kullanılan sorbitol osmotik bir diyare yaparak,
hipervolemik hastada elektrolit ve sıvı kaybını arttırır.
Ağızdan alamayan hastalarda % 70 sorbitol rektumda
irritasyona neden olduğundan, % 20
konsantrasyonda ve 10 ml/kg dozunda lavman olarak
kullanılır.
Serum potasyum düzeyi 7 mEq/l üzerine çıkarsa
reçine tedavisi yanında:
1.% 10 kalsiyum glukonat 0.5 ml/kg intravenöz olarak
çok yavaş şekilde verilir
2.% 8.4 sodyum bikarbonat 5-10 dakika içinde 3 ml/kg
intravenöz olarak verilir.
3. % 50 glukoz solüsyonundan 1 ml/kg intravenöz 2
saat içinde verilir. Her 3 gram glukoz için 1 ünite
kristalize insülin tedaviye eklenir.
4.ß adrenerjik reseptör agonistleri aerosol uygulama ile
serum potasyum düzeyin düsürmektedir.


Kalsiyum: Potasyumun yaptığı
myokardiyal irritabiliteyi giderir, potasyum
düzeyini düşürmez.

Bikarbonat, insülin-glukoz ekstrasellüler
potasyumu hücre içine yöneltir.

Beta adrenerjik agonistler (salbutamol) ?

Persistan hiperkalemi  diyaliz
ASİDOZ



ABY'de asidoz hidrojen iyonu ve amonyağın
yetersiz atılımına bağlı olarak gelişir ve
genellikle tedavi gerektirmez.
Ağır asidoz (arteryal pH 7.15, serum
bikarbonat 8 mEq/l altında) durumunda
myokard irritabilitesi artacağından tedavi
gerekir. Bu durumda arteryal pH 7.2,
serum bikarbonat düzeyi 12 mEq/l
hedeflenerek intravenöz tedavi
uygulanır.
Verilecek mEq NaHCO3 = 0.3 X tartı (kg) X
(12-serum bikarbonat düzeyi (mEq/l) )
ASİDOZ



Serum kalsiyum ve fosfor düzeyi normale
getirildikten sonra, alkali tedavi oral yolla devam
edilir. Alkali tedavi sırasında sodyum ve sıvı
yüklenmesi yanında tetani komplikasyonu görülebilir.
Hastalarda fosfor atılımında azalmaya bağlı
hiperfosfatemi ve hipokalsemi gelişir.
Asidoz total kalsiyumun iyonize kalsiyum
fraksiyonunu arttırarak tetaniyi engeller.
Asidozun hızlı şekilde düzeltilmesi iyonize kalsiyum
konsantrasyonunu azaltarak tetaniye neden olur.
HİPOKALSEMİ



Serum fosforu azaltılarak kontrol altına
alınmaya çalışılır.
Tetani dışında kalsiyum intravenöz olarak
verilmemelidir. Kalsiyum (mg/dl) X fosfor
(mg/dl) çarpımı 70 üzerinde olan durumlarda
kalsiyum tuzları dokuda çökeceğinden
özellikle dikkat edilmelidir.
Serum fosforunu azaltmak için oral fosfat
bağlayıcı olarak kalsiyum karbonat başlanılır.
HİPONATREMİ





Genellikle oligo-anürik hastaya fazla miktarda
hipotonik sıvı yüklenmesi ile gelişir.
Sıvı kısıtlaması ile düzelebilir. Serum sodyum düzeyi
120 mEq/l altında olanlar serebral ödem ve santral
sinir sistemi kanaması riski altındadırlar.
Serum sodyum düzeyi 120 mEq/l altına düşerse,
düzeyi 125 mEq/l üzerine yükseltmek için % 3 NaCl
infüzyonu yapılır.
Gerekli mEq NaCl = 0.6 X tartı (kg) X (125serum sodyum (mEq/l)
Hipertonik NaCl verilmesi volüm yüklenmesi,
hipertansiyon ve konjestif kalp yetersizligi risklerini
arttırır. Bu komplikasyonlar eklenirse, hastaya diyaliz
uygulanır.
GASTROİNTESTİNAL
KANAMA


Kalsiyum karbonatlı antiasidler, serum
fosforunu düşürme yanında
gastrointestinal kanamayı da
engellerler.
Kanama durumunda intravenöz
simetidin 5-10 mg/kg/12h uygulanır.
HİPERTANSİYON





Hipertansiyonlu hastalarda tuz ve su kısıtlaması daha
da önem kazanır.
Nifedipine oral yolla 0.25-0.5 mg/kg en sık kullanılan
uygulamadır.
Ağır akut semptomatik hipertansiyon için
vazodilatatör bir ilaç olan diazoksid gerekli olabilir
Uygulama intravenöz hızlı (10 saniyeden az sürede)
1-3 mg/kg (maksimal doz 150 mg) dozunda yapılır.
Genellikle 10-20 dakika içinde kan basıncında düşüş
sağlanır. Eğer istenilen etki sağlanmamışsa 30 dakika
sonra ikinci bir doz verilebilir.
Hipertansif krizler için sodyum nitroprussid ya da
labetalol sürekli intravenöz infüzyon yolla uygulanır.
Orta derecede ciddi hipertansiyon için tuz ve su
kısıtlaması, furosemid ile birlikte betabloker
(propranolol 1-3 mg/kg/12h peros) ve vazodilatatör
hidralazin (apresolin 0.5-1.5 mg/kg/6h V) kullanılır.
Nörolojik semptomlar



Baş ağrısı, konvülziyon, letarji, konfüzyon
(ansefalopati)
Hiponatremi, hipertansiyon, serebral
hemoraji, serebral vaskülit, üremi
Diazepam (metabolitler böbreklerle atılıyor
ABY dikkat!!!)
Anemi (Hb 9-10 g/dL)





Hemodilüsyon (volüm ekspansiyonu)
Eritrosit transfüzyonu: HÜS, SLE, aktif
kanama, uzamış akut renal yetersizlikte
Hb<7 g/dL.
RBC 10 ml/kg, 4-6 saatte verilir.
Hipervolemi: Hipertansiyon, kalp
yetersizliği, pulmoner ödem
Taze RBC tercihi: Hiperkalemi riski
düşük.
DİYET



Diyet sağlıklı ve ani ABY gelişen hastalarda
başlangıçta katı olmalı ve yalnız kalori veren yağ ve
karbonhidratlar ile sınırlı olmalıdır.
Tuz, potasyum ve sıvı kısıtlamasına dikkat edilmelidir.
Eğer ABY 3 günden fazla uzarsa, böbrek
yetersizliği için oral diyet başlanılır. Bu diyette
kaloriden zengin karbonhidrat ve yağ ön planda
olmalıdır (kahvaltı ekmek, bal, yağ; ara öğün: sade
nişasta peltesi; öğlen: pilav, zeytinyağlı sebze, az
yoğurt; ikindi: nişastalı un kurabiyesi; akşam:
makarna, sebze, az yoğurt
DİYET


Sebze yemeklerinin haşlandıktan sonra potasyumu
azaltmak için suyu dökülmelidir.
Potasyumdan zengin yiyecekler (sakatatlar, et,
kurubaklagiller, kuruyemişler, kurutulmuş meyveler
ve sebzeler, çikolata, kahve, pekmez, patates, bulgur,
mısır, bazı sebzeler (pancar, mantar, ıspanak,
kereviz, pazı, enginar, asma yaprağı) ve meyveler
(muz, kayısı, kavun, kivi) kesinlikle yasaklanmalıdır.
Katabolizmanın arttığı ağır tablolara eşlik eden ABY
olgularında esansiyel aminoasit ile parenteral
beslenme gerekebilir
DİYALİZ
ABY'de diyaliz endikasyonları,
 Asidoz,
 Elektrolit düzensizlikleri (özellikle
hiperpotasemi),
 Santral sinir sistemi bozuklukları,
 Hipertansiyon,
 Sıvı yüklenmesi
 Konjestif kalp yetersizliğidir.
Diyaliz Endikasyonları








Diüretik tedaviye dirençli ve hipertansiyon ya da
pulmoner ödemle beraber olan hipervolemi,
Persistan hiperkalemi,
Medikal tedaviye yanıtsız ağır metabolik asidoz,
Nörolojik semptomlar (Mental durum
değişikliği, konvülziyonlar),
BUN>100-150 mg/dL
BUN değerinde hızlı yükselme
Kalsiyum:fosfor dengesizliği, hipokalsemik
tetani
Ağır sıvı kısıtlaması nedeniyle yeterli
beslenememe




Diyaliz,
periton diyalizi,
hemodiyaliz ya da
hemofiltrasyon şeklinde yapılabilir.
Periton diyalizi uygulama
1. Mesaneye sonda konularak mesane boşaltılır.
2. Periton diyaliz sıvıları 37°C ısıtılır.
3. Angiocut ile 20cc/kg diyaliz sıvısı batın
boşluğuna verilir. Amaç diyaliz kateteri takılması
sırasında barsak perforasyon riskini azaltmaktır.
4. Göbek deliği ile ön iliak krista arasındaki
mesafenin 1/3 iç noktası saptanır. Periton
diyaliz kateteri perkütan olarak yerleştirilir.
Periton diyalizi uygulama
5. On dakika veriş, 40 dakika bekleme, 10
dakika alış zamanı şeklinde saatlik uygulama
yapılır.
6. Başlangıçta sızıntıyı engellemek için 30 cc/kg
miktarında periton diyaliz sıvısı verilir. Daha
sonda 50 cc/kg sıvı miktarına çıkılır.
7. Hiperpotasemi varsa ilk diyaliz sıvılarına
potasyum eklenmez. Daha sonra % 7.5 KCL
ampulden her 1 litreye 4 cc (4 mmol/l) eklenir.
8. Her litreye 200-500 ünite heparin eklenebilir.
Periton diyalizi uygulama
9. Steril koşullarda uygulanan diyalizler için
antibiyotik eklenmesine gerek yoktur.
10. Diyaliz süresi 48-72 saat devam eder.
Gerekirse 5 güne uzatılabilir.
11. Hipertonik diyaliz gerekiyorsa %30’luk
dextroz ilave edilir.
12. Diyaliz başlangıcının 6. saatinde ve daha
sonra her gün elektrolitler, kan gazı ve diyalizat
kültürü alınır.
13. Hastanın her gün tartı kontrolü yapılır.


Sürekli hemofiltrasyon ABY'li
hastalarda giderek artan oranda
kullanılmaya başlanılmıştır.
Özellikle yetersiz kardiyopulmoner
fonksiyonlarda, ağır koagülopatilerde,
travma/operasyon gibi nedenlerle peritoneal
boşluğun kullanılamadığı durumlarda,
katabolizma artışı nedeni ile
hiperalimentasyon gereken hastalarda tercih
edilmektedir.

Hemofiltrasyon, sıvı, elektrolit ile küçük ve orta
molekül ağırlığındaki solütlerin konveksiyon ya da
ultrafiltrasyon yöntemi ile kandan uzun bir zaman
içinde sürekli uzaklastırıldığı ekstrakorporal bir
uygulamadır. Konveksiyon, sıvının bir basınç ile yarı
geçirgen bir membrandan geçmesi sırasında diğer
molekülleri (üre) içinde taşıması prensibine dayanır.
Kan volümü, kandakine eş elektrolit içeriğindeki
idame sıvının intravenöz olarak verilmesi ile dengede
tutulur.

Hemofiltrasyonda kullanılan filtre (hemofiltre),
değişik yaş gruplarına göre farklı
büyüklüktedir. Filtrede binlerce çok geçirgen
pamuk elyafından oluşmuş lifsel yapı vardır.
Bu lifsel yapı üzerindeki boşluklardan plazma
sıvısı dışarı çıkabilir, ancak kan proteinleri
çıkamaz. Böylece protein içermeyen, plazma
sıvısı (ultrafiltrat) vücut dışına alınmış olunur.

Hemofiltrasyon iki şekilde uygulanır. Sürekli
arterio-venöz hemofiltrasyonda
(continious arteriovenous
hemofiltration (CAVH)) kan hemofiltreden
hasta kalbinin pompa gücü ile geçer. Burada
arteriyel kan basıncı önemli olduğu için, kan basınç
azalması durumunda filtrasyon durur. Sistem ek bir
kan pompası gerektirmez. Buna karşılık kalp
fonksiyonları yetersiz hastalarda yeterli filtrasyon
olmaz ve bir kateterin artere yerleştirilmesi zorunlu
olduğu için uzun süren işlemlerde arter hasarı
gelişebilir

Sürekli venö-venöz hemofiltrasyonda
(continuous venovenous hemofiltration
(CVVH)), bir pompa sisteme ilave edilir. Kan
basıncından bağımsız olarak kan pompası ile
filtrasyon hızı ayarlanabilir. Burada yalnız ven
kateterizasyonu yeterlidir ve büyük venlere
(subklavian, femoral) çift lümenli kateter
konulur.

CAVH ya da CVVH uygulanan hastalarda, sıvı
atılımı çok iyi iken, solüt atılımı yetersiz
olabilir. Bu durumda hemofiltreden diyaliz
solüsyonu da geçirilerek, konveksiyona,
difüzyon yöntemi eklenir. Solut atılımının
artırıldığı bu yönteme "hemodiafiltrasyon" adı
verilir.
PROGNOZ



ABY'ne yol açan nedene göre prognoz
değişiklik gösterir.
Genel olarak prerenal böbrek yetersizliği, akut
tubuler nekroz, akut interstisyel nefrit ve ürik
asit nefropatisi iyi prognoz gösterirlerken,
hızlı ilerleyen glomerulonefrit, bilateral renal
ven trombozu ve bilateral kortikal nekrozda
böbrek fonksiyonları kalıcı olarak bozulur.