EKG KURSU

EKG KURSU
RİTİM
BOZUKLUKLARI
Doç. Dr. Serdar Bayata
İzmir Atatürk Eğt. Ve Araş. Hast.
1.Kardiyoloji Kliniği
İLETİ SİSTEMİ
EKG DERİVASYONLARI
„
2 tip EKG derivasyonu vardır
„
„
„
„
Ekstremite derivayonları (DI, DII, DIII, AVR, AVL,
AVF)
Prekordiyal olanlar (V1-6)
Hastanelerde 12, alanda ise genellikle 3 lead
(bipolar leadler) kullanılır.
Yaşamı tehdit eden disritmilerin tanınması için 1
derivasyon yeterlidir
„
En sık tercih edilen DII’dir, çünkü kalbin elektriksel aksıyla aynı
yöndedir.
EKG RİTM ŞERİDİNİN
YORUMLANMASI
„
„
„
„
„
Hı z
Ritm
P Dalgası
P-R İntervali
QRS Kompleksi
EKG RİTM ŞERİDİNİN
YORUMLANMASI
HIZ
•Bradikardi <60 Normal 100> Taşikardi
EKG HIZ HESAPLAMASI
R-R intervaline göre yapılan hız
hesaplanması:
„ 300
/ büyük kare sayısı
„ 1500 / küçük kare sayısı
Ritm düzensiz ise:
„ 15
tane büyük kare içindeki QRS’ler
toplanarak 20 ile çarpılır
EKG HIZ HESAPLAMASI
EKG RİTM ŞERİDİNİN
YORUMLANMASI
RİTM
• Ritm düzenli mi?
•R-R intervallerinin düzenli olup
olmadığı incelenir
EKG RİTM ŞERİDİNİN
YORUMLANMASI
P Dalga Analizi
•P dalgası var mı?
•P dalgaları birbirine benziyor mu?
•P-P aralıkları düzenli mi?
•Her P dalgasını QRS takip ediyor mu?
•P dalgası +/- mi?
EKG RİTM ŞERİDİNİN
YORUMLANMASI
P-R İntervali Analizi
• Atriyal depolarizasyon + uyarının AV
noda ulaşması arasında geçen süredir.
• 0,12-0,20 sn’dir (3-5 küçük kare).
•Uzun PR intervali ile 1.derece AV blok
tanısı konur
EKG RİTM ŞERİDİNİN
YORUMLANMASI
QRS Kompleksi Analizi
•Bütün QRS kompleksleri benzer mi?
•QRS’in süresi nedir?
-0.12’nin altında mı?
-Geniş QRS kompleksi mi var?
NORMAL QRS KOMPLEKSİ
Süre < 0.12 sn (3 küçük kare)
„ Anormal derecede geniş QRS durumunda;
sağ veya sol dal bloğu, ventriküler ritim,
hiperkalemi
„ Patolojik Q dalgaları yoktur
„ Göğüs derivasyonlarında 0.04sn.’den kısa
ve aynı derivasyondaki R dalgasının
1/4’ünden küçük olmalı
„
NORMAL SİNUS RİTMİ
EKG özellikleri;
Belirgin olarak izlenebilen P dalgaları olmalı
„ Her P dalgasını bir QRS kompleksi takip etmeli
„ QRS komplekslerinin hızı sabit olmalı
„ PR intervali normal ve sabit olmalı
„ P dalga hızı 60-100 arasında olmalı
„ Varyasyon >10% = sinüs aritmisi
„
SİNUZAL ARİTMİ
Kalp
hızı
Genelde
60100/dk
Ritim
Düzensiz
P dalgası
Her QRS’den önce,
birbirinin aynı p
dalgası
PR intervali
0.12-0.20sn
İnspirasyonla artar, expirasyonla azalır
QRS
<0.12sn
RİTM ve İLETİM BOZUKLUKLARI
„
„
„
„
Erken vurular
Kaçak vurular
Taşiaritmiler
Bradiaritmiler
Temel bazı tanımlamalar
„
Ektopik vuru, erken vuru, kaçak vuru?
„
Ventriküler, supraventriküler?
„
Kompansatuvar veya nonkompansatuar
pause?
„
Rentry?
Erken
Erken vuru
vuru
Beklenen
Beklenen vuru
vuru
A
A
Beklenen
Beklenen vuru
vuru
gelmemiş
gelmemiş
B
B
Kaçak
Kaçak vuru
vuru
Ventriküler, supraventriküler?
Kavşak
Kavşak (Nodal-Junctional)
(Nodal-Junctional)
Supraventriküler
Supraventriküler
Fibröz
Fibröz iskelet
iskelet
Ventriküler
Ventriküler
Kompansatuar veya Nonkompansatuar pause
<< 2RR
2RR
Nonkompansatuvar
Nonkompansatuvar pause
pause
== 2RR
2RR
Kompansatuvar
Kompansatuvar pause
pause
Reentry
„
„
Yeniden giriş!
Birçok taşikardi ve ritm bozukluğundan
sorumlu
AVNRT
„ AVRT
„ A Flatter
„ VT
„
Reentran halkalar nerelerde
oluşabilir?
Atriyum
Atriyum
SA
SA düğüm
düğüm
AV
AV düğüm
düğüm
Aksesuvar
Aksesuvar yol
yol
(WPW
(WPW sendromu)
sendromu)
İnfarktüs
İnfarktüs
Skar
Skar dokusu
dokusu
ATRİYAL ERKEN VURULAR
AEV İÇİN 3 FARKLI SONLANIŞ
1. Normal IV iletili AEV
2. İletilmemiş EAV
3. RBBB aberasyonu gösteren AEV
KAVŞAK ERKEN VURUSU
UNİFOKAL VENTRİKÜLER
ERKEN VURULAR
MULTİFOKAL VENTRİKÜLER
ERKEN VURULAR
BİGEMİNE VENTRİKÜLER
ERKEN VURULAR
VENTRİKÜLER COUPLET
VENTRİKÜLER TRİPLET
TAŞİKARDİLER
TAŞİKARDİLER
DAR
DAR KOMPLEKSLİ
KOMPLEKSLİ
GENİŞ
GENİŞ KOMPLEKSLİ
KOMPLEKSLİ
(QRS
(QRS << 0.12
0.12 sn)
sn)
(QRS
(QRS >> 0.12
0.12 sn)
sn)
Düzensiz
Düzenli
monomorfik
Atriyal
Atriyal fibrilasyon
fibrilasyon
Aberran
Aberran iletimli
iletimli
SVT
SVT
Polimorfik
Polimorfik VT
VT
Normal
Normal QT
QT
AVRT
AVRT
Değişken
Değişken bloklu
bloklu
A
A flatter
flatter
AVRT
AVRT
Polimorfik
Polimorfik VT
VT
Uzun
Uzun QT
QT
Atriyal
Atriyal taşikardi
taşikardi
Multifkal.
Multifkal. atr.
atr. taş.
taş.
Monomorfik
Monomorfik VT
VT
WPW
WPW ++ A
A fib
fib
Düzenli
Sinüs
Sinüs taşk
taşk
AVNRT
AVNRT
Atriyal
Atriyal flatter
flatter
Düzensiz
polimorfik
SİNUZAL TAŞİKARDİ
Her QRS kompleksinden önce bir p dalgası mevcut
Sinüs taşikardisi
25 mm/sn 1mV / 10mm
V1
Kalp
Kalp hızı
hızı 155/dk
155/dk
Sağ
Sağ dal
dal bloğu
bloğu
Sinüs Taşikardisi + Sol Dal Bloğu
Her QRS kompleksinden önce bir p dalgası mevcut
AVRT
Atriyoventriküler Reentran Taşikardi
„
Atriyumlar ile ventrikülleri birleştiren aksesuvar iletim
yolları ile normal AV iletim sisteminin bir kısmından
oluşan reentran halkayı kullanan bir taşikardi türüdür.
Aksesuvar yol varlığında ventrikül
uyarılması (Preeksitasyon)
Wolf-Parkinson-White Sendromu
Kısa PR intervali
Delta Dalgası
AVRT sırasında EKG bulguları
„
QRS hızı 150-240/dk arasında olabilir
„
QRS’nin hemen bitiminde o
derivasyondaki normal P dalgasının
yönüne ters yönlü (yukarıdan aşağıya
yönlü) bir p’ dalgası izlenir.
AVRT sırasında EKG bulguları
„
„
Reenteran uyarı ventriküllere normal AV
yolu kullanarak iner ve atriyumlara
aksesuvar yol üzerinden dönerse QRS’ler
normal görünümde, yani dar komplekslidir
(ortodromik taşikardi)
Aksi durumda (yani aksesuvar yoldan
aşağı, normal AV yoldan yukarı) ise
QRS’ler geniş olur (antidromik
taşikardi)
Ortodromik
Antidromik
AVRT (ortodromik taşikardi)
II
AVRT (antidromik taşikardi)
10mm/mV 25mm/sn
AVNRT
AtriyoVentriküler Nodal Reentran Taşikardi
„
„
„
„
„
Sık rastlanan dar kompleks taşikardilerden
biridir
Genellikle P dalgaları ayırd edilemez
QRS kompleksi normaldir
QRS hızı 150-240/dk arasında olabilir
Vagal menevralar veya adenozin ile
sonlandırılabilir
AVNRT
AtriyoVentriküler Nodal Reentran Taşikardi
Hızlı
Hızlı iletim,
iletim,
Uzun
Refrakter
Uzun Refrakter periyod
periyod
Yavaş
Yavaş iletim
iletim
Kısa
Kısa refrakter
refrakter periyod
periyod
Refrakterlikten
Refrakterlikten kurtulmamış
kurtulmamış
Refrakterlikten
Refrakterlikten kurtulmuş
kurtulmuş
25 mm/sn 1mV / 10mm
DII
AVNRT
Atriyal taşikardi
(Fokal atriyal taşikardi)
„
Atriyumlarda
belirli bölgelerdeki
otomatiklik artışı
sonucunda ortaya
çıkan dar QRS
kompleksli bir
taşikardi
Atriyal taşikardi
„
„
„
„
„
Düzenli P’ dalgaları vardır. Bu dalgalar her
zaman görülemeyebilir.
Atriyal hız 160-250/dk arasındadır.
QRS araları genelde düzenlidir, 1:1, 2:1,
3:1 gibi AV iletim söz konusu olabilir.
Değişken AV iletim varlığında düzensiz
QRS’ler görülebilir.
QRS morfolojisi sinüs ritmindeki gibidir
ancak bazen aberran iletim olabilir.
MULTİFOKAL ATRİYAL TAŞİKARDİ
Hız > 100/dk, ≥ 3 değişik morfolojide “p “ dalgası mevcut
Atriyal fibrilasyon
„
„
Atriyumlardaki çok
sayıda mikro-reentran
halkalar ile ortaya çıkan
bir ritm bozukluğu.
AV düğüm refrakter
periyoduna uygun
olarak düzensiz
ventriküler aktivasyon
NORMAL VENTRİKÜLER YANITLI
ATRİYAL FİBRİLASYON
Hızlı Ventriküler yanıtlı Atriyal
Fibrilasyon
Ritim irregüler,
Ventriküler hız ≈ 150/dk
ST depresyonları
Aberran iletili vurular
Aksesuvar yolda atriyal fibrilasyon
sırasında çok hızlı iletim
10mm/mV 25mm/sn
Atriyal Flatter
„
EKG’de düzenli P dalgaları yerine testere
dişi şeklinde flatter dalgaları görülür
„
Atriyal ritm düzenli ve hızlıdır (250-350/dk)
„
QRS morfolojisi genelde normaldir
„
AV iletimin durumuna göre QRS araları
düzenli veya değişken olabilir
Atriyal Flatter
„
„
Sağ, sol veya heriki
atriyumu içine alabilen
makroreenteran bir
aritmi türüdür.
Sağ atriumda
counterclock veya
clockwise dönüş Æ
tipik A flatter
„
Diğerleri atipik A. flatter
veya makroreenteran
atriyal taşikardi.
2:1 Geçişli Atriyal Flatter
Ventriküler hız: 150/dk
Atriyal hız: 300/dk
Flatter dalgalarının yarısı QRS
içinde gömülü
Vagal
Vagal Stimülasyon
Stimülasyon
10mm/mV 25mm/sn
2:1
2:1 iletim
iletim
5:1
5:1 iletim
iletim
Atriyal
Atriyal flatter
flatter
VT SINIFLAMASI
„
Monomorfik VT
Eş biçimli QRS’ler
„
Polimorfik VT
Değişik biçimli QRS’ ler
-Torsades De Pointes
VENTRİKÜLER TAŞİKARDİ
(prekordiyal derivasyonlarda konkordans mevcut)
VENTRİKÜLER TAŞİKARDİ
AV Disosiasyon
VENTRİKÜLER FİBRİLASYON
„
Kaba Dalgalı VF
„
„
Elektriksel tedaviye daha iyi yanıt verir
İnce Dalgalı VF
„
„
Elektriksel Tedavisi geciken kaba dalgalı
VF’nin dönüşümü
Tedaviye yanıtı kötüdür
TORSADES DE POİNTES
(Polimorfik ventriküler Taşikardi)
BRADİKARDİK RİTİMLER
„
„
„
„
Sinus Bradikardisi
Sinoatriyal çıkış bloku
Sinuzal arrest
AV blok
„
„
„
„
„
„
1.derece AV blok
2. derece tip 1 ve tip 2 bloklar
Tam AV blok
Bloklu Atrial Fibrilasyon ve Flatter
Nodal ve ventriküler kaçak ritimler
Asistoli
SİNUZAL BRADİKARDİ
SİNOATRİYAL ÇIKIŞ BLOKU
SİNUZAL ARREST (PAUSE)
BLOKLU ATRİYAL FLATTER
YAVAŞ ATRİYAL FİBRİLASYON
ATRİYOVENTRİKÜLER BLOK
I. DERECE AV BLOK
„ PR aralığında uzama (5 küçük kareden daha
fazla; > 0.20 sn)
„ Her P dalgasını bir QRS kompleksi izler
„ Genellikle tedavi gerektirmez
II. DERECE AV BLOK:
Mobitz Tip I (Wenckebach)
• PROGRESİF PR UZAMASI
• PR uzaması, bir P dalgasına QRS yanıtı oluşmayana
kadar devam eder.
• Bir P dalgası bloke olduktan sonra normal bir PR aralığı
ile başlayan yeni bir siklus başlar
75
II. Derece AV Blok
Mobitz Tip 2
„
„
„
PR aralığı sabit ancak normal veya uzamış olabilir.
Normal ritm sürerken düzenli olarak bir P dalgasına
QRS yanıtı alınamaz.
Kalbin ileti sisteminde kalıcı bir hasar olduğunu
gösterir ve AV tam bloğa ilerleyebilir.
III. DERECE AV BLOK
(Tam Blok)
„
„
„
„
Atriyumlar ve ventriküller birbirinden bağımsız
Ventrikül hızı genellikle düşüktür
P dalgaları ile QRS’ler kendi aralarında düzenli
olarak oluşur ve QRS’ler geniştir.
PR aralıklarının sabit olmaması, 2. derece Mobitz
tip II’den ayrımında önemlidir.
NODAL KAÇIŞ RİTMİ
QRS komplekslerinden önce p dalgası
yok
Hız: 50/dk
İDİYOVENTRİKÜLER RİTM
Ventriküler Asistoli (P-wave asistoli)
Atrial + Ventriküler Asistoli
„
Prognozu çok kötüdür
„
İnce dalgalı VF ile karışabilir
Kalp pili ona hasta
(DDD: atriyal pace-ventriküler
pace)
Atriyal pace spike
Ventriküler pace spike