İntestinal Obstrüksiyon

01.02.2012
İntestinal Obstrüksiyon
İNTESTİNAL OBSTRÜKSİYON
DR. MEHMET ÇAĞRI GÖKTEKİN
F.Ü.H ACİL TIP. AD
 Mekanik obstrüksiyon yada adinamik ileusa
sekonder, bağırsak içeriği ve gıdaların intestinal
yolda ilerleyememesine bağlı oluşan durum
intestinal obstrüksiyondur.
 Adinamik ileus daha sık oluşur fakat genellikle
kendi kendini sınırlar ve cerrahi tedavi
gerektirmez.
 Mekanik obstrüksiyona intrinsik ve extrinsik
faktörler neden olur ve genellikle tam bir cerrahi
müdahale gerektirir.
İntestinal Obstrüksi
• İnce bağırsak ve kolon çeşitli nedenlerle
obstrükte olabilir.
• Extrinsik, intrinsik ve intralüminal proçesler
mekanik obstrüksiyonu presipite ederler.
• İnce bağırsak obstrüksiyonunu kolon obst.
ayırt etmek önemlidir çünkü insidans, klinik ve
tedavi obst. anatomik yerine bağlıdır.
İnce Bağırsak Obstrüksiyonu
İnce Bağırsak Obstrüksiyonu
 En sık nedeni abdominal cerrahi sonrası
ADEZYONLARDIR.
 Vakaların çoğu cerrahiden aylar veya yıllar sonra
görülmesine rağmen, birkaç hafta içinde de
görülebilir.
 İkinci en sık nedeni kasık fıtığının inkarserasyonu
 İnfantlar kadar erişkinlerde de görülebilir ve
şikayet olarak ingiunal bölgede manüplasyonla
azaltılamayan şişlik ve düğümlenme vardır
 Herniye sekonder intes. obst. diğer nadir sebepleri ;
-Umblical
-Femoral
-Obturatuar hernidir.
 Umblikal herniler her yaş grubunda görülür, obturatuar
ve femoral herniler daha az görülürler.
 Yaşlı bayanlarda daha sık görülürler, femoral ve medial
uylukta ağrı ile birlikte olabilirler.
 Sonuç olarak mezenterdeki bir defekt intestinal obst.
neden olabilir.
1
01.02.2012
İnce Bağırsak Obstrüksiyonu
İnce Bağırsak Obstrüksiyonu
 İntramural ve intraluminal proçesler sonucunda oluşan
ince bağırsak obst, nadir görülen diğer nedenler
arasındadır.
 İntraluminal obst. az görülen diğer bir nedeni safra taşı
ileusudur.
 Safra kesesindeki taşın safra kesesinden bağırsak
boyunca ilerlemesi ve ileoçekal bölgeye gelip obst.
etmesiyle oluşur.
 Bağırsak obst. bulgularının yanısıra abdominal grafide
bilier ağaçta hava görülebilir.
• Lenfomalar intusepsiyona neden olarak ince
bağırsak obst. neden olabilirler.
• Bezoarların sebep olduğu intraluminal
obstrüksiyona piloroplasti ve pilorik rezeksiyon
geçiren hastalar daha duyarlıdır.
• İnflamatuar bağırsak hastalığı çeşitli
bölgelerde ince bağırsağı etkileyebilir.
• Apse ve radyasyon enteritleride ince bağırsak
obst. neden olabilir.
Kolon Obstrüksiyonu
Kolon Obstrüksiyonu
 Primer ince barsak lezyonları polipler, lenfoma veya
adenokarsinomu içerir.
 Herni ya da cerrahi adezyonlar kolon
obstrüksiyonu yapmazlar.
 En sık nedeni NEOPLAZMLARDIR.
 Kolonik obst. semptomlarına sahip herhangi biri
neoplazm açısından değerlendirmelidir.
 Divertikülitler önemli sekonder obst. ve
mezenter ödem oluşturabilir.
 Striktür kronik inflamasyon ve skarla birlikte
görülebilir.
 Fekalit yaşlı hastalarda önemli bir problemdir ve
kolonik obst. semptomlarının başlangıcı olabilir.
Sigmoid Volvulus
• Kanser ve divertikülitten sonra sonra en sık
nedeni sigmoid volvulusdur.
• Yaşlı, yatalak ve psikiyatrik hastalar
antikolinerjik ajan akdıklarlar ve bu mekanik
problemin en sık nedenidir.
• Çekal obst.da bir nedenidir ve gebelerde
insidansı daha yüksektir.
Sigmoid Volvulus
2
01.02.2012
Patofizyoloji
• Obstrüksiyonun gelişmesi ile intestinal içeriğin
absorbsiyonu bozulur, kusma ve oral alım
azalır.
• Absorbsiyondaki ve oral alımdaki azalma ve
kusma volüm depresyonuna yol açar, buda
renal yetmezlik veya şoka neden olabilir.
• Barsak distansiyonu sıklıkla mekanik
obstrüksiyona eşlik eder. Distansiyon barsak
lumeninde sıvı birikimine neden olur .
Patofizyoloji
• Bağırsak obst. ilerlerse hızlıca şok gelişebilir ve
% 70 mortal seyredebilir.
• Kapalı loop obst. ile iskemi, nekroz, septisemi,
şok ve mortalite çok daha hızlı gelişebilir.
(inkarsere herni, ileoçekal valve kapalı olduğu
tam bir kolon obst….) .
Klinik
• Adinamik ileusta ağrı;
-Sürekli
-Daha az şiddetlidir.
• Obst. proksimalde ise genellikle kusma
görülür;
-Proksimalde safralı
-Distal ileal obst.da bulanık fekalitli
kusma görülür.
Patofizyoloji
• Bağırsak lümeninde sıvı toplanması ile
intraluminal basınç artar, peristaltik
kontraksiyonların artışı ve şişkinlik ile
distansiyon ortaya çıkar.
• İntarluminal basınç aşırı artınca kapiller
venöz basınç, absorbsiyon ve lenfatik drenaj
azalır.
• Barsakta iskemi, nekroz oluşabilir,
bakterilerin kan dolaşımına geçmesiyle
septisemi oluşabilir.
Klinik
• Tüm hastalarda ağrı vardır, kramp tarzında ve
aralıklıdır.
• Mekanik ince bağırsak obst. ağrı sıklıkla;
-Epizodik,
-Birkaç dakika devam eden,
-Periumblikal ve
-Daha sık olarak diffüzdür
Klinik
• Kolon obst.da ağrı genellikle hipogastriktir ve
fekalit kusma ile birlikte olabilir.
• Diğer özellikler bağırsak hareketlerinde ve gaz
çıkışındaki yetersizlik olarak görülebilir
• Konstipasyon parsiyel yada komplet obst.na
sekonder olabileceği için dikkate alınmalıdır.
3
01.02.2012
Fizik Muayene
• Fiziksel muayene patolojik süreçin yerine,
süresine, etyolojisine göre değişir.
• Erken semptomlar sıklıkla abdominal
distansiyonla ilişkilidir
• Abdominal hassasiyet minimal ve diffüz veya
ağır ve lokalize olabilir, ağır hassasiyete sahip
hastalarda peritonit gelişebilir.
• Abdomen perküsyonda timpaniktir.
Fizik muayene
• Yaşlı hastalar intestinal obstrüksiyonlu genç
hastalarla benzer semptom ve bulgulara
sahiptir.
• Bu yaş grubunda adezyonlar ve fıtıklar ince
barsak obstrüksiyonunun yaygın nedenidir.
• Karsinom olamayan hastalarda kalın barsak
obstrüksiyon sebepleri benzerdir (sıklıkla
karsinom).
• Yaşlı hastalarda öykü zor alınır
Fizik Muayene
• Pelvik muayene, obst.na neden olan herhangi
bir jinekolojik patolojiyi teşhis için
uygulanmalıdır.
• Vajinal bir araç kolona bası ile obst.
oluşturabilir.
Fizik muayene
 Mekanik obst.da barsak sesleri hiperaktif olma
eğilimindedir. Eğer obst. birkaç saat sürerse
peristaltik hareketler ve barsak sesleri
azalalabilir.
 Adinamik ileusda abdominal distansiyon ile
birlikte barsak sesleri azalmıştır ya da hiç
olmayabilir.
 Gangrenöz ve bağırsak perforasyonunu
dışlamak için lokalizasyon ve rebound dikkatli
araştırılmalı, çünkü bunlar acil cerrahi
gerektiren durumlardır
Fizik Muayene
• Abdominal ağrı veye distansiyon,
organomegali yada kitle için bir bulgu olabilir.
• Rektal muayene ile fekalit, rektal karsinomda,
gizli kan yada striktür teşhis edilebilir.
• Gayta ve gazın olmaması barsak obst. tanısına
yardımcıdır, fakat olması proksimal bir obst.
varlığını dışlayamaz çünkü önceden var olan
rektal içerik boşaltılmamış olabilir.
Laboratuar ve Radyolojik Bulgular
• Obst.dan şüphelenilen tüm hastalara;
-Ayakta ve yatarak batın grafisi,
-A.C grafisi yada
-Hasta ayakta duramıyorsa lateral
dekübit grafisi çekilmelidir.
• Batın grafisinde tanı doğrulanabilir,
– serbest hava veya
– kitle görülebilir
4
01.02.2012
A. Flat-plate abdominal film illustrates distended loops of small bowel.
B. Upright film demonstrates multiple air-fluid levels and "stepladder" appearance.
Laboratuar ve Radyolojik Bulgular
• Laboratuar genellikle CBC, elektrolit
değerlerini içermelidir.
• Semptomların süresine, yerine bağlı olarak
beyaz kürede, Hb, Hct ve elektrolit
değerlerinde büyük değişimler bulunabilir.
• >20.000 beyaz küre olan olgularda bağırsak
gangreni, intraabd. apse veya peritonitten
şüphelenilmelidir.
Laboratuar ve Radyolojik Bulgular
 >40.000 beyaz küre mezenterik vasküler
oklüzyonu düşündürür.
 Serum amilaz ve lipazda ılımlı bir yükselme
olabilir.
 Serum elektrolitlerinin düzeyleri genellikle
normaldir yada azalmıştır, buda kusma ile
olup olmamasına obst. kısa yada uzun olup
olmamasına bağlı olarak değişir.
Laboratuar ve Radyolojik Bulgular
 Obst. etyolojisi yada yerini belirlemek için;
-Sigmoidoskopi veya
-Baryumlu enema kullanılabilir.
• Üst GİS çalışmaları nadiren endikedir
Laboratuar ve Radyolojik Bulgular
 Htc, BUN ve kreatinin artışı volüm depresyonu
ve dehidratasyonla uyumludur.
 Obst. şiddetinin yada sekonder
komplikasyonların diğer belirtileri ürine
spesifik gravitide artış, ketonüri, laktatta artış
ve metabolik asidozdur.
Laboratuar ve Radyolojik Bulgular
 Baryumlu enema kolon obst yerini ve
nedenini belirleyebilir.
 Sigmoidoskopi intraluminal, mukozal
lezyonları veya gangrenöz mukozayı teşhis
edebilir.
 Eğer tanıya ulaşılamazsa tercihen aynı kişi
tarafından tekrar muayene gerekli olabilir.
 Komplet ve parsiyel obst ayırmak için
kontrastlı CT’de savunulan bir metoddur.
5
01.02.2012
Barium enema examination demonstrating incomplete filling of the sigmoid secondary to
volvulus. Note the "parrot beak" appearance
of the point of the volvulus.
Tedavi
 Mekanik obst. sıklıkla cerrahi gerektirir.
 Cerrahiden önce;
-NG (aşırı bağırsak içeriği ve havayı ortadan
kaldırmak için uygulanabilir)
- İ.V. sıvı replasmanı (kusma, oral alım azlığı ve
absorbsiyondaki azalmadan dolayı yapılmalıdır)
-Monitörizasyon (kan basıncı, kalp hızı,idrar çıkışı)
-Geniş spektrumlu antibiyotik başlanmalıdır.
Enfeksiyon ve septisemi riski açısından.(piperasilintazobaktam 3,375 g i.v. 6 saatte yada ampisilinsulbactam 3 g i.v. 6 saatte).
Tedavi
• Kapalı loop obst, bağırsak nekrozu ve çekal
volvulustan şüphelenince cerrahi
geciktirilmeden yapılmalıdır.
• Sigmoid volvulus sigmoidoskopi ile
dekomprese edilmelidir.
Tedavi
 Adinamik ileus primer problemse yada tanı
şüpheliyse;
-Konservatif tedavi,
-i.V. sıvı,
-NG ve
-Gözlem genellikle etkili olur.
 Abdominal kontrastlı CT genellikle parsiyel ince
bağırsak obst.nun ileusdan ayırmak yada
strangülasyonu basit obst.dan ayırmak için
kullanılır.
6