palyatif bakım - İstanbul Tıp Fakültesi

PALYATİF BAKIM
Doç. Dr. Ayşe Palanduz
Aile Hekimliği Anabilim Dalı
DERS PLANI
TARİH
DERS
07.09.2015
Sağlık Hizmetlerinin Basamaklandırılması ve Birinci Basamak Sağlık Hizmetleri
07.09.2015
Ülkemizde Aile Hekimliği Uygulaması
14.09.2015
Aile Sağlığı Merkezi Yönetimi
14.09.2015
Evde Sağlık Hizmetleri
18.09.2015
Palyatif Bakım
18.09.2015
Tıbbi Kayıtlar
21.09.2015
Birinci Basamakta Sağlıklı Bireyin İzlenmesi
21.09.2015
Birinci Basamakta Akılcı Laboratuvar Kullanımı
02.10.2015
Birinci Basamakta Olgu Yönetimi Sık Görülen Hastalıklar-1
02.10.2015
Birinci Basamakta Olgu Yönetimi Sık Görülen Hastalıklar-2
12.10.2015
SINAV
PALYATİF
?
PALYATİF
Köken pallium (Latince): örtü yada perde
İng. palliative
Hastalık belirtilerini iyileştirmeksizin geçici
olarak hafifleten veya ortadan kaldıran ilaç
veya yöntemler.
http://www.tdk.gov.tr/
PALYATİF BAKIM
Yaşamı tehdit eden bir hastalıkla karşılaşan hastalar
ve ailelerinin yaşam kalitesini, başta ağrı olmak üzere
tüm fiziksel, psikososyal ve ruhsal problemlerin
önlenmesi, ortaya çıktığında değerlendirilerek tedavi
edilmesi yoluyla arttıran bir yaklaşımdır.
Palyatif bakım
 tanı konulduğunda başlar,
 hastalığa yönelik tedavi alıp almamasından
bağımsız olarak devam eder.
PALYATİF BAKIM
Esas amaç,
• yaşam kalitesini korumak, geliştirmek,
• kaçınılamaz olduğunda yaşamdan ölüme geçişi
kolaylaştırmaktır.
HASTA HAKLARI YÖNETMELİĞİ
Madde 13- Ötenazi yasaktır. Tıbbi gereklerden bahisle
veya her ne suretle olursa olsun, hayat hakkından
vazgeçilemez. Kendisinin veya bir başkasının talebi
olsa dahil, kimsenin hayatına son verilemez.
Madde 14- Personel, hastanın durumunun gerektirdiği
tıbbi özeni gösterir. Hastanın hayatını kurtarmak veya
sağlığını korumak mümkün olmadığı takdirde dahi,
ıstırabını azaltmaya veya dindirmeye çalışmak
zorunludur.
PALYATİF BAKIM HİZMETLERİNİN UYGULAMA
USUL VE ESASLARI HAKKINDA YÖNERGE
PB: Yaşamı tehdit eden hastalıklara bağlı olarak
ortaya çıkan sorunlarla karşılaşan hastalarda ağrı ve
diğer semptomları erken tanımlamak ve
değerlendirmek, bu kişilere ve aile bireylerine tıbbi,
psikolojik, sosyal ve manevi destek vererek acılarını
hafifletmek veya önlemek, yaşam kalitesini
geliştirmek
PALYATİF BAKIM HİZMETLERİNİN UYGULAMA
USUL VE ESASLARI HAKKINDA YÖNERGE
 Palyatif bakım merkezlerinin kurulması,
 Bunların işleyişi,
 Fiziki şartları,
 Bulundurulması gereken araç, gereç ve personel
asgari standardı,
 Personelin görev yetki ve sorumlulukları,
 Uygulamanın denetimine ilişkin usul ve esasları
PALYATİF BAKIMIN AMAÇLARI
 Hastanın ölüme yaklaşma sürecini iyi yönetmek;
 Yaşam kalitesini korumak ve geliştirmek;
 Ağrı, bulantı, kusma, halsizlik, iştahsızlık gibi
rahatsız edici semptomları hafifletmek ya da
ortadan kaldırmak;
 Hasta yakınlarını desteklemek ve eğitmek, kayıp
sonrası döneme hazırlamaktır.
PALYATİF BAKIM GEREKTİREN HASTALIKLAR
?
?
PALYATİF BAKIM GEREKTİREN HASTALIKLAR
 Kanser
 Motor nöron hastalığı, multiple skleroz,
muskuler distrofi, Alzheimer gibi ilerleyici
nörolojik hastalıklar
 İleri dönem organ yetmezlikleri (kalp, akciğer,
böbrek, karaciğer)
 AIDS
 İleri yaş nedeniyle genel bozulma hali
PALYATİF BAKIMIN SUNULACAĞI ZAMAN
?
PALYATİF BAKIMIN SUNULACAĞI ZAMAN
 Hastalığın başlangıcında
 Hastalık boyunca
 Ölüm yaklaştığında
 Ölüm anında
 Yas döneminde
PALYATİF BAKIMIN SUNULACAĞI YER
?
PALYATİF BAKIMIN SUNULACAĞI YER
 Hastane
 Aile Sağlığı Merkezi
 Ev
 Son dönem bakım evleri (Hospis)
PALYATİF BAKIM EKİBİ
?
PALYATİF BAKIM EKİBİ
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
İç hastalıkları / Pediyatri / Aile Hekimliği uzmanı
Geriyatri uzmanı
Algolog / Anestezi uzmanı
Tıbbi Onkoloji uzmanı / Radyasyon Onkolojisi Uzmanı,
Hemotoloji uzmanı,
Psikiyatri uzmanı,
Göğüs hastalıkları uzmanı,
Fizik tedavi ve rehabilitasyon uzmanı,
Cerrah,
Hemşire,
Diyetisyen,
Psikolog,
Sosyal hizmet uzmanı
PALYATİF BAKIMDA SEMPTOM VE DURUMLAR
 Ağrı
İlerlemiş Çocukluk Çağı Hastalıklarında Ağrı Sıklığı
PALYATİF BAKIMDA SEMPTOM VE DURUMLAR
 Ağrı
 Beslenme engelleri: Bulantı, iştahsızlık, mukozit,
ağız kuruluğu, disfaji
 Dispepsi, reflü, ishal, kabızlık
 İnkontinans, kolostomi varlığı
 Konfüzyon, oriyentasyon bozukluğu, ajitasyon,
delirium, anksiyete, depresyon
 Tremor, baş dönmesi, uyku bozukluğu
PALYATİF BAKIMDA SEMPTOM VE DURUMLAR
 Kaşıntı
 Öksürük
 Aşırı sekresyon
 Dispne
 Dehidratasyon,
 Ödem, dolaşım bozukluğu
 Bası yaraları
 Halsizlik yorgunluk
YAPILMASI GEREKENLER
1. Palyatif Bakım kavramı,
2. Hukuki alt yapısı,
3. Palyatif Bakımın etik yönü
4. Sağlık Hizmetlerinde Palyatif Bakım
organizasyonu ve görev tanımları
PALYATİF BAKIMIN HEDEFİ KİM?
 Hasta
 Hastanın ailesi
 Arkadaşlar
ÖNEMLİ
1. Hasta, aile ve bakım verenler ile iletişim
2. Hasta ve hasta yakınlarının ölüm gerçeği ile
karşılaştıklarında psikolojik sorunları
• Neden ben
• Neden şimdi
• Anksiyete
• Depresyon
YAPILMASI GEREKENLER
1. Semptom ve durum yönetimi
2. Bası yarasından korunma ve yara bakımı
3. Enfeksiyon kontrolü
4. Nutrüsyon (yeterli ve dengeli beslenme,
enteral, parenteral beslenme uygulamaları)
5. Yatağa bağımlı hasta bakımında hijyen
6. Yatağa bağımlı hastanın mobilizasyonu
7. Tamamlayıcı tedavi: Masaj, akupunktur
YATIŞ ENDİKASYONLARI
 Oral alımı bozulmuş, NRS 2002 (Nutritional Risk
Screening 2002) beslenme skoru ≥ 3 olan, son 6 ay
içerisinde % 10’dan fazla kilo kaybı olan, hiç oral
alamadığı için enteral ya da parenteral beslenme
desteğine ihtiyaç duyan malnutrisyonlu hastalar
 Medikal tedaviye rağmen VAS (Visual Analogue
Scale) ağrı skalası ≥ 5 olan, ağrıya bağlı uyku düzeni
bozulan, istirahatta dahi ağrısı devam eden ve yan
etkiler nedeni ile medikal tedavi uygulanamayan
hastalar
VİZÜEL ANALOG SKALA (VAS)
Ağrı yok
Dayanılmaz ağrı
I________________________ı_________________________ı
0
5
10
YATIŞ ENDİKASYONLARI
 Enfekte ve/ veya tedaviye dirençli, Evre III- IV
(Norton/ Braden' a göre) dekübit yarası olan hastalar
 Deliryum tanısı almış, etiyolojisi multiple veya belirsiz
olan hastalar
 Geriatrik Sendromlar: düşme, inkontinans, ihmal ve
kötüye kullanım vb hastalar
 Tedaviye dirençli, evre IV kalp yetmezliği olan frajil
hastalar
 Kronik, tedaviye dirençli olan son dönem akciğer
hastaları
 Tükenme Sendromu' na girmiş son dönem HIV
hastaları
YATIŞ ENDİKASYONLARI
 Tedaviye rağmen klinik ve laboratuvar olarak kötüleşen ve
semptomları artan (dispne, hemoptizi, kontrol edilemeyen
ağrı vb.),
 Karnofsky performans skoru < %70 olan,
 Vertebra metastazı, hiperkalsemi gibi onkolojik acilleri
olan,
 Son 3 ay zarfında 2 defadan fazla pnömoni geçiren,
 Komorbiditesi yüksek,
 Beklenen yaşam süresi 6 aydan kısa,
 Cerrahi, radyoterapi (RT) ve kemoterapi (KT) gibi tedavilere
rağmen ilerleyici hastalığı olan onkoloji hastaları
YATIŞ ENDİKASYONLARI
 Klinik tablosunda akut değişiklik olan demans
hastaları: FAST (Functional Assesment Staging of
Alzheimer’s Disease) Sınıflandırılmasına göre Evre 7
ve üzeri olan ve günlük aktivelerinin en az üç tanesini
yardımla yapabilen hastalar
 Kronik nörolojik hastalığı olup (Hipoksik iskemik
ensefalopati, İnme, Parkinson hastalığı, Amiyotrofik
lateral skleroz, Multipl Skleroz vb) klinik tablosunda
akut değişikliği olan (ateş, beslenme bozukluğu,
dekübit yarası, üriner enfeksiyonlar, pnömoni, öz
bakımlarında azalma vb) hastalar
KANSER DIŞI SON DÖNEM HASTALIK
GÖSTERGELERİ
 Fiziksel çöküş
 Kilo kaybı
 Multipl komorbiditeler
 Serum albumin <2.5 g/dl
 GYA çoğunda bağımlı
 Karnofsky puanı < %50
 Ölme isteği/arzusu
Bu hastanın 1 yıl içinde ölmesi beni şaşırtır mı?
KARNOFSKY PERFORMANS DURUMU ÖLÇEĞİ
Normal faaliyetlerine ve işine devam edebilir.
Özel bakım gerekmez
PUAN
DURUM
100
Şikayeti yok, hastalık kanıtı yok.
90
Normal faaliyetlerine devam edebilir, aktif
çalışabilir.
Hastalık belirti ve bulguları minimum.
80
Normal faaliyetlerinde zorlanır.
Bazı hastalık belirti ve bulguları vardır.
KARNOFSKY PERFORMANS DURUMU ÖLÇEĞİ
Çalışamaz, evde yaşayıp kendi ihtiyaçlarının çoğunu
karşılayabilir, değişik düzeylerde destek gerekebilir.
PUAN
DURUM
70
Kendine bakabilir, normal faaliyetlerine
devam edemez, aktif çalışamaz.
60
Zaman zaman yardım gerekir, fakat çoğu
kişisel ihtiyacını kendi karşılayabilir.
50
Hatırı sayılır miktarda yardım gerekir, sık
tıbbi bakım gerekir.
KARNOFSKY PERFORMANS DURUMU ÖLÇEĞİ
Kendine bakamaz, kurumda veya hastanede
bakım gerekir, hastalık hızlı ilerleyebilir
PUAN
DURUM
40
Sakatlık mevcut, özel bakım ve yardım gerekir.
30
Ağır sakatlık mevcut, ölüm kaçınılmaz olsa da
hastane yatışı endikedir.
20
Çok hasta, hastane yatışı gereklidir, aktif destek
tedavisi gerekir.
10
Fatal süreç hızla ilerler.
PALYATİF BAKIMDAN EVDE BAKIMA
GEÇİŞ KRİTERLERİ
 Belirti ve bulguların kontrol altına alınması
 Akut tıbbi problemin çözülmesi
 Planlanan girişimin başarıyla yapılması
(trakeostomi, peruktan endoskopik
gastrostomi, vb...)
 Hasta veya yakınlarının talebi
ÜLKEMİZDE DURUM
1. Tescilli Palyatif Bakım Merkezleri
43 İlde 89 kamu hastanesinde toplam 867 yatak
2. Müracaat aşamasında Palyatif Bakım Merkezleri
3. Planlanan Palyatif Bakım Merkezleri
İYİLEŞTİRMEK İÇİN NE YAPILABİLİR?
• Mevzuat

• SGK Ödeme Kapsamı

• Eğitim
?
(Tıp Fakültesi müfredatı)
1997
2002
Yaşama günler katamıyorsak
Günlere yaşam katmalıyız !