2.4.3-Zafer ÇALIŞKAN - HTA

LABİRENTEKİ İDEAL:
QALY mi? DALY mi?
KUMDAN KALE “ICER” BİR ÇIKIŞ
OLABİLİR Mİ?
Zafer Çalışkan
Hacettepe Üniversitesi
İktisat bölümü
[email protected]
SAGEM Sağlık Teknolojisi Değerlendirme Daire Başkanlığı Sağlık Teknolojisi Değerlendirme
1. Yıllık Toplantısı, 28-29 Nisan 2014 Antalya
1








farklı hastalıklar
farklı bireyler/hastalar
farklı hasta grupları
farklı tedavi şemaları
farklı sağlık kurumları
farklı toplumlar
farklı zamanlar
………
Tek ve ideal ölçü…
2
SAĞLIK DÜZEYİ ÖLÇÜTLERİ
 Life Years Gained (LYs gained)
Kazanılan yaşam Yılları
 Quality-adjusted Life Years (QALYs)
Kaliteye ayarlanmış yaşam yılları
 Disability-adjusted Life Years (DALYs)
Engelliliğe ayarlanmış yaşam yılları
 Health-adjusted Life Expectancy (HALE)
Sağlığa ayarlanmış Yaşam Beklentisi
 Disability-adjusted Life Expectancy (DALE)
Engelliliğe ayarlanmış Yaşam Beklentisi
3
AĞIRLIKLARIN SEÇİLMESİ: FAYDA ÖLÇÜMLERİ
 Görsel analog ölçekler (Visual Analogue Scale)
 Zaman değiş tokuşu (Time trade-off)
 Kişi değiş tokuşu (Person trade-off)
 Standart oyun (Standard gamble)
Jenerik ölçekler
EQ5D(European Quality 5 Dimension),
SF36(Short Form 36), SF12(Short Form 12),
Nottingam Sağlık Profili
4
Kazanılan Yaşam Yılları (LYs gained)
Kolaylıkla hesaplanabilir
Şeffaf
Ancak;
Fiziksel kapasitede iyileşme, kronik ağrılarda
azalma vb. gelişmeleri dikkate almaz
Ölümcül olmayan şizofren, çocuk felci vb.
hastalıklara karşı duyarlı değildir
5
QALY - Kaliteye Ayarlanmış Yaşam Yılı
Her bir yaşam yılını yaşam kalitesi ile birlikte ele alan bir ölçektir.
Dolayısıyla hem yaşam beklentisindeki artışı, hem de yaşam
kalitesindeki farklılaşmayı ölçer.
Mükemmel sağlık durumunda geçirilmiş bir yıl '1 QALY' tarafından
ifade edilir. En kötü sağlık durumu olarak kabul edilen ölüm ise 0 ile
ifade edilir.
Yaşanan 1 yıl × Yaşam kalitesi ağırlık endeksi 1 ise = 1 QALY
6
QALY : Üstünlükler;
Ekonomik bir değerlendirme yapabilmek için ortak bir
ölçüt sumakta,
Yaşam süresi ve yaşam kalitesi tek bir sağlık birimine
indirgemekte,
Kronik hastalıkların öne çıktığı günümüzde tedavi
hizmetlerini değerlemeye daha elverişli,
Farklı programları değerlendirmede maliyet etkililik ve
maliyet fayda analizlerine önemlidir
7
QALY : Zayıf yanlar;
 Bir yıllık ilave yaşamın yaş, cinsiyet vb. ayırmaksızın herkes
için aynı değerde olduğunu varsayar.
 Hastalığın şiddeti, yaş ve cinsiyet, kişisel özellikler, kişilerin
sosyal rolleri gibi unsurları dikkate almaz. İnsanın yaşam
kalitesini etkileyen diğer faktörleri göz önüne almaz.
Ada(lar)’nın QALY’si = Ege(ler)’nin QALY’si
 Kimin değerleri kullanılmalı ?
(hastalar mı ? toplumun genel tercihleri mi?)
Kaynak: Whitehead ve Ali (2010) Health outcomes in economic evaluation: the QALY and utilities, British Medical Bulletin, 96, 5-21.
8
QALY eşitçiliği ;
 Bütün QALY’ler sosyal değerler bakımından aynı olduğu
varsayılır
 QALY’ler bireyler çapında toplulaştırılmaktadır
(yani birilerinin QALY kazanılmaları diğerlerinin kayıplarını telafi
ettiği varsayılır)
 Etkinliğe dayanan QALY ağırlıklandırması: toplumsal verimlilik
(katkı) düzeyinde değerlendirme
 Hakkaniyete dayanan QALY ağırlıklandırması: çocuklara, ağır
hastalıklara daha fazla ağırlık
Kaynak: Culyer AJ. (1992) The morality of efficiency in healthcare—some uncomfortable implications. Health Econ;1:7–18.
9
QALY sorunlar:
 Değiş-tokuş ya da standart oyun uygulamalarında yıl mı?
Yoksa daha kısa zaman dilimi mi?...
 Gereğinden fazla indirgemeci…..
 Hastalığın sıklığı dikkate alınmıyor…..
 Sosyal değerlendirmeleri dikkate almıyor…
 Farklı hastalıklar faklı ülkelerde farklı QALY alır….
10
DALY ilk kez 1993 yılında Dünya
Bankası raporu olan ‘Investing in Health’
ile sunuldu. Daha sonra DSÖ 2002 yılı
raporunda genişletildi.
Sağlık çıktıları için hastalık yükü aynı
olmalı (ağırlık)
Yaş ve cinsiyet dışındaki bireysel
nitelikler dikkate alınmaz (gelir, eğitim
vb.)
Örnek: Görme engelli olarak
Hindistan’da yaşamak ya da
İngiltere’de yaşamak !....
11
Şekil 1: QALY ve DALY ARASINDAKİ İLİŞKİ
Sağlıkla ilişki yaşam kalitesi
Ya da Fayda skoru
0.75
1.0
0.0
10. yaş
QALY = (1.0 x 10) + (0,75 x 40) = 40
QALY kaybı= 1,0 x 80 – QALY = 40 = DALY
50. yaş
Hastalık / Engellilik Ağırlığı
0.0
1.0
80. yaş
12
ORTAK SORUN: DEĞER SEÇİMİ
ÖNCELİKLERİN BELİRLEMESİNDE NE KADR ETKİLİ
1. Yaş ağırlığı (ya da yaşa göre ağırlık)
2. Engelliliğe/hastalığın şiddetine göre ağırlık
3. İndirgeme oranı-pozitif zaman tercihi
(yalnızca maliyet değil sonuçlar da…)
4. En uzun yaşam süresinin belirlenmesi (80 yaş neden?)
Kaynak: Arnesen ve Kapiriri (2004) Can the value choices in DALYs influence global priority-setting? Health Policy,
70,137–149.
13
Ağırlık
Şekil 2: İskonto oranları ve gelecekteki sağlık etkileri
Yıllar
14
TABLO 1: TÜRKİYE ÖRNEĞİ
İSKONTO
EDİLMİŞ
İSKONTO
UYGULANMAMIŞ
İSKONTO
EDİLMİŞ
ERKEK
1
2
İSKONTO
UYGULANMAMIŞ
KADIN
İskemik kalp hastalığı
Perinatal nedenler
Perinatal nedenler
Perinatal nedenler
Perinatal nedenler
İskemik kalp hastalığı
İskemik kalp hastalığı
İskemik kalp hastalığı
Serebrovasküler
hastalıklar
Serebrovasküler
hastalıklar
Unipolar Depresif
Hastalıklar
Alt Solunum Yolu
Enfeksiyonları
3
Serebrovasküler
hastalıklar
4
Alt Solunum Yolu
Enfeksiyonları
Alt Solunum Yolu
Enfeksiyonları
Trafik Kazaları
Konjenital Anomaliler
Demir eksikliği anemisi
Konjenital Anomaliler
Konjenital Anomaliler
Trafik Kazaları
Alt Solunum Yolu
Enfeksiyonları
Osteoartritler
7
8
KOAH
KOAH
Osteoartritler
İshalli hastalıklar
Osteoartritler
İshalli hastalıklar
Konjenital Anomaliler
9
Unipolar Depresif
Hastalıklar
Osteoartritler
KOAH
Demir eksikliği anemisi
İshalli hastalıklar
Trakea, Broş ve Akciğer
kanserleri
Maternal Durumlar
Unipolar Depresif
Hastalıklar
5
Serebrovasküler
hastalıklar
6
10
Kaynak: UHY Çalışması,2004.
KOAH
15
DALY kaybı
Şekil 3: YAŞ AĞIRLIĞI VE DALY
Ölüm yaşı
16
Şekil 4: Yüklenen ağırlığa göre DALY
Yetersiz
beslenmeye
bağlı
engellilik
DALY [0,03,1]
Mevcut
engellilik
ağırlığı
DALY [0, 1]
Mevcut engellilik
ağırlığı
DALY [0,03,1]
Eşit engellilik
ağırlığı
DALY [0,03,1]
Eşit engellilik
ağırlığı
Bipolar
majör
depresyon
Kaynak: Arnesen ve Kapiriri (2004) Can the value choices in DALYs influence global priority-setting?
Health Policy, 70,137–149.
17
Tablo 2: Maliyet-etkililik oranları
Diyare tedavisinde
Çinko
Kardiyolojik tedavide
aspirin ve diüritik
TL başına Kazanılan yaşam yılı
74
55
TL başına DALY (yaş ağırlıksız)
= QALY
70
46
TL başına DALY (yaşa göre
ağırlıklandırılmış)
66
56
* Diyare hastalık ağırlığı 0,119 iken inme ve koroner kalp hastalığı için sırası ile 0,268 ve 0,490’dır.
** % 3 iskonto oranı ile hesaplanmıştır.
Kaynak: Robberstad (2005) QALYs vs DALYs vs LYs gained:What are the differences, and what difference do they make for health
18
care priority setting? QALYs vs DALYs. Norsk Epidemiologi , 15 (2): 183-191 183
ICER NEDİR? KISA BİR HATIRLATMA
Marjinal maliyet-etkililik oranı (ICER) =
SAĞLIK/SAĞLIK
HİZMETLERİ
İHTİYACI
SINIRLI SAĞLIK
BÜTÇESİ
OPTİMİZASYON:
Maksimum sağlık
19
ICER EŞİK (λ) DEĞERİ VARSAYIMLARI:
Sağlık bütçesi sabit olmalı, bütçe sınırı aşılmamalı
Sağlık çıktıları bakımından maksimizasyon tek amaç olmalı
Bütün girişimlerin/programların ICER’ları tam olmalı
Programalar bütünüyle bölünebilir olmalı
Ölçeğe göre sabit getiri
Bir sağlık programı uygulaması diğerinden bağımsız olmalı
Kaynak: Cleemput vd. (2011) Using threshold values for cost per quality-adjusted life-year gained in healthcare decisions.
International Journal of Technology Assessment in Health Care, 27:1 , 71–76.
20
EŞİK DEĞER’de BİR “EŞİK” DEĞER MİDİR !...
1)Sağlık harcamaları bütçesi: λ bütçe büyüklüğünün kesin bir
fonksiyonudur.
2) λ belirsizlik nedeniyle stokastik (tesadüfi) bir değişkendir
3) λ dağılımı değişkendir.
21
TABLO 3: ICER EŞİĞİ NASIL KULLANILMALI/ YORUMLANMALI ?
ΔC /ΔE
Bütçe etkisi
(yıl/TL)
Program A
10 000
200 000
Program B
16 666
800 000
Program C
20 000
150 000
C = maliyet
E = etkililik
• Bütçe 700 000 TL.
• ICER eşiği = 16 666 TL/QALY
Weinstein ve Zeckhauser (1973) eşik değerin (λ) bütçe (sınırı) kısıtı altında
kaynakların fırsat maliyetim olarak adlandırmaktadır.
Kaynak: Weinstein, M., & Zeckhauser, R. (1973). Critical ratios and efficient allocation. Journal of Public Economics, 2, 147–2157.
22
TABLO 4: YENİ ICER EŞİĞİ
ΔC /ΔE
Program A
Program D
Program B
Program C
10 000
15 556
16 666
20 000
Bütçe etkisi
(yıl/TL)
200 000
700 000
800 000
150 000
C = maliyet
E = etkililik
• Bütçe 700 000 TL.
• ICER eşiği = 15 556 TL/QALY
23
Tablo 5: Katılım payı ve ödeyici kurum bakışı açısı eşiği etkiler mi?
ΔC /ΔE
Program A
Grip
Kanser
10 000
15 000
16 666
Bütçe etkisi
(yıl/TL)
400 000
4 200 000
800 000
• Grip tedavisi geri ödeme % 40 (katılım payı % 60)
• Kanser % 100 geri ödeniyor
Yüksek katılım paylı bir müdahale düşük katılım paylı (ya da hiç katılım
payının olmadığı) duruma göre daha maliyet etkili olabilir
24
ÜLKE
ICER EŞİK DEĞER
YAZARLAR
Açıkça ICER değeri tanımlayan ülke(ler)
İngiltere
NICE
20 000/QALY £ ile 30 000/ £
Zımnen ICER değeri ya da aralığı tanımlayan ülke(ler):
geçmiş çalışmalardan türetilen
Avustralya
Henry vd. ve PBAC
69 900/QALY AUS$
Yeni Zelanda
Prictchard vd.
PHARMAC
20 000/QALY NZ$
Kanada
Rocci vd. ve CDR
80 000/QALY CAN$ (baskın eşit
değeri)
31 000/QALY CAN$ - 137 000/QALY
CAN$ (eşik aralığı)
Araştırmacı ya da kurumlarca önerilen
A.B.D.
Weinstein
50 000/QALY $
Hollanda
CPHHC
80 000/QALY €
25
ORTAK ÇÖZÜM
Garber ve Phepls* (1997) eşik değer gelirin artan bir fonksiyonu
olabilir….
Dünya Sağlık Örgütü (WHO) ödeme sınırının ülkenin Gayrisafi
Milli Hasıla’sı (GSMH) ile orantılı olması gerektiğini belirtmiştir.
Buna göre kişibaşı GSMH’sından düşük QALY başına bir miktarın
maliyet etkili olduğunu varsaymaktadır.
Örneğin; 2013 yılı itibariyle kişi başı gelirin yaklaşık 35 000 TL.
olduğu Türkiye’de ICER< 35 000 TL. sonucuna sahip bir sağlık
ekonomisi değerlendirmesi maliyet-etkili müdahaleye işaret
edecektir
* Garber AM, Phelps CE (1997) Economic foundations of cost-effectiveness analysis. J Health Economics,16:1–31.
26
ICER ALTERNATİFSİZ Mİ?.....
Toplumsal Ödeme İstekliliği (community willingness to pay –WTP)
Her bir birey ya da topluluk grupları için tanımlanabilir
Üstünlük;
daha esnek….
hakkaniyet sağlayıcı….
Sorun;
maksimumu saptamak zor….
sabit marjinal fırsat maliyeti zor…
27
SONUÇ





Belirsizlik (gelecekteki maliyetler, sonuçlar vb.)…
Ekonomik etkiler…
Toplumsal hakkaniyet…
Etik kaygılar…
Farklı sağlık sistemleri ve toplumsal yapı…
28
Teşekkürler…
29