Safra taşları - Prof.Dr. Etem ALHAN

Safra taşları; bilinmesi gerekenler
Prof. Dr. Etem Alhan
Safra kesesi karaciğerin alt yüzünde ona yapışık 30-50 ml hacminde bir kesedir.Ana safra
kanalına ince bır kanalla baglıdır. Karaciğerde yapılan safra ana safra kanalı ile mideden sonra
10-12 cm aşağıda oniki parmak barsağına boşalır. Ana safra kanalına yandan safra kesesi kanalı
bağlanır.Yemek dışındaki ara zamanlarda karaciğerde yapılan safra safra safra kesesinde
depolanır ve bu esnada konsantre edilir. Yemek yenilince mideden onkiki parmak basamağına
geçen yiyecekler oniki parmak barsağından salınan CCK ve pankreozymin adlı hormonların
salınımına neden olur. Bu hormonlarda safra kesesinin kasılarak safranın oniki parmak barsağına
boşalımına neden olur. Safra oniki parmak barsağında yağların sindirimi ve yağda eriyen
vıtaminlerin emilimini sağlar.
Safra içeriğinde safra asitleri, lesitin ve kolesterol bulunur. Bunlar bir üçgen şeklinde
belirli bir dengede bulunur. Bu denge bozulursa safra taşları oluşur. Genetik yapı, diet, obesite,
cinsiyet bazı ilaçlar bu dengeyi bozarak taş oluşumuna neden olurlar.
Safra kesesi taşları sindirim sisteminin en çok rastlanan problemidir. Otopsilerde
toplumda % 11-36 arasında safra taşı tespit edilmiştir. Yaş, cinsiyet etnik gruplar ile ilişki
gösterir. Obesite, gebelik, Crohn hastalığı, ince barsağın son kısmının çıkarılması, geçirilmiş
mide cerrahisi, ailevi sferositozis, orak hücreli anemi, talesemi hastalığı safra taşı gelişmesine
hazırlayıcı faktörlerdir. Kadınlarda erkeklerden iki kat fazla safra taşı görülür.
Safra taşı olan çoğu hasta yaşam boyunca şikayetsiz yaşar. Bilinmeyen nedenlerle taş
safra kesesi kanalını tıkayarak hastada rahatsızlık, şikayet oluşturur. Bu hastalar da safra
kesesinin akut iltihabı, taşın ana safra kanalına düşmesi, pankreas iltihabı, safra kesesi ile ince
barsak arasında kısa devre (fistül) gelişimi , barsak tıkanması, ve safra kesesi kanseri gelişimi
gibi komplikasyonlar ortaya çıkabilir.
Safra kesesi taşları şikayeti olmayan hastalarda başka nedenle çekilen ultrasonografiler,
tomografiler veya ameliyat esnasında teşhis edilirler.Şikayeti olmayan hastaların yılda % 3 ü
şikayet etmeye başlar. 20 yıllık süre içinde %60-65 hasta şikayetsiz durumdan şikayet eder hale
gelirler. % 25-30 hastada da yukarıda bahsedilen ciddi komplikasyonlar gelişir.
Safra kesesinin çıkarılmasına kolesistektomi denir. Kolesistektomi şikayeti olan hastalara
yapılır. Diabetik yaşlı safra taşı hastaları, toplumda yüksek oranda safra kesesi olan hastalarda ve
kalsifikasyondan dolayı porselen safra kesesi olan hastalarda önleyici kolsistektomi yapılır.
Porselen safra kesesi hastalığıda safra kesesi kanserine yol açmaktadır.
Şikayeti olan hastalarda taş kanalda tıkanıklığa yol açarak yemeklerden sonra karın sag
üst veya orta kısmda sağ omuza veya bele vuran gelip giden ağrıya neden olur. Ağrı bazan
yemeklerden önce ve devamlı haldede bulunabilir. Ağri ile beraber kusma ve bulantı olabilir.
Ayrıca bazı hastalarda karında dolgunluk, gaz hissi, hazımsızlık gibi şikayetlerde olabilir.Taş ana
safra kanalına düşerse yine gelip giden ağrı ateş, çarpıntı, titreme olabilir ve sarılık ortaya çıkar.
Taş ile beraber safra kesesinde kanser varsa o zaman kilo kaybı görülür.
Bu hastalarda teşhiste en iyi yöntem ultrasonografidir. Bazan düz karın grafisi ve karın
tomografisi de kullanılabilir. Şikayeti olan ve taş tespit edilmeyen hastalarda ülser hastalığı,
böbrek taşları, mide reflü hastalığı da ayırıcı tanıda düşünülmeli ve gerekli endoskopi, tomagrafi
gibi ek tanı yöntemleriyle araştırmak gerekebilir.
Şikayeti olan hastalarda tedavi cerrahi kolesistektomidir. Kolesistektomi açık veya
laporoskopik (kapalı) olarak yapılabilir.Yaşlı , iskemik kalb hastalığı, kronik akciger hastalığı
olan hastalarda açık kolsistektomi tercih nedenidir. Kolesistektomide ölüm oranı 60 yaşın altında
% 0.7 dir. Bu oran 60-70 yaş arasında %3 e, 70-80 arasında % 5-10 yükselmektededir. Bu
nedenle şikayeti olan hastalar beklemeden ameliyat olmalıdır.
Bazı hastalarda hastaneye safra kesesi kanalının aniden tam kapanmasına bağlı olarak
akut kolesistit dediğimiz safra kesesi iltihabı ile başvururlar. Bu hastalarda karın sağ üst kısmında
sırta vuran şiddetli ağrı, kusma, bulantı, ateş vardır. Muayenede karın sağ üst kısmı duyarlıdır.
Kanda lökositler artmıştır. Ultrasonografide kesede taş dışında kese duvarında kalınlaşma vardır.
Bu hastalar da her hastaya göre değişmekle beraber acilen ameliyat edlirler. Bir kısım ek sorunlu
hastalar önce tıbbi tedavi ve altı hafta sonra ameliyat edilirler. Bu haldede açık veya laporoskopik
ameliyat yapılır. Fakat kapalı başlanan hastalarda açığa geçiş oranı % 25 civarındadır. Bu oran
acil olarak gelmeyen hastalarda % 5 civarındadır.
Taş ana safra kanalına düşerse sarılık ateş gelip giden ağrı, titreme şikayet ve bulgularına
neden olur. Bazan ana safra kanalındaki taş daha ciddi bir durum olan akut pankreatite neden
olabilir. Bu hastalarda magnetik rezonans görüntüleme yoluyla safra taşının ana safra kanalında
olup olmadığı dogrulanır. Bundan sonra endoskopik retrograd kolanjiopankreatikografi (ERCP)
ve papillotomi ile taş barsağa düşürülür. Daha sonra kolesistektomi yapılır. Bu işlemde başarılı
olmayan hastalarda açık ameliyatla taş alınır ve kolsistektomi yapılır.
Ana safra kanalına düşen taş akut pankretit yapmışsa önce iki hafta kadar akut pankreatit
tıbbi olarak tedavi edilir. Sonra taş ERCP ve papillotomi ile alınarak açık yada kapalı
kolesistektomi yapılır.
Safra taşlarının açık yada laparoskopik yapılmasında fark yoktur. Yaşlı, iskemik kalb
hastalığı, kronik akciger hastalığı olan hastalarda açık kolsistektomi tercih edilmelidir.
Laparoskopik kolesistektomi ameliyat sonrası az ağrıya, erken işe başlamaya neden olan ve
hastanede kalış süresini azaltan bir cerrahi yöntemdir. Ancak ameliyatı yapan cerrah en az daha
önce yüz civarında bu ameliyattan yapmış olmalıdır. Yoksa yaşamı tehdit eden çok ciddi
komplikasyonlar ortaya çıkabilmektedir.
Çok nadir bir hasta grubunda, ciddi ek hastalığı nedeniyle ameliyat olamayan kolesterole
bağlı safra taşları ilaçla tedavi edilebilir. Fakat bu hastalarda ilaç kesildiği anda taşlar çok kısa
bir sürede daha fazla oluşmaktadır.
Mutlak ameliyatı gereken safra kesesinde gangren yada delinmesi olan çok ciddi ek
sorunlu çok yaşlı hastalar günümüzde gelişen anestezi teknikleriyle uyutulmadan (epidural
anestezi) ile başarılı olarak ameliyat edilebilmektedir.
Toplumda sık görülen safra kesesinin taş hastalığı günümüzde tıbbi gelişmeye bağlı
olarak kolayaca teşhis ve tedavi edilebilen bir hastalıktır. Zamanında hastaneye başvurmayan
hastalarda ölüm dahil ciddi komplikasyonlara neden olabilmektedir. Bu nedenle benzer şikayeti
olan hastalar hastaneye başvurmalı, teşhis dogrulanırsa ameliyat olmalıdır.