Az diferansiye tiroid karsinoması

advertisement
Az diferansiye tiroid karsinoması
3 Kasım 2016
26. Ulusal Patoloji Kongresi
Serpil Dizbay Sak
Ankara Üniversitesi
-Papiller kanser
Medüller k.
-Folliküler kanser
Ötekiler
Anaplastik
kanser
Kitabı okumamış tiroid tümörleri
• Foliküler orijinli oldukları anlaşılıyor
– Anaplastik gibi kötü görünmüyorlar.
– Normal bir papiller ve folikülere de benzemiyorlar.
• Genellikle oldukça invaziv görünüyorlar.
• Bazen bir kaç kesitte papiller foliküler alanlar
olabiliyor.
• Hastalar hemen ölmüyor, ama bir kısmının
öldüğünü görebiliyoruz.
Az diferansiye kanser:
Japon çalışmasına göre
(Sakamoto et al: Cancer 1983)
• The relationship between histologic type and survival
of 258 thyroid malignancies has been analysed.
.......The characteristic histology of poorly
differentiated carcinoma was the presence of solid,
trabecular and/or scirrhous patterns. Poorly
differentiated carcinoma was found in 13.6% of all
thyroid malignancies, and its prognosis was worse
than that of well differentiated carcinoma.
Prognostic data support the suggestion that the
clinicopathologic entity of poorly differentiated
carcinoma is of value in determining management
and survival of thyroid cancer patients.
Az diferansiye kanser: İtalyan
çalışmasına göre
(Carcangiu et al: Am J Surg Pathol. 1984)
• Twenty-five cases of a distinctive t)ype of thyroid carcinoma
are presented. The key microscopic features are: formation of
solid clusters ("insulae") of tumor cells containing a variable
number of small follicles; small size and uniformity of the
tumor cells; variable, but consistently present mitotic activity;
capsular and blood vessel invasion; and frequent necrotic foci,
.... Metastases to regional lymph nodes, lung, and bones are
common, and these often lead to the patients' death. We
view this tumor as a poorly differentiated carcinoma, situated
morphologically and biologically in an intermediate position
between the well-differentiated (papillary and follicular) and
the totally undifferentiated thyroid tumors.
“wuchernde stroma” proliferating goiter 1907,
Dr Langhans
Literatürde az diferansiye kanser
adının belirmesinden sonra:
•
•
•
•
•
•
•
Solid karsinom
Trabeküler karsinom
İnsular karsinom
İnsular komponentli karsinom
‘İntermediate’ tip tiroid karsinomu
Primordial hücreli karsinom
Az differansiye karsinom
Az Differansiye Tiroid Karsinomu
• Farklı kriterlerle bu terminolojiyi kullanan çok
sayıda yayın
• Yayınlarda kullanılan insüler trabeküler
komponent miktarı değişken
• Bazı papiller karsinoma varyantları ve nadir
tümörler de dahil
– Kolumnar/ tall cell/ solid PTC
– Mukoepidermoid
• 1988 WHO sınıflamasında bu başlık yok
Az diferansiye karsinoma
Sitolojik özellikler
• Genellikle monoton
• Atipi hafif
• Orta büyüklükte hücreler
• Mitoz sayısı fazla
Diğer özellikler
• Nekroz
– Az ya da belirgin
• İnvazyon
– Vasküler
– Kapsüler
– Ekstratiroidal
Nadir olmayarak zeminde iyi diferansiye bir komponent
2004 DSÖ: ADTK teriminin DSÖ
sınıflamasına ilk girişi
• Morfolojik ve davranışsal olarak diferansiye
kanserler (PTK/FK) ile andiferansiye kanser
arasında yer alan
• Folikül epitelinden köken alan
• Ancak foliküler yönde farklılaşması sınırlı olan
Histopatolojik net kriter yok
Tanısal algoritma
Am J Surg Pathol Volume 31, Number 8, August 2007
Volante et al. Am J Surg Pathol Volume 31, Number 8, August 2007
İnsidans ve epidemiyoloji
• Az görülen bir tümör
– Eski serilerde ADTK için kullanılan kriterler
değişken
– Torino kriterlerinin oluşturulmasından sonra, bu
kriterlere göre sıklık
• Japonya’da %1, ABD’ de % 1.8, İtalya’nın Torino’yu
içine alan Piemonte bölgesinde %7
• Kadınlarda daha sık
• Tanı yaşı 55-63 yıl
Etyoloji
• Kesin değil
• Bazı tümörlerde zeminde iyi diferansiye bir
tiroid karsinoması
– papiller ya da foliküler
• Zeminde benign tiroid patolojileri
• Boyun bölgesine radyasyon
Klinik ve radyolojik özellikler
• Genellikle tek ve büyük bir tiroid kitlesi
• Boyun lenf nodüllerinde büyüme eşlik
edebilir.
• Sıklıkla önceden beri bulunan bir guatr
zemininde, ani büyüme
• Tanı anında akciğer, karaciğer ve kemik
metastazları bulunabilir.
• Sintigrafik olarak soğuk bir nodül
Makroskopik özellikler
•
•
•
•
Genellikle 3 cm üzerinde, ortalama 4-6 cm
Solid, gri-beyaz
Nekroz alanları içerebilir.
Kısmi enkapsülasyon olabilir, ancak nadiren
tümüyle kapsüllü
• Satellit nodüller gözlenebilir.
• Ekstratiroidal invazyon sık gözlenen bir
özelliktir.
Histopatolojik özellikler
• TORİNO KRİTERLERİ
1.(+) Hakim büyüme paterninin solid, trabeküler, insüler (STİ)
ya da bu üç paternin karışımı olması,
2.(-)Papiller karsinomaya özgü nükleer özelliklerin
bulunmaması,
3. (+)Şu üç özellikten en az birisinin mevcut olması:
a. tümör nekrozu,
b.10 büyük büyütme (400x) alanında 3 ya da daha fazla
mitoz
c.kıvrıntılı (convoluted) nükleuslar.
Solid: GÖZENEKSİZ, DELİKSİZ, SIKI
Trabekül: IŞIN, HUZME
Insüla: ADA
Solid/trabeküler/insüler patern
• Solid patern: tümör hücreleri herhangi bir
organizasyon yapmaksızın, diffüz hücre
tabakaları halinde izlenir.
Solid/trabeküler/insüler patern
• Trabeküler patern: Tümör hücrelerinin
uzun kordonlar oluşturacak şekilde
dizelenmesi
Solid/trabeküler/insüler patern
• İnsüler (adasal) patern: Araya bağ
dokusu girerek, hücreleri
gruplara/yuvalara ayırır.
Volante et al. Am J Surg Pathol Volume 31, Number 8, August 2007
insular
Volante et al. Am J Surg Pathol Volume 31, Number 8, August 2007
alveolar
Volante et al. Am J Surg Pathol Volume 31, Number 8, August 2007
solid
Volante et al. Am J Surg Pathol Volume 31, Number 8, August 2007
Mikst patternler
Solid/trabeküler/insüler patern
• Bu paternler ADTK’da tek başına ya da karışık
olarak izlenebilir.
• Ek olarak küçük folliküller olabilir.
• Kolloid az
• Bol kolloid varsa
– Rezidüel iyi diferansiye alan?
Solid patern
İnsüler patern
Medüller karsinoma
İnsüler patern ADTK’ya özgü değildir.
Nükleus
• Nükleus papiller özellikte değildir.
– Nükleer özellikler PTK açısından tipikse, olgu STİ patern
gösterse de, yüksek mitoz ve/veya nekroz bulundursa da
• Nükleus
PTK
– tipik olarak yuvarlak kenarlı, monoton, hiperkromatik ve
belirgin nükleol bulunmaz.
– bazı tümörlerde daha büyük, veziküler nükleus ve nükleol
bulunabilir.
– belirgin nükleer atipi, dev ya da
multinükleer hücreler bu tümörün
özelliği değildir.
Volante et al. Am J Surg Pathol Volume 31, Number 8, August 2007
Solid varyant PTC
Nükleus
• Nükleus papiller özellikte değildir.
– Nükleer özellikler PTK açısından tipikse, olgu STİ patern
gösterse de, yüksek mitoz ve/veya nekroz bulundursa da
• Nükleus
– tipik olarak yuvarlak kenarlı, monoton, hiperkromatik ve
belirgin nükleol bulunmaz.
– bazı tümörlerde daha büyük, veziküler nükleus ve nükleol
bulunabilir.
– belirgin nükleer atipi, dev ya da
ATK
multinükleer hücreler bu tümörün
özelliği değildir.
Andiferansiye (Anaplastik) karsinoma
Hücresel atipi çok belirginse: Andiferansiye karsinomayı
düşünün
Bulunması gereken 3 karakter (bunlardan en az
biri)
1.Tümör nekrozu:
•ADTK olgularının %70-90 kadarında
•Çoğu kez solid alanlarda ya da insüler
grupların santralinde küçük/noktasal sahalar
şeklinde
•Daha geniş ve belirgin tümör nekrozu
sahaları da saptanabilir.
•Nekrozun önceki biyopsi işlemi ile ilişkili
olmadığından emin olunmalıdır.
2. Mitoz:
•10BBA’da 3 ya da üzerinde mitoz izlenir.
•ADTK olgularının %90 kadarında
•Olguların bir bölümünde atipik
3. Kıvrıntılı (convoluted) nükleus:
•Torino kriterleri içerisinde en tartışmalı
olanı
•Papiller karsinoma nükleusundan daha
küçük, koyu kromatinli, pseudoinklüzyon
içermeyen; ancak düzensiz, nadiren
çentik de bulundurabilen bir nükleus
(kuru üzüm)
•Papiller karsinoma üzerinden gelişen ve
diferansiasyon kaybına uğrayarak ADTK
özelliğini kazanan bir tümöre işaret.
– "papiller tip ADTK”
– "ADTK, NOS”
Nekrozun önceki biyopsi işlemi ile ilişkili olmadığından
emin olunmalıdır.
Bulunması gereken 3 karakter (bunlardan en az
biri)
1.Tümör nekrozu:
•ADTK olgularının %70-90 kadarında
•Çoğu kez solid alanlarda ya da insüler
grupların santralinde küçük/noktasal sahalar
şeklinde
•Daha geniş ve belirgin tümör nekrozu
sahaları da saptanabilir.
•Nekrozun önceki biyopsi işlemi ile ilişkili
olmadığından emin olunmalıdır.
2. Mitoz:
•10BBA’da 3 ya da üzerinde mitoz izlenir.
•ADTK olgularının %90 kadarında
•Olguların bir bölümünde atipik
3. Kıvrıntılı (convoluted) nükleus:
•Torino kriterleri içerisinde en tartışmalı
olanı
•Papiller karsinoma nükleusundan daha
küçük, koyu kromatinli, pseudoinklüzyon
içermeyen; ancak düzensiz, nadiren
çentik de bulundurabilen bir nükleus
(kuru üzüm)
•Papiller karsinoma üzerinden gelişen ve
diferansiasyon kaybına uğrayarak ADTK
özelliğini kazanan bir tümöre işaret.
– "papiller tip ADTK”
– "ADTK, NOS”
Bulunması gereken 3 karakter (bunlardan
en az biri)
1.Tümör nekrozu:
•ADTK olgularının %70-90 kadarında
•Çoğu kez solid alanlarda ya da insüler
grupların santralinde küçük/noktasal sahalar
şeklinde
•Daha geniş ve belirgin tümör nekrozu
sahaları da saptanabilir.
•Nekrozun önceki biyopsi işlemi ile ilişkili
olmadığından emin olunmalıdır.
2. Mitoz:
•10BBA’da 3 ya da üzerinde mitoz izlenir.
•ADTK olgularının %90 kadarında
•Olguların bir bölümünde atipik
3. Kıvrıntılı (convoluted) nükleus:
•Torino kriterleri içerisinde en tartışmalı
olanı
•Papiller karsinoma nükleusundan daha
küçük, koyu kromatinli, pseudoinklüzyon
içermeyen; ancak düzensiz, nadiren
çentik de bulundurabilen bir nükleus
(kuru üzüm)
•Papiller karsinoma üzerinden gelişen ve
diferansiasyon kaybına uğrayarak ADTK
özelliğini kazanan bir tümöre işaret.
– "papiller tip ADTK”
– "ADTK, NOS”
Volante et al. Am J Surg Pathol Volume 31, Number 8, August 2007
Tiroid follikül epitelinden kaynaklanan malign tiroid tümörü
(tiroid follikül epitel kökeni gerekli durumlarda
immünhistokimya ile teyit edilmelidir)
Diğer tiroid
tümörleri:
papiller, folliküler
karsinoma vb.
Papiller
Karsinoma
(Solid varyant)
Solid paternli
folliküler
karsinom
HAYIR
STİ* patern
EVET
Yaygın tipik
papiller nukleus
EVET
HAYIR
HAYIR
Üç özellikten biri:
‘Kıvrıntılı’ nukleus,
nekroz, 10 BBA’da 3
ya da üzeri mitoz
HAYIR
EVET
AZ DİFERANSİYE TİROİD KARSİNOMU
Vasküler invazyon şart mı?
• Torino kriterlerinden biri değil.
• ADTK’ların önemli bölümünde (% >90)
vasküler invazyon mevcuttur.
• Olguların bir bölümünde de çok belirgin bir
bulgudur.
İmmünhistokimyasal özellikler
• Tiroid kökenini gösterecek şekilde tiroglobulin ve TTF1
– Tiroglobulin boyanması fokal özellikte ve foliküler organizasyonlu
alanlara sınırlı.
– Paranükleer vakuoller şeklinde izlenebilir.
– Zemindeki iyi diferansiye bir karsinoma komponentini öne çıkarabilir.
• Kalsitonin ve kromogranin negatifliği tipik
– Somatostatin ve sinaptofizin ile fokal pozitif olabilir.
•
•
•
•
•
•
CK7, AE1/AE3, CAM5.2 ve PAX8’in de ekspresyonu korunmuştur.
HBME-1 ve galektin-3 pozitif olabilir.
Yarısı kadarında fokal ya da diffüz p53 ekspresyonu vardır.
Ki67 indeksi iyi diferansiye karsinomalara oranla yüksek (%10-30)
E-kaderin kaybı oldukça sık izlenir.
İyi diferansiye karsinomlarda ekspresyonu çok düşük olan siklin-D1
genellikle pozitiftir.
TTF1
Tiroglobulin
zamanda yayınlanan bir meta-analize göre, postoperatif radyoterapi sağkalımı olumlu etkilemektedir. Kemoterapi ile bazı olgularda geçici bir süre Şekil a 2 Tiroid kns e rlerinde ive türoidde t mörl o uşumunun son aşamasıl o an ATK’da izlenen başlıca
e g n mutasyonları (FK: Foliküler karsinom, EFVPTK: enkapsüle foliküler varyant papiller karsinom, PTK: papiller karsinom, ADTK: Az diferansiye karsinom, ATK: anaplastik tiroid karsinomu).
zamanda yayınlanan bir meta-analize göre, postoperatif radyoterapi sağkalımı olumlu etkilemektedir. Kemoterapi ile bazı olgularda geçici bir süre Tümör
oluşumunu
başlatan
mutasyonlar
Progresyondan
sorumlu
mutasyonlar
Şekil a 2 Tiroid kns e rlerinde ive türoidde t mörl o uşumunun son aşamasıl o an ATK’da izlenen başlıca
e g n mutasyonları
Foliküler karsinom, EFVPTK: enkapsüle foliküler varyant papiller karsinom, PTK: papiller karsinom, ADTK: Az diferan
karsinom, ATK: anaplastik tiroid karsinomu).
İyi diferansiye bir tümör içinde rastlanan
küçük bir ADTK alanının nasıl raporlanmalı?
• Prognozu belirleyen komponent ADTK
– varlığı ve oranı raporda bildirilmelidir.
– % 20’den daha küçük bir az diferansiye
komponent bile, prognozu olumsuz etkiler
•
Tümör tümüyle ADTK olarak
değerlendirilmelidir.
Noninvaziv özellikte ADTK olur mu
?
Tamamen kapsüllü nekroz ve/veya mitoz
bulunduran, ancak kapsül ve damar invazyonu
içermeyen STİ paternli bir olgu nasıl
tanımlanmalıdır?
– Ben görmedim.
– Böyle olguların da kötü prognoz gösterebileceği
yönünde anektodal bilgiler var.
– Böyle olgular son derece nadirdir.
– Çok sayıda örnek ve kesitle invazyonu kanıtlamaya
çalışmalıdır.
Onkositik (Hürthle hücreli) ADTK olur mu?
• Torino kriterleri onkositik tümörler için
geliştirilmememiştir.
• Ancak aynı kriterler onkositik tümörler için de
geçerlidir.
ADTK zeminindeki iyi diferansiye karsinoma
alanları
• Papiller ya da foliküler karsinoma üzerinden
gelişebilir.
– Zeminde PTK varsa tümör içerisinde tipik papiller
karsinoma nükleuslarına sahip rezidüel alanlar
– İyi diferansiye foliküler karsinoma alanları
• Bir bölümünde ise zeminde öncü bir iyi
diferansiye karsinoma alanı saptanamaz.
(Geniş invazyon gösteren) foliküler
karsinoma ile sınırı nerede?
• Geniş invazyon gösteren
foliküler karsinoma
– nekroz
– yüksek mitotik aktivite
– kısmen STI patern
• Bu durumda foliküler
karsinoma ve ADTK
arasındaki sınırın
belirsiz olabilir.
• Bu iki antitede prognoz
ve tedavi hemen hemen
benzer özellikte
olduğundan, bu
ayırımın pratik olarak
büyük bir önemi yoktur.
Andiferansiye karsinoma ile ayırıcı tanı
• Morfolojik
– ADTK’da şiddetli
pleomorfizm izlenmez
– hücreler oldukça
monoton
– nekroz da coğrafik
olmaktan çok noktasal
• İmmünhistokimyasal
• ADTK
- sitokeratin ile yaygın, TTF1
ile diffüz, tiroglobulin fokal
• Andiferansiye karsinoma
– daima tiroglobulin negatif,
hemen daima TTF1 negatif
– keratin ekspresyonu da
daha fokal ve hafif
Prognoz
• İyi diferansiye karsinomlar (PTK, FK) ile
andiferansiye karsinoma arasında
• Torino çalışmasında ADTK olgularının %44’ü
tümör nedeni ile ex; Ortalama sağ kalım 57 ay
• Aynı kriterlerle 5 yıllık sağkalım %72; 10 yıllık
sağkalım %46
Tedavi
• Total tiroidektomi ve lenf nodu diseksiyonu
• Radyoktif iyot tedavisinin potansiyel yararı
nedeniyle önerilebilir.
• Eksternal radyasyon : T3 ve T4 hastalıkta,
lokal nüks, inkomplet eksizyon
• Kemoterapi standart bir tedavi değil, ancak
bundan yararlanan hastalar mevcut
Foliküler kökenli bir tümör (anaplastik değil)
•10 BBA’da 5 ya da fazla mitoz
•Tümör nekrozu
ÖLÜME YOL AÇAN (ANAPLASTİK OLMAYAN) TİROİD
KANSERLERİ
33-15=18 olgu
Az diferansiye karsinoma
• Torino kriterlerine göre “ADTK“ diyorsanız:
• ADTK kriterlerine uymayan bazı “az diferansiye” kanserler
bu tanının dışında kalır:
– STİ organizasyon göstermeyen ya da papiller
nükleuslara sahip olan ancak
» Yüksek mitoz içerenler
» Nekrozlu olanlar
• Bu tümörler PTK ya da FK olarak raporlanacaktır
• Bu tümörlerin prognozu iyi diferansiye PTK ve FK’dan
farklıdır.
• Tanı bu özellikleri içermeli, hastanın olağan bir PTK/FK gibi
değerlendirilmesini/tedavisini önlemelidir.
• TANI:
-Papiller karsinoma (klasik tip)
-Tümör uzun çapı 3cm
-Tümör yerleşimi: sol lob ve istmus
-Ekstratiroidal invazyon yok
-Cerrahi sınır tümörsüz
• YORUM
– Tümör yüksek (10 BBA’da 7-8) mitoz ve fokal nekroz
göstermektedir. Morfolojik bulgular (Torino kriterlerine
göre) ADK tanımına uymamakla birlikte, tümör
davranışının iyi diferansiye bir PTK’dan farklı olabileceği
düşünülmüştür. Klinik korelasyon önerilir
Download