Mantar Zehirlenmesi

Mantar
Zehirlenmeleri
Dr. Deniz Dedeoğlu
Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi
Acil Tıp Anabilim Dalı
Plan
•
•
•
•
•
Giriş
Erken Başlayan Semptomlar
Geç Başlayan Semptomlar
Ayırıcı Tanı
Acil Servis Yaklaşımı
Öğrenim Hedefleri
• Acil servise nonspesifik “bulantı veya kusma”
şikayeti ile gelen hastalarda mantar
zehirlenmesinı ayırıcı tanı içinde düşünmek
• Toksik mantar türlerini öğrenmek
• Mantar zehirlenmelerinin semptom ve
bulgularını öğrenmek
• Mantar zehirlenmesi olan hastalardaki tedavi
seçeneklerini öğrenmek
Giriş
2004 yılında;
•>8600 maruziyet
•5 ölüm vakası
•>%77 kazayla alım
•>%50, 6 yaşından küçük çocuklarda
Giriş
• GI semptom
organ yetmezliği, ölüm
Toksik etkiler;
• Alınan miktar
• Mantarın yaşı
• Sezon
• Coğrafik yer
• Kişiden kişiye değişiklik
Giriş
Mantar zehirlenmesi
• Kazayla çocuk hastalarda
• Doğadan bilinçsiz mantar tüketen
• İntihar/başkasına zarar verme amacıyla
• Halusinojen etkileri
• Amanita türleri
fatal seyirli.
Giriş
•Toksisite belirtileri;
– Erken başlangıçlı (2 saat içinde)
(GIS, nörolojik, muskarinik)
– Geç başlangıçlı (6 saat-20 gün)
(GIS, böbrek yetmezliği, disülfram reaksiyonu)
Erken başlangıçlı GI semptomları
• Çoğu ılımlı ve acile başvurmadan kendini
sınırlar. Akut, 2 saat içinde kusma, diare
(sıklıkla sulu bazen kanamalı ve nadir lökosit
izlenebilir)
(c. molybdites)
Erken başlangıçlı GI semptomları
AYIRICI TANI
•Kusma, diare, kramp, titreme, baş ağrısı, kas
ağrısı.
•24 saatte, nadiren bir kaç günde düzelmesi
•AGE
•Besin zehirlenmesi
ile karışır.
Erken başlangıçlı GI semptomları
TEDAVİ
•Dehidratasyon, elektrolit imbalansını düzelt
• Aktif kömür o.5-1gr/kg po
• Iv sıvı
• Antiemetik
• Antidiyareikler kullanılmamalı
Erken başlangıçlı nörolojik semptomlar
• Halusinojen mantar
(magic/sihirli)
Psilosibin > kimyasal olarak LSD benzer etki.
Isoxazole deriveleri ibotenic asid, musimol.
(GABA, antikolinerjik etkileri.)
Psilocybin Helps With Late Stage Cancer Anxiety:
Magic Mushroom Ingredient
Ryan B. | Sep 06, 2010 |Archives of General Psychiatry
and shows that the chemical was shown to increase spirits and lift the general
mood of those who were in the late stages of cancer. Possession of the
substance is illegal in US.
Erken başlangıçlı nörolojik semptomlar
KLİNİK
2 saat içinde
•Öfori
•Artmış hayal gücü
•Zaman oryantasyonunda kayıp
•Görme bozuklukları/ halusinasyon
•Taşikardi/hipertansiyon
(phenylethylamine<psilosibin)
•Ateş, nöbet
Erken başlangıçlı nörolojik semptomlar
• 4- 6 saatte/ 12 saat
• Hastaların bir kısmında 4 aya kadar flashback
– Isoxazole içeren mantar; 30 dakika içinde
• Sersemlik hissi, ataksi, kas seyirmesi, boyut
zaman ve yer kavramında anlama zorluğu.
• Nadir de olsa antikolinerjik semptomalar
(taşikardi, HT, sıcak kuru deri, midriazis)
Erken başlangıçlı nörolojik semptomlar
TEDAVİ
•Destek tedavi
•Karanlık, sessiz oda
•Sedasyon> diazepam 0.1 mgr/kg iv çocuk
[5mgr iv yetişkin]
•Antikolinerjikler kullanmaktan kaçınılmalıdır
(deliryum)
Erken başlangıçlı nörolojik semptomlar
TEDAVİ
•Aktif kömür
•İpeka şurubu KE (sss depresyonu; nöbet)
•Iv sıvı, sedasyon
•Ciddi AK semptom> fizostigmin verilebilir.
– 1-2mg iv yetişkin
– 0.5 mg iv çocuk
•Monitorize edilmeli.
Erken başlangıçlı nörolojik semptomlar
TAKİP- TABURCULUK
• Semptomların azalması
• Farmakolojik olarak sedasyon olmaması
• Entübasyon gereksiniminin olmaması.
Erken başlangıçlı muskarinik
semptomlar
• Muskarin, ilk tanımlanan mantar toksini
• Inocybe (küçük kahverenkli, koni şapkalı)
Erken başlangıçlı muskarinik
semptomlar
• clitocybe
grimsi-beyaz,
yuvaklak sapkali
• A.muscaria (az muskarin icerir) >AK
semptomuna nadir neden olur.
Erken başlangıçlı muskarinik
semptomlar
•Muskarin parasempatomimetik, asetilkoline
benzer.
•Kolinesterazlarla bozulmaz > uzun etkilidir.
–ACH R> kalp, apokrin, düz kas
•Nörolojik, muskarinik/ kolinerjik etki
Erken başlangıçlı muskarinik
semptomlar
• SLUDGE
–(salivasyon, lakrimasyon, ürezis, defekasyon, GI artmış
aktivitesi, emezis)
• Diaforez, kas seyirmesi, miosis, bradikardi,
bronkore.
• Tipik olarak 30 dakikadan uzun
– 4-12 saate uzar.
Erken başlangıçlı muskarinik
semptomlar
TEDAVİ
• Semptomlar çoğunlukla ılımlı-sınırlayıcı
•Iv sıvı, emezis nedenli aktif kömür kullanımı sınırlı.
•Ciddi semptomu olan hastada muskarinik
semptomlar icin Atropin/monitorize edilmeli.
0.5- 1 mg iv yetişkin
0.01mg/kg iv çocuk
•Artmış akciğer sekresyonları olan hasta O2ve β2
agonist.
Geç başlangıçlı GI semptomları
•
•
•
•
•
Gyromitra
Amanita
G.esculante
A.phalloides
A.bisporigera
Geç başlangıçlı GI semptomları
• Gyromitrin  heat labil
Isıtma ile konsantrasyonu azalır.
• Midede hidrolize olur  2 kimyasal CNS ve
hepatik disfonksiyon.
• GI semptomlarının nedeni bilinmiyor.
Geç başlangıçlı GI semptomları
• A.phalloides phallatoxin, amatoxin
• Amatoxin GI mukozadan emilir.
• Kc, enterohepatik sirkülasyon(uzamış etki)
• α-amanitin hızlı protein sentezi ve turnoveri
olan Gi epitel, hepatosit, renal tubuler
epitelyumu daha fazla etkiler
Klinik Ozellikler
GYROMITRIN
• GIS ~6-8 sa (6-24 sa) ‘den 2-5 güne kadar
uzayabilir.
• Ciddi olgularda 3.günde KC yetmezliğine
neden olup 7.gün gibi erken dönemde ölümle
sonuçlanabilir.
• Ilımlı toksisitede norolojik semptomlar
günlerce sürüp sekelsiz iyileşebilir.
Klinik Özellikler
• Amatoksin toksisitesinin 4 evresi vardır.
1.
2.
3.
4.
Asemptomatik (24 saate kadar uzayabilir)
GIS (12-24 saat)
Konvalesan/ iyileşme
Son Evre (maruziyetten ~2-4 gün sonra)
Lipaz, amilaz yuksekligine; nötropeni, trombositopeniye; tiroid
fonksiyon bozukluğuna; Ca ; insulin neden olabilir.
Klinik Özellikler
• Gyromitra türleri ile olan zehirlenmelerde
mortalite %15-30 oranındadır.
• Amanita türlerinde mortalite %50 civarında
iken günümüzde hepatik yetmezlik tedavisinin
ve bakımın iyileşmesi ile bu oran
%15’e kadar gerilemiştir.
Klinik Özellikler
• Gyromitra toksisitesinin uzun dönem etkileri
yokken; Amatoksin kronik aktif hepatit,
persistan transaminaz yüksekliği, otoimmün
hepatite neden olabilir.
Tedavi
• Aktif komur (özellikle amanita türleri??,çalışma
yok)
• Sıvı ve elektrolit dengesinin korunmasi
• Dekstroz ? “Sıkı glukoz takibi”
(hipoglisemi, en sık erken ölüm nedenlerinden biri)
GIS
GYROMİTRİNE ÖZEL TEDAVİ
• Nörolojik semptomlar yüksek doz pridoksin ile
başarı ile tedavi edilmektedir
• 25 g/gün doza kadar, 25 mg/kg Pridoksin
uygulanabilir. 40 g/gün üzerinde ciddi periferik
nöropati gelişir
• Pridoksinin KC hasarı üzerine olumlu bir etkisi
yoktur.
GIS
AMATOKSİNE ÖZEL TEDAVİ
•Zorlu diürez, aktif kömürle hemoperfüzyon ya
da hemodiyalizin etkinlikleri tartışmalı.
•Moleculer Adsorbents Recirculating System’le
diyaliz, fulminan kc yetmezligi olan çocuklarda
yararlı bulunmus.
•Nazobiliyer drenaj etkili bulunmuş.
•Plazmaferez de etkili.
GIS
AMATOKSİNE ÖZEL TEDAVİ
• Penisilin G (300,000-1,000,000 U/kg/gün)
• Amatoksinin KC’e alımını bloke ederek, renal
atılımı arttırarak etkili olmaktadır, ancak bu
dozlarda nöbetlere yol açabilmektedir.
– Monitorize edilmeli.
• Rifampin ve sefalosporinler de benzer etkilere
sahip görünmektedir
GIS
AMATOKSİNE ÖZEL TEDAVİ
• Slymarin (silibinin) 20-50 mgr/kg/gün/PO.
–Serbest radikal avcisi, enterohepatik siklus zincirini
kırabilir, etkili bulunmuş.
• Simetidin 10 gr/gün gibi yüksek dozlarda etkili
olduğunu gösteren çalışmalar var.
• Vit C, Zn, thiol hayvan çalısmalarında etkili bulunmuş.
• Thiotic asit, SRA, etkili bulunmamış.
Renal Yetmezlik
PATOFİZYOLOJİ
• Nefrotoksin olan Orellanine ve ortinarin A-B,
Cortinarius (C.orellanus, C.speciosissimus, C.gentilis)
türlerinde bulunur. Glomerüler hasara neden
olmadan tübüler nekroz, basal membran
rüptürü ve fibrozise neden olur. (protein
sentezini inh.)
• Amanita smithiana (norleucine)
Renal Yetmezlik
KLİNİK ÖZELLİKLER
• GI semptomlar
• Renal yetmezlik semptomları (lomber ağrı,
oliguri)alımdan 3 gün ile 3 hafta sonra başlar.
• A. smithiana’da semptomlar daha erken
görülebilir.
• Yabani mantar tüketimi sonrasi böbrek
yetmezliği gelişen hastalarda Orellanine
toksisitesi düşünülmelidir.
Renal Yetmezlik
TEDAVI
• Spesifik tedavi yok.
• BFT’ler takip edilmeli.
• Hemodializ
• Renal transplant (spontan iyilesme mevcut/bir
kaç ay bekletilip hastanın tedaviye yanıtı
gözlenmeli)
Renal Yetmezlik
TAKİP
•Orellanine yada ortinarin
içeren mantar alımı sonrası
hastalar 72 saat boyunca
elektrolit ve yetmezlik
bulguları açısından takip
edilmeli.
Cortinarius rubellus
Disülfram Reaksiyonu
PATOFİZYOLOJİ
• Coprine içeren mantarlar, yenilebilir
olmalarına rağmen, etanol alımından 15-30
dakika sonra disulfram-etanol benzeri
reaksiyona yol açar.
• Bu reaksiyon mantar alımından sonra 2 saat ile
5 gün arasında ortaya çıkabilir ve tipik olarak
3-6 saat sürebilir.
Disülfram Reaksiyonu
KLİNİK ÖZELLİKLER
• Ciddi olabilen GIS semptomlar yanında,
terleme, flushing, baş ağrısı, dispne, göğüste
sıkıntı, çarpıntı, taşikardi, parestezi, vertigo, ve
halsizlik olabilir.
• Hipotansiyon (ortostatik veya supine),
konfüzyon, koma, aritmi (AF ve EV’lar) ve
iskemik EKG değişiklikleri ciddi olgularda
izlenir.
Disulfram Reaksiyonu
TEDAVİ
• Alkol GIS’den hızla emildiğinden
dekontaminasyon ve aktif kömürün anlamı
yoktur
• Hipotansiyon IV sıvılara, olmazsa epinefrine
yanıt verir; nadir görülen SVT’lerde betablokerler etkilidir
• Durum hakkında hastalara açıklama
yapılmalıdır
Amanita muscarina
This is the mystical, rare and powerful amanita
muscaria mushroom, which gave Lewis Carroll
inspiration for "Alice in Wonderland."
Tesekkurler…