çene ve yüz ağrıları - Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi
advertisement
T.C. Ege Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Ağız, Diş Ve Çene Cerrahisi Anabilim Dalı ÇENE VE YÜZ AĞRILARI BİTİRME TEZİ Stj. Dişhekimi Heves NAZIROĞLU Danışman Öğretim Üyesi: Prof. Dr. Turgay SEÇKİN İZMİR-2012 İçindekiler 1. AĞRI ........................................................................................................................ 3 1.1. Ağrı nedir? ......................................................................................................... 3 1.2 Ağrının amacı ..................................................................................................... 5 1.3 Basit ağrı mekanizmaları .................................................................................... 5 1.3.1 Nosiseptörler ve afferent sinir yolları .......................................................... 6 1.4 Ağrı iletimi ......................................................................................................... 8 1.4.1 Omurilik ve beyin sapında ikili ağrı iletimi ................................................. 8 1.4.2 Ağrıda biyoşimik mediatörler .................................................................... 11 1.4.3 Ağrı yansıması ve ağrı yayılması mekanizmaları ...................................... 13 1.4.4 Ağrı eşiği.................................................................................................... 14 1.4.5 Ağrı algılanması ......................................................................................... 15 1.5 Ağrı teorileri ..................................................................................................... 15 1.5.1 Primitif teori............................................................................................... 16 1.5.2 Spesifite teorisi .......................................................................................... 16 1.5.3 Pattern ( kalıp, model) teorileri .................................................................. 17 1.6 Ağrı Sınıflandırılması ....................................................................................... 20 1.6.1 Akut ağrı .................................................................................................... 20 1.6.2 Kronik ağrı ................................................................................................. 22 2.ORAL VE KRANİOFASİYAL AĞRI ................................................................... 24 2.1 Ekstrakraniyal yapılar....................................................................................... 24 2.1.1 Pulpa ağrısı ................................................................................................ 24 2.1.2 Periapikal ağrı ............................................................................................ 31 2.1.3 Periodontal lezyon ağrısı ........................................................................... 33 2.1.4 Yansıyan ağrılar ......................................................................................... 36 2.2 İntrakraniyal yapılar ......................................................................................... 46 2.3 BAŞAĞRILARI ............................................................................................... 48 2.3.1 Başağrısı Sınıflaması: ................................................................................ 48 2.4 Vasküler yapılar ............................................................................................... 50 2.5 Musküler yapılar............................................................................................... 53 2.6 Eklemsel yapılar ............................................................................................... 57 2.7 Nörolojik yapılar .............................................................................................. 62 2.8 Kausaljik grup ................................................................................................. 72 2.8 Psikolojik grup ................................................................................................. 73 2.9 Kanser Ağrıları Ve Nöroloji ............................................................................. 77 2.10 Transküt Sinir Uyarımı ................................................................................... 79 3. ÖZGEÇMİŞ …………………………………………………………………. .82 1. AĞRI 1.1. Ağrı nedir? Ağrı konusunda pek çok tanımlama bulunmaktadır. Aristo ağrıyı basit bir duyumsal deneyim olarak nitelendirmektense “ruhun ihtirası” olarak tanımlamıştır. Türk Dil Kurumu sözlüğünde ağrının karşısında “Vücudun herhangi bir yerinde duyulan sürekli ve şiddetli acı” yazmaktadır. Uluslararası Ağrı Araştırmaları Organizasyonuna (IASP) göre ağrının tanımı; vücudun herhangi bir yerinden kaynaklanan, organik bir nedene bağlı olan ya da olmayan, insanın geçmişteki tüm deneyimlerini kapsayan, hoş olmayan göreceli bir kavram ve özel bir duyudur. Ağrı her zaman sübjektif bir olgudur. Her birey yaşamı boyunca maruz kaldığı darbeler sonucu bu deneyimi edinir. Ağrı soyut bir kavramdır ve algılayan kişi tarafından: • Kişisel acı hissini, • Var olan ya da başlamak üzere olan bir doku hasarını bildiren zararlı bir stimulanı, • Organizmayı zarardan koruyacak bir reaksiyon dizisini tanımlamak için kullanılır. Ağrı basit bir his değildir. Hem kaliteli olarak, hem yaygınlık olarak son derece geniş bir spektrumda incelenir. Örneğin diş ağrısı ile iğne batması arasında veya baş ağrısı ile dil yanması arasında çok fark vardır ancak hepsi ağrı başlığı altında tanımlanır. Gerçekte ağrının tam tanımını yapmak çok zordur. Ancak subjektif özelliği göz önüne alınarak “Ağrı karmaşık psikolojik, fizyolojik ve sosyal deneyimlerin bütünüdür.” tanımı yapılabilir. 3 Ağrıyı tanımlayabilmek için basit gruplara ayırmak mantıklı bir yaklaşım gibi görünmektedir. - Deneysel ağrı: bilinçli yapılan bir iğne batırılması, deriyi sıkıştırmak veya diş pulpa testi en basit deneyimi olarak görülen deneysel ağrıya örnek verilebilir. Çok kısa süreli olduğundan ve hastanın isteği ile durdurulabildiğinden bu tip ağrı duyusal tepkilere neden olmaz. Ancak hastadaki “uyaranı kontrol etme yetisi” elinden alınırsa, kişi anksiyete ve psikolojik tepkilerle yanıt verebilir. Buna en güzel örnek gıdıklanmadır. Kişi kendini gıdıklayamaz ancak başka birinin müdahalesine tepki verir. Duygusal yanıt genellikle uyaranın kendisiyle değil, beyinde yaratılan öngörme, sezme hissi sonucu oluşur. Hastanın kontrolünün azalmasına eşlik eden uyaranın şiddetinin, süresinin artması duygusal yanıtı kuvvetlendirecektir. Dental enjeksiyonlarda hastanın aşırı tepki vermesinin sebebi de budur. - Akut patolojik ağrı: hasarlı bir diş veya kırık bir bacak akut patolojik ağrıyı doğurur. Bu tip ağrıda anksiyete, sözsel şikâyet veya fiziksel hareket gibi psikolojik ve davranışsal tepkiler görülmesi yaygındır. Bu tepkilerin nedeni ağrının bir fonksiyon bozukluğunu işaret etmesi ve her ne kadar ağrı kendini sınırlasa da hastanın ağrıyı kendi isteğiyle dindirememesinden kaynaklıdır. Bununla beraber günümüzde tıbbi, cerrahi veya dental tedaviler genellikle rahatlama sağlar, ağrı beraberindeki psikolojik ve davranışsal tepkilerle beraber ortadan kalkar. -Kronik benign ağrı: diğer ağrı tiplerinden çok daha karmaşık fiziksel ve psikolojik bir problem olan kronik ağrı, birkaç ayla birkaç yıl arasında süren, hayatı tehdit eden etiyolojisi bulunmayan ve vücudun herhangi bir yerinde lokalize olabilen ağrılardır. Kronik ağrı hem hasta hemde klinisyen için çok akıl karıştırıcı olabilir. Genellikle ağrıya neden olan faktör belirsizdir ve ağrı kendini sınırlamaz. Genellikle 4 ağrı şiddeti zaman içinde artar. Kronik ağrının görünen herhangi bir amacı ya da fonksiyonu yoktur, orijinal sebepten uzun süre sonraya kadar devam edebilir ve hem hasta hem de doktor için ağrıya karakterize ileri anksiyete, algısal bozukluk, uyumsuz ağrı davranışları ve depresyon gibi psikolojik sonuçlar ortaya çıkartır. Ağrının tedavisinde hem somatik hem de psikolojik faktörler değerlendirilmelidir. Bu hastalarda yaygın ilaç tedavisi, invaziv işlemler veya sempati tedavi için uygun olmayabilir. 1.2 Ağrının amacı Esas olarak ağrı, vücut için bir koruyucu mekanizmadır. Herhangi bir doku hasarlandığı zaman ortaya çıkar ve kişiyi ağrı uyaranına karşı bir reaksiyon göstermeye sevk eder. Kalça kemikleri üzerine uzun süre oturmak gibi basit aktiviteler bile, vücudun ağırlığı ile basınç altında kalan derinin kan dolaşımını azaltarak, doku hasarına ve ağrıya neden olabilir. İskemi sonucu deri ağrısı oluştuğunda, kişi bilinçsiz olarak pozisyon değiştirir. Ancak omurilik yaralanmalarından sonra görüldüğü gibi ağrı duyusu kayıplarında, kişi ağrıyı fark etmeyerek hareket etmez. Sonuçta basınç oluşan bölgelerde ülserasyonlar başlar. 1.3 Basit ağrı mekanizmaları Akut ve deneysel ağrı tipleri basit olarak nitelendirilir çünkü deneyime herhangi psikolojik faktörler eşlik etmemektedir. Günümüzdeki ağrı noröfizyolojisi hayvanlar üzerinde yapılan temel araştırmalar sonucunda anlaşılmaya çalışılmaktadır, bu çalışmalarda deneysel olarak yaratılan akut ağrı nosiseptif uyaran olarak kullanılmaktadır. Yüksek memelilerde oluşan ağrı mekanizması ile insandakinin aynı olduğu düşünülmektedir. 5 1.3.1 Nosiseptörler ve afferent sinir yolları Ağrılı veya zararlı uyaranlara duyarlı olan çevresel reseptörlere “nosiseptör” denir. Fiziksel ağrı vücudun hemen her dokusunda mevcut olan nosiseptörlerin (açık uçlu ağrı alıcıları) uyarılması sonucu oluşmaktadır. Bunlar ince çaplı myalinli ADelta sinir lifleri veya myelinsiz C-liflerinin çevresel uzantılarıdır. Çıplak ve serbest sinir uçları ve mikroskobik sinir pleksuslarından oluşurlar. Nosiseptörler kendileri ile bağlantılı afferent sinir dalı ile isimlendirilirler. Pek çok tipteki uyarana hassas nosiseptörlere “polimodal” reseptör, hem sıcak hem de soğuk sıcaklık değişimlerine hassas olanlarına termoreseptör ve mekanik değişikliklere hassas olanlarına mekanoreseptör adı verilir. Nosiseptör uzantısı olan A-Delta lifleri şu mekanoreseptörleri içerir; saç reseptörleri, alan reseptörleri, Merkel diskleri, Ruffian sonlanmaları ve Meissner cisimcikleri ve bu lifler keskin, vurucu, zonklayıcı ve kolaylıkla lokalize olan birincil denen ağrıları, ilk hissedilen keskin ağrı daha sonra yerini C liflerinin yavaş, ağır, künt, donuk, yanıcı ve daha diffuz karakterli ikincil denen ağrılara bırakır ve götürdüğü kabul edilir. A-Delta nosiseptörleri geniş çaplı (1-6U) miyelinli liflerdir, iletim hızı yüksektir.(5-30 metre/saniye). Deriye ağrı verici bir uyaran uygulandığında hissedilen ilk ağrıdan bu reseptörler sorumludur. C lifleri küçük, miyelinsiz ve yavaş iletim hızına sahip (0,5-2 metre/saniye) sinir hücreleridir. A-Delta lifleri ile beyne iletilen hızlı keskin bir ağrıyı, 1 saniye kadar sonra, C lifleri ile iletilen yavaş bir ağrı izler. Keskin ağrı hızla şahsı uyarır ve onun hasar veren uyarandan uzaklaşmasını sağlar. Diğer taraftan yavaş ağrı zaman geçtikçe daha çok artar. Nosiseptörler, organizma için zararlı olabilecek uyarılarla ekşite edilir ve afferent sinyal göndermeye başlarlar ve ağrı olayı burdan başlar. Orofasyal bölgede nosiseptörler deride, dişetinde, oral ve maksillofasyal bölgedeki müköz membranlarda, kan damarlarında, aponevrötik tabakalarda, 6 kaslarda, periostta, periodontal ligamentlerde, diş pulpasında ve dişin predentin tabakasında bulunmaktadırlar. Bu nosiseptörler birbirleriyle ilişkidedir ve dokuları potansıyel yıkıcı veya yaralayıcı uyaranlardan koruyucu görevi yapmaktadırlar. Nosiseptörlerden gelen impulslar herzaman ağrı meydana getirmez. Bunun için birçok ağrı lifinin yersel ve zamansal olarak impulsların belirli bir toplamının S.S.S. e ulaşması gerekir. Hatta sadece nosiseptörler değil, daha geniş çaplı A-Delta afferent liflerinin ya da dokunma impulslarını taşıyan afferent sinir liflerinde belirli bir eksitasyonu gerekir. Ağrılı veya ağrısız afferent impulsların omurilik ve S.S.S. ne varışı ve bunların karşılıklı etkileşimi ağrı olayının algılanmasında kritik derecede önem taşır. Periferden gelen impulslar A-Delta ve C liflerinden egemen ve yoğun ise ağrı olayı algılanır. S.S.S. de özel bir ağrı merkezi söz konusu değildir. Bunun yerine beyindeki değişik nöral sistemler arasındaki işbirliği ve karşılıklı etkileşme ağrı olayında önemli rol oynar. Nosiseptif etkinliği tetikleyen birçok endojen aljezik kimyasal da tespit edilmiştir, bu maddeler ya reseptörü direkt olarak uyarır ya da onların mekanik veya termal değişikliklere karşı hassasiyetlerini arttırarak görev yapar. Bu endojenler arasında bradikinin, histamin, potasyum iyonları, serotonin, prostaglandin E, P maddesi, asitler, asetilkolin, preteolitik enzimler ve benzerleri sayılabilir. Bu maddeler nosiseptörler çevresindeki damarlarda bulunurlar ve patolojik olay sırasında serbestlenirler. Kimyasal maddeler özellikli doku zedelenmelerinden sonra ortaya çıkan yavaş, ıstırap veren ağrının uyarılmasında önemlidir. Ağrı reseptörleri adapte olmazlar. Vücuttaki pek çok diğer duyu reseptörlerinin tersine, ağrı reseptörleri ya çok az adapte olur veya bazen hiç olmazlar. Buna karşılık bazen, özellikle yavaş, sızılı ve bulantılı ağrılarda ağrı liflerinin uyarılması ağrılı uyaran devam ettikçe artar. Ağrı reseptörlerindeki bu duyarlılık artışına hiperaljezi denir. 7 Ağrı lifleri arka spinal kökler içinde omuriliğe girerek, arka boynuzlardaki nöronlarda sonlanırlar. Bu bölgede de ağrı sinyallerinin beyne iletilmesinde iki sistem vardır. 1.4 Ağrı iletimi 1.4.1 Omurilik ve beyin sapında ikili ağrı iletimi Omuriliğe girişte ağrı sinyalleri, neospinotalamik yol ve paleospinotalamik yol olmak üzere iki yol ile beyne iletilirler. 1.4.1.1 Hızlı ağrı için neospinotalamik yol Hızlı tip A-Delta lifleri başlıca mekanik ve akut termal aprıyı iletirler. Bunalr esas olarak arka boynuzlarda lamina I (lamina marjinalis)’de sonlanır. Burada neospinotalamik yolun ikinci nöronlarına uyarırlar. Bu nöronlar hemen anterior comissuradan medulla spinalisin karşı tarafına geçerek çapraz yapan uzun lifler verir ve anterolateral kolonlar içinde yukarı beyne giderler. Neospinotalamik yolun birkaç lifi beyin sapının retiküler bölgelerinde sonlanır, ancak çoğu talamusa kadar giderek, dokunma duyularını taşıyan dorsal kolon-medyal lemniskal yol ile birlikte ventrobazal komplekste sonlanır. Yine birkaçı da talamusun posterior nükleer gruplarında sonlanır. Bu bölgelerden çıkan sinyaller beynin diğer bazal bölgelerine ve somatik duysal kortekse iletilir. Sinir sisteminin hızlı ağrıyı vücutta lokalize edebilme yeteneği vardır. Hızlıkeskin tip ağrı, yavaş-kronik tip ağrıya nazaran vücudun farklı kısımlarında çok daha isabetli olarak lokalize edilebilir. Ancak hızlı ağrıda bile, eğer 10 cm2’ lik bir alanda sadece ağrı reseptörleri uyarılır ve aynı anda beraberinde dokunma reseptörleri uyarılmazsa lokalizasyon zayıf olur. Oysa dorsal kolon-medyal lemniskal sistemi uyaran dokunma reseptörleri de uyarılırsa lokalizasyon hemen hemen tam olur. 8 Glutamatın omurilikte A-Delta tipi sinir sonlanmalarından salgılan nörotransmiter olduğuna inanılmaktadır. Bu, merkezi sinir sisteminde en çok kullanılan ve etki süresi genellikle birkaç milisaniye süren eksitatör transmiterlerden biridir. 1.4.1.2 Yavaş- kronik ağrı iletimi için paleospinotalamik yol Paleospinotalamik yol daha eski bir sistem olup, ağrıyı özellikle periferik yavaş-kronik tip C lifleri ile iletir. Bazı sinyaller yine de A-Delta lifleri ile taşınabilir. Bu yolda periferik liflerin hemen hemen tamamı arka boynuzlarda Lamina II ve III’de sonlanır. Dorsal kök liflerinin en lateralinde bulunan bu iki laminaya substansiya gelatinosa denir. Sinyallerin çoğu daha sonra dorsal boynuzlarda lamina V-VIII’e girmeden önce ilave kısa lifi nöronlardan geçer. Burada serinin son nöronu, önce anterior comissura ile omuriliğin karşı tarafına geçen ve aynı anterolateral yol içinde yukarı beyne ilerleyen hızlı yolun lifleri ile birleşecek aksınlar verir. Araştırmacılar, omuriliğe giren C tipi ağrı lifi terminallerinin hem glutamat hem de P maddesi salgılandığını iddia etmektedir. Glutamat transmiteri, anında etki eder ve etkisi sadece birkaç milisaniye sürer. Diğer taraftan, P maddesi çok daha yavaş serbestlenir ve saniyeler hatta dakikalarca konsantrasyonunu korur. Hatta bir iğne batmasından sonra hissedilen ikili ağrı duyusunun kısmen veya tamamen glutamatın hızlı bir ağrı duyusu oluşturmasına, buna karşılık P maddesinin daha yavaş bir ağrı duyusu oluşturmasına bağlı olabileceği ileri sürülmektedir. Ayrıntılar bilinmese de öyle görünüyor ki, hızlı ağrının merkezi sinir sistemine taşınmasından sorumlu nörotransmiter glutamat, buna karşılık yavaş-kronik ağrı ile ilgili olan P maddesi ( veya ilgili diğer peptidler) dir. 9 Yavaş-kronik yol paleospinotalamik yol beyin sapında genişçe bir alanda sonlanır. Liflerin yalnızca onda biri ila dörtte biri talamusa gider. Geri kalan başka üç bölgede sonlanır: (1) Medulla, pons ve mezensefalonun retiküler nükleuslarında, (2) mezensefalonun inferior ve superior kolliküllerinin derininde bulunan tektal alanlar veya (3) Sylvius yarığının çevresinde, periakuaduktal gri bölge. Beynin bu alt bölgeleri ıstırap verici tipteki ağrıların değerlendirilmesinde önemlidir. Çünkü ağrı sinyallerinin serebruma ulaşmasını bloke etmek için, mezensefalonun üstünden beyni kesilmiş deney hayvanlarında, vücudun herhangi herhangi bir bölgesinin travmatize edilmesi halinde bile gözden kaçması mümkğn olmayan ıstırap belirtileri ortaya çıkmaktadır. Paleospinotalamik yolda iletilen ağrının lokalizasyonu zayıftır. Örneğin, yavaşkronik tip bir ağrı sadece vücusun büyük bir parçasında, bir kolda veya bir bacakta lokalize edilebilir; kolun veya bacağın belli bir bölgesi işaret edilemez. Bu, yolun multisinaptik, yaygın bağlantıları ile ilgilidir ve hastaların bazı kronik tipteki ağrıların kaynağını lokalize etmekteki güçlüğünü de açıklar. 1.4.1.3 Ağrının değerlendirilmesinde retiküler formasyon, talamus ve serebral korteksin fonksiyonu Serebral kortekste somatik duysal bölgelerin tamamen çıkarılması bir hayvanın ağrıyı algılamasını bozmaz. Buna göre, retiküler formasyon, talamus ve diğer alt beyin merkezlerine giden ağrı impulsları bilinçli olarak algılanır. Bu, serebral korteksin normal ağrı değerlendirilmesinde rolünün olmadığı anlamına gelmez. Aksine, kortikal somatik duysal alanların elektrikle stimülasyonu, uyarılan noktaların yaklaşık %3’ünde şahsın hafif derecede ağrı duymasına yol açar. Ağrı algılaması prensip olarak alt merkezlerin bir fonksiyonu olsa bile korteksin ağrı niteliğini tayinde önemli bir rolü olduğuna inanılmaktadır. 10 1.4.1.4 Ağrı sinyallerinin sinirsel uyarılabilirliği harekete geçirebilme yeteneği Beyin sapının retiküler bölgelerinde ve talamusun intralaminar nükleuslarında, yavaş-ıstıraplı tip ağrının sonlandığı bölgelerdeki elektriksel stimülasyon, bütün beynin sinirsel aktivitelerinde kuvvetli bir uyarıcı etki ortaya çıkarır. Bu iki bölge beynin temek uyanıklık sisteminini bir kısmını oluşturur. Bu, şiddetli ağrısı olan kişilerin niçin uyanık kaldığını ve bu durumda uyumanın mümkün olmadığını açıklar. 1.4.2 Ağrıda biyoşimik mediatörler Ağrının başlangıcını yapan nosiseptör ve onun mikro çevresindeki kimyasal olaylar, ağrı olayının ilk adımı yaparlar. Santral sinir sisitemindeki sinaptik düzeyde ise daha çok ağrıyı inhibe eden nörokimyasal maddelerle ilişkilidir. Nosiseptörler ve bunların çevresindeki düz kaslar, kapiller, afferent sempatik sinir uçları, periferik mikroçevreyi oluştururlar. Bu çevre ağrının oluşumunda ilk adımı yapar. Bir yerde nosiseptörler, ağrılı impulsları taşıyan sinir uçlarının kemosensitif reseptörleridir. Birçok kimyasal maddenin algojenik etki yaptığı gösterilmişrie, ancak bunlardan bazılarının ağrı olayında nöromediyatör olduğundan ciddi şekilde kuşku duyulmaktadır. Bunların başlıcalarını şöyle sıralamak olasıdır: 1) Histamin 2) 5-HT (serotonin) 3) Kininler ve Bradikinin 4) Prostaglandinler Histaminler ve 5-HT; tüm periferik dokularda çok yaygın olarak bulunurlar. 5HT, vasküler kökenli başağrıları ve vasküler ağrıların patogenezinde rol alır. Bu maddelerin mast hücreleri ve trombositlerden serbest kalışı vazodilatasyon, ağrı ve 11 inflamasyon ile birliktedir. Bu proçesin oluşmasında ise kalsiyum iyonları ve enerji gereksinimi vardır. Serotonin antogonistleri vasküler başağrılarını hafifletirken; antihistaminik ajanlar da inflmasyon ve ağrıyı azaltacak gücü taşırlar. Serotonin direkt olarak nosiseptörlerde duyarlılığı arttırma işlevi yanısıra, dolaylı olarakda algojenik madde üzerinden ağrıyı arttırıcı etkise de vardır. Kininler ve özellikle Bradikinin son derece güçlü algojenik madde ve aynı zamanda güçlü vazodilatatördürler ve inflamasyon ajanıdırlar. Kininler ağrı, inflamasyon ve vazodilatasyonu sağladıktan sonra plazma ve lenfteki kininaz enzimleri ile hızla deaktive olurlar. Nosiseptör çevresinde prostaglandinler diğer ağrı mediyatörlerinin serbest kalışı ve etkisini değiştirirler. Tek başına prostaglandinler, normal dozlarda ağrı meydana getirmezler ve diğer algojenik maddelerin etkisini arttırırlar. Prostaglandinler kompleks yağ asitleridir ve hücre içinde depolanmazlar. Bradikinin bunların serbest kalışında rol oynar. Burada anahtar durumundaki öncü madde “Araşidonik asit” dir. Aspirin ve benzeri analjezikler siklo oksigenaz enzimini bloke ederek Prostaglandin sentezini inhibe ederler ve böylece analjezik ve antienflamatuvar etki sağlarlar. Kortikosteroidler ise daha üst basamakta fosfolipaz-A2 enzimini bloke ederek ağrı ve enflamasyonu giderirler. Böylece kortikosteroidler daha genel bir sentez inhibitörü rolündedirler. 12 1.4.3 Ağrı yansıması ve ağrı yayılması mekanizmaları Baş boyun bölgesindeki ağrı problemleri ile ilgilenen herhangi bir sağlık çalışanının en sık karşılaştığı durum ağrının yayılması veya yansımasıdır. 1.4.3.1 Ağrı yansıması Yansıyan ağrıda, belli bir bölgeden kaynaklandığı söylenen ağrı aslında orijinal olarak başka bir bölgede kaynaklıdır. Örneğin angına pectoris ağrısı genellikle sol kolda hissedilir. Yansıyan ağrıyı açıklamak veya anlamak için dermatom kuralını bilmek gerekir. Bu kurala göre, bir iç organdan gelen ağrı, aynı embriyonik segmentten gelişen başka bir somatik alanda hissedilir. Beyin, deneyimleri sonucu somatik uyaranlara, visseral uyaranlardan daha hassas olduğundan ağrının somatik afferent lifler tarafından innerve edilen bölgeden kaynaklandığını düşünür. Ancak bazı durumlarda iç organdan gelen ağrı lokalize edilebilir ve yansımaz. Örneğin diyaframatik pleuranın santral bölgesinden gelen sinir lifleri frenik sinirle devam eder, C3 ve C4 seviyesinde sinaps yapar. Bu bölgeden kaynaklanan bir ağrı böylece boyun bölgesinde hissedilir. 1.4.3.2 Ağrı yayılması Ağrı uyandıran birincil sebepten kaynaklanan ağrılı kas spazmları ağrı yayılmasına neden olur. Bu spazmlar ana şikâyet nedeni olabilir, başlangıçta birincil ağrı kaynağına bağlı da olsa zamanla bağımsız hale gelebilir, birincil ağrı kaynağı tedavi edildikten sonra bile devam edebilir. Bu fenomenin santral eksitatör etkiden kaynaklandığı düşünülmektedir. Belli bir süre etki eden derin bölge ağrısı, primer olanları afferent iletime katılmayan seconder iletim nöronlarını etkiler. Etkilenen nöronlar duyusal, motor veya otonomik olabilir. Eğer nöronlarduyusalda ağrısal olarak uyarılmayan bu nöronların verecekleri 13 yanıt ağrı doğurabilir; motor nöronlarda iskemiye neden olacak uzamış kas kontraksiyonu, K+ iyonu birikmesi ve ağrı görülebilir; nöronlar otonomsa vazokonstriksiyon, vazodilatasyon, ödem veya terleme gibi etkiler görülebilir. Eğer kas spazmı ağrılı bir hale geliyorsa, birincil nedenden bağımsız olarak hareket etmeye başlamış demektir. Kasın kullanılması ağrı üretir ve spazmı arttırır. Bu yolla myospazm kendi kendini besler. 1.4.4 Ağrı eşiği Duyusal eşik ve ağrı eşiği terimleri, ağrı deneyimini anlamak için önemli kavramlardır. Duyusal eşik, ağrı eşiği ve ağrı reaksiyon eşiği duyusal devamlılık sürecinde bilinçli değişimlere neden olacak seviyeleri gösterir. Joy ve Barber değişik eşik değerlerini ölçmek üzere insan deneklerin parmaklarına elektrik akımı vermiştir. Deneklerin herhangi bir şey hissettiklerini söyledikleri ilk değer duyusal eşik olarak kabul edilir. Bu değer, hissetme olayını tetikleyen en düşük seviyedeki uyaran seviyesidir. Elektrik akımı arttırıldıkça his artar ve denek ağrı duyduğunu belirtir. Bu ağrı eşiği veya ağrı tanımlama eşiği denekte ağrı duyusu oluşturan en düşük uyaran seviyesi olarak tanımlanır. Nörolojik olarak A-Delta ve C lifleri ile iletilen uyaran belli bir seviyeye çıktığında ağrı algılanır. Akım şiddeti daha da arttırıldığında, belli bir seviyede denek ağrıya tahammül edemeyecek seviyeye gelir. Bu seviyeye ağrı reaksiyon eşiği denir, tahammül edilebilecek en yüksek ağrı uyaran seviyesi olarak tanımlanır. Ağrı eşiği ve ağrı reaksiyon eşiği arasındaki bölge ağrı toleransı olarak adlandırılır. Ağrı toleransı kişiden kişiye, hatta aynı insanda durumundan duruma farklılık göstermektedir. Bu da ağrı algılaması ile ilgilidir. 14 1.4.5 Ağrı algılanması Hislerin algılanamsı, ağrılı olsun ya da olmasın, sabit bir eşik değerde olamamaktadır, pek çok mantıksal ve duyusal faktöre bağımlı olarak değişmektedir. Örneğin haftalardır iğne korkusu nedeniyle tedavisini geciktiren hasta, diş hekiminin muayenehanesine geldiğinde o kadar hassas duruma gelmiştir ki, çenesine yapılan en ufak dokunuşla bile ıstırap çeler tarzda bağırır, zıplar. Bu dokunuş hastanın deneysel ağrı eşiğinin çok altında bile olsa, hasta bu uyaranı ağrılı olarak algılar. Diğer yandan hipnoz sayesinde analjezi durumunda bulunan hasta, normalde ağrı uyandıran diş çekimi veya pulpa ekstirpasyonu gibi işlemlerde hiçbir şey hissetmez. Melazk ve Scott ağrı algılanmasına etki eden hem duyusal hem de mantıksal etkenlerin bulunduğunu söylemiştir. Ağrının lokalizasyonu, kalitesi, şiddeti ve süresi duyusal faktörler arasında sayılabilir. Mantıksal değişkenler ise geçmiş deneyimler, psikolojik durum, toplumsal ve kültürel faktörler olarak sayılabilir. Anksiyete, beklenti, öneri ve hipnoz hastanın algılamasını değiştirebilecek diğer faktörlerdendir. Bazı kronik ağrı hastaları, kaşıntı, sürtünme gibi uyaranları ağrılı olarak algılayabilir, çünkü bu hasta için her uyaran hayatı ve hayat kalitesi için tehlike gibi görünmektedir. 1.5 Ağrı teorileri Ağrı mekanizmasını anlamak için yapılan çalışmalar iki konuda toplanabilir. 1. Yalnızca fizyolojik mekanizma ile ilgili yapılan araştırmalar. 2. Psikolojik mekanizmlaraın önemli olduğu çalışmalar. Ağrı ile ilgili fizyolojik mekanizmanın açıklanmasına yönelik ilk görüş spesifite teorisi, psikolojik unsurları açıklamaya yönelik ilk düşünce ise pattern teorisidir. 15 1.5.1 Primitif teori Ağrı konusunda ilk teori Aristo tarafından önerilmiştir. Aristo, ağrının bir suyudan daha çok bir duygu olduğunu ileri sürmüştür. Ağrıyı has duyusunun karşıtı, hoşnutsuzluk belirtisi olarak tanımlamıştır. 1.5.2 Spesifite teorisi Stimüle edilen ciltten spesifik bir alıcının beyin merkezine direk iletim sağladığı fikri ilk olarak Descartes tarafından ileri sürülmüştür. 19. Yüzyılda deneysel çalışmalardaki artışla birlikte Mueller, spesifik sinir enerjisi doktrinini ortaya koymuştur. Buna göre; bilgi yalnızca duyu sinirleri ile beyne iletilir ve duyunun niteliği beyinde sonlanan sinirlerin kendisi tarafından belirlenir. Sinir aktivitesi, uyarana uygun kodlanmış bilgiyi yansıtır. Mueller beş klasik duyu tanımlamıştır. Her bir tip duyu sinirini takip eden terminal bir beyin merkezinin varlığını araştırmıştır. Modern spesifite teorisinin babası Max Von Frey’dir. Frey 1985 yılında, ciltte sıcak, soğuk, dokunma ve ağrı duyularını algılayan özelleşmiş reseptörler olduğunu belirtmiş ve spesifik reseptör teorisini sunmuştur. Daha sonraki yıllarda anatomistler değişik dokularda spesifik reseptörleri göstermişlerdir. Bulbusta soğuk reseptörleri, ekstremite uçlarında sıcak reseptörleri, dokunma reseptörleri olan Meissner cisimcikleri ve serbest sinir uçlarında da ağrı reseptörleri gösterilmiştir. Diğer araştırıcılar bunu geliştirerek; spesifik reseptörler, spesifik periferik sinir lifleri, omurilikte spesifik ağrı yolları, talamus ve kortekste spesifik sğrı merkezlerinden oluşan bir sistem varlığını ileri sürmüşlerdir. Spesifite teorisinin 2 yanlışı vardır; (1) anatomik olarak, spesifik son organlarla spesifik duyular arasında ilişki olup olmadığı histolojik olarak desteklenmemiştir, 16 örneğin göz ile görme duyusu arasındaki ilişki. (2) psikolojik olarak duyu niteliğinin spesifik impulsları ile beyne iletildiği düşünülmüştür. Spesifik sinir impulslarının beyne iletiminde psikolojik içerik hiç düşünülmemiştir. 1.5.3 Pattern ( kalıp, model) teorileri Max Von Frey’in teorisindeki yetersizlik yeni çalışmalar yapılmasını gerektirmiş ve pattern teorileri olarak adlandırılan bir grup teori ileri sürülmüştür. Goldscheider, ağrı duyusunun son ve kritik belirleyicisinin uyaranın süresi ve uyaranların toplamı olduğunu ileri sürmüştür. Bu, pattern teorilerinin temelini oluşturur ve toplama üzerine kurulmuştur. Ağrıyı uyaran sinir iletileri, ciltten algılanan duyuların arka boynuz hücrelerinde toplanması ile oluşturulur ve bu hücrelerin output’u kritik bir seviyeyi aşarsa ağrı hissedilir. Bu ana düşünceden çıkan üç temel pattern teorisi ileri sürülmüştür. 1.5.3.1 Primer periferik kalıp Nonspesifik reseptörlerden gelen ve periferde oluşan stimulusların toplamıdır. Duyunun niteliği, stimulusun şiddeti ile belirlenir ve oluşturulur. Stimülasyon aşırı olduğunda ağrı duyu olarak algılanır. 1.5.3.2 İmpuls kalıbı ve santral toplama Livingstone’a göre ağrı, impulsların spesifik santral mekanizmalarında toplanmasıyla oluşur. Bu fikir kausalji ve hayali ekstremite ağrısı gibi değişik kronik ağrıları açıklamakta kullanılabilir. Periferindeki reseptörlerin anormal uyarılması (travmatik bölge), kendi kendini uyaran sinir devreleri oluşturur veya omuriliğin arka boynuzundaki nöronların aktif kalması sonucu anterolaterak hücre kolunu yoluyla beyne yaylım impuls ateşi göndermesi, kısır döngüue neden olur. Beyin bu durumu 17 ağrı olarak algılar. Bu omurilik eksitasyonunun yayılımı, otonom ve motor bulguları açıklamakta önemlidir. 1.5.3.3 Duyusal etkileşim teorisi Bu, hızlı sinir iletim sistemi ile yavaş iletim sistemi arasındaki etkileşimi ve sonucunu belirtir. Etkileşim, yavaş sistemin hızlı sistem tarafından inhibe edilmesi ya da dengelenmesi şeklindedir. Bu, miyelinli ve miyelinsiz duyusal sinir impulsları arasındaki ilişki olarak tanımlanabilir. Bu teoriye göre; periferik sinir yaralanmasından sonra impuls iletimi ince liflerde kalın liflere göre artma gösterir. Kalın liflerin inhibe edici veya dengeleyici etkisi ortadan kalkar. Bu da birçok patolojik ağrı tiplerini açıklayabilir. Tüm bu teoriler ağrının fizyolojik ve psikolojik içeriklerini birlikte açıklamakta yetersiz kalır. Her iki komponenti açıklayan tek teori multipl kapı teorisidir. 1.5.3.4 Kapı kontrol teorisi Wall ve Melzack 1965’te değişik ağrı fenomenlerini açıklamak üzere kapı kontrol teorsini ortaya attılar. Bu teori, ağrının ilk olarak omurilikte kontrol edildiği düşüncesini ortaya koyar. Teoriye göre; - Afferent liflerle omuriliğin V. Laminasındaki T ( transmisyon) hücrelerine gelen impuls output’u, arka boynuzun II ve III. Laminasında bulunan substantia gelatinosa hücrelerinin aktivitesi tarafından düzenlenir, hafifletilir ve ayarlanır. Özetle; T hücrelerinin output’u (başka bir deyimle T hücrelerine uyarı geçişi) substantia gelatinosa hücreleri tarafından ayarlanır. Bu spinal kapıdır. Substantia i afferent uyarının T hücrelerine geçişine iki muhtemel yolla; a) presinaptik olarak; ADelta ve C lifi aksonlarında impulsu bloke ederek veya b) postsinaptik olarak; 18 kimyasal transmiter salınımını inhibe ederek ve gelen eksitatör impulsların algılanma seviyesini değiştirerek etkiler. - Kapı mekanizması esas olarak geniş çaplı A-Delta ve A-Beta liflerinin aktivitesi ile kontrol edilir. Kalın liflerin uyarılması, substantia gelatinosa hücrelerini stimüle ederek T hücrelerine uyarı geçişini inhibe eder (kapı kapanır). İnce liflerin uyarılması ise substantia gelatinosa hücrelerini inhibe ederek T hücrelerine uyarı geçişini arttırır (kapı açılır). - Arka boynuzdaki lamina V hücreleri bilginin iletiminde santral rol oynar ve transmisyon hücreleri olarak adlandırılır. Dokunma veya ısı ile kalın liflerin aktive edilmesi yalnızca bu lifleri uyarmaz, fonksiyonu bu sistemi inhibe etmek olan substantia gelatinosa hücrelerini de uyarır. Bu nedenle T hücrelerinin uyarılması kısa sürer. Bunun tersine ince liflerin ağrılı stimulusla aktive edilmesi lamina V’teki T hücrelerini uyarır ancak aynı zamanda substantia gelatinosa (lamina II ve III) hücrelerini de inhibe eder, böylece T hücrelerinden uyarı çıkışı önlenemez, uzun sürer ve gelen uyarı ile orantılı şiddette olur. - A-Delta liflerinin stimülasyonu aynı zamanda hızla santral kontrol mekanizmasını aktive eder. Bu liflerle gelen uyarı, daha önce açıklanan neospinotalamik yolu izler. Bu sistemle iletim çok hızlıdır ve yavaş iletim hızına sahip yollardan gelen uyarılar algılanmadan çok önce kortekse uyarının cinsi, lokalizasyonu ve şiddeti hakkında bilgi verir. Budnan dolayı bu sistem santrak bölgeleri alarma geçirme ve daha önceki deneyimler, duygular, algılama ve cevap verme gibi seçici santral mekanizmaları aktive etme işini görür. Bundan sonra, kortikal bilgiyi taşıyan efferent lifler spinal kapıya ve daha tam aktive olmadan önce T hücrelerini etkiler. 19 Özetle; kalın liflerin uyarılması ağrı oluşturmaz ancak neospinotalamik yolu ile ağrının bilinmesinde ( enformasyonunda) rol oynar. Korteks bu yolla daha ağrı algılanmadan önce uyaranın cinsi, lokalizasyonu veşiddeti hakkında bilgi edinir ve hızlı bir şekilde spinal kapı ( substantia gelatinosa) ve T hücrelerine emirler göndererek bu sistemi santral yolla ayarlar. Bu, santral kontrol mekanizması olarak adlandırılır. - Periferik afferent uyarı ile substantia gelatinosanın ayarlanması ve inen impulsları tarafından santral kontrolün sağlanması kombinasyonu, omurilik transmisyon hücrelerinin (T) net output’unu oluşturur. T hücrelerinin bu output’unu oluşturur. T hücrelerinin bu output’u kritik bir seviyeyi geçtiğinde ve beyin mekanizmaları bombardıman edildiğinde, aktivasyon sistemi adı verilen kompleks yanıt elde edilir. Aktivasyon sistemi ateşlenmesi ile refleksler, davranış, volanter aktivite ve karakteristik ağrı duyulur. Özetle; T hücrelerinin çıkışı kritik bir seviyeyi geçtiği an aktivasyon sistemi ateşlenir ve ağrı duyulur. Bu sistemin pratik önemi şudur; hastanın psikolojik durumu, kültürel seviyesi, anksiyete ve heyecan gibi emosyonel durumlar kapı kontrol mekanizmasını ya açar ya da kapatır. 1.6 Ağrı Sınıflandırılması 1.6.1 Akut ağrı Klinik açıdan ağrı reaksiyonu, hekim tarafından her zaman kontrol edilmeye çalışılan faktördür. Bir kişi ağrılı uyarana psikolojik veya fizyolojik olarak pek çok yolla reaksiyon gösterebilir. Diş hekimi koltuğunda oluşacak akut ağrıya verilecek ani motor yanıt başın çekilmesi, ağzın kapatılması veya kolların, bacakların oynatılması şeklinde olabilir. Sempatik yanıt ise terleme veya kalp atım hızının 20 artması şeklinde karşımıza çıkar. Hastanın verebileceği psikolojik ya da duygusal yanıtlar arasında inleme, bağırma, korku veya öfke sayılabilir. Yaş, cinsiyet, kişilik özellikleri, kalıtım, kültürel yapı, korku ve anksiyete kişinin ağrıya göstereceği tepkinin derecesini etkileyecek faktörlerden bazılarıdır. Dental açıdan düşünüldüğünde, korku ve anksiyete ağrı reaksiyonunu ve ağrıya dayanıklılığı en çok etkileyen faktörler olarak karşımıza çıkmaktadır. Korku, daha önce yaşanmış deneyimlerden edinilebileceği gibi, ebeveyn, eş veya arkadaş etkisi sonucu da oluşabilir. Diş hekiminin ofisinde bulunabilecek, öjenol kokusu veya el aletleri sesi gibi bazı duyusal işaretler hastanın korkusunu tetikleyebilir. Korku, anksiyete veya olumsuz beklenti ile birleşecek, herhangi bir sebepten oluşmuş yorgunluk durumu da hastanın ağrıya dayanıklılığını büyük oranda etkiler. Hekim anksiyetli hastaların rahatlatmalı ve sabah erken saatlerde tedavi etmelidir. Her birey ağrılı uyarana karşı değişik yollarla ve şiddette reaksiyon gösterse de, yaşın ve kültürel seviyenin bu reaksiyona ciddi derecede etki ettiğini savunan araştırmacılar bulunmaktadır. Araştırmacılar kadın ve erkekler arasında ağrı eşiklerinin benzer olduğunu, ağrıya karşı oluşan tepkinin yaş ile ters orantılı olduğunu göstermektedir. Hem psikolojik olgunluk hem de sinir sistemi veya reseptörlerin yapısındaki değişiklikler bu sonucu doğurabilir. Çocuklar, ağrı eşiği düşük olan sosyal bir model belirlememişlerse, ağrıya dayanıklılıkları ile bilinirler. Ancak bir çocuk, ağrı verici uyaranı kontrol eden kişiye, örneğin diş hekimine güvenmiyorsa ağrıya olan dayanıklılığı önemli oranda düşmektedir. Çocuklar, onları nasıl bir ağrının beklediği mantıklı şekilde açıklandığında ağrıya çok az ya da hiç tepki göstermezler. Ancak bunun tersi yapılırsa, çocuğa yanlış ya da eksik bilgi verilirse anksiyete ve korku çocuğun ağrı 21 dayanıklılığını düşürür. Çocukların bu dayanıklılıklarına rağmen genç bireylerde ağrı eşiği düşüktür. Bu düşüsün nedeni olarak çocukluktan yetişkinliğe geçiş döneminin verdiği zorluklar gösterilmektedir. Değişik kültürel seviyeye sahip hastalarda yapılan araştırmalarda, ağrı algılanması genellikle benzer seviyede olurken, ağrı toleransı büyük değişiklikler göstermiştir. 1.6.2 Kronik ağrı Ağrı süresi arttıkça, akut ağrıda kısa dönemde görülen psikolojik ve duygusal yanıtların da birikmesi sonucu kompleks ve tedavisi güç bir durum oluşur. Kronik ağrı zaman içinde öğrenilen pek çok davranış değişikliğine neden olur, hasta ağrıyı tetiklediğini bildiği ya da düşündüğü aktivitelerden vazgeçer. Kronik ağrı en karmaşık ağrı deneyimlerindendir, günümüz tıbbında ve diş hekimliğinde karşılaşılan en zihin karıştırcı ve asap bozucu rahatsızlıklardan biridir. Kronik ağrının ABD ekonomisine yıllık yükü bu rahatsızlığa ayrılan tedavi, ilaçlar, sorunlar ve iş kaybı açısından bakılırsa 60 milyar doları aşmaktadır. ABD nüfusunun belirgin bir kısmı olan 50 milyonu aşkın birey, kronik ağrı yüzünden günler, haftalar, aylar, yıllar ve hatta ömür boyu çalışamaz hale gelmiştir. İnanılmaz teknolojik ve tıbbi buluşların yapıldığı günümüz çağında, milyonlarca insan çok az iyileşme umudu taşıyarak kronik ağrı hastası olarak yaşamaktadır. Kronik ağrı belirtileri psikolojik ve somatik belirtilerinin karmaşık bir ağı şeklinde ortaya çıktığından, hastanın sorunları tek tek değil, bir bütün halinde ele alınmalıdır. Kronik ağrının devamlılığını sağlayan duygusal, davranışsal ve çevresel faktörlerin belirlenmesi, doğru fiziksel tanıya veya pek çok kronik ağrı hastasında görülen çoklu tanıyı koymak için şarttır. 22 Kronik ağrı hastasının karakteristik belirtilerini bilmek, ağrıyı başlatan veya arttıran davranışları belirlemek açısından önemlidir. Kronik baş veya boyun ağrısı çeken hastaların nerdeyse hepsinde, şikâyetin bağlı fiziksel belirtiler de bulunmaktadır, ağrıya psikolojik etkilerin eşlik etmediği vakalar bulmak neredeyse imkânsızdır. Hastalar kendilerini çaresiz, umutsuz hissederler, çoğı iyileşmenin imkânsız olduğuna inanmaktadır. Genellikle melankolik ve belirtiler ya da hisler konusunda takıntılıdırlar. Uyku ve beslenme bozuklukları ve depresyon görülebilir. Ruh halleri çok hızlı değişir. Özgüven, libido ve hobi gibi aktivitelere ilgilerini kaybederler. Bütün bu etmenler sonucunda ailesel, sosyal ve çevresel sorunlarla karşılaşırlar. Hastalar bütün dikkat ve enerjilerini ağrıları incelemeye verir ve ağrının bütün sorunlarının nedeni olduğu konusunda takıntılı hale gelir. Organik bir tedavi bulmak için doktor doktor gezerler. Dertlerine çare ararken kavgacı, saldırgan ve kolaylıkla yönlendirilebilir hale gelirler. Pek çok hekim kronik ağrıyı tedavi etmek için değişik ilaç kombinasyonları, cerrahi işlemler denerler ancak sıklıkla görülen başarısızlık durumu hekimi sıkıntıya sokarken, hastanın var olan depresyonunu arttırmaktan başka bir işe yaramaz. Kronik ağrının devamında, mütemadiyen süren ağrının yanı sıra, çoğu hasta çeşitli ilaçlara bağımlı hale gelir, yüksek stres seviyelerinde yaşar, mesleklerini yitirir ve hukuki problemlerle karşılaşırlar. Bütün bu etkiler incelendiğinde, fiziksel tanının yanı sıra psikolojik tanının da koyulmasının önemi anlaşılır. Hastanın incelenmesinde, ağrı şikâyetini arttıran veya etkileyen bütün faktörler titizlikle incelenmelidir. Sorgulanacak konular arasında, stres seviyesi, kişiler arası diyalogları, ağrının neden olduğu başka bir hastalık, ağrı algılanmasındaki bozukluklar, yetersiz beslenme, postür (duruş) bozuklukları ve hareket kısıtlanmaları gibi yaşamsal alışkanlıklar sayılabilir. Hastanın ağrı 23 seviyesinin belirlenmesi, ilaç kullanımın sorgulanması, duygusal durum ve fonksiyon kaybı incelenip hastanın tedavisi planlanmalıdır. Tedavi hem ağrıya neden olan etmeni hem de ağrının yanında görülen davranışsal ve psikolojik yan etkileri ortadan kaldırmayı amaç edinmelidir. 2.ORAL VE KRANİOFASİYAL AĞRI Genel Sınıflandırma Ağrı Kaynağı Ekstrakraniyal yapılar İntrakraniyal Vasküler Kassal Romatoid Diş ve kraniofasiyal organlar Beyin ile ilgili yapıalr Vasküler sistem Kaslar ve bağ dokusu Kemikler, ligamentler, eklemler Nörotik Kausaljik Psikolojik Periferal sinir sistemi Otonom sinir sistemi Çevresel olasılıklar veya ağrı davranışları Ağrının Basit Karakteristiği Değişken Değişken Zonklar tarzda Sabit ağrı Periaurikuler veya servikal ağrı Sinir boyunca parestezi Yanıcı tarzda hiperestezi Değişken Tablo 1. Oral ve kraniyofasiyal ağrıların sınıflandırılması 2.1 Ekstrakraniyal yapılar 2.1.1 Pulpa ağrısı Pulpa ağrısı vweya diğer adıyla pulpalji ağız boşluğu içindeki ve çevresindaki en sık rastlanan ağrı sebebidir, ağrıya sebep olan patolojik olayın durumuna göre şu şekilde sınıflandırılabilir. 1. Hiperreaktif pulpalji (1) Hipersensitivite 24 (2) Hiperemi 2. Akut pulpalji (1) Hafif (2) Orta (3) İleri 3. Kronik pulpalji 4. Hiperplastik pulpitis 5. Nekrotik pulpa 6. İnternal rezorbsiyon 7. Travmatik okluzyon 8. Tam olmayan kırık En hafif pulpa rahatsızlığı enflamasyonun görülmediği hiperreaktif pulpalji vakalarıdır. 2.1.1.1 Hiperreaktif pulpalji Hiperreaktif pulpalji kısa, ani ve keskin saplanmalar şeklinde ağrı ile karakterizedir. Hasta ani bir şoktan bahseder. Ağrı ani olmasının yanı sıra bir etken tarafından aktive edilmelidir. Hiperreaktif pulpalji vakalarında asla spontan ağrı gerçekleşmez. Ağrı kısa sürelidir, irrite edici etmenin dişe temas süresinden biraz uzun sürer. Ağrıyı yaratan etmen, soğuk, sıcak, tatlı, ekşi veya temas, ne olursa olsun etkilenen odontoblastik uzantıdır. Odontoblastik uzantı etkilendiğinde pulpa siniri de etkilenir. Hiperreaktif pulpalji genellikle yeni restorasyon uygulanmasından sonra görülür. Aynı zamanda kök yüzeyi düzleştirildiğinde veya kök yüzeyini açığa çıkaran periodontal cerrahi işlemlerinden sonra görülebilir. Çürüklü dişte de Hiperreaktif pulpalji görülebilir. Maksiller sinüzite katılan maksilla dişlerinde, 25 bruksizm sonucu kırılmış dişlerde veya tam olmayan kırık dişlerde Hiperreaktif pulpalji görülebilir. Günümüzdeki bilgilerimize göre hiperreaktif pulpaljiyi, hipersensitif ve hiperemik olarak ikiye ayırabiliriz. Hipersensitivite: Hipersensitif pulpayı etkileyen faktörler arasında soğuk yiyecek ya ada içecekler, iki ayrı metal arasında oluşan galvanik akım, kök yüzeyinde açığa çıkmış dentinin soğuk, ekşi veya tatlı gıdalarla, meyve asitleri, tuz, gliserin, tırnak, diş fırçası veya diş hekiminin el aletleri ile temas sayılabilir. Hiperemi: Geçmişte bütün minör pulpa ağrılarının hiperemi ile ilgili olduğu düşünülmüştür. Ancak Beveridge ve Brown’un gösterdiği gibi sadece sıcak uyaranlar pulpada hiperemi yapmaktadır. Basınçtan dolayı oluşan ağrı tanımlaması hiperemik pulpalji için doğru gözükmektedir. Ancak paradoksal olarak basınç sonucu oluşan ağrı, pulpa basıncında düşüşe neden olmakta, ağrı geçtikten sonra basınç yeniden artmaktadır. Bu durum da intrapulpal basınçta nöral kontrol mekanizması sorunlarını akla getirmektedir. Hiperemik durumlarda hastanın dişinin intrapulpal basıncının uyurken düştüğü ve uyandığında tekrar arttığı da bulunmuştur. 2.1.1.2 Akut pulpalji Gerçek pulpalji pulpa enflamasyonu veya pulpitis sonucu oluşur. Üç başlıkta incelenebilir. Hafif: Başlangıç ya da hafif pulplajiye örnek olarak kavite preparasyonu sırasında anestezinin etkisi geçmeye başlarken hissedilen ağrı verilebilir. Hasta ağrıyı ayırt edemez ancak dişinde bir şeyler olduğunun farkındadır. Başlangıç ya da hafif pulpaljide irritan kavite preparasyonu, soğuk, tatlı, ya da travmatik okluzyondur. 26 Orta: Orta derecedeki pulpalji gerçek diş ağrısıdır, ancak hasta genellikle ağrıyı tolere edebilir. Çoğu hasta pulpitis geliştikten saatler bazı durumlarda günler sonra hekime başvurmaktadır. Oluşan ağrı genellikle boğucu tarzdadır, ilk başta lokalize edilebilir ama zaman geçtikçe yayılır ve başka bir bölgeye yansır. Ağrı irritan uzaklaştırıldığında dinmez, dakikalar, saatler ve hatta günlerce devam edebilir. Orta pulpaljide ağrı sadece yatmak gibi küçük bir etkenle spontan olarak başlayabilir. Geceleri ağrı olmasının nedenlerinden biri de budur. Hasta yorulduğunda, ayakkabısını bağlamak için eğildiğinde veya merdiven çıkıp indiğinde, yani sefalik kan basıncını arttıracak herhangi bir harekette ağrı duyar. Ağrıyı başlatan diğer etkenlerden sıcak içecek veya yemek, kavitedeki emme basıncı veya kaviteye isabet edecek şekilde bir şeyler ısırmak olabilir. Bununla beraber orta derecedeki pulpaljideki çoğu ağrı genellikle soğuk bir madde yerken gerçekleşir. Ilık suyla yapılan gargara ağrıyı geçirmez, soğuk su ağrıyı daha da kötüleştirir. Çoğu hasta ağrısının geçmesi için hekime gelmeden önce ağrı kesici kullanımı yoluna gider. İleri: bir hastanın ileri derecedeki pupalji çektiğini anlamak çok kolaydır. Hasta, insanoğlunun yaşayabileceği renal kolik, otik abse veya çocuk doğumu ile kıaslanabilecek en yoğun ağrılardan birini kmektedir. Aslında her hekim bir şekilde akut ileri pulpalji ağrı deneyimini yaşayabilse, hastaya nasıl yaklaşacağı sorusu daha iyi şekillenebilirdi. Hasta çok şiddetli ıstırap çekmekte, çoğu zaman ağrı konusunda histerik davranmaktadır. Genellikle ağlar ve hastanın kontrolü neredeyse imkânsızdır. Bazı hastaların dişinin ağrısını dindirmek için kendi dişini çektiği, dişine sert cisimlerle vuduğu ve hatta çok ileri için intihara kalkıştığı bilinmektedir. Aslında ağrının dindirilmesi ya da azaltılmasıutanç verici düzeyde basittir; soğuk su. Ağzın soğuk su ile çalkalanması geçici olarak ağrıyı azaltır veya durdurur. Hasta bu durumu, örneğin ilaç alırken, keşfeder ve devamlı yapma isteği duyar. Genellikle 27 ellerinde soğuk su şişesi ile hekime başvurur, hamile kadınların doğum sancılarının sıklığını sayması gibi, soğuğun dindirdiği ne zaman yeniden başlayacağını saniyelerle hesaplar. Geçici rahatlama genellikle 30- 45 saniye sürer. Hata hekimi gece ağrı şikâyetiyle arıyorsa, hekim ilk olarak hastaya ağzını soğuk suyla çalkalamasını söylemelidir. Eğer ağrı artıyorsa hata orta derecede pulpalji çekmektedir, bu durum muhtemelen sabaha ileri derecede pulpaljiye dönüşecektir. İşinin hakkını veren hekim en kısa zamanda müdahale etmeli ve ağrısını geçirmelidir. Hastanın soğuk uygulaması geçici bir çözümdür ve bir süre sonra soğuk bile ağrıyı geçirmeye yardımcı olmayabilir. Hekimin hastaya yapacağı lokal anestezi sonucu vereceği rahatlama hasta için belki de hayatının en güzel anlarından birisi olacaktır. 2.1.1.3 Kronik pulpalji Kronik pulpalji çeken hastaların, ağrılarını tarif etmek için en sık kullandığı kelime “sızı” dır dır. Hastalar bu ağrıyı uzun süre tolere ederler, ağrının kontrol edilmesi de kolaydır, birkaç aspirin yeterli olmaktadır. Hastalar hekime, diş her gece ağrı yapmaya başladığı zaman başvurur. Kronik pulpaljide duyulan ağrı gayet yaygındır, hasta rahatsızlık kaynağını lokalize edemez. Genellikle şikayetini “alt çenemde ağrı var” şeklindeki cümlelerle bildirir. Kronik pulpalji ağrısı yansıyabilir. Kronik pulpalji çeken hastalar uzun süre hekime başvurmazsa akut apikal abse ile karışabilir. Kronik pulpalji vakalarında diş soğuktan etkilenmez, sıcak sıvıların temasından da az derecede etkilenir. En sık rastlanan durum dişin üstüne basmaktaki tereddüttür. Ağrı gıda parçası kaviteye girdiği zaman başlar ve irritan uzaklaştırılmadıkça devam eder. Hastalar genellikle yattıkları zaman veya yorgun oldukları zaman ağrının arttığından şikâyet ederler. Kronik ağrı karakteristiği bakımından yaygınlık gösterir. Mandibular molarında rahatsızlık olduğunu iddia 28 eden hastada yapılacak incelemede kaynağın maksiller molar olduğu tespit edilebilir. Genellikle hastaya hatalı olduğunu anlatabilmek için ağrıdan sorumlu dişe lokal anestezi yapmak gerekebilir. 2.1.1.4 Hiperplastik pulpitis Hiperplastik pulpitis vakalarında açığa çıkan pulpa dokusu direk olarak uyarılmadıkça belirti vermez. Bu gibi durumlarda ağrı genellikle beslenme sırasında, daha önceden açığa çıkmış pulpa üstüne çiğneme basıncının etki etmesi ile başlar. Aşırı sıcak veya aşırı soğuk yiyeceklerde, örneğin sıcak kahve veya dondurma, az miktarda hassasiyet görülebilir. 2.1.1.5 Nekrotik pulpa Pulpadaki tüm sinirlerin tahrip olduğu tam pulpa nekrozu için çok bariz belirtiler bulunmamaktadır. Genellikle kısmi pulpa nekrozu sırasında hastalar kronik pulpalji ile kıyaslanabilecek hafif-orta şiddette şikâyet duyarlar. Çok köklü vakalarda tedaviden önce iyi bir tanı şarttır, tek kökte nekroz oluşan vakalarda diğer köklerdeki pulpa canlı kalmış olabilir, akut veya kronik pulpitis gelişebilir. 2.1.1.6 İnternal rezorbsiyon İnternal rezorbsiyon, etkilediği diş genellikle belirti vermediğinden sinsi bir hastalık olarak tanınır. Bazı durumlarda internal rezorbsiyon, orta derecedeki akut pulpalji ağrısını taklit edebilir. Ancak en sık görülen belirti, kronik pulpalji ağrısına benzer, tolere edilebilen rahatsızlıktır. Dişin kronunda görülen internal rezorbsiyon vakalarında yeterli miktarda madde kaybı sonucu pulpanın rengi mine yüzeyine yansır ve “pembe diş” görünümü ortaya çıkar. İnternal rezorbsiyon vakalarında ağrıyı başlatan faktörler, pulpanın dış ortama açıldığı yerin lokalizasyonuna göre değişir. Pulpa kron seviyesinde dişi delerse, diş hiperplastik pulpitis vakası gibi 29 görünür. Pulpanın süren distrofisi belli bir bölgede sınırlı kaldığından diş sıcak, soğuk içeceklerden etkilenmez. Diş yüzeyinde açığa çıkan pulpa çiğneme sonucunda rahatsızlığa neden olur ancak hasta bu şikâyetle hekime başvurmaz. 2.1.1.7 Travmatik okluzyon Bruksizm sonucu veya yüksek yapılmış bir dolgu sonucu travmatize olmuş diş hafif şiddette pulpalji çeker. Her şeyden önce pulpa hipersensitiftir, soğuk uyaranlara karşı tepki gösterir. Hasta sabahları uyandığı zaman ağrı varlığından şikâyet eder, çoğu durumda uyanma rahatsızlık nedeniyle olmaktadır. Ağrı genellikle 1-2 aspirin aldıktan sonra geçmektedir. Bruksizmden kaynaklansa bile, hasta normal yaşamı içinde çiğneme hareketinin ağrı yapmadığından bahseder. Bazı durumlarda, iyi bir kanal tedavisi yapılmış dişlerde bile bruksizm sonucunda pulpaljiye benzer belirtiler görülebilir. Bunun gibi durumlarda diş doğal olarak sıcak-soğuk etkilerine yanıt vermez. Malokluzyon kaynaklı vakalarda şikâyetler bazı durumda hekim koltuğundaki okluzal düzenlemeden hemen sonra geçer. 2.1.1.8 Tam olmayan kırık Üstünde çatlak veya yarık bulunduran ancak tam olarak kırılmamış dişler, hekimlik pratiğindeki en garip belirtileri veren dişlerdendir. Bu belirtiler sürekli devam eden ve açıklanamayan hipersensitif pulpadan, sürekli devam eden bir diş ağrısına kadar çeşitlilik göstermektedir. Diş sadece çiğneme sırasında rahatsızlık veriyor olabilir, bu durumda ağrı bıçak saplanması şeklinde gelip geçici olacaktır. Çiğneme anında dişe gelen kuvvetler dentinin ayrılmasına neden olacak, bu nedenle ağrı oluşacaktır. Pulpa sadece hipersensitif olabilir. Bir vakada, bukkal tüberkül tamamen kırılana kadar farkına varılmayan çatlak sonucu pulpa hassaslığını 8 yıl korumuştur. Çoğu vakada ağrı kaynağı olan diş çürüksüzdür veya restorasyonsuzdur, diş ile ilgili bir rahatsızlık olduğuna inanmaz güçtür. Eğer kırık, dış yüzey ve pulpa 30 arasında uzanıyorsa, bu aralıktan bakteri invazyonu ve gerçek pulpitis gerçekleşebilir. Çoğu vakada temel şikâyet dişin üstüne basınca meydana gelen hafif ağrıdır. Diş soğuk gıdaların temasından etkilenebilir. 2.1.2 Periapikal ağrı Periapikal ağrı, pulpa ağrısı kadar şiddetli olabilir ve genellikle daha uzun sürer. Rahatsızlık yaratan periapikal lezyonlar olarak (1) akut apikal periodontitis (AAP), (2) akut apial abse (AAA), (3) kronik apikal periodontitis (KAP), (4) kronik apikal abse (KAA), (5) apikal kistler sayılabilir. 2.1.2.1 Akut apikal periodontitis Periapikal ağrının bu tipinde rahatsızlık son derece dayanılmaz olabilir ve günlerce sürebilir. Diş özellikle dokunulmaya karşı çok hassastır, ağız kapanırken karşıt dişin temas etmesi bile hastanın gözyaşı dökmesine neden olabilir. Ağrı çok inatçıdır, günün 24 saati devam eder. Ağrı kemirici, vurucu ve zonklar tarzdadır. Hastalar tek rahatlamayı dişin üstüne basmakta bulurlar, ancak dişe temas etmek ağrı döngüsünü yeniden başlatır. Hastalar dişin çekilmesi için yalvarabilir. Hastanın istediğine uyup diş çekilirse, ağrı osteitise bağlı olarak 48 saat daha devam edebilir. Diş çevre dokularında herhangi bir şişlik görülmez, dikkatli incelendiğinde dişin soketinden hafifçe yükseldiği saptanabilir. Hiçbir müdahale yapılmazsa ağrı yaklaşık 1 hafta sürer. AAP’e İatrojenik yolla da neden olunabilir. Kanal tedavisi sırasında apeksten taşırılacak kanal aleti, kanal debrisi, kimyasal solüsyonlar veya nekrotik dokular periapikal dokularda reaksiyona neden olacaktır. Bu irritan şiddetli enflamasyona ve ağrıya neden olurlar. Eğer kanalda bakteri varsa ve bunlar da apikalden taşırılmışsa apikal abse oluşacaktır. Tipik olarak akut apikal periodontitis endodontik tedaviden sonra gerçekleşir. Mandibular premolar ve molar dişler en sık etkilenen dişlerdir. Bunun nedeni dişlerin düz kanalları ve apikalden taşmanın 31 kolaylığıdır. Ek olarak dişlerin apekslerini çevreleyen kalın kortikal kemik ve az miktarda bulunan kansellöz kemik ödemin yayılabileceği alan bırakmaz. Bu sınırlandırma alandaki basıncı büyük oranda arttırır ve ağrıya neden olur. 2.1.2.2 Akut apikal abse Akut apikal absede görülen ağrı, akut apikal periodontitiste görülen ağrıyla benzer özellikleri taşımakla beraber şiddet olarak daha düşüktür. Sonuç olarak nekroz enflamatuar döngünün bir uzantısıdır, akut apikal periodontitiste görülen enflamasyon müdahale edilmezse sonuç nekroz olur. Akut absedeki nekroz, sıvı birikmesine neden olacak kadar doku yıkımı yapar. Ekstravazasyona uğramış sıvılar periapikaldeki abse boşluğana dolar. Ancak bu anlatılanlardan AAA’de ağrı olmaz anlamını çıkarmak doğru değildir. Tam tersi, akut apikal abse çok ağrılıdır, akut apikal periodontitisle kıyaslandığında, dayanılmaz ağrı yok olmuştur, yerini devamlı sistolik zonklayan tarzda özellikle palpasyonda artan ağrı almıştır. Diş hareket esnasında ve çiğneme işlemi sırasında ağrı yapar. Akut apikal absedeki rahatsızlık, absenin boyutu arttıkça kademeli olarak artar. Abse, nekroze ve enfekte pulpa kanalından kaynaklanabileceği gibi, endodontik tedavi sırasında apeksten taşırılan bakterilerin aktivasyonu sonucu olabilir. Hangi nedenle başlarsa başlasın, başlangıçta çok şiddetli olmayan ağrı, abse büyüdükçe artar. Bu artış abse alveolar kemiği eritip fistülize olana kadar veya diş etinde şişkinlik yapana kadar sürer. 2.1.2.3 Kronik apikal periodontitis Kronik apikal periodontitis genellikle pulpa kaynaklı, apekste konumlanmış yaygın enflamatuar yanıttır. Klinikte hassasiyet görülmez, perküsyona pozitif cevap veren diş, çiğnemeye ve palpasyona karşı hassasiyet gösterebilir. 32 2.1.2.4 Kronik apikal abse Kronik apikal abse, diğer bir adıyla süpüratif apikal periodontitis akut abselerin sonucu veya pulpadan gelen hafif irritasyonlara karşı apikal dokunun bir reaksiyonu olarak görülürler. Pulpa hastalığının dışında apekste oluşan hematomun enfekte olmasıyla veya tam yapılmayan kanal dolgularından sonra ya da pivo uygulanan dişlerde bir süre sonra KAA görülebilir. Sakin dönemdeki KAA klinikte belirti vermez. Ağrılar akut hale geçtiği zaman, alevlenme olduğu zaman başlar. Her devital dişte KAA varlığından şüphe etmek gerekir. 2.1.2.5 Apikal kist Apikal kistler enfekte olmadıkça ağrı yapmazlar. Enfeksiyon durumlarında ise akut apikal abse gibi işlem görmelidir. 2.1.3 Periodontal lezyon ağrısı Birkaç periodontal lezyon gerçekten ağrılıdır. Lezyonları sadece gingiva seviyesinde tahribat yapanlar ve daha derin periodontal kompleks yapısı üstünde tahribat yapanlar olarak ikiye ayırabiliriz. Dişetini ve mukozayı içeren iki ağrılı lezyon nekrotizan ülseratif gingivitis ve herpes simpleks’tir. Perisemental dokuları da içeren lezyonlar akut gingival veya periodontal abse ve perikoronitis. 2.1.3.1 Nekrotizan ülseratif gingivitis Nekrotizan ülseratif gingivitis özel önem taşıyan acil bir durumdur. NUG genellikle stres dönemleri sonunda ortaya çıkar. Aynı zamanda sigara içme, fazla alkol alma, düşük sosyoekonomik durum, kötü beslenme, yaş, genel durum bozukluğu ve iklim ile de bağlantılı olabilir. Duygusal stresi arttıran, hastanın vücut direncini düşüren veya plak kontrolünü yürütmesini engelleyen durumlar NUG başlamasına neden olabilir. Hastalık genelde aniden başlar ve hasta dişlerinde veya 33 dişetlerinde şiddetli ağrıdan yakınır. Çoğu zaman ağrı yapan bölge lokalize edilemez, hastalar “bütün ağzım yanıyor” veya “bütün dişlerim ağrıyor” şeklinde şikâyetlerle kliniğe başvurur. Ülserasyon alanlarında ağrı daha da şiddetledir. Hastalığa sistemik bulgular da eşlik edebilir, bunlar ateş, baş ağrısı, halsizlik, iştahsızlık ve bölgesel lenfadenopati şeklinde izlenebilir. NUG’de en tipik ve tanı koydurucu bulgu interdental papillerde ülserasyon ve krater oluşumudur. 2.1.3.2 Herpetik gingivostomatitis Herpes simpleks lezyonlarının gingivada ve çevre dokularda meydana getirdiği rahatsızlıktır. Bu hastalık, yükselmiş, çember şeklinde kenarları olan küçük ülserlerle karakterizedir. Lezyonlar sarımsı ve peynirimsi görünümündedir ve basınç karşısında NUG’den daha az kanama eğilimleri vardır. Hastalığa genel olarak yanma hissi eşlik eder ve bu yeme içme aktivitesini zorlaştırır. Hastalar ağız dışı ve ağız içi tipik lezyonlardan başka oldukça şiddetli sistemik semptomlar da gösterir. 2.1.3.3 Akut gingival veya periodontal abse Akut periodontal abseden rahatsız hasta dişinin hareket anında veya üstüne basıldığında ağrı yaptığından şikâyetçidir. Ağrı, akut apikal absedeki gibi derin ve zonklar tarzda değildir. Bir miktar şişkinlik gözlense de akut apikal absedeki kadar yaygın değildir. Periodontal abse derin periodontal dokuları etkileyen, lokalize, pürülan enflamatuar bir lezyondur. Yabancı maddeleri cep derinliklerine iten, serbest drenajı engelleyen ya da bir cebin ağzının kapanmasına neden olan etkenler periodontal abse oluşumuna yol açabilir. Akut gingival abse ise lokalize (genellikle yüzeysel), ağrılı, hızla genişleyen bir lezyondur ve marjinal dişeti veya interdental papilde aniden ortaya çıkar. Dişetine veya dişeti oluğu içine bir yabancı cismin batması sonucu oluşur ( fırça kılı, patlamış mısır gibi). Her iki tip abse de diş sıkan veya bruksizmi olan hastalarda sıklıkla görülür. 34 2.1.3.4 Perikoronitis Perikoronitis özellikle gömük 20 yaş dişlerinin neden olduğu bir enfeksiyon şekli olup, yarı sürmüş dişlerde kronu çevreleyen yumuşak dokuların enfeksiyonu olarak tanımlanabilir. Meydana gelen enfeksiyon akut, subakut veya kronik olabilir ve bazı vakalarda ülseratif gingivitis görülebilir. Enfeksiyondan sorumlu bakteriler genellikle Borrelia vincentii ve Fusiformis dentium ‘dur. Akut perikoronitis: Çiğneme ile artan, uykuyu engelleyen, komşu sahalara yayılan zonklama tarzında ağrılarla karakterizedir. Çeşitli derecelerde trismus olabilir ve hasta ekstraorak şişlik ile yutma sırasındaki zorluktan şikâyet eder. Genelde ateş, nabız ve solunum hızı artmış olur. Submandibular lenf düğümleri şiştir ve palpasyonda hassastır. Ağız kokusu vardır, ilgili bölgedeki dişeti şişmiştir ve çok hassastır. Ufak bir temas ile altından pü gelir. Subakut perikoronitis: Ender olarak yayılan, devamlı, künt bir ağrı ile karakterizedir. İstenmeyen tat, ağız içi şişlik ve çenedeki huzursuzluktan dolayı şikâyet vardır. Muayenede dişin üzerinde ödemli bir dişeti görülür. Yanak ısırmak, ağız kokusu, bukkal sulkusta fluktasyon gözlenebilir. Pü oluşumu subakut perikoronitis sonu olarak görülebilir. Sulkus boyunca m. Buccinatorius fibrilleri arasında cerahat ilerler ve gevşek bağlantı dokuyu tutarak ağız içinde fistülize olabilir. Kronik perikoronitis: Bir gün kadar süren orta dereceli künt bir ağrı ile karakterizedir. Ara sıra şikâyet tekrarlanmaktadır. Hasta istenmeyen, hoş olmayan bir tattan şikâyetçidir. Röntgende o bölgede krater şeklinde defekt vardır. 35 2.1.4 Yansıyan ağrılar 2.1.4.1 Yansıyan pulpa ağrısı Diş hekiminin karşılaşacağı en kafa karıştırıcı fenomen yansıyan pulpa ağrısıdır. Bu konuda yapılan araştırmalar diş ağrılarının her zaman belli bir kalıp içinde yansıdığını göstermiştir. Klinikte belirli deneyime sahip her hekim bu kalıpları kavrayacaktır. Yansıma kalıpları çok şekilde gerçekleşmektedir, hekim zaman içinde orta hattı geçmesi dışında her türlü yansımanın gerçekleşebileceğini fark eder. Glick pulpaljiye bağlı yansıyan ağrıyı ayrıntılı olarak ortaya koymuştur, ağrı dişten dişe veya dişten çevre kutanöz ve derin yapılara yansıyabilmektedir. Pulpa ağrısı ve yansıyan ağrı üstüne Robertson, Wolff ve Goodell araştırmalar yapmışlardır. Yazarlar dişin minesine elektrot yerleştirmek ve elektrotlara 10,0 voltluk akım vermek suretiyle ağrı oluşturmuşlardır. Bunun ötesinde, ağrı süresinin 10 dakikayı geçtiği durumlarda yansıdığını keşfetmişlerdir. Bir başka araştırmayı Wolff gerçekleştirmiştir, bir dişten kaynaklanan ağrının nereye yansıdığını bulduktan sonra hem ağrının kaynağına hem de yansıma bölgesine lokal anestezi yaparak rahatlamayı gözlemiştir. Yansıyan bölgeye yapılan anestezi sonrasında sadece kısmi rahatlama görülürken, kaynak dişe yapılan anestezi tam rahatlama sağlamıştır. Wolff aynı zamanda süresi uzayan ağrının, örneğin mandibula osteomyelitisi sonucu oluşan uzun süreli ağrının yüz, baş ve boyun kaslarında uzun süreli kasılmalara neden olduğunu bulmuştur. Bu gibi durumlarda mandibuladaki ağrı kaynağı anestezi ile uyuşturulduğunda ağrının yansıdığı beşinci kafa çiftinin üçüncü dalının innerve ettiği bölge de rahatlamıştır. Buna rağmen ağrının çevresindeki boyun kası spazmları devam etmiştir. 36 Wolff ve Ray’ın çalışmaları derin pulpa ağrısının çevre superfisiyel ve kutanöz bölgelere nasıl yansıdığını açıklayabilir ancak bir dişten öbür dişe veya paranasal sinüsten dişe nasıl ağrı yansıdığını açıklayamaz. Bu tip yansıyan ağrıyı Ruch ve Fulton alışkanlık yansıması olarak açıklarlar. Ruch hislerin yansımasının öğrenilen bir fenomen olduğunu iddia eder. Bu sonuca şu yolla gitmiştir; “klinik gözlemde bir ağrı alışılagelmiş bölgeye değil de daha önceden operasyon veya travma geçirmiş ya da daha önceden saptanmış patolojik lezyonun bulunduğu bölgeye yansır.” Bu alışkanlık yansıması konseptini Hutchins ve Reynolds şu deneyle doğrulamışlardır; lokal anestezi yapılmadan doldurulmuş bir diş, daha sonraki zamanlarda homolateral nazal duvar maksiller sinüs ağzı yakınlarında bir iğne ile uyarıldığında ağrı yapmaktadır. Ruch, Hutchins ve Reynolds’un araştırmasını değerlendirirken, daha önceden travmaya uğramış pulpanın duyusal sinirlerini “öğrenilmiş yanıt” olarak görmektedir. Sinüsten gelen uyarılar, izleyecekleri yol olarak daha önceden ağrı iletisini taşımak için kullanılmış bir yolu kullanmakta ve bu bölgeye ağrı yansımasına neden olmaktadır. Bu önerme ile bir dişten başka bir dişe nasıl ağrı yansıdığı açıklanabilir. Pulpitisli dişin ağrısının yansıdığı diş daha önceden çürüklü, travmalı veya anestezisiz dental işlem görmüş olabilir. Yaralanmış pulpa, gelecekte ağrının yansıması için bereketli bir alan haline dönüşmektedir. Aynı yolla TME problemleri çeken hastaların neden dişlerinde ağrı oluştuğunu da açıklayabiliriz. 37 Reynolds ve Hutchins çalışmalarına devam ederken, bazı dişlere ağrının yansımasını durdurabileceklerini keşfetmişlerdir. Çalışmalarında; maksiller çenede, her iki taraftaki dişlerde anestezi uygulamadan travmatik işlemler yapmışlar, sonrasında burundaki maksiller ostium yakınlarına iğne ile yaptıkları uyarıda ağrının her iki taraftaki dişlere de yansıdığını belirlemişlerdir. Bu veriler kayıt altına alındıktan sonra sağ taraftaki bütün dişler uyuşturulmuştur. Bu enjeksiyonlardan 2 hafta sonra iğne batırması testi yeniden yapılmış ve anestezi uygulanmış dişlerin hiçbirinde ağrının yansıdığı görülmemiştir. Buna rağmen hiç anestezi uygulanmamış sol tarafta, sol maksiller ostium uyarıldığında ağrı yansıması görülmüştür. Bu çalışmalarla, dental işlemler sırasında yapılacak anestezinin bir başka önemi de ortaya çıkarılmıştır. 2.1.4.2 Atipik diş ağrısı Atipik odontalji, dental migren gibi isimlerle adlandırılan bu rahatsızlığın bütün belirtileri ileriki bölümlerde incelenecek atipik fasiyal nevralji ile örtüştüğünden, konu o başlık altında incelenecektir. 2.1.4.3 Tükrük bezi hastalıkları Tükrük bezleri tıkanma, enfeksiyon, dejenerasyon ve tümör büyümesi gibi çeşitli hastalıklardan etkilenebilir. Bununla beraber, ağrı ve rahatsızlık durumu, bezin kendisinin enflamasyonu söz konusu olduğunda ortaya çıkmaktadır. Sjögren’s sendromunda, parotitisde ve bazı bağ dokusu hastalıklarında, lupus eritematozus ve romatoid artrit gibi, tükürük bezi ağrıları dişlere yansıyabilir. 38 2.1.4.4 Kulak ağrısı Kulak bölgesinde görülen ağrı otitis media veya mastoiditis gibi kulaktan veya çevre dokulardan kaynaklanabilir. Buna rağmen dişlerden, TME’den, tonsillerden, dilde, boğazdan, trakeadan veya tiroid bölgesinden kaynaklanan ağrılar, V, VII, VIII, IX, X,XI,C 1, C 2 ve C 3 kraniyal sinirler tarafından innerve edildiğinden kulağa yansıyabilir. 39 Resim.1 Pulpalji nedeniyle meydana gelen ağrının yansıma modelleri. Siyah, pulpalji nedeni olan dişleri simgelemektedir. Noktalı alanlar yansıyan ağrı bölgeleridir. A, maksiller kanin ağrısı, maksiller birinci veya ikinci premolar ve/veya birinci veya ikinci molarlara, ayrıca mandibular birinci veya ikinci premolara yansıyabilir. B, maksiller premolar ağrıları mandibular molarlara yansıyabileceği gibi tersi de olabilir. C, mandibular kesici, kanin ve birinci premolar mental bölgede yansıyan ağrı oluşturabilir. D, mandibular ikinci premolar mental ve orta ramus bölgesinde yansıyan ağrı oluşturabilir. E, mandibular birinci veya ikinci premolarlar, maksiller molar dişlere yansıyan ağrı oluşturabilirler. F, mandibular molarlar öne doğru mandibular premolarlarda yansıyan ağrı oluşturabilirler. 40 Resim 2. Maksiller ikinci premolardan kaynaklanan yansıyan ağrı. 10 voltluk elektrik verilmesinden sonra ağrı ilk olarak diş ve çevresinde başlamıştır, 5 dakika sonra kulakta dolgunluk hissi, şişkinlik ve kasta sertlik oluşmuştur, ek olarak homolateral olarak temporal, zigomatik ve supraorbital bölgede ağrı oluşmuştur. Ağrı en yüksek şiddetine 20 dakika sonra ulaşmıştır. Resim 3. Alt birinci molar dişin 10 dakikalık süre boyunca elektrik ile uyarılmasında oluşan ağrı. Kulak kanalında, alt ve üst çenelerde, zigoma üstünde, kulak üstünde ağrı, bununla beraber kulakta dolgunluk hissi ve acı oluşmuştur. Masseter kasta sertlik ve şişkinlik oluşmuştur. Uyarıdan 20 dakika sonra başın alt yarısında şiddetli baş ağrısı oluşmuştur. 41 Resim 4. Maksiller üçüncü molar diş pulpaljisinden kaynaklanan geniş yansıyan ağrı bölgesi. Yansıyan ağrı bölgesine yapılan procaine enjeksiyonları sadece iğnenin girdiği bölgelerde rahatlama sağlamıştır. Üçüncü molar dişin çevresine yapılan anesteziden sonra hem direkt hem de yansıyan ağrı yok olmuştur. Resim 5. Alt sol premolardan kaynaklanan ağrı sadece geniş bir sahaya yayılmaz, ağrı nedeniyle yüz, baş ve boyun bölgesinde spazmlar oluşur. Trigeminal sinirin mandibular dalı uyuşturulduğunda ağrı hafifler ancak spazmlar geçmez. 42 2.1.4.5 Sinüs ve paranasal ağrı Sinüzit yaygın bir ağrı nedenidir. Ağrının yeri değişiklik gösterir, maksiller sinüzitte maksilla ve maksiller dişlerde, frontal sinüzitte orbitanın üstünde ve frontal çıkıntıda, ethmoid sinüzitte gözlerin arasında ve arkasında, sfenoid sinüzitte de sertyumuşak damak sırasında ve mastoid çıkıntıda görülür. Diş ağrısının en sık görülen ekstra oral kaynağı, maksiller sinüsten ve ilgili nasal mukozadır. Yanlış tanı yüzünden pek çok diş çekilir. Hekimin tanıyı koyabilmek için bütün sorunların nerden kaynaklanabileceği konusunda bilgili olmalıdır. Sinüzit hastası sıklıkla diş ağrısı nedeniyle ilk olarak diş hekimine başvurur. Hasta posterior maksiller dişlerinden birkaçının devamlı fakat hafif şekilde ağrıdığını söyler. Kökleri sinüs tabanı ile ilgili bütün dişlerde ağrı vardır. Dişte uzama hissi olabilir, hasta çenelerini kapatırken ilk olarak o dişin temasa geldiğini söyleyebilir. Bazı durumlarda orta hatta kadar bütün dişler hassas ve uzamış gibi olabilir. Ağrılı dişler soğuk içeceklere hassasiyet gösterir. Ağrı hafif fakat derindir, yüzeye yayılır, ağız tabanına ve buruna doğru yayılır. Yansıyan bir baş ağrısı ve yüzün yan tarafında hiperaljezi görülür. Basınç değişimlerinde, örneğin bir tepeye çıkarken ya da uçak seyahatinde ağrı artar. Hasta aynı zamanda burun akması, ateş ve kanlı mukustan şikâyetçi olabilir. Sinüzitte ağrının nedenlerinden biri maksiller sinüsün enflamasyonu ve büyümesidir. Ancak en büyük rahatsızlık sebebi nazan mukozanın enflamasyonu ve ödemidir, ödematöz mukoza maksiller sinüsün ostiumunu kapar. Nazal mukozanın ödeminden toz, yiyecek, polen, tüy alerjisi ve bakteriler sorumludur. Ayrıca nazal ve paranazal enflamasyona etken olarak öfke, korku, tansiyon ve anksiyete gibi psikojenik faktörler ed gösterilmektedir. Nazal dokuların ve sinüsün birincil olarak enfekte olması da rahatsızlık nedeni olabilir ancak yaygın görüşün tersine sinüsün enfekte olması çok sık karşılaşılan bir durum 43 değildir. Wolff ve Reynolds ve Hutchins tarafından yapılan araştırmalar sinüs ağrısı sanılan ağrının genellikle nazal mukozadan kaynaklandığını göstermiştir. Sicher ise anatomik bir noktaya değinmektedir. Maksiller molar ve premolar dişleri innerve eden superior alveolar sinir sinüsün ince duvarı boyunca seyreder. Canaliculi genellikle sinüsü perfore eder ve böylece sinir enfekte ve enflame mukozası ile direk temasa geçer. Ancak diş hekimi bütün bu sayılan faktörlerin dışında diş köklerinin de sinüzite neden olabileceğinin bilmeli, diş kökleri ile ilgili sorunları çözmeden sinüzitin geçmeyeceğini bilmelidir. 2.1.4.6 Myokardial enfarktüs, koroner tromboz ve anjina pektoris Maksillada ve mandibulada görülebilecek en ağır yansıyan ağrılardan bazıları kalpten kaynaklanır. Çenelere etki edecek diğer ağrı kaynakları arasında kardiospazm-özofagus kardiak sfinkterinin spazmı-tiroid hastalığı sayılabilir. Bahsedilen ağrı, çenelere yansıma yönünün tam tersine de etki edebilir, pulpalji ağrısı kollar bölgesine yansıyabilir. Bir vakada alt premolar dişinden kaynaklanan pulpalji boyun, omuz ve kol bölgesine yansımıştır. Kalp ağrısının çeneler gibi uzak bölgelere nasıl yansıdığını anlamak zor olabilir, bu yansımayı daha önce açıklanmış olan dermatomlar yaratmaktadır. Bazı hastalarda koroner rahatsızlıktan dolayı sol maksilla ve mandibulasında ağrı oluşur. Bir hastada, ilginç olarak koroner rahatsızlık sok maksillada ve sağ kolda ağrı yapmıştır ancak göğüs ağrısı yaşatmamıştır. Matson, bir koroner tromboz hastası ile ilgili raporunda hastanın mandibulasının ve boynunun her iki tarafında da ağrı olduğunu, ağrının zigomaya ve temporal bölgeye doğru yayıldığını, ancak göğüs, omuz ve kollarda hiç ağrı oluşmadığını anlatmaktadır. Myokardiyal enfarktüsün tipik belirtisi aniden başlayan ve artan prekoriyal ağrı ve beraberindeki boğulma hissidir. 44 Boğucu ağrı epigastriumdan- genellikle sol tarafta- mandibulaya doğru yukarı çıkar. Ek olarak kollarda, özellikle sol kolda şiddetli ağrı görülür. Norman, myokardiyal enfarktüs geçiren 4 hastasında sağ ve sol çenelerinde yansıyan ağrı oluştuğunu bildirmiştir. Sol maksillaya yansıyan ağrı sık rastlanan bir durumdur. Macruz sol çene ve kolda oluşan ağrının sirkumfleks koroner arterdeki obstrüksiyona bağlamaktadır. Tam kalp veya sol meme ucunun üstündeki ağrı neredeyse asla kalp krizi belirtisi değildir. Direk sol göğüs ağrısı, sıkışma hissi yoksa paroksimal taşikardi, pulmoner emboli, hiatus hernia, viral myokardit, viral perikardit, gastrit, peptik özofajit, düodenal ülser veya astım belirtisi olabilir. Eğer ağrı kollarda oluşuyorsa artritis, bursitis veya kas çekmesi durumlarında kolu başın üstüne kaldırınca ağrı artarken, kalp krizinde artmaz. Kalp krizi sırasında anlatılan belirtilerle beraber ölüm hissi, mide bulanması ve terleme, soğuk terli deri gibi şok belirtileri de görülebilir. İlerleyen aşamada hasta bilincini kaybeder ve siyanotik hale geçer. Koroner tromboz hastalarında anlatılan göğüs ya da kol semptomlarından hiçbirisini yaşamadan, sadece çeneler bölgesine yansıyan ağrı şikâyeti ile kliniğe başvururlar. Bir vakada hasta normal günlük hayatını sürdürürken sol maksiller ikinci molar bölgesine aniden giren ağrı sebebiyle diş hekimine başvurmuştur. Alınan anamnez sırasında hasta pek alışılmadık yansıma noktası olan sağ kolunda da ağrı olduğundan bahsetmiştir. Dişte ve çevresinde bir lezyon tespit edilmediğinden hasta kalp uzmanına yönlendirilmiş ve esas hastalığı teşhis edilmiştir. Bunun tam aksi bir durumda, hasta benzer ağrı ile diş kliniğine başvurmuş ve klinikte ağrının TME’den kaynaklandığı teşhisi koyulmuştur. Bu yanlış teşhisi tedavi olarak hastaya 45 gece plağı uygulanmıştır. Hasta plağı 2 hafta kullanmış, ağrısı geçince de tedavi tamamlanmış sayılmıştır. Zamanında yanlış tanı koyulduğu kesindir, eğer gerekli araştırmalar eksiksiz yapılsaydı hasta belki de 2 sene sonra gelecek krizden kurtulacak ve hayatta kalacaktı. Tekrar tekrar değinilmesi gereken nokta, hastaların büyük çoğunluğunun kalp veya göğüs belirtisi göstermemeleridir. Sol kolda ağrı görülmesi yaygın olsa da, bazı vakalarda görülmeyebilir. Angina pectoris vakalarında da ağrı genellikle sol mandibular bölgeye etki eder. Resim 6. A, myokard enfarktüsü sırasında gözlenen ağrı modeli. B, sol göğüs bölgesindeki zararsız, non kardiyak ağrı. 2.2 İntrakraniyal yapılar Anlatılan ekstrakraniyal grup rahatsızlıklarından sonra ağrıya neden olacak intrakraniyal rahatsızlıkların bilinmesi de önemlidir. Nadir olarak karşılaşılsa da intrakraniyal patolojiler baş, yüz ve boyun bölgesinde ağrı oluşturabilir. İntrakraniyal 46 enfeksiyonları, nörolojik belirtileri ve kafa içi boşluklarını dolduran patolojileri tespit etmek için nörolojik ve nöroşirurjik değerlendirme çok önemlidir. Baş ve boyun ağrısının intrakraniyal sebepleri iki ana gruba ayrılabilir: ağrıya duyarlı dokulara (venöz sinüsle, intrakraniyal arterler, piameter, duramater ve kraniyal sinirler) etki eden patolojilerden kaynaklananlar ve nörofibromatosis, menenjit, talamik ağrı ve fantom ağrı sendromu gibi SSS sendromlarından kaynaklanan ağrılar. Ağrı kalitesi çarpıntı şeklinden keskin paroksimal ağrıya kadar değişiklik gösterebilir. Ağrıya neden olan kraniyal lezyonlar genellikle yorgunluk, baş dönmesi, konuşma veya yutkunmada zorlanma, pitosis, sihinsel dağınıklık ve his kaybı gibi nörolojik belirtiler de gösterirler. Eğer kronik kraniyal ağrı şikâyetine sayılan nörolojik belirtilerden biri veya birkaçı eşlik ederse, o zaman intrakraniyal patolojilerden şüphelenilmelidir. Durum nörolog veya beyin cerrahı konsültasyonunu gerektirmektedir. Fantom ağrı, vücudun daha önce ampute edilmiş bir parçasında duyulan ağrıdır. Genellikle kollar arasında görülse de, diş dâhil, baş ve boyun bölgelerinde ağrı görülebilir. Ağrı kas ağrısı veya kramp şeklinde olabilir, tedavisi güçtür, hipnoz, sinir blokları, transkutanöz elektrik sinir uyarılması, ilçlar veya akupunktur ile tedavi edilmeye çalışılır. 47 2.3 BAŞAĞRILARI 2.3.1 Başağrısı Sınıflaması: Başağrıları, ya intrakraniyal yada ekstrakraniyal olarak bulunan ağrıya duyarlı anatomik oluşumların değişik nedenlere bağlı olarak etkilenmeleri sonucu ortaya çıkar. I-İNTRAKRANİYAL OLUŞUMLAR a)Duramaterdeki venöz sinüsler ve büyük venler b)Kafa tabanını örten duramater, tentorium serebelli ve falks serebri c)İntrakraniyal büyük arterler ve menenjiyal arterler d)V,IX ve X cu kraniyal sinirler, servikal 1,2 ve 3 ncü servikal sinirlerin intrakraniyal (ve kuşkusuz ekstrakraniyal) bölümleri II-EKSTRAKRANİYAL OLUŞUMLAR a)Yüz ve baştaki arter ve arterioller b)Baş, yüz ve boynun çizgili kasları c)Kulak boğaz ve burun yapıları, dişler, buradaki mukoza ve periostal yapılar d)Orbita ve gözler e)V, IX, X cu kraniyal sinir çiftleri ve 1,2, ve 3 cü servikal spinal sinirler Kafaya ait ağrılı oluşumlardan supratentoriyal yerleşimli olanlar ve ekstrakraniyal yüz ve saçlı deri ön bölümündeki yapılardan köken alan ağrılı 48 impulslar Nevus Trigeminus ve dalları ise S.S.S. ne taşınırlar. İnfratentoriyal ağrılı oluşumlardan gelen ağrıların IX ve X cu kraniyal sinirlerle iletildiği kabul edilir. Başağrıları 3 mekanizma ile meydana gelmektedir. I-VASKÜLER BAŞAĞRILARI a)Migren ve diğer migrenöz başağrıları b)Küme başağrıları ( cluster headache) c)Non mmigrenöz başağrıları a.Toksik (sistemik infeksiyon ateşi, CO- zehirlenmesi, aşırı alkol alımı sonrası v.b. gibi) b.Metabolik (hipoksi, hipoglisemi, hiperkapni v.b. gibi) c.Sistemik hipertansiyon ve hipertansiyon krizleri d.Vasodilatör ilaçlar e.Akut serebrovasküler yetmezlik f.Post- kontüzyonel ve post- konvulsif başağrıları II-KAS KASILMASI BAŞAĞRILARI III-TRAKSİYON VE İMFLAMASYON BAŞAĞRILARI a.İNTRAKRANİYAL KÖKENLİ BAŞAĞRILARI i.Kafa içi yer kaplayan oluşumlar ve kafa içi basınç artması sendromu (KIBAS) ii. İntrakraniyal hematom ve beyin ödemi 49 iii. Menegiyal irritasyon (menejit, subaraknodial kanama v.b. gibi) iv. Lomber ponksiyon sonu başağrıları b.EKSTRAKRANİYAL KÖKENLİ BAŞSĞRILARI i.K.B.B. , diş ve göz kökenli yansıyan ağrılar ii. Kafa dışı damarların imflamasyonu (dev hücreli arteritis v.b. gibi) iii. Kafa kemikleri ve kafa derisi lezyon ve lokal yangıları 2.4 Vasküler yapılar Vasküler kaynaklı ağrılar genellikle pulsatif ve yoğundur. Bu grup içinde migren, migren çeşitleri, kraniyel arteritler ve basit intrakaraniyal vazodilatasyonlar girer. Baş boyun ağrısının vasküler nedenleri Klasik migren baş ağrısı sıradan bir ağrı olarak başlar ancak zamanla pulsatif, vurucu ve yoğun bir ağrıya dönüşür. Ağrılar bölümler halinde gelir, saatlerden günlere kadar değişebilecek kısa ve uzun sürelerde sonlanabilir. Klasik migren ağrısının bir karakteristiği de ağrı başlangıcından 10-30 dakika önce görsel veya işitsel ile karşılaşılabilir. Yaygın migren baş ağrısı klasik migrene benzerlik gösterir ancak prodrom gözlenmezç mide bulantısı, kusma, dış uyaranlara karşı aşırı 50 hassaiyet, ekstremitelerin soğuması, su retansiyonu ve terleme gibi belirtiler görülür. Migren ağrıları çocukluk çağında başlayabildiği gibi, genellikle 20-40 yaşları arasında başlar. Hastaların %70’inin ailesinde migren hikâyesi vardır. Ağrıyı başlattığı düşünülen faktörler arasında stres ve yorgunluk, tyramine ve nitratlardan zengin yiyecekler, kırmızı şarap ve alkol, histaminler ve vazodilatatörler sayılabilir. Migreni olan hastaların çoğunda kas gerilmesinden oluşan baş ağrısı veya myofasiyal ağrı mevcuttur. Bunun nedeni migrenatağı sırasında hastanın ağrının artmaması için başını son derece sıkı şekilde sabit tutmaya çalışmasıdır. Eğer çeşitli baş ağrıları mevcutsa hepsi ayrı ayrı tedavi edilmelidir. Daha komplike migren tiplerinde, örneğin oftalmoplejik ve hemiplejik tiplerde hastada ağrı sırasında geçici körlük ve hemiparesis gibi nörolojik bozukluklar görülebilir. Cluster baş ağrısı migren ağrıları içinde sınıflandırılabilir ama pek çok yönden migren ağrısından değişiklik gösterir. Cluster İngilizce bir terimdir ve toplanma, kümelenmek, demet, küme gibi anlamlara gelmektedir. Cluster baş ağrısında ağrılar kısa aralıklı seri ataklar halinde gelmekte, her atak 20-90 dakika sürmekte ve ağrının hafiflemesi aylar hatta yıllar almaktadır. Ağrı devamlı ve delici tarzdadır, başın hareketiyle kan dolaşımı arttığından ağrının şiddeti de artar. Ağrının en sık görüldüğü bölge unilateral olarak gözün arkası ve maksilladır, nasir olarak ağız tavanında, çenelerde ve dişlerde, alt çenede ve boyunda görülebilir. Yerleşmesi bakımında “alt yarı baş ağrısı” olarak isimlendirilir. Ağrıya nadiren aura eşlik eder, ancak burun tıkanması, gözyaşı artışı, rhinoorrhea, konjuktivitis, terleme ve Horner’s sendromu (üst göz kapağının pitosisi) sıklıkla görülür. Cluster baş ağrısı erkeklerde, özellikle sigara içenlerin ağzındaki dumanın sphenopalatin ganglionu kronik irritasyonu sonucu otonom değişkenlikler, histamin ve diğer kimyasalların salınıma, 51 vazodilatasyona ve ağrıya neden olmaktadır. Tanı gözlenen belirtilere ve aile hikayesine göre koyulmaktadır. Atipik fasiyal nevralji ilk olarak diş hekiminin gözleyebileceği migren benzeri vasküler fenomendir. Atipik odontalji olarak da bilinir. İsim olarak psikojenik veya nörojenik bir rahatsızlık gibi görünse de atipik fasiyal nevralji pulpa ve periodontal ligamentlerdeki vasküler rahatsızlık nedeniyle oluşur. Genellikle kanin ve premolar bölgesinde yoğunlaşan diffüz maksiller ağrı şeklinde görülür. Nevraljilerde birkaç konuda değişiklikler gösterir. Öncellikle, ağrı nevraljilerdeki gibi sinirlerin periferal dağılımları ile sınırlı değildir, daha çok vasküler dallanmayı takip eder. Dişten ve periodonsiyumdan kaynaklanan sabit, diffuz ve zonklar tarzda ağrı oluşturur, saatler, günler ve hata haftalarca sürebilir. Kutanöz ya da intraoral trigger noktalatı yoktur. Ağrı için dental ya da organik sebep bulunmamaktadır. Ağrı oluşan bölgenin analjeziklerle bloklanması ağrıyı geçirmez, hatta daha kötü yapar. Ağrılı bölgeden yapılan diş çekimi veya pulpa ekstirpasyonu geçici süre için rahatlama sağlasa da, bölgedeki iyileşme sağlandıktan sonra ağrı da da yoğun şekilde başlar. Ağrılı bölge kas spazmnlarının ortaya çıkması ile yaygınlaşor, ipsilateral otonomik belirtiler görülebilir. Atağın erken dönemlerinde karotise baskı uygulanması veya ergotamine kullanımı ağrıyı dindirse de, kas spazmları başladıktan sonra yararı olmaz. Kraniyal arterit inatçı zonklar tarzda ağrı yaratması ve saatler veya günler içinde sonlanması gibi özellikleri ile migren ataklarına benzerlik gösterir. Bunun yanı sıra kraniyel arteritte ağrı kalitesi yanıcı tarzdadır. Genellikle 50 yaşın üstündeki bireylerde ve sedimantasyon artışına paralel olarak görülür. Sıklıkla kollagen hastalıkları ve romatik polimyalji gibi rahatsızlıkları ile birlikte görülür. Hastada arterit ateşli bir seyir izlerse malezi, yorgunluk, anoreksia ve kilo kaybı görülebilir. 52 Temporal arter gibi eksternal karotis arterler sıklıkla etkilenir. Ağrı genellikle arterin anatomik bölgesinden unilateral olarak görülse de bazen kulağa, zizgomaya ve oksipital bölgeye yayılır, kafatasında genel hassasiyet oluşturur. Ağrı başın aşağıya eğilmesi, çiğneme ve artere kan akışını arttıracak hareketler sonucu artar. Arter palpasyona hassas, kalınlaşmış ve genişlemiş olabilir, bozuk ritimle arabilir, ğstğne parmakla bası uygulamak ağrıyı azaltır. Hastalığın ilerlemesi sonucu oftalmik arterde oluşacak tromboz kısmi ya da tam körlüğe yol açabileceğinden, rahatsızlık hemen teşhis ve tedavi edilmelidir. Carotidynia boyun ve submandibular bölgede karotis arteri boyunca gözlenen ağrıdır. Ağrı ile beraber hassasiyet, şişme ve karotis arterinin irritasyonu görülebilir. Basit intrakraniyal vazodilatasyon sonucu migren benzeri atıcı tarzda baş ağrısı görülebilir. Bu durum diastolik basıncın 120 mmHg’yi geçtiği hipertansiyon vakalarında, norepinefrin üretimini indükleyecek besin eksikliği görülen hipoglisemi vakalarında veya bazı başka biyokimyasal değişikliklerde görülebilir. Bunların dışında yüksek oranda monosodyum glutamat, alkol, nitrit veya kafein alımı da vasküler baş ağrılarını tetikleyebilir. 2.5 Musküler yapılar Kassal yapılardan kaynaklanan ağrılar genellikle derin, devamlı ve künt bir ağro olarak tarif edilir, gerilim baş ağrılarında ise başı çevreleyen bir bant şeklinde ağrı görülür. Musküler yapılardan kaynaklanan ağrılar arasında rekürrent myospazm, kontraksiyon, myofasiyal ağrı ve disfonksiyon, myositis, gerilim baş ağrıları ve miks baş ağrıları sayılabilir. Trismus, lokal travmalardan kaynaklanan kas ağrıları, enfeksiyonlar veya tümörlerden bahsedilmeyecektir. Myofasiyal ağrı ( myofasitis, myofibrositis ve fibrositis diye adlandırılabilir) genellikle TME ağrı disfonksiyon 53 sendromunun ana komponentlerinden biridir. Myofasiyal ağrı devamlı surette künt bir ağrıdır, bölgesel hassasiyet görülebilir, ilginç olan ağrı olan bölgelere uzak kaslar üstündeki trigger noktaları uyarıldığında ağrının oluşmasıdır. Ağrı baş boyun içindeki herhangi bir yapıda oluşabilir. Ağrının en sık rastlandığı bölgeler verteks, frontal, temporal ve periorbital bölgelerle TME, kulak ve oksipital bölgelerdir. Trigger noktaları kas içindeki spazm noktalarıdır, sert, nodüler, düğüm benzeri merkezlerdir, genellikle çiğneme ve servikal kasların orta noktalarındadır. Trigger noktaları histolojik olarak incelendiğinde motor sonlanma noktalarının fazla olduğu, düzensiz kas yapısına sahip, yağ depolarının bulunduğu ve mast hücrelerinin arttığı bölgeler olarak gözlenmiştir. Ayrıca trigger noktalarında motor nöronların uyarılabilirliği artmıştır. Klinik olarak aktif trigger noktaları, parmakla bası uygulandığında kasta gerilme oluşmaktadır. Normal elektromyografik bulguları kas boyunca elde edilebilir ancak yüksek mikrovoltajlar trigger noktalarında ve ağrının yansıdığı bölgelerde tespit edilir. Çoğu hastada uansıyan ağrının tetiklenebileceği trigger noktaları tahmin edilebilir ve tekrarlanabilir noktalarda bulunmaktadır. Bu sendromun karmaşıklığı olaya dâhil olan çok sayıda otonom semptomdan kaynaklanmaktadır. Bu semptomlar hekimin aklını karıştırabilir ve yanlış tanıyaa neden olabilir. Bu belirtiler arasında kulak çınlaması, duyma yetisinin azalması ya da bozulması, baş dönmesi, gözün kaşınması, yaşarması ya da bulanık görmesi, pitosis, parestezi, dental hassasiyeti tükrük artışı, mide bulanması ve kusma, coryza, derinin şişmesi ve kızarması ve ödem sayılabilir. Myofasiyal ağrı ve trigger noktaları, genellikle migren, TME sorunları, dejeneratif ya da romatoid artrit, trigeminal nevralji, kausalji ve özellikle bağ dokusu hastalıkları gibi rahatsızlıklara tanı koyulmasında yardımcı olabilir. 54 Patofizyolojik temel genellikle travmadır. Fiziksel, sistemik, sosyal ya da psikolojik nedenlerden kaynaklanan kronik stres kasların kısalmasına ve sertleşmesine, akabinde trigger noktalarının oluşmasına neden olurlar. Stres yaratan sebepler arasında kötü postür, kronik enfeksiyon, metabolik bozukluklar, beslenme düzensizlikleri ve duygusal gerilim sayılabilir. Trigger noktalarının meydana gelmesi ağrı oluşturmakta, artan ağrı ile beraber artan stres trigger noktalarının beslenmesini sağlamaktadır. Myositis sıklıkla masseter ve medial pterygoid kası tutan, travma, kötü alışkanlıktan, kas gerilmesi veya ağzın aşırı açılmasından kaynaklanan kas enflamasyonudur. Lokalize enflamasyon ve şişkinlik varlığı ile myospazmdan veya myofasiyal trigger noktalarından ayrılır. Myositis sonucu oluşan ağrı, kaslardaki enflamatuar eksuda mandibular disfonksiyona neden olur. Myositis fibröz skar dokusu veya kontraktür oluşumuna neden olabilir. Kas spazmı daha önceden güçsüzleşmiş kasın, gerilmeye karşı verdiği kısalma tepkisidir. Akut olarak kısalan kas, aşırı hareket kaybına ve ağrıya neden olur. Spazm, hasta hekim koltuğunda ağzını açmışken gerçekleşebilir. Tekrarlayan formda olabilir. Normalde 40-60 mm olan ağız açıklığı spazmla birlikte 10-20 mm’ye düşer. Tedavi edilmezse ağrı azalır, ancak fonksiyon azalmasına bağlı olarak kontraktür meydana gelir. Çene kilitlenmesi veya boyun tutulması görülebilir. Gerilim baş ağrısında, künt, acıya benzer bir ağrı görülür, sıklıkla ağrı başın çevresini bant şeklinde dolaşır. Temporal, splenius capitis ve sternocleidomastoit kaslarda bulunan trigger noktaları ağrıyı başlatabilir. En sık gözlenen baş ağrısı tipidir, bazı durumlarda vasküler baş ağrıları ile beraber görülür ve zonklar tarzda ağrı yapar. 55 Resim 7. İki çiğneme kasının birleşik ağrı yansıma modeli. Trigger noktaları oklarla belirtilmiş, ağrı yansıma alanları noktalı ve siyah boyalı bölgelerdir. Sol, temporal kas. Sağ, lateral pterygoid kas. Resim 8. Masseter kasın ağrı yansıma modeli. A, üst tabaka. B, derin tabaka. Trigger noktaları oklarla gösterilmiş, ağrı yansıma bölgeleri noktalı ve siyah boyalı yerler ile gösterilmiştir. 56 Resim 9. Trapezius kasının suprascapular bölgesindeki birleşik ağrı yansıma modeli. Trigger noktaları oklarla, ağrı yansıma bölgeleri noktalı ve siyah boyalı yerler ile gösterilmiştir. 2.6 Eklemsel yapılar Baş ve boyun bölgesinde görülen eklemsel ağrılar, periauriküler bölgede ağrı, kapsulitis, artrit gibi temporomandibular eklemde ekstrensek lezyonlar ile karakterizedir. Servikal omur problemleri de bu grup içinde değerlendirilir. Bir eklemi etkileyen birkaç rahatsızlık görülebilir. Myofasiyal ağrının eklem patolojisi veya çene disfonksiyonu ile ilişkili olması çok sık karşılaşılan bir durumdur. 57 TME kapsulitisi, temporomandibular eklem çevresindeki perikapsüler yapıların enflamasyonudur. Klinik olarak hareketle artan periauriküler ağrı ile kendini gösterir. Sıklıkla travma, diş sıkma veya bruksizm hikayesi bulunan, klikli, sesli kapanışa olan veya çene kilitlenmesi bulunan genç insanlarda görülür. Tanı muayene aracılığıyla konulur. Kapsülün posterior veya lateral bölgesine digital kompresyon yapıldığında hassasiyet tespit edilir. Ağrı lokalize anestezi infiltrasyonu ile azalırken, konuşma, çiğneme gibi fonksiyonel hareketlerde artmaktadır. Temporomandibular eklem ile ilgili internal bozukluklar, klik, eklem sesi veya açma kapama sırasında eklem kilitlenmesi ile tespit edilebilir. Rahatsızlığa eşlik eden belirtiler arasında preauriküler ağrı, hareket kısıtlanması, çene açılması sırasında deviasyon, çenelerin kilitlenmesi, çenelerin hipermobilitesi, kulak çınlaması, kulakta dolgunluk hissi ve baş dönmesi sayılabilir. Posterior dişlerin kaybı, örtülü kapanış, retrüzif ve lateral hareketlerde çatışma gibi okluzal bozukluklar rahatsızlığa katkıda bulunurlar. Kaza sonucu oluşan makrotravmalar veya bruksizm gibi mikrotravmalar da eklem içi bozukluklara neden olabilir. Eklemin radyografik analizinde kondilin glenoid fossa içinde hafif posteriorda konumlandığı görülebilir. Artrografilerde eklem diskinin anteriorda konumlandığı görülür. Klikli kapanış veya kilitlenme gösteren eklemlere yapılacak fonksiyonel analizlerde artiküler diske doğru aşağıya ve posterior yönde basınç oluştuğu görülebilir. Bu basınç çenelerin açılışı sırasında diskin lateral veya posterior yöne doğru aniden fırlamasına ve ses oluşumuna neden olur. Kilitlenme durumunda ise disk kondilin anteriorunda sıkışabilir. Temporomandibular eklemin artritleri iki grupta toplanabilir; osteoartrit ve romatoid artrit. Osteoartrit dejeneratif, metabolik ve septik artrit olarak 3 gruba ayrılabilir. Semptomlar arasında hareketle artan künt, inatçı preauriküler ağrı 58 sayılabilir. Tanı koydurucu bulgular arasında açma kapama hareketi sırasında duyulan krepitasyon, sürtünme ve çıtırdama sesi sayılabilir. Kondilde hareket kaybı da gözlenebilir. Kondilin radyıgrafik incelenmesinde eklem aralığında azalma, subkondriak sklerozis, kistik oluşum, yüzey erozyonları, osteofit oluşumu ve marjinal aşınma görülebilir. Artiküler eminentia düzleşmiş ve aşınmış olabilir, osteofit oluşumu görülebilir. Bütün laboratuar bulguları normal seviyelerdedir. Dejeneratif artrit unilateral veya bilateral olarak sıklıkla TME’de görülen anormal okluzal kuvvetler ile oluşan mikrotravma veya trafik kazası sonucu meydana gelen makrotravma ile meydana gelen hastalıktır. Dejeneratif osteoartrit sadece TME’i etkileyebildiği gibi vücudun diğer eklemlerini de etkileyebilir. Vücutta ağırlık taşıyan herhangi bir eklem hastalıktan etkilenebilir. Terminal phalanks eklemlerindeki Heberdan nodülleri ayırıcı tanıya yardımcıdır. Osteoartrit ilerleyici bir hastalıktır, yaşla beraber artarve kadınlarda daha sık görülür. Septik artrit sistemik enfeksiyonlar sonucu belli bir eklemin dejenerasyonudur. Metabolik artrit ise hipotiroidizm, akromegali veya gut hastalığı gibi endokrin bozukluklar sonucunda oluşan artrit tipidir. Romatoid artrit, belirtileri osteoartrite benzeyen, ancak genellikle genç-orta yaşlı bireyleri etkileyen otoimmun sistemi bir hastalıktır. Rpoksimal phalanks gibi daha küçük eklemleri etkiler, vakaların % 50-60’ında TME tutulumu vardır. Belirtiler fonksiyon ile azalır. Spontan alevlenmeler ve sönmeler gerçekleşebilir. Hastada iskeletsel açık kapanış veya eklem ankilozu ile sonuçlanabilir. Radyografik incelemede, erozyon, marjinal proliferasyon ve düzleşme gibi osteoartritten daha ciddi bulgular tespit edilebilir. Laboratuar testlerinde sedimentasyon zamanı artmıştır, romatoid artrit faktörü pozitiftir ve hafif anemi görülür. 59 Kraniyoservikal problemler, hem yerel hem de yansıyan ağrı meydana getiren, servikal boyun eklemlerindeki disfonksiyonlar sonucu oluşur. Eklem disfonksiyonu olarak normal anatomik ilişki eksikliği ve eklemdeki fonksiyonel hareket kısıtlaması anlatılmaktadır. Kraniyoservikal bölgedeki rahatsızlıklar travma (trafik kazasında görülen whiplash yaralanması gibi) , dejeneratif osteoartrit veya kronik alışkanlıksal postür bozukluklarının doğurduğu devamlı kas kasılmaları ve immobilite sonucu oluşur. Lokal belirtiler olarak dolgunluk hissi, ağrı ve başboyunun hareket menzilinin kısıtlanması sayılabilir. Hasta ayrıca boğaz sertliğinden ve yutma güçlüğünden şikâyetçi olabilir. Diş hekimi için önemli olan nokta, kraniyoservikal disfonksiyonlar sonucu oluşan yansıyan ağrılar ve mandibular disfonksiyonlardır. Resim 10. İnsandaki üst ekstremite dermatom çizelgesi. Servikal omurlar hareketliliklerini yitirdikleri ve anormal anatomik pozisyona uyum sağlamaya çalıştıkları zaman sinir sıkışmaları, sinir kökü irritasyonları, nörovasküler bası, posterior vertebral eklem irritasyonu ve periferal sıkışma gibi patolojiler meydana gelebilir. 60 C4-C7 bölgesi arasındaki sinir köklerinin sıkışmaları veya irritasyonları sonucu, bu sinirlerin dermatomları olan omuz ve kol bölgesinde ağrı gözlenir. C1, C2 ve C3 bölgesindeki sinir köklerinde sıkışma gibi sorunlar oluşmasa da, bu kökler çevredeki vertebral çıkıntılar, kaslar ve bağ dokusu kapsğllerinin mekanik irritasyonu sonucu enflame hale gelebilirier. Böyle bir enflamasyon durumunda ağrı kraniyo/orofasiyal yapılara, mandibulaya ve temporpmandibular bölgeye yansır. Bu durumda hastanın okluzyonu veya –mevcutsa- TME disfonksiyonu düzeltilse de rahatlama sağlamaz. Eğer hastanın hem fasiyal hem de servikal ağrısı bulunuyorsa, büyük olasılıkla servikal problem fasiyal problemin nedenidir. Fasiyal sorunun servikal bölgede ağrı yapması son derece nadir olarak görülmektedir. C1 ve C2 sinir kökleri, oksipital bölgeyi, verteks bölgesini, TME’i ve mandibulanın lateral kenarını innerve eden büyük oksipital siniri oluşturmak üzere birleşirler. C3 dermatomuise angulus bölgesini ve mandibulanın alt kenarını içerir. Bu bölgelerin dikkatlice incelenmesi, fiziksel tanıyı doğru olarak koymada son derece yardımcı olacaktır. Servikal ağrı sorununua yanlış tanı koyulmasının klasik örneği Los Angeles’taki Califormia Üniversitesi Ağrı Kontrol Merkezi’ndeki bir hastada gözlenmiştir. Kliniğe başvuran 38 yaşındaki kadın hasta, 14 yıldır ciddi sol hemikraniyal baş ağrısı çektiğini ve bu ağrı yüzünden işinden ayrıldığını belirtmiştir. Daha önceleri, unilateral dağılımından dolayı ağrıya migren teşhisi konulmuş ve doğal olarak yapılan migren tedavisi başarısız olmuştur. Ancak hastanın ağrısı migren ağrısından değişik karakterdedir, ağrı günlük ve aynı seviyede kendini göstermektedir ve migrenin tam tersine arada kısa süreli olarak kesilmektedir. Ağrı künt ve acı tarzındadır, çok şiddetlendiğinde nadiren zonklar tarzda olmaktadır. Hastadan alınan dental anamnezde hastanın üst ikinci premolarının kanal tedavisi 61 gördüğü ve hala hassas olduğu öğrenilmiştir. Kraniyomandibular ve kraniyoservikal bölgelerin kassal ve iskeletsel incelenmesinde atlas kemiğinin sol bölgesinde bariz bir disfonksiyon gözlenmiş ve hastada pek çok aktif myofasiyal trigger noktası tespit edilmiştir. Dental incelemede hassas olan ikinci premoların okluzal yükseklik yaptığı görülmüş ve düzeltilmiştir. Servikal eklem sabitlenmesini takiben yapılan fiziksel terapi, ayrıntılı ev egzersizleri programı ve postural eğitim uygulanmıştır. Tedavi süresince ağrıyan bölge gitgide küçülmüş ve sol TME ve mandibulanın sol alt kenarında kalmıştır. Tarif edilen bölge C2 dermatomunun ağrı yansıma bölgesinin aynısıdır. Bu ağrı dağılımı konuyu bilmeyen bir hekimi, ağrının kaynağını dental dokularda beyhude arayışlara sürükleyebilirdi. Sol splenius capitis kasına ve trigger noktalarına yapılan lokal anestezik enjeksiyonları ve devam eden ev programı sayesinde hasta tamamen iyileşmiştir. Bu vakada, gerçek suçlu boyun bölgesinde de olsa, baş ağrısı için dental veya eklemsek neden bulmanın ne kadar kolay olduğunu belirtmek için iyi bir örnektir. Hekim baş ve boyun bölgesindeki ağrıları değerlendirmke için, bu bölgelerin anatomik komşuluklarını, dermatomları, ağrı yansıma yerlerini çok iyi bilmelidir. 2.7 Nörolojik yapılar Nörolojik yapılardan kaynaklanan ağrıların temel karakteristik özelliği sinir dağılımı boyunca hissedilen parestezi benzeri histir. Baş ve boyun bölgesinin nörolojik ağrıları üç grupta incelenir; trigeminal nöritis, nöromalar ve nevraljiler. 62 Baş ve boyun ağrısının nörotik sebepleri Trigeminal nöritis Nöroma Nevraljiler Paroksimal Trigeminal Glossofarengeal Eagle sendromu Nervus intermedius Oksipital Devamlı Post-herpetik Post-operatif /travmatik Trigeminal nöritis, beşinci kafa çiftinin bir ya da birden fazla kolunu tutan, daimi künt, yanıcı karakterde, hiperestezi tarzında ağrıdır. Bir sinirin travmatik ya da cerrahi olarka kesilmeden sonra duyusal olarka tam iyileşmeyen sinir bölgesinde görülür. Bununla beraber hekime trigeminal nöritis rahatsızlığı ile gelen hastaların çoğunda belirgin bir travma hikayesi yoktur. Hastalar sorunlarına çare bulmak için pek çok hekim gezmiştir, yok yere birkaç dişi çekilmiştir. Ağrı çok şiddetli olmadığından hastalar hayatlarını her gün düzenli olarak birkaç aspirin alarak sürdürmektedirler. Rapor edilmiş bir vakada hata kliniğe yüzünün sağ tarafında, kulağın önünden başlayan ve temporal kafatasına yayılan ağrı şikâyetiyle başvurmuştur. Muayene sırasında ağrıyan alan bir kalem yardımıyla çizilmiştir. Ortaya çıkan işaretli alan beşnci kafa çiftinin ikinci kolunun innerve ettiği bölgeyi işaret eder, bu bölgede aynı zamanda içinci koldan auriculotemporal sinirin de innerve ettiği parçalar bulunmaktadır. Hasta hikâyesinde trigeminal sinirin içinci kolunun innerve ettiği bölgelerde de zaman zaman ağrı oluştuğu ve bu sırada servikal kaslarda ağrılı spazmlar meydana geldiği görülmüştür. Hasta aslında hekimine bir süredir ağrı yapan sağ maksiller kanin şikâyetiyle başvurmultur. Hekim kanin dişi 63 ekstirpe etmiştir, ağrı azalmıştır ancak 3 gün içinde ağrı yeniden, bu sefer daha geniş bir sahada ortaya çıkmıştır. Hasta daha sonra başka bir hekime gitmiş ve sinüzit tedavisi görmüştür ancak ağrı geçmemiştir. 3 ay ağrı çektikten sonra hasta kliniğimize başvurmuştur. Ağrıyan bölge daha önce anlatılmıştır. Maksiller sağ kanin geçici dolgu maddesi ile kapatılmış ancak kanal doldurulmamıştır. Kanin dişe yeniden girildiğinde apeks bölgesinde canlı pulpa bulunkuş ve anestezi altında çıkarılmıştır. 2 gün içinde ağrı kesilmiştir. 2 gün sonra başlayan ve 2 hafta süren ağrıdan sonra hasta bir nöroloji uzmanına başvurmuş ve trigeminak nöritis tanısı koyulmuştur. Hasta 6 ay boyunca codeine ve aspirin tedavisi görmüş, 6 ayın sonunda maksiller lateral kesici dişin lingual bölgesinde lokalize olmuştur. Bu bölgedeki dişler pulpa testlerine normal yanıt vermiştir ancak bir süre sonra maksiller kateral kesici dişte pulpalji başlamıştır. Lateral diş ekstirpe edildiğinde ağrı bütün yüzde yok olamaya başlamıştır. Trigeminal nöritisin etkeni bilinmemektedir. Post travmatik veya pos operatif nöritis vakalarında sinirin kompleks kutanöz bütünlüğünün tam iyileşmemesinden şüphelenilmektedir. Sinirin bir dalının belli belirsiz enflamasyonu bazı durumlarda bütün sinire yayılabilir. Bununla beraber sinir ve dalları çıkartılıp histolojik olarak incelendiğinde, sinir boyunca herhangi bir enflamatuar değişiklik gözlenmemiştir. Bazı hastaların hikâyelerinde bulunan parotis veya eklem bölgesini etkileyen virütik temelli hastalıkların nöritis oluşmasına katkıda bulunduğu düşünülmektedir. Hekim muayenesinde öncelikle ağrı nedeni olabilecek dental sebepleri gözden geçirmelidir. Uzun süreli şiddetli pulpitis vakalarında ağrının beşinci kafa çiftinin innerve ettiği bölgelere yansıyabileceği düşünülmelidir. Bu ağrı gerçek yansıyan ağrıdır, doğası gereği geçicidir, ağrı kaynağı ortadan kaldırıldığında kaybolur. Buna 64 rağmen trigeminal nöritis vakalarında görülen kronik ağrı apayrı bir fenomendir ve ağrının zaman zaman artıp azalması ile tanınabilir. Eğer diş, çevre dokular ve eklem normal gözüküyorsa hastanın geçmişte geçirmiş olduğu, virütik temelli olabilecek hastalıklar dikkatlice gözden geçirilmelidir. Hastalık TME bölgesini ve parotis bezini de içine alan üst solunum yolu hastalığı gibi gözükmektedir. Orta kulak da hastalıpa dâhil olabilir. Hastanın yüzünün lateralinde şişkinlik, etkilenen kondilin enflamasyon nedeniyle dislokasyonu ile meydana gelen malokluzyon ve tükrük salgısında azalma görülebilir. Hastalığın akut safhasından 2-3 ay sonra hasta diş ve dişetinde, yüzün trigeminal sinir tarafından innerve edilen bölgesinde ağrı ve hassasiyet şikâyetiyle kliniğe başvurabilir. Bu vakadaki nöritis ağrısı pulpitis, sinüzit veya temporpmandibular eklem ağrısı ile karıştırılabilir ancak bu karışıklık trigeminal nevraljide asla görülmez. Ağrılı nöromalar, travma veya cerrahi sonucu hasarlanmış periferal sinirlerin rejenerasyonu sonrasında oluşabilecek düğüm şeklinde sinir dokusudur. Nöromada gözlenebilecek ağrı derin, acılı, yanıcı parestezi şeklinde, sıklıkla yerel hassasiyet gösteren ve sıklıkla paroksimal, keskin ve pulsatif karakterdedir. Eğer nöroma, inferior alveoler sinirde meydana gelirse, radyografik olarak mandibular kanalın genişlediği görülebilir. Nöromada ağrı oluşturan etkenin bölgedeki anoksi veya skar dokusu oluşumu olduğu düşünülmektedir. Eğer ağrı lokal anesteziklerle dindirilebiliyorsa, tedavi olarak en azından bir kere cerrahi eksizyon önerilebilir. Ancak genellikle nöroma ve ağrı yeniden oluşur. Hansen yaptığı hayvan deneyinde, tavşanların diş çekimi boşluklarında gayet rutin olarak nöroma oluştuğunu göstermiştir. Çekimden 4 ay sonra alveol tabanında 65 akson ve nyelin dejenerasyonu gözlenmiştir. 10 ay sonra alveol tabanında küçük travmatik nöroma bulunmaktadır. Eğer bu fenomen insanlarda da gerçekleşiyorsa, en sonunda hastayı nörotik veya psikojenik hasta olarak sınıflamaya neden olan inatçı çekim sonrası ağrılarının nedeni olabilir. Nevraljiler iki gruba ayrılabilirler; paroksimal doğaya sahip olanlar ve devamlı surette etki edenler. Paroksimak nevraljiler; trigeminal nevralji ( tic douloureux), glossofarengeal nevrakji, oksipital nevralji, nevus intermedius nevraljisi ve Eagle sendromu olarak sayılabilir. Paroksimal nevraljide, kısa süreli, saplanan tarzda keskin ağrı unilateral olarak gözlenir. Ağrı genellikle elektrik çarpması, yanma, kesilme veya bıçak saplanması olarak tarif edilir. Ataklar sadece birkaç saniye sürer ve ataklar arasında herhangi rahatsızlık gözlenmez. Ataklar arka arkaya oluşabilirken, bazen de iki atak arasında günler hatta aylar olabilir. Hasta ağrıdan önce, atağın gelmekte olduğunu anlatan hayali duyular hissedebilir. Sıklıkla oral mukozada veya deri üstünde olan sinir boyunca dağılan trigger noktalrı mevcuttur. Trigger bölgelerinin nöral blokajı neredeyse her zaman, anestezinin etki süresi kadar bir rahatlama sağlar. Eğer nöral blokaj başarısız olursa, sinir bloğu uygulaması ve hatta yeniden gözden geçirilmelidir. Eagle sendromu dışında neredeyse bütün paroksimak nevraljiler yaşlı bireylerde gözlenir. Genellikle sinirlerin kemik, skar dokusu, tümörler, genişlemiş arterler veya arteriovenöz malformasyonlar tarafından sıkıştırılması sonucu sekonder olarak oluşan dejeneratif nöropatolojik oluşumdur. Sayılan nedenlerden dolayı sinirin eşik derecesi düşer ve çiğneme, yutkunma ve sıradan orofasiyal hareketler ile atak 66 başlayabilir. Eğer hastada multipl skleroz gibi nöropatolojik bir hastalık veya bariz bir nedenden oluşan sinir sıkışması yoksa genç hastalarda paroksimal nevraljiler çok nadir oluşur. Paroksimal nevraljinin her türünün karakteristik özellikleri vardır. Trigeminal nevralji veya tic douloureux genellikle beşinci kafa çifti nervus trigeminusun bir veya iki dalını tutar. En sık olarak mandibular dal etkilenir, ataklar mandibulanın şiddetle kapanmasına neden olur. İkinci sık tutulum maksiller dalda oluşur, oftalmik dalda veya birkaç dalda birden nevralji oluşumu daha nadir (%3) görülse de, her dal aynı belirtileri verir. Yüze dokunmak veya yüzü yıkamak, diş fırçalamak, traş olmak, çiğneme yapmak, konuşmak ve hatta yüze karşı esen soğuk rüzgâr bile trigger görevi görüp atak başlatabilir. Hastalar trigger noktalarını uyarmamak için anormal uzun sıklıklarla traş olur, yıkanır veya diş fırçalar. Trigeminal nevraljinin bazı vakalarında kaynağın oral kavitede bulunduğu düşüncesi yeni değildir, 1950 gibi erken dönemde İngiliz Doktor Wilfredd Haris “ paroksimal trigeminal nevraljinin en yaygın tipinde ağrının kaynağı çenelerin periferal sinir dallarıdır.” Görüşünü ortaya atmıştır. Bu teze 3 tane dayanak sunmuştur; (1) ağrı dağımı neredeyse sadece ikinci ve üçüncü dallarda sınırlıdır; (2) aşırı travmatik diş çekimi gibi çenelere uygulanan travmadan sonra trigeminal nevralji sıklıkla oluşmaktadır; (3) dental sinirlerin blokajı anında ağrıyı durdurmaktadır ancak nevraljiye neden olan intrakraniyel lezyonlar ikinci veya üçüncü sinir dalına yapılan enjeksiyonlardan etkilenmemektedir. Hansen’in daha önce de belirtilen raporu düşünüldüğünde, alveol tabanında meydana gelen nöromaların, sinir düğümleri ile direk temasta oldukları sinir dallarında tic douloureux oluşturabileceği de düşünülebilir. 67 Trigeminal nevraljinin bir diş hastalığı olduğu fikri göz önünde bulundurularak bazı araştırmalar yapılmıştır. Ratner ve ark. Dental ve oral yapılardaki patolojik oluşumları en beklenmedik alanda bulmuşlardır; eski çekim boşluklarında. Kemik kaviteleri radyografi ile ayırt edilemez ancak lokal anestezi altında görülebilir. Bu bölgelerin cerrahi olarak tespitinden sonra, kavite duvarlarından kürete edilen materyalin çoğunlukla avasküler nekrotik kemik olduğu ortaya çıkmıştır. Maksimum aspetik önlemler alınıp, kürete edilen materyal incelendiğinde pek çok patojen veya apatojen mikroorganizma varlığı saptanmıştır. Bu hastalardaki nevralji tedavisi bu bölgelerin kürete edilerek ve antibiyotik uygulayarak yapılmıştır. Tedavi uygulanan 25 vakada %70-100 oranında gelişme gözlenmiştir. Sist, kemik kavitelerinden elde edilen dokuları mikroskopik olarak incelemiştir. Neredeyse %50 oranında patolojik dokularda nöroma varlığı tespit edilmiştir. Lin ve Langeland tarafından yapılan araştırmada alınan biyopsi örneklerinde sinir dokusunda myelin dejenerasyonu tespit etmişlerdir. Bu bulgular pek çok çelişkiyi içerse de, konu muallakta kalmış olsa da, araştırıcıların bulguları dikkate değerdir. Trigeminal nevraljinin nedeninin çekim boşlukları olduğu söylenemez ancak bu araştırıcıların bulgularının yeni araştırmalar için öncü görevi gördüğü şüphesizdir. Glossofarengeal nevralji, farengeal alanının lateroposteriorunda, dilin posteriorunda, boğaz bölgesinde, östaki borusunda, tonsiller bölgesinde, kulakta ve boyunda ağrı yapar. Trigger bölgelerinin bloklanması ağrıyı azaltır. Eagle sendromu, glossofarengeal nevralji ile benzer belirtiler gösterse de farklı etiyolojiye sahiptir, dolayısıyla başlatıcı faktörleri de farklıdır. Ağrı stylohyoid çıkıntının kalsifiye uzaması ve glossofarengeal sinire bası yapmasından kaynaklanır. 68 Başın hızla döndürülmesi, yutkunma, konuşma veya çiğneme sırasında oluşan farengeal hareket ağrıyı tetikler. Vertigo ve görme bulanıklığı da nadir de olsa görülebilir. Baskının oluştuğu düşünülen bölgeye yapılacak sinir bloğu ile ağrı hafifler. Diagnoz radyografik inceleme ve posterior farengeal alanın intraoral palpasyonu sonucu irritasyon alanının ve uzamış stylohyoid çıkıntının varlığının tespiti ile konulabilir. Kesin tedavi için stylohyoid çıkıntı cerrahi olarak kısaltılmalıdır. Nervus intermedius nevraljisi kulakta oluşan yanma hissi ile belirgindir. Pinna’nın üstünde, posteriorunda veya anteriorunda, işitme kanalında ve bazen de yumuşak damakta ağrı olabilir. Trigger alanı genellikle eksternal işitme kanalındadır. Bu nevralji aynı zamanda Ramsey Hunt sendromu, geniculate ganglion nevraljisi veya Wrisberg nevraljisi olarak da adlandırılır. Oksipital nevralji, genellikle büyük veya küçük oksipital sinirin innerve ettiği mastoid çıkıntıda görülür, ağrı sıklıkla temporal bölgeye yayılır, diğer nevraljilere benzer şekilde paroksimal, keskin, elektrik benzeri ağrı yaratır. Splenius capitis ve splenius cervicus kaslarında bulunan myofasiyal trigger noktaları benzeri bir ağrıyı taklit ettiğinden, nöroekromi veya nörocerrahi işlem yapılmadan önce dikkatle tanı konulmalıdır. Paroksimal nevrajiler, kendini sınırlandıran yapıya sahiptirler. Günümüzdeki modern tedavi, spinal trigeminal nükleusun sinaptik iletimini baskılayan karbamazepine ve türevi ilaçları kullanmaktadır. Karbamazepine(Tegretol, 200 mg/gün) bazı durumlarda diphenylhydantoin(Dilantin, 200 mg) veya lioresal(Baclofen, 400 mg.) gibi ilaçlarla kombine olarak kullanılabilir. Bu kombinasyonun yetersiz olduğu bazı durumlarda veya hasta ilaçlara karşı resistans 69 hale geldiği durumlarda duyu köküne gliserol enjeksiyonu veya perkutanöz sinir kesilimi gibi işlemler bir beyin cerrahı tarafından yapılabilir. Ayrıca, bazı komplikasyonları bulunsa da suboksipital veya transentoryal kraniyal operasyonlarında yüksek başarı oranı vardır. Akapunktur, trankutanöz elektrikle sinir sitümilasyonu ve hipnoz da alternatif tedavi yollarındandır. Devamlı nevraljiler arasında postherpetik, posttravmatik ve postoperatif nevraljiler sayılabilir. Paroksimal nevraljilere benzer olarak, tuttukları sinir dalının dağılımı boyunca etkinlik gösterirler ancak ağrılar devamlıdır. Hastalar duyularının değiştiğini, disestezi ve sinir yayımlı boyunca yakıcı, kaşındırıcı veya acıtıcı tarzda ağrı varlığından şikâyet ederler. Paroksimal nevraljilerde olduğu gibi, sinirin anesteziklerle blokajı, dolgunluk duyusu dışındaki yakınmaları geçirir. Histopatolojik incelemede sinirde travma, cerrahi veya viral enfeksiyon sonucu oluşmuş periferal dejenerasyon gözlenir. Postherpetik nevralji, herpes zoster’in akut atağından sonra görülür. Hastalık genelde periferal sinirin veya dorsal kök gangliyonunun herpes zoster virüsü tarafından birkaç gün içinde enfekte edilmesi ile oluşur, devamlı ağır yanma şeklinde ağrı oluşturur. Enfeksiyon başlangıcında sinir kolu dağılımı bölgesinde veziküler lezyonlar görülebilir, daha sonra ağrı oluşur. Bu sendromun geliştiği hastalarda trigeminal nöritise çok benzer belirtiler görülür. Bonica gibi bazı yazarlar herpes zoster’in trigeminal nöritisin en önemli sebebi olduğunu savunur. Baş ve boyun bölgesinde en sık etkilenen sinir dalı trigeminal sinirin oftalmik dalı olsa da, ağrının temek kaynağı bazen bir dişteymiş gibi görülür. Erken dönemde ganglion blokları ve lokal kortikosteroid enjeksiyonları ile tedavi uygulandığında nöraljik rahatsızlık en aza indirilebilir. Enfeksiyon süresi 70 uzadıkça herpetik ağrı ile başa çıkmak zorlaşır, postherpetik nevralji genellikle yaşlılarda etkili olur ve hastanın yaşam kalitesini etkiler. Uyku düzensizlikleri, ilaç bağımlılığı ve hatta intihara eğilim görülebilir. Hastada herpes zoster enfeksiyonu yaygınsa ve yaygın veziküller görülüyorsa, bunlara eşlik eden derin ağrıyı teşhis etmek kolaydır. Postherpetik nötiris, veziküler aşama geçtikten 1-2 ay sonra alevlenebilir. Hasta geçirdiği ciddi herpes zoster enfeksiyonunun farkındaysa, sonrasında gelen ağrıya tanı koymak kolaylaşır. Ancak hekim böyle bir ağrıya neden olabilecek pulpitis benzeri rahatsızlıkları mutlaka gözden geçirmeli, sonrasında tanı koymalıdır. Şiddetli veziküler herpetik atak meydana gelmediğinde, sadece ağız, dudak veya yüzde birkaç küçük aftöz ülser oluştuğunda tanı koymak zorlaşır. Postherpetik nöritis hastası birkaç ay önce geçirdiği herpes atağını unutmuş olabilir. Posherpetik nevralji, rahatlatılması en zor ağrılardan birini oluşturur. Herpes zoster enfeksiyonu geçiren hasta doktor kontrolünde olmalıdır. Lokal anesteziklerle yapılan sinir veya ganglion blokları bazı durumlarda işe yarayabilir. Trisiklik antidepresan(amitryptyline, 75mg/gün) ve sodyum valproate (250 mg) kombinasyonları, diğer antikonvulzanlar, akapunktur ve transkutanöz elektrik stimülasyonu gibi girişimler biraz rahatlama sağlayabilir. Hastanın ağrısına eşlik edecek depresif durumu tedavi etmek, ağrıyı dindirmek kadar önemlidir. Postherpetik nevralji vakalarında cerrahi girişimlerin kısmen başarılı olduğu da bilinmektedir. Posttravmatik ve postoperatif nevraljiler ağrı kalitesi ve hasta hikâyesi bakımından postherpetik nevraljiden ayrılırlar. Başlangıç genellikle sinir dalının travma ve ceraahi sonucu hasarlanmasına dayanmaktadır. Ağrı mütemadiyen devam 71 eden kaşınma, künt, gıdıklayıcı hislere benzemektedir, ancak postherpetik nevraljide, trigemal nöritiste veya ağrılı nöromalarda görülen şiddetli yanma hissi bulunmamaktadır. Rahatsızlık sınırlı olabilir ancak total sinir rejenerasyonu yavaş ve hataya açık bir işlemdir, daimi disestezi ile sonuçlanabilir. 2.8 Kausaljik grup Kausalji, sıklıkla ekstremitelerde görülen, “refleks sempatik distrofisi” olarak da adlandırılan ağrı sendromudur. Bununla beraber baş boyun bölgesinde gelişebildiği gibi ağız içinde de oluşabilir. Sempatik hiperaktiviteden kaynaklandığı düşünülmektedir. Hastalıkta gözlenen ağrı sıcak, yakıcı tarzdadır ve kutanöz hiperestezi ile beraber görülür. Etkilenen alanda vazomotor, sudomotor ve trofik değişiklikler görülebilir. Tipik kausalji, afferent duyu yollarının enflamasyonu veya hasarlanmasından birkaç gün ile birkaç haftalık süre sonra oluşur. Tanı konulmaz veya tedavi edilmezse öncelikle birinci olarak, yanıcı ağrı, ödem ve hipertemi ile karakterize travmatik aşama, sonrasında soğuk, siyanotik deri, ödem ve ağrının yayılması ile karakterize distrofik aşama ve sonunda kas, kemik ve deri atrofileri ve dayanılmaz ağrı ile karakterize üçüncü atrofik aşama görülür. Nadir de olsa, kausalji atipik inatçi ağrıların temel nedeni olabilir. Ayrıca tanıda (1) travmatik nöroma, (2) trigeminal nöritis ve (3) atipik fasiyal nevralji düşünülmelidir. Kesin tanı ganglion sinir blokajı sonunda ağrının ani ve kesin şekilde kesilmesi ile konulabilir. Tekrarlanan ganglion blokajları ile sempatik hiperaktivite elimine edilebilir. Genel sempatik aktiviteyi azaltmak için biofeed-back ve rahatlama teknikleri kullanılabilir. 72 Fiziksel tedaviye ek olarak uygulanacak transkutanöz elektrik stimülasyonlar ve akapunktur rahatlama sağlayabilir. Üst sempatik sinir zincirinin cerrahi olarak çıkarılması son seçenektir, düzgün yapılmayan operasyonlardan sonra ağrı yeniden oluşabilir. 2.8 Psikolojik grup Psikolojik grup olarak kronik ağrıya neden olan psikojenik rahatsızlıklar incelenmiştir. Çoğu klinisyen “psikojenik” terimini kronik ağrı sorunu olan ancak yoğun duygusal tepkileri nedeni ile somatik tedaviye yanıt vermeyen hastalar için kullanırlar. Kronik ağrı şikâyeti olan neredeyse bütün hastalarda psikolojik durum bozukluğu ve ağrı algılanmasında değişimler görülmektedir. Ağrının mı yoksa psikolojik faktörlerin mi önce geldiini saptamanın terapötik olarak çok az yararı vardır. Ağrı sadece periferal sinirleri ve reseptörleri etkileyen bir olay değildir, afferent ve efferent yolları, beyin kökünü ve alt korteksi ve limbik sistemle yüksek kortikal faaliyetleri de etkileyen psikolojik bir olaydır. Kronik ağrı terimi ile ifade edilen uzun süredir (en az 6 ay) ve birkaç kere tedavi denenmesine rağmen geçmeyen ağrılardır. Çoğu kronik hastasının rahatsızlığa neden olan somatik bir hastalığı bulunmaktadır. Bu hastalık mental değişkenlerle artar veya azalabilir. Psikojenik ağrı (1) yapılan incelemeler, konsültasyonlar ve tanısal testler sonucunda kesinlikle hiçbir organik, nörolojik veya kas-iskelet sistemi ile ilgili rahatsızlığı tespit edilmeyen hastalar için ve (2) kronik ağrı konusunda deneyimli 73 olan bir psikolog tarafından ağrıya neden olacak psikofizyolojik rahatsızlığı olduğu söylenmiş, psikolojik hikâyesi olan hastalar için kullanılması gereken bir sınırlandırmadır. Myofasiyal ağrı sıklıkla organik sebepten kaynaklanır ve yanlış olarak psikojenik ağrı olarak isimlendirilir. Stres ve gerilimden kaynaklanan psikosomatik rahatsızlıklar ile burada tarif edilen psikojenik ağrı arasında büyük fark vardır. Hekim için en önemli olay, somatik rahatsızlıktan kaynaklanmasa da, hastanın ağrısının herhangi bir somatik ağrı kadar azap verici olabileceği gerçeğinin kavranmasıdır. Kronik ağrı hastasını en çok etkileyen faktör çevresi ve çevresinin kendisine ve problemine yaklaşımıdır. Kronik veya inatçı ağrısı olan hastalarda hekimin uğraşması gereken en önemli psikolojik ve psikojenik faktör öğrenilmiş davranışlardır. Fordyce öğrenilen ağrıyı ve koşullanmayı şöyle tarif eder; kronik ağrıda, ağrılı uyarana karşı verilebilecek normal cevaplar, bağırma, ağlama, söylenme, ilaç isteme veya yatakta kalma, oluşmasını sağlayabilmeyi öğrenebilecek kadar uzun süredir mevcuttur. Hasta, isteyerek ya da istemeyerek çevresindeki insanlara ağrısı olduğunu anlatmak için yukarda sayılı davranışları sergiler. Bu tekrarlanma sonucu bazı davranışlar baskın duruma geçerken bazıları söner. Örneğin, bir davranış ya da durum her seferinde istenen bir sonuca ulaşıyorsa, bu davranışın oluşma sıklığı artacak ve baskın duruma geçecektir. Ancak aynı şekilde bir davranışın getirdiği sonuçlar istenmiyorsa, o davranış sönecek ve yok olacaktır. Eğer bir davranış devamlı olarak cezalandırılıyorsa, oluşma sıklığı en azından geçici olarak azalacaktır. Bununla beraber cezalandırma ortadan kaldırılırsa davranış yeniden ortaya çıkabilir. Çoğu kronik ağrının belli bir dönemde ağrılı uyaran veya patolojik oluşum sonrasında başladığı kabul edilmektedir. Bu ağrılı uyaran bir ağrı yanıtı ya da ağrı 74 davranışı meydana getirir. Çoğu hasta bu ağrı davranışlarını sistematik veya pozitif olarak güçlendiren çevrelerde yaşamaktadır. Diğer yandan sağlıklı durum ya da sağlıklı davranış cezalandırılır ve kaybolmaya yüz tutar. Bunların akabinde, patolojik uyaran azaldığı zaman bile, ağrı davranışları daha baskın hale gelir ve ağrılı uyaran yokluğunda bile varlığını sürdürür. Ağrı davranışın derecesinin patojenik faktörlerle hiç ya da çok az ilişkisi vardır. Bu tip ağrı davranışı psikojenik temelli olarak sınıflandırılabilir. Ne yazık ki bu terim zaman zaman hipokondriasis(kişinin sağlığı ve vücut fonksiyonları hakkındaki aşırı endişesi) veya histeri gibi kişilik rahatsızlıkları ile bir kullanılmaktadır. Bu rahatsızlıklar var olsa bile genelde ağrı davranışı ile ya hiç ilişkisi yoktur, ya da çok az miktarda vardır. Fordyce’in söylediği gibi “ ağrılı davranışı öğrenmek için kişilik sorunlarının varlığına gerek yoktur çünkü öğrenme istenilen sonuçlar elde ediliyorsa otomatik olarak olur.” Bu yüzden somatizasyon(histeriye benzer bir şekilde akli durumu vücutsal semptomlara çevirebilme), ağrıyı biliçli şekilde oluşturma ve Münchausen sendromu(yalan hikâyeler ile akut hastalık tarifi yapmak ve hastane tedavisi istemek) bazı psikolojik etkilerle ilişkilendirmek yanlıştır. Bütün hepsi bir şekilde istekli davranıştır. Konuya hâkim olan hekim, hastaya en kısa yoldan karakter bozukluğu teşhisi koymaktansa, hastaya ve ağrı davranışına etkileyebilecek çevresl faktörleri tespit etme yoluna gitmelidir. “Değişken yanıt” çok nadir olarak görülür. Hastanın yaşamındaki bir aksaklığın, daha makbul somatik belirti ile yer değiştirmesi olarak düşünülür. Genellikle genç kadınlarda ve körlük, sağırlık gibi belirtilerle görülür. Bununla beraber herhangi bir yaştaki ya da cinsiyetteki hastalarda ağrı başka bir sebebin yerine geçebilir. Ağrı kalitesi “yıldırım benzeri patlamalar”, “başımın üstüne ağır 75 bişey basıyormuş gibi”, “boğazıma iğneler saplanıyor”, “boğazımı ip sıkıyor”, “çirkin bir ağrı” gibi ifadelerle tarif edilir. Ağrı genelde devamlı ve hafiflemeyen tiptedir. Dış etkenlerden çok nadir olarak etkilenir, bununla beraber duygu değişimi ile ağrı değiştirilebilir. Ağrıyı tarif eden mutlak terimlere rağmen hasta hangi duygularla ağrının nasıl değiştiği konusunda kararsızdır. Klinik olarak, myofasiyal trigger noktaları dâhil hiçbir fiziksel bulgu yoktur. Hastadan alınan detaylı hikâye sonucunda hastanın çocukluğunda hasta bir ebeveyni veya yakını ile büyümüş olduğu veya çocukluğunda ağır ve uzun süreli bir rahatsızlık geçirmiş olduğu öğrenilebilir. Mental durum normal olabilir ancak bu gibi hastalar duygusal olarak stres altındadırlar, sosyal ilişkileri kötüdür ve muhtemelen iş hayatlarında sorun yaşamaktadırlar. Bu değişken yanıtın nedenleri çeşitlidir. Hasta ciddi bir vücut şekli problemi ile hayatındaki fırtınalı dönem veya stres ile bu şekilde başa çıkmaya çalışmaktadır, hayatında ciddi bir değişiklik yapma isteği vardır. Hasta sosyal olarak kabul görmeyecek psikolojik hastalık yerine, sosyal kabul görecek fiziksel hastalık geliştirme yoluna gitmiştir. Öte yandan, psikoz ve şizofreni gibi psikiyatrik tanılarda somatik hayaller oluşabilir. Bu hastalar rasyonel düşünme yetilerini yitirirler, gerçekle bağlantıları kopar ve sağlıkları ile ilgili ağrı veya hastalık obsesyonlarına kapılabilirler. İntihar riski çok yüksek olduğundan acilen hastaneye yatırılmaları ve tedavi görmeleri şarttır. 76 Psikojenik ağrı tanısı koyulan hastalarda birincil olarak ağrıyı güçlendirecek veya ödüllendirecek faktörlerin elimine edilmesine uğraşılır. Kronik hasta deneyimi ve uzmanlığı olan psikologların ve psikiyatristlerin yardımını almak şarttır. 2.9 Kanser Ağrıları Ve Nöroloji Kanserli hastalara uygulanan medikal, fiziksel ve cerrahi sağaltım yöntemlerinin yaptığı nöro-psikiyatrik belirtiler oldukça sıktır ve buların bazısında yine ağrılı sendrom egemen olur. Kanser ağrısında kullanılan narkotik analjeziklerin yarattığı bağımlılık sendromu ve bu ilaçların diğer santral sinir sistemi üzerinde etkiside vardır. Kanser ağrıları değişik nedenlerle ortaya çıkabilir: 1-Periferik sinirler üzerinde direkt bası ya da infiltraston, 2-Sinir kökleri, menenksler ya da omuriliğe direkt infiltrasyon meydana gelerek, radiküler ağrılara ve bası belirtilerine yol açabilirler, 3-Beyin, omurilik, sinir kökleri ve periferik sinirlerin civarında bulunan kemiklere olan metastaz nedeni ile meydana gelen patolojik kırık ve çıkılarla nöral dokular kompresyon altında kalarak şiddetli ağrılar meydana gelir. 4-Kanserin genel cerrahi sağaltımı sonucu nöral ve non-nöral kökenli ağrılar çıkabilir. 5-Kanser Kemoterapisin de nörolojik olan ya da olmayan ağrılı durumlara yol açabilir. 6-Radyasyon sağaltımı sonucu kemik dokular ve ara dokulara etkilerle brakiyal ya da lomber pleksus larda radyasyon fibrozu gelişebilir. 77 Kanser ağrıları sağaltımına ait program ve yöntemler bazen sırayla, bazende birkaçı kombine edilerek ve her hastanın özelliğine göre farklı yaklaşım yapılarak uygulanmalıdır. Kanser ağrılarında tedavi: 1-İLAÇ TEDAVİSİ a)Narkotik olmayan analjezikler b)Narkotikler 1)Narkotik agonistler 2)Karışık agonist-antagonistler c)Diğer ilaçlar 1)antidepressifler 2)Butirofenonlar 3)Anti-epileptikler 4)S.S.S. stimulanlar 3-FİZİKSEL YÖNTEMLER a)Fizik tedavi b)Periferik sinir uyarımı ve akupunktur c)Behavioral yöntemler 4– AĞRI CERRAHİSİ 78 2.10 Transküt Sinir Uyarımı Ağrılı durumlar ve sendromlardaki ağrının bastırılmasında en sık kullanılan yöntelerden biride periferik sinirlerin elektrik şoklarla uyarılmasıdır. Kısaca TNS ya da TENS adı ile belirtilir. TNS periferik sinirler değişik elektriksel yöntemlerle; geniş myelinli afferent-duysal liflerin uyartılması ve böylece A-delta ve C liflerinden gelen doğal impulsların omurilik dorsal boynuzu düzeyinde inhibe edilmesi temeline dayanmaktadır. Deri yolu ile verilen elektrik akımları değişik frekans ve diğer özellikler taşımakla beraber, akım şiddeti genellikle düşük olduğu için hastada bu yönteme bağlı ayrıca ağrı meydana gelmez ve uyarılan bölgede parestezi hissedilir. KAYNAKLAR 1. Ingle, J.I ve Bakland, L.K. ; “Endodontics” 5.Ed.,B.C. Decker, 1976 S: 505-552 2. Sternbach, R.A. :Pain: A psychopysiologic Analysis. New York, Academic Press, 1968 3. Dorland’s Illustrated Medical Dictionary. Philadelphia; W.B: Saunders, 1974. 4.Kroening, R.J. : Understanding pain. In Dental Anesthesia. Postgraduate Dental Handbook Series. Littleton, Massachysetts, Publishing Sciences Groups, 1979. 5. Lewis, T. : Pain. New York, The Macmillan Co., 1942, S.5. 6. Lim, R.K.S. : Revised concept of the pain mechanism. Pain. Ed. R.S. Knighton ve P.R. Dumke. Boston, Little, Brown, 1964. 79 7. Melzack R. ve Wall, P.D. : Pain mechanism: A new theory. Science, 1965,150971. 8. Dalessio, D.J. : Wolff’s Headache and Other Head Pain. 3rd. Ed. New York, Oxford University Press, 1972. 9. Wolff, H.G. ve Wolf, S. : Pain. 2nd Ed. Springfield, Illinois, Charles C. Thomas, 1958. 10. Bonica, J.J. : The Management of Pain. Philadelphia, Lea & Febiger, 1953, S. 785-824-1263-1309 11. Arthur C. , Guyton M.D. , Hall J.E.: Textbook of Medical Physiology,W B Saunders; 10th edition.1964, S. 552-557. 12. Fedi P.F, et al. : The Periodontic Syllabus,4th ed, Lippincott Williams & Wilkins; Missouri, Kansas City, 1982.S. 222-226. 80 3.ÖZGEÇMİŞ 1987 yılında Kuzey Kıbrıs’ın Lefkoşa şehrinde doğdum. İlkokulu Sht. Ertuğrul İlkokulunda okudum. Ortaokulu Şht. Hüseyin Ruso Ortaokulunda okudum. Lise eğitimimi Bülent Ecevit Anadolu Lisesinde tamamladım. 2005 yılında Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesini kazandım. 81
