Parenteral Beslenme
advertisement
PARENTERAL BESLENME Dilek Memiş Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon AD Yoğun Bakım BD 1628 yılında William Harvey Son 30 yıldır kullanılmakta Cerrahi ve kritik 2211 hasta TPB mortalite üzerine etkili değil Özellikle malnutrisyonlu hastalarda komplikasyon oranı daha düşük Parenteral beslenme ile mortalite daha düşük, infeksiyon komplikasyonları daha yüksek • Hastanın beslenme gereksinimi EB ile sağlanmalı, eğer EB yapılamıyorsa PB kullanılmalı. İlk 24 saat içinde EB başlanamayacak olan hastalara PB başlanabilir. Düzey B Parenteral Beslenme Oral yada enteral beslenmenin mümkün olmadığı Enteral beslenmenin tolere edilmediği Enteral beslenmede yeterli enerjinin sağlanamadığı durumlarda parenteral beslenme gereklidir. Parenteral beslenmenin morbidite ve mortaliteyi düşürdüğü gösterilmiştir ve önemli sayıdki hasta uzun yıllardır PB ile hayatlarını devam ettirmişlerdir. Müller JM,et al. Lancet 1982;:68-71. Jensen S, et al. Med Oncol Tumor Pharmacother 1985; 2: 225-9. Grimes CJC,et al. J Am Diet Assoc 1987 N Engl J Med 1991;325:525-32. Messing B. Clin Nutr 1989;8:3-9 Parenteral Beslenme Hastanın malnütrisyona düşmeden yaşamını sürdürebilmesi veya malnütrisyonda ise bu durumdan kurtarılması amacıyla hasta için gerekli besin maddelerinin yeterli ölçüde ve dengeli olarak kısmen veya tamamen parenteral yolla verilmesidir Parenteral Beslenme Endikasyonları • • • • • • • • • • Şiddetli diyare İnce barsak rezeksiyonu İnce barsak motilite ve absorbsiyon bozuklukları Radyasyon enteriti İntestinal fistüller (Enterokolik, Enterokütan) İnatçı öğürme ve kusmalar Yüksek doz kemoterapi veya radyoterapi Transplantasyon hastaları (Karaciğer, Kemik İliği) Orta derecede veya şiddetli pankreatitler 5-7 gün süreyle oral alamayacak katabolik hastalar • Ağır yanıklar, sepsis, travma • İltihabi barsak hastalıkları (Özellikle Crohn) • Enteral beslenme kontrendikasyonunda sayılan durumlar PB Kontrendikasyonları • Enteral beslenmenin başlayacağı tahmin edilen durumlar • Enteral beslenme ile ihtiyacın >%75’nin karşılanabilmesi • Agresif nütrisyonel desteğin gerekli olmadığı prognozun kötü olduğu hastalıklar TPB Tipleri 1-Periferik TPB. 800-900 mmol/L’ye kadar ozmolaritesi olan infüzyon çözeltilerinde ve 10-14 günden kısa süreyle beslenme gereksiniminde 2-Santral TPB. 10-14 günden fazla süreyle beslenme gereksiniminde Santral venöz kateterler; • • • • • Subklaviyan Juguler Femoral Sefalik Bazilik •Perkütan tünelsiz •Perkütan tünelli •İmplante Total Parenteral Beslenme Su Yağ Elektrolit TPB Vitamin Eser element Glukoz Protein TPB BASAMAKLARI Toplam sıvı hacmini belirle Kalori gereksinimini belirle Non-protein kalori gereksinimini belirle Protein gereksinimini belirle Elektrolit, eser element ve vitamin gereksinimlerini belirle Yağ ve karbonhidrat miktarlarını belirle Hiperkalorik beslenmede, hipokalorik beslenmeye göre pnömoni, infeksiyon, hiperglisemi,yoğun bakım ve hastanede kalış daha fazla Parenteral Beslenmede ESPEN Klavuz-YB Hipokalorik beslenme, aşırı beslenmeye göre daha az zarar verir Kritik hastanın akut veya ilk dönemlerinde 2025 kcal/kgVA/gün Düzey C Parenteral Beslenmede ESPEN Klavuz-YB Glukoz Lipid 2- 6 g/kg/gün Hiperglisemiden kaçın Derece B Derece A 0.7-1.5 g/kg/gün Derece B Aminoasit 1.3-1.5 g/kg ideal VA/gün Derece A Günlük mikronütrientler ve eser elementler Derece C Karbonhidrat • Günlük total kalorinin % 30-70’ i glukoz – 1g KH = 4 kcal • % 5-50 konsantrasyonlarda glukoz • Dekstroza tolerans sepsis, diabet, steroid kullanımı, vb kritik hastalarda düşüktür. • 80-150 mg/dL kan glukoz düzeyi • Dekstroz infüzyonu 5-6 g/kg/gün aşmamalıdır. Lyman B. J Infusion Nursing 2004;27:36-44 Yağ • 1gr yağ=9 kcal/g. • Günlük toplam kalorinin %30-40’ı yağ • Düşük oranda karbonhidrat alımına izin verdikleri için daha iyi glukoz kontrolu sağlarlar. • Enerji için lipidlerin oksidasyonu daha az CO2 oluşturur. • Yağda eriyen vitaminleri sağlarlar. • Soya fasulyesi, uzun zincirli trigliseritler (LCT), orta zincirli trigliseritler (MCT) karışımını içeren solusyonlar • % 10-20 konsantrasyonlarda • Osmolarite: 260-380 mOsm/ • Lipitin fazla verilmesi veya bozulmuş lipit atılımı PB ile ilişkili hiperlipideminin nedenidir. • PB’yle ilişkili hiperlipidemide risk faktörleri; böbrek ve karaciğer yetmezliği, pankreatit, sepsis,hiperglisemi vb • Eğer serum trigliserit düzeyleri yükselirse lipit infüzyonu kesilmeli Heyland DK. TPB faydalı TPB zararlı • Hem cerrahi hem de YB hastalarında lipid solusyonlarının kullanımının daha yüksek komplikasyon oranına neden olduğunu savunmuştur. •Düşük oranda karbonhidrat alımına izin verdikleri için daha iyi glukoz kontrolu sağlarlar •Daha az hiperglisemi riski •PB başlandıktan 7 gün içinde mutlaka lipit başlanmalı •Esansiyel yağ asidi eksikliğinden kaçınılmalı Protein • Protein katabolizması azaltılmalı ve protein sentezi PB ile sağlanmalıdır. • Günlük enerji gereksiniminin yaklaşık %20 si • AA metabolizma (fenilketonüri, vb), ve ciddi AA atılım bozukluklarında kullanılmamalı • Protein gereksinimi 1,3-1,5 g/kg/gün • 1 gr protein = 4 kcal • Konsantrasyon: % 3,5-10 • Protein gereksinimi azot bilançosunun takibi ile belirlenebilir. •AA’ler özellikle nitrojen dengesini sağlamada kullanılır •Glutamin kullanılabilinir. •Arginin yetişkinlerde PB’de kullanılmamalı •Asetil sistein, asetil tirozin gibi N-asetil AA ‘ler alternatif olabilir. •Artmış glisin içeren AA solusyonları, DZAA ve ornitin-alfaketoglutaratın bütün PB alan hastalarda verilmesi gerektiğini gösteren veri yok •DZAA’ler özellikle hepatik ensefalopatide kullanılabilir. Mikronütrientler • TPB alan hastalarda uygun vitamin desteği sağlamak, normal hücre fonksiyon ve yenilenmesinin devamlılığı için ve doku tamiri için gereklidir. • Hastalıklar sırasında hücre içi mikronütrient konsantrasyonu ciddi şekilde değişir. Mikronütrient eksikliğinin sonuçları Metabolik/membranda oksidatif zarar/DNA İmmünolojik kognitif çalışma kapasitesi ÖLÜM Vitamin,Elektrolit ve Eser Element Gereksinimleri Yağda Çözünen Vitaminler A 2500 U D 200-400 U E 8-15 U K 0,15-1 mg Elektrolitler Na 100-200 nmol K 80-120 mmol Ca 20-30 mmol Suda Çözünen VitaminlerMg 10-16 mmol B1 3-50 mg P 15-40 mmol B2 3-10 mg B3 40-100 mg B5 15-40 mg B6 4-100 mg B8 60-300 mcg B12 5-60 mcg C Vit 300-500 mg Folik asit 400 mcg Eser Elementler Fe 1-2 g Zn 2,5-5 mg Cu 0,2-0,5 g Cr 1-10 mcg I 100-200 mcg F 1-2 mg Mn 1-3 mg Se 50-150 mcg Co 1-3 mcg Mo 01-0,2 mg Vitamin ve eser element sağlanmasının farmasötik yönleri Elektrolitler • Klinikte en önemli sorun kalsiyum-fosfat presipitasyonudur. Bugün için bu konuda en umut verici yaklaşım, karışıma organik fosfat enjeksiyonu yapmaktır. Vitaminler • Vitaminler PB karışımlarının en az stabil üyesi olduklarından genel olarak karışıma en son ve hastaya uygulamadan hemen önce eklenmeleri önerilmektedir. PARENTERAL BESLENMEYE BAŞLAMA ve SONLANDIRMA Hedef doza çıkarken; İlk gün: 2. gün: 3. gün: 4. gün: 1/4 doz 2/4 doz 3/4 doz tam doz EB’ye geçilip, PB kesilirken de aynı şekilde kademeli olarak azaltılır. NASIL VERELİM? 1-Tek bileşenden oluşan infüzyon çözeltileri 2-Yağsız besin çözeltileri (2 odalı torba) 3-Tüm besin çözeltileri (hepsi bir arada, 3 odalı torba) Parenteral Beslenmenin Gelişimi Karışım torbaları Xxxxxxx Eser elementler Xxxxxxx Xxxxxxx Vitaminler 3 odalı 2 odalı Glukoz Aminosteril Aminoasit Lipid Aminoasit + glukoz Lipid Hepsi bir arada 1940 1950 1960 1970 1980 1990 2000 Tüm besin çözeltileri (hepsi bir arada) • Çoklu şişelerin kullanılması • Compounding • Üçü bir arada solüsyonlar Çoklu Şişelerin Kullanımı • Karbonhidrat, amino asit ve lipit solüsyonları içeren 3-4 şişedeki solüsyonun aynı anda kullanılması • İnfüzyon yollarının, infüzyon setlerinin artmasıyla birlikte kontaminasyon riski artar. • İnfüzyon hızlarının kontrolü zorlaşmaktadır Compounding Sistemi • Bu sistemde hasta için planlanmış günlük rejimde bulunması gereken tüm besinler compounding yani karıştırıcı cihaz yardımıyla tek torbada önceden karıştırılarak hazırlanmaktadır. Üçü bir arada solüsyonlar • Karbonhidrat, amino asit ve lipid bileşenleri separatörlerle ayrılmış odacıklar içeren tek bir torbada bulunmaktadır. • Bu ürünler torbalar aktif hale getirildikten sonra kullanıma hazır hale gelerek hastaya uygulanabilmektedir. İNFÜZYON SÜRESİ • Hastanın bir günlük gereksinimini içeren torbanın 24 saatte ve sabit hızda tüketilmesi substratların maksimum kullanılmasını sağlar. Parenteral solüsyon seçimi Sıvı kısıtlanması/renal yetmezlik EVET HAYIR Düşük nitrojen Hastanın durumu Yüksek kalorili solusyon Santral yol var mı? Hayır Osmolaritesi düşük solusyonlar Barsak atrofisi Kemik iliği alıcısı Lökopeni Yanık Stres? v Evet Hayır Evet Standart 3’lü solüsyon Standart 3’lü solüsyon+glutamin TPB ve OPERASYON • Operasyon sabahı TPB kesilmeli ve dekstrozlu sıvı (tercihen %10 dekstrozlu) takılmalı • Postoperatif hemodinami sağlanır sağlanmaz tekrar TPB başlanmalıdır YOĞUN BAKIMDA ÖZEL SUBSTRATLARIN KULLANILMASI GLUTAMİN GLUTAMİN • Proliferatif hücrelerin birincil yakıtıdır • Indirek antioksidan özelliği vardır. • Birçok substratın sentezinin prekürsörüdür • Dokular arası nitrojen transportu yapar • Hücre hidrasyonunu düzenlemesinde rol alır. • Böbrekler tarafından asit –baz dengesinin düzenlenmesini sağlar • Isı şok protein ekspresyonunu artırır Emilim Sonrası Glutamin Akışı Kaslar Akciğer Serbest Glutamin Havuzu Makrofajlar Lenfositler Enterositler Barsaklar Böbrekler Karaciğer Glutaminin spesifik etkileri Enterositlerin enerji kaynağı, Nükleotid sentezi, ısı şok proteini artırıyor,Endotoksine karşı koruma Asit/baz dengesi, NH3 metabolizması Endotelyal hücrelerin enerji kaynağı, Endotoksine karşı koruma, Isı şok proteini artırıyor Hepatositlerde glutatyon biosentezi,amonyak metabolizması Proliferatik hücrelerin enerji kaynağı, sitokin salınımını önler, ısı şok proteini artırır, makrofaj fonksiyonunu sağlar Kritik hastalarda PB başlandığında, parenteral glutamin verilmesi düşünülmeli Düzey C LİPİTLER Lipid solusyonlarının tarihsel gelişimi LCT 1961, soya LCT/MCT 1984 LCT MCT Zeytinyağı Balık yağı Balıkyağı ilavesi (+/-)Zeytinyağı 1996-1998 2005 Omega 3 Yağ Asidi • Esansiyeldir, • Hücre membranının fosfolipid yapısında bulunur, • Hücre sinyal sistemini modifiye eder, • Eikosonoidlerin oluşumunu modifiye eder, • Gen ekspresyonunun ve biyosentetik fonksiyonların oluşumunu kolaylaştırır. -3 ve -6 yağ asitlerinin nütrisyonel kaynakları -6 -3 yağ asitleri arasındaki optimal oran nedir? Pro-inflamatuar -6 PUFA Anti-enflamatuar -3 PUFA -6:-3 oran: 2-4:11Morlion BJ et al. ClinNutr1997; 16(S1):49 2FürstP and Kuhn KS. Clin Nutr2000; 19:7-14 3Adolph M. Clin Nutr2001; 20(S4):11-4 4Grimm H et al. JPEN 1994; 18:417-421 5Grimm H and Kraus A. Arch Surg2001; 386:369-376 Parenteral Beslenmede Yağ Asitleri İle İlgili Öneriler Omega 3 yağ asidi ω-6/ω-3 oranı Fürst and Kuhn, Clin Nutr 1997, Mayer et al., Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2006 Heller et al., Crit Care Med 2006 “Ölümsüz Ağaç” Zeytinyağının yağ asidi profili Yağ asitleri (% mol) 16:0 8.44 18:0 3.28 18:1 77.56 18:2 ɷ-6 7.99 18:3 ɷ-3 0.75 Stearik Asit Linolenik Asit Linoleik Asit Palmitik Asit Oleik Asit MUFA 78.83 PUFA 8.74 SFA Diğer 12.43 1.98 ɷ-6/ɷ-3 oranı 10.6 : 1 • Zeytinyağı bazlı bir lipitin kullanım amacı esasen düşük linoleik asit içeren bir lipit solüsyonu ile ɷ-6 PUFA’nın neden olacağı dezavantajlardan sakınmaktır. • Çalışmalarda zeytinyağı bazlı lipit solüsyonlarının kan lipidlerinin oleik asit düzeyini artırmış ve esansiyel yağ asidi eksikliğinden korumuştur. • Zeytinyağının daha az doymamış doğası ve yüksek α-tokoferol düzeyi oksidatif stres ihtimalini azaltmıştır. Granato D, et al. JPEN 2000; 24:113–118. Buenestado A, et al.JPEN 2006; 30:286–296 PROTOKOLLER Clin Nutr ;2009;28: 387-400 • Normal beslenmeye üç gün içinde geçilemeyecekse, EB kontrendike ise veya tolere edemiyorsa PB verilmelidir. Düzey C • Hedeflenen kalorinin alt sınırlarına ulaşıldığında, ek PB uygulanmamalıdır. Düzey A • Glukoz 2- 6 g/kg/gün Düzey B • Hiperglisemiden kaçın Düzey A • Ciddi hipoglisemi tedavi edilmelidir. Düzey A Clin Nutr ;2009;28: 387-400 • Lipitler PB’de enerji sağlayan bir bölümü oluşturur ve uzun süreli YB hastalarında esansiyel yağ asitleri sağlanmalıdır. Düzey B • Lipid solüsyonları (LCT, MCT veya karışık) 0.7 -1.5 g/kg/gün Düzey B • Karışık LCT/MCT lipid solüsyonlarının standart kullanımı ile ilgili yeterli doküman var. Soyabazlı LCT solüsyonlarının klinik faydaları gösterilse bile bunlar ileri çalışmalarla doğrulanmalıdır. Düzey C • Zeytinyağ bazlı PB kritik hastalarda iyi tolere edilebilinir. Düzey B • Balık yağı içeren lipid solüsyonları kritik hastaların kalışını azaltabilir. Düzey B Clin Nutr ;2009;28: 387-400 Aminoasit • 1.3-1.5 g/kg ideal VA/gün • 0.2-0.4 g/kg ideal VA/gün glutamin Düzey A • Günlük mikronütrientler ve eser elementler eklenmelidir. Düzey C Clin Nutr ;2009;28: 387-400 • Santral venöz yol yüksek osmaliteye sahip PB’de kullanılmalı. Düzey C • Periferik venöz yol düşük osmaliteye sahip (<850 mOsmol/L) PB’de kullanılmalı. Düzey C • Eğer periferik venöz yolla PB verilecekse hastanın tüm ihtiyacını bu yolla sağlamasına izin verilmemeli, sanral yola geçilmelidir. Düzey C • PB karışımları üçü bir arada torbada verilmelidir. Düzey B KOMPLİKASYONLAR Twomey ve ark 1100 olguyu kapsayan 13 randomize kontrollü çalışma Ameliyat öncesi PB cerrahi komplikasyonları %10 azaltır Ancak, ameliyat sonrası PB komplikasyonları artırır PARENTERAL BESLENME KOMPLİKASYONLARI Mekanik Metabolik İnfeksiyon MEKANİK KOMPLİKASYONLAR 1-Yerleştirme •Pnömo-hemo-hidro-şilo toraks •Venöz perforasyon •Perikard tamponadı •Trakea delinmesi •Hava embolisi •Arter veya sinir yaralanması 2-Kateter tıkanması %5-10 3-Tromboembolizm %10-25 ÖNLEM •Kateterizasyon protokollerine uyulması •Kontrol grafisi •Anksiyete, dispne, retrosternal ağrı, bulantı olan hastalara dikkat PARENTERAL BESLENME KOMPLİKASYONLARI Mekanik Metabolik İnfeksiyon Katetere bağlı enfeksiyon riski; Arteryal kateterler Periferik venöz kateterler Santral venöz kateterler % 1.9 % 1.3 % 3.3 Hampton AA. Surg Clin North Am 1988;68:57 Patogenez; Eksternal bakteriyel kolonizasyon İnternal bakteriyel kolonizasyon Risk faktörleri; • Giriş yerindeki cilt florası • Sık set değişimi • İlaç ve mayi infüzyonu • Kateter materyali Katetere bağlı enfeksiyon şüphesi Şok, ciddi sepsis + giriş yerinde enfeksiyon Ciddi klinik bulgu yok Kateteri çıkart Kılavuz tel ile değişim Değişmiş ise çıkart Kan kültürü al + Diğer enfeksiyonlar Kesin kateter enfeksiyonu v Kateter çıkartıldıktan sonra düzeldi mi? Hayır Evet Olası kateter kolonizasyonu Olası kateter enfeksiyonu S.aureus, Pseudomonas: Atb 7 gün Atb verilmemişse;kültür tekrarı, septik bulguların izlenmesi Diğer septik sahaların araştırılması Periferik+santral kan kültürü Kantitatif oran>5:1 Evet Hayır Kateter kültürü + Diğer enfeksiyonlar Giriş yeri kültürü + - S.Aureus,Pseudomonas, A.baumanni, mantar Kateteri çıkart+atb v KNS, diğer Gram Kateteri çıkart+atb<7 g Kateteri bırak+atb14-21 g v Sepsis bulguları devam>3 g Pozitif kan kültürü>3 g Evet Hayır v TEE zorunlu Endokardit;atb 4-6 h Tromboflebit;atb 4-6 h Osteomiyelit;atb 6-8 h v Atb 10-14 g Önlem; Uygun, yeterli süre antibiyotik kullanımı Subkutenöz kaflı kateterlerin kullanımı Kateter tipi Enfeksiyon ajanı Kateter Giriş yeri Antibiyotik vs kaplı kateterler Kateterlerin tünelli yerleştirilmesi Kateterin yeri Kateter yerleşimi El hijyeni, aseptik tekniklerin kullanımı Kuru ve temiz örtüler Sık pansuman Eldiven, maske Enfeksiyon zinciri Enfekte konak Sık flush yapılması İntralüminal antibiyotik flush yapılması Şüpheli personelin aşılanması El yıkama, maske, eldiven PARENTERAL BESLENME KOMPLİKASYONLARI Mekanik Metabolik İnfeksiyon Parenteral Beslenme Metabolik Komplikasyonları Glikoz met boz Yeniden beslenme (Refeeding send) Kemik hastalığı Böbrek hast Elektrolit anormallikleri TPB Hiperlipidemi Karaciğer-safra hastalıkları Gastrointestinal komp GLUKOZ METABOLİZMASI BOZUKLUKLARI HİPOGLİSEMİ HİPERGLİSEMİ HİPEROSMOLAR HİPERGLİSEMİK NONKETOTİK DEHİDRATASYON Ukleja A, Romano MM. Complications of parenteral nutrition. Gastroenterol Clin N Am 2007; 36:23-46. • PB aniden kesilmesi hipoglisemi yaratabilir. • Reaktif hipoglisemi PB kesildikten 15-60 dak sonra gelişebilir. • PB kesildikten sonra 1 veya 2 saat %10 dekstroz verilebilir. Nirula Y, Yamada k, Waxman K.The effect of abrupt cessation of total parenteral nutrition on serum glucose: a randomized trial. Am Surg 2000; 66: 866-9. • PB aniden kesildiğinde anlamlı hipoglisemi görülmemektedir. ELEKTROLİT VE MİKRONÜTRİENT DEĞİŞİKLİKLERİ •Sodyum •Potasyum •Fosfat •Kalsiyum •Magnezyum •Mikronütrientler YENİDEN BESLENME SENDROMU (REFEEDİNG SENDROMU) Ağır malnütrisyonlu hastalarda hızlı beslenme desteğiyle Fosfat iyonunun ATP üretimi için hücre içine geçer GASTROİNTESTİNAL KOMPLİKASYONLAR İNTESTİNAL ATROFİ GASTROPAREZİS Buchman AL, et al.Parenteral nutrition is associated with intestinal morphologic and functional changes in humans. JPEN J Parenter Enteral Nutr 1995;19:453-60. PB ile intestinal morfolojik ve fonksiyonel değişiklikler Sedman PC, et al. Preoperative total parenteral nutrition is not associated with mucosal atrophy or bacterial translocation in humans. Br J Surg 1995;82:1663-7 Elektif cerrahi geçirecek 203 hasta En az 10 gün PB Mukozal atrofi ve bakteriyel translokasyon bakımından PB ve EB kontrol grubunda fark yok BÖBREK KOMPLİKASYONLARI • Uzun süreli PB’e bağlı böbrek fonksiyonları bozulur • Artmış kreatin klirensi • Neden??? • Böbreğe toksik ilaçların kullanımı veya önceki böbrek hastalığı • Aminoasit infüzyonu, beslenme formülü içinde ağır metallerin etkileri??? • . Ukleja A, Romano MM.. Gastroenterol Clin N Am 2007; 36:23-46 KARACİĞER KOMPLİKASYONLARI • Karaciğer fonksiyon testlerinde anormallik • Serum aminotransferaz, alkali fosfataz ve bilirübin düzeylerinde PB başladıktan 2-3 hafta sonra yükselme • Histolojik değişiklikler; karaciğer yağlanması, fosfolipidozis ve kolestazis SAFRA KESESİ KOMPLİKASYONLARI METABOLİK KEMİK HASTALIĞI •Uzun süre PB alan hastalarda % 40-100 görülmekte •%84 osteopeni, %41 osteoporoz tespit •Multifaktöryel olup, nedeni??? •Kemik hastalığı öncelikle kalsiyum ve fosfor alımında bozuklukla ilgili •Anormal kalsiyum metabolizması sonucu hiperkalsiüri •Hiperkalsiüri belki fazla aminoasit solüsyonu, vit A toksitesi, hiperinsülinemi veya artmış kemik reabsorbsiyonu ile ilgili??? •Kronik asidoz, hiperkalsiüriye eşlik edebilir, asetat verilmesi?? Parametre Günde birkaç kez Günde 1 kez Kan şekeri Akut Stabilize Uzun dönem Akut Stabilize Uzun dönem Akut Stabilize Uzun dönem Akut Stabilize Uzun dönem Akut Stabilize Uzun dönem Trigliserit Akut Stabilize Uzun dönem Kreatinin, BUN Akut Stabilize Uzun dönem Kan tablosu Akut Uzun dönem Pıhtılaşma Akut Uzun dönem Stabilize Uzun dönem + K , Po4 3- Kan gazı, Laktat + Na , Cl 2+ - Ca , Mg 2+ İdrar Akut Haftada 2 kez Haftada 1 Kez (Glukoz, total protein, Aseton, UUN, Krea, + + Osmo, Na , K , Cl ) Ayda 1 kez Uzun dönem Karaciğer enzimleri (GOT, GPT, LDH, gGT, alkalen fosfataz) Akut Stabilize Uzun dönem NH3, bilirubin, CHE Akut Stabilize Uzun dönem Lipaz, Amilaz Akut Stabilize Uzun dönem Akut Stabilize Uzun dönem Total protein, albumin, transferin, prealbumin 2+ 2+ 2+ 4+ Eser elementler* (Fe , Zn , Cu , Se ) Uzun dönem Vitaminler* Uzun dönem A- akut faz, S-stabil faz, L- uzun süreli beslenme * isteğe bağlı EĞİTİM ŞART!!!! • Gastrointestinal sistemi kullanamadığımız zaman başvuracağımız seçenek. Sonuç olarak; • PB, EB’nin tolere edilemediği hastalarda etkin bir beslenme yoludur. • Ancak, yaşamı tehdit eden enfeksiyon, mekanik, ve metabolik gibi ciddi komplikasyonlar görülebilir. • PB sırasında yoğun monitörizasyon uygulanmalı • PB ile ilişkili komplikasyonlar monitörizasyonla erken fark edilir • Hiperglisemiden kaçınmak gerekmektedir • Uzun süre PB alan hastalarda hepatobilier hastalıklar ve metabolik kemik hastalığı unutulmamalı.
