NÜK.RB.005 NÜKLEER TIP HİPERTİROİDİ HASTA

T.C.
SAĞLIK BAKANLIĞI
Ankara İli Kamu Hastaneleri Birliği 3. Bölge Genel Sekreterliği
Ankara Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi
NÜKLEER TIP KLİNİĞİ
HİPERTİROİDİ HASTA BİLGİLENDİRME ve RIZA BELGESİ
Doküman No
NÜK.RB.005
Yayın Tarihi
HASTA ADI-SOYADI
:
DOĞUM TARİHİ / CİNSİYET
:
HASTA NO / PROTOKOL NO
:
TELEFON NO
:
ADRES
:
TANI
:
TETKİK TARİHİ
:
TETKİK İSTEYEN
HEKİMİN ADI-SOYADI
:
Gebelik Durumu:
VAR 
01.10.2010
Rev. Tarihi
15.02.2017
Rev. No
01
YOK 
Sayın.............................................................................,size
......./....../......
tarihinde
I-131
tedavisi
uygulanacaktır.
I-131 tedavisi gebelikte uygulanmaz. Bu nedenle gebe/gebelik şüphesi olan veya emziren
bayanların durumlarını bildirmeleri gerekmektedir.
TEDAVİ İÇİN GEREKLİ HAZIRLIK:

Kullandığınız antitiroid ilaçlarınızı (Propycil, Metimazol...) doktorunuzun önerdiği süre boyunca
kesiniz.

Tedavi öncesinde 4 saatlik açlık gerekmektedir.

Aşağıdaki listeye belirtilen sürelerde uyunuz.
İyotlu tuz
Deniz ürünleri
Süt ve süt ürünleri
İşlenmiş et ürünleri (salam, sosis
gibi)
Konserveler
Mısır gevreği, cips, çerezler
Ispanak, marul
Çay, hazır kahve
Saç boyası
İyot içeren öksürük şurupları ve
multivitaminler, iyotlu pansuman ve
gargaralar ile ilaçlı röntgen filmi
Randevu tarihinden önce
15 gün boyunca yemeyiniz.
Randevu tarihinden önce
1 ay boyunca uygulamayınız.
Randevu tarihinden önce
1 ay boyunca uygulamayınız.
1/3
T.C.
SAĞLIK BAKANLIĞI
Ankara İli Kamu Hastaneleri Birliği 3. Bölge Genel Sekreterliği
Ankara Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi
NÜKLEER TIP KLİNİĞİ
HİPERTİROİDİ HASTA BİLGİLENDİRME ve RIZA BELGESİ
Doküman No
NÜK.RB.005
Yayın Tarihi
01.10.2010
Rev. Tarihi
15.02.2017
Rev. No
01
TEDAVİ SONRASINDA DİKKAT EDİLMESİ GEREKENLER:

Tedavi sonrası 1 saat sıvı, 2 saat katı gıda almayınız.

Bol miktarda sıvı tüketilmelidir.

Tükürük salgısını arttırmak amacıyla sakız/limon dilimleri çiğnenmelidir.

Sık sık tuvalete gidilmeli, tuvalet sonrası sifon 2 kez çekilerek eller bol su ve sabunla
yıkanmalıdır.

Doktorunuz tarafından aldığınız doza göre farklı şekilde önerilmediyse en az 2 hafta süreyle
diğer insanlarla -özellikle hamile ve küçük çocuklarla- uzun süreli ve yakın temasta bulunmamalı,
yalnız uyunmalıdır.

Doktorunuzun önerdiği süre boyunca işe ara vermeli ve sinema, tiyatro, alışveriş merkezi gibi
kalabalık mekânlara gidilmemelidir.

Birkaç gün ayrı tabak, çatal, kaşık ve bardak kullanılmalı ve kullanıldıktan sonra bol su ile
yıkanmalıdır.

Ayrı havlu ve bornoz kullanılmalı, bunlar ve iç çamaşırları ayrı yıkanmalıdır.
Klinik ve laboratuar bulguları incelenerek Genel Cerrahi-Endokrin-Nükleer Tıp konseyinde değerlendirilen
hasta RAI tedavi komplikasyonları hakkında bilgilendirilmiştir.
Önerilen Tedaviyi Ertelemenin veya Yaptırmamanın Sonuçları:

Önerilen tedaviyi ertelemeniz hastalığınızın tedavisinde zorluklara veya gecikmelere yol açabilir.
Yapılacak tedaviye alternatif bir yöntem var mı?

Bu tedavi ile birebir benzer etkinlikte başka bir tedavi yöntemi bulunmamaktadır. Bu tedaviyi
kabul etmiyorsanız alternatif olabilecek tedavi yöntemleri hakkında tedaviyi isteyen doktorunuzdan
bilgi alabilirsiniz.
Bölümümüzde, meydana gelebilecek reaksiyonlara müdahale yetkinliğine sahip doktor ve sağlık personeli
bulunmaktadır.

Tıbbi durumumun tanısı için gerekli bu tetkikte yapılacak işlemler hakkında bilgi aldım.

Bu formda tanımlananlar dışında yapılacak herhangi bir ek girişimin, yalnızca sağlığıma yönelik ciddi
zararların önlenmesi ve yaşamımın kurtulması için uygulanabileceğini anlıyor ve kabul ediyorum.

Tetkike bağlı olarak meydana gelebilecek komplikasyonlar ve olası riskler konusunda bilgilendirildim.
İnceleme veya radyasyon güvenliği ile ilgili sorularınızı Nükleer Tıp personeli ve uzman doktorlar ile
görüşebilirsiniz.
2/3
T.C.
SAĞLIK BAKANLIĞI
Ankara İli Kamu Hastaneleri Birliği 3. Bölge Genel Sekreterliği
Ankara Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi
NÜKLEER TIP KLİNİĞİ
HİPERTİROİDİ HASTA BİLGİLENDİRME ve RIZA BELGESİ
Doküman No
NÜK.RB.005
Yayın Tarihi
01.10.2010
Rev. Tarihi
15.02.2017
Rev. No
01
BU FORMDA TANIMLANAN TETKİKİN UYGULANMASINI KABUL EDİYORUM.
ONAY
Yukarıda anlatılan bilgileri okudum ve aşağıda imzası olan doktor tarafından bilgilendirildim. Yapılacak olan
müdahalenin amacı, riskleri, komplikasyonları ve ek tedavi girişimleri açısından bilgi sahibi oldum.
…………………………………………………………………………………………………………………(El yazınız
ile okuduğumu anladım kabul ediyorum , bir nüshasını elden aldım yazınız.)
Hasta
İmza
Tarih / Saat
Adı-Soyadı (el yazısı ile)………………………..……………
Hasta onay veremeyecek durumda ise:
Hastanın veli / vasisi
Adı-Soyadı (el yazısı ile)………………………..……………
İmza
Tarih/ Saat
Hastanın
onay
verememe
nedeni
(Hekim
dolduracak):
…………………………………………………………………………………..............................................
………………………………………………………………………………………………………………..
Yukarıda ismi yazılı hasta/hasta yakınına tarafımdan hastalığı, yapılacak olan girişim, bu girişimin nedeni ve faydaları,
girişim sonrası gereken bakım, beklenen riskler, girişim için eğer gerekli ise uygulanacak olan anestezi tipi ve
anesteziye ait risk ve komplikasyonlar konusunda yeterli ve tatmin edici açıklamalar yapılmıştır. Hasta/hasta yakını,
girişime yönelik yeterince aydınlatıldığına dair kendi rızası ile bu formu imzalayarak onaylamış ve bir nüshasını
almıştır.
Doktor
İmza
Tarih/ Saat
Adı Soyadı :…......…………………...…
Hastanın Dil / İletişim Problemi var ise ;
Hastaya doktor tarafından yapılan açıklamaları tercüme ettim. Görüşüme göre tercüme ettiğim bilgiler hasta tarafından
anlaşılmıştır.
Tercüme Yapanın
İmza
Tarih/ Saat
Adı Soyadı (el yazısı ile) : .......................................
Tıbbi uygulamalarla ilgili tüm şikâyetleriniz de veya değinmek istediğiniz her konuda Uzman Hekiminize
başvurabilirsiniz. *Yasal Temsilci: Vesayet altındakiler için vasi, reşit olmayanlar için anne-baba. Bu onay
formunu imzalamak hastanın kanuni haklarını ortadan kaldırmaz.
*Hastanın Velisinin (Ebeveynin) ikisinin de imzalaması gereklidir. Eğer velilerden yalnız birinin imzası varsa,
imzalayan çocuğun bakımını kendi başına üstlendiğini veya diğer velinin izninin bulunduğunu kanıtlamalıdır.
Onam formu iki nüsha olarak imza altına alınmalı ve bir nüshası hasta dosyasına konulmalı, diğeri ise hastaya
veya kanuni temsilcisine verilmelidir. Sağlık tesisinde kalan nüshasında, bir nüshanın hasta veya yakınına
verildiğine dair imza olmalıdır.
3/3