otopsinin adli açıdan önemi - Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi
advertisement
T.C. Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Adli Tıp Anabilim Dalı OTOPSİNİN ADLİ AÇIDAN ÖNEMİ BİTİRME TEZİ Stj. Diş Hekimi Begüm ÜNLÜ Danışman Öğretim Üyesi: Yrd. Doç. Dr. Ender ŞENOL İZMİR-2015 ÖNSÖZ Değerli hocam Yrd. Doç. Dr. Ender ŞENOL’ a bu konuda çalışma gerçekleştirmeme fırsat sağladığı ve tez süresince bilgi ve birikimi ile çalışmalarıma gösterdiği yardımlarından dolayı teşekkürü bir borç bilirim. Ayrıca tez çalışmamda bana inanan, desteğiyle her zaman yanımda olan, sevgisini benden esirgemeyen aileme, erkek arkadaşıma ve arkadaşlarıma gönülden teşekkürler. İZMİR-2015 Stj.Diş Hekimi Begüm ÜNLÜ İÇİNDEKİLER 1.GİRİŞ ........................................................................................................................ 1 2.OTOPSİ UYGULAMALARI ................................................................................... 2 2.1 Adli Olgu ............................................................................................................ 2 2.2 Ölü Muayenesi ve Keşif ..................................................................................... 3 2.3 Ölüm Zamanının Tespiti..................................................................................... 4 2.4 Otopsi İzni .......................................................................................................... 7 2.5 Otopsi Çeşitleri ................................................................................................... 7 2.6 Otopsi Prosedürü ................................................................................................ 8 2.6.1 Otopsi Salonu............................................................................................... 8 2.6.2 Otopside Kullanılması Gereken Giysiler ..................................................... 9 2.6.3 Otopsi Başlamadan Önce Yapılması Gerekenler......................................... 9 2.6.4 Otopsi İçin Gerekli Aletler ........................................................................ 10 2.7 Kimliklendirme ................................................................................................ 11 2.8 Dış Muayene ..................................................................................................... 12 2.9 İç Muayene ....................................................................................................... 13 3.OTOPSİ TEKNİĞİ ................................................................................................. 13 3.1 Başın Açılması ................................................................................................. 13 3.1.1 Duramaterin Kaldırılması .......................................................................... 14 3.1.2 Beynin Çıkarılması .................................................................................... 14 3.1.3 Duramaterin Çıkarılması............................................................................ 15 3.1.4 Kafa Kaidesi Kemik Sinüslerinin Açılması ............................................... 15 3.1.5 Beyin Kesitleri ........................................................................................... 15 3.2 Canalis Spinalis ve Medulla Spinalisin Açılması............................................. 16 3.3 Göğsün Açılması .............................................................................................. 16 3.3.1 Göğüs ve Karnın Derisinin Açılması ......................................................... 16 3.3.2 Göğüs Derisinin Diseksiyonu .................................................................... 17 3.3.3 Göğüs Plastronunun Kaldirilması .............................................................. 17 3.3.4 Köprücük-Sternum Ekleminin Açılması ................................................... 17 3.3.5 Pericardiumun Açılması ............................................................................ 18 3.3.6 Kalbin Çıkarılması .................................................................................... 18 3.3.7 Akciğerlerin çıkarılması ............................................................................ 19 3.4 Boynun Açılması .............................................................................................. 19 3.4.1 Boyun Derisinin Açılması ve Boyun Organlarının Çıkarılması ................ 19 3.5 Karnın Açılması ............................................................................................... 20 3.5.1 Bağırsakların Çıkarılması .......................................................................... 20 3.5.2 Duedonum, Mide, Özafagusun Alt Kısmı ve Pankreasın Çıkarılması ...... 21 3.5.3 Dalağın Çıkarılması ................................................................................... 21 3.5.4 Böbrek ve Böbrek Üstü Bezlerin Çıkarılması ........................................... 21 3.5.5 Karaciğerin Çıkarılması ............................................................................. 22 3.6 Alt ve Üst Çenenin Diseksiyonu ...................................................................... 22 3.7 Otopsi Sonucu Yapılacak İşlemler ................................................................... 23 3.8 Histopatolojik ve Toksikolojik İncelemeye Gereksinim Duyulacak Olgular .. 24 3.8.1 Histopatolojik İnceleme İçin Alınacak Parçalar ........................................ 24 3.8.2 Toksikolojik İnceleme İçin Alınacak Parçalar........................................... 25 3.9 Fiksatifler.......................................................................................................... 26 4. ADLİ NİTELİK TAŞIYAN BAZI ÖLÜM OLAYLARININ İNCELENMESİ.... 27 4.1 Entoksikasyonlar .............................................................................................. 27 4.1.1 Zehirlenme Vakalarında Araştırma ........................................................... 28 4.1.2 Zehirlenme Semptomları ........................................................................... 29 4.1.3 Madde Bağımlılığı ..................................................................................... 31 4.2 Ası .................................................................................................................... 32 4.3 Suda Boğulma .................................................................................................. 34 4.4 Boğma .............................................................................................................. 36 4.5 Kesici Delici Alet Yaralanmasıyla Meydana Gelen Ölümler .......................... 37 4.6 Kesici Ezici Alet Yaralanmasıyla Meydana Gelen Ölümler ............................ 38 4.7 Ateşli Silah Yaralanmaları ............................................................................... 38 4.8 Elektrik Çarpması ............................................................................................. 40 4.9 Çocuk Ölümleri ................................................................................................ 42 4.9.1 İnfantisid .................................................................................................... 42 4.10 Anestetik Ölümler .......................................................................................... 43 4.11 Trafik Kazaları ............................................................................................... 45 5. MEZAR AÇMA ..................................................................................................... 46 6. DİŞ HEKİMLİĞİNİN ADLİ TIPTAKİ YERİ ....................................................... 47 6.1 Postmortem Diş Kayıtlarının Toplanması ........................................................ 47 6.2 Antemortem Diş Kayıtlarının Toplanması ....................................................... 48 6.3 Antemortem ve Postmortem Diş Kayıtlarının Karşılaştırılması ...................... 48 7. SONUÇ .................................................................................................................. 50 KAYNAKLAR .......................................................................................................... 51 ÖZGEÇMİŞ ............................................................................................................... 55 1.GİRİŞ Otopsi klinik teşhislerin doğru olup olmadığını tespit etmek, klinikte anlaşılmayan bazı noktaları anlamak, adli vakalarda ölüm sebeplerini aydınlatmak ve bazı bilimsel inceleme ve araştırmalar amacıyla yapılır. (1) Adli tıp vakalarında, sebebi meçhul kalmış olayların teşhisinde, hastalıkların tespitinde, adli tıp vakalarında adaleti aydınlatıcı ve cenaze sahiplerinin ölüm sebebi hakkında aydınlatılmaları amacı ile postmortem uygulanan bir işlemdir. (2) Otopsinin amacı; 1- Ölüm nedenini saptamak, 2- Ölüm mekanizmasını saptamak, 3- Ölümün orijinini aydınlatabilecek faktörleri araştırmak, 4- Ölüme etkili olabilecek faktörleri araştırmak için gerekli tüm teknik ve laboratuvar incelemelerini yapmak ya da yapılabilmesini sağlamaktır. (3) Otopsi ya kısmi, yani yalnız baş, göğüs, karın ve etraf veya tam olarak yapılır. Bu duruma otopsiyi isteyen kliniklerin isteklerine veya adli tıp vakalarında gösterilen gerekliliğe göre karar verilir.(2) Adli Diş Hekimliği, dental verilerin adaletin yararına saklanması ve değerlendirilmesini kapsayan bir diş hekimliği dalıdır. Adli diş hekimliği alanında tekniklerin gelişmesi ve bu alanda çalışan uzmanların sayısının artması, pratik uygulamalarda daha güvenilir sonuçlar elde edilmesine imkan vermiştir. (4,5) Adli diş hekimliği uygulamaları başta kimliklendirme amaçlı diş kayıtlarının karşılaştırılması, dişlerden yaş ve cinsiyet tahmini ve ısırık izi analizi olmak üzere pek çok alanda kullanılmaktadır. Adli olaylarda kimliklendirme olgularının çözümü ve kitle felaketleri sonrası özellikle tanınmayacak durumdaki cesetlerin kimliklendirilmesi zor ve zaman alıcı bir süreçtir. Bu süreçte kurbanların kimliklendirilmesi için tüm dünyada kabul görmüş önemli karşılaştırma materyallerinden birisi de diş kayıtlarıdır. Dişlerin, çeşitli fiziksel faktörlerden ve dış etkenlerden (yanma, çürüme, travma vb.) fazla etkilenmemeleri ve uzun süre dayanıklılıklarını koruyabilmeleri nedeniyle kimliklendirme çalışmalarında diğer vücut yapılarına oranla daha rahat kullanılabileceği bilinmektedir. (5) 2.OTOPSİ UYGULAMALARI 2.1 Adli Olgu Ölüm olayı gerçekleştiğinde hekim tarafından yapılacak muayene sonrasında ölüm nedeni tespit edilmeye çalışılır. Olay ortamı, iddialar, tanıklar, ölenin yakınlarından alınacak tıbbi öykü, mevcut tıbbi evrak ve grafiler, kullanılan ilaçların değerlendirilmesi sonrasında, cesedin muayenesi ile ölüm olayının adli olup olmadığı kararına varılır.(6) Adli olgu olarak değerlendirilmesi gereken olgular: - Ölümü açıklayacak herhangi bir hastalığın bulunmadığı olgular, - Ölüm nedeniyle ile ilgili olarak suçlamaların olduğu olgular, - Yakın dönemde travma öyküsü olan olgular, - Temelinde kaza, intihar ve cinayet olan tüm olgular, - Dış muayenede travmatik lezyon saptanan olgular, - Tutarsız-çelişkili öyküye sahip olgular, - Kimliksiz ve sahipsiz olgular, - Cezaevi ve gözaltında meydana gelen tüm ölüm olgularıdır.(6) CEZA MUHAKEMESİ KANUNU MADDE 86: Ölünün kimliğini belirleme ve adli muayene (1) Engelleyici sebepler olmadıkça ölü muayenesinden veya otopsiden önce ölünün kimliği her surette ve özellikle kendisini tanıyanlara gösterilerek belirlenir ve 2 elde edilmiş bir şüpheli veya sanık varsa teşhis edilmek üzere ölü ona da gösterilebilir. (2) Ölünün adli muayenesinde tıbbi belirtiler, ölüm zamanı ve ölüm nedenini belirlemek için tüm bulgular saptanır. (3) BU muayene Cumhuriyet savcısının huzurunda ve bir hekim görevlendirilerek yapılır. (7) 2.2 Ölü Muayenesi ve Keşif CMK MADDE 83: Keşif hakim veya mahkeme veya naip hakim yada istinabe olunan hakim veya mahkeme ile gecikmesinde sakınca bulunan hallerde Cumhuriyet savcısı tarafından yapılır. Keşif tutanağına var olan durum ile olayın özel niteliğine göre varlığı umulup da elde edilemeyen delillerin yokluğu da yazılır. (7) CMK MADDE 84: Keşif yapılması sırasında, şüpheli, sanık, mağdur ve bunların müdafii ve vekilleri hazır bulunabilirler. (7) Keşif sırasında; Olay yerinde ölenin durumu, pozisyonu, kan lekeleri varsa yerleri, sıçrama yönleri, miktarı vb. belirlenir. Cesedin bulunduğu ortam veya çevresindeki biyolojik artık veya lekeler(kan, kıl, idrar, feçes, kusmuk vb.) saptanıp örneklenerek ilgili laboratuara ulaştırılmak üzere Cumhuriyet Savcısına teslim edilir. Entoksikasyon olgularında boş ilaç şişeleri, kutuları, etrafa saçılmış tablet ve drajeler kişinin kusmuğu veya feçesi ile bulaşmış mendil, çarşaf, çamaşır vb. eşyalar toksikolojik analiz amacıyla alınarak Cumhuriyet Savcısına teslim edilir. 3 Ası olgusunda cesedin durumu, asının türü, düğümün şekli, etraftaki eşyalar vb. incelenir. Ceset elbiseliyken ve elbiseleri çıkartıldıktan sonra muayene edilir. Ölüm nedeni hakkında yeterli veriler elde edilmiş ve ölüm nedeni belirlenmişse cesedin defnedilmesine izin verilir. Ölüm adli bir nitelik taşıyorsa (kaza, cinayet, intihar, zehirlenme vs.) CMK ilgili hükümlerince olay adli makamlara bildirilir.(8) Cesetlerin adli ölü muayenesi cesetlerin olay yerinde bulunduğu ortamlarda veya hastanelerde otopsi salonlarında yapılabilir. Ölü muayenelerinin olay yerinde yapılmasındaki en önemli gerekçeler ölüm nedeninin saptanmasında yardımcı olabilecek veya yol gösterebilecek bazı bulguların araştırılması, ölüme etkili olabilecek faktörlerin ortaya konmasında hekimi yönlendirecek bazı biyolojik artık veya kalıntıların araştırılması ve ölüm mekanizmasını açıklayabilecek bulguların saptanmasıdır. (3) Adli nitelik taşıyan veya böyle bir olasılık düşünülen ölümlerde bilirkişi hekim ya da hekimler cesedin muayenesini yaparlar. Tıbbi muayene sonrası ölüm nedeni ve ölüme etkili faktörler açıkça belirlenebiliyorsa otopsiye gerek duyulmayabilir ve ölü muayene tutanağı düzenlenerek defin izni verilir. Dış muayene ölüm nedeni hakkında yeterli ve inandırıcı bilgi vermiyor ise otopsi zorunludur. (8) 2.3 Ölüm Zamanının Tespiti Ölüm anının kesin olarak saptanması çok güçtür. Bununla birlikte yaklaşık bir zaman belirtimi büyük yararlar sağlar. (8) 4 - 30-45 dakika vücut sıcak, yumuşak, kornea parlak ve rutubetlidir, ölü morlukları boyunda belirebilir. 1-2 saatte boyunda ölü morlukları belirginleşir, el, ayaklar ve yüz soğuk hissedilir. 2-4 saatte alt çenede ölü katılığı oluşur. 4-6. saatte vücut soğuktur, ölü sertliği başlar, ölü morluğu cesedin yatış pozisyonuna doğru alışılagelmiş bölgelerde belirginleşir. 10-12 saatte ölü morluğu yaygın, ölü katılığı şiddetlidir. 15-20 saatte cesedin pozisyon değişikliği ile ölü morlukları yer değiştirmez, rektal sıcaklık ortam sıcaklığı düzeyindedir. 22 36. saatte batında genellikle çekum bölgesinde yeşil renkli çürüme lekesi belirir, kanda hemoliz başlar, ölü katılığı kaybolur. 2-3. günde kokuşma ilerler, ölü morlukları belirsizleşir. 4-5. günde ceset şişer, yüzeyel damarlar belirginleşir (marbrizasyon), görünüm yeşil ve siyah renge dönüşmeye başlar.(8) Ölüm belirtileri erken ve geç olmak üzere iki kısımdan oluşur. Erken Ölüm Belirtileri Ölü yüzü, genel olarak ölü yüzünde hiçbir ifade yoktur. Ölü yüzü, ölüm şekline göre değişebilir. Cesedin vaziyeti, şahsın ölüm halinde ve anındaki vaziyeti ne ise o vaziyette görülür. Sifinkterlerin gevşemesi. Ölülerde göz kapaklarının açık kalması, çenenin düşmesi, gaitanın dışarı çıkması, meninin görülmesi hep bu sifinkterlerin gevşemesi sonucu oluşur. (2) 5 Geç Ölüm Belirtileri Ölü Soğuması Ölünün Su Kaybetmesi Ölü Lekeleri Ölü Sertliği Ölü Sıkışması (2) Diğer Ölüm Belirtileri Ölü Kokuşması Sabunlaşma Mumyalaşma (2) CEZA MUHAKEMESİ KANUNU MADDE 87: Otopsi (1) Otopsi, Cumhuriyet savcısının huzurunda biri adli tıp, diğeri patoloji uzmanı veya diğer dallardan birisinin mensubu veya biri pratisyen iki hekim tarafından yapılır. Müdafi veya vekil tarafından getirilen hekim de hazır bulunabilir. Zorunluluk bulunduğunda otopsi işlemi bir hekim tarafından da yapılabilir; bu durum otopsi raporunda açıkça belirtilir. (2) Otopsi cesedin durumu olanak verdiği takdirde, mutlaka baş, göğüs ve karnın açılmasını gerektirir. (3) Ölümünden hemen önceki hastalığında öleni tedavi etmiş olan hekime, otopsi yapma görevi verilemez. Ancak bu hekimin otopsi sırasında hazır bulunması ve hastalığın seyri hakkında bilgi vermesi istenebilir. 6 (4) Gömülmüş bulunan bir ceset incelenmesi veya otopsi yapılması için mezardan çıkarılabilir. Bu husustaki karar soruşturma evresinde Cumhuriyet savcısı, kovuşturma evresinde mahkeme tarafından verilir. Mezardan çıkarma kararı, araştırmanın amacını tehlikeye düşürmeyecekse ve ulaşılması da zor değilse ölünün bir yakınına derhal bildirilir. (5) Yukarıdaki fıkralarda sözü edilen işlemler yapılırken, cesedin görüntüleri kayda alınır. (7) 2.4 Otopsi İzni Cenaze sahiplerinin talebi veya rızası ile otopsi yapılır. Diğer taraftan adli tıp vakalarında cenaze sahibinin rızası olmasa dahi adli makamların göstereceği gereklilik üzerine otopsiler yapılır. (2) 2.5 Otopsi Çeşitleri 1- Adli (Medikolegal) Otopsi: Ölüm şeklini ve ölen kişinin kimliğini belirlemek için yapılır. Genellikle şiddet, şüpheli veya ani ölümler, tıbbi yardım olmayan ölüm vakalarında veya cerrahi işlemler sırasında yapılır. 2- Klinik (Patolojik) Otopsi: Bir hastalığı teşhis etmek veya araştırma yapmak amaçlarıyla yapılır. Amacı hastanın ölümünden önce bilinmeyen veya belirsiz kalan tanının belirlenmesi netleştirilmesidir. 3- Anatomik (Akademik) Otopsi: Çalışma amaçlı sadece anatomi öğrencileri tarafından yapılmaktadır. 4- Sanal ya da Tıbbi Görüntüleme Otopsileri: Sadece görüntüleme teknolojisini kullanarak gerçekleştirilir. (MRG ve BT) (8,9) Otopsi işlemlerinde; 7 Otopsi zamanı ve yerinin belirtilmesi, Otopside bulunan kişilerin belirtilmesi, Otopsinin kayıt altına alınması, Radyolojik incelemenin yapılması, Dış muayenede travma bulgusunun tespiti, Dış muayeneyi güçlendirecek şekilde iç muayenenin yapılması, Yeterli histopatolojik ve toksikolojik analizlerin yapılması gereklidir.(10) 2.6Otopsi Prosedürü 2.6.1. Otopsi Salonu Geniş ve aydınlık olmalı, kolayca havalandırılabilir olmalıdır. Her bakımdan temiz ve temizlenmeye müsait olmalıdır. Otopsi salonu kapısına mutlaka bir uyarı yazısı veya işareti konmalıdır. Otopsi salonunda; yalnızca diseksiyon için gerekli araçlar, organ ve vücut sıvısı kapları, mikrobiyolojik örnekleme ortamları bulunmalıdır. Enstrümanların dezenfeksiyonu için %5. 25'lik NaOCl 1/10'luk dilüsyonunda taze sıvı bulundurulmalıdır. Organların fiksasyonu için en az 120 litre %10'luk formalin solüsyonu bulundurulmalıdır. Tüm kaplar ve örnekleme gereçleri, önceden yıkanabilir özellikte etiketler ile etiketlenmeli ve mutlaka üzerlerine uyarma işareti konmalıdır. (1,2,3) Otopsi Salonunda Bulunması Gerekenler: 1- Otopsi masası 2- Alet dolabı 3- Dezenfektan solüsyonlar için sporlu küvetler 8 4- Kirli gömlekler için ağzı kapaklı sele 5- Röntgen filmi muayenesi için negatoscope 6- Çeşitli büyüklükte küvet ve kova 7- Yıkanmak için geniş lavabo 8- Organların tartılması için terazi 9- Cenazelerin korunması için buzdolabı(2) 2.6.2 Otopside Kullanılması Gereken Giysiler Cerrahi gömlek, pantolon, bunların üzerine su geçirmez gömlek, su geçirmez önlük Uzun bilekli çifte eldiven veya kalın lastik eldiven ya da metalli eldiven Maske Saçları tamamen kapatan kep Koruyucu gözlük Su geçirmez ayakkabı ya da çizme veya su geçirmez kılıf, kullanılmalıdır. (3) 2.6.3 Otopsi Başlamadan Önce Yapılması Gerekenler Otopsi günü Nekroskopi yeri Nekroskopi yapan kişi Ölünün adı Yaşı Cinsi Ölüm günü Ölüm yeri 9 Bakan hekim Klinik diagnostiği Klinikte görülen ve yapılanlara ait kısa bilgi yazılır. (1) 2.6.4 Otopsi İçin Gerekli Aletler Metre ve cetvel Testere, çekiç, keski Bisturi Kısa ve geniş uçlu bıçak Uzun uçlu bıçak Makaslar (değişik türde birkaç adet) Kostatom Pensler Stile Kepçe Kalın iğneli, büyük enjektör Tüp ve kavanozlar Kalın ip (kırnap) ve iğne Terazi Tahta destek Kesi tahtası Fotoğraf makinası ve film 10 2.7 Kimliklendirme Her koşulda temelde saptanmaya çalışılması gerekenler; kişinin cinsiyeti, yaşı, boyu ve tanıtıcı özelliklerinin ortaya konulması ile cesedin kime ait olduğunun saptanmasına yönelik çabalardır. • Yüzün tarifi, • Parmak izi incelemesi, • Ölüm belirtilerinin mevcut olup olmadığının incelenmesi, • Boy uzunluğu tespiti, • Hastalıklara ait bulgular, • Serolojik incelemeler, • Yaş tespiti; bu amaçla dişlenme durumu dikkatlice not edilmeli, alt ve üst çene ve alveollerinin bütünlüğü bozulmadan Adli Tıp Kurumuna gönderilmek üzere savcıya teslim edilmelidir. Ayrıca kemikler kemikleşme noktaları ve epifiz hatları incelenmek üzere alınmalıdır. (2,3) Dişlerden yaş tahmini Adli diş hekimliğinin en yaygın kullanım alanlarından birisi, adli amaçlar için dişlerden yaşın tahmin edilmesine yönelik çalışmalardır. Diş yaşı, çocuklarda geçici ve sürekli dişlerin gelişim aşamalarının ve sürme zamanlarının, erişkinlerde ise sürekli dişlerde meydana gelen yapısal değişimlerin incelenmesi ile tahmin edilebilir. (12) Dişler yaş tahmini amacıyla histolojik, radyografik ve direkt olarak incelenebilir. Radyografik teknikler histolojik 11 tekniklere göre materyalin bütünlüğüne zarar vermemesi ve yaşayanlarda da inceleme imkânı sunduğu için daha kullanışlıdır. (12) 2.8 Dış Muayene Cesedin dış görünüşünün incelenmesi tıbbi ve adli vakalarda çok önemlidir. Cesedin tıbbi kimliği araştırılır. Cesedin dış görünüşü, kişiyi tanıtıcı genel özellikleri belirlenir. Doğuştan beri sabit ve sonradan olma izlerin varlığı, benler, yanık nedbeleri, eski yara izleri varsa kaydedilir. Ölüm katılığı, ölü lekeler gibi postmortem değişiklikler incelenir. Travmaya bağlı değişiklikler araştırılır. Tedavi amacıyla yapılmış girişimler araştırılır. Taze bir yara saptandığında mutlaka önce lokalizasyonu anatomik olarak belirtilmeli, sonra boyutları, özellikleri belirtilmelidir. Cesedin üzerindeki elbiseler üzerinde herhangi cebir, boğuşma sonucunda yırtıkların olup olmadığı, elbise üzerinde ateşli, batıcı, kesici silahlara ait herhangi bir etkinin bulunup bulunmadığı yine elbise ve çamaşırlar üzerinde kan lekeleri, meni lekeleri veya sair lekeleri bulunup bulunmadığı araştırılmalı ve kaydedilmelidir. Kadın cesetlerinde hymenin durumu, erkek cesetlerinde sünnet durumu incelenmelidir. (2,3) 12 2.9 İç Muayene CMK’nun 87. maddesinin 2.fıkrasına göre iç muayenenin baş, göğüs ve karın boşluklarının açılması suretiyle yapılması lazımdır. Bu üç boşluk cesedin durumu müsait olduğu taktirde mutlaka açılmalıdır.(13) 3.OTOPSİ TEKNİĞİ Otopsi aşağıda verilen sıraya göre yapılır. Başın açılması, beyin zarları, beyinin, beyinciğin, pons ve medulla oblangatanın incelenmesi Canalis spinalis ve medulla spinalisin açılması ve incelenmesi Göğüs ve göğüs organlarının açılması ve incelenmesi Boynun açılması ve boyun organlarının incelenmesi Karın ve karın organlarının açılması ve incelenmesi Pelvis ve döl organlarının çıkarılması ve incelenmesi Aorta ve alt taraf damarlarının açılması ve incelenmesi Kemiklerin incelenmesi 3.1 Başın Açılması Saçlı deri muayene edilir, bir bistüri ile saçlı deriye her iki kulak arkasını konveksitede birleştiren insizyon yapılarak saçlı deri kraniyum kemiklerinden önde kaş hizasına arkada oksipital kemiğin tamamı ortaya çıkacak şekilde kaldırılır. Bir testere ile takke şeklinde kraniyal kemikler kesilir. (3) Kafatası kemiği en geniş çevresinden önde kaşların bir parmak üzerinden başlamak üzere testere ile her iki tarafa doğru olmak üzere os parietale ile os occipitalenin arkada birleştiği kısımlara kadar kesilir. Bu noktalardan, apeksi orta 13 hatta olan os occipitale ile her iki os parietalelerin birleşim yaptığı noktaya kadar üçgen oluşturan bir kısım kalmak üzere kesitler yapılarak kafatası kaldırılır. Bu şekilde meydana çıkan duramater incelenir. (1,2) 3.1.1Duramaterin Kaldırılması Önde, orta hatta kesilmiş olan kafatası kemiği kenarı hizasından, uçları ince bir makas ile hemisferium cerebriler arasındaki falx cerebri diklemesine olarak derin kesilir. Sonra yine orta hattan başlamak ve kesik kemik kenarlarını takip ederek beyini zedelenmeden arkaya doğru sol ve sağ tarafta duramater kesilir. Dişli bir pens ile duramater, önde, orta hattan tutularak arkaya ve aşağıya doğru çekilmek suretiyle çıkarılır. (1,2) 3.1.2 Beynin Çıkarılması Sol el kesik kemik üçgeni altından tutarken, sağ el ile başı sağa doğru sarsmak suretiyle beyin yerinden oynatılır. Meydana çıkan sinirler ince ve uzun bir bıçak ile kesilir. Görme sinirleri optik kiazmaya en yakın noktadan kesilirler. Bundan sonra kiazma arkasındaki a.carotis interna bu arterler arasındaki infundibulum ve a.carotis internalar arasındaki n.oculomotoriuslar içten dışa olarak kesilirler. (1,2) Optik kiazmanın periferinden kesilir, kemiğe dayandırılan bistüri ucu ile tentorium kesilir ve diğer kafa çiftleri kesildikten sonra uzun uçlu ince bir bıçak ya da bistüri ile meduller kanala girilerek mümkün olduğunca alt seviyeden medulla spinalis kesilerek beyin, beyincik ve beyin sapını oluşturan organlar, çekiştirilmeden bütünlükleri bozulmadan kranial boşluk içinden çıkarılır. (3) 14 3.1.3 Durmaterin Çıkarılması Sinüslerin açılmasından sonra ilk olarak foramen occipitale magnumun arka kısmındaki duramateri yukarı, öne doğru çekilmek suretiyle kafatası tabanından ayrılır. Bundan sonra yan ve ön kısımlardaki duramater parçaları foramen occipitale magnuma doğru çekilmek suretiyle ayrılır. Bu sırada duramater bıçakla kesilerek tamamen kafatası kaidesinden ayrılır. (1,2) 3.1.4 Kafatası Kaidesi Kemik Sinüslerinin Açılması Kafatası kaidesinde bulunan sinüsler Cavum tympani Sinüs ethmoidalis Sinüs frontalis Sinüs sphenoidalis Orbita çukurları Bu sinüsler, bir keski ile açılarak muayene edilirler. Hipofiz, cella turcica yanlarından keski ile kesilmek suretiyle çıkarılır. (1,2) 3.1.5 Beyin Kesitleri Beyin kesitleri için birçok metot mevcuttur. Beynin göstermiş olduğu lezyonun önemine göre bu metotlardan biri tercih edilir. Pons başlangıç noktasından bir bıçak yardımı ile kesilerek beyin sapı ile beyin birbirinden ayrılır. Beynin diseksiyonunda beyin sıkıştırılmadan geniş bir bıçak yardımı ile ilk kesit korpora mamillare hizasından geçecek şekilde frontal ve oksipitale doğru en fazla 1-2 cm kalınlığında dilimlenir. Bu seri kesitler sırasında tüm kesit yüzleri her iki hemisfer 15 karşılaştırılarak muayene edilir. Beyin sapı da yine 1-2 cm kalınlığında dilimlenerek akuaduktus, dördüncü ventrikül dikkatlice incelenir. (2,3) Bununla beraber pedunculus cerebriler kesilip beyinden ayrıldıktan sonra masa üzerine konan beyine geniş ağızlı beyin bıçağı ile tepeden kaideye doğru corpus callosum, kiazma, pons ve occipital loblara birçok paralel kesit yapmak suretiyle beyinden dilimler halinde kesitler yapılır. (1,2) 3.2 Canalis Spinalis ve Medulla Spinalisin Açılması Canalis spinalisin açılmasında bazı metotlar vardır. Bunlardan biri göğüs ve karın organları tamamen çıkarıldıktan sonra içten çalışmak suretiyle corpus vertebraların yandan 1/3 kısımlarının canalis spinalise kadar kaldırılması metodudur. Diğer bir metot ise şu şekildedir; yüz aşağı otopsi masası üzerine yatırılan cesedin omuzları arasında takoz konduktan sonra ense çukurundan başlayıp os sacruma kadar orta hat üzerinden deriye, derin kesit yapılır. (1,2) 3.3 Göğsün Açılması 3.3.1 Göğüs ve Karın Derisinin Açılması Birçok farklı metotla göğüs ve karın derisi kesilir. Deri kıkırdak bıçağı ile açılır. Deri kesiti yapıldıktan sonra xyphoideusun hemen altından, alttaki organları zedelemeyecek şekilde bıçak ile peritona bir delik açılır. Bu delikten sol elin işaret ve orta parmakları arasında olmak üzere pubise kadar periton kesilerek karın duvarı tamamıyla açılır. (1,2) 16 3.3.2 Göğüs Derisinin Diseksiyonu İlk önce sol, sonrada sağ tarafın göğüs derisinin diseksiyonu yapılır. Bu diseksiyon kaburgalar üzerine ön koltuk hattına kadar yapılır. Toraksta pektoral kaslarla birlikte cilt lambo tarzında iki tarafa diseke edilir, yanlarda orta aksiller hat hizasına kadar bu lambo indirilir. (2,3) Her iki taraf göğüs derisi diseksiyonu yapıldıktan sonra, içten meme dokusuna kesitler yapılarak, memelerin durumu incelenir. Deri cesedin yüzünün kapatacak şekilde çevrilerek cesedin yüzü örtülür. (1,2) 3.3.3 Göğüs Plastronunun Kaldırılması Göğüs ön duvarında, kaburgalar kıkırdak kaburgaların 1cm iç kısmından, yukarıdan aşağıya doğru, ikinci kaburgadan itibaren kaburga bıçağı ile kesilir. Kaburga kıkırdakları yukarıdan aşağıya sıra ile kesilir. Bu işlem sırasında akciğerleri zedelememeye dikkat edilmelidir. Kaburgaların kesilmesinden sonra kaburgalar arası kaslar kesilir. Bundan sonra göğüs plastronunun diyafram ile olan ilgisi ortadan kaldırılır. (1,2) 3.3.4 Köprücük-Sternum Ekleminin Açılması İlk önce sol sonra sağ eklem açılır. Bunun için sol el omuzu çeşitli yönlerden hareket ettirirken sağ elin tuttuğu eklem bıçağı ile öncelikle köprücük kemiğinin iç, yukarı duvarına yapışmış olan m.sternocleidomastoideusu aşağı yukarı hareketlerle içe doğru keser. Köprücük sternum eklemine kadar gelindikten sonra bıçak yine aşağı yukarı hareketlerle ve eklem yüzünün girinti ve çıkıntılarına uyacak şekilde eklem açılır ve bıçağa içten dışa doğru aynı kesiş hareketleri yaptırılarak köprücük kemiği kesilmiş olur. Bu şekilde köprücük-sternum eklemi açılır. (1,2) 17 3.3.5 Pericardiumun Açılması Plastron kaldırıldıktan sonra dişli bir pens ile, parietal pericardiumun ortasından tutularak makasla açılan bir delikten, biri yukarıya, diğeri de aynı delikten kalbin sol zirvesine ve sağa olmak üzere ter Y şeklinde iç kesit yapılarak pericard boşluğu açılır. (1,2) 3.3.6 Kalbin Çıkarılması Perikard boşluğu açıldıktan sonra, kalbi sağa ve aşağıya doğru çekerek a.pulmonalis gergin hale getirilir. Bundan sonra vena cava inferior kalpten uzak, diyaframa yakın olarak kesilir. Sonra vena pulmonalisler, vena cava superior kesilir. Bu şekilde kalp bir taraftan aorta, diğer taraftan a.pulmonalis ile ilişiği kesilmeden bırakılır. Aort ve a.pulmonalise bağlı kalmış olan kalpte akciğerlerin çıkarılması ile a.pulmonalislerde kesilmiş olduğundan yalnız aorta bağlı kalır. A.anonyma, a.carotis communis sinistra, a.subclavia sinistra meydana çıkarıldıktan sonra arcus aorttan uzak olarak kesilirler. Bundan sonra kalp sağ tarafa çekilirken, sol tarafta a.intercostalisler yukarıdan aşağıya kesilirler. Kalp arcus ile birlikte aşağı doğru çekilerek aorta thoracica tamamıyla meydana çıkarılır ve diyafram üzerinden bu aorta thoracica da kesilerek, kalp aort ile birlikte çıkarılmış olur. (1,2) Kalp çıkarıldıktan sonra tartılır. Diseksiyon tahtasında pozisyonuna konarak, kalpten çıkan büyük damarların dallanması, visseral perikardın özellikleri, dıştan ventriküller ve atriumlar, aurikulanın kaba özellikleri gözden geçirilerek muayene edilir. Önce sol koroner arter sonra sağ koroner arter incelenir. Daha sonra kalbin 18 diseksiyonuna başlanır. Bu diseksiyonda sağ atriuma girilir, interatrial septum, triküspit kapak incelenir, daha sonra apekse ulaşılır. Sağ ventrikülün iç boşluğu, interventriküler septum dikkatlice muayene edilir. Sonra sol atriuma girilerek yine interatrial septum incelenir, mitral kapak gözden geçirilir. Mitral kapak, korda tendinealar, papiller kaslar muayene edilir. Daha sonra aortaya ortaya çıkarılır, aort kapakları, koroner ostialarının anatomik konumu ve morfolojik özellikleri dikkatlice incelenir. Daha sonra kalbin tüm parçaları dilimlenerek, endokard, myokard tüm seviyelerde ve boşluklarda incelenir. (3) 3.3.7 Akciğerlerin Çıkarılması Her iki el ile sol plevra boşluğuna girilir. Akciğer serbest hale getirilir. Akciğer hilusu yukarı ve içe doğru çekilir. Bundan sonra kesik kaburgaların kenarı göğüs derisi ile örtüldükten sonra iki el arasındaki akciğer yukarı ve dışa bir hareketle göğüs derisi üzerine alınır. Hilustaki ana bronşlarla damarlar aşağıdan yukarıya doğru kesilir. Bu şekilde sol akciğer çıkarılmış olur. Sağ akciğerin çıkarılmasında da aynı manipülasyon uygulanır. (1,2) Akciğerler tartılır, pozisyonuna konarak ilk kesit apeks ve hilustan geçecek şekilde dilimlenir. Bu işlem için makas kullanılması önerilmektedir, ancak deneyimsiz kişilerin bu işlemi bastırmadan keskin bir bıçak ile yapması daha kolaydır. (3) 3.4 Boynun Açılması 3.4.1Boyun Derisinin Açılması ve Boyun Organlarının Çıkarılması Derinin boynun sağına doğru diseksiyonu yapılır. Deri diseksiyonundan sonra, alt çenenin ortasından iç kenarından girilir. Bıçağın ucu ağız tabanından çıktıktan 19 sonra önce sol sonra da sağ taraf olmak üzere bıçak ağzı alt çene kemiği yassı kolu iç yüzünü yalayacak şekilde ve bademcik yataklarından geçmek üzere boyun kaidesini çene kemiğinden ayırır. Bundan sonra velum palatinum molle, velum palatinum durum yanaklarından yanlara doğru kesilir. Sonra sol elin orta parmağı isthmus fauciumdan sokularak dil kaidesinden öne doğru çekilir. Bu sırada bademcikler yatağının ve büyük damarların dışından olmak üzere iki taraflı olarak boyun organları ön yüzünden diseke edilerek ayrılır. Aşağıda trekeanın kesik alt ucu hizasından yemek borusu da kesilmek suretiyle boyun organları çıkarılır. (1,2) 3.5 Karnın Açılması Karın derisinin açılmasından sonra periton boşluğu, omentum, bağırsaklar, mide, karaciğer, dalak, böbrekler ve döl organlarının kontrolü yapıldıktan sonra sırası ile; 3.5.1Bağırsakların Çıkarılması Çekum mezosu karaciğer köşesine kadar colon ascendes mezoları kesilirler. Mide curvatura majörü üzerindeki omentum majus lamina anterioru, mesocolon transversum, dalak köşesine kadar, kesilerek enine kolon serbest bir hale getirilir. Sonra kolonlar, colon sigmoideuma kadar colon descendes mezosu da kesilerek tamamen serbest bir hale getirilir. Colon sigmoideus promontuvarın gerek sigmoid ve gerekse descendens colon kısımları ayrı ayrı ikisi arasından kesilir ve kalın bağırsaklar ince bağırsaklarla birlikte masa üzerine aktarılır. Arteria vena mesenterica superiorlar açılıp tetkik edildikten sonra duedonum dördüncü kısmı ile jejunum başlangıcı bağlanarak ikisi arası kesilir, bütün ince ve kalın bağırsaklar çıkarılır. (1,2) 20 3.5.2 Duedonum, Mide, Özafagusun Alt Kısmı ve Pankreasın Çıkarılması Mide yerinde iken duedonumun kesik dördüncü parçasından girilerek duedonum pilora kadar kesilir. Duodenum alt ucu iki ilmekle bağlanır. Aynı şekilde rektum alt ucu bağlanır. Önce mide makas yardımı ile komşu organlardan ayrılır. Bir kavanoz içinde büyük kurvatürü boyunca açılarak içeriği bu kavanoza konduktan sonra duvarının katları ve mukozası dikkatlice incelenir. (2,3) Pankreasta mide gibi yerinde kontrol edilir. Mide yukarıya, duedonumda sola alındıktan sonra meydana çıkan pankreas üzerine soldan sağa, yukarıdan aşağıya bir kesit yapılır. Bu kesit içerisinde bulunan pankreas ana kanalı bir tarafta kuyruğa diğer taraftan pankreas başına kadar açılarak incelenir. Bütün bu organların yerinde açılması ve incelenmesi yapıldıktan sonra, pankreas kuyruğu ile dalak arasındaki bağlar da kesilerek pankreas, duedonum ve mide sol avuç içerisine alınır. Kitle yukarı doğru çekilirken, alttan plexus coeliacus, damarlar kesilerek hepsi birden dışarı alınırlar. (1,2) 3.5.3 Dalağın Çıkarılması Solda serbest bir halde kalmış olan dalak, yuvasındaki diğer yapışıklıklarda kesilerek dışarı alınır. Dalağa büyük tarafı üzerinden derin bir kesit yapılarak dokusu incelenir. (2) 3.5.4 Böbrek ve Böbreküstü Bezlerinin Çıkarılması Öncelikle sol böbrek, böbreküstü bezi ile birlikte çıkarılır. Periton, yukarıdan aşağıya doğru kesilir. Bundan sonra böbrek kuvvetlice aşağıya doğru çekilirken üreter de meydana çıkarılır. Bu esnada böbreküstü bezinin zedelenmemesine dikkat edilmelidir. 21 Böbreklerin tanınmaları için sol böbrek üreteri uzun kesilir. Sağ böbrek ve böbreküstü bezi, karaciğerin alt yüzüne yakın bir komşuluk gösterir. İlk olarak dikkatlice karaciğer alt yüzü meydana çıkarıldıktan sonra sağ böbreküstü bezi serbest bir hale getirilir. Solda olduğu gibi aynı metot ile sağ böbrek, böbreküstü bezi ile çıkarılır. (1,2) 3.5.5 Karaciğerin Çıkarılması Batın organlarından en son olarak karaciğer çıkarılır. Karaciğerin tüm yüzleri elle ve çıplak gözle muayene edildikten sonra safra kesesi ve duktusu muayene edilir, karaciğer etrafındaki ligamentumların kesilmesi ile serbest bir hale getirilerek dışarı alınır , safra kesesi ayrılır, karaciğer tartılarak büyük ekseni doğrultusunda 2-3 cm kalınlığında dilimlenir ve kesit yüzleri muayene edilir. Daha sonra dalak bağları ve komşuluklarından uzaklaştırılır, tartılarak 2-3 cm kalınlığında dilimlenir, kesit yüzleri incelenir. (2,3) 3.6 Alt ve Üst Çenenin Diseksiyonu Ağız boşluğunun incelenmesi tüm otopsilerde gerekli olup, ağız bölgesini ilgilendiren travmalar, tıbbi girişimler, yumuşak doku yaralanmaları, kitle kazaları, ısırık izinin varlığı, çocuk istismarı, cinsel saldırı gibi olaylarda ise, adli odontoloji alanında bilgisi ve deneyimi bulunan bir kişinin desteği alınarak yapılmalıdır. (14) Adli diş hekimliği uygulamalarının en önemli kullanım amaçlarından birisi; çene, ağız içi dokuları, diş özellikleri ve dental kalıntıların incelenmesi ile cesedin ya da şüphelinin identifikasyonunun ya da dışlanmasının sağlanmasıdır. (12) 22 Ağız boşluğunun ve dişlerin ayrıntılı incelenmesinde 3 teknik geliştirilmiştir. Birincisi; alt ve üst çenenin kaldıraç gibi çalışan bir ağız açma aleti yardımı ile açılıp araya takoz koyularak yapılan bir uygulamadır. Bir diğer teknikte ise üst dudak iç crista nasalis septum nasi hizası ile alt dudak iç protuberentia mentalis alt hizasından birbirine paralel her iki taraftan da kulak memesi altı ve angulus mandibulaya kadar uzanan insizyonlar yapılır. Daha sonra molar dişler bölgesi aralanarak ağız boşluğuna girilir. Araya takoz koyularak incelenir. (14) Her iki teknikte de çene kemikleri ve dişlere zarar verme olasılığı vardır. Ağız boşluğu ve çeneleri ayrıntılı incelemede en iyi yöntem ise ölü katılığı oluşmuş ve donmuş olması nedeniyle bu tekniklerin kolaylıkla uygulanamadığı cesetlerde alt ve üst çenenin çıkarılması tekniğidir. (14) 3.7 Otopsi Sonucu Yapılacak İşlemler Organların birer birer muayeneleri yapılıp, histopatolojik incelemeler için lazım olan parçalar alındıktan sonra bunlar yerli yerine tekrardan cesedin göğüs, karın boşluklarına ve kafatası içerisine yerleştirilir. Erkeklerde rectum, kadınlarda rectum ve vagina içerden dikildikten sonra göğüs, karın derisi ve kafatası saçlı derisi sağlam bir iplikle cesedin normal şeklini bozmayacak şekilde dikilir. Beynin bütünü saklanmış ise kafatası boşluğu kağıt veya pamuk ile doldurulduktan sonra kafatası saçlı derisi dikilir. Organlardan mikroskobik muayene için alınan parçalar yapılacak histopatolojik incelemeler için %10luk formalin solüsyonuna konulmalıdır. -Alınan organlara ait kaplar NaOCl ile yıkanmalıdır. 23 Tüm enstrümanlar, aspiratör ve kapları NaOCl veya önerilen diğer bir dezenfektanla yıkanmalı ve ondan sonra sterilizasyona gönderilmelidir. Giysiler ve atılacak diğer materyal 2 kat torbaya konup izolasyon sağlanmalı, tercihen yakılmak suretiyle yok edilmelidir. Otopsi salonunda doku ve vücut sıvıları ile bulaşan tüm yüzeyler önce temizlik deterjanı, sonra NaOCl ile yıkanmalıdır. Otopsi sırasında kullanılan giysiler önce çıkarılmalı, en son eldivenler çıkarılmalı ve eller yıkanmalıdır.(2,3) 3.8 Histopatolojik ve Toksikolojik İncelemeye Gereksinim Duyulacak Olgular Entoksikasyonlar Ani, beklenmedik şüpheli ölümler Otopsi sonrasında makroskopik organ bulgularının normalden farklı saptandığı olgular Elektrik çarpması şüphesi olanlar, yanıklar, sıcak ve soğuğa maruz kalanlar Suda boğulma iddiası olan olgular Herhangi bir travma sonrası bir süre yaşayıp tedavi edilenler Yeni doğan ölümleri ve intrauterin ölümler Ölü bulunan çürümüş cesetler 3.8.1 Histopatolojik İnceleme İçin Alınacak Parçalar Alınan parçalar lezyonun zedelenmemiş kısmından alınmalıdır. Mukoza ile örtülü organlardan mukoza yüzeyi yıkanmadan önce parçalar alınarak fiksatiflere konulmalıdır. 24 Histopatolojik incelemeye alınan organlar mutlaka %10'luk formalin solüsyonuna konmalıdır. Alınacak her parça, parçanın yirmi misli fiksatif içerisine alınmalıdır. Fiksatiflerin doku parçalarına nüfuz edebilmeleri için kalın olmamalarına dikkat edilmelidir. Organların ve fiksatifin konduğu kap kırılmaz cinsten tercihen plastik olmalı, kapağı solüsyonun akmasına engel olacak biçimde sıkıca kapatılmalıdır. Histopatolojik incelemeye alınan organlar mutlaka %10'luk formalin solüsyonuna konmalıdır. Dokulardaki lezyonlardan alınacak parçaların mikroskobik muayenelerinde aynı zamanda o dokunun tanınmasına yeter derecede olması şarttır. Alınan parçaların, o organı içeren bütün dokular içermesi gereklidir. (2,3) 3.8.2 Toksikolojik İnceleme İçin Alınacak Parçalar Özellikle zehirlenme şüphesi olan vakalarda ölü muayenesi ve otopsi bulguları ile ölüm nedeni kesin olarak saptanamaz. Bu nedenle zehirlenme olaylarından sonra oluşan ölümlerde mutlaka iç organ parçaları, kan, idrar, mide içeriği alınarak analiz için inceleme merkezlerine gönderilmelidir. Kap, aletler ve organın diseke edileceği tezgah temiz ve kimyasal bulaşıklı olmamalıdır. Beyin, kalp, akciğer örnekleri bir kavanoza; karaciğer, dalak, böbrek ikinci kavanoza; mide barsak parçaları diğer bir kavanoza konulur. Mide; duodenum ve pilordan bağlanarak içindekilerle birlikte alınabileceği gibi, mide içeriği ayrı bir kavanoza da konulabilir. 25 Toksikolojik araştırma için alınan organ parçalarının bozulup kokuşmasını önlemek için mutlaka organların hacminin iki katı kadar alkol tespit solüsyonu konmalıdır. Toksikolojik araştırmanın hedefine ulaşılabilmesi için mutlaka vakadan en az 20 cc. sitratlı kan ve varsa 20 cc. idrar alınmalı ve temiz sıkı kapaklı şişelere konmalıdır. Eğer kişinin ölümünden sorumlu tutulan ya da şüphelenilen bir ilaç ya da kimyasal madde varsa kendi kabıyla gönderilmeli, bu temin edilemiyorsa en azından ismi otopsi tutanağında belirtilmelidir. Alınan kimyasal madde ya da ilacın alınma miktarı ve zamanı biliniyorsa mutlaka belirtilmelidir. Kronik ağır metal entoksikasyonu vakalarında ve mezar açma sonucu alınacak örneklere saç, kıl, deri ve kemik örnekleri ile kefen bezi ve çevresindeki topraklar da ayrı torba ya da kaplara konularak gönderilmelidir. (3,8) 3.9 Fiksatifler Formalin: %40 formaldehitin %10 solüsyonu kullanılır. Etil alkol: Özel takipler için kullanılır. Mesela bazı santral sinir sisteminin sitolojik muayene metotlarında %95 alkol kullanılır. Zenker Solüsyonu Bouin Solüsyonu Reguad Solüsyonu: Rickettsia hastalıkları için tavsiye edilen bir doku fiksatifidir. (2) 26 4.ADLİ NİTELİK TAŞIYAN BAZI ÖLÜM OLAYLARININ İNCELENMESİ 4.1 Entoksikasyonlar Kimyasal maddelerin hepsi oldukça spesifik bir eşiği aştıktan sonra insan vücudu için zararlı olmaktadır. Her hangi bir zehirlenme şüphesi altında bulunan bir vakanın otopsisinden önce toksikolojik analizler için ne gibi tedbirlerin alınmasının gerekli olduğunun önceden bilinmesi gerekir.(2,3) Zehirlenme vakalarında; Şahsın aldığı madde kesin olarak biliniyorsa, örnekte hangi maddelerin aranması istendiği açıkça belirtilmeli ayrıca mümkünse toksik maddenin miktarı ve bu maddenin alımı ile kişinin ölümü arasında geçen süre bildirilmelidir. Ölenin adı, soyadı, yaşı, cinsiyeti, ağırlığı Ölüm tarihi ve zamanı Ölüm zamanı kesin olarak bilinmiyorsa, ölü olarak bulunduğu zaman Kişi ölmeden önce hangi ilaçları almıştır? Son defa yenilen yemek ve içkilerin ne olduğu Zehirlenme semptomu gösteren kimseden başka aynı gıda ve içkileri alış olanlar var mı, varsa bu kişilerde aynı semptomların olup olmadığı Kişi ölmeden önce hastanede tedavi görmüş müdür, kaç gün, hangi ilaçlar ne miktarda verilmiştir? Kişide ölmeden önce hangi semptomlar görülmüştür? ( kusma, terleme, siyanoz, sarılık, halüsinasyon, şuur kaybı, vb.) Otopsi bulguları nelerdir? Otopsiyi yapan hekimin adı, soyadı, adresi 27 Gönderilen materyalin alındığı tarih, neleri içerdiği (karaciğer, böbrek, kan vb.) Aşağıda belirtilen semptomların meydana gelip gelmediği, mevcut olanların ne zaman meydana geldiği Kusma ve diyareler Derin uyku ve dalgınlık hali Deride veya boğazda titreme hissi Kasların konvülsiyonları veya spazmları Delirium, obsesyon, halüsinasyon gibi haller(2) 4.1.1 Zehirlenme Vakalarında Araştırma Her şüpheli ölüm vakasında olduğu gibi zehirlenme vakalarında ceset ile beraber etrafının da bütün detaylarıyla araştırılması gereklidir. Elde edilecek bulguların ölüm şeklini tayin etmek bakımından önemi büyüktür. Bu bakımdan zehirlendiğinden şüphelenilen şahıs üzerinde; Dudaklarında, dilinde veya boğazında anormal renk değişiklikleri, Yanık izleri, Kusmuk varsa bunda mukoza parçalarının olup olmadığı araştırılır. Bütün bunlar bir takım koroziv zehirlerin içildiğini gösterir. Nefesin kokması, Gaitanın fenol, siyanide has kokular vermesi fenol, kloroform maddelerinin alındığını şüphelendirir. Fosforun karanlıkta fosforesans karakter göstermesi, Arsenik ve civanın renkli tuzlarının görülmesi zehirlenmelerin bu maddelerle meydana geldiği şüphesi uyandırır. 28 Bütün bu bilgilerin bir araya gelmesi ve bunlardan bir anlam çıkarmak, muayeneyi yapan pataloğun, toksikoloğun ve adli hekimin başlıca görevleridir.(2) 4.1.2 Zehirlenme Semptomları Kimyasal maddelerin etkisiyle meydana gelen klinik tablolar bazı sistemik hastalıkların kliniğine de karışacak özelliktedir. Entoksikasyon şüphesi ile ölen bir kişinin otopsisi sırasında mutlaka organ ve vücut sıvıları toksikolojik araştırmalar için alınmalı, fakat bu klinik tablonun altında var olabilecek sistemik hastalıklar da akıldan çıkarılmamalı, bu nedenle mutlaka histopatolojik inceleme için de uygun teknikle organ örnekleri alınmalıdır.(3) Kusmalar Kusmalar, genellikle diyare ve karın ağrılarıyla beraber olurlar. Zehirler: Arsenik, bakır, civa, fosfor, florid, iyot, koroziv asit, fenol… Hastalıklar: Gastrit ve enteritler, mide ve duedonum ülserleri, kolera, beyin tümörleri… Konvüziyonlar Zehirler: Santonin, siyanid, brucine… Hastalıklar: Epilepsi, tetanoz, üremi, serebro spinal sistemin bir çok akut hastalıkları… Pupilla Genişlemesi Zehirler: Belladona, kokain, nikotin… 29 Hastalıklar: Optik atrofiye sebebiyet veren hastalıklar, sempatik iritasyon veya okulo-motor paraliziler Pupilla Daralması Zehirler: Opium, pilocarpine, muscarine Hastalıklar: Tabes, santral sinir sisteminin bazı hastalıkları General veya Parsiyel Paralizler Zehirler: Siyanidler, karbondioksit… Hastalıklar: Apopleksi, beyin tümörleri, menenjitler… Solunumun Yavaşlaması Zehirler: Opium, hipnotikler… Hastalıklar: Üremi, kanamalar… Solunumun hızlanması Zehirler: Atropin grubu, kokain… Hastalıklar: Akut solunum sistemi hastalıkları, medulla lezyonları, histeri Delirium Zehirler: Atropin grubu, kokain… Hastalıklar: Epilepsi, cinnet, menenjit, delirium tremens… Dispne Zehirler: Siyanidler, karbonmonoksit… 30 Hastalıklar: Kalp ve solunum sistemi hastalıkları… Siyanoz Zehirler: Opium, nitrobenzen, anilin… Hastalıklar: Dispnedeki hastalıklar, devamlı konvülsiyonlar…(2) Kesin Entoksikasyon Tanısı; 1. Şüpheli kimyasalın kişinin vücut sıvılarından izolasyonu ve kantitasyonu, 2. Şüpheli kimyasalın metabolitlerinin vücut sıvılarından izolasyonu ve kantitasyonu, 3. Şüpheli kimyasalın spesifik olarak etki ettiği enzim ya da diğer kimyasalların izolasyonu ve kantitasyonu ile konabilir.(3) 4.1.3 Madde Bağımlılığı Kişinin sinir sistemi üzerinde etkide bulunarak akli, fiziki ve psikolojik dengesini bozan, birey ve toplum için ekonomik ve sosyal problemler ortaya çıkaran, alışkanlık ve bağımlılık yapan, kanunların, kullanılmasını, bulundurulmasını ve satışının yasaklandığı narkotik maddelere uyuşturucu madde denir.(15) Madde bağımlılarında karşılaşılabilecek ölüm nedenleri; Doğrudan maddenin kimyasal etkisi ile ortaya çıkan akut ya da kronik entoksikasyonlar, Uzun süreli alımlara bağlı olarak gelişen sistemik hastalıklar ve komplikasyonları, Madde alımı sırasında bulaşan enfeksiyonlar, 31 Madde alınmasına bağlı bilinç bozukluğu sırasında meydana gelen her türlü kazalar (travmalar, yangınlar, ilaç etkileşimleri v.b.), Madde alımına bağlı kişilik değişiklikleri etkisiyle gerçekleşen olaylardır. Bu tür olgularda mutlaka dikkatli bir tıbbi anamnez alınmalı, otopsi yapılmalı, standart teknikle toksikolojik ve histopatolojik incelemeler için organ örnekleri alınmalıdır.(3) İdrarda toksikolojik madde testinin adli ve klinik amaçlı kullanımı oldukça yaygındır. Klinik toksikolojik testlerde doğruluk kadar hız da önemlidir, alınacak sonuca göre tedaviye başlanacaktır. Adli amaçlı yapılan bir toksikolojik analizde ise en önemli etken, sonucun geç de olsa kesin doğruluğudur. Mevcut bir maddenin kişide saptanamaması veya kullanılmayan bir maddenin bulunması gibi durumları oluşmaması için toksikolojik analizlerde uygun tarama yöntemleri kullanılmalıdır.(15) 4.2 Ası Sıklıkla görülen bir intihar şeklidir. Ölüm hava pasajının kapanması, boyun arter ve venlerinin kapanması ya da refleks kardiak arrest sonucu meydana gelebilir. Öncelikle asının olduğu yer incelenmeli, kişinin kendisini asıp asamayacağı araştırılmalıdır. Tipik asıda ip halkası önde, düğüm yeri arkadadır. İp izi önden arkaya, aşağıdan yukarıya oblik olarak uzanır, yükselici ve yüzeyleştiricidir.(3,8) Bu tür olgularda boyun bulgularının saptanması ve yorumlanması adli tıp açısından önemli bir yer tutmaktadır. Bu bulguların adli tahkikat-olay ortamı bilgileri ile uyumluluğu, kullanılan yöntem ve boyun bölgesi travmatik bulgularının varlığı, 32 şekli, özellikleri özel önem kazanmaktadır. Boyunda saptanan kemik ve kıkırdak yapılarında kırık, yumuşak doku kanamaları tanı ve orijinin ortaya konmasında son derece önemlidir. Bu lezyonlar boyun bölgesine mekanik bir kuvvetin uygulandığının göstergesi olarak kabul edilmektedir. (16) Bir ası olayı ile karşılaşıldığında yapılması gerekenler şunlardır: 1- Şahsın asılı bulunduğu yer ve çevresi araştırılır, olay yerinin bir krokisi çizilir. 2- Olay yerinde şahsın üzerine çıkabileceği masa, sandalye, merdiven gibi eşyaların olup olmadığı, varsa cesede göre son pozisyonları incelenir. 3- Olay yerinin ve cesedin asılı pozisyonda bir kaç fotoğrafı alınır. 4- Tavan-yer yüksekliği, ası noktası-düğüm arası, olay tam ası ise cesedin topuk-yer mesafesi gibi ölçümler yapılır. 5- Düğüm bozulmadan, ası noktası ile düğüm arasından ip kesilerek ceset indirilir. 6- Ölü muayenesi yapılarak diğer bulgular kayıt edilir ve otopsi kararı verilir. 7- Olayın oluş şekli, ölüm sebebi ve orijin hakkında olay yerinde ön yargıya varılmaz ve fikir yürütülmez. Çünkü intihar amacıyla şahsın kendini astığı olaylar olduğu gibi, başkası tarafından öldürülmüş bir kişi de intihar süsü verilmek amacıyla ipin ucuna asılmış olabilir. 8- Mutlaka toksikolojik ve histopatolojik araştırmalar için alınmalıdır.(3) Asıda görülen durumlar; Konjunktival kanamalar sıktır. Dil kökünün yukarı itilmesi nedeniyle dil ucu ağızdan sarkabilir. 33 örnekler Agoni dönemindeki konvüzyonlar sırasında kol ve bacakların ası yapılan yer etrafındaki sert kısımlara çarpması sonucu travmatik lezyonlar oluşabilir. Uzunca bir süre ipte kalmış olanlarda yerçekimi etkisiyle ölü lekeleri alt bölümlerde eldiven ve çorap tarzında görülür.(8) Otopsi yapıldığında; ip izi altına uyan cilt altı, yumuşak doku, kaslar, tiroid kartilaj, hiyoid kemik çevresinde kanama alanları araştırılmalıdır. Kanama alanlarının varlığı kişinin canlı asıldığının en önemli belirtisidir. Sadece ip izine bakarak kişinin canlı olarak asıldığına karar verilmemelidir. Diğer iç organlarda genel asfiksi belirtileri bulunur.(8) 4.3 Suda Boğulma Suda bulunan bir ceset; suda boğulma sonucu ölmüş olabileceği gibi, suya girmeden önce doğal hastalıklardan, su içinde iken doğal hastalıklardan, suya atılmadan önce veya su içinde iken travma sonucu ya da herhangi bir kimyasalın etkisinde ölüm meydana gelebilmektedir. Suda boğulma; su ortamında su etkisi ile meydana gelen anoksik kökenli bir ölümdür. Suda boğulma olguları, -Suyun aspire edilip edilmemesine göre; ıslak veya tipik boğulma ve kuru veya atipik boğulma, -Klinik olarak primer ve sekonder suda boğulma, -Suyun türüne göre; tatlı suda ve tuzlu suda boğulma olarak sınıflandırılmaktadır. 34 Islak veya tipik boğulma; Su ortamında bulunan bir kişinin, apne dönemi sonunda üst ve alt solunum yollarına, hava yerine suyu aspire etmesi ile suda boğulmanın gerçekleşmesidir. Kuru veya atipik boğulma ise; su ortamında suyun etkisiyle gelişen laringospazma bağlı ölümdür. Primerde, olay ortamında ölüm meydana gelirken; Sekonder suda boğulma, resüsite edilen ve bir süre yaşayan olguları tanımlamakta kullanılmaktadır.(17) Suda boğulmanın bulguları; Ağız ve burun çevresinde oluşan "mantar köpüğü" şeklindeki, çapları birbirine eşit kabarcıklardan oluşan beyaz, bazen kirli kırmızı renkteki köpüktür. Bulunması suda boğulma açısından çok önemlidir. Dış muayenede tespit edilen diğer bulgular suda kalma belirtisi olup, kişinin suda boğulduğunu kesin olarak göstermezler. Otopside tespit edilecek, akciğerlerin tüm göğüs boşluğunu dolduracak biçimde şiş olması, içi suyla dolu sünger hissi vermesi, kesitlerinde bronş ve bronşiollerde çok miktarda köpük ve boğulma ortamına ait yabancı cisimler olması, Midede de sıvı bulunması suda boğulmayı destekleyen bulgulardır.(8) Yapılması gerekenler; Suda boğulmaya ait çok kesin bir bulgu saptanamayabilir. Cesetteki travmatik lezyonları iyi değerlendirilmelidir. Histopatolojik ve toksikolojik analiz için örnekler alınmalıdır. 35 Laringeal spazm veya refleks kardiyak arreste bağlı ölümler oluşabileceğini unutulmamalıdır. Çürüme birçok bulguyu maskeleyebilir veya değiştirebilir, dikkatli yorum yapılmalıdır. İç organlardan, özellikle beyin ve kemik iliğinden diatom çalışmaları için örnek alınmalıdır. Soğuk su ve tuzlu su cesedin çürümesini bir müddet geciktirebilir, ölüm zamanını değerlendirirken bu durum göz önüne alınmalıdır.(3) 4.4 Boğma Boyunun dıştan bası altına alınması sonucu mekanik asfiksi strangülasyon olarak tanımlanmakta olup, klasik örneklerini elle boğma ve bağla boğma oluşturmaktadır. Ön kol ya da sert bir cisim kullanılarak uygulanan boyun kilidi de mekanik strangülasyonun daha nadir olarak görülen bir şeklidir.(18) Elle Boğma: Bir kişinin boynunun önden veya arkadan, bir veya iki el vasıtasıyla sıkıştırılması sonucu çeşitli mekanizmalar aracılığıyla oluşan ölümlerdir. Elle boğma olgularının büyük çoğunluğu cinayet olup, adam öldürme, çocuk öldürme, aile içi şiddet ve cinayet ile cinsel suçların eşlik ettiği cinayet olgularında sık kullanılan bir yöntemdir. Bağla Boğma: Bağla boğma aktif bir kuvvet kullanılarak ip ya da benzeri bir cisimle bir kişinin boynunun sıkılması olayıdır. Büyük çoğunluğu cinayet olup, nadiren bu yöntem kullanılarak yapılmış intiharlara (turnike usulü) da rastlanılmıştır. Çeşitli kazalar şeklinde de meydana gelebilir.(3) 36 Tüm strangülasyon olgularında postmortem incelemenin önemli kısmını, boyun organlarının vital bulgular açısından dikkatlice incelenmesi oluşturmaktadır. Boyun bölgesine uygulanan fatal travma sıklıkla çok kısa yaşam süresi ile birlikte olduğundan çoğu olguda vitalite lehine olan bulguların saptanmasında zorluklar çekilmektedir.(18) 4.5 Kesici Delici Alet Yaralanmasıyla Meydana Gelen Ölümler Kesici alet yaralanmalarına bağlı ölümler daha çok kaza ve cinayet orijinli; kesici-delici alet yaralanmalarına bağlı ölümler ise en sık cinayet orijinli olarak gerçekleşmektedir. Kesici aletler, keskin olan kenarının cilde sürtülmesi sonucu cildi ve altındaki yumuşak dokuları kesen aletlerdir. Kesici-delici aletler ise sivri uçlar ile cildi delip, keskin kenarları ile dokuları kesici özellik taşırlar.(19) Yaranın genel özellikleri: Yaranın ciltteki boyu cilt altındaki derinliğinden azdır. Yara dudakları düzgündür. Aletin çıkış yönünde tek kuyruk bulunabilir. Yaranın ciltteki boyu aletin namlusunun genişliğinden daha uzun olabilir. 5- Genellikle yaranın derinliği aletin namlu uzunluğuna eşittir. Ancak yara karna isabet ederse derinliği namlu boyundan fazla olabilir (akordiyon yaralanma).(3) Bu tür ölümler bıçak, kama, makas gibi aletlerin oluşturduğu yaralanmalar sonucu oluşurlar. Alet vücuda saplanma şeklinde girer veya keskin yüzleri ile yüzeysel büyük damarları keser. Bir yüzü keskin diğer yüzü kör olan bıçaklarla meydana gelen yaranın şekli mum alevi, su damlası şeklindedir. Yara açılarının biri 37 dar, diğeri geniştir. İki yüzü keskin bıçakla meydana gelen yaralarda ise her iki açı da dar ve birbirine eşittir. Cilt kesit yüzeyleri genellikle düzgündür.(8) 4.6 Kesici Ezici Alet Yaralanmasıyla Meydana Gelen Ölümler Bu tür ölümler, balta, keser, satır gibi kesici bir yüzü olan, kütle etkisi yapabilen aletlerin oluşturduğu yaralanmalar sonucu oluşur. Bu tür aletler kesme, kırma ve ezme fonksiyonu gösterirler. Bu nedenle yaralarda yara ağzı geniş ve dudaklar kesik özellik gösterir, yara derinliklerinde ezilme ve kırılma bulunur.(8) Yaranın özellikleri: 1-Kesici alet yarasına benzer. Fakat yara dudaklarında ufak eziklerin oluşu, etraflarında ekimozların bulunuşu, alttaki kemik dokusunun harabiyeti, aletin kesiciezici bir alet olduğunu düşündürür. 2-Yara yandan bakıldığında üçgen şeklindedir. En derin yeri tepesidir. 3-Yara dudaklarının düzgünlüğü aletin yüzünün keskinliğine bağlıdır.(3) 4.7 Ateşli Silah Yaralanmaları Ülkemizde yapılan çalışmalar, medikolegal ölüm olgularında cinai ölümlerin en önemli sebebinin ateşli silah yaraları olduğunu ve tüm medikolegal ölümler içinde de başta gelen sebeplerden biri olduğunu (3.sırada) göstermektedir.(20) Bu tür olgularda ; Öncelikle giriş ve çıkış deliği tanımı yapılmalıdır. Giriş deliği şekli mermi çekirdeğinin cilde giriş yerine ve açısına göre değişir. En önemli bulgusu etrafındaki vurma halkasıdır (epidermik erozyon çekirdeğinin dönme ve sürtünme etkisine bağlı oluşur. 38 halkası). Mermi Mermi çekirdeği çıkış deliği, genellikle giriş deliğinden büyüktür. Ama bu kural değildir. Çevresinde giriş deliği bulguları (vurma halkası, silinti halkası, tatuaj, vs.) bulunmaz. Mermi çekirdeği vücutta parçalanmış ise tek girişe karşılık, birden fazla çıkış deliği de görülebilir. Kişinin her iki eli barut ve is yönünden çıplak gözle dikkatlice incelenmelidir. Bu işlemlerden sonra vücuda giren ancak vücuttan çıkmamış cilt altında kalan saçma tanesi, mermi ve mermiye ait gömlek ya da benzeri metal bir partikülün varlığını araştırmak amacıyla mutlaka cesedin tüm yüzeyleri sıvazlanarak araştırılmalıdır. Mutlaka mermi çekirdeği ya da saçma tanesinin vücut içinde seyrettiği yol takip edilmeli ve hangi organlarda ne tür lezyonların bu trajeyi izleyen mermi çekirdeği tarafından meydana geldiği not edilmelidir. Vücut içinden ya da muayene sırasında kişinin giysileri arasından bulunarak çıkarılan mermi çekirdekleri ve saçma taneleri ile mermi çekirdeklerine ait kılıf ya da parçacıklar, av tüfeği fişeklerine ait tapa gibi cisimler bulundukları yerlere göre numaralanarak tüm bu bilgilerin aktarıldığı bir tutanakla Cumhuriyet Savcısına teslim edilmelidir. Mermi çekirdeği elde edildikten sonra sayısı, şekli (forme veya deforme), gömlekli olup olmadığı, gömleği üzerindeki yiv ve set izlerinin belirgin olup olmadığı ve kabaca yapılan ölçüm değerleri de (uzunluğu, çapı) otopsi tutanağında belirtilmelidir.(3,8) Bitişik Atış: Namlu ucu cilde değerek veya çok yakın yapılan atışlara verilen addır. Namlu ağzından çıkan yanma alevi, kızgın gaz, duman, barut artıkları çevreye 39 dağılmadan oluşan yaradan içeri dolarlar. Cilt iç yüzünde ve altındaki dokularda barut parçaları, is bulaşığı görülebileceği gibi, alev yanığı bulguları da oluşabilir.(8) Yakın Atış: 2 cm ila 80 cm arasında yapılan atışlara verilen addır. Bulgular silahın ve barutun niteliğine göre değişir. Barutun yanması ile oluşan alev namludan 5-6 cm uzağa giderek cilt, kıl ve elbiselerde kavrulma yapabilir. Duman isi ve kalıntıları 10 cm'e kadar gidebilir. Dalgalı ve gri bir leke tarzında yara veya elbiseli bölgede görülebilir. Yıkamak veya silmekle kaybolur. Barut artıkları ve diğer partiküller ise daha uzağa giderek giriş deliği çevresine gömülürler. Buna tatuaj denir.(8) Bu doğrultuda; 5 cm'e kadar yapılan atışlarda her üç oluşumunda bulunması beklenirken, Yaklaşık 20 cm'den sonra yapılan atışlarda yalnızca tatuaj belirlenebilir. Atış uzaklığı arttıkça belirtiler azalır ve daha geniş bir alana yayılırlar.(8) Ateşli silah yaralanmasında olay daima adli bir olgudur. Hekim, görevi sırasında karşılaştığı ateşli silah ile yaralanma olaylarının bazı istisnalar dışında adli mercilere bildirmekle yükümlüdür. Bu, adli soruşturmanın başlatılması, olguların niteliğinin ve orijinin aydınlatılması açısından önem taşımaktadır.(21) 4.8 Elektrik Çarpması Günlük yaşantımızın konforunu sağlayan, çağımızın tüm gelişmelerinin belki de ilk hareket noktası olan elektrik, bilgisizce ve gerekli önlemler alınmadan kullanıldığında ölümle sonuçlanan olaylara yol açmaktadır.(3) Çocukluk çağında elektrikli aletlerin zararlarının bilinmemesine bağlı olarak, ev ortamlarında elektrikli ev aletleri ile oynama sırasında genellikle kaza sonucu 40 ölümler bildirilmesine karşın yetişkinlerde yüksek voltaja maruz kalma, intiharlar, ev ve iş kazaları ön plandadır.(22) Elektrik akımının organizmada meydana getirebileceği zararları belirleyen faktörler: 1) Akımının tipi, şiddeti, frekansı, voltajı, süresi, 2) Vücudun direnci, akım kaynağı ile vücut arasındaki iletkenler, akımın vücut içindeki yoludur.(3) Elektrik etkisine bağlı ölümler sıklıkla kardiyak asistoli, ventriküler fibrilasyon, solunum kaslarının tetanik kontraksiyonuna bağlı solunum durması veya merkezi sinir sistemindeki solunum merkezi hasarına bağlı gelişebileceği bildirilmektedir.(22)Elektrik akımına maruz kalmış ölmemiş kişilerde; meydana gelen geniş yanıklar ve bunların çeşitli komplikasyonları (sepsis, nörojenik şok, kanama, emboli, böbrek yetmezliği) geç ölümlere neden olabilir. Kişiler sistemik hastalıklarının komplikasyonu sonucu ortaya çıkan bir klinik durum sırasında elektrikle temas edebilirler. Bu nedenle; ani, beklenmedik ve şüpheli ölümlerde elektrikle temas ve bununla ilgili bulguların varlığı mutlaka araştırılmalıdır.(3) Elektrik akımı etkisine bağlı vücutta meydana gelen lezyonlar orijin saptanmasında yol gösterici olmayabilir. Elektrik etkisine bağlı ölümlerde intihar, cinayet ve kaza ayrımı her zaman kolaylıkla yapılamayabilir. Olay yeri incelemesinde farklı düzeneklerin bulunması işi karmaşık hale sokabilir, fiziksel ve otopsi incelemeleri son derece dikkatli yapılmalı, kriminal laboratuvar bulguları ve histopatolojik incelemeler üzerinde titizlikle durularak karar verilmelidir.(22) 41 4.9 Çocuk Ölümleri Çocuk ölümlerinin nedenleri; Kaza (CO zehirlenmesi, suda boğulma, trafik kazası ve yüksekten düşme ) Doğal ölümler (solunum sistemi hastalıkları) Cinayet (çocuk istismarı ve ateşli silah yaralanması, bağla boğma ve uyuşturucu madde zehirlenmesi) Künt kafa travması (23) 4.9.1 İnfantisid Adli tıpta, yeni doğmuş bir gayri meşru çocuğun istenerek yasada belirtilmiş amaç ve kişilerce öldürülmesine infantisid adı verilir. İnfantisidin varlığını kabul etmek için; Öncelikle çocuğun canlı doğduğunun tespiti gerekir. - Canlı doğumun en kesin belirtisi çocuğun solunum yapmış olmasıdır. -Cildin pembe rengi, epiderm dökülmeleri, kordon kesi yerinde fonksiyonel belirtiler, -Çocuğun yıkanıp temizlenmiş olması canlı doğumu destekleyen bulgulardandır. Ancak en kesin bulgular iç organ incelemeleri ile elde edilebilir. Çocuğun yaşama yeterliliğine sahip olup olmadığı, açıklanması gereken diğer husustur. Matürasyonun bilinen kriterleri araştırılmalıdır (boy, kilo, cildin, tırnakların, saçların durumu, kafatası ölçümleri vs.) Otopsi sırasında aşağıdaki bulgulardan da yararlanılabilir; 42 Beclard Kemikleşme Noktası Calcaneus Kemikleşme Noktası Mekonyum Alt Çene Kemiği İçindeki Diş Lojları Kemik Tetkikleri (8) İlk yaşlardaki çocuklarda olay yeri incelemesi, adli ölü muayenesi ve adli otopsinin yetersiz olması, risk altında olan diğer çocukların hastalıklardan ve travmadan korunmalarını engellemektedir. Bu olgularda olay yeri incelemesi ve adli ölü muayenesinin ayrıntılı olarak yapılması yanında uygulanacak olan adli otopsilerde de ayrıntılı muayene ve tetkiklerin yapılması, ölüm nedenini ortaya koymada çok büyük rol oynayacaktır. Bu nedenle, özellikle 0-5 yaş arası çocuklara uygulanacak olan otopsilerde bir standardizasyonun sağlanması ve ayrıntılı incelemenin yapılabilmesi için, standart bir form kullanılması gerekmektedir. Çocuk otopsisi ile ilgili tüm işlemlerin, adli tıp uzmanı tarafından yapılmasının birincil kural olduğu unutulmamalıdır.(23) 4.10 Anestetik Ölümler Anestetik ölüm preoperatif ve postoperatif fazı içeren, hasta genel anestezi altında iken ortaya çıkan ölümdür. (3) Tıbbi uygulamaların doğasından kaynaklanan belirli riskleri bulunmaktadır. Anestezi uygulaması sırasında da enjeksiyon bölgesinde hafif bir reaksiyondan ölüme kadar giden istenmeyen sonuçlar karşımıza çıkabilir.(24) İstenmeyen sonuçlar her zaman tıbbi uygulama hatasına bağlı değildir. Kimi zaman cerrahi uygulamaya, kimi zaman ise altta yatan başka bir hastalığın etkisiyle ortaya çıkmış olabilir. Anesteziye bağlı tıbbi uygulama hata iddiası ile yapılan 43 otopsilerde anestezi ve cerrahi uygulamada hata olup olmadığı ayrıca kişide operasyona neden olan patoloji ile önceden saptanan patoloji dışında ölüme sebebiyet verecek bir durumun olup olmadığı soruları araştırılmalıdır.(24) Anestetik mortalite ve morbidite nedenleri çeşitli özellikleri göz önünde bulundurularak sınıflandırılmaktadır: Operasyon odasında görevli ekip üyelerine ait hatalar. Mekanik hata ve yetersizlikler. Hastaya ait öngörülemez önlenemez komplikasyonlar, ya da öngörülse bile acil girişimi gerektirdiği için riske edilen durumlar.(3) Anestezi uygulamasına bağlı ölüm iddiası ile gelen olguların otopsisinde mümkünse adli tıp uzmanı, ameliyat ekibinde yer alan anestezi uzmanı ve cerrah ile işbirliği yapmalıdır. Hastaya ait tıbbi belgeler ve adli tahkikat bilgileri ölüme giden süreç hakkında yol göstericidir. Bu nedenle hasta yatış belgesi, anamnez, fizik muayene bilgileri, laboratuvar sonuçları, anestezi belgesi, uygulanan anestezi yöntemi, kullanılan ilaçlar, ameliyat notu varsa görüntü kaydı, konsültasyonlar, ilaç tabelası, günlük takipler, çekilen grafiler gibi tüm tıbbi belgeler toplanmalıdır(24). Anestetik ölüm tanısı otopsi ile konulacak bir tanı değildir. Ameliyathane kayıtları ve önlemlerinin incelenerek bilimsel olarak irdelenmesi ile kliniklerce konulan bir tanıdır. Ancak ölenin ölümünde rolü olan faktörlerin ortaya konması amacı ile mutlaka otopsi yapılmalıdır.(3) 44 4.11 Trafik Kazaları Trafik kazaları karayolu üzerinde bulunan, hareket halinde olan veya duran bir veya birden fazla aracın veya insanın karşılaştığı ölüm, yaralanma ve zararla sonuçlanmış olaylardır. (25) Trafik kazası sonucu meydana gelen ölüm ve yaralanmaların nasıl oluştuğunun aydınlatılması, titiz bir “adli bilirkişlilik” çalışmasını gerektirir.(26) Trafik kazalarında otopsi yapılmasının başlıca amacı; Yanmış ve parçalanmış cesetlerde cesedin kimliğini saptamak, Ölümün kazadan kaynaklanan yaralanmalar sonucu meydana geldiğini doğrulamak, Ölüm sebebini ve zamanını saptamak, kazaya ya da ölüme neden ya da katkısı olabilecek herhangi bir hastalık ya da etkeni (ilaç ya da madde etkisi altında olma gibi) belirlemektir. Kaza sonrası yaralının ihmal edildiğine, özensiz taşındığına, Gecikmiş ya da yetersiz tıbbi girişim yapıldığına dair iddiaların bulunması, Geç ölümlerde nedensellik bağının kurulması, Olayın cinayet veya intihar olduğuna dair iddialar ancak otopsi ile cevap bulunabilecek sorulardır.(25,27,28) Ölümlü trafik kazaları sonrasında yürütülen soruşturma evrelerinde, hastanede yatan ve tanı tedaviye yönelik tetkikleri yapılmış olan olgularda ölüm sebebi hakkında fikir yürütmek nispeten daha kolay olmaktadır. Ancak tanıya yönelik tetkikleri yapılmış olan multitravmalı hastalarda dahi otopsi ile klinik bulgulardan farklı gerçek ölüm sebebini açıklayıcı daha nesnel sonuçlara ulaşılabileceği 45 unutulmamalıdır. (29) Ölümle sonuçlanan trafik kazalarında ölüm nedeninin saptanması, ölüm üzerinde etkili olabilecek faktörlerin araştırılması ancak ayrıntılı ve dikkatli bir otopsi ve gerekli laboratuvar incelemeleri ile mümkün olabilecektir.(27) 5.MEZAR AÇMA (FETHİ KABİR) Mahkeme kararları sonrası mezar açılarak ölülerin incelenmesi “Fethi Kabir” olarak adlandırılmaktadır. Ölüm sonrası değişimler nedeniyle sınırlı sayıda bilgiye ulaşılabilen bir işlemdir. Şüpheli bir ölüm olayı ile ilgili olarak cesetlerin gizlice gömüldüğü yerler, suç mahalli olarak değerlendirilmesi gerektiği belirtilmektedir.(30) Fethi kabir işlemi pek çok sebepten yapılabilmektedir: Yanlış kimliklendirme, Ölüm olayı ile ilgili olarak yeni bilgilerin elde edilmesine ihtiyaç duyulması, Yeni iddiaların ortaya atılması, Cinayet kuşkusunun ortaya çıkması, Defin ruhsatı olmadan gömülme, Gömülmeden önce postmortem inceleme yapılamamış olması, Tıbbi uygulama hatası iddialarının olması, Ailenin isteği, miras, tazminat ve sigorta işlemleri ile ilgili ortaya çıkabilen hukuksal sorunlar, Eksik otopsi yapılması veya ilk otopsi sonuçlarının tartışmalı olması bu sebepler arasında sayılabilir.(30,31) Ülkemizde Umumi Hıfzısıhha Kanun’un 215. maddesi uyarınca defin ruhsatı olmayan cenaze gömülememektedir. Feth-i kabir işlemi için mahkeme izni veya Cumhuriyet Savcısı izni gerekmektedir. 46 Ceza Muhakemesi Kanun’un 87. maddesi 4. Fıkrasında: Gömülmüş bulunan ceset, incelenmesi veya otopsi yapılması için mezardan çıkarılabilir. Bu husustaki karar, soruşturma evresinde Cumhuriyet Savcısı, kovuşturma evresinde mahkeme tarafından verilir. Mezardan çıkarma kararı, araştırmanın amacını tehlikeye düşürmeyecekse ve ulaşılması da zor değilse ölünün bir yakınına derhal bildirilir.(7) 6.DİŞ HEKİMLİĞİNİN ADLİ TIPTAKİ YERİ Adli diş hekimliği, dental verilerin adaletin yararına saklanması ve değerlendirilmesini kapsayan bir diş hekimliği dalıdır. (5) Adli Diş Hekiminin Çalışma Alanları Yaş Tahmini Isırık izi İncelemeleri Kitle kazalarında kimliklendirme Adli olgularda kimliklendirme Cinsiyet ve soy belirlenmesi Oral kavite ve diş travma zararları Malpraktis olguları Çocuk istismarı olguları Dental antropoloji (32) 6.1 Postmortem Diş Kayıtlarının Toplanması Postmortem diş kayıtları toplanırken, çoğu morgun standart otopsi ekipmanı olsa da, adli diş hekimi ağız aynası, kamera ekipmanı, anatomik dental çizelgeler ve ölçü materyali gibi malzemelerden oluşan kendi adli dental kitini oluşturmalıdır. (4,5) 47 6.2 Antemortem Diş Kayıtlarının Toplanması Antemortem veriler dental radyografileri, yazılı kayıtları, modelleri ve fotoğrafları içerebilir. Mümkünse orijinal radyografiler elde edilmelidir(5,33) 6.3 Antemortem ve Postmortem Diş Kayıtlarının Karşılaştırılması Adli diş hekimi tarafından ölüm öncesi diş kayıtları ile ölüm sonrası diş bulgularının karşılaştırılması bir cesedin kimliğinin tespit edilmesinde en etkili, kolay ve doğru yöntemlerden biridir.(5,34) Dental kimliklendirme, kayıtlarda önceden belirtilmiş olan restorasyonlar, çürükler, eksik dişler ve/veya protetik tedavilere dayanmaktadır. Ancak son yıllarda çürük insidansındaki keskin düşüş gelecekte diğer dental bulgulara daha fazla güven duyulmasını gerektirecektir.(5,35) Bir adli diş hekimi, diş kayıtlarını elde ettikten sonra altı temel sorun ile karşılaşabilmektedir. 1-Zaman içinde oluşan ve sabit bir noktadaki diş durumunu gösteren grafi eksikliği 2- Diş grafik ve numaralandırma sistemlerinde birliğin olmaması 3-Yetersiz diş grafileri 4- Okunaksız diş kayıtları 5-Dişlerin dinamik durumu (çocuklarda diş gelişimi ve sürmesinin devam etmesi) 6- İnsan hataları (5,36) Kimliklendirme amacıyla antemortem ve postmortem karşılaştırılması sonucunda dört sonuca ulaşmak mümkündür: 48 kayıtların Pozitif Kimliklendirme: Antemortem ve postmortem veriler detaylarda aynı kişiye ait oldukları konusunda tatmin edici uyumluluk gösterirler. Ayrıca açıklanamayan uyuşmazlıklar yoktur. Olası Kimliklendirme: Antemortem ve postmortem verilerin tutarlı özellikleri vardır, ancak ya postmortem kanıtların ya da antemortem kanıtların kalitesinden dolayı pozitif bir dental kimliklendirme geliştirmek mümkün değildir. Yetersiz Kanıt: Mevcut kanıtlar bir sonuca varmanın esaslarını sağlamaya yeterli değildir. Dışlama: Antemortem ve postmortem veriler açıkça tutarsızdır. Ancak bazı durumlarda dışlama yoluyla kimliklendirmenin geçerli bir teknik olduğu kabul edilmelidir. (5,36) 49 SONUÇLAR Adli diş hekimliği dental verilerin değerlendirilmesi ile adaletin yararı için kullanılmasını sağlayan bir diş hekimliği dalıdır. Adli diş hekimliği özellikle kimliklendirme alanında olmak üzere yaş tahmini, cinsiyet belirleme, ısırık izi analizi, çocuk istismarı gibi alanlarda da önemli bir yer tutmaktadır. Dişlerin kimliklendirmede çok önemli bir yeri vardır. Çünkü dış etkenlerden fazla etkilenmezler ve uzun süre dayanıklılıklarını koruyabilirler. Dişler kazalar, savaşlar gibi kitle felaketi durumlarında, ceset önemli derecede değişikliğe uğramışsa, tanınamayacak şekilde ise cesetlerin kimliklendirilmesinde önemli bir rol oynamaktadır. Anatomik özelliklere bağlı olarak dişlerle yapılan kimliklendirmede daha az hata payı bulunmaktadır. Ağız boşluğunun incelenmesi tüm otopsilerde gereklidir. Mutlaka adli odontoloji dalında bilgisi bulunan biri tarafından yapılmalıdır. Bu şekilde travma, yumuşak doku yaralanmaları, kitle felaketleri gibi durumlarda objektif kanıtlar elde edilebilmektedir. . 50 KAYNAKLAR 1. Turhan B. , Otopsi Tekniği, İstanbul, 1948, s:92 2. Aker O.N. , Otopsi, Ankara, 1956, s:101 3. Birinci Basamak İçin Adli Tıp Birliği El Kitabı, Otopsi, Türk Tabipler Birliği, 1999 Nisan, Ankara, s:36-83. 4. Afşin H. ( editör), Adli Diş Hekimliği, Adli Tıp Kurumu Yayınları, Toprak ofset, İstanbul 2004. 5. Afşin H, Karadayı B., Felaket kurbanlarının kimliklendirilmesinde diş kayıtlarının önemi, Adli Tıp Bülteni, 2012, 17(2), 31-37 6. Demet Meral, Çukurova Bölgesinde Adli Ölüm Olgularında, Vücut Kütle İndeksi (VKİ) İle Kardiyak Patoloji İlişkisinin Araştırılması Ve Değerlendirilmesi, Uzmanlık Tezi, Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi, Adana 2007 7. Ceza Muhakemesi Kanunu, Kanun No, 5271 Kabul Tarihi 04.12.2004 8. http://sbu.saglik.gov.tr/Ekutuphane/kitaplar/adlitip.pdFErişim Tarihi 08.02.2015 9. Strasser, Russell S. ,"Autopsies", In Ayn Embar-seddon, Allan D. Pass (eds.), Forensic Science, Salem Press, p:95, ISBN2008, 978-1-58765-423-7. 10. Roberts IS, Benamore RE, Benbow EW et al. ,"Post-mortem imaging as an alternative to autopsy in the diagnosis of adult deaths: A validation study", The Lancet, 2012, 379 (9811) , 136–142. 51 11. Karaarslan B. , Aslan M.C, Keten A. ve ark. ,Minnesota Otopsi Protokolüne Göre Yapılmış Cezaevi Ölümü Otopsilerinin Değerlendirilmesi: 13 Olgu Sunumu, J For Med, 2014, 28(3) , 294-301 12. Afsin H, Karadayı B, Buyuk Y. ,Role of forensic dentistry in forensic sciences chapter 1: identification of mass fatality victims and dental age estimation in forensic cases, J For Med, 2014, 28(3), 275-86. 13.http://tip-dunyasi.blogspot.com.tr/2011/07/adli-tip-ders-notlar-7.html Erişim Tarihi 08.02.2015 14. Afşin H, Uysal C, Boran C, Afşin FK. ,Adli otopsilerde alt ve üst çenenin diseksiyonu, Adli Tıp Bülteni, 2001, 6 (1), 18-22. 15. Kulaksızoğlu B. , Kulaksızoğlu S., Ellidağ H.Y, Yılmaz N., Bozkurt S. ,Antalya İlinde Denetimli Serbestlik Kararı Alınan Kişilerde Uyuşturucu Madde Kullanımının Araştırılması, Adli Tıp Bülteni, 2015, 20(1), 21-26 16. Hilal A, Çekin N, Gülmen MK, Yıldırım ÇK. ,Adana'da otopsileri yapılan ası ve bağla boğma olgularının boyun bulguları, Adli Tıp Bülteni, 2011,16(1), 4-7 17. Arslan M.M, Kar H. ,Akcan R. , Çekin N. ,Suda boğulma tanısında kullanılan yöntemlerin irdelenmesi, 2005, 10(1), 29-34. 18. Eke M., Büyük Y. ,Dinç A.H, Ankara’da Otopsisi Yapılmış Boğma Olguları (2001–2004), Adli Tıp Dergisi, 2007, 21(1), 15-20 19. Erkol Z., Büken B., Yılmaz R., Erkol H. , Kesici ve Kesici-Delici Alet ile İntihar: İki Olgu Sunumu, Adli Tıp Bülteni, 2007, 12(1), 36-40 52 20. Karagöz YM, Karagöz SD, Atılgan M, Demircan C., Ateşli Silah Yaralanmasına Bağlı 133 Ölüm Olgusunun İncelenmesi, Adli Tıp Bülteni, 1996, 1(3), 122-6 21. Cingöz G, Erel Ö, Dirlik M, Özkök MS, Katkıcı U. ,Aydın İlinde Ateşli Silah Yaralanmasına Bağlı Ölümler, Adli Tıp Bülteni, 2010, 15(3), 84-90 22. Fedakar R, Türkmen N, Eren B, Akan O, Saka E. ,Elektrik Akımı ile İntihar: Olgu sunumu, Adli Tıp Bülteni, 2004, 9 (3), 87-90. 23. Inanıcı MA, Birgen N. ,0-5 Yaş grubu çocuk ölümlerinin adli tıp boyutu, Adli Tıp Bülteni, 2001, 6 (2), 70-75 24. Ertan A. , Pakiş I. , Anestezinin Hatalı Uygulamasına Bağlı Olduğu İddia Edilen Ölümlerin Araştırılmasında Otopsi Prosedürü, Adli Tıp Bülteni, 2006, (11)3, 119124. 25. Demirel B, Akar T, Özdemir Ç, Cantürk N, Erdönmez F. ,Trafik kazası sonucu ölümlerde otopsi kararını etkileyen nedenler, Adli Tıp Bülteni, 2005, 10(2), 77-83 26. Polat O. ,Adli travmatolojide trafik kazalarına genel bakış, Adli Tıp Bülteni, 1996, 1(1), 18-25. 27. Salaçin S. ,Trafik kazası sonucu meydana gelen ölümlerde adli patoloji, Adli Tıp Bülteni, 1996, 1(1), 32-36. 28. Fincancı ŞK. ,Trafik kazalarında ortaya çıkan adli tıp sorunları, Adli Tıp Bülteni, 1996, 1(1), 26-28. 29. Özdemir Ç., İkizceli İ., Sözüer EM., Avşaroğulları L., Küçük C., Çoklu travmalı 3 olguda hastane bulguları ile otopsi bulgularının karşılaştırılması, Acil Tıp Dergisi, 2004, 4(4), 174-178. 53 30. Birincioğlu İ., Turan N., Yaşar Teke H., Trabzon’da Fethi Kabir Otopsileri, Adli Tıp Dergisi, 2009, 23(2), 11-17 31. Demirci Ş, Doğan K.H, Erkol Z, Deniz İ. ,Konya’da 2001-2007 yılları arasında gerçekleştirilen Fethi kabir olgularının değerlendirilmesi, Adli Tıp Bülteni, 2008, 13 (2), 63-8. 32. Afşin H, Kolusayın Ö. ,Adli Tıp Ders Kitabı“ Adli Diş Hekimliği ve Kimliklendirme “, İstanbul, Cerrahpaşa Tıp Fakültesi yayınları, 2011, s:491-549 33. Himmelberger LK. ,Dental Records: What is Required for Identification? ,Dental Journal of Pennsylvania, 2002, 69(2), 40 34. Tuğ A, Hancı İH. ,Felaket kurbanlarının kimliklendirilmesi çalışmalarında diş hekimlerinin ve diş incelemelerinin önemi, Hacettepe Diş Hekimliği Fakültesi Dergisi, 2006, 30(4) 35. Murray J. ,Prevention of oral disease, Oxford, Oxford University Press, 1986 36. American Board of Forensic Odontology, Body identification guidelines, J Am Dent Assoc, 1994, 125, 1244-1254. 54 ÖZGEÇMİŞ 1991 yılında İzmir’de doğdum. 2005 yılında Mehmet Akif Ersoy İlköğretim Okulu’ nu, 2009 yılında İzmir Güzelbahçe 60.Yıl Anadolu Lisesi’ni bitirdim. 2010 yılında Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesini kazandım. 55
