Prematüre İnfantlarda Kalp Boyutlarının Referans Aralıkları ve Kan
advertisement
T.C. BAKIRKÖY KADIN DOĞUM ve ÇOCUK HASTALIKLARI EĞİTİM ve ARAŞTIRMA HASTANESİ ÇOCUK KLİNİĞİ BAŞHEKİM: DR. RENGİN ŞİRANECİ Prematüre İnfantlarda Kalp Boyutlarının Referans Aralıkları ve Kan Akım Hızlarının Ekokardiyografik Tespiti ve Elektrokardiyografik Değerlerinin Saptanması Uzmanlık Tezi Dr. Mehmet KESİKMİNARE Klinik Şefi: Dr. Sultan KAVUNCUOĞLU İstanbul 2008 1 T.C. BAKIRKÖY KADIN DOĞUM ve ÇOCUK HASTALIKLARI EĞİTİM ve ARAŞTIRMA HASTANESİ ÇOCUK KLİNİĞİ BAŞHEKİM: DR. RENGİN ŞİRANECİ Prematüre İnfantlarda Kalp Boyutlarının Referans Aralıkları ve Kan Akım Hızlarının Ekokardiyografik Tespiti ve Elektrokardiyografik Değerlerinin Saptanması Uzmanlık Tezi Dr. Mehmet KESİKMİNARE Klinik Şefi: Dr. Sultan KAVUNCUOĞLU İstanbul 2008 2 ÖNSÖZ Uzmanlık eğitim süresince bilgi ve deneyimlerini aktararak yetişmemizde değerli katkıları bulunan hastanemiz başhekimi Klinik Şefi Dr. Rengin ŞİRANECİ’ ye, Eğitimime her anlamda büyük katkıları bulunan ve meslek hayatım boyunca kendime örnek aldığım başta değerli hocam Klinik Şefi Dr. Sultan KAVUNCUOĞLU olmak üzere; Klinik Şefleri; Dr. Erdal ADAL, Dr. Gönül AYDOĞAN ’a, Tezimin ekokardiyografilerini yaparak bana yol gösteren, tezimin her aşamasında büyük desteğini gördüğüm Pediatrik Kardiyolog Dr. Kazım ÖZTARHAN’a Bilgi ve birikimlerinden faydalandığım tüm uzman doktorlara, Çalışma arkadaşlarımdan başta Dr. Arzu AK, Dr. Ayfer ARDUÇ AKÇAY, Dr. Ahsen TABAK, Dr. Pınar UYSAL, Dr. Taliha ÖNER olmak üzere birlikte çalıştığım tüm asistan arkadaşlarıma en içten sevgi, saygı ve teşekkürlerimi sunuyorum. Tezimin istatistiksel analizlerinin yapılmasında yardımcı olan Dr. Emire BOR’a, Tez çalışma aşamasında emeği geçen kardiyoloji polikliniği ve elektrokardiyografi laboratuarında çalışan tüm doktor, hemşire ve personel arkadaşlara teşekkürlerimi sunuyorum. Tüm hayatım boyunca benden desteğini esirgemeyen, her zaman yanımda olduklarını hissettiren sevgili annem, babam ve kardeşlerime, Teşekkürlerimi sunarım. Dr. Mehmet KESİKMİNARE İstanbul, 2008 3 1. GİRİŞ Preterm doğum, gelişmiş ülkeler de dahil olmak üzere tüm dünyada neonatal mortalite ve morbiditenin en sık sebebidir1. Her yıl erken doğan bebeklerin toplam sayısının giderek artması, erken doğumun getirdiği, hem yenidoğan dönemine özgü olan, hem de çocuk, aile ve toplum açısından uzun dönemde yaşanan sorunlar nedeniyle prematürite, önemli bir halk sağlığı sorunudur2,3. Günümüzde yaşayabilirlik sınırı 23. gebelik haftasına kadar inmiştir ve 500 g altındaki bebekler yaşatılabilmektedir1. Perinatal bakımda son 30 yılda yaşanan ilerlemelerle erken doğan bebeklerin yaşam oranlarında artış sağlanmış olmasına karşın, günümüzde de prematürite, erken bebeklik dönemindeki mortalitenin önde gelen nedenlerinden biridir ve uzun dönemde yol açtığı gelişimsel sorunlar yönünden önemli bir morbidite grubunu oluşturmaktadır3. Son yıllarda neonatoloji ile ilgili bilimsel, teknolojik gelişmeler, tıbbi mühendislik alanındaki ilerlemeler, modern perinatal ve neonatal yoğun bakım ünitelerinin kurulması, mekanik ventilatörlerin kullanıma girmesi, sürfaktanın yaygın olarak kullanılması, destek tedavilerindeki gelişmeler, bebeklerin vital bulgularının elektronik cihazlarla monitorizasyonu ve bu konuda deneyimli neonatologların yetişmesi ile prematüre bebeklerin yaşam oranı belirgin olarak artış göstermiştir. Neonatal ve perinatal bakımdaki tüm bilimsel ve teknolojik gelişmelere karşın prematür doğum, halen önemli ve önlenememiş bir problem olarak kalmaya devam etmektedir. Bu bebeklerin bir kısmı ya doğumda ya da hemen doğum sonrası kaybedilirken, yaşayanlarda prematürite nedeniyle önemli komplikasyonlar ortaya çıkabilmektedir4. Ekokardiyografi, ultrason dalgalarının kardiyolojide kullanılma şekli olup yaklaşık 30 yılı aşkın süredir kardiyak fonksiyonların ve anormalliklerin değerlendirilmesinde kullanılan bir tekniktir5. Son yıllarda erişkin, çocuklar ve term infantlar için kardiyak ölçümlerin referans aralıkları belirlenmiştir6,7. Ancak sağlıklı prematüre infantlar açısından bu değerlendirmeler hem prematüreliğe bağlı morbitiditelerin fazla olması hem de ölçüm zorlukları gibi nedenlerden dolayı yeterli oranda gerçekleştirilememektedir. Yoğun bakım ünitelerinin gelişmesi, özellikle çok düşük doğum ağırlıklı prematüre infantların sağkalım oranlarının artması ile birlikte preterm kardiyak fonksiyon ve değişimlerinin ölçümü de daha kolay hale gelmiştir. Fetal yaş arttıkça sistolik ve diastolik işlev maturasyonu artar. Prematür yenidoğanın işlevleri terme oranla geri, matürasyon geçtir. İmmatür yenidoğanın 4 işlevleri daha geri, matürasyon daha geçtir. Gestasyon boyunca fetal miyokardın total kollajen/total protein oranı yüksek, kontraktil/non kontraktil protein oranı az, kontraktil proteinler disorganize dizilmiştir. Miyokard relaksasyon ve kompliyansı düşüktür. Myokard miyofibril içeriği düşüktür ve miyofibril içeriği yaşla birlikte artar. Postnatal dönemde disorganizasyon düzelir, Sarkoplazmik retikulum içeriği artar, kontraktil/non kontraktil protein oranı artar. Sonuçta miyokard relaksasyon ve kompliyansı matürasyona uğrar8,9. Prematüre infantlarda kalp boyutlarının referans aralıkları ve kan akım hızlarının ekokardiyografik tespiti ve elektrokardiyografik değerlerinin saptanması konusunda ülkemizde yapılmış bir çalışma olmayıp, hastanemizde prematüre servisinin ve yeterli sayıda prematüre infant bulunması nedenleriyle çalışmamızın ülkemiz prematüre bebeklerinin kardiak ölçümlerine referans oluşturabilmesi açısından önemli bir araştırma olacağını düşünmekteyiz. 5 Tezin amaçları; • 28 ile 36 gestasyonel hafta arasında değişen sağlıklı prematüre infantların 0-7. günler içerisindeki ekokardiyografik değerlerinin ölçümü ve M-Mode ekokardiyografik değerlerinin saptanması; • 0-7. günler içerisindeki prematüre infantların elektrokardiyografik parametrelerinin belirlenmesi amaçlanmıştır. 6 İÇİNDEKİLER Sayfa No ÖNSÖZ 3 İÇİNDEKİLER I KISALTMALAR II ŞEKİLLER DİZİNİ IV TABLOLAR DİZİNİ VI 1.GİRİŞ ve AMAÇ 1 2. GENEL BİLGİLER 4 2. 1. PREMATÜRİTE 4 2. 2. KALP ANATOMİSİ 8 2. 3. KARDİYOVASKÜLER SİSTEM EMBRİYOLOJİSİ 11 2. 4. KALP TÜPÜNÜN MOLEKÜLER GELİŞİMİ 20 2. 5. VENTRİKÜL YAPI VE FONKSİYONU 26 2. 6. KALP KONTRAKSİYONUN HÜCRESEL TEMELİ 27 2. 7. SARKOMER ve KARDİYAK KONTRAKSİYON 31 2. 8. ELEKTROKARDİYOGRAFİ 34 2. 9. EKOKARDİYOGRAFİ 36 3. GEREÇ ve YÖNTEMLER 60 4. BULGULAR 64 5. TARTIŞMA 102 6. SONUÇLAR 112 7. ÖZET 114 8. KAYNAKLAR 121 7 KISALTMALAR A : Geç doluş velositesi Ac. T : Acceleration Time Acc : Acceleration AGA :Appropriate for gestational age AP : Elektriksel uyarı AT : A Time (A dalgasının süresi) Av : A dalgası maksimum velositesi AV : Atrioventriküler DDA : Düşük Doğum Ağırlığı Dec. T : Deselerasyon zamanı E/A : Ev/Av oranı E : Erken doluş velositesi ECC : Eksitasyon-Kontraksiyon Coupling Sistemi EF : Ejeksiyon Fraksiyonu EKG : Elektrokardiyografi EKO : Ekokardiyografi ET : E Time (E dalgasının süresi) Ev : E dalgası maksimum velositesi FS : (Fractional shortening)Kısalma Fraksiyonu GH : Gestasyon Haftası IVRT : İzovolumetrik relaksasyon zamanı IV : İnterventriküler IVCT : İzovolumetrik Kontraksiyon Zamanı IVSd : İnterventriküler septum diyastolik çapı IVSs : İnterventriküler septum sistolik çapı 8 LA : Sol Atrium LV MASS : Sol ventrikül kitlesi LV : Sol Ventrikül LVDD : Sol ventrikül diyastol sonu çapı LVDS : Sol ventrikül sistol çapı LVEF : Sol Ventrikül Ejeksiyon Fraksiyonu LVPWD : Sol ventrikül arka duvar diyastolik çapı LVPWS : Sol ventrikül arka duvar sistolik çapı M-mode : Motion mode MPI : Miyokard performans indeksi PW : Pulsed wave QTc : Düzeltilmiş QT intervali RDS : Respiratory Distress Syndrome RV : Sağ Ventrikül SA : Sinoatrial VCİ : Vena Cava İnferior VCS : Vena Cava Superior VSD : Ventriküler Septal Defekt VTİ-A : A Dalga Alanı VTİ-E : E Dalga Alanı WHO :Dünya Sağlık Örgütü 9 ŞEKİLLER DİZİNİ Şekil 1: Yaklaşık 26 günlük embriyonun kardiyovasküler sistemine ait şematize resmi Şekil 2: Kalp tüpünün moleküler gelişim şeması Şekil 3:Sarkomerin ultra yapısı Şekil 4:Miyokard kontraksiyonun moleküler temeli Şekil 5a, 5b: Prematüre EKG örnekleri Şekil 6: A-mode, B-mode ve M-mode ekokardiyogramların oluşumu. Şekil 7: Kardiyak boyutların M-mode ölçümleri için tavsiye edilen kriterler. Şekil 8: İzovolumetrik Kontraksiyon Fazı Şekil 9: Ventriküler Ejeksiyon Şekil 10: Sekil 5: Wiggers döngüsü. Şekil 11: Ventriküler Relaksasyon Şekil 12: Erken Dolum Fazı Şekil 13: Atrial Sistol Şekil 14: Diyastolik fonksiyon bozukluğu evreleri Şekil 15: Sol ventrikül doluş örneği Şekil 16: Farklı diyastolik fonksiyon derecelerinde transmitral akımlarının karsılaştırılması Şekil 17: Normal mitral anuler doku doppler görüntüsü Şekil 18: Doku doppler görüntüleme örneği Şekil 19: Doppler ekokardiyografi ile belirlenen mitral akım örnek şematizasyonu Şekil 20a, 20b, 20c, 20d, 20e: Ekokardiyografi örnekleri Şekil 21: Sol Ventrikül parametreleri Şekil 22: Bebek ağırlığına göre IVS sistolik arter basınç düzeyleri Şekil 23: Bebek ağırlığına göre IVS diastolik arter basınç düzeyleri dağılımı Şekil 24: Bebek ağırlığına göre LVPW sistolik arter basınç düzeyleri dağılımı 10 Şekil 25: Bebek ağırlığına göre LVPW diastolik arter basınç düzeyleri dağılımı Şekil 26: Bebek ağırlığına göre LVD sistolik arter basınç düzeyleri dağılımı Şekil 27: Bebek ağırlığına göre LVD diastolik arter basınç düzeyleri dağılımı Şekil 28: Bebek ağırlığına göre LVMASS düzeyleri dağılımı Şekil 29: Bebek ağırlığına göre sol atrium düzeyleri dağılımı Şekil 30: Bebek ağırlığına göre aortik çap düzeyleri dağılımı Şekil 31: Bebek ağırlığına göre aortik çap kısa düzeyleri dağılımı Şekil 32: Bebek ağırlığına göre pulmoner arter düzeyleri dağılımı Şekil 33: Gestasyon haftasına göre IVS sistolik arter düzeyleri dağılımı Şekil 34: Gestasyon haftasına göre IVS diyastolik arter düzeyleri dağılımı Şekil 35: Gestasyon haftasına göre LVPW sistolik arter düzeyleri dağılımı Şekil 36: Gestasyon haftasına göre LVPW diyastolik arter düzeyleri dağılımı Şekil 37: Gestasyon haftasına göre LVD sistolik arter düzeyleri dağılımı Şekil 38: Gestasyon haftasına göre LVD diastolik arter düzeyleri dağılımı Şekil 39: Gestasyon haftasına göre LV Mass düzeyleri dağılımı Şekil 40: Gestasyon haftasına göre sol atrium düzeyleri dağılımı Şekil 41: Gestasyon haftasına göre Aortik çap düzeyleri dağılımı Şekil 42: Gestasyon haftasına göre Aortik çap kısa düzeyleri dağılımı Şekil 43: Gestasyon haftasına göre pulmoner arter düzeyleri dağılımı 11 TABLOLAR DİZİNİ Tablo 1: Tanımlayıcı özelliklere göre dağılımlar Tablo 2: Bebeklerin Antropometrik ölçümleri Tablo 3: Sol Ventrikül parametreleri Tablo 4: Sistolik parametreler Tablo 5: LV Mass, Sol Atrium, Aortik Çap, Aortik Çap-Kısa, Pulmoner Arter değerler Tablo 6: Diastolik parametreler Tablo 7: Elektrokardiyografik parametreler Tablo 8: Bebek Ağırlıklarına Göre LV Değerlendirmeler Tablo 9: Bebek Ağırlıklarına Göre Grup İçi LV Değerlendirmeler Tablo 10: Bebek Ağırlıklarına Göre Sistolik Değerlendirmeler Tablo 11: Bebek Ağırlıklarına Göre Grup İçi Sistolik fonksiyonların diğer gruplar ile anlamlılıklarının ( p değerlerinin ) karşılaştırılması Tablo 12: Bebeklerin Ağırlıklarına Göre Çaplar Tablo 13: Bebek Ağırlıklarına Göre Grup İçi Çapların Değerlendirmesi Tablo 14: Bebek Ağırlıklarına Göre Diastolik Değerlendirmeler Tablo 15: Bebek Ağırlıklarına Göre Grup İçi Diastolik Değerlendirmesi Tablo 16: Bebek Ağırlıklarına Göre Elektrokardiyografik Değerlendirmeler Tablo 17: Bebek Ağırlıklarına Göre Grup İçi Elektrokardiyografik Değerlendirmeler Tablo 18: Gestasyon Haftasına Göre LV Değerlendirmeler Tablo 19: Gestasyon Haftasına Göre Grup İçi LV Değerlendirmesi Tablo 18: Gestasyon Haftasına Göre LV Değerlendirmeler Tablo 20: Gestasyon Haftasına Göre Sistolik Değerlendirmeler Tablo 21: Gestasyon Haftasına Göre Grup İçi Sistolik Değerlendirmesi Tablo 22: Gestasyon Haftasına Göre Çap Değerlendirmeleri Tablo 23: Gestasyon Haftasına Göre Grup İçi Sistolik Değerlendirmesi 12 Tablo 24: Gestasyon Haftasına Göre Diastolik Değerlendirmeler Tablo 25: Gestasyon Haftasına Göre Grup İçi Diastolik Değerlendirmesi Tablo 26: Gestasyon Haftasına Göre Elektrokardiyografik Değerlendirmeler Tablo 27: Gestasyon Haftasına Göre Grup İçi Elektrokardiyografik Değerlendirmesi 2. GENEL BİLGİLER 2. 1. PREMATÜRİTE 2. 1. 1. Tanım Erken doğum (prematürite), Dünya Sağlık Örgütü (WHO) tarafından, 20 ile 37. gestasyon haftaları arasında matürite tamamlanmadan olan doğumlar olarak tanımlamaktadır10. Prematür doğum, prematür eylemi takiben gerçekleşen bir olaydır. Prematür eylem; kiloya bakılmaksızın, son adet tarihi kesin olarak bilinen bir gebenin son adetinin ilk gününden itibaren 20-37. gestasyon haftaları arasında eyleme girmesi ve bu eylem ile servikal açıklık ve silinmede eylem süresince değişiklik olması halidir11. Erken doğumlar, doğum haftasına göre, 32-37 hafta arası, 28-31 hafta arası ve 28 haftanın altı olmak üzere üç grupta incelenmektedir. Prematüre doğan bebeklerden 32.-36. gestasyon haftaları arasında doğanlar orta derecede prematüre, 32. haftanın altında doğanlar ise ileri derecede prematüre olarak adlandırılır12. Dünyada perinatal mortalite ve morbiditenin en önemli nedeni %75’lik oranla ile preterm doğumlardır11,15,17. Tüm doğumların yaklaşık % 10’u pretermdir ve bu bebeklerin %1-2’si 32. gestasyon haftasından küçük ve doğum ağırlığı 1500 gramın altında olan vakalardır16. Prematür doğum oranı için ülkemizde kesin belirlenmiş bir istatistiksel rakam olmamakla beraber Amerika’da % 11, Avrupa’da % 5-7, Kanada’da % 6,5 olarak tanımlanmıştır18,19. Türk Neonatoloji Derneği’nin 2005 yılında 25 üniversite hastanesi, 1 eğitim ve araştırma hastanesi ve 2 özel hastane olmak üzere, toplam 28 büyük merkezde yaptığı çalışmada, doğum ağırlıkları 500-749 gr. olan bebeklerde mortalite %70, 750-999 gr. olanlarda %45, 1000-1249 gr. olanlarda %21, 1250-1499 gr. olanlarda %10, 1500-1999 gr. olanlarda %5, 2000-2499 gr. olanlarda %4 olarak bulunmuştur20. Özellikle doğum ağırlığı 1000 gr. altında olan bebeklerde bildirilen mortalite oranları gelişmiş ülkeler ile karsılaştırıldığında yüksektir. 13 Yenidoğan yoğun bakımı alanında son 30 yılda çok önemli yol alınmış, 1990’lı yılların basından itibaren, erken doğum sorununun obstetrik yönden izlemi ve erken doğan bebeklerin yenidoğan dönemi bakımları ile ilgili yeni yaklaşımlar ortaya çıkmıştır. Bu gelişmeler, erken doğum riski olduğunda doğum öncesi kortikosteroidlerin kullanımı21, RDS’nin (respiratory distress syndrome) önlenmesi ve tedavisi icin surfaktan kullanımı22, kronik akciğer hastalığı için steroidlerin kullanımı23 ve RDS için yeni solunum destek tedavisi modellerinin24 uygulanmaya başlanmasıdır. Yeni yaklaşımlar sonucunda, gelişmiş ülkelerde mortalite oranları, 501-750 g arasında doğan bebeklerde %45’e, 751-1000 g arasında %12’ye, 1001-1250 g arasında %6’ya, 1251-1500 arasında ise %4’e kadar gerilemiştir. Günümüzde yasayabilirlik sınırı 23. gebelik haftasına kadar inmiştir ve 500 g altındaki bebekler yaşatılabilmektedir10,25. 2. 1. 2. PREMATÜR DOĞUMLARDA RİSK FAKTÖRLERİ Epidemiyolojik çalışmalar prematür doğumlarda pek çok risk faktörü belirlemiştir. Bunlar spontan prematür doğum, siyah ırk, ileri anne yaşı, düşük eğitim ve düşük sosyoekonomik durum, sigara içme, evli olmama veya partnersiz yaşama, ağır ve stresli ortamda yaşama, düşük maternal vücut kitle indeksi, az veya aşırı kilo almadır. Medikal ve obstetrik komplikasyonlar çoğul gebelik, gestasyonel veya önceden var olan diyabet, esansiyel veya gebeliğin indüklediği hipertansiyon, plasenta previa, plasental ayrılma, polihidramnios, oligohidramnios, ikinci veya üçüncü trimesterde abdominal cerrahi, sistemik veya bölgesel enfeksiyonlardır. Bu risk faktörlerinin çoğunun mekanizması hala çok açık bilinmemektedir26. 2. 1. 3. PREMATÜR DOĞUMDA NEONATAL MORBİDİTE VE MORTALİTEYİ ETKİLEYEN DURUMLAR a)Gestasyon Yaşı: Gestasyon yaşı özellikle neonatal mortalite açısından maturasyonun tamamlanmamasındaki artış nedeniyle önemli bir faktördür. Fetuslar ikinci trimesterde plasenta yardımıyla büyüme faktörleri ve diğer nörokoruyucu proteinleri anneden alarak depolarlar. Doğumdan sonra bu maddeler hasarlara karşı koruyucu etki gösterirler. Bu, proteinlerin birikimi dolayısıyla yenidoğanda beyin ve olası akciğer hasarını da azaltır. Ancak prematür doğumlarda bu birikim yeterli miktarda olamadığından inflamatuar sitokinler sentezlenemez ve oksidatif stres minimalize edilemediğinden hasar oluşumu artar27. 14 Neonatal mortalite oranının artan gestasyonel hafta ile düştüğü saptanmıştır. 24. gestasyonel haftada neonatal mortalite 795/1000 iken, 36. gestasyonel haftada 9/1000’dir28. Solunum yetmezliği sendromu (RDS), III. veya IV. derece IVH ve nekrotizan enterokolit (NEK) gibi mortaliteyi arttıran olayların da 33. gestasyon haftanın altında daha sık olduğunu saptanmıştır (% 19.4, % 8.1, % 4.8)29. b)Doğum Ağırlığı: WHO’nun verilerine göre düşük doğum ağırlığı (DDA) oranı gelişmekte olan ülkelerde, gelişmiş ülkelere göre çok daha fazladır. Yapılan bir çalışmada her gestasyonel hafta grubunda vücut ağırlığı daha fazla olanlarda daha düşük oranda ölüm saptanmıştır30. Özellikle gestasyon haftasına göre küçük doğum, hangi gebelik haftasında ve hangi nedene bağlı olursa olsun, bebekte hem neonatal dönemde, hem de uzun vadede önemli sorunlar oluşturabilir. İntrauterin enfeksiyonlar ya da kromozom anomalilerine bağlı olanlar dışlandığında, neden sıklıkla uteroplasental yetmezlik ya da anneye ait diğer nedenlerdir. Bu bebekler yenidoğan döneminde hipoglisemi, hipotermi, polisitemi, beslenme güçlüğü, beslenme intoleransı gibi problemlerle daha sık karşı karşıya gelir. 27. ile 35. gestasyon haftası (GH)’ında doğan prematürlerde DDA infantlarda anlamlı derecede daha yüksek mortalite oranı saptanmıştır31. Yine yapılan bir çalışmada 32. gestasyon haftasının altı doğan prematüre bebeklerde, neonatal pulmoner morbidite ve bronkopulmoner displazinin DDA’larda anlamlı derecede yüksek olduğunu saptanmıştır32. c)Çoğul Gebelik28,30,33 d)Preeklampsi34,35 e)Erken Membran Rüptürü (EMR)36,37,38,39,40,41 f)Diğer Faktörler: Bilinmeyen nedenlerle prematür doğumların insidansı pek çok gelişmiş ülkede 1980’lerin başında artmıştır. Bu artış beyaz ve sağlıklı popülasyonda daha fazla olmuştur. Beyaz ırkta prematür doğum oranının 1989’da % 8.8 iken 1997’de % 10.2’ye çıktığı; siyah ırkta ise % 15.6’dan % 7.6’ya gerilediği saptanmıştır 42. Başka bir 32. gestasyon haftası altı prematürlerle yaptıkları 1006 infantlık bir retrospektif çalışmada ırk ve etnik kökenin etkisi araştırılmış ve erken doğum siyah ırkta fazla iken çoğul doğum beyaz ırkta sık saptanmıştır43. 15 Ayrıca prematür infantlarda histolojik korioamnionit, erken doğum, EMR, IVH ve serebral palsi riskini arttırmaktadır27. 2. 1. 4. Term ve Preterm İnfantların Kardiyak Fonksiyonlarının Karşılaştırılması Fetal yaş arttıkça sistolik ve diastolik işlev maturasyonu artar. Prematür yenidoğanın işlevleri terme oranla geri, matürasyon geçtir. İmmatür yenidoğanın işlevleri daha geri, matürasyon daha geçtir. Gestasyon boyunca fetal miyokardın total kollajen/total protein oranı yüksek, kontraktil/non kontraktil protein oranı az, kontraktil proteinler disorganize dizilmiştir. Miyokard relaksasyon ve kompliyansı düşüktür. Myokard miyofibril içeriği düşüktür ve miyofibril içeriği yaşla birlikte artar. Postnatal dönemde disorganizasyon düzelir, Sarkoplazmik retikulum içeriği artar, kontraktil/non kontraktil protein oranı artar. Sonuçta miyokard relaksasyon ve kompliyansı matürasyona uğrar8,9. Fetal yaş arttıkça sistolik ve diastolik işlev matürasyonu artar, kompliyans ve relaksasyon artar. Prematür yenidoğanın işlevleri terme oranla geri, matürasyon geçtir. İmmatür yenidoğanın işlevleri daha geri, matürasyon daha geçtir. • Preterm-Term Sistolik İşlevler Preterm ve termde sistolik işlevler korunur, doğum sonrası LV yükü giderek artmasına rağmen fizyolojik sınırlar içinde sistolik işlevler değişmez. Term ve preterm yenidoğanda kontraktilite korunur, preterm sistolik işlevleri yaklaşık 3. ayda terme eşitlenir. • Preterm-Term Diastolik İşlevler Fetüs büyüdükçe;“Tip I diastolik doluş paternine” benzer (Pik A>Pik E), yaşla E/A oranı artar, Yenidoğan bebek büyüdükçe; Pik E ve Pik A artar, VTİ-E ve VTİ-A artar, E/A oranı artar, AcT, Acc. hızı artar, İVRT doğumda yüksektir, sonra giderek azalır, 2. ayın sonunda sabitlenir. İlk 1 ay boyunca diastolik tüm parametreler pretermde düşük, Yaşla erken doluş lehine artar. Yaklaşık 2-4.ayda term yenidoğana eşitlenir. İmmatürite arttıkça matürasyon süresi uzar. 16 İlk bir ay ventrikül relaksasyon ve kompliyansı artar, Pik E ve Pik A artar İlk aydan sonra başlıca relaksasyon artar, Pik E artar. LV diastolik işlevleri yaklaşık 3 ayda matürasyona uğrar. RV matürasyonu gecikir, preterm matürasyonu gecikir. 2. 2. KALP ANATOMİSİ Kalp, kan dolaşımını sağlayan ve bir pompa işlevi gören kastan yapılmış koni şeklinde bir organdır. Toraks boşluğunda ve orta mediastinumda perikardiyum ile sarılı olarak bulunur. Tabanında büyük kan damarları ile yaptığı bağlantı dışında perikardiyum içinde serbest haldedir. Yetişkin bir erkekte 280-340 g, kadında ise 230-280 g ağırlığında olup ekseni yukardan aşağıya, arkadan öne, sağdan sola doğru uzanır. Bu ağırlık farkı yaşa, cinsiyete, mesleğe ve spor yapıp yapmamaya göre değişir. Boyutları ise apex-basis arası 12 cm, transvers yönde 8-9 cm, ön arka yönde ise 6 cm’dir. Yaşın ilerlemesi ile kalbin hacmi ve ağırlığı normal olarak biraz artar. Bu artış erkeklerde kadınlara oranla biraz daha fazladır44,45,46,47. Kabaca koni şeklinde olan kalbin, taban kısmına basis cordis denilir. Arkaya sağa ve biraz yukarıya bakan basis cordis, yatan kişide 5-8., ayakta duran kişide ise 6-9, göğüs omurları hizasında bulunur. Basis cordis atrium sinistrum’un tümü ve atrium dextrum’un da küçük bir bölümü tarafından oluşturulur. Kalbin ön-sol tarafa doğru yönelmiş olan tepe kısmına apex cordis denilir. Ventriculus sinister’e ait olan apex cordis sol akciğer ve plevra ile örtülmüş olup, sol 5. interkostal aralıkta orta çizgiden 9-10 cm uzaklıktadır44,45. Facies sternocostalis (anterior), facies diaphragmatica (inferior), facies pulmonalis dexter ve facies pulmonalis sinister olmak üzere dört yüzü vardır. Facies sternocostalis sternum ve kıkırdak kostalar ile komşu olup, öne ve biraz da yukarıya doğru bakar. Bu yüzü atrium dextrum, ventriculus dexter ve ventriculus sinister oluşturur. Facies sternocostalis’te truncus pulmonalis ve auricula sinister arasından başlayarak apex’e doğru uzanan bir oluk görülür. Sulcus interventricularis anterior denilen bu oluk aynı zamanda septum interventriculare’nin ön yüz üzerindeki izdüşümüdür. Facies diaphragmatica kalbin diaphragma’nın centrum tendineum’una 17 oturan yüzüdür. Bu yüz biraz aşağıya arkaya doğru bakar ve büyük bir bölümünü ventriculus sinister oluşturur. Sulcus coronarius’tan başlayarak öne, sağa doğru uzana sulcus interventricularis posterior, alt yüz üzerinde iki ventrikül arasındaki sınırı gösterir. Facies pulmonalis dexter ve sinister ise kalbin akciğerlere temas eden yan yüzleridir. Facies pulmonalis dexter dardır ve bu yüzü atrium dextrum oluşturur. Facies pulmonalis sinister yukarıya, arkaya ve sola doğru bakar. Bu yüzün büyük bölümünü ise atrium sinistrum ve auricula sinistra oluşturur46. Kalbin duvarları myocardium denilen kalp kasından oluşmuştur. Bu kas dıştan epicardium denilen seröz perikard ile, içten de ince bir endotel tabakası olan endokardium ile sarılmıştır. İnsan kalbi atrium dextrum, atrium sinistrum, ventriculus dexter ve ventriculus sinister olmak üzere dört boşluktan oluşur. Atriumların duvarları ventriculus duvarlarına göre daha incedir. En kalın duvara sahip olan boşluk ventriculus sinister’dir. Atrium dextrum; küp şeklinde bir boşluk olarak kabul edilir. Arka-üst bölümüne vena cava superior, arka-alt bölümüne vena cava inferior açılır. Bu iki oluşumun açıldıkları yerde birer rudimenter kapakçık bulunur. Ön-üst bölümünden sola doğru uzanan küçük çıkıntısına auricula dextra denilir. Bu boşluğa gelen kan ostium atrioventriculare dextrum’dan geçerek sağ ventriküle gelir44,46. Atrium sinistrum; atrium dextrumdan daha küçüktür. Fakat duvarı daha kalın olup 3 mm kadardır. Kalbin tabanının büyük kısmını oluşturur. Asıl atrium boşluğu ve auricula sinistra olmak üzere iki bölümden oluşur. Üst sol köşesinden ön tarafa doğru uzanan çıkıntısına auricula sinistra denilir. Büyük kısmını oluşturan asıl atrium bölümün 4 adet vena pulmonalis açılır. Atriumun ön ve alt duvarını ostium atrioventriculare sinistrum oluşturur. Bu delikten kan geçişi valva atrioventricularis ile kontrol edilir44,45. Ostium atrioventriculare dextrum’dan kalbin apex’inin yakınına kadar uzanan ventriculus dexter’in lümeni transvers kesitte yarım ay şeklindedir. Sol üst tarafında bulunan huni şeklindeki yere conus arteriosus denilir ve bu yapı yukarıya doğru takip edilirse, truncus pulmonalis’in başlangıcına ulaşılır. Ventriculus dexter’in duvarı ortalama 3-4 mm kalınlığındadır. Buna karşın ventriculus sinister’in 18 duvarı 3 misli daha kalın olup 8-12 mm’dir. Sağ ventrikül duvarının kalınlığı apex’e doğru gittikçe incelir44. Ventriculus sinister; sağ ventrikülden daha uzun ve daha koniktir. Transvers kesitlerinde oval veya hemen hemen daire şeklindedir. Duvarları en kalın olan kalp boşluğudur. Bunun nedeni sol ventrikülün bütün vücuda kan pompalamasından dolayı içindeki basıncın sistol esnasında çok daha yüksek olmasındandır. Sol ventrikülün duvarlarının iç yüzeyinde trabeculae carneae adı verilen kabartılar verilir. Sol atriumdan buraya gelen kan ostium aortae ile periferik kan dolaşımına atılır44. Kalbi besleyen arterler koroner arterlerdir. Bunlar aorta kapaklarının yaptığı sinusların üzerinde, sağ koroner arter valvula semilunaris dextra’nın, sol koroner arter ise valvula semilunaris sinistra’nın hemen üstünden çıkar. Kalbin venöz drenajının 2/3’ü kalbin arterleri ile beraber seyreden venler tarafından yapılır. Bu venlerin taşıdığı venöz kan kalbin alt yüzündeki sulcus coronarius içindeki sinus coronarius’a ve buradan da sağ atrium’a dökülür. Kalp istem dışı çalışan bir organ olup çalışması otonom sinir sistemi ile sağlanır. Kalbin impuls üreten ve ileten sistemini oluşturan yapılar esas olarak modifiye olmuş kalp kası hücreleridir. Kalbin uyarı merkezi (pace-maker), crista terminalis’in içinde yer alan nodus sinoatrialis (SA nodül, Keith-Flack nodülü)’tir. Normal bir erişkinde bu merkezden başlayan uyarılarla, kalbin atım hızı dakikada 60-90 civarındadır. Küçük çocuklarda bu sayı 90-140 ve yaşlılarda ise 70-80’dir. Kalp normalde ritmik olarak kasılır. SA nodülden başlayan impuls atrium’ların normal kas lifleri yolu ile septum interatriale’nin içinde ve sinus coronarius’un açıldığı yerin hemen üzerinde bulunan nodus atrioventricularis’e (AV nodül, Aschoff-Tawara nodülü) ulaşır. AV nodüle gelen impuls buradan fasciculus atrioventriculus (His hüzmesi) ile ventriküllere iletilir. His hüzmesi, crus dextrum ve crus sinustrum dallarına ayrılır. Bu dallar endokardiyumun hemen altında seyreder ve rami subendocardiales’e (Purkinje lifleri) ayrılarak ventriküllerin her tarafına dağılır46. Kalbe otonom sinir sisteminden sempatik ve parasempatik sinirler gelir. Bu sinirlerin çoğu hem afferent hem de efferent lifler içerir. Sempatik afferent lifler kalpten 19 ağrı duyusunu taşır, parasempatik afferentler ise genellikle bazı refleksler ile ilgilidir44,46. 2. 3. KARDİYOVASKÜLER SİSTEM EMBRİYOLOJİSİ Kardiyovasküler sistem, embriyoda fonksiyon gösteren ilk sistemdir. Primordiol kalp ve damar sistemi embriyonik gelişimin üçüncü haftasının ortalarında belirir. Kalp dördüncü haftanın başında çalışmaya başlar. Bu erken kalp gelişimi; hızla gelişen bu nedenle kendi besin ve oksijen ihtiyacını sadece difüzyon yoluyla daha fazla karşılayamayan embriyo için gereklidir. Sonuç olarak gerekli oksijen ve besin maddelerinin anne kanından alınması ve yerine karbondioksit ve artık maddelerin verilmesi için etkili bir düzene ihtiyaç vardır. Kardiyovasküler sistem başlıca şunlardan gelişir: 1. Splanknik mezoderm; kalbin primordiumunu oluşturur. 2. İç kulağın geliştiği otik plakodun yani önbeyin boyunca ortada yer alan kalınlaşmış ektodermal alanların yanındaki paraksiyal ve lateral mezoderm 3. Üçüncü somit çiftinin kaudal sınırlarından gelen ve iç kulağın membranöz labirintinin primordiası olan otik veziküller arası bölgeden gelen crista neuralis hücreleri. 2. 3. 1. KALBİN SON PRENATAL GELİŞİMİ Kalbin primordiumu ilk olarak 18. günde belirir ve 22-23. günde atmaya başlar. Kardiyojenik alanda, pericardial coelom’um ventralindeki splanknik mezenşimal hücreler kardiyak promordiayı- anjiyoblastik kordonları yaparlar. Bu kordonlar kanalize olarak 2 adet ince duvarlı endokardiyal kalp tüplerini oluştururlar. Lateral embriyonik katlanmalar oluştuğunda, endokardiyal tüpler birbirine yaklaşır ve tek bir endokardiyal tüp yapmak üzere birleşir. Endokardiyal tüplerin birleşmesi; gelişen kalbin kranial ucundan başlar ve kaudale doğru uzanır. Fare ve tavuk embriyosunda yapılan moleküler 20 çalışmalar, primordium endocardiale tüp çiftinde ve daha sonraki kardiyak morfogenezis aşamasında 2 adet 6HLH (basic helix-loop-helix) genlerinin, dHAND ve eHAND’nın varlığını göstermiştir53. Kalp tüpleri oluşmadan önce kardiyojenik öncü hücrelerde eksprese olan Murine MEF2C geni, erken kalp gelişiminde regulatör olarak gerekli gözükmektedir51. Bunlar ayrıntılı olarak daha sonra kalp tüpünün moleküler gelişimi konusunda anlatılacaktır. Kalp tüpleri birleşince, embriyonik kalbin dış tabakası-primordium myocardialepericard coelum’u saran splanknik mezodermden oluşur. Bu aşamada gelişen kalp ince endotelyal bir tüptür. Bu endotelyal tüp; kalın musküler bir tüpten yani primordium myocardiale’den jelatinöz bir bağ dokusu –Kardiyak jöle- ile ayrılır. Endotelyal tüp, kalbin iç endotelyal örtüsünü yapar yani endocardim’u oluşturur. Visceral pericardium veya epicardium ise sinus venosus’un dış yüzünden köken alan ve myokardiumun üzerine dağılan mezotelyal hücrelerden farklanır. Baş bölgesi katlandığında, kalp ve perikardiyal boşluk ön bağırsağın ventralinde ve orofaringeal membranın kaudalinde yer alır. Bunun ardından tübüler kalp uzar, genişlemeler ve daralmalar oluşur: • Truncus arteriosus • Bulbus cordis • Atrium • Sinus venosus Tübüler truncus arteriosus kranialde aort yaylarının çıktığı saccus aorticus ile devam eder. Sinus venosus; koryondan, vitellus kesesinden ve embriyodan gelen vena umblicalis, vena vitellina ve vena cardinalis comminis’lerin getirdiği kanalları alır. Kalbin arterial ve venöz uçları, sırasıyla yutak uçları ve septum transversum ile sabitlenmiştir. Çünkü bulbus cordis ve ventriküller diğer bölgelerden daha hızlı büyürler, kalp kendi üzerine kıvrılır ve U şeklinde bulboventriküler kıvrımı (Ansa bulboventricularis) yapar. Kalbin kıvrımlanmasından sorumlu sinyal moleküller ve hücresel mekanizmaların büyük bir kısmı bilinmemektedir. Primordiol kalp büyüdükçe, atrium ve sinus venosus; truncus arteriosus, bulbus cordis ile ventriküllerin dorsalinde 21 uzanır hale gelir. Bu aşamada sinus venosus lateral genişlemeler yaparak, sağ ve sol sinus venosus’un boynuzlarını-cornu dextrumve cornu sinistrum’u oluşturur. Kalp uzayıp büküldükçe, perikardiyal boşluğun içerisine doğru sokulur. Kalp ilk olarak bir mezenter aracılığıyla, yani dorsal mesocardium ile arka duvara asılı olarak durur, fakat daha sonra bu mezenterin orta kısmı dejenere olur ve perikardiyal boşluğun sağ ve sol kenarları arasında bir bağlantı oluşur (transvers pericardiyal sinus). Bundan sonra kalp artık sadece kranial ve kaudal ucundan tutuludur. 2. 3. 2. Primordiol Kalp Boyunca Dolaşım Kalbin ilk kasılmaları kastan köken alır yani miyojenik kökenlidir54. Atrium ve ventriküllerin kas tabakaları devamlıdır ve kasılmalar sinus venosus’da başlayan peristaltizm benzeri dalgalar olarak oluşur. Primordial kalp boyunca ilk dolaşım yükselip alçalmalar şeklindedir, 4. haftanın sonunda kalbin koordine kasılmaları tek yönlü akımla sonuçlanacak şekildedir. Sinus venosus’a boşalan kan: • Venae cardinales comminis aracılığıyla embriyodan • Venae umblicales aracılığıyla plasentadan • Venae vitellinae aracılığıyla vitellus kesesinden, gelir. Sinus venosus’tan sonra kan primordial atriuma gelir, bu kan akımı sinoatrial kapaklar ile kontrol edilir. Daha sonra kan, canalis atrioventricularis aracılığıyla primordial ventriküle gider. Ventriküller kasılınca, kan bulbus cordis ve truncus arteriosus aracılığıyla saccus aortaya pompalanır, buradan da yutak yaylarının arcus aorta’larına dağılır. Kan daha sonra aorta dorsalis’e geçer ve buradan da embriyo, vitellus kesesi ve plasentaya dağılır. 22 Şekil 1: Yaklaşık 26 günlük embriyonun kardiyovasküler sistemine ait şematize resmi; sadece sol taraftaki damarlar görülmektedir. Vena umblicalis, iyi oksijenli kanı ve besin maddelerini koryondan (plasentanın embriyonik kısmı) embriyoya taşır. Umblikal arterler, oksijenden fakir kanı ve artık maddeleri koryona taşır. 2. 3. 3. PRİMORDİAL KALBİN BÖLMELENMESİ Canalis atrioventricularis’in bölmelenmesi; yani primordium atriale ve primordium ventriculare oluşumu dördüncü haftanın ortalarında başlar ve beşinci haftanın sonunda tamamlanır. Her ne kadar farklı olarak tanımlansa da bu süreç ard arda oluşur. 2. 3. 3. 1. Canalis Atrioventricularis’in Bölmelenmesi Dördüncü haftanın sonuna doğru, endokardiyal yastıklar atrioventriküler(AV) duvarın dorsal ve ventralinde oluşur. Bu doku kütlesi beşinci haftada mezenşimal hücreler tarafından işgal edilince, AV endokardiyal yastıklar birbirine yaklaşır ve birleşir. AV kanal ise; sağ ve sol AV kanallar olarak ayrılır. Bu kanallar, primordium atriale’yi primordium ventriculare’den kısmen ayırır. Endokardiyal yastıklar da AV kapakları gibi fonksiyon görürler. 2. 3. 3. 2. Primordial Atrium’un Bölmelenmesi Dördüncü haftanın sonundan başlayarak primordium atriale, iki septanın (septum primum ve septum secundum) oluşumuyla sağ ve sol atriumlar olarak bölünür. 23 Septum primum, ince yarımay şeklinde bir membrandır, primordium atriale’nin tavanından birleşmekte olan endokardiyal yastıkçıklara doğru büyür ve ortak atriumu sağ ve sol yarım olarak kısmen ikiye ayırır. Bu perde benzeri membran büyüdükçe yarımayın serbest kenarı ile endokardiyal yastıklar arasında büyük bir açıklık- foramen primum(ostium primum) oluşur. Foramen primum şant gibi davranır, yani oksijenli kanın sağdan sol atriuma geçişini sağlar. Foramen primum gittikçe küçülür ve kaybolur, çünkü septum primum daha önce birleşmiş olan endokardiyal yastıklarla birleşerek primordial AV septum’u yapar. Foramen primum kaybolmadan önce septum primum’un orta bölgesinde programlı hücre ölümü(apopitosis) ile oluşan delikler belirir. Septum, birleşmiş olan endokardiyal yastıklarla birleştiğinde, delikler de birleşerek bir başka açıklık; foramen secundum’u(ostium secundum) oluşturur. Bunun ardından septum primum’un serbest kenarı; birleşik endokardiyal yastıkların sol kenarı ile birleşir ve foramen primum’u kapatır, foramen secundum oksijenden zengin kanın sağdan sol atriuma devamlı akışını sağlar. Septum secundum, yarımay biçiminde musküler membrandır, atriumun ventrokranial duvarından septum primum’un hemen sağından gelişir. Bu kalın septum beşinci ve altıncı haftalarda geliştiğinden, septum primum’daki foramen secundum’u gittikçe örter. Septum secundum, atriumlar arasında tam olmayan bir bölmelenme oluşturur ve oval şekilli bir foramen yani foramen ovale oluşur. Septum primum’un kranial kısmı ilk başlangıçta sol atriumun tavanına tutuludur sonra yavaş yavaş kaybolur. Septum primum’un kalan kısmı birleşik endokardiyal yastıklara tutunur flap benzeri foramen ovale’nin kapağını yapar. Doğumdan önce foramen ovale, VCİ’dan sağ atriuma gelen oksijenli kanın büyük kısmının sol atriuma geçmesine izin verir ve kanın ters yöne akımını önler çünkü septum primum daha sert olan septum secundum’u kapatır. Doğumdan sonra foramen ovale normal olarak kapanır ve foramen ovale’nin kapağı septum primum ile birleşir. Sonuç olarak interatrial septum oluşumunun tamamlanmasıyla, atriumlar arası tamamen bölmelenmiş olur. 2. 3. 3. 3. Sinus Venosus’daki Değişiklikler İlk olarak sinus venosus, primitif atrium’un dorsal duvarının ortasına açılır ve sinus venosus’un sağ ve sol boynuzları aynı büyüklüktedir. Sinus venosus’un sağ boynuzunun progresif olarak genişlemesi soldan sağa iki kan akımı sonucu olur. Bunlar; 24 • İlk kan akımı; vitellin ve umblikal venlerin transformasyonundan oluşur. • İkinci kan akımı; vena cardinalis anterior damarlarının bir oblik anostomoz ile bağlandığı zaman oluşur. Bunda kan akımı, vena cardinalis anterior sinistra’dan dextra’ya doğrudur. Bu zaman içinde vena brachiocephalica sinistra olur. Sağ vena cardinalis anterior ve sağ vena cardinalis comminis, VCS’u yapar. • Dördüncü haftanın sonunda, sağ boynuz belirgin olarak soldan daha geniş hal alır. Bu iki adet soldan sağa venöz şantın sonu ise şöyledir: • Sinus venosus’un sol boynuzu önemini ve büyüklüğünü yitirir. • Sağ boynuz ise genişler; VCS aracılığıyla tüm baş ve boyundan gelen kanı alır, VCİ aracılığıyla da gövdenin kaudal kısmından ve plasentadan gelen kanı alır. Başlangıçta sinus venosus kalpten ayrı bir bölümdür ve sağ atriumun dorsal duvarına açılır. Kalp gelişimi ilerledikçe, sinus venosus’un sol boynuzu sinus coronarius olur ve sağ boynuz sağ atrium duvarıyla birleşir. Sağ atrium duvarının düz parçası; sinus venosus’dan farklandığı için sinus venarum adını alır. Sağ atrium duvarının iç yüzeyinin kalan kısmı ve konik muskuler cep, auricle; girintili çıkıntılı trabeküllü bir görünüme sahiptir. Bu iki kısım primordium atriale’den farklanır. Düz kısım (sinus venarum) ve düzensiz girintili çıkıntılı kısım (primordium atriale); sağ atriumun iç yüzünde vertikal bir çıkıntı crista terminalis ve dışardan belli belirsiz bir girintiyle sulcus terminalis ile birbirinden ayrılabilir. Crista terminalis; sağ sinoatrial kapağın kısmındadır; bu kapağın kaudal kısmı VCİ ve sinus coronarius’un kapaklarını yapar. Sol sinoatrial kapak septum secundum ile birleşir ve interatrial septum’a katılır. 2. 3. 3. 4. Primordium Vena Pulmonalis ve Sol Atriumun Oluşumu Sol atrium duvarının büyük bir kısmı düzdür çünkü primordium vena pulmonalis’in birleşmesiyle oluşur. Bu ven, septum primum’un hemen sol tarafında atriumun dorsal duvarının çıkıntısı olarak gelişir. Atrium genişledikçe, primordium vena pulmonalis ve ana dalları yavaş yavaş sol atrium duvarıyla birleşir ve sonuç olarak 4 pulmonalis ven oluşur. Moleküler çalışmalar, atrial miyoblastların pulmonalis venlerinin duvarlarına göçünü onaylamaktadır. Bu pulmonalis kardiyak kaslarının 25 fonksiyonel önemi bilinmemektedir55. Sol küçük auricle; primordium atriale’den farklanır; bunun iç yüzeyi düzensiz girintili çıkıntılı trabeküler görünüme sahiptir. 2. 3. 3. 5. Primordium Ventriculare’nin Bölmelenmesi Primordium ventriculare’nin iki iki ventriküle bölünmesi, ilk olarak median muskuler çıkıntı –primordium septum interventriculare(İV) primordiale- ile başlar. Bu çıkıntı ventrikülün apeksine yakın kısımda ventrikül tabanında yer alır. Bu kalın yarımay biçimli katlantı konkav serbest bir kenara sahiptir. Başlangıçta bu katlantının yüksekliğindeki artışın büyük bir kısmı, İV septum’un her iki yanındaki ventriküllerin genişlemeleriyle olur. Ventriküler genişlemelerin medial duvarları, birbirine yaklaşarak İV septum’un muskuler kısmının primordiasını oluşturmak üzere birleşir. Daha sonra septumda miyofibroblastlar aktif proliferasyon gösterir ve septumun boyutunu artırır. Yedinci haftaya kadar, İV septumun serbest kenarı ile birleşik endokardiyal yastıklar arasında; yarımay biçimli foramen interventriculare vardır. İV foramen sağ ve sol ventriküller arasında geçişe izin verir. Yedinci haftanın sonunda İV foramen genellikle, bulbar çıkıntıların endokardiyal yastıklarla birleşmesiyle kapanır. İV foramen’in kapanması ve İV septumun membranöz kısmının oluşumu; üç kaynaklı dokunun birleşmesiyle oluşur. Bu üç doku şunlardır: • Sağ bulbar çıkıntı • Sol bulbar çıkıntı • Endokardiyal yastık. İV septum’un membranöz kısmı; endokardiyal yastığın sağ tarafından İV septumun muskuler kısmına uzanan bir dokudan farklanır. Bu doku, septum aorticopulmonale ve septum interventriculare pars muscularis kısmıyla birleşir. Foramen interventriculare’nin kapanmasından ve septum interventriculare pars membranacea kısmının oluşumundan sonra; truncus pulmonalis ve sağ ventrikül aorta ile sol ventrikül aracılığıyla bağlantı kurar. Ventrikül duvarlarında boşlukların oluşumu kas demetlerinin süngerimsi yapısını oluşturur. Bu demetlerin bir kısmı, trabeculae carneae (ventrikül duvarındaki kas demetleri) olarak kalır, diğerleri ise musculus papillaris chordae tendineae olur. Chordae tendinea musculus papillaris’ten atrioventriküler kapaklara uzanır. 2. 3. 3. 6. Bulbus Cordis ve Truncus Arteriosus’un Bölmelenmesi 26 Gelişmenin beşinci haftasında, bulbus cordis’in duvarındaki mezenşim hücrelerinin aktif proliferasyonu, crista bulbaris’in oluşumuyla sonuçlanır. Benzer çıkıntılar, bulbar çıkıntılar ile devam eden truncus arteriosus’da da oluşur. Bulbar ve trunkal çıkıntılar, büyük ölçüde crista nevralis mezenşiminden oluşur56,57. Crista neuralis hücreleri, primordial farinks ve farinks yayları (yutak yayları) aracılığıyla çıkıntılara göç ederler. Bu olaylar oluşunca, bulbar ve trunkal çıkıntılar 180 derece helezonlaşır. Bulbar ve trunkal çıkıntıların bu spiral düzenlenimi, muhtemelen ventriküllerden kan akımı nedeniyle oluşur. Bu çıkıntılar birleştiği zaman da spiral bir septum aorticopulmonale oluşur. Bu septum, bulbus cordis ve truncus arteriosus’u aorta ve truncus pulmonalis olarak iki arterial kanala böler58. Septum aorticopulmonale spiralleştiği için truncus pulmonalis, aorta ascendans’ın etrafında dönüş yapar. Bulbus cordis, ilerideki gerçek ventriküllerin duvarlarıyla birleşir: • Sağ ventrikülde; bulbus cordis, conus arteriosus(infindibulum) ile temsil edilir. Bu da truncus pulmonalis’in çıkan kök kısmını yapar. • Sol ventrikülde; bulbus cordis, aort kapağının hemen aşağısındaki ventriküler boşluğun bir kısmı olan aortik vestibülün duvarını yapar. 2. 3. 3. 7. Kalp Kapaklarının Gelişimi Truncus arteriosus’un bölmelenmesi hemen hemen tamamlandığında, aorta ve truncus pulmonalis açıklıklarının etrafındaki subendokardiyal dokudaki 3 şişlikten valva semilunaris(valva tricuspidalis ve valva mitralis) benzer olarak AV kanalların çevresindeki dokunun bölgesel çoğalmasından gelişir. 2. 3. 4. Kalbin İleti Sistemi Başlangıçta atrium ve ventrikülün kas tabakaları devamlıdır. Primordium atriale, kalbin ‘interim pacemaker’ ı olarak hareket eder, fakat sinus venosus hemen sonra bu fonksiyonu üstlenir. Sinoatrial (SA) düğüm, beşinci haftada gelişir ve sinus venosus’un sağ duvarında yer alır ve sinus venosus ile sağ atriumun duvarına katılır. SA düğüm; sağ atriumda yukarıda VCS’un girişinin yakınına yerleşmiştir. Sinus venosus’un katılımından sonra, onun sol duvarındaki hücreler sinus coronarium’un açıklığının hemen önünde interatrial septumun tabanında yer alır. AV bölgesinden hücreler bir araya gelerek, AV düğümü ve hüzmesini yaparlar. Bu düğüm ve hüzme endokardiyal yastıkların hemen üzerinde yerleşmiştir. AV hüzmesinden gelen fibriller, atriumdan geçerek ventriküle gelir ve sağ ile sol demeti oluşturan dallara ayrılırlar, bunlar da 27 ventriküler miyokardium boyunca dağılırlar. SA düğüm, AV düğüm ve AV hüzmesi; sinirlerle zengince innervedir. Ancak bu sinirler, kalbe girmeden önce ileti sistemi iyice gelişir. Özelleşmiş doku seyri sadece atriumlardan ventriküllere doğrudur çünkü kalbin dört odası gelişince, epikardiyumun bağ dokusundan yapılı bir bant içeri doğru büyür. Bu doku atriumların kaslarını ventriküldeki benzerlerinden ayırır ve kardiyak iskeletin bir kısmını yapar. 2. 3. 5. KARDİYOVASKÜLER SİSTEM EMBRİYOLOJİSİNİN ÖZETİ Kardiyovasküler sistem, 3. haftanın sonuna doğru gelişmeye başlar ancak kalp 4. haftanın başında atmaya başlar. Splanknik mezodermden farklanan mezenşimal hücreler prolifere olur ve izole hücre kümelerini yapar, bu izole hücre kümeleri, endotelyal tüplerin içinde de gelişerek primordial vasküler sistemi oluşturur. Kalp kardiyojenik alandaki splanknik mezenşimden gelişir. Bir çift endotelyal tüp birleşir ve tek endokardiyal kalp tüpünü yapar. Kalp tüpünü saran splanknik mezoderm, primordial miyokardiumu yapar. Kalbin primordiumu 4 oda içerir: • Bulbus cordis • Ventrikül • Atrium • Sinus venosus Truncus arteriosus (truncus pulmonalis ve aorta ascendans’ın primordiumu) kaudalde ventriküllerin bir parçası olan Bulbus cordis ile devam eder. Kalp büyüdükçe, sağa doğru kıvrılır ve sonunda genel olarak erişkin kalp görünümünü kazanır. Kalp 4. Ve 7. haftalar arasında dört boşluğa bölünür. Üç çift ven sistemi, primordial kalbe boşalır: • Vitellin sistem, portal sisteme dönüşür • Kardinal sistem, kaval sisteme dönüşür • Umblikal sistem, doğumdan sonra geriler. Dördüncü ve beşinci haftalarda yutak yayları oluştukça, arterler tarafından beslenmeye başlarlar (saccus aorticus’dan gelen arcus aorticus’lar). Altıncı ile sekizinci haftalar sırasında ise; arcus aorticus’lar erişkindeki düzenlenimleri gibi karotid, subclavian ve pulmoner arterlere dönüşürler. 28 Kalbin gelişiminin kritik dönemi, fertilizasyondan sonraki 20-50. günlerdir. Birçok kritik olay kardiyak gelişim sırasında olur ve bu zamanda normalden herhangi ir sapma, bir veya daha fazla konjenital kalp defektini oluşturabilir. Primordial kalbin bölmelenmesi kompleks olaylar dizisi olduğu için, kalbin septumundaki defektler kısmen daha sıktır, özellikle de VSD(ventriküler septal defekt)’ler. 2. 4. KALP TÜPÜNÜN MOLEKÜLER GELİŞİMİ 2. 4. 1. Embriyo Dizgelenmesi: Kalbin morfogenezi embriyonun birincil dizgelenmesi ile başlar. Bu dizgelenmede embriyonun temel üç aksı belirler: anterior-posterior, dorsal- ventral, solsağ. Hücre populasyonlarının gelişerek embriyonik ve ekstraembriyonik dokuları oluşturması ile ilgili olan bu eksenler hücresel programlar üzerinde de etkilidirler. Birçok hayvan cinsinde bu eksen gelişimini etkileyen özel genler vardır61,62. Embriyo eksenlerinin belirlenmesinden sonra, hücre alt grupları segmental vücut planına göre programlanırlar63. Memelilerde, hücreyi ilk iki hücre döngüsünden geçerken maternal 29 gen ürünleri kontrol eder, daha sonra kontrol embriyonik genomun eline geçer. Bu dizgilenme (homeobox) genleri embriyonun anteroposterior ekseni üzerinde sıralanmışlardır64. Blastodisk dönemindeyken strüktürel asimetri belirgindir; bu dönemde primitif çentik anterior-posterior ekseni, yolk kesesi pozisyonu da dorsalventral ekseni belirlemektedir. Embriyonun erken blastula döneminde miyosit faklılaşması olur, bunu da gastrulasyon sonrası oluşan lateral splanknik kıvrımlardaki bilateral kalp oluşturan bölgelerdeki klonal genişleme izler65. Embriyonun primer ekseninin organizasyonu ile sağ ve sol kesimlerinin farklılaşmasında mezoderm oluşum mekanizması önemli bir rol oynar. Gelişimin blastodisk döneminde iki primitif germ tabakası endoderm ve ektoderm bulunmaktadır ve daha sonra endoderm tabakası araya giren mesodermal hücreler ile splanknik ve visceral tabakaları oluşturmak üzere ayrılır. Ektodermal hücrelerin Hensen noduna (organize eden kesim) yakın seyrederek primitif çentik boyunca göç etmeleri ile mezoderm oluşur. İçinde retinoik asit bulunduran Hensen nodu mesodermal hücrelere pozisyonel bilgi veren bir embriyonik organizatör olarak görev yapar66. Göç sonrası bu mesokardiyal hücreler hilali, daha sonra kalbi ve ana damarların hücrelerini oluşturacak olan prekardiyak bölgeyi meydana getirirler. 2. 4. 2. Kardiyogenezde Rolü Olan Moleküler Faktörler 2. 4. 2. 1. Temel Heliks-Sarmal-Heliks Faktörleri ve Kas Gelişimi Kas gelişimi ile ilgili ilk ve en önemli buluşlardan biri de myoblastlarda eksprese edilen ve Myo-D adı verilen bir transkripsiyon faktörünün birçok mesodermal ve non-mesodermal hücre tipini aktif kasa özgü gen ekspresyonu sayesinde stabil myoblastlara çevirmesidir67. Myo-D’yi parola olarak kullanarak fibroblastların çizgili kas yolunda farklılaşmasını sağlayan birkaç düzenleyici faktör de bulunmuştur; Myogenin68,69, Myf570, MRF4-herculin72 ve Myf671,73. Bu faktörler temel bir alanda birbirleri ile oldukça çok ortak bir yapı bulundururlar74 ve bu faktörler ile DNA bağlanması ve dimerizasyonu ile ilgili bir HLH motifi arasında bir bağ bulunmuştur. HLH proteinleri, E-box adı verilen, DNA üzerindeki CANNTG bulunduran bölgeleri tanırlar. Sonuç olarak çizgili kas farklılaşmasındaki düzenleyici mekanizma temel HLH 30 myojenik düzenleyici faktörleri üzerine durmuştur. Fakat Myo-D, myogenin, Myf5, MRF4-herculin ve Myf6 adlı genler kalpte eksprese edilememektedirler75. Kalp kasında, daha başka temel HLH faktörleri bulunmaktadır. dHAND ve eHAND bunlardan ikisidir, bu iki bHLH transkripsiyon faktörü kendi aralarında oldukça benzer alanlar içermektedirler76. HAND ekpresyonu, diğer kardiyak transkripsiyon faktörlerinin ekspresyonu ile aynı zamanda olmaktadır. dHAND ekspresyonu düz kalp tüpü oluşumu esnasında tüm endokardiyumda bulunmasına rağmen, kalp tüpünün sarmal oluşturması ile sadece sağ ventrikül ve konotrunkusda görülür77. Myokardda saptanan eHAND ise hızlı bir şekilde sadece konotrunkus ve sol ventrikülde saptanır hale gelir. İki ventrikülün ayrılması dHAND ve eHAND ekspresyonunu takip eder, bu da erken odacık spesifikasyonunu belirler. Kalpteki ekspresyona ek olarak, eHAND(HAND1) erken trofoblast dokusunda da bulunur ve gelişen embriyonun beslenmesinde oldukça etkilidir78. Nkx-2.8’ in ekspresyon paterni olarak kalp tüpünün kaudal ve rostral bölgelerine ait olması farinks kavislerinin endoderminde bulunması, eHAND’ın ekspresyon paterni ile kesişmesine neden olmaktadır. dHAND ekspresyonunun sağ ventrikül oluşumu için gerekli olduğu, dHAND geninin gen hedeflenmesi ile silinmesi sonucu bulunmuştur 77,79. Sonuç olarak dHAND’in sağ ventrikülü, eHAND’in sol ventrikülü temsil ettiği söylenebilir. Bunlara ek olarak dHAND ve eHAND’in sağ ve sol ventrikülün kendilerine özgü morfolojileri situstan bağımsız olarak belirlediği de söylenebilir80. 2. 4. 3. Kalp Tüpünün Lateralizasyonu Doğru lateralizasyon gelişen embriyo için temel önlem taşımaktadır ve situs solitus en az doğumsal kardiyovasküler malformasyon riskine sahiptir81. Gelişen ilk asimetrik yapı kalp tüpüdür, bu yapı kalp primordial dokularının orta hatta birleşmesinden oluşur. Bu tübüler kalp, insan embriyosunda 23. günde ritmik kasılmalarla başlar ve sonra sağa doğru sarmallaşır. Bu sağ- sol asimetrisi, gastrulasyon öncesi sinyal mekanizmalarına bağlı olarak tüm omurgalı iç organlarda olur. Hensen nodunun sağ tarafında; salgılanan morfojen aktivin, Sonic heghehog(kirpi) (Shh) ekspresyonunu baskılar ve aktivin reseptörü ile fibroblast büyüme faktörü-8 (FGF-8) 31 genlerinin ekspresyonunu uyarır. Sol tarafta ise Shh, lateral tabaka mezodermindeki nodal ekspresyonu başlatır ve takiben bir hox geni olan Pitx2’inde sol taraflı ekspresyonu meydana gelir. Embriyoda, kafa mezodermi ile anterior sol lateral mezodermi(LTM) içinde hox geni Nkx3.2 asimetrik olarak eksprese edilmiştir82. 2. 4. 4. Miyokardiyal Genişleme ve Farklılaşma Retrovirus işaretleme çalışmaları göstermiştir ki, ventriküler myokard; kalp tüpünün epiteloid miyositlerinin klonal genişlemesi sonucu genişlemektedir83,84. Miyosit özgüllenmesi ve farklılaşması oldukça karışıktır ve N-cadherin gibi hücre adezyon molekülleri, hücre dışı proteazlar ve TGF-beta ve FGF gibi büyüme faktörleri ailelerinden olan moleküller ile düzenlenmektedir84,85. 2. 4. 5. Nöral Krest ve Kalp Gelişimi Kardiyak nöral krest, kardiyovasküler morfogeneze katkıda bulunan önemli bir göç eden hücre populasyonudur. Kardiyak nöral krest, füzyon öncesi nöral tüpün dorsal sınırından orjin alıp, ventral göç sonrası otonom ganglionları, meknositleri ve Schwann hücrelerini oluşturur. Kranial nöral krest bölgesi içinde kalp, arka beyin, yüz ve brankial ark yapılarının bulunduğu bir gelişim bölgesini kapsar86,87. 2. 4. 6. Miyosit Farklılaşması İnsan embriyosunda, kontraksiyon ve relaksasyon mekanizmasının fonksiyonel olduğu 17. günde kalp fonksiyonları başlar. Fonksiyonel üniteler içinde, kontraktil elemanlarını oluşturduğu sarkomer enerji üretimi için gereken enzimleri bulunduran mitokondri ve sarkoplazmik retikuluma(SR) bağlı t-tübüler sistemi ile özelleşmiş komponentleri üstünde bulunduran bir hücre zarfı, yani sarkolemma bulunur. Olgun miyokarda, sarkomerler, tepe sistolik stres çizgilerine paralel olarak yerleştirilmişlerdir. Embriyonik miyositte, miyofibriller ilk olarak bozuk organizedirler, ama gelişim 32 süresince organizasyonları doğru yönde olur88. Fakat bu bozuk organizasyon görüntüsüne rağmen erken embriyonik kalbin kontraksiyonu isotropiktir89. Prekardiyak tüp döneminde, düz kas alfa-aktini mevcut olan tek isoformdur. Kardiyak tüpün oluşup, kardiyak pompalama hareketinin meydana gelmesi ile, sarkomerik aktinin kardiyak formunun sürekli artan bir ekspresyonu oluşmaktadır. Alfa düz kas aktininin, sarkomerin oluşum süresinde bir tür kalıp görevini yaptığı düşünülmektedir. Farklılaşan miyositte, miyofibrillerle birlikte mitokondriler de çoğalır. Gelişmiş kalpte, mitokondriyal enzimler yüksek enerjili fosfat bağlarının temel kaynağıdırlar ve yüksek olasılıkla bu görevlerine embriyonik gelişme esnasında başlarlar. SR ile eksitasyon-kontraksiyon bileşkesini sağlayan yapıların olgunlaşması ile embriyonik kalbin yapısal morfogenezi aynı dönemde meydana gelmiştir. 2. 4. 7. Kalp Tüpü Oluşumunun Segmental Temeli Kalp tüpünün oluşumu komplike bir morfogenetik olaydır. İlkel bilateral kalp tüpünün her ikisinin de içinde endodermden oluşan bir iç tabaka, kardiyak jelden oluşan bir orta tabaka ve miyokarddan oluşan bir dış tabaka vardır. Embriyonun sefalik ucunda her kalp tüpünün içindeki bölmelerde bulunan miyositler kontraktil elamanlar kazanırlar. Kalp tüpleri gelişen vücut boşluğunun (embriyo içi sölom) sefalik kısmında, önbağırsağın ventralinde, önce birbirlerine yakın ve paralel bir konumda yerleşip daha sonra ventral orta hatta birleşerek lineer ya da düz kalp tüpünü oluştururlar90,91,92,93. Burada önemli olan bir nokta da ilkel lineer kalp tüpünün içinde yetişkin kalpte bulunan tüm segmentlerin bulunmadığının bilinmesidir. Sonuç olarak, yetişkin kalbin her segmenti, embriyogenez esnasında kendine özgü bir zamanda meydana gelir94. 2. 4. 8. Myokardiyal Trabekulasyon Primer miyokard trabekulasyon olayı, sekonder ve tersiyer miyokardiyal trabekullerin genişlemesi ve miyokardiyal sıkılaşma ventrikül odacıklarının yapısal olgunlaşması için en önemli olaylardır. Bu olay sayesinde düz yapılı endokardiyal kaplama, sağ ve sol ventrikülün karmaşık üç boyutlu miyokardiyal yapısına dönüşür. Ventrikül miyokardının büyümesi, klonal olarak bağlantılı miyokard hücrelerinin epikarddan endokarda doğru transmural dağılımı ile ilgilidir83,84. Bu hücreler kalbin longitudinal aksına belirli bir açı ile yerleşmiş kas demetlerinde bulunurlar, bu da 33 yetişkin miyokardında olduğu gibi verimli bir bükülme ve kasılma mekanizmasına uyan bir mimari yapıya uygundur. 2. 4. 9. Miyokardiyalizasyon Var olan miyokardın aktif büyümesi ile kalbin mezenkim dokusu içine büyüme olayına Miyokardiyalizasyon denir. İnsan kalbinde konus çıkıntılarının birleşmesi ile oluşan mezenkimal çıkış septumunun, musküler çıkış septuma dönüştüğü kanal septumda miyokardiyalizasyon oluşur. Miyokardiyalizasyonun, çıkış yolunun aortik kesiminin sol ventriküle eklenmesinde ve AV bileşkenin sağa doğru genişlemesinde itici rol oynadığı düşünülmektedir. Deneysel hayvan modellerinde miyokardiyalizasyonun olmamasının veya engellenmesinin birçok doğumsal kardiyak soruna yol açtığı gösterilmiştir95. Bu malformasyonların birçoğunda çıkış yolu septumunun interventriküler muskuler septum ile bozuk yerleşimde olması üzerine değişik büyüklüklerde ana damarların oluşması ile VSD’lerin birlikte olması söz konusudur94. Mesodermal Lateral Düzlemler SRF tip NK-Faktörler Koaktivatörler BMPs’ler Kardiyoblast MEF-2 CARP 34 Kardiyomiyosit SRF tip GATA-4 Koaktivatörler Lateralite Faktörleri Sağ: Sol: Aktivin Shh FGF-8 Nodal İnv, iv Kardiyak Tüp Nkx-2.5, 2.8 eHAND MEF-2C dHAND Kıvrımlı Kalp Tüpü Sağ Ventrikül Sol Ventrikül dHAND eHAND Çok Boşluklu Kalp Şekil 2: Orta hattın her iki tarafında kalbin ve ana damarların gelişimini oluşturmak üzere lateral mezoderm tabakası yerleşmiştir. Nkx2.5 gibi diğer NK-Faktör hox genleri, Serum Response Factor(SRF) gibi diğer genlerle beraber bu farklılaşmamış hücrelerin kardiyoblast yönünde farklılaşmasını sağlar. Miyosit güçlendirici faktörün(MEF) tüm kas genlerinde bir bağlanma noktası vardır ve kardiyak miyositlerin oluşumu için gereklidir. CARP geni, kardiyak dizide Nkx2.5’in aşağı akım yolundadır. İki LMT’nin birleşmesini sağlayan genler bilinmemektedir ama SRF ve diğer genlerle birlikte GATA-4’ün önemli olduğu bilinmektedir. Lateralizasyondaki genler ise Aktivin, FGF-9, Shh ve Nodal genlerdir. Sağa doğru döngü yapan kalp tüpü inv ve iv genleri ile birlikte Nkx, dHAND ve eHAND genlerine de ihtiyaç duyar. dHAND sağ ventrikül oluşumuna katkıda bulunur. 2. 5. VENTRİKÜL YAPI VE FONKSİYONU İnsanda sol ventrikül(LV) kalın duvarlı bir yapıdır (diastol sonu çapı ortalama 1.0 cm) miyosit demetlerini spiral yaparak ventriküle elips şeklini verir. Miyosit demetleri subepikardiyumdan subendotelyuma doğru, elipsin uzun aksına göre longitudinal formdan ventrikül duvarının orta 2/3’üne doğru sirkumferensiyal ve yine subendokarda longitudinal bir şekilde yerleşmiştir96. Ventrikül duvarının bölgesel kalınlığı o bölgenin eğriliğinin(curvature) yarıçapı ile doğru orantı gösterir. Apekste 35 yarıçap küçüldüğünden kalınlık oldukça küçüktür. Duvar kalınlıklarındaki bu farklılıklar bölgesel duvar stresini eşitlemede rol oynayabilir. LV kontraksiyonu bazal bölümden apekse doğru artan saatin aksi istikametinde, bükülme(wringling) ya da torsiyon hareketi ile karakterizedir97. Torsiyon normal ejeksiyonda önemli bir rol oynar, uyarının normal olarak iletilmesi ve miyokard demetleri arasındaki bağlantılar için gereklidir98. Sistolde oluşan ve diastolde kinetik enerjiyi dönüştürülen potansiyel enerjinin depolanmasını sağlar, ayrıca ventrikül dolumuna emme hareketi yardımcı olur99. Bu kompleks yapı miyosit kısalmasını etkili bir şekilde duvar kalınlaşmasına dönüştürerek, kanın ejeksiyonunu sağlar. Böylece her bir fiber yalnızca % 10 kadar kısalmasına rağmen normal sol ventrikül diastol sonu hacminin 2/3’ünü pompalar. İnterventriküler septal fiberler LV serbest duvarının devamıdır ve aynı oryantasyona sahiptir. Bunun sonucunda septum LV devamı gibi davranır; kontraksiyon sırasında yüzeyi LV merkezine doğru simetrik bir hareket yapar. Pulmoner vasküler yapının yüksek kapasiteli ve düşük dirençli olması nedeni ile sol ventriküle oranla sağ ventrikül(RV) daha ince duvarlıdır(yetişkinlerde 3-4 mm) ve kesitlerde ay şeklinde gözlenir96. Kontraksiyonu bir körüğe benzetilmiştir. RV giriş ve çıkış yolu kontraksiyonu fonksiyonel olarak ayrıdır, giriş yolu kontraksiyonu çıkış yolu kontraksiyonundan önce oluşu100. RV debisinin büyük bir kısmı interventriküler septum aracılığı ile LV’den enerji transferi ile ilişkili gibi görünmektedir 101 ve bu gözlem RV serbest duvarının büyük bir bölümünün fonksiyonunun bozulmasının iyi tolere edilmesi ile desteklenmektedir. Ventrikül miyokardının aynı zamanda iyi gelişmiş bir bağ doku matriksi mevcuttur102,103,104. Kardiyak kollojen miyofibrillerin etrafında ağ şeklinde bir yapı oluşturacak şekilde organize olmuştur, ayrıca miyofibrilleri en yakındaki damara bağlar. Bu kontraksiyon sırasında damar açıklığının sağlanmasına yardımcı olabilir. Ventriküllerin kollojen ağı pasif dolum özelliklerinin önemli bir belirleyicisidir. Ventriküllerin majör bölümlerinden biri de vasküler yataktır. 2. 6. KALP KONTRAKSİYONUN HÜCRESEL TEMELİ Kardiyomiyositlerin 3 sistemden oluştuğu söylenebilir: 36 1. Sarkolemmal eksitasyon elektriksel uyarı(AP)’nın yayılımında görev alarak kontraksiyon ile sonuçlanan intraselluler olayların başlamasını sağlar, 2. Eksitasyon-Kontraksiyon Coupling Sistemi (ECC) elektriksel uyarıyı kimyasal bir uyarıya çevirir, 3. Kontraksiyon sistemi aktive olur. 2. 6. 1. EKSİTASYON SİSTEMİ Aksiyon potansiyeli, transmembran potansiyelinin normal değeri olan negatif 80-90 mV’dan pozitif değerlere kadar yükselterek depolarizan akıma sebep olur ve sonrasında transmembran potansiyeli istirahat halindeki değere tekrar ulaşır105,106. AP, spesifikleşmiş iyonların sarkolemmal kanallardan iletilmesi ile oluşan koordine değişikliklerden kaynaklanır ve spesifikleşmiş ileti dokusu ile başlatılarak miyositler aracılığı ile iletilir. Hücre depolarizasyonunun en erken en önemli kısmı hızlı Na+ girişidir. Hücrenin istirahat potansiyeli Na+ iyonlarını ATP hidrolizi ile elde edilen enerjiyi kullanarak hücre dışına pompalayan transmembran Na-K-ATPaz pompası ile sağlanır. Kontraksiyonun başlatılmasında en önemli bölüm voltaj duyarlı L-tipi Ca+2 kanallarından yavaş Ca girişidir107,108,109. Bu kanallar açılıp transmembran potansiyeli -35 ile -20 mV’a ulaştığında Ca akımı başlar ve yavaş kinetiği nedeni ile Na akımının bitmesinden sonra da devam eder. Ca akımı AP eğrisinin plato fazından sorumludur. Ltipi kanallar inaktive olup rejeneratif akımlar repolarizasyon prosesini başlattığında (K çıkışı) Ca girişi sona erer. L-tipi kanallar ayrıca dihidropridin(DHP) reseptörleri olarak da adlandırılırlar, sarkoplazmik retikulum membran ilişkili ryanodin reseptör(RyR) Ca salınım kanallarının hemen yakınında, transvers-tübül sistemi denilen sarkolemma girintilerinde konsantre olmuşlardır. AP, Ca iyonlarının hücre içine, Na iyonlarının hücre dışına çıkmasına neden olur. Hücrenin iyonik dengesi ise Na-Ca değiştirici(exchanger) adı verilen Sarkolemmal iyon transport mekanizması ile sağlanır108,110,111. Bu sistem bir Na iyonunu hücre içine almak sureti ile elde ettiği enerjiyi bir Ca iyonunu konsantrasyon farkına rağmen hücre dışına pompalarken kullanılır. Na-Ca değiştiricisi, Ca iyonunun hücre içi Na iyonun ise hücre dışı hareketini sağladığı için Ters-sistem olarak da adlandırılır110,111. Normalde ters-sistem Ca iyonlarının hücre içine doğru olan hareketine katkıda bulunmaz. 37 2. 6. 2. EKSİTASYON-KONTRAKSİYON COUPLİNG SİSTEM ECC spesifik sarkolemmal ve intraselluler membrandan oluşan sarkotubuler sistem ile oluşturulur ve aksiyon potansiyelinin kontraktil sistemi başlatıp sonlandırabilme özellinin kontrol edilmesini sağlar. Bu özelliğini sarkolemma ile intraselluler organeller arasında elektrokimyasal uyarılar yaratarak oluşturur: ve bu uyarılar molekülün (Ca iyonu) basit diffuzyonla yayılması ile karşılaştırıldığında çok daha hızlı olarak yayılırlar. Sarkotubuler sistem transverse veya T-tübül sistemi ve sarkoplazmik retikulum(SR) adı verilen iki sistemden oluşur108,112,113. T-tübülleri sarkomerin Z çizgisinde konsantre olmuş sarkolemmal girintilerdir. SR kontraktil filamentleri 1-2 mm aralıklarla yaka şeklinde sararak, her miyofibril boyunca enine çizgilenmeler(cross striation) arasında tekrarlayan kapalı bölümler oluşturan longitudinal olarak yerleşmiş intraselluler membransal bir sistemdir. Her yakanın sonu, bazen bir triad bazen de bir diad yaratan, T- tübülünün hemen yanında bulunan bir sisterna oluşturur. Sisterna ile ttübül arasındaki boşluk ayak(feet) adı verilen yapılar aracılığı ile köprüleşir. Sarkoplazmik retikulum(SR), Ca bağımlı Ca salınımı (CICR)108,109,114,115 adı verilen bir yol ile sitoplazmaya salınan oldukça büyük bir Ca deposuna sahiptir. Bu olay dyad içinde veya hemen yakınında oluşur. SR içinde Ca iyonları her zaman calsequestrin gibi bir proteine bağlı olarak bulunmaktadır. Dyadların hemen yanındaki SR, sisternal membranda köprüleşen Ca salınım kanallarını içerir108,109,116,117,118. Hücre membranı AP ile uyarıldığında, voltaja duyarlı DHP reseptörü Ca kanalı açılır, kalsiyumun ekstraselluler bölgeden dyadın gap bölgesine hareketi oluşur. Dyad içinde lokal Ca konsantrasyonunun artması ile yan yana RyR kanalları aktive olur, bu da SR sisternasından sitoplazmaya daha fazla olarak Ca iyonu salınımını meydana getirir. Ca iyonundaki bu artış kontraktil sistemi harekete geçirir. Kontraksiyonun sonlanması ve relaksasyonun başlaması için proteinlere bağlanmış olan Ca iyonunun SR’da depolandığı bölgelere geri dönmesi ve AP sırasında hücre içine giren az miktardaki iyonun ekstraselluler boşluğa atılması gerekmektedir. Na-Ca değiştirici esas olarak kalsiyumun sitoplazmaya transportundan sorumludur. Kalsiyumun SR tarafından geri alımında bir SR transmembran proteini olan SR Ca ATPaz(SERCA2) en önemli mekanizmayı oluşturur108,113,119. SERCA2, CICR sırasında 38 salınan Ca iyonlarının tekrar SR alımında ATP hidrolizi ile elde edilen enerjiyi kullanır. SERCA2 pompasının hızı serbest Ca konsantrasyonu ile arttığı için kısmen kendi kendine regüle olduğu söylenebilir. 2. 6. 3.KONTRAKTİL SİSTEM Kontraktil sistemin yapı taşı tekrarlayan proteinler ile oluşmuş, mekanik aktiviteden sorumlu olan sarkomerlerdir112. Sarkomerlerin paralel olarak artışı kuvvet oluşturma kapasitesini artırırken, seri olarak artışı kısalma kapasitesini artırır. Her sarkomer iki demet longitudinal demetten oluşmuştur112. Kalın filamentler yaklaşık olarak 1.6 mm uzunluğunda olup, sarkomer merkezi boyunca trigonal olarak yerleşmiş miyosin moleküllerinden oluşur. Kalın filamentlerin yapısında miyosinin yanı sıra Titin ve miyosin bağlayıcı protein C de bulunmaktadır. Bu düzeneğin her iki ucunda aktin tropomiyosin(Tm) ve troponin(Tn) den oluşmuş 1 mm uzunluğunda ince filamentler kalın filamentlerle iç içe girer. İnce filamentlerin diğer uçları sarkomerin uç noktalarına doğru uzanır, burada Z-çizgisi denilen transvers yapıya tutunur. Z-çizgileri arasındaki uzaklık sarkomer uzunluğudur. 2.2mm.lik uzunlukta (maksimum gücün oluşturulduğu güçtür) her ince filamentin santral ucu kalın filamentlerin 0.7 mm.lik distal ucu ile üst üste gelir(overlap zone). Z çizgisine uzanan ve kalın filamentlerle üst üste gelmeyen 0.3 mm.lik bölüm ve komşu sarkomerdeki 0.3 mm.lik aynı bölüm I bandını oluşturur. Merkezde bulunan kalın filamentler A-bandını meydana getirir. A ve I bantlarının sıra ile dizilmesi kalp kasının çizgili görüntüsünden sorumludur. Kalın filamentler sarkomerin merkezinde M-çizgisinde birleşirler. Miyosin molekülünün bir bölümü longitudinal olarak kalın filamentleri oluştururken, diğer bir bölümü kalın filamentin yüzeyine çıkıntı yaparak, kalın ve ince filamentlerin arasındaki boşlukta serbestçe hareket eder. Bu bölüm miyosin ağır zincirini içerir ve aktine bağlanarak kimyasal enerjinin (yüksek enerjili fosfat bağları) mekanik enerjiye (güç ve hareket) dönüşümünden sorumludur 120,121. Miyosin ağır zincirinin söz konusu baş bölgesi aktin ile bağlantıyı sağlayan bağlanma bölgesi ve ATPaz aktivitesi gösteren bölgeyi içeren kompleks bir yapıya sahiptir122,123. Memeli kalp kasında miyosin ağır zinciri alfa ve beta olmak üzere iki izoformda bulunur122. Alfa izoformu betaya göre daha yüksek ATPaz aktivitesine sahiptir ve aktin ile daha hızlı bağlantı kurar, ayrıca küçük memelilerde dominant olarak mevcuttur123,124. Beta 39 izoformu insanlar da dahil olmak üzere büyük memelilerde bulunur. Titin sarkomerin bir ucunda Z-çizgisinde ve diğer ucunda miyosin ile beraber bulunan dev bir proteindir125. Titinin bir bölümü yaylanma benzeri özelliklere sahiptir ve miyositin125,126 dolayısıyla ventrikülün pasif viskoelastisitesinin önemli bir parçasını oluşturur. Kalp kası normalden daha fazla kasılarak kısalırsa, titin baskıya uğrayarak istirahat uzunluğuna tekrar ulaşır125,126. Titinin bu özellikleri diastolik fonksiyonlarda rol oynayabilir. Miyosin bağlayıcı protein C hem miyosine hem de titine bağlanır. Miyosin bağlayıcı protein C sarkomer yapısında rol alır ve fosforilasyondaki değişiklikler aracılığı ile miyosin ATPaz aktivitesini module eder127. Aktin monomerleri çiftli sarmal şeklinde düzenlenerek nice filamentin ana yapısını oluşturur128,129,130. Tm ince filament boyunca longitudinal olarak bulunur. Her molekül yedi aktin monomeri boyunca uzanır ve komşu Tm molekülü ile kısa bir bölümü üst üste gelir(overlap zone). Troponin; troponin C(Tn C), troponin I(Tn I), ve troponin T(Tn T) olmak üzere üç subuniteden oluşur veTm molekülü üzerinde lokalizedir. Her yedi aktin molekülü için bir Tn molekülü mevcuttur. Tn C, Ca bağlanma bölgesi içerir; Tn I, aktivasyon durumuna göre Tm ve Tn C’ye bağlanır; Tn T, troponinin Tm ile bağlantısını sağlar. Tn-Tm kombinasyonu Ca iyonlarının Tn C’ye bağlanması yolu ile aktin ve miyosin arasındaki bağlantıların başlamasına olanak verir. Tn I ve Tn T, miyosin düzenleyici hafif zincir ve miyosin bağlayıcı protein C fosforilasyon bölgeleri içerir130,131. Bu kontraktil proteinlerin, özellikle de Tn I ve Tn T’nin fosforilasyonu miyosin ATPaz aktivitesini düzenler. Aktive sarkomerin mekanik performansını etkileyen bir diğer faktör, kasın başlangıç uzunluğu olarak gözlemlediğimiz sarkomerin inisiyal uzunluğudur (preload)130,132,133,134. Sarkomerin oluşturduğu güç uzunluk 2.2 mm’de maksimum iken, 2 mm altındaki değerlerde hızla düşer. 2. 6. 4. MİYOSİT RELAKSASYONU Miyosit relaksasyonu hızı üç temel faktöre ağlı olan kompleks bir olaydır; çapraz bağ siklusunun kinetiği(özellikle güç oluşturan formdan güç oluşturmayan forma geçiş hızı), Ca iyonlarının Tn C’ye afinitesi ve Ca iyonunun geri alınım mekanizmasının aktivitesi ve afinitesidir135,136. Çapraz bağ siklusunun yavaş bir kinetiğe sahip olması, Tn C’nin kalsiyum afinitesinin yükselmesi ve SERCA2 ve/veya Na-Ca değiştiricisinin 40 aktivasyonununda azalma relaksasyonu yavaşlatır. Relaksasyon kısmen de olsa miyosit üzerindeki yüklenmeye bağlıdır. Titin kompresyonu da oluşturduğu kuvvetler aracılığı ile relaksasyonu etkileyebilir. 2. 7. SARKOMER ve KARDİYAK KONTRAKSİYON Kardiyak miyositleri 120 mikrometre uzunluğuna kadar varan büyük hücrelerdir. Sinsityumda bir araya gelirler. Miyositi çevreleyen sarkolemma interkale disk aracılığıyla komşu hücrelere bağlanır ve T-tübülleri aracılığı ile miyofibrilin içine cepleşir. Kalp kası liflerden oluşur; lifleri de miyofibriller oluşturur. Kontraksiyon birimi olarak çalışan sarkomer miyofibrile bir periyodiklik kazandırır. Sarkomerler Z çizgileri ile birbirleriyle bir seri halinde birleşirler. Sarkomer birçok proteinden oluşur; miyozin ve aktin baskın proteinlerdir ve sırasıyla kalın ve ince filamanlar içerirler. Aktin filamanına iki regülatör bağlanır-tropomiyozin ve troponin C, T ve I- ve iki miyozin hafif zincir molekülü miyozin ağır zincirine bağlanır. Sarkomerler kardiyak miyosit kitlesinin yaklaşık % 50’sini oluştururlar ve kontraksiyon durumuna bağlı olarak uzunlukları 1.6 ve 2.2 mikrometre(μm) arasında değişir. 2. 7. 1. Kontraktil Proteinler Aktin filamanlarının miyozin filamanları üzerinde kaydığı ve kısalma ve kasılmayı indüklediği varsayılan mekanizma Şekil 14.7’de gösterilmiştir. Kardiyak kontraksiyon ve relaksasyon kısmen kalsiyum tarafından regüle edilir. SR kontraksiyonu kalsiyum salarak indükler ve kalsiyum tutarak relaksasyonu indükler. Aktin filamanının yaklaşık 7 mikrometrelik mesafede kat ettiği her döngü için bir miyozin başına bir molekül hızında ATP hidrolizi gereklidir. Relaksasyon durumunda miyozinin aktine bağlanması miyozinin bağlanma bölgesini bloke eden tropomiyozin ve troponin varlığı ile engellenir. Miyozinin ATPaz aktivitesi aktin yokluğunda minimumdur; yine de ATP’yi ADP’ye kısmen de olsa indükler ve Pi- sistolik kontraksiyonu kalsiyum tarafından indüklenir. SR’den salıverilen Ca Tn C’ye bağlanır ve Tn C miyozin için bağlanma bölgesinin açığa çıkartan tropomiyozinin hafifçe hareket etmesine neden olur. Sonuçta oluşan aktin-miyozin bağlanması miyozinin ATPaz aktivitesini yaklaşık 200 kat artırır; ATPaz ATP’den ADP hidrolize eder. ADP miyozinin başından salıverilir ve miyozinin aktine bağlanmasını da daha da güçlendirir. Miyozin başı aktin ile 90 derecelik açı yapacak şekilde yerleşim gösterir ve 45 derecelik 41 bir açıya kadar eğilerek aktin filamanlarının birbirlerine yaklaşmasını sağlayan hareketi yapar. Sonrasında kalsiyum tekrar SR tarafından tutulur ve ATP miyozin başına bağlanarak aktine bağlanmayı inhibe eder, sarkomer relaksasyonunu sağlar ve diastolü yeniden başlatır(Şekil 14.8). Sistolik kalsiyum ve tropomiyozin hareketinde artış kasın uyarılmasından 17 ms sonra oluşur. Miyozin başı aktine yaklaşık 25 ms sonra bağlanır ve gerilim yaklaşık 40 ms sonra oluşur. 2. 7. 2. Hücre İskelet Proteinleri Hücre iskeleti sitoplazmada bulunan fibröz proteinleri ifade eder. Hücre iskeleti lifleri hücrenin gücünü ve dayanıklılığını sağlar ve hücre içindeki hareketi kontrol eder. Örneğin mikrotübüller veziküllerin tübülin bağlayan moleküller tarafından taşındığı yolları sağlar. bu hücre iskeleti proteinleri üç major sınıf oluşturur ve mikrofilamanların137, mikrotübüllerin ve ara filamanların boyutuna göre alt bölümlere ayrılırlar138. Mikrofilamanlar protein alt birimi olan aktinin polimerleridir; mikrotübüller alfa ve beta-tübülinin alt birimlerinin polimerleridirler. Bu liflerin polimerizasyon ve depolimerizasyonları hücre tarafından sıkı bir regülasyonla izlenir. 2. 7. 2. 1. Mikrofilamanlar: Kontraksiyon gücünün oluşturulmasında yardımcı olan sarkomerin aktin ince filamanlarına ek olarak aktin filamanları bütün hücrelerin sitoplazmaları boyunca dağılım gösterir ve güç aktarımı görevini yerine getirirler. 2. 7. 2. 2. Mikrotübüller: Mikrotübüller yaklaşık 24 mikrometre çapındadır ve uzunlukları bir mikrometrelik bir parçacıktan onlarca mikrometreye kadar değişkenlik gösterir. Mikrotübül duvarı yaklaşık 4-5 mikrometre çapındaki globuler alt birimlerden oluşur ve bu alt birimler oyuk bir merkezi çevreleyen 13 longitudinal sıra halinde düzenlenir. Mikrotübüller hareket ve hücre organellerinin organizasyonunda rol oynarlar. Kolşisin mikrotübül oluşumunu tubulinlere bağlanarak engeller. 2. 7. 2. 3. Ara Filamanlar: Hücre tipine göre farklılaşan aktin ve tubulinin aksine, az çözünen ara filamanlar doku ve hücreye özgüdür. Ara filamanların alt ünit proteinleri halat benzeri polimerler oluşturan uzamış moleküllerdir. Ara filamanların proteinleri Desmin, Vimentin, Nörofilamanlar, Glial Fibriler Asit Protein ve Keratinleri içerir. Kalp kas hücrelerinde, desmin filamanları iki kas hücresi arasındaki desmosomları bağlar ve Z-diski ve miyofibrillerin yapı iskeletini oluşturur. Desmin filaman, kardiyak miyositler arasında kasılma gücündeki stres ve gerilmenin iletilmesinde rol oynar. Ayrıca nukleusu plazma membranına da bağlar. 42 Şekil 3: Sarkomerin ultra yapısı Şekil 4: Miyokard kontraksiyonun moleküler temeli 2. 8. ELEKTROKARDİYOGRAFİ (EKG) Kalp kasında oluşan elektriksel aksiyon akımlarının vücut yüzeyi üzerinden kaydedilmesine elektrokardiyografi (EKG) denir139,141. EKG oldukça yararlı klinik bilgi vermesine rağmen, sadece kaynak tarafından oluşturulan voltajın tahmini değerini söyler139,140. Kalp hastalıklarının tanı, tedavi ve izlenmesinde EKG en sık kullanılan laboratuar tetkikidir. 43 EKG’nin pek çok kullanım alanı vardır: Miyokardiyal hastalıkların bağımsız bir belirteci olarak bilgi verir; kalbin hemodinamik, moleküler, iyonik ve ilaca bağlı anormalliklerini yansıtabilir; pek çok kardiyak139 problemin141 uygun tanı ve tedavisi için gerekli bilgiyi sağlayabilir. Özellikle atrial ve/veya ventriküler hipertrofi varlığını ya da ileti bozukluklarını saptamada EKG’den yararlanılır. Sağlıklı çocuklarda EKG, yas ile büyük değişiklik gösterir. Bu nedenle değişik yaslardaki EKG özelliklerini belirleyen kalp hızı, PR, QRS, QT süreleri, R ve S voltajlarına ilişkin normal değerleri saptamak için tablolardan yararlanılır142. 2. 8. 1. Yenidoğan Elektrokardiyografisi Yenidoğan döneminde hızlı hemodinamik değişiklikler ve EKG çekimindeki pratik zorluklar nedeniyle EKG’nin değerlendirilmesi zordur. Ayrıca bu dönemde hipoksi, elektrolit dengesizlikleri, pulmoner vasküler direnç, ciddi hemolitik anemi, hiper ve hipovolemi gibi faktörler de EKG’yi etkiler. Normal yenidoğanın EKG’sinde bu dönemin hemodinamik özelliklerine bağlı olarak sağ ventrikül hakimiyeti vardır143. EKG’de; • Sağ aks deviasyonu, • Sağ prekordiyal(V1, V2) derivasyonlarda yüksek R dalgaları, • Sol prekordiyal(V5, V6) derivasyonlarda derin S dalgaları, • V1’de pozitif T dalgaları (ilk 5 gün), • 3 mm’ ye kadar uzanan sivri P dalgaları, • Sol prekordiyal derivasyonlarda negatif T dalgaları (ilk 4 gün) görülebilir. Yas ilerledikçe QRS aksı sola kayar. Sağ prekordiyallerde R amplitüdü tedricen azalır143,144. Prematüre infantlarda da term yenidoğanlara kıyasla EKG’de birtakım değişiklikler görülebilir. Özellikle 35 gestasyon haftasından (GH) küçük infantların EKG’sinde sol ventrikül hakimiyeti vardır. EKG’de; • Relatif taşikardi (<200 dk.), • Relatif sol ventrikül(LV) hakimiyeti, daha az oranda sağ ventrikül(RV) hakimiyeti, • P ve QRS aksı daha çok sol ve arkaya doğru yönelmiştir, • Kısa P, QRS ve QT intervalleri, • V1’deki R daha küçük, V6’daki R daha uzundur, 44 • V6’daki T daha uzun, • Term yenidoğana göre daha fazla EKG değişkenliği vardır. Prematüre EKG örnekleri Şekil 5a: Şekil 5b: 2. 9. EKOKARDİYOGRAFİ Ekokardiyografi, gerçek zamanda kalp atışlarının görüntüsünü elde etmek için yüksek frekanslı ultrasonik dalgaların kullanıldığı bir teşhis tekniğidir145. Ekokardiyografi, çoğu kalp hastalıklarının takibinde önemli rol oynayan, kalp hastalıklarını kesin tanımlayabilme yeteneğinde olan bir tekniktir. Ekokardiyografi 45 kardiyak fonksiyonların belirlenmesinde kullanılan diğer yöntemlerle karşılaştırıldığında aşağıda belirtilen birçok avantajlara sahiptir: • Noninvaziv bir yöntemdir (vücudun içine hiçbir cihaz yerleştirilmiyor) • Ağrısız olmasının yanında, hastanın özel bir hazırlık yapmasını gerektirmiyor. • Hastaya zararlı etkileri yoktur. • Bir hastalığın tedavisinin seyrini belirlemek amacıyla bu yöntemin ard arda tekrarlanması hasta açısından bir sakınca oluşturmaz. • Anında görüntü oluşturması nedeniyle acil durumlarda hızlı teşhis koyma olanağı sağlar. • Taşınabilir ve ekonomiktir. Ekokardiyografi ultrason dalgalarının kardiyolojide kullanılma şekli olup; kardiyak anatomi, fizyoloji ve hemodinami konusunda detaylı bilgiler elde edilebilen noninvazif bir tanı yöntemidir. Yüksek frekanslı (ultrasonik) dalgalar, bir piezo-elektrik kristal vericisi olan transduser tarafından üretilir, vücut dokularına paketler şeklinde iletilir ve bitişik dokuların akustik impedansında bulunan farkları yansıtır. Yansıyan dalgalar transdusere geri dönerler ve piezo-elektrik seramik’in mekanik deformasyonuna sebep olurlar. Geri yansıyan sesler, cihazın bilgisayar bölümüne iletilip, geliş zamanlarına göre birbirine eklenip bir resim şekline getirilir ve ekrana yansıtılır. Transduser ve yüzeye yansıyan her bir anatomik yapının arasındaki mesafe, ses dalgalarının başlayışı ve yansıdıktan sonra alınışı arasında geçen zaman üzerinden otomatik olarak makineyle hesaplanabilir. İnsan kulağı en fazla 2000/saniye’ ye kadar olan titreşimleri duymasına karşılık ekokardiyografide kullanılan titreşimler 2-10 milyon/sn. arasındadır. Erişkinlerde ve büyük çocukta 2-3.5 megahertz yeterli iken yenidoğan ve süt çocuğu için 5-7,5 megahertz’lik transducerlar gereklidir146,147. 2. 9. 1. Ekokardiyografinin Sınıflandırılması 2. 9. 1. 1. M- mode Ekokardiyografi 46 Ekokardiyografinin gelişiminin ilk evresi M-mode ekokardiyografidir. Kardiak kontraksiyonda yayılan dalgaların vertikal eksendeki hareketinin kaydedilmesi “M (Motion)-mode ekokardiyografi”yi oluşturur. Horizontal (X) ekseni zamanı; vertikal (Y) ekseni ise dokuların göğüsten uzaklığını ölçer. Hareketli bir organ olan kalbin ritmik hareketlerini ekrana yansıtan bu metodla kalbin anatomik yapısı hakkında kısmen bilgi edinilebilir. Halen kardiyak boyutların (boşluk çapları, septum ve duvar kalınlıkları) ölçülmesinde ve sistolik fonksiyonların global olarak değerlendirilmesinde standart bir yöntem olmasına karşın yapısal kalp anomalilerini belirlemede yetersiz kalmaktadır148,149. 2. 9. 1. 2. İki Boyutlu Ekokardiyografi Ses kaynağı sesi yelpaze gibi genişleyen üçgen bir alana doğru yayarsa, titreşimler bir kesit düzeyi oluşturur ve buradaki her dokudan yansıyan dalgalar ekranda resim gibi görülür. En ve boy gibi iki boyut olduğundan “İki boyutlu ekokardiyografi” denir. Böylece kardiyak yapılar kesitsel ve iki boyutlu olarak görüntülenir. Yapısal kalp defektlerinin tanınmasında, damar ve kapak çaplarının belirlenmesinde yararlanılır149,150. 2. 9. 1. 3. Doppler ekokardiyografi Ekokardiyografinin M-mode ve iki boyutlu ekokardiyografiden sonraki üçüncü evre olarak kabul edilen Doppler ekokardiyografinin temeli Avusturya’lı bir fizikçi olan C. J. Doppler tarafından 19. asırda ortaya konulan Doppler kuramına dayanmasına karşın klinik kullanıma uyarlanması son iki dekadda mümkün olmuştur 151.. Belli hızda, kısa aralıklarla (Pulsed Doppler) veya devamlı (Continuous Doppler) gönderilen ses dalgaları, eritrositlere çarparak geriye yansımakta ve geri gelen sesle eritrositlerin hareket yönü ve hızı belirlenebilmektedir. Böylece ultrason dalgalarından oluşan bir adacık halindeki istediğimiz bölgedeki (Sample Volum) kan akımı tetkik edilmiş olur. Kan akımı transduser’ den uzaklaşıyorsa negatif, yaklaşıyorsa pozitif akım trasesi çizmektedir. Kardiyovasküler sistemden geçen kan akımının paterni hakkında bilgi veren bu yöntem bugün kardiyolojide yaygın olarak kullanılan, kalbin hemodinamisi hakkında çok değerli bilgiler vererek büyük ölçüde kalp kateterizasyonu ihtiyacını azaltan vazgeçilmez bir tanı aracıdır. Bu yöntemle iki boyutlu ekokardiyografi ve simultane EKG kombine edilerek istenilen bölgelerdeki kan akımının paterni, zamanı, velositesi 47 (hızı) ve akselerasyonu (ivmesi) ile Bernoulli eşitliğinden yararlanılarak basınç gradiyenti belirlenebilmektedir. Böylece kalbin sistolik ve diastolik fonksiyonları konusunda daha detaylı bilgiler elde etmek mümkün olmuştur. Renkli Doppler ekokardiyografi ile küçük defektler, multipl ventriküler septal defektler daha iyi görülebilir. Şantın yönü, akimin kalitesi ve kalınlığı transseptal akimin suresi değerlendirilebilir. Teknolojideki ilerlemeler daha sonraları kalp ve damar boşluklarındaki kan akımını siyah-beyaz iki boyutlu görüntü üzerinde transdusere yaklaşıp uzaklaşması ve özelliğine göre (laminar veya türbülan) renkli olarak görüntülemeyi (kodlamayı) sağlamıştır. Akımın yönü ve velositesine göre mavi, kırmızı ve sarı-yeşil (mozaik) renk haritalanması oluşur. Kan akımının renklenmesinden yararlanılarak küçük vasküler yapılar daha net görüntülenebilir, anormal akım paternleri (jet akım, regürjitan akım, şant akımları vb) kolayca ayırt edilebilir. Renkli akım kılavuzluğunda Pulsed veya Continuous Doppler ile daha kolay ve daha doğru akım örnekleri elde etmek mümkün olur. Ekokardiyografik incelemeler için parasternal, subkostal, suprasternal ve apikal olmak üzere değişik eko pencerelerinden yararlanılır. Son zamanlarda transosefageal olarak da uygulama alanı bulmuştur. Bu bölgelerdeki incelemeler transduserin kendi ekseni etrafında çevrilerek değişik düzlemlerde kesit alma özelliklerine dayanır. İki boyutlu ekokardiyografik çalışmaya kalbin anatomisine genel bir bakışla başlanmaktadır. Önce iki ayrı ventrikülün ve iki atriumun varlığı başka bir deyişle interventriküler septum ve interatrial septumun bulunup bulunmadığı incelenir. Bunu hastanın iki ayrı atrioventriküler ve semiluner kapakların değerlendirilmesi izler. Büyük damarların hangisinin pulmoner arter veya aorta olduğu kararlaştırılarak bunların ilişkide bulunduğu ventriküllerin durumlarının normaldeki gibi olup olmadığına bakılır. Pulmoner venlerin sol atriumla, inferior vena kava ve superior vena kava’nın sağ atriumla devamlılık gösterip göstermediği değerlendirilir. Mevcut olabilecek defekt veya defektlerin lokalizasyonu, büyüklüğü, sayısı, sağ ve sol ventrikül giriş ve çıkış yolu obstrüksiyonları, ana pulmoner arter ve dalları; çıkan, arkus ve inen aorta ile birlikte bulunabilecek diğer lezyonlar klinik bilgiler dikkate alınarak değerlendirilir. Total anormal pulmoner venöz dönüş ve kor triatriatum gibi konjenital malformasyonlar, tümör, trombus, bakteriyel endokardit verrusu, perikardit effuzyonu gibi durumlar incelenir. Kalp boşluklarının büyüklükleri, duvar ve septum kalınlıkları değerlendirilir. 48 Şekil 6: A-mod, B-mode ve M-mode ekokardiyogramların oluşumu. Transduser her anatomik katmanda yansıyan ultrasonik bir ışın yayar. Yansıyan dalgalar, noktalar (B-mode) ya da spiklar (A-mode ) şeklinde gösterilebilirler. Noktanın parlaklığı ve spikm büyüklüğü, yansıyan ışının miktarına bağlı olarak değişir. Eğer B-mode sinyalleri, zamana bağlı olarak soldan sağa doğru kaydırılırsa M-mode imajı oluşur. CW=göğüs duvarı; RV=sağ ventrikül; IVS:interventriküler septum; PML:mitral arka kapak; ve PW=arka duvar. (Hagan AD.Oe Maria AN.Clinical Applications of Two-Dimensionel Echocardiography and Cardiac Doppler.Boston: Little,Brown;1989, izniyle.) Şekil 7: Kardiyak boyutların M-mode ölçümleri için tavsiye edilen kriterler. Figürler ve eliptik imajlar (a,b,c,d ve e) ‘leading edge’ metodunu göstermektedir. ARV:sağ ventrikül ön duvarı; RV:sağ ventrikül; LV:sol ventrikül; PLV:sol ventrikül arka duvarı; S:septum; PPM:papiller kas; AMV ve PMV:mitral ön ve arka kapak; EN:endokard; EP:epikard; Ao:aort; LA:sol atrium; AV: aort kapak. 2. 9. 2. SOL VENTRİKÜL SİSTOLİK FONKSİYONLARININ DEĞERLENDİRİLMESİ 49 VE DİASTOLİK 2. 9. 2. 1. KARDİYAK FİZYOPATOLOJİ Kalp, dokuların ihtiyaç duyduğu kanı normal doluş basınçları altında pompalayarak dağılımını sağlayabilme görevini kontraksiyon, relaksasyon ve dolum evrelerinden oluşan bir döngü içinde yerine getirir. Sistolik evre kalbin kasılabilirlik ve ileri atım gücünü, diastolik evre ise kalbin relaksasyon kapasitesinini belirler. Hem sistol hem de diastol kendi içinde her biri enerji gerektiren ve farklı görevleri olan evrelerden oluşmuştur. Bu evreler ilk olarak Wiggers tarafından tanımlanmıştır. Daha sonra adı ile anılan Wiggers kalp döngüsü152 (Şekil 5) sistol ve diastolün evrelerine ilişkin bilgiler vermektedir. Her kalp atımı, bir biri ardı gelen 3 fazdan oluşan bir döngü sonucu oluşur. Kalp döngüsünü oluşturan bu fazlar; Kontraksiyon fazı, Relaksasyon fazı, Doluş fazı seklinde sıralanabilir153. Birinci faz sistole, 2. ve 3. fazlar ise diastole aittir. 2. 9. 2. 1. 1. Sistolik Faz: a) İzovolumetrik Kontraksiyon Zamanı (IVCT): Q dalgasının başlangıcı ile başlayıp, QRS kompleksi boyunca devam eder. Ventrikül depolarizasyonunun başlangıcı ile ejeksiyonunun başlangıcı arasındaki süredir. Longitudinal aksta transvers aksa göre daha kısadır, ortalama fark 25 msn kadardır. Kalp içi volümün sabit olup rotasyonel hareketin yapıldığı fazdır155. Genellikle mekanik döngünün, hemen sistol öncesinde ventrikül içi basıncının hızla artıp ventriküllerin aktif olarak basınç meydana getirdiği diastol sonunda başladığı farzedilir. Ventriküllerin içinde oluşan sistolik basınç henüz kan ventrikülden atılmadan yükselerek atrial basınçları geçer ve bunun sonucunda da mitral ve triküspid kapaklar yukarıya doğru itilerek kapanır. Bu faz esnasında ventrikül basıncı henüz aort ve pulmoner arter basıncı değerlerine ulaşmamıştır ve semilunar kapaklar kapalıdır. Ventrikül hacmi sabit kalırken basınçta artmanın olduğu bu evreye ‘İzovolumik veya İzovolumetrik Kasılma Fazı’ denir. Bu evre elektrokardiyografideki “R” dalgasının zirve noktası veya birinci kalp sesinin başlaması ile baslar ve semilunar kapakların açılmasına kadar devam eder. 50 Şekil 8: İzovolumetrik Kontraksiyon Fazı b) Sistolik Kontraksiyon Fazı (Ejeksiyon fazı): QRS kompleksi sonu ile T dalgası sonu arasında olan pozitif dalgadır. Ventrikül ejeksiyonu bu periyotta olur 156. QRS kompleksi sonu ile T dalgası sonu arasında olan pozitif dalgadır. Ventrikül basıncının aort ve pulmoner arter basıncını aşması ile semilunar kapaklar açılır; sistemik ve pulmoner dolaşıma kanın atılması gerçekleşir. Bu döneme ejeksiyon fazı denir. Sistolik zirveye kadar olan bölüm “erken ejeksiyon”, zirveden sonraki bölüm ise “geç ejeksiyon” olarak adlandırılır. Erken bölümde kanın aortaya atılması ventrikül volümünde hızlı azalma yapar, geç bölümde ise volüm azalması ile birlikte basınç azalması da vardır. Geç ejeksiyon ventrikül gevşemesi ile diastolik fazın başladığı dönemdir. Semilunar kapakların kapanması ile son bulur153. Şekil 9: Ventriküler Ejeksiyon 51 Normal insanlarda doku doppler ile yapılan çalışmalarda ventriküllerin ve septumun değişik segmentlerinin heterojen sistolik ve diastolik akım özellikleri gösterdiği görülmüştür. Bu heterojenitenin nedeni miyokardiyal liflerin farklı anatomik düzenlenmesidir 154,157,158 . Kalp siklusu boyunca apeks, göreceli olarak sabit olup, kalp uzun eksen boyunca hafif rotasyon ile birlikte apikale doğru hareket eder. Bu nedenle sistolik ve diastolik miyokard velositeleri bazal ve lateral segmentlerde en yüksektir159,160,161. Miyokard segment velositeleri bölgesel ventriküler kontraktilite hakkında bilgi verirken, mitral anuler velosite ölçümü tüm longitudinal fonksiyonu değerlendirir162. Greenbaum ve ark. sol ventrikül sistolik ve diastolik fonksiyonlarını etkileyen en önemli parametrenin miyokardiyal fibrillerinin anatomik yerleşimi olduğunu göstermiştir163. Miyokardiyal kas lifleri iki farklı tipten oluşur: • Longitudinal lifler: Fibröz apeksten fibröz atriyoventriküler ringe kadar uzanırlar ve başlıca subendokardiyal, sol ventrikül serbest duvarının subepikardiyal tabakasında ve papiller kaslarda bulunur, septumda bulunmaz163,164. Sol ventrikülün longitudinal akstaki hareketi temel olarak subendokardiyal lifler iledir165. Erken sistol sırasında longitudinal liflerin kısalması sirkumferansiyel liflerden önce olur ve izovolumetrik kontraksiyon fazı sırasında sol ventrikül kavitesi daha sferik duruma gelir160. • Sirkumferansiyel lifler: Sol ventrikül serbest duvarının orta tabakalarında bulunur, interventriküler septumda büyük boyutlarda görülmekte ve özellikle sol ventrikül bazalinde belirgin olan bir sfinkter sistemi oluşturmakta. Esas olarak sol ventrikül ejeksiyonundan sorumludur163,164,165,166. 52 Şekil 10: Wiggers döngüsü. b ve c sistol; d,e,f,g ve a diastole ait bölümleri göstermektedir. Eş zamanlı basınç, fono ve EKG beraberliğinde her atımda gerçeklesen olaylarla ilişkisi belirtilmiştir. 53 2. 9. 2. 1. 2. Diastolik Fazlar: Kanın diastol boyunca ventriküle dolusunu sağlayan ve birbiri ile ilişkili olan 2 önemli mekanizma vardır. Bunlar gevşeme (relaksasyon) ve esneme (kompliyans) mekanizmalarıdır. a)Relaksasyon (Gevşeme): Miyokardın relaksasyonu kontraktil elementlerin çözülmesi ve miyofibrillerin kontraksiyon öncesi uzunluğuna gelmesini içerir. Relaksasyon sodyum-potasyum ve kalsiyum pompalarının çalışmasını gerektiren enerjiye bağımlı bir olaydır. Sistolün ortasında başlayan, bu nedenle sistolik gevşemede de denilen ilk gevşeme, diastolik dolusun ilk 1/3’ü boyunca devam eder. Aort kapağının kapanmasından mitral kapağın açılmasına kadar geçen süre ise izovolumetrik relaksasyon zamanı (IVRT) ve mitral kapağın açılması ile başlayan hızlı doluş fazı ile devam eder153. b)Kompliyans (Esneme): Mitral kapak yoluyla LV’e dolan kanın ventrikülü doldurması için gereken LV’ün pasif esneme özelliği kompliyans olarak tanımlanır. Relaksasyondan farklı olarak enerji gerektirmeyen pasif bir olay olup ventrikülün esneyebilirliğini oluşturur. Frank Starling kanununa göre kalp fizyolojik sınırlar içerisinde ne kadar çok gevşer ve esnerse o kadar iyi kasılabilir ve iyi bir atım hacmine sahip olabilir. Esnemenin azalması durumunda LV diastolik fonksiyonunun bozulmasına bağlı olarak sol atrium (LA) basıncı ve sol ventrikül diastol sonu (LVDD) basıncı artmaktadır. Esneyebilirlikteki azalma miyokardiyal stiffness (miyokard katılığı) artısı ile koreledir153. Kalbin yeterli atım hacmini sağlayabilmesi için diastolde yeterince gevşeyip, esneyerek LV’ün yeterli volümle dolması gerekmektedir. Bu yeterli volümü sağlayan doluş basıncı LV diastol sonu basıncını belirler. Gerek gevşeme gerekse de esneyebilme özelliklerindeki bozulmalar yeterli diastol sonu volümü sağlamak için daha yüksek LVDD basıncına neden olur. Diastol fazı birbirini takip eden dört periyottan oluşmaktadır: 2. 9. 2. 1. 2. 1. İzovolumik Relaksasyon Zamanı(IVRT): Sistolün geç ejeksiyon fazında, ventrikül içinde hızla basınç düşmesi olur. Ventrikül içi basınç aort sistolik basıncının altına indiğinde aortik kapak kapanır. Ancak bu esnada ventrikül içi basınç hala sol atrium basıncından yüksek olduğu için mitral kapak kapalıdır. Ventrikül içi hacim sabit kalırken miyokardın relaksasyonu ile basınç azalması devam eder ve bir 54 süre sonra ventrikül içi basınç sol atrium basıncının altına düşüp mitral kapağın açılmasına neden olur. Aort kapağının kapalı olduğu ve mitral kapağın açılmasına kadar devam eden bu döneme izovolumik veya izovolumetrik gevşeme fazı denir. Mitral kapağın tam açılmasına kadar süren bu dönem normal insanlarda 90-110 msn arasındadır. Şekil 11: Ventriküler Relaksasyon 2. 9. 2. 1. 2. 2. Hızlı Doluş Fazı(Pasif Doluş, E Zamanı): Erken diastolik hızlı doluş fazı mitral kapak açılması ile başlar ve ventrikül içi basınç sol atrium basıncına eşitlendiğinde veya bunu geçtiğinde sona erer. Mitral kapağın açılması ile birlikte sol ventriküle hızla kan dolusu olur. Bu dolum birkaç mmHg atrioventriküler basınç farkı ile pasif olarak gerçekleşir. Ancak atrioventriküler kan akımının hızı; atrioventriküler basınç farkı yanında, her iki boşluğun kompliyanslarına/esneyebilirliğine ve ventrikül gevşemesine bağlıdır ve bu faktörler sol ventrikül erken diastolik doluşunda sol atrium basıncından çok daha önemli yere sahiptir. Her ne kadar pasif doluş fazı olarak adlandırılsa da ventrikül gevşemesi enerji gerektiren bir süreçtir ve bu fazda ATP harcanır. Sol atrium basıncı kanın sol ventriküle geçmesi ile azalır ancak ventrikül gevşemesi sayesinde, ventrikül basıncı da kan dolusunun başlamasının hemen sonrasında birkaç mmHg düşer, en düşük değerlerine ulaşır ve hızlı doluş devam ettirilir. Kan sol ventriküle geçtikçe ventrikül içi basınç artmaya baslar. Başlangıçta dengelenebilen basınç değeri miyokard gevşemesinin de azalması ile hızla yükselmeye baslar. Sol atrium basıncındaki düşüş, sol ventrikül basıncındaki artış sonucunda atrioventriküler basınç farkı ve dolayısıyla kanın sol ventriküle dolusu giderek azalır. 55 Normalde sol ventrikül diastolik dolusunun yaklaşık olarak %80’ i bu safhada olmaktadır. Şekil 12: Erken Dolum Fazı 2. 9. 2. 1. 2. 3. Diyastazis(Diastolik akımın kısa bir süre durması): Bu fazda sol atrium ve sol ventrikül basınçları hemen hemen eşittir, atrioventriküler basınç farkı ortadan kalkmıştır ve pulmoner venlerden sol atriuma gelen kanın sol ventriküle akması ile ilave sol ventrikül dolusu gözlenir. Bu faz, diastolik doluş periyodu nisbi olarak uzun ise görülür ve özellikle egzersizde olduğu gibi yüksek kalp hızlarında ortadan kalkar. 2. 9. 2. 1. 2. 4. Geç Dolum Fazı(Atrial Kontraksiyon, A Dalgası): Sinüs ritminde sol atrial elektriksel uyarısı sonrası sol atrial kasılma oluşur. Atrial kasılma yeni bir transmitral basınç farkı oluşturup, diyastazis fazında yarı açık konuma gelen mitral yaprakçıkları tekrar açarak, geç diastolde kanın atriumdan ventriküle geçişini sağlar. Bu dönem geç dolum fazı olarak adlandırılır ve normal kalplerde tüm sol ventrikül dolusunun %15-20’ si bu dönemde gerçekleşir. Atrium kasılmasının olmadığı atrial fibrilasyon varlığında bu katkı ortadan kalkar. 56 Şekil 13: Atrial Sistol 2. 9. 2. 2. Sol ventrikül sistolik fonksiyonlarının değerlendirilmesi Miyokard mekaniğinin anlaşılmasına bağlı son gelişmelere rağmen, klinik olarak sol ventrikül sistolik volüm değişikliği (LVEF: Sol Ventrikül Ejeksiyon Fraksiyonu) yada sistolik çap değişim yüzdesi (FS(Fractional shortening):Kısalma Fraksiyonu) halen ventrikül performansının değerlendirilmesinde en sık kullanılan yöntemdir. Vasküler ve hormonal etkiler, kardiak hipertrofi ve geometri ile miyokard fonksiyonu gibi faktörlerinde etkilerinin dahil olduğu kompleks bir etkileşmenin son ürünü olduğu anlaşılmasına rağmen kısalma yüzdesi ile eşitlemek klinikte yaygın bir uygulamadır. LVEF ve FS ölçmek için birkaç ekokardiyografik parametre kullanılabilir. 2. 9. 2. 2. 1. M-mode ekokardiyografi Sol ventrikül boşluğunun boyutları ve duvar kalınlıklarının ölçümü M-mode kayıtlarda elde edilebilir. Amerikan Ekokardiyografi Derneğinin önerileri doğrultusunda ölçümler, diastol sonunda QRS kompleksinin başlangıcında ve sistol sonunda sol ventrikül arka duvar endokardının yukarı yöndeki hareketinin en fazla olduğu noktada yapılır. Ayrıca M-mode ölçülen ventrikül boyutları ventrikülün tamamını yansıtmayabilir. Fraksiyonel kısalma da hesaplanabilir. Bu değer LV fonksiyonunun değerlendirilmesinde yardımcıdır. Ancak, sol ventrikülün yalnızca izlenen düzlemdeki fonksiyonunu yansıtır. Kalp kasılmalarının es zamanlı olmadığı durumlarda ya da segmental dissinerji durumunda yanlış yorumlara neden olabilir149. 2. 9. 2. 2. 2. İki boyutlu ekokardiyografi 57 İki boyutlu (2D) ekokardiyografi sol ventrikül ve çevresini birçok düzlemde görüntüleyebildiğinden odacık hacimlerinin ve EF’nin hesaplanması konusunda Mmode EKO’dan belirgin olarak daha üstündür. Ekokardiyografi ile LV hacimlerini hesaplamak için değişik algoritmalar önerilmektedir. Bu algoritmaların çoğu sol ventrikülün elips seklinde bir küre olduğunu varsayıp hacim hesaplamasında çapuzunluk veya alan-uzunluk ölçümleri kullanılır. Sol ventrikül hacmini hesaplamada en çok kullanılan yöntem, Simpson kuralı’na dayanır. Burada LV birçok düzlemde kesitlenerek ortaya çıkan dilimlerin alanları toplanır ve hacim buna göre hesaplanır. Bu yöntemin en önemli avantajı, LV geometrisi konusunda herhangi bir varsayıma gerek olmamasıdır. Sol ventrikül hacmini ve EF’yi hesaplamak için kuralın değişik modifikasyonları kullanılmaktadır. Bunlardan en iyisi, apeks hacmini elipsoid olarak varsayan bir modifikasyonudur149. Sol ventrikül EF ölçümlerinde, modifiye Simpson’s yönteminin kullanımı önerilmekte ancak LV sekli ileri derecede bozulmuş hastalarda hatalı sonuçlara mahal vermemek için apikalden göz kararıyla bakılıp ölçümün uygunluğunun teyit edilmesi önerilmiştir150. 2. 9. 2. 2. 3. Miyokard performans indeksi Miyokard performans indeksi (MPI), sol ventrikülün global (sistolik ve diastolik) olarak performansını gösteren değerdir. Miyokard performans indeksi; izovolumetrik kontraksiyon zamanı (IVCT) ve izovolumetrik relaksasyon zamanı (IVRT) toplamının ejeksiyon zamanına (ET) oranıdır. Sol ventrikül çıkış yolu ve mitral inflow’dan Doppler metodu ile hesaplanır. Normal değeri %40’dan daha az olup bunun üzerindeki değerler sol ventrikül performansının bozulduğunu gösterir167. Miyokard performans indeksi mitral inflow’dan konvansiyonel yöntem ile ölçülebileceği gibi PW doku Doppler ile de ölçülebilir. Özellikle PW Doppler intervallerine teknik olarak ulaşmanın zor olduğu durumlarda ve yüksek kalp hızı değişkenliğinin varlığında MPI konvansiyonel metod ile yanlış sonuç verebilir. Bu durumda doku Doppler MPI konvansiyonel metoda iyi bir alternatif olabilir168. Sol ventrikül kontraktil durumu hakkında hızlı ve doğru bilgiler verebilmesine karsın doku Doppler MPI ön yük ve ard yükteki akut değişikliklerden kolay etkilenir169. Miyokard performans indeksi daha önce yapılan çalışmalarda; kardiyak amiloidoz, primer pulmoner hipertansiyon ve idyopatikdilate kardiyomiyopati hastalarında mortalite ve morbidite ile yakından ilgili bulunmuştur170. Son yıllarda yapılan başka bir çalışmada ise sol ventrikül MPI 58 metabolik sendromlu kadın hastalarda kontrol grubuna göre anlamlı olarak daha yüksek hesaplanmıştır171. Global olarak sol ventrikül sistolik fonksiyonu en sıklıkla M-mode ekokardiyografi ile SF, LVEF ve ortalama dairesel liflerin kısalma hızı (mVcf) ölçülerek değerlendirilir. SF sol ventrikül diastolik çapının sistolik çaptan farkının, diastolik çapa oranıdır. Yüzde (%) şeklinde ifade edilir. SF = ( LVDd–LVDs) / LVDd × 100 Sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu ise diastolik ve sistolik hacim farkının diastolik hacime oranıdır. Sol ventrikül elipsoid yapıda kabul edilerek sol ventrikül sistolik ve diastolik çaplarından, sistolik ve diastolik hacim bulunarak aşağıdaki formülden hesaplanır: LVEF = (LVEDV −LVESV) / LVEDV × 100 Global sol ventrikül sistolik fonksiyonu indekslerinden bir diğeri ortalama dairesel liflerin kısalma hızıdır (mVcf). Sol ventrikülün sirküler bir yapıda olduğu farz edilerek sistolde sol ventrikül çevresinin kısalma hızı; ∆CF= π x LVDd – π x LVDs mVcf= [ (π x LVDd – π x LVDs) / π x LVDd] / LVET mVcf=[ (LVDd-LVDs) / LVDd] / LVET mVcf =FS / LVET formülünden hesaplanır. Bu indekslerin hesaplanması için ölçülen sol ventrikül çapları yalnızca bir kesit ve doğrultudan elde edildiğinden, ayrıca LVEF için boşluk hacminin hesaplanması için çeşitli geometrik kabullerden yola çıkılarak yapıldığından, bölgesel duvar hareketleri bozuk olduğunda ölçümün sistolik fonksiyonu değerlendirmede hatalı olması muhtemeldir. Ancak çocuklarda bölgesel duvar hareketleri bozukluğu istisnai durumlarda söz konusudur. Dolayısıyla bu indeksler sol ventrikül sistolik fonksiyonunu global olarak değerlendirmede güvenilir sonuçlar vermektedir. 59 2. 9. 2. 3. Sol ventrikül diastolik fonksiyonlarının değerlendirilmesi 1980 yılından önce ventriküllerin diastolik fonksiyonları genellikle kateter laboratuarında invaziv teknikler ve karmaşık metodlar kullanılarak çalışılmıştır176,177. Son yıllarda ise Doppler ekokardiyografi ile sağlıklı çocuklarda, erişkinlerde ve kalp hastalarında ventriküllerin diastolik fonksiyonları çalışılabilir hale gelmiştir178,179. Bugün bilinmektedir ki, diastolik fonksiyon bozuklukları sistolik fonksiyonlar bozulmadan önce başlar. Bundan dolayı diastolik fonksiyon bozukluğunun saptanması hastalığın erken döneminde tanının koyulmasına olanak sağlar176. Diastolik fonksiyonların değerlendirilmesi bu fonksiyonları belirleyen çok sayıda ve karmaşık faktörün olmasından dolayı oldukça güçtür. Bunlar relaksasyon, pasif kompliyanslı atriumların kasılması, koronerlerin erektil etkisi, viskoelastik özellikler, ventriküler etkileşim ve perikardın sınırlayıcı etkisidir176. Diastolik fonksiyonlar ayrıca yaş, kalp hızı, miyokardın kasılması ve preload gibi değişkenlerden etkilenmektedir ki, objektif bir değerlendirme için bu değişkenlerin elimine edilmesi gerekmektedir176,177. Organik kalp hastalıklarının tüm formlarının sol ventrikül diastolik disfonksiyonu ile ilişkili olduğu ortaya konulmuştur. Hipertansif kalp hastalığı, hipertrofik kardiyomiyopati, koroner arter hastalığı, dilate kardiyomiyopati ve kalp kapak hastalıklarının bütün şekilleri bu gurubun içine girer167. Sistolik fonksiyonların belirlenmesinde M mode/2D Doppler, diastolik disfonksiyonun ve diastolik kalp yetersizliğinin belirlenmesinde ise PW Doppler kullanılır172. 2. 9. 2. 3. 1. M-mode ekokardiyografi M-mode kayıtlarda mitral kapak ön liflet M harfi, arka liflet W harfi görünümünde ve ön liflet açılma amplitüdü normal şartlarda daima daha büyüktür. Her iki kapak amplitüdlerinin eşitliğe gidisi ön liflet açılımını kısıtlayan bir etken olmadıkça diastolik fonksiyonlardaki bozulmayı gösterir172. 2. 9. 2. 3. 2. Transmitral akımın PW Doppler analizi Son yıllarda SV diastolik fonksiyonunun değerlendirilmesinde mitral akım hızı modellerinin kullanılmasına karsı büyük bir ilgi vardır. Transmitral dolum hızları diastol sırasındaki LA ve LV arasındaki basınç gradyentini gösterir. Erken diastolde, LV içerisindeki basınç düşük olduğundan E dalgası hızı artar. Diastol ortasında LV ile LA arasındaki basıncın eşitlenmesine bağlı transmitral akım hızı yavaşlar. Geç diastolde, LA kontraksiyonu küçük bir gradient yapıp transmitral akımı hızlandırarak E 60 dalgasından daha az büyüklükteki ikinci bir zirveye (A dalgası) neden olur149. Sol ventrikül volümü sabit kalmak kaydı ile aort kapağının kapanmasından mitral kapağın açılmasına kadar geçen süre izovolumetrik gevşeme zamanı (IVRT)’dir. İzovolumetrik gevşeme zamanı, PW Doppler ile aort ileri akımının bittiği noktadan mitral diastolik akımın başladığı nokta arası olarak belirlenir. Sol ventrikül basıncındaki azalma, IVRT’yi belirleyen en önemli faktördür. Düşük aort diastolik basıncı veya yüksek LA basıncı gevşeme hızından bağımsız olarak IVRT’yi kısaltır. İzovolumetrik gevşeme zamanı, LA doluş basıncı artmadan, E/A oranı değişmeden gözlenen ilk bozulma işaretidir. Elli yas altında 65-90 msn, 50 yas üstünde 70-110 msn normal değerler olarak kabul edilir. E dalgası, mitral kapağın açılması ve kanın basınç farkı ile SV’e hızlı dolusunu gösterir. Deselerasyon zamanı (Dec. T); transmitral diastolik basınç farkının, E akım hızının pik değere ulaşmasından sonraki sıfırlanma noktasına kadar geçen süre olarak bilinir172. 1. Normal Pattern Genç ve sağlıklı kişilerde görülen normal paternde; E/A >1, DT: 200±40 msn olarak verilmiştir. Elli yas üstünde E/A oranı küçülmeye baslar172. 2. Uzamış Gevşeme Patterni (Tip I Diastolik Disfonksiyon) E akım hızında azalma, A akım hızında artma, E/A 1’den küçük, Dec. T ve IVRT’de uzama (Dec. T >240 msn, IVRT>90 msn) ile belirlenir. Sol ventrikül iskemisi, hipertrofisi ve artan yaşla birlikte gözlenir172,173. 3. Yalancı (Pseudo) Normal Pattern (Tip II Diastolik Disfonksiyon) İkinci ile 4. ve 5. patern arasındaki geçişi gösterir. Doluş basıncının normalin üst sınırını aşmaya başladığı dönemdir. Doluş basıncı genellikle 15 mmHg’dan fazladır. Normal PW Doppler akım örneğini taklit eder (E/A 1- 2, Dec. T :160-240 msn, IVRT <90 msn). Ön yükü azaltan Valsalva manevrası ile E/A <1 olması önemli bir bulgudur172,173. 4. Restriktif Pattern (Tip III Diastolik Disfonksiyon) Gevşeme ve esneyebilme özelliğinin kaybolduğu bu safhada miyokardın duvar katılığı artmıştır. Doluş basıncı genellikle 25 mmHg’nın üzerindedir. E/A >2, Dec. T <160 msn, IVRT <70 msn’dir. Ön yükü azaltan Valsalva manevrası ile E/A oranı azalır172,173. 5.İleri Restriktif Pattern (Tip IV Diastolik Disfonksiyon) 61 Yüksek SV basıncının SA basıncını asması nedeni ile transmitral A dalga akım hızı yok denecek kadar azdır. Dec. T <150 msn, IVRT <70’tür. Valsalva manevrası ile değişim göstermez172,173. Mitral kapağa ait Doppler akım örneğinde en sıklıkla şu ölçümler yapılmaktadır: • E dalgasının hızı (m/sn): Erken diastolik akım pik velositesi • A dalgasının hızı (m/sn): Geç diastolik akım pik velositesi • E/A : Erken ve geç diastolik akım velositelerinin oranı • E Akselerasyon: Erken diastolik akım velositesinin artma hızı; E dalga başlangıç noktası ile zirvesi arasındaki doğrunun eğimi (m/sn²) • E Akselerasyon zamanı (AT): E dalgası maksimum velositesine ulaşma zamanı (sn). • Deselerasyon: Erken diastolik akım velositesinin azalma hızı;E dalgası zirvesi ile bu dalganın bittiği nokta arasındaki doğrunun eğimi (m/sn²). • Deselerasyon zamanı (Dec. T): Erken diastolik akım velositesinin pik azalma süresi; Erken diastolik akım velositesinin pik yaptığı nokta ile bu akımın sonlandığı nokta arasındaki süre (sn). • Sol ventrikül izovolumik relaksasyon zamanı (IVRT): Sol ventrikül ejeksiyonun bitiminden (aort kapağının kapanması) mitral kapağın açılıp erken doluşun başlamasına kadar geçen süre (sn). • Erken diastolik akım velositesi integrali (EVTI): Erken diastolik akım dalgasının integrali (cm). • Geç diastolik akım velositesi integrali (AVTI): Atrial doluşa ait akım örneğinin (A dalgası) integrali (cm). • EVTI /AVTI. 62 Sekil 14: Diastolik fonksiyon bozukluğu evreleri: LV ve LA’nın diastol esnasındaki basınçları, transmitral Doppler LV dolum akım hızları, pulmoner ven Doppler hızları ve Pulsed Wave Doku Doppler (PWDD) hızlarında gözlenen değişiklikler (89). 2. 9. 2. 3. 3. Pulmoner Ven PW Akımının Doppler Analizi Yakın zamanlarda, dikkatler SV disfonksiyonu ve SA basıncını değerlendirmede yardımcı Doppler teknikleri üzerine yoğunlaşmıştır. Normal sağlıklı kişilerde 40 yasın altında pulmoner ven sistolik akım hızı (Ps), pulmoner ven diastolik akım hızı (Pd)’ye esit veya daha küçük olup yasla birlikte Ps’de artma, Pd’de azalma ve a ters akımında (Ra) artma olur. Bu, yasla birlikte SV dolumunda meydana gelen olumsuz değişimlerin mitral akım Doppler paternine yansıdığı gibi pulmoner ven Doppler paternine de yansıdığını gösterir. Ps ve Pd dalgaları genç erişkinlerde normalde eşit olup uzamış gevşeme paterninde Ps/Pd oranı artarken, pseudonormal ve restriktif paternde Ps/Pd oranı azalır. Pulmoner ven Ra süresi mitral A dalgasından normalde daha küçüktür. Bu süre A dalgası süresini 30 msn geçerse SV diastol sonu basıncı 20 mmHg’nın üzerindedir149,172,173. 2. 9. 2. 3. 4. Doku Doppler Görüntüleme Mitral kapak uçlarından konvansiyonel “pulsed wave Doppler” metoduyla yapılan incelemede yüksek frekanslı düşük amplitüdlü kan akım hızları değerlendirilirken, mitral anuler doku Doppler metodunda düşük frekanslı yüksek amplitüdlü miyokardiyal hareket hızları değerlendirilir. Tipik bir doku Doppler 63 görüntüsü (DDG) incelendiğinde sistol sırasında ventrikül merkezine yönelen bir sinyal (Sm) ve erken-geç diastol de merkezden uzaklaşan iki farklı sinyal alınır (Em ve Am). Normal kişilerde miyokardın diastolde hareketi transmitral akım örneğinin ayna hayalidir. Anuler akım segmentlerinden elde edilen veriler daha çok global diastolik disfonksiyonu gösterir. Yasla birlikte Em azalır, E/Em artar. E/Em, pulmoner kapiller wedge (PCW) basıncı ile koreledir ve sol ventrikül dolum basıncını hesaplamada yardımcı olur. E/Em >10 ise sol ventrikül dolum basıncı artmıs demektir ve diastolik disfonksiyonu gösterir. Normal durumda Em hızı >8cm/sn iken, diastolik fonksiyonların bozulması ile Em<8cm/sn olur. Normal olgularda Em/Am >1’dir. Em/Am <1 varlığında diastolik disfonksiyon tanısı konulur. PCW basıncı hesaplamak için Nagueh ve arkadaşlarının regresyon analizi ile geliştirdikleri denklem kullanılır173,174. PCW= 1.24(E/Em)+1.9 64 Sekil 15: Sol ventrikül doluş örneği. Sekil 16; Farklı diastolik fonksiyon derecelerinde transmitral akımlarının karsılaştırılması 65 Şekil 17: Normal mitral anuler doku doppler görüntüsü Şekil 18:Doku doppler görüntüleme. Sm:Sistolik dalga; IVR:izovolumetrik gevşeme; Em:Erken boşalma dalgası; Am:Geç boşalma dalgası; IVK:izovolumetrik kontraksiyon :Diyastazis S1 A2 E A IVRT 1 AT DT 2 3 4 Şekil 19: Doppler ekokardiyografi ile belirlenen mitral akım örneği şematik olarak gösterilmiştir. A: Atrial kontraksiyon velositesi, A2: Aort kapağının kapanması, AT: Akselerasyon zamanı, DT: Deselerasyon zamanı, E: Erken pik velosite, IVRT : İzovolumik relaksasyon zamanı, 66 S1 : Birinci kalp sesi. Şekil 20a Şekil 20b 67 Şekil 20c Şekil 20d Şekil 20e 68 3. GEREÇ ve YÖNTEMLER Çalışmamızda T.C. Sağlık Bakanlığı Bakırköy Kadın Doğum ve Çocuk Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi Prematüre Servisinde yatmakta olan hastalar ile doğum sonu katlarında anne yanında kalan 24 ile 36 gestasyonel hafta arasında değişen sağlıklı prematüre infantlar çalışmaya alınmıştır. Çalışma 02.01.2007-23.05.2008 tarihleri arasında yapıldı. Çalışma öncesinde Helsinki Deklarasyonu’na uygun olarak Bakırköy Kadın Doğum ve Çocuk Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi Etik Kurul onayı alındı. Çalışmaya 68’i kız, 64’ü erkek olmak üzere toplam 132 prematüre infant alındı. Çalışmada prematüre infantların kalp boyutlarının referans aralıkları ve kan akım hızlarının ekokardiyografik tespiti ile elektrokardiyografik değerlerinin saptanması amaçlandığından çalışmaya kontrol grubu alınmadı. Her bebek için ebeveynlerle konuşulup çalışmanın içeriği ve amacı anlatıldıktan sonra izin alındı. Bebeklerin gestasyon haftaları son adet tarihi, ultrasonografi ve yeni Ballard skorlama yöntemi ile tespit edilip doğum ağırlıkları ve haftaları tespit edildi. Araştırmaya Alınma Ölçütleri Çalışmaya, Sağlık Bakanlığı Bakırköy Kadın Doğum ve Çocuk Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi Prematüre Servisinde ve doğum sonu katlarında yatan sağlıklı, kardiak ve pulmoner hastalığı olmayan ≤36 gestasyon haftasındaki preterm infantlar alındı. Çalışmadan Çıkarılma Ölçütleri • Patent Duktus Arteriosus (PDA) ve Patent Foramen Ovale (PFO) dışında konjenital kalp hastalığı olan pretermler, • PDA ve PFO’ su olup hemodinamik açıdan semptomatik olan pretermler; taşikardi, takipne, artmış nabız basıncı, suprasternal çentikte veya sol infraklavikuler bölgede thrill alınması, devamlı üfürüm duyulması, artmış prekordial aktivite, sıçrayıcı periferik nabız vs… gibi bulguları olan pretermler; • Pulmoner hastalığı olan pretermler (RDS, TTN), 69 • Antenatal ilaç kullanım öyküsü olan anne bebekleri (steroid haricindeki ilaçlar), • SGA pretermler, • LGA pretermler; • İntrauterin gelişme geriliği (İUGR) olan pretermler, • Malformasyonlu ve İntrauterin enfeksiyonu olan pretermler çalışma dışında bırakıldı. Klinik İnceleme Tüm preterm infantların adı-soyadı, dosya numarası, doğum tarihi, doğum sekli, cinsiyeti, doğum ağırlığı, boyu ve baş çevresi, özgeçmişi, kaçıncı gebelik olduğu, doğum haftası, gestasyona göre AGA olması, asfiktik doğum öyküsü, annenin gebelikte geçirdiği hastalıklar, annenin gebelikte ilaç kullanım öyküsü, çoğul gebelik öyküsü ve ailenin sosyal güvence durumu incelendi bilgiler forma kaydedildi. Bütün prematüre yenidoğanlara tam bir fizik muayene yapıldı. Solunum sıkıntısı olan infantlar çalışmaya alınmadı. Elektrokardiyografi Prematüre infantlara 10 mm/mV amplitünde, 25 mm/s hızında 12 derivasyonlu elektrokardiyografi çekildi. Çekilen EKG’ler PR mesafesi, QRS süresi, QT süresi, Düzeltilmiş QT(QTc), RV5/SV1, RV5+SV1, QRS aksı ve T aksı açısından değerlendirildi. Vücut yüzeylerinin küçük olmasından dolayı oraya çıkan çekim hatalı EKG’ler çalışmaya alınmadı. Ekokardiyografi Hasta ve kontrol grubundaki çocukların M-mode, iki boyutlu ve Doppler ekokardiyografik incelemeleri, Acuson Cypress Ekokardiografi cihazının 7V3C probu ile Renkli Doppler, M-Mode Ekokardiyografik ölçümleri, CW Doppler, PW Doppler ile İnterventriküler Septum (IVS), Sol Ventrikül Arka Duvar (LVPW), Sol Ventrikül Sistolik ve Diastolik Çapları, Sol Atrium (LA), Aortik Kök (AR) ölçümleri, Sol Ventrikül Sistolik Fonksiyonları [Ejeksiyon Fraksiyonu(EF), Kısalma Fraksiyonu(SF)] ve Sol Ventrikül Diastolik Fonksiyonlarının (E Dalgası, A Dalgası, E Süresi, A Süresi, 70 Deselerasyon Zamanı, Total Süre, ard arda gelen en az 5 adet akım örneklerinin ortalaması) ölçümleri ile sırtüstü veya hafif sol lateral dekubitus pozisyonunda yapıldı. Hastada doğumsal ve edinsel kapak hastalığı olmadığı gösterildikten sonra kalbin sistolik ve diastolik fonksiyonları değerlendirildi. Ölçümler Amerikan Ekokardiyografi Örgütü önerilerine uygun olarak alındı. Ekokardiyografik tüm ölçümler aynı pediatrik kardiyolog tarafından yapıldı. M-mode ekokardiyogram; LVDD(cm) :Sol ventrikül end diastolik çapı LVDS(cm) :Sol ventrikül end sistolik çapı IVSD(cm) :İnterventriküler septum diastolik çapı IVSS(cm) : İnterventriküler septum sistolik çapı LPWD(cm) :Sol ventrikül arka duvar diastolik çapı LPWS(cm) : Sol ventrikül arka duvar sistolik çapı SF(%) :Kısalma fraksiyonu EF(%) :Ejeksiyon fraksiyonu Ao(cm) :Aort kökü diastolik çapı LA :Sol atrium çapı İki boyutlu ekokardiyogram Kalp içi lezyonların belirlenmesinde kullanıldı. Doppler (Pulse Wave – PW) ekokardiyografi Diastolik fonksiyonları değerlendirmek amacıyla mitral kapaktan Doppler akım örnekleri apikal dört boşluk görüntüde PW Doppler ile kürsör mitral kapağın hemen üzerinde akıma paralel düşülerek elde edildi179. Arka arkaya en az 5 ölçüm yapılarak ortalamaları alındı. 71 Sol ventrikül diastolik akım örneklerinde şu ölçümler yapıldı; • E dalgası maksimum velositesi (Ev): Erken diastolik dalganın maksimum hızı ( mitral hızlı doluş) • A dalgası maksimum velositesi (Av) : Geç diastolik dalganın maksimum hızı • E/A:Ev/Av oranı • ET:E Time (E dalgasının süresi) • AT:A Time (A dalgasının süresi) • Dec T: Deselerasyon zamanı • IVRT: İzovolumetrik relaksasyon zamanı İstatistiksel İncelemeler Çalışmada elde edilen bulgular değerlendirilirken, istatistiksel analizler için SPSS (Statistical Package for Social Sciences) for Windows 15.0 programı kullanıldı. Çalışma verileri değerlendirilirken tanımlayıcı istatistiksel metodların (Ortalama, Standart sapma, frekans) yanısıra niceliksel verilerin karşılaştırılmasında normal dağılım gösteren parametrelerin gruplar arası karşılaştırmalarında Oneway Anova testi ve farklılığa neden çıkan grubun tespitinde Tukey HDS testi kullanıldı. Sonuçlar % 95’lik güven aralığında, anlamlılık p<0.05 düzeyinde değerlendirildi. 72 4. BULGULAR Çalışma 02.02.2008 - 23.05.2008 tarihleri arasında Bakırköy Kadın Doğum ve Çocuk Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesinde toplam 132 preterm bebek üzerinde yapılmıştır. Bebeklerin %51,5’i kız, %48,5’i erkektir Tablo 1: Tanımlayıcı özelliklere göre dağılımlar Cinsiyet Doğum şekli Ağırlık Gestasyon haftası n % Kız 68 51,5 Erkek 64 48,5 NSD 24 18,2 C/S 108 81,8 <1250 11 8,3 1251-1500 19 14,4 1501-1750 32 24,2 1751-2000 16 12,1 >2001 54 40,9 <31 14 10,6 32-33 40 30,3 34-35 47 35,6 >36 31 23,5 Bebeklerin doğum şekline bakıldığında %18,2’si normal doğum, %81,8’i sezaryen doğum gerçekleştirmiştir. Bebeklerin ağırlıklarına bakıldığında %8,3’ü <1250 gr altında, %14,4’ü 1251-1500 gr, %24,2’si 1501-1750 gr, %12,1’i 1751-2000 gr, %40,9’u ise >2001 gr ve üzerindedir. 73 Bebeklerin gestasyon haftalarına bakıldığında %10,6’sı <31 hf ve altı, %30,3’ü 32-33 hf arası, %35,6’sı 34-35 hf arası, %23,5’i >36 hf ve üzeridir. Tablo 2: Bebeklerin Antropometrik ölçümleri Min – Max Ort ±SD Ağırlık 920 – 2900 1895,83±470,81 Boy 35 – 49 43,53±3,19 Baş çevresi 26 – 35 30,73±2,17 Gestasyon haftası 29 – 36 33,78±1,86 Bebeklerin ağırlıkları 920 gr ile 2900 gr arasında değişmekte olup, ortalama ağırlık 1895,83±470,81 gr dır. Bebeklerin boyları 35 cm ile 49 cm arasında değişmekte olup, ortalama boy 43,53±3,19 cm dir. Bebeklerin baş çevresi 26 ile 35 cm arasında değişmekte olup, ortalama baş çevresi 30,73±2,17 cm dir. Bebeklerin gestasyon haftası 29 ile 36 arasında değişmekte olup, ortalama gestasyon haftası 33,78±1,86 hf dır. Tablo 3: Sol Ventrikül parametreleri Min – Max Ort ±SD IVS Sistolik 0,17 - 0,58 0,31±0,07 IVS Diastolik 0,15 - 0,45 0,27±0,05 74 LVPW Sistolik 0,30 – 0,65 0,46±0,08 LVPW Diastolik 0,13 – 0,45 0,27±0,05 LVD Sistolik 0,58 – 1,34 0,93±0,12 LVD Diastolik 0,95 – 2,04 1,44±0,18 Bebeklerin IVS Sistolik değerleri 0,17 ile 0,58 arasında değişmekte olup, ortalama IVS Sistolik değerleri 0,31±0,07’dir. Bebeklerin IVS Diastolik değerleri 0,15 ile 0,45 arasında değişmekte olup, ortalama IVS Diastolik değerleri 0,27±0,05’dir Bebeklerin LVPW Sistolik değerleri 0,30 ile 0,65 arasında değişmekte olup, ortalama LVPW Sistolik değerleri 0,46±0,08’dir Bebeklerin LVPW Diastolik değerleri 0,13 ile 0,45 arasında değişmekte olup, ortalama LVPW Diastolik değerleri 0,27±0,05’dir Bebeklerin LVD Sistolik değerleri 0,58 ile 1,34 arasında değişmekte olup, ortalama LVD Sistolik değerleri 0,93±0,12’dir. Bebeklerin LVD Diastolik değerleri 0,95 ile 2,04 arasında değişmekte olup, ortalama LVD Diastolik değerleri 1,44±0,18’dir. 75 Sol Ventrikül Parametreleri ort+SD 1,8 1,6 1,4 1,2 1 0,8 0,6 0,4 0,2 0 IVS Sistolik IVS Diastolik LVPW Sistolik LVPW Diastolik LVD Sistolik LVD Diastolik Şekil 21: Sol Ventrikül parametreleri Tablo 4: Sistolik parametreler Min – Max Ort ±SD EF 57 – 89 72,23±6,77 SF 24 – 52 35,24±5,53 Bebeklerin EF değerleri 57 ile 89 arasında değişmekte olup ortalama EF değerleri 72,23±6,77’dir. Bebeklerin SF değerleri 24 ile 52 arasında değişmekte olup, ortalama SF değerleri 35,24±5,53’dür. Tablo 5: LV Mass, Sol Atrium, Aortik Çap, Aortik Çap-Kısa, Pulmoner Arter değerler 76 Min – Max Ort ±SD LV Mass 2,40- 9,70 4,89±1,49 Sol Atrium 0,54 – 1,26 0,91±0,16 Aortik Çap 0,52 – 1,02 0,71±0,10 Aortik Çap-Kısa 0,48 – 1,05 0,74±0,10 Pulmoner Arter 0,41 – 0,99 0,61±0,11 Bebekleri LV Mass değerleri 2,40 ile 9,70 arasında değişmekte olup, ortalama LV Mass 4,89±1,49’dur. Bebeklerin Sol Atrium değerleri 0,54 ile 1,26 arasında değişmekte olup, ortalama Sol Atrium değerleri 0,91±0,16’dır. Bebeklerin Aortik Çap değerleri 0,52 ile 1,02 arasında değişmekte olup, ortalama Aortik Çap değerleri 0,71±0,10’dur. Bebeklerin Aortik Çap-Kısa değerleri 0,48 ile 1,05 arasında değişmekte olup, ortalama Aortik Çap-Kısa değerleri 0,74±0,10’dur. Bebeklerin Pulmoner Arter değerleri 0,41 ile 0,99 arasında değişmekte olup, ortalama Pulmoner Arter değerleri 0,61±0,11’dir. 77 Tablo 6: Diastolik parametreler Min – Max Ort ±SD E. Dalgası 0,26 – 0,78 0,49±0,11 A. Dalgası 0,30 – 0,78 0,48±0,09 IVRT 14 – 32,80 22,97±4,20 T. Süresi 162 – 466 298,48±59,08 E. Süresi 36,70 – 118 74,66±18,10 A.Süresi 28 – 87,60 64,48±10,57 DES. Süresi 14 – 38,40 22,91±4,56 Bebeklerin E.Dalgası değerleri 0,26 ile 0,78 arasında değişmekte olup, ortalama E.Dalgası değerleri 0,49±0,11’dir. Bebeklerin A.Dalgası değerleri 0,30 ile 0,78 arasında değişmekte olup, ortalama A.Dalgası değerleri 0,48±0,09’dur. Bebeklerin IVRT değerleri 14 ile 32,80 arasında değişmekte olup, ortalama IVRT değerleri 22,97±4,20’dir. Bebeklerin T.Süresi 162 ile 466 arasında değişmekte olup ortalama T.Süresi 298,48±59,08’dir. Bebeklerin E.Süresi 36,70 ile 118 arasında değişmekte olup, ortalama E.Süresi 74,66±18,10’dur. Bebeklerin A.Süresi 28 ile 87,60 arasında değişmekte olup, ortalama A.Süresi 64,48±10,57’dir. Bebeklerin Des. Süresi 14 ile 38,40 arasında değişmekte olup ortalama DES. Süresi 22,91±4,56’dır. 78 Tablo 7: Elektrokardiyografik parametreler Min- Max Ort ±SD KTA başlangıç 110 – 178 141,97±11,07 KTA 2.ölçüm 119 – 220 169,28±23,65 PR. Mesafesi 80 – 130 105,71±15,06 QRS. Süresi 50 – 100 59,54±8,45 QT. Süresi 190 – 368 301,37±32,38 QTc. Süresi 290 – 452 391,77±31,41 RV5/SV1 0,84 – 12,80 4,17±2,44 RV5+SV1 0,45 – 2,04 1,21±0,29 QRS. Aksı 77 – 270 124,28±54,37 T. Aksı -30 – 90 36,31±37,87 Bebeklerin KTA başlangıç değerleri 110 ile 178 arasında değişmekte olup, ortalama KTA değerleri 141,97±11,07’dir. Bebeklerin KTA 2.ölçümleri 119 ile 220 arasında değişmekte olup, ortalama KTA 2 değerleri 169,28±23,65’dir. PR. Mesafesi 80 ile 130 arasında değişmekte olup, PR. Mesafesi 105,71±15,06’dır. QRS. Süresi 50 ile 100 arasında değişmekte olup, ortalama QRS. Süresi 59,54±8,45’dir. Bebeklerin QT. Süresi 190 ile 368 arasında değişmekte olup, ortalama QT. Süresi 301,37±32,38’dir. QTc. Süresi 290 ile 452 arasında değişmekte olup, ortalama QTc. Süresi 391,77±31,41’dir. Bebeklerin RV5/SV1 değerleri 0,84 ile 12,80 arasında değişmekte olup, ortalama RV5/SV1 değerleri 4,17±2,44’dür. RV5+SV1 değerleri 0,45 ile 2,04 arasında değişmekte olup, ortalama RV5+SV1 değerleri 1,21±0,29’dur. 79 Bebeklerin QRS. Aksı değerleri 77 ile 270 arasında değişmekte olup, ortalama QRS. Aksı değerleri 124,28±54,37 ve T. Aksı değerleri -30 ile 90 arasında değişmekte olup, ortalama T. Aksı değerleri 36,31±37,87’dir. 80 Tablo 8: Bebek Ağırlıklarına Göre LV Değerlendirmeler Ağırlık (gr) ≤1250 Ort±SD IVS Sistolik IVS Diastolik LVPW Sistolik 0,27±0,04 (0,23-0,30) 0,25±0,07 (0,20-0,30) 0,46±0,10 (0,39-0,53) LVPW 0,25±0,05 Diastolik (0,21-0,28) LVD 0,82±0,08 Sistolik (0,77-0,88) LVD 1,28±0,11 Diastolik (1,20-1,36) 1251-1500 1501-175 1751-200 ≥2001 0 0 Ort±SD Ort±SD Ort±SD 0,27±0,05 0,30±0,05 0,30±0,06 (0,25-0,30) (0,28-0,3 (0,27-0,33 (0,33-0,37 2) ) p Ort±SD 0,35±0,08 0,001* * ) 0,24±03 0,26±0,04 0,25±0,05 0,30±0,06 (0,22-0,26) (0,25-0,2 (0,22-0,27 (0,29-0,32 8) ) 0,001* ) 0,44±0,07 0,46±0,07 0,43±0,06 (0,40-0,48) (0,43-0,4 (0,40-0,47 (0,46-0,51 9) ) 0,25±0,04 0,26±0,04 0,25±0,04 * 0,48±0,08 0,123 ) 0,30±0,05 0,001* (0,23-0,27) 0,89±0,10 (0,24-0,2 (0,22-0,27 (0,28-0,31 8) ) 0,92±0,10 0,96±0,09 * ) 0,97±0,14 0,002* (0,83-0,94) 1,36±0,13 (0,88-0,9 (0,90-1,01 (0,93-1,01 6) ) 1,40±0,12 1,48±0,13 * ) 1,52±0,20 0,001* (1,29-1,42) (1,35-1,4 (1,41-1,55 (1,46-1,57 5) ) Oneway ANOVA Test kullanıldı ** p<0.01 81 ) * Bebeklerin ağırlıklarına göre IVS sistolik değerleri arasında istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı farklılık bulunmaktadır (p<0.01). 2001 gr ve üzerinde olan bebeklerin IVS sistolik değerleri, 1250 gr ve altında (p:0.002; p<0.01), 1251-1500 gr arasında (p: 0.001; p<0.01), 1501-1750 gr arasında (p:0.003; p<0.01) ve 1751-2000 gr arasında (p: 0.003; p<0.01) olan bebeklerin IVS sistolik değerlerinden istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı yüksektir. Diğer ağırlıklardaki bebeklerin IVS sistolik değerleri arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır (p>0.05). Bebeklerin ağırlıklarına göre IVS diastolik değerleri arasında istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı farklılık bulunmaktadır (p<0.01). 2001 gr ve üzerinde olan bebeklerin IVS diastolik değerleri, 1250 gr ve altında (p:0.021; p<0.05), 1251-1500 gr arasında (p:0.001; p<0.01), 1501-1750 gr arasında (p:0.011; p<0.05) ve 1751-2000 gr arasında (p:0.002; p<0.01) olan bebeklerin IVS diastolik değerlerinden istatistiksel olarak anlamlı yüksektir. Diğer ağırlıklardaki bebeklerin IVS diastolik değerleri arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır (p>0.05). Bebeklerin ağırlıklarına göre LVPW sistolik değerleri arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır (p>0.05). Bebeklerin ağırlıklarına göre LVPW diastolik değerleri arasında istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı farklılık bulunmaktadır (p<0.01). 2001 gr ve üzerinde olan bebeklerin LVPW diastolik değerleri, 1250 gr ve altında (p:0.034; p<0.05), 1251-1500 gr arasında (p:0.022; p<0.05), 1501-1750 gr arasında (p:0.024; p<0.05) ve 1751-2000 gr arasında (p:0.016; p<0.05) olan bebeklerin LVPW diastolik değerlerinden istatistiksel olarak anlamlı yüksektir. Diğer ağırlıklardaki bebeklerin LVPW diastolik değerleri arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır (p>0.05). Bebeklerin ağırlıklarına göre LVD sistolik değerleri arasında istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı farklılık bulunmaktadır (p<0.01). 1250 gr ve altında olan bebeklerin LVD sistolik değerleri, 1751-2000 gr arasında (p:0.050; p<0.05) ve 2001 gr ve üzerinde (p:0.003; p<0.01) olan bebeklerin LVD sistolik değerlerinden istatistiksel olarak anlamlı düşüktür. Diğer ağırlıklardaki bebeklerin LVD sistolik değerleri arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır (p>0.05). 82 Bebeklerin ağırlıklarına göre LVD diastolik değerleri arasında istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı farklılık bulunmaktadır (p<0.01). 2001 gr ve üzerinde olan bebeklerin LVD diastolik değerleri, 1250 gr ve altında (p:0.001; p<0.01), 1251-1500 gr arasında (p:0.003; p<0.01), 1501-1750 gr arasında (p:0.011; p<0.05) olan bebeklerin LVD diastolik değerlerinden istatistiksel olarak anlamlı yüksektir. Ağırlığı 1751 gr ile 2000 gr arasında olan bebeklerin LVD diastolik değerleri, 1250 gr ve altında olan bebeklerden istatistiksel olarak anlamlı yüksektir (p:0.017; p<0.05). Diğer ağırlıklardaki bebeklerin LVD diastolik değerleri arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık 0,60 0,50 IVS Sistolik (mm) bulunmamaktadır (p>0.05). 0,40 0,30 0,20 0,10 500 1000 1500 2000 2500 3000 Bebek ağırlığı(gr) Şekil 22: Bebek ağırlığına göre IVS sistolik arter basınç düzeyleri dağılımı 83 0,45 0,40 0,35 0,30 IVS Dias toli k arte r (mm) 0,25 0,20 0,15 500 1000 1500 2000 2500 3000 Bebek ağırlığı(gr) Şekil 23: Bebek ağırlığına göre IVS diastolik arter basınç düzeyleri dağılımı 84 LVPW SİSTOLİK (mm) 0,70 0,60 0,50 0,40 0,30 500 1000 1500 2000 Bebek ağırlığı(gr) 2500 3000 Şekil 24: Bebek ağırlığına göre LVPW sistolik arter basınç düzeyleri dağılımı 85 LVPW Diast olik 0,50 0,40 0,30 0,20 0,10 500,00 1000,00 1500,00 2000,00 Bebek ağırlığı(gr) 2500,00 3000,00 Şekil 25: Bebek ağırlığına göre LVPW diastolik arter basınç düzeyleri dağılımı 86 LVD Sistolik 1,40 1,20 1,00 0,80 0,60 0,40 500,00 1000,00 1500,00 2000,00 2500,00 Bebek ağırlığı(gr) 3000,00 Şekil 26: Bebek ağırlığına göre LVD sistolik arter basınç düzeyleri dağılımı 87 2,20 2,00 1,80 1,60 LVD. Dias toli k 1,40 1,20 1,00 0,80 500,00 1000,00 1500,00 2000,00 2500,00 3000,00 Bebek ağırlığı(gr) Şekil 27: Bebek ağırlığına göre LVD diastolik arter basınç düzeyleri dağılımı 88 Tablo 9: Bebek Ağırlıklarına Göre Grup İçi LV Değerlendirmeler IVS IVS Sistolik Diastolik Sistolik Diastolik Sistolik Diastolik 0,999 0,994 0,959 0,995 0,654 0,705 0,738 0,926 1,000 0,925 0,164 0,210 0,698 1,000 0,904 1,000 0,050* 0,017* ≥2001 0,002** 0,021* 0,908 0,034* 0,003** 0,001** ≤1250 0,999 0,994 0,959 0,995 0,654 0,705 1501-17 0,770 0,553 0,856 0,989 0,876 0,893 0,736 0,998 0,999 0,999 0,457 0,183 ≥2001 0,001** 0,001** 0,248 0,022* 0,069 0,003** ≤1250 0,738 0,926 1,000 0,925 0,164 0,210 1251-15 0,770 0,553 0,856 0,989 0,876 0,893 0,999 0,800 0,739 0,946 0,878 0,506 0,003** 0,011* 0,775 0,024* 0,311 0,011* Ağırlık 1251-15 LVPW LVPW LVD LVD 00 1501-17 ≤1250 50 1751-20 00 1251-1 50 500 1751-20 00 1501-1 00 750 1751-20 00 ≥2001 89 ≤1250 0,698 1,000 0,904 1,000 0,050* 0,017* 1251-15 0,736 0,998 0,999 0,999 0,457 0,183 0,999 0,800 0,739 0,946 0,878 0,506 ≥2001 0,003** 0,002** 0,179 0,016* 0,988 0,909 ≤1250 0,002** 0,021* 0,908 0,034* 0,003** 0,001** 1251-15 0,001** 0,001** 0,248 0,022* 0,069 0,003** 0,003** 0,011* 0,775 0,024* 0,311 0,011* 0,003** 0,002** 0,179 0,016* 0,988 0,909 1751-2 00 000 1501-17 50 00 ≥2001 1501-17 50 1751-20 00 * p<0.05 ** p<0.01 Tablo 10: Bebek Ağırlıklarına Göre Sistolik Değerlendirmeler Ağırlık (gr) <1250 1251-1500 1501-1750 1751-2000 >2001 Ort±SD Ort±SD Ort±SD Ort±SD Ort±SD 73,00±9,83 71,52±5,83 71,09±5,74 EF SF p 71,62±5,63 73,18±7,29 0,66 (66,39-79, (68,71-74, 60) 33) (69,02±73,16) (68,62-74, 62) (71,19-75, 0 17) 36,27±7,90 34,68±4,70 34,21±4,64 34,87±4,57 35,94±6,02 (30,96-41, (32,41-36- (32,43-37, (34,29-37, 58) 95) 31) 59) 0,63 (32,54-35,89) Oneway ANOVA Test kullanıldı * p<0.05 ** p<0.01 90 1 Bebeklerin ağırlıklarına göre EF ve SF ortalamaları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır (p>0.05). Tablo 11: Bebek Ağırlıklarına Göre Grup İçi Sistolik Değerlendirmeler Ağırlık ≤1250 1251-1500 1501-1750 1751-2000 ≥2001 EF SF 1251-1500 0,979 0,943 1501-1750 0,930 0,828 1751-2000 0,986 0,968 ≥2001 1,000 1,000 ≤1250 0,979 0,943 1501-1750 0,999 0,998 1751-2000 1,000 1,000 ≥2001 0,892 0,915 ≤1250 0,930 0,828 1251-1500 0,999 0,998 1751-2000 0,999 0,995 ≥2001 0,645 0,635 ≤1250 0,986 0,968 1251-1500 1,000 1,000 1501-1750 0,999 0,995 ≥2001 0,929 0,961 ≤1250 1,000 1,000 1251-1500 0,892 0,915 1501-1750 0,645 0,635 1751-2000 0,929 0,961 Tablo 12: Bebeklerin Ağırlıklarına Göre Çaplar 91 Ağırlık (gr) <1250 1251-1500 1501-1750 1751-2000 >2001 Ort±SD Ort±SD Ort±SD Ort±SD Ort±SD 3,93±0,80 4,42±0,91 4,40±0,67 5,87±1,62 3,80±1,24 LV Mass (2,96-4,63) 0,84±0,14 Sol Atrium Aortik (0,74-0,94) 0,63±0,09 p 0,001* (3,54-4,32) (4,09-4,75) 0,83±0,14 0,92±0,14 (0,76-0,90) (0,87-0,97) 0,67±0,08 0,70±0,08 (4,04-4,76 (5,43-6,31 ) ) 0,90±0,15 0,96±0,18 (0,82-0,99 (0,91-1,01 ) ) 0,69±0,07 0,76±0,11 (0,65-0,73 (0,73-0,79 ) ) 0,73±0,06 0,79±0,09 (0,69-0,77 (0,76-0,82 ) ) 0,56±0,08 0,68±0,11 * 0,027* 0,001* Çap (0,57-0,69) (0,63-0,71) (0,67-0,73) Aortik 0,70±0,11 Çap Kısa 0,70±0,11 0,72±0,08 * 0,001* (0,63-0,78) (0,65-0,76) (0,69-0,75) Pulmoner 0,60±0,06 0,58±0,09 0,57±0,10 * 0,001* Arter (0,55-0,64) (0,53-0,62) (0,53±0,61) (0,52-0,61 (0,64-71) * ) Oneway ANOVA Test kullanıldı * p<0.05 ** p<0.01 Bebeklerin ağırlıklarına göre LV Mass değerleri arasında istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı farklılık bulunmaktadır (p<0.01). 2001 gr ve üzerinde olan bebeklerin LV mass değerleri, 1250 gr ve altında (p:0.001; p<0.01), 1251-1500 gr arasında (p: 0.001; p<0.01), 1501-1750 gr arasında (p:0.001; p<0.01) ve 1751-2000 gr arasında (p: 0.001; p<0.01) olan bebeklerin LV mass değerlerinden istatistiksel olarak anlamlı 92 yüksektir. Diğer ağırlıklardaki bebeklerin LV mass değerleri arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır (p>0.05). Bebeklerin ağırlıklarına göre sol atrium ortalamaları arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık bulunmaktadır (p<0.05). Ağırlığı 1251 gr ile 1500 gr arasında olan bebeklerin sol atrium ortalamaları, ağırlığı 2001 gr ve üzerinde olan bebeklerden anlamlı düzeyde düşüktür (p:0.026; p<0.05). Diğer ağırlıklardaki bebeklerin sol atrium ortalamaları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır (p>0.05). Bebeklerin ağırlıklarına göre aortik çap ortalamaları arasında istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı farklılık bulunmaktadır (p<0.01). 2001 gr ve üzerinde olan bebeklerin aortik çap ortalamaları, 1250 gr ve altında (p:0.002; p<0.01) olan bebeklerle, 1251-1500 gr arasında (p:0.011; p<0.05) olan bebeklerin aortik çap ortalamalarından istatistiksel olarak anlamlı yüksektir. Diğer ağırlıklardaki bebeklerin aortik çap ortalamaları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır (p>0.05). Bebeklerin ağırlıklarına göre kısa aortik çap ortalamaları arasında istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı farklılık bulunmaktadır (p<0.01). 2001 gr ve üzerinde olan bebeklerin kısa aortik çap ortalamaları, 1250 gr ve altında (p:0.050; p<0.05); 1251-1500 gr arasında (p:0.008; p<0.01) ve 1501-1750 gr arasında (p:0.015; p<0.05) olan bebeklerin kısa aortik çap ortalamalarından istatistiksel olarak anlamlı yüksektir. Diğer ağırlıklardaki bebeklerin kısa aortik çap ortalamaları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır (p>0.05). Bebeklerin ağırlıklarına göre pulmoner arter basıncı ortalamaları arasında istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı farklılık bulunmaktadır (p<0.01). 2001 gr ve üzerinde olan bebeklerin pulmoner arter basıncı ortalamaları, 1251-1500 gr arasında (p: 0.005; p<0.01), 1501-1750 gr arasında (p:0.001; p<0.01) ve 1751-2000 gr arasında (p: 0.002; p<0.01) olan bebeklerin pulmoner arter basıncı ortalamalarından istatistiksel olarak anlamlı yüksektir. Diğer ağırlıklardaki bebeklerin pulmoner arter basıncı ortalamaları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır (p>0.05). 93 LVMASS 10,00 8,00 6,00 4,00 2,00 500,00 1000,00 1500,00 2000,00 2500,00 Bebek ağırlığı(gr) SOL.ATRİYUM Şekil 28: Bebek ağırlığına göre LVMASS düzeyleri dağılımı 94 3000,00 1,40 1,20 1,00 0,80 0,60 0,40 500,00 1000,00 1500,00 2000,00 2500,00 Bebek ağırlığı(gr) Şekil 29: Bebek ağırlığına göre sol atrium düzeyleri dağılımı 95 3000,00 AORTİK ÇAP 1,10 1,00 0,90 0,80 0,70 0,60 0,50 500,00 1000,00 1500,00 2000,00 2500,00 Bebek ağırlığı(gr) Şekil 30: Bebek ağırlığına göre aortik çap düzeyleri dağılımı 96 3000,00 1,00 Aorti k Çap Kısa 0,80 0,60 0,40 500,00 1000,00 1500,00 2000,00 2500,00 Bebek ağırlığı(gr) Şekil 31: Bebek ağırlığına göre aortik çap kısa düzeyleri dağılımı 97 3000,00 Pulmoner arter 1,00 0,90 0,80 0,70 0,60 0,50 0,40 500,00 1000,00 1500,00 2000,00 2500,00 Bebek ağırlığı(gr) Şekil 32: Bebek ağırlığına göre pulmoner arter düzeyleri dağılımı 98 3000,00 Tablo 13: Bebek Ağırlıklarına Göre Grup İçi Çapların Değerlendirmesi LV Mass Sol Aortik Aortik Pulmoner Atrium Çap Çap Kısa Arter 0,998 0,999 0,841 1,000 0,993 0,612 0,672 0,307 0,989 0,945 0,731 0,871 0,538 0,956 0,936 ≥2001 0,001** 0,221 0,002** 0,050* 0,119 ≤1250 0,998 0,999 0,841 1,000 0,993 1501-175 0,664 0,292 0,862 0,967 0,997 0,804 0,621 0,970 0,910 0,993 ≥2001 0,001** 0,026* 0,011* 0,008** 0,005** ≤1250 0,612 0,672 0,307 0,989 0,945 1251-150 0,664 0,292 0,862 0,967 0,997 1,000 0,998 0,999 0,997 1,000 ≥2001 0,001** 0,832 0,063 0,015* 0,001** ≤1250 0,731 0,871 0,538 0,956 0,936 1251-150 0,804 0,621 0,970 0,910 0,993 1,000 0,998 0,999 0,997 1,000 0,001** 0,788 0,136 0,193 0,002** Ağırlık 1251-150 0 1501-175 ≤1250 0 1751-200 0 1251-1 0 500 1751-200 0 1501-1 0 750 1751-200 0 1751-2 0 000 1501-175 0 ≥2001 99 ≤1250 0,001** 0,221 0,002** 0,050* 0,119 1251-150 0,001** 0,026* 0,011* 0,008** 0,005** 0,001** 0,832 0,063 0,015* 0,001** 0,001** 0,788 0,136 0,193 0,002** 0 ≥2001 1501-175 0 1751-200 0 * p<0.05 ** p<0.01 100 Tablo 14 : Bebek Ağırlıklarına Göre Diastolik Değerlendirmeler Ağırlık (gr) p <1250 1251-1500 1501-1750 1751-2000 >2001 Ort±SD Ort±SD Ort±SD Ort±SD Ort±SD 0,47±0,15 0,48±0,09 0,48±0,12 0,46±0,08 0,52±0,11 0,41 (0,43-0,52) (0,43-0,52) (0,41-0,51) (0,48-0,56) 0 0,45±0,08 0,47±0,08 0,46±0,08 0,50±0,11 0,36 (0,41-0,49) (0,43±0,50) (0,41-0,51) (0,46-0,54) 2 1,06±0,21 1,02±0,23 1,02±0,18 1,03±0,15 0,66 Dalgası (0,83-1,06) (0,95-1,16) (0,93-1,11) (0,91-1,12) (0,98-1,08) 0 23,82±4,69 23,05±4,71 22,22±3,84 24,34±4,10 22,64±4,12 0,54 E Dalgası (0,37-0,57) A 0,48±0,10 Dalgası (0,41-0,55) E/A IVRT 0,95±0,17 (20,67-26,98) (20,78-25,33) (20,73-23,71) (22,07-26,62) (21,18-24,10) 1 260,70±36,85 297,10±73,65 289,13±52,90 302,28±50,28 318,08±59,50 T 0,06 (235,95-285, (261,60-332, (268,62-309, (274,43-330, (296,98-339, 46) 59) 65) 13) 18) E 69,99±18,61 74,27±21,79 72,36±17,78 77,95±17,98 76,90±16,41 Süresi (57,48-82,49) (63,76-84,77) (65,46-79,26) (67,99-87,91) (71,08-82,72) 8 A 62,91±9,07 Süresi (56,82-69,01) (61,11-72,48) (58,52-66,92) (60,16-69,55) (61,02-68,96) 8 Süresi 66,80±11,79 62,72±10,83 101 64,86±8,47 64,99±11,20 0 0,70 0,73 DES 21,58±3,88 22,89±4,55 23,11±5,41 23,81±4,89 22,79±3,97 Süresi (18,97-24,19) (20,70-25,08) (21,01-25,21) (21,10-26,52) (21,38-24,20) 6 0,81 Oneway ANOVA Test kullanıldı ** p<0.01 Bebeklerin ağırlıklarına göre E dalgası ve A dalgası ortalamaları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır (p>0.05). Bebeklerin ağırlıklarına göre E/A dalga oranları arasında da istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır (p>0.05) Bebeklerin ağırlıklarına göre IVRT ortalamaları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır (p>0.05). Bebeklerin ağırlıklarına göre T süresi ortalamaları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır (p>0.05). Bebeklerin ağırlıklarına göre E süresi ortalamaları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır (p>0.05). Bebeklerin ağırlıklarına göre A süresi ortalamaları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır (p>0.05). Bebeklerin ağırlıklarına göre Des süresi ortalamaları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır (p>0.05). Tablo 15: Bebek Ağırlıklarına Göre Grup İçi Diastolik Değerlendirmesi Ağırlık E A E/A 102 IVRT T E A DES Dalga Dalgas Dalgas Süresi Süresi Süresi Süresi sı ı ı 1251-1500 0,999 0,907 0,560 0,989 0,459 0,972 0,872 0,944 1501-1750 1,000 0,987 0,842 0,823 0,638 0,996 1,000 0,884 1751-2000 1,000 0,970 0,892 0,998 0,369 0,807 0,991 0,742 ≤1250 0,999 0,907 0,560 0,989 0,459 0,972 0,872 0,944 1251- 1501-1750 1,000 0,986 0,958 0,964 0,990 0,997 0,701 1,000 1500 1751-2000 0,995 0,999 0,974 0,902 0,999 0,977 0,985 0,978 ≥2001 0,716 0,373 0,992 0,997 0,714 0,987 0,977 1,000 ≤1250 1,000 0,987 0,842 0,823 0,638 0,996 1,000 0,884 1501- 1251-1500 1,000 0,986 0,958 0,964 0,990 0,997 0,701 1,000 1750 1751-2000 0,995 0,999 1,000 0,520 0,953 0,874 0,971 0,990 ≥2001 0,587 0,606 0,998 0,995 0,296 0,869 0,921 0,999 ≤1250 1,000 0,970 0,892 0,998 0,369 0,807 0,991 0,742 1751- 1251-1500 0,995 0,999 0,974 0,902 0,999 0,977 0,985 0,978 2000 1501-1750 0,995 0,999 1,000 0,520 0,953 0,874 0,971 0,990 ≥2001 0,499 0,617 0,999 0,696 0,904 1,000 1,000 0,954 ≤1250 0,700 0,982 0,708 0,929 0,140 0,813 0,981 0,944 1251-1500 0,716 0,373 0,992 0,997 0,714 0,987 0,977 1,000 1501-1750 0,587 0,606 0,998 0,995 0,296 0,869 0,921 0,999 1751-2000 0,499 0,617 0,999 0,696 0,904 1,000 1,000 0,954 ≤1250 ≥2001 103 Tablo 16: Bebek Ağırlıklarına Göre Elektrokardiyografik Değerlendirmeler Ağırlık <1250 1251-1500 1501-1750 1751-2000 >2001 Ort±SD Ort±SD Ort±SD Ort±SD Ort±SD 138,54±12,96 139,10±13,09 143,75±10,14 KTA 141,37±10,82 142,81±10,56 0,48 (129,83-147, (132,79-145, (140,09-147,4 (135,60-147, (139,93-145, 25) 41) 0) 69) 14) 163,75±16,78 160,25±24,01 KTA 2 - Mesafesi QRS Süresi QT Süresi - - (137,04-190, (164,89-187, 45) 0) 42) Süresi RV5/ SV 1 - 9 103,15±14,48 0,35 (69,69-135,3 (101,88-119,7 - (96,17-110,1 0) 7) 4) 55,50±5,97 57,16±4,70 61,89±10,12 - 8 0,19 (45,99-65,00) (54,17±60,15) (57,01-66,77) 2 304,50±32,42 303,50±21,64 299,36±38,85 0,92 (252,89-356, (289,74-317,2 - (280,64-318, 10) 5) 09) 385,25±28,65 391,00±22,81 QTC 0,16 (144,99-175,5 - - 1 176,15±23,36 102,50±20,61 110,83±14,07 PR p 6 393,63±37,35 0,89 (339,65-430, (376,50-405,4 - (375,62-411, 84) 9) 63) 5,67±4,80 2,98±1,64 4,60±2,03 0,08 - - 0 (-1,97-13,32) (1,93-4,02) (3,62-5,58) 1 1,33±0,23 1,32±0,31 1,11±0,26 0,09 (0,98-1,24) 7 RV5+SV1 - (0,96-1,70) (1,12-1,53) 100,00±16,30 112,33±44,93 QRS Aksı - - 0,30 (74,04-125,9 (83,78-140,88 - (106,80-167, 5) ) 09) 34,66±35,09 30,42±40,14 69,25±19,92 T Aksı 136,94±62,54 (37,54-100,9 5) (12,37-56,96) Bebeklerin ağırlıklarına göre KTA ve KTA 2 ortalamaları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır (p>0.05). Bebeklerin ağırlıklarına göre PR mesafeleri arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır (p>0.05). Bebeklerin ağırlıklarına göre QRS süreleri arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır (p>0.05). Bebeklerin ağırlıklarına göre QT süreleri arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır (p>0.05). Bebeklerin ağırlıklarına göre QTC süreleri arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır (p>0.05). Bebeklerin ağırlıklarına göre RV5/SV1 ortalamaları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır (p>0.05). Bebeklerin ağırlıklarına göre RV5+SV1 ortalamaları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır (p>0.05). Bebeklerin ağırlıklarına göre QRS aksı ortalamaları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır (p>0.05). Bebeklerin ağırlıklarına göre T aksı ortalamaları arasında istatistiksel olarak 105 0,17 (11,07-49,76) 5 Oneway ANOVA Test kullanıldı anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır (p>0.05). 9 Tablo 17: Bebek Ağırlıklarına Göre Grup İçi Elektrokardiyografik Değerlendirmeler KTA KTA2 PR Ağırlık QRS QT QTC RV5/SV1 RV5+SV1 QR Mesafesi Süresi Süresi Süresi 1251- Ak 1,000 - - - - - - - - 0,665 - - - - - - - - 0,966 - - - - - - - - ≥2001 0,772 - - - - - - - - 1500 1501≤1250 1750 17512000 106 ≤1250 1,000 - - - - - - - - 1501- 0,600 0,963 0,607 0,935 0,999 0,949 0,129 0,999 0,9 0,974 - - - - - - - - ≥2001 0,720 0,596 0,997 0,351 0,958 0,885 0,687 0,343 0,4 ≤1250 0,665 - - - - - - - - 1251- 0,600 0,963 0,607 0,935 0,999 0,949 0,129 0,999 0,9 0,956 - - - - - - - - ≥2001 0,996 0,164 0,361 0,282 0,940 0,973 0,158 0,118 0,4 ≤1250 0,966 - - - - - - - - 1251- 0,974 - - - - - - - - 0,956 - - - - - - - - ≥2001 0,991 - - - - - - - - ≤1250 0,772 - - - - - - - - 1251- 0,720 0,596 0,997 0,351 0,958 0,885 0,687 0,343 0,4 0,996 - - - - - - - - 0,991 0,164 0,361 0,282 0,940 0,973 0,158 0,118 0,4 1251- 1750 1500 17512000 1501- 1500 1750 17512000 1751- 1500 2000 15011750 1500 ≥2001 15011750 17512000 Tablo 18: Gestasyon Haftasına Göre LV Değerlendirmeler 107 Gestasyon Haftası p ≤31 32-33 34-35 ≥ 36 Ort±SD Ort±SD Ort±SD Ort±SD 0,27±0,04 0,29±0,05 0,31±0,07 0,37±0,08 0,001* (0,25-0,30) (0,27-0,30) (0,29-0,33) (0,34-0,40) * 0,25±0,05 0,26±0,04 0,27±0,06 0,31±0,05 0,002* (0,21-0,28) (0,25-0,28) (0,25-0,29) (0,29-0,33) * LVPW 0,48±0,10 0,45±0,07 0,45±0,07 0,50±0,07 Sistolik (0,42-0,54) (0,42-0,47) (0,43-0,47) (0,47-0,53) LVPW 0,26±0,04 0,26±0,05 0,27±0,06 0,30±0,04 0,002* Diastolik (0,23-0,28) (0,24-0,27) (0,25-0,29) (0,29-0,32) * 0,83±0,09 0,94±0,09 0,93±0,13 0,98±0,14 0,004* (0,77-0,89) (0,91-0,97) (0,89-0,97) (0,92-1,03) * 1,28±0,09 1,40±0,14 1,46±0,15 1,54±0,22 0,001* (1,23-1,34) (1,35-1,45) (1,41-1,50) (1,46-1,63) * IVS Sistolik IVS Diastolik 0,012* LVD Sistolik LVD Diastolik Oneway ANOVA Test kullanıldı * p<0.05 ** p<0.01 Gestasyon haftasına göre IVS sistolik ortalamaları arasında istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı farklılık bulunmaktadır (p<0.01). 36 hafta ve üzerinde olan bebeklerin IVS sistolik ortalamaları, 31 hafta ve altında (p:0.001; p<0.01), 32-33 hafta arasında (p:0.001; p<0.01) ve 34-35 hafta arasında (p:0.002; p<0.01) olan bebeklerin IVS sistolik ortalamalarından istatistiksel olarak anlamlı yüksektir. Diğer gestasyon haftalarındaki bebeklerin IVS sistolik ortalamaları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır (p>0.05). 108 Gestasyon haftasına göre IVS diastolik ortalamaları arasında istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı farklılık bulunmaktadır (p<0.01). 36 hafta ve üzerinde olan bebeklerin IVS daistolik ortalamaları, 31 hafta ve altında (p:0.006; p<0.01), 32-33 hafta arasında (p:0.005; p<0.01) ve 34-35 hafta arasında (p:0.029; p<0.05) olan bebeklerin IVS diastolik ortalamalarından istatistiksel olarak anlamlı yüksektir. Diğer gestasyon haftalarındaki bebeklerin IVS diastolik ortalamaları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır (p>0.05). Gestasyon haftasına göre LVPW sistolik ortalamaları arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık bulunmaktadır (p<0.05). 36 hafta ve üzerinde olan bebeklerin LVPW sistolik ortalamaları, 32-33 hafta arasında (p:0.023; p<0.05) ve 34-35 hafta arasında (p: 0.018; p<0.05) olan bebeklerin LVPW sistolik ortalamalarından istatistiksel olarak anlamlı yüksektir. Diğer gestasyon haftalarındaki bebeklerin LVPW sistolik ortalamaları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır (p>0.05). Gestasyon haftasına göre LVPW diastolik ortalamaları arasında istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı farklılık bulunmaktadır (p<0.01). 36 hafta ve üzerinde olan bebeklerin LVPW daistolik ortalamaları, 31 hafta ve altında (p:0.035; p<0.05), 32-33 hafta arasında (p:0.001; p<0.01) ve 34-35 hafta arasında (p:0.023; p<0.05) olan bebeklerin LVPW diastolik ortalamalarından istatistiksel olarak anlamlı yüksektir. Diğer gestasyon haftalarındaki bebeklerin LVPW diastolik ortalamaları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır (p>0.05). Gestasyon haftasına göre LVD sistolik ortalamaları arasında istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı farklılık bulunmaktadır (p<0.01). 31 hafta ve altında olan bebeklerin LVD sistolik ortalamaları, 32-33 hafta arasında (p:0.033; p<0.05), 34-35 hafta arasında (p:0.044; p<0.05) ve 36 hafta ve üzerinde (p:0.002; p<0.01) olan bebeklerin LVD sistolik ortalamalarından istatistiksel olarak anlamlı düşüktür Diğer gestasyon haftalarındaki bebeklerin LVD sistolik ortalamaları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır (p>0.05). Gestasyon haftasına göre LVD diastolik ortalamaları arasında istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı farklılık bulunmaktadır (p<0.01). 31 hafta ve altında olan bebeklerin LVD diastolik ortalamaları, 34-35 hafta arasında (p:0.004; p<0.01) ve 36 109 hafta ve üzerinde (p:0.001; p<0.01) olan bebeklerin LVD diastolik ortalamalarından istatistiksel olarak anlamlı düşüktür. 36 hafta ve üzerinde olan bebeklerin LVD daistolik ortalamaları, 32-33 hafta arasında olan bebeklerin LVD diastolik ortalamalarından istatistiksel olarak anlamlı yüksektir (p:0.002; p<0.01). Diğer gestasyon haftalarındaki bebeklerin LVD diastolik ortalamaları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık IVS Sistolik bulunmamaktadır (p>0.05). 0,60 0,50 0,40 0,30 0,20 0,10 29 30 31 32 33 34 35 36 Gestasyon haftası Şekil 33: Gestasyon haftasına göre IVS sitolik arter düzeyleri dağılımı 110 IVS Diastolik 0,45 0,40 0,35 0,30 0,25 0,20 0,15 29 30 31 32 33 34 35 36 Gestasyon haftası Şekil 34: Gestasyon haftasına göre IVS diastolik arter düzeyleri dağılımı 111 LVPW Sistolik 0,70 0,60 0,50 0,40 0,30 29 30 31 32 33 34 35 36 Gestasyon haftası Şekil 35: Gestasyon haftasına göre LVPW sistolik arter düzeyleri dağılımı 112 LVPW Diastolik 0,50 0,40 0,30 0,20 0,10 29 30 31 32 33 34 35 36 Gestasyon haftası Şekil 36: Gestasyon haftasına göre LVPW diastolik arter 113 düzeyleri dağılımı LVD Sistolik 1,40 1,20 1,00 0,80 0,60 0,40 29 30 31 32 33 34 35 Gestasyon haftası Şekil 37: Gestasyon haftasına göre LVD sistolik arter düzeyleri dağılımı 114 36 LVD Diastolik 2,20 2,00 1,80 1,60 1,40 1,20 1,00 0,80 29 30 31 32 33 34 35 36 Gestasyon haftası Şekil 38: Gestasyon haftasına göre LVD diastolik arter düzeyleri dağılımı 115 Tablo 19: Gestasyon Haftasına Göre Grup İçi LV Değerlendirmesi Gestasyon IVS IVS Haftası Sistolik Diastolik Sistolik Diastolik Sistolik Diastolik 32-33 0,931 0,829 0,633 1,000 0,033* 0,106 34-35 0,272 0,495 0,620 0,898 0,044* 0,004** ≥36 0,001** 0,006** 0,750 0,035* 0,002** 0,001** ≤31 0,931 0,829 0,633 1,000 0,033* 0,106 0,330 0,869 1,000 0,684 0,995 0,395 ≤31 32-33 34-35 LVPW LVD LVD ≥36 0,001** 0,005** 0,023* 0,001** 0,476 0,002** ≤31 0,272 0,495 0,620 0,898 0,044* 0,004** 0,330 0,869 1,000 0,684 0,995 0,395 0,108 34-35 32-33 ≥36 LVPW ≥36 0,002** 0,029* 0,018* 0,023* 0,323 ≤31 0,001** 0,006** 0,750 0,035* 0,002** 0,001** 32-33 0,001** 0,005** 0,023* 0,001** 0,476 0,002** 34-35 0,002** 0,029* 0,018* 0,023* 0,323 0,108 * p<0.05 ** p<0.01 Tablo 20: Gestasyon Haftasına Göre Sistolik Değerlendirmeler 116 Gestasyon Haftası ≤31 32-33 34-35 ≥ 36 Ort±SD Ort±SD Ort±SD Ort±SD 73,00±8,14 69,10±5,76 73,40±6,55 74,16±6,58 (68,29-77,70) (67,25-70,94) 36,21±6,89 32,77±4,25 (32,23-40,19) (31,41-34,13) p 0,005* EF (71,48-75,32 (71,74-76,57 ) ) 36,06±5,55 36,74±5,50 * 0,007* SF (34,43-37,69 (34,72-38,76 ) ) * Oneway ANOVA Test kullanıldı ** p<0.01 Gestasyon haftasına göre EF değerleri arasında istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı farklılık bulunmaktadır (p<0.01). 32-33 hafta arasında olan bebeklerin EF değerleri, 34-35 hafta arasında (p:0.014; p<0.05) ve 36 hafta ve üzerinde (p:0.008; p<0.01) olan bebeklerin EF değerlerinden istatistiksel olarak anlamlı düşüktür Diğer gestasyon haftalarındaki bebeklerin EF değerleri arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır (p>0.05). Gestasyon haftasına göre SF değerleri arasında istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı farklılık bulunmaktadır (p<0.01). 32-33 hafta arasında olan bebeklerin SF değerleri, 34-35 hafta arasında (p:0.025; p<0.05) ve 36 hafta ve üzerinde (p:0.012; p<0.05) olan bebeklerin SF değerlerinden istatistiksel olarak anlamlı düşüktür Diğer gestasyon haftalarındaki bebeklerin SF değerleri arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır (p>0.05). Tablo 21: Gestasyon Haftasına Göre Grup İçi Sistolik Değerlendirmesi Gestasyon Haftası EF SF 117 ≤31 32-33 34-35 ≥36 32-33 0,222 0,168 34-35 0,997 1,000 ≥36 0,945 0,990 ≤31 0,222 0,168 34-35 0,014* 0,025* ≥36 0,008** 0,012* ≤31 0,997 1,000 32-33 0,014* 0,025* ≥36 0,958 0,947 ≤31 0,945 0,990 32-33 0,008** 0,012* 34-35 0,958 0,947 * p<0.05 ** p<0.01 Tablo 22: Gestasyon Haftasına Göre Çap Değerlendirmeleri Gestasyon Haftası ≤31 32-33 34-35 ≥ 36 Ort±SD Ort±SD Ort±SD Ort±SD 118 p 3,84±1,03 4,35±0,96 4,81±1,23 6,19±1,75 0,001* (3,24-4,44) (4,04-4,66) (4,44-5,17) (5,54-6,83) * 0,82±0,17 0,88±0,13 0,92±0,15 0,99±0,19 0,007* (0,72-0,92) (0,84-0,92) (0,87-0,96) (0,92-1,06) * 0,67±0,12 0,67±0,06 0,71±0,10 0,79±0,11 0,001* (0,60-0,74) (0,65-0,69) (0,68-0,74) (0,75-0,83) * Aortik Çap 0,71±0,12 0,72±0,09 0,74±0,08 0,81±0,09 0,001* Kısa (0,63-0,78) (0,69-0,75) (0,71-0,76) (0,77-0,85) * Pulmoner 0,62±0,08 0,58±0,10 0,59±0,10 0,69±0,13 0,001* Arter (0,57-0,67) (0,55-0,62) (0,56-0,62) (0,64-0,75) * LV Mass Sol Atrium Aortik Çap Oneway ANOVA Test kullanıldı ** p<0.01 Gestasyon haftasına göre LV mass ortalamaları arasında istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı farklılık bulunmaktadır (p<0.01). 36 hafta ve üzerinde olan bebeklerin LV mass ortalamaları, 31 hafta ve altında (p:0.001; p<0.01), 32-33 hafta arasında (p: 0.001; p<0.01) ve 34-35 hafta arasında (p:0.001; p<0.01) olan bebeklerin LV mass ortalamalarından istatistiksel olarak anlamlı yüksektir. Diğer gestasyon haftalarındaki bebeklerin LV mass ortalamaları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır (p>0.05). Gestasyon haftasına göre sol atrium ortalamaları arasında istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı farklılık bulunmaktadır (p<0.01). 36 hafta ve üzerinde olan bebeklerin sol atrium ortalamaları, 31 hafta ve altında (p:0.009; p<0.01) ve 32-33 hafta arasında (p: 0.032; p<0.05) olan bebeklerin sol atrium ortalamalarından istatistiksel olarak anlamlı yüksektir. Diğer gestasyon haftalarındaki bebeklerin sol atrium ortalamaları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır (p>0.05). Gestasyon haftasına göre aortik çap ortalamaları arasında istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı farklılık bulunmaktadır (p<0.01). 36 hafta ve üzerinde olan bebeklerin 119 aortik çap ortalamaları, 31 hafta ve altında (p:0.001; p<0.01), 32-33 hafta arasında (p: 0.001; p<0.01) ve 34-35 hafta arasında (p:0.005; p<0.01) olan bebeklerin aortik çap ortalamalarından istatistiksel olarak anlamlı yüksektir. Diğer gestasyon haftalarındaki bebeklerin aortik çap ortalamaları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır (p>0.05). Gestasyon haftasına göre kısa aortik çap ortalamaları arasında istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı farklılık bulunmaktadır (p<0.01). 36 hafta ve üzerinde olan bebeklerin kısa aortik çap ortalamaları, 31 hafta ve altında (p:0.005; p<0.01), 32-33 hafta arasında (p:0.001; p<0.01) ve 34-35 hafta arasında (p:0.007; p<0.01) olan bebeklerin kısa aortik çap ortalamalarından istatistiksel olarak anlamlı yüksektir. Diğer gestasyon haftalarındaki bebeklerin kısa aortik çap ortalamaları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır (p>0.05). Gestasyon haftasına göre pulmoner arter basıncı ortalamaları arasında istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı farklılık bulunmaktadır (p<0.01). 36 hafta ve üzerinde olan bebeklerin pulmoner arter basıncı ortalamaları, 32-33 hafta arasında (p: 0.001; p<0.01) ve 34-35 hafta arasında (p:0.002; p<0.01) olan bebeklerin pulmoner arter basıncı ortalamalarından istatistiksel olarak anlamlı yüksektir. Diğer gestasyon haftalarındaki bebeklerin pulmoner arter basıncı ortalamaları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır (p>0.05). 120 LVMASS 10,00 8,00 6,00 4,00 2,00 30,00 32,00 34,00 Gestasyon haftası Şekil 39: Gestasyon haftasına göre LV Mass düzeyleri dağılımı 121 36,00 SOL.ATRİYUM 1,40 1,20 1,00 0,80 0,60 0,40 29 30 31 32 33 34 Gestayon haftası Şekil 40: Gestasyon haftasına göre sol atriyum düzeyleri dağılımı 122 35 36 AORTİK ÇAP 1,10 1,00 0,90 0,80 0,70 0,60 0,50 29 30 31 32 33 34 Gestasyon haftası Şekil 41: Gestasyon haftasına göre Aortik çap düzeyleri dağılımı 123 35 36 Aortik çap kısa 1,00 0,80 0,60 0,40 29 30 31 32 33 34 35 Gestasyon haftası Şekil 42: Gestasyon haftasına göre Aortik çap kısa düzeyleri dağılımı 124 36 Pulmoner arter 1,00 0,90 0,80 0,70 0,60 0,50 0,40 29 30 31 32 33 34 35 Gestasyon haftası Şekil 43: Gestasyon haftasına göre pulmoner arter düzeyleri dağılımı 125 36 Tablo 23: Gestasyon Haftasına Göre Grup İçi Sistolik Değerlendirmesi Gestasyon LV Mass Sol Atrium Aortik Çap Haftası ≤31 32-3 3 34-3 5 ≥36 Aortik Çap Pulmoner Kısa Arter 32-33 0,582 0,645 1,000 0,948 0,739 34-35 0,071 0,207 0,453 0,704 0,913 ≥36 0,001** 0,009** 0,001** 0,005** 0,131 ≤31 0,582 0,645 1,000 0,948 0,739 34-35 0,354 0,698 0,213 0,883 0,952 ≥36 0,001** 0,032* 0,001** 0,001** 0,001** ≤31 0,071 0,207 0,453 0,704 0,913 32-33 0,354 0,698 0,213 0,883 0,952 ≥36 0,001** 0,247 0,005** 0,007** 0,002** ≤31 0,001** 0,009** 0,001** 0,005** 0,131 32-33 0,001** 0,032* 0,001** 0,001** 0,001** 34-35 0,001** 0,247 0,005** 0,007** 0,002** * p<0.05 ** p<0.01 Tablo 24: Gestasyon Haftasına Göre Diastolik Değerlendirmeler 126 Gestasyon Haftası ≤31 32-33 34-35 ≥ 36 Ort±SD Ort±SD Ort±SD Ort±SD 0,49±0,13 0,48±0,11 0,48±0,10 0,51±0,12 E Dalgası p 0,784 (0,41-0,56) (0,44-0,52) (0,45-0,52) (0,45-0,58) 0,47±0,08 0,47±0,09 0,47±0,09 0,51±0,12 (0,42-0,52) (0,44-0,50) (0,44-0,50) (0,44-0,58) E/A 1,01±0,19 1,01±0,23 1,04±0,16 1,01±0,17 Dalgası (0,90-1,12) (0,94-1,09) (0,98-1,09) (0,91-1,010) 23,70±3,93 22,59±4,76 23,01±3,50 23,08±5,02 A Dalgası 0,472 0,932 IVRT 0,871 T Süresi (21,42-25,97) (20,98-24,20) (21,90-24,12) (20,29-25,86) 285,56±71,63 281,82±54,80 311,43±54,81 315,14±60,46 (244,20-326,9 (263,28-300, (294,13-328,73 (281,65-348, 2) 36) ) 62) 68,17±19,52 73,31±20,41 77,78±16,00 75,43±16,00 E Süresi 0,080 0,360 (56,89-79,44) (66,41-80,22) (72,72-82,83) (66,57-84,29) 62,07±10,12 63,83±11,76 64,71±11,43 65,79±9,44 A Süresi 0,688 (56,23-67,92) (59,85-67,81) (62,81-68,77) (58,38-71,04) DES 22,47±5,13 22,69±4,51 22,68±4,79 Süresi (19,50-25,43) (21,16-24,21) (21,93-24,75) 23,34±4,46 0,894 (20,02-25,33) Oneway ANOVA Test kullanıldı Gestasyon haftasına göre E dalgası ve A dalgası ortalamaları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır (p>0.05). Gestasyon haftasına göre E/A dalgası oranları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır (p>0.05). 127 Gestasyon haftasına göre IVRT ortalamaları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır (p>0.05 Gestasyon haftasına göre T süreleri istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır (p>0.05). Gestasyon haftasına göre E süreleri arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır (p>0.05). Gestasyon haftasına göre A süreleri arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır (p>0.05). Gestasyon haftasına göre Des süreleri arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır (p>0.05). Tablo 25: Gestasyon Haftasına Göre Grup İçi Diastolik Değerlendirmesi Gestasyon E A E/A Haftası Dalgası Dalgası Oranı IVRT 128 T E A DES Süresi Süresi Süresi Süresi 32-3 0,997 1,000 1,00 0,842 0,997 0,803 0,954 0,999 1,000 0,997 0,970 0,954 0,477 0,321 0,674 0,928 ≥36 0,909 0,692 1,00 0,979 0,520 0,702 0,910 0,999 ≤31 0,997 1,000 1,00 0,842 0,997 0,803 0,954 0,999 32- 34-3 0,997 0,995 0,955 0,973 0,121 0,703 0,851 0,925 33 5 ≥36 0,743 0,538 1,00 0,982 0,248 0,981 0,993 1,000 ≤31 1,000 0,997 0,970 0,954 0,477 0,321 0,674 0,928 34- 32-3 0,997 0,995 0,955 0,973 0,121 0,703 0,851 0,925 35 3 ≥36 0,815 0,409 0,959 1,000 0,997 0,973 0,987 0,964 ≤31 0,909 0,692 1,00 0,979 0,520 0,702 0,910 0,999 32-3 0,743 0,538 1,00 0,982 0,248 0,981 0,993 1,000 0,815 0,409 0,959 1,000 0,997 0,973 0,987 0,964 3 ≤31 34-3 5 ≥36 3 34-3 5 129 Tablo 26: Gestasyon Haftasına Göre Elektrokardiyografik Değerlendirmeler Gestasyon Haftası KTA KTA 2 PR Mesafesi p ≤31 32-33 34-35 ≥ 36 Ort±SD Ort±SD Ort±SD Ort±SD 145,57±12,89 141,55±11,55 139,89±10,95 144,06±9,40 (138,12-153,0 (137,85-145, (136,67-143,1 (140,61-147,5 0,232 1) 24) 0) 1) 158,33±15,69 158,18±25,93 173,00±19,14 181,55±23,79 (119,34-197,3 (140,75-175, (160,83-185,1 (163,26-199,8 0,118 2) 60) 6) 4) 100,00±17,32 (56,97-143,02) 113,63±12,41 103,50±14,45 (105,29-121, 100,88±16,64 (94,31-112,68) (88,09-113,68 0,200 98) ) QRS 56,66±6,42 56,00±4,38 59,66±4,81 Süresi (40,69-72,63) (53,05-58,94) (56,60-62,72) (54,12-75,20) 299,33±17,24 311,63±26,43 303,83±21,39 286,22±49,65 (293,87-329, (290,23-317,4 (248,05-324,3 0,381 6) 39) 2) 8) 375,33±5,03 398,18±24,79 398,25±25,17 380,77±46,80 (362,83-387,8 (381,52-414, (382,25-414,2 (344,79-416,7 0,424 3) 83) 4) 5) RV5/ SV 3,74±0,95 3,94±2,03 4,09±3,45 4,69±1,77 1 (1,38-6,10) (2,58-5,31) (1,89-6,28) (3,32-6,06) 1,17±0,05 1,24±0,29 1,22±0,39 1,18±0,18 (1,03-1,31) (1,03-1,44) (0,97-1,47) (1,04-1,32) 109,00±11,53 98,36±14,71 125,75±53,27 159,11±77,34 0,130 QT Süresi (256,49-342,1 QTC Süresi 64,66±13,71 0,904 RV5+SV1 QRS Aksı 0,973 130 0,086 (91,89-159,60) (99,66-218,56 (80,35-137,64) 42,33±22,54 T Aksı (-13,67-98,34) ) (88,47-108,2 4) 43,36±38,61 37,25±34,42 (17,42-69,30) (15,37-59,12) 24,44±47,26 (-11,88-60,77 0,735 ) Oneway ANOVA Test kullanıldı Gestasyon haftasına göre KTA ve KTA 2 ortalamaları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır (p>0.05). Gestasyon haftasına göre PR mesafeleri arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır (p>0.05). Gestasyon haftasına göre QRS süreleri arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır (p>0.05). Gestasyon haftasına göre QT süreleri arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır (p>0.05). Gestasyon haftasına göre QTC süreleri arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır (p>0.05). Gestasyon haftasına göre RV5/SV1 ortalamaları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır (p>0.05). Gestasyon haftasına göre RV5+SV1 ortalamaları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır (p>0.05). Gestasyon haftasına göre QRS aksı ortalamaları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır (p>0.05). Gestasyon haftasına göre T aksı ortalamaları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır (p>0.05). 131 Tablo 27: Gestasyon Haftasına Göre Grup İçi Elektrokardiyografik Değerlendirmesi KTA KT Gestasyon A2 Haftası 32-33 0,64 3 ≤3 34-35 0,33 1 ≥36 ≤31 32 -3 ≥36 ≤31 34 -3 5 ≥36 0,7 46 0,97 0,4 4 25 0,64 1,0 3 00 0,4 7 08 0,77 0,1 6 19 0,33 0,7 2 46 32-33 0,89 QRS QT QTC RV5 RV5 QRS T Mesaf Süre Süre Süre / + Aksı Aksı esi si si si SV1 SV1 0,492 0,99 0,93 0,68 0,99 0,98 0,98 1,00 9 6 3 9 9 9 0 0,93 0,99 0,67 0,99 0,99 0,95 0,99 9 6 5 7 5 7 7 0,46 0,92 0,99 0,94 1,00 0,47 0,90 0 8 4 3 0 0 0 0,99 0,93 0,68 0,99 0,98 0,98 1,00 9 6 3 9 9 9 0 0,70 0,93 1,00 0,99 0,99 0,58 0,98 1 8 0 9 9 2 1 0,10 0,31 0,61 0,91 0,97 0,15 0,70 2 6 3 3 7 9 2 0,93 0,99 0,67 0,99 0,99 0,95 0,99 9 6 5 7 5 7 7 0,70 0,93 1,00 0,99 0,99 0,58 0,98 1 8 0 9 9 2 1 0,50 0,60 0,59 0,94 0,99 0,46 0,87 9 9 5 9 1 4 7 00 2 34-35 0,89 3 1,0 PR 0,4 7 08 0,36 0,8 2 25 0,982 1,000 0,492 0,363 0,234 0,982 0,363 0,977 132 ≤31 ≥3 6 0,97 0,4 4 25 32-33 0,77 6 34-35 0,36 2 0,1 1,000 0,234 19 0,8 25 0,977 0,46 0,92 0,99 0,94 1,00 0,47 0,90 0 8 4 3 0 0 0 0,10 0,31 0,61 0,91 0,97 0,15 0,70 2 6 3 3 7 9 2 0,50 0,60 0,59 0,94 0,99 0,90 0,87 9 9 5 9 1 0 7 5. TARTIŞMA Preterm doğum, gelişmiş ülkeler de dahil olmak üzere tüm dünyada neonatal mortalite ve morbiditenin en sık sebebidir1. Her yıl erken doğan bebeklerin toplam 133 sayısının giderek artması, erken doğumun getirdiği, hem yenidoğan dönemine özgü olan, hem de çocuk, aile ve toplum açısından uzun dönemde yaşanan sorunlar nedeniyle prematürite, önemli bir halk sağlığı sorunudur.2 Son yıllarda erişkin, çocuklar ve term infantlar için kardiyak ölçümlerin referans aralıkları belirlenmiştir6,7. Ancak sağlıklı prematüre infantlar açısından bu değerlendirmeler hem prematüreliğe bağlı morbitiditelerin fazla olması hem de ölçüm zorlukları gibi nedenlerden dolayı yeterli oranda gerçekleştirilememektedir. Yoğun bakım ünitelerinin gelişmesi, özellikle çok düşük doğum ağırlıklı prematüre infantların sağ kalım oranlarının artması ile birlikte preterm kardiyak fonksiyon ve değişimlerinin ölçümü de daha kolay hale gelmiştir. Prematüre infantlarda kalp boyutlarının referans aralıkları ve kan akım hızlarının ekokardiyografik tespiti ve elektrokardiyografik değerlerinin saptanması konusunda ülkemizde yapılmış bir çalışma olmayıp, hastanemizde prematüre servisinin ve yeterli sayıda prematüre infant bulunması nedenleriyle çalışmamızın ülkemiz prematüre bebeklerinin kardiyak ölçümlerine referans oluşturabilmesi açısından önemli bir araştırma olacağını düşünmekteyiz. Çalışmamızda prematüreler gestasyonel haftalarına ve kilolarına göre ayrıldılar, kardiyak ölçümleri, sistolik ve diastolik fonksiyonları değerlendirildi. Fetal yaş arttıkça sistolik ve diastolik işlev matürasyonu artar. Prematür yenidoğanın işlevleri terme oranla geri, matürasyon geçtir. İmmatür yenidoğanın işlevleri daha geri, matürasyon daha geçtir. Gestasyon boyunca fetal miyokardın total kollajen/total protein oranı yüksek, kontraktil/non kontraktil protein oranı az, kontraktil proteinler disorganize dizilmiştir. Myokard relaksasyon ve kompliyansı düşüktür. Myokard miyofibril içeriği düşüktür ve miyofibril içeriği yaşla birlikte artar. Postnatal dönemde disorganizasyon düzelir, Sarkoplazmik retikulum içeriği artar, kontraktil/non kontraktil protein oranı artar. Sonuçta myokard relaksasyon ve kompliyansı matürasyona uğrar8,9. Yapılan çalışmalarda gestasyonel hafta arttıkça kardiyak matürite de artacağından sistolik fonksiyonlarda da artış beklenir. Bizim çalışmamızda da gestasyon haftasına göre EF değerleri arasında istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı farklılık bulunmaktadır (p<0.01). <31 hafta altında doğan ve 32-33 hafta arasında olan 134 bebeklerin EF değerleri, 34-35 hafta arasında (p:0.014; p<0.05) ve 36 hafta ve üzerinde (p:0.008; p<0.01) olan bebeklerin EF değerlerinden istatistiksel olarak anlamlı düşüktür. Diğer gestasyon haftalarındaki bebeklerin EF değerleri arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır (p>0.05). Gestasyon haftasına göre SF değerleri arasında istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı farklılık bulunmaktadır (p<0.01). <31 hafta altında doğan ve 32-33 hafta arasında olan bebeklerin SF değerleri, 34-35 hafta arasında (p:0.025; p<0.05) ve 36 hafta ve üzerinde (p:0.012; p<0.05) olan bebeklerin SF değerlerinden istatistiksel olarak anlamlı düşüktür Diğer gestasyon haftalarındaki bebeklerin SF değerleri arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır (p>0.05). Bebeklerin ağırlıklarına göre EF ve SF ortalamaları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır (p>0.05). Çalışmamızda, sol ventrikülün sistolik fonksiyonlarında gestasyonel hafta arttıkça artma olması kardiyak matürasyonun gelişimi ile uyumludur. Prematür infantlarda kilolarının artması ile sistolik fonksiyonlarda değişme olmaması kardiyak sistolik gelişimin gestasyonel hafta ile ilişkili olduğunu göstermektedir. Çalışmamızda kardiyak fonksiyonlarda sistolik matürasyondaki gelişmenin 35 haftanın altında haftalar arttıkça belirgin bir artış gösterdiği sonrasında ise term ile aynı olduğu saptanmıştır. Prematüre infantların gestasyonel haftalarına ve kilolarına göre kardiyak ölçümleri ayrı ayrı değerlendirildi. Bebeklerin ağırlıklarına göre IVS sistolik ve diastolik değerleri arasında istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı farklılık bulunmaktadır (p<0.01). 2001 gr ve üzerinde olan bebeklerin IVS sistolik değerleri ile diğer kilolara göre ayrılan gruplar (1250 gr ve altı, 1251-1500 gr, 1501-1750 gr,1751-2000 gr) karşılaştırıldığında bebeklerin IVS sistolik ve diastolik değerlerinden istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı yüksektir( p <0.05). Diğer ağırlıklardaki bebeklerin IVS sistolik ve diastolik değerleri arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamakla (p>0.05) beraber kilolar arttıkça sistolik ve diastolik İVS değerleri artmaktaydı. 135 Gestasyon haftasına göre IVS sistolik ortalamaları arasında istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı farklılık bulunmaktadır (p<0.01). 36 hafta ve üzerinde olan bebeklerin IVS sistolik ortalamaları, 31 hafta ve altında (p:0.001; p<0.01), 32-33 hafta arasında (p:0.001; p<0.01) ve 34-35 hafta arasında (p:0.002; p<0.01) olan bebeklerin IVS sistolik ortalamalarından istatistiksel olarak anlamlı yüksektir. Diğer gestasyon haftalarındaki bebeklerin IVS sistolik ortalamaları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır (p>0.05). Gestasyon haftasına göre IVS diastolik ortalamaları arasında istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı farklılık bulunmaktadır (p<0.01). 36 hafta ve üzerinde olan bebeklerin IVS diastolik ortalamaları, 31 hafta ve altında (p:0.006; p<0.01), 32-33 hafta arasında (p:0.005; p<0.01) ve 34-35 hafta arasında (p:0.029; p<0.05) olan bebeklerin IVS diastolik ortalamalarından istatistiksel olarak anlamlı yüksektir. Diğer gestasyon haftalarındaki bebeklerin IVS diastolik ortalamaları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır (p>0.05). Bebeklerin ağırlıklarına göre LVPW sistolik değerleri arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır (p>0.05). Bebeklerin ağırlıklarına göre LVPW diastolik değerleri arasında istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı farklılık bulunmaktadır (p<0.01). 2001 gr ve üzerinde olan bebeklerin LVPW diastolik değerleri, 1250 gr ve altında (p:0.034; p<0.05), 1251-1500 gr arasında (p:0.022; p<0.05), 1501-1750 gr arasında (p:0.024; p<0.05) ve 1751-2000 gr arasında (p:0.016; p<0.05) olan bebeklerin LVPW diastolik değerlerinden istatistiksel olarak anlamlı yüksektir. Diğer ağırlıklardaki bebeklerin LVPW diastolik değerleri arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamakla (p>0.05) beraber kilolar arttıkça sistolik ve diastolik LVPW değerleri artmaktaydı. Gestasyon haftasına göre LVPW sistolik ortalamaları arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık bulunmaktadır (p<0.05). 36 hafta ve üzerinde olan bebeklerin LVPW sistolik ortalamaları, 32-33 hafta arasında (p:0.023; p<0.05) ve 34-35 hafta arasında (p:0.018; p<0.05) olan bebeklerin LVPW sistolik ortalamalarından istatistiksel olarak anlamlı yüksektir. Diğer gestasyon haftalarındaki bebeklerin LVPW sistolik ortalamaları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır (p>0.05). 136 Gestasyon haftasına göre LVPW diastolik ortalamaları arasında istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı farklılık bulunmaktadır (p<0.01). 36 hafta ve üzerinde olan bebeklerin LVPW diastolik ortalamaları, 31 hafta ve altında (p:0.035; p<0.05), 32-33 hafta arasında (p:0.001; p<0.01) ve 34-35 hafta arasında (p:0.023; p<0.05) olan bebeklerin LVPW diastolik ortalamalarından istatistiksel olarak anlamlı yüksektir. Diğer gestasyon haftalarındaki bebeklerin LVPW diastolik ortalamaları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır (p>0.05). İnterventriküler septumun ve sol ventrikülün arka duvar kalınlıklarında sistol ve diastolde 2001 gr ve üzerindeki bebekler ile diğer gruplar arasında anlamlı farklılığın olması kalbin sistolik ve diastolik fonksiyonlarına interventriküler septumun ve sol ventrikül arka duvarının etkisini göstermesi bakımından önemlidir. Çalışmamıza alınan prematüreler sağlıklı ve volüm yüklenmesi olmayan ( normotansif, sepsisi olmayan, gebelikte annenin kortizol kullanmadığı vs) bebekler olduğundan, sol ventrikül arka duvar kalınlıklarında ki artış interventriküler septum kalınlığındaki artış kadar belirgin değildir. İnsanda sol ventrikül (LV) kalın duvarlı bir yapıdır miyosit demetlerini spiral yaparak ventriküle elips şeklini verir. Miyosit demetleri subepikardiyumdan subendotelyuma doğru, elipsin uzun aksına göre longitudinal formdan ventrikül duvarının orta 2/3’üne doğru sirkumferensiyal ve yine subendokarda longitudinal bir şekilde yerleşmiştir96. eğriliğinin(curvature) Ventrikül yarı çapı duvarının ile doğru bölgesel orantı kalınlığı gösterir. o Apekste bölgenin yarıçap küçüldüğünden kalınlık oldukça küçüktür. Duvar kalınlıklarındaki bu farklılıklar bölgesel duvar stresini eşitlemede rol oynayabilir. LV kontraksiyonu bazal bölümden apekse doğru artan saatin aksi istikametinde, bükülme(wringling) ya da torsiyon hareketi ile karakterizedir 97. Torsiyon normal ejeksiyonda önemli bir rol oynar, uyarının normal olarak iletilmesi ve myokard demetleri arasındaki bağlantılar için gereklidir98. Sistolde oluşan ve diastolde kinetik enerjiyi dönüştürülen potansiyel enerjinin depolanmasını sağlar, ayrıca ventrikül dolumuna emme hareketi yardımcı olur99. Bu kompleks yapı miyosit kısalmasını etkili bir şekilde duvar kalınlaşmasına dönüştürerek, kanın ejeksiyonunu sağlar. Böylece her 137 bir fiber yalnızca % 10 kadar kısalmasına rağmen normal sol ventrikül diastol sonu hacminin 2/3’ünü pompalar. İnterventriküler septal fiberler LV serbest duvarının devamıdır ve aynı oryantasyona sahiptir. Bunun sonucunda septum LV devamı gibi davranır; kontraksiyon sırasında yüzeyi LV merkezine doğru simetrik bir hareket yapar. Bu yüzden septumun kontraksiyonu kalbin sistolik fonksiyonlarında önemlidir. Prematür infantın kilosu ile septumun kalınlığının artması sistolik ve diastolik fonksiyonların gelişiminde önemlidir. Çalışmamızda interventriküler septum ve LVPW kalınlıkları prematür bebeklerde kiloya göre artış gösterirken 2001 gr ve üzerindeki terme yakın olan bu kilo grubuyla anlamlı farklılık göstermesi preterm ile term arasındaki sistolik ve diastolik fonksiyonların farklılığını göstermesi bakımından önemlidir. Gestasyonel yaş arttıkça interventriküler septum kalınlığının artması ve bu artışın 2001 gr. ve üzerindeki veya 36 hf. ve üzerindeki terme yakın grupta anlamlı olması sistolik ve diastolik fonksiyonların terme doğru artışını göstermektedir. Bebeklerin ağırlıklarına göre LVD sistolik değerleri arasında istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı farklılık bulunmaktadır (p<0.01). 1250 gr ve altında olan bebeklerin LVD sistolik değerleri, 1751-2000 gr arasında (p:0.050; p<0.05) ve 2001 gr ve üzerinde (p:0.003; p<0.01) olan bebeklerin LVD sistolik değerlerinden istatistiksel olarak anlamlı düşüktür. Diğer ağırlıklardaki bebeklerin LVD sistolik değerleri arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır (p>0.05). Bebeklerin ağırlıklarına göre LVD diastolik değerleri arasında istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı farklılık bulunmaktadır (p<0.01). 2001 gr ve üzerinde olan bebeklerin LVD diastolik değerleri, 1250 gr ve altında (p:0.001; p<0.01), 1251-1500 gr arasında (p:0.003; p<0.01), 1501-1750 gr arasında (p:0.011; p<0.05) olan bebeklerin LVD diastolik değerlerinden istatistiksel olarak anlamlı yüksektir. Ağırlığı 1751 gr ile 2000 gr arasında olan bebeklerin LVD diastolik değerleri, 1250 gr ve altında olan bebeklerden istatistiksel olarak anlamlı yüksektir (p:0.017; p<0.05). Diğer ağırlıklardaki bebeklerin LVD diastolik değerleri arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır (p>0.05). Gestasyon haftasına göre LVD sistolik ortalamaları arasında istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı farklılık bulunmaktadır (p<0.01). 31 hafta ve altında olan 138 bebeklerin LVD sistolik ortalamaları, 32-33 hafta arasında (p:0.033; p<0.05), 34-35 hafta arasında (p:0.044; p<0.05) ve 36 hafta ve üzerinde (p:0.002; p<0.01) olan bebeklerin LVD sistolik ortalamalarından istatistiksel olarak anlamlı düşüktür Diğer gestasyon haftalarındaki bebeklerin LVD sistolik ortalamaları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır (p>0.05). Gestasyon haftasına göre LVD diastolik ortalamaları arasında istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı farklılık bulunmaktadır (p<0.01). 31 hafta ve altında olan bebeklerin LVD diastolik ortalamaları, 34-35 hafta arasında (p:0.004; p<0.01) ve 36 hafta ve üzerinde (p:0.001; p<0.01) olan bebeklerin LVD diastolik ortalamalarından istatistiksel olarak anlamlı düşüktür. 36 hafta ve üzerinde olan bebeklerin LVD diastolik ortalamaları, 32-33 hafta arasında olan bebeklerin LVD diastolik ortalamalarından istatistiksel olarak anlamlı yüksektir (p:0.002; p<0.01). Diğer gestasyon haftalarındaki bebeklerin LVD diastolik ortalamaları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır (p>0.05). Bebeklerin ağırlıklarına göre LV Mass değerleri arasında istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı farklılık bulunmaktadır (p<0.01). 2001 gr ve üzerinde olan bebeklerin LV mass değerleri, 1250 gr ve altında (p:0.001; p<0.01), 1251-1500 gr arasında (p: 0.001; p<0.01), 1501-1750 gr arasında (p:0.001; p<0.01) ve 1751-2000 gr arasında (p: 0.001; p<0.01) olan bebeklerin LV mass değerlerinden istatistiksel olarak anlamlı yüksektir. Diğer ağırlıklardaki bebeklerin LV mass değerleri arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır (p>0.05). Gestasyon haftasına göre LV mass ortalamaları arasında istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı farklılık bulunmaktadır (p<0.01). 36 hafta ve üzerinde olan bebeklerin LV mass ortalamaları, 31 hafta ve altında (p:0.001; p<0.01), 32-33 hafta arasında (p: 0.001; p<0.01) ve 34-35 hafta arasında (p:0.001; p<0.01) olan bebeklerin LV mass ortalamalarından istatistiksel olarak anlamlı yüksektir. Diğer gestasyon haftalarındaki bebeklerin LV mass ortalamaları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır (p>0.05). Bebeklerin ağırlıklarına göre sol atrium ortalamaları arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık bulunmaktadır (p<0.05). Ağırlığı 1251 gr ile 1500 gr arasında olan 139 bebeklerin sol atrium ortalamaları, ağırlığı 2001 gr ve üzerinde olan bebeklerden anlamlı düzeyde düşüktür (p:0.026; p<0.05). Diğer ağırlıklardaki bebeklerin sol atrium ortalamaları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır (p>0.05). Gestasyon haftasına göre sol atrium ortalamaları arasında istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı farklılık bulunmaktadır (p<0.01). 36 hafta ve üzerinde olan bebeklerin sol atrium ortalamaları, 31 hafta ve altında (p:0.009; p<0.01) ve 32-33 hafta arasında (p: 0.032; p<0.05) olan bebeklerin sol atrium ortalamalarından istatistiksel olarak anlamlı yüksektir. Diğer gestasyon haftalarındaki bebeklerin sol atrium ortalamaları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır (p>0.05). Bebeklerin ağırlıklarına göre uzun eksen aortik çap ortalamaları arasında istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı farklılık bulunmaktadır (p<0.01). 2001 gr ve üzerinde olan bebeklerin aortik çap ortalamaları, 1250 gr ve altında (p:0.002; p<0.01) olan bebeklerle, 1251-1500 gr arasında (p:0.011; p<0.05) olan bebeklerin aortik çap ortalamalarından istatistiksel olarak anlamlı yüksektir. Diğer ağırlıklardaki bebeklerin aortik çap ortalamaları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır (p>0.05). Bebeklerin ağırlıklarına göre kısa aortik çap ortalamaları arasında istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı farklılık bulunmaktadır (p<0.01). 2001 gr ve üzerinde olan bebeklerin kısa aortik çap ortalamaları, 1250 gr ve altında (p:0.050; p<0.05); 1251-1500 gr arasında (p:0.008; p<0.01) ve 1501-1750 gr arasında (p:0.015; p<0.05) olan bebeklerin kısa aortik çap ortalamalarından istatistiksel olarak anlamlı yüksektir. Diğer ağırlıklardaki bebeklerin kısa aortik çap ortalamaları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır (p>0.05). Gestasyon haftasına göre aortik çap ortalamaları arasında istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı farklılık bulunmaktadır (p<0.01). 36 hafta ve üzerinde olan bebeklerin aortik çap ortalamaları, 31 hafta ve altında (p:0.001; p<0.01), 32-33 hafta arasında (p: 0.001; p<0.01) ve 34-35 hafta arasında (p:0.005; p<0.01) olan bebeklerin aortik çap ortalamalarından istatistiksel olarak anlamlı yüksektir. Diğer gestasyon haftalarındaki bebeklerin aortik çap ortalamaları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır (p>0.05). 140 Gestasyon haftasına göre kısa aortik çap ortalamaları arasında istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı farklılık bulunmaktadır (p<0.01). 36 hafta ve üzerinde olan bebeklerin kısa aortik çap ortalamaları, 31 hafta ve altında (p:0.005; p<0.01), 32-33 hafta arasında (p:0.001; p<0.01) ve 34-35 hafta arasında (p:0.007; p<0.01) olan bebeklerin kısa aortik çap ortalamalarından istatistiksel olarak anlamlı yüksektir. Diğer gestasyon haftalarındaki bebeklerin kısa aortik çap ortalamaları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır (p>0.05). Gestasyon haftasına göre pulmoner arter çapları ortalamaları arasında istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı farklılık bulunmaktadır (p<0.01). 36 hafta ve üzerinde olan bebeklerin pulmoner arter basıncı ortalamaları, 32-33 hafta arasında (p: 0.001; p<0.01) ve 34-35 hafta arasında (p:0.002; p<0.01) olan bebeklerin pulmoner arter çapları ortalamalarından istatistiksel olarak anlamlı yüksektir. Diğer gestasyon haftalarındaki bebeklerin pulmoner arter çapları ortalamaları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır (p>0.05). Çalışmamızda prematüre bebekler gestasyonel haftalarına göre AGA bebeklerdi, bu bebeklerin kardiyak ölçümlerinin değerlendirilmesinde gestasyonel haftasında ki artış ile bebeğin kardiyak ölçümlerindeki değişmenin anlamlı olarak artış gösterdiğini saptadık, bu anlamlılık bebeğin kilosundaki artış ile kardiyak ölçümlerdeki değişime göre daha belirdi. Bu da AGA sağlıklı preterm infantlardaki kardiyak ölçümlerin değerlendirilmesinde gestasyonel haftanın önemini göstermektedir. Çalışmamızda prematüre infantlarda sol ventrikül diastolik fonksiyonları da değerlendirildi. Fetüs büyüdükçe;“Tip I diastolik doluş paternine” benzer, yaşla E/A oranı artar, Prematüre infant büyüdükçe; Pik E ve Pik A artar, VTİ-E ve VTİ-A artar, E/A oranı artar, AcT, Acc. hızı artar, İVRT doğumda yüksektir, sonra giderek azalır, 2. ayın sonunda sabitlenir. İlk 1 ay boyunca diastolik tüm parametreler pretermde düşük, Yaşla erken doluş lehine artar. ~2-4.ayda term yenidoğana eşitlenir. İmmatürite arttıkça matürasyon süresi uzar. İlk bir ay ventrikül relaksasyon ve kompliyansı artar, Pik E ve Pik A artar İlk aydan sonra başlıca relaksasyon artar, Pik E artar. LV diastolik işlevleri yaklaşık 3 ayda matürasyona uğrar. 141 Çalışmamızda sol ventrikül diastolik fonksiyonları prematüre infantların gestasyonel haftalarına ve prematürelerin kilolarına göre değerlendirilmiştir. Çalışmamızdaki diastolik parametreler terme göre düşük bulunmuştur. Gestasyonel yaş arttıkça ve kiloları arttıkça E dalgalarında ve A dalgalarında artma saptanmıştır, ancak gruplar arasında anlamlı bir farklılık saptanmamıştır. Fetal dönemdeki diastolik fonksiyondaki matürasyon artışı gestasyonel sürenin artması ve kilo artışı ile artmakla beraber anlamlı bir artış saptanamamıştır. E/A dalga oranları terme göre term infantlara göre düşük ve diastolik dolum paterni A dalgası lehine artmıştır. Kronolojik yaşla beraber hızlı dolum paternini gösteren E dalgası artacak ve E/A oranı E lehine artış gösterecektir. Sol ventrikül diastolik fonksiyonlarında anlamlı matürasyon artışı ile postnatal yaşamda karşılaşıyoruz. Gestasyon haftasına ve kilolarına göre ayrı ayrı değerlendirildiğinde KTA ve KTA 2 ortalamaları, EKG’de PR mesafeleri, QRS süreleri, QT süreleri, QTC süreleri, RV5/SV1 ortalamaları, RV5+SV1 ortalamaları, QRS aksı ortalamaları T aksı ortalamaları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır (p>0.05). Çalışmamızda EKG’nin prematür infantların kilo veya gestasyonel haftalarına göre ayrı ayrı değerlendirilmesinde ve artan matürasyonu göstermesinde yardımcı olmadığını saptadık. 6, KAYNAKLAR 142 1. Fanaroff AA., Stoll BJ., Wright LL., Waldemar AC., Ehrenkranz RA., Stark AR., Bauer CR., Donovan EF., Korones SB., Laptook AR., Lemons JA., Oh W., Papile LA., Shankaran S., Stevenson DK., Tyson JE., Poole WK. NICHD Neonatal Research Network. (2007). Trends in neonatal morbidity and mortality for very low birthweight infants. Am J Obstet Gynecol, 196: 147.e1-147.e8. 2. Oppenheimer GM. (1996). Prematurity as a public health problem: US policy from the 1920s to the 1960s. Am J Public Health, 86(6): 870-8. 3. AGENCY FOR HEALTHCARE RESEARCH AND QUALITY PUBLICATION-AHRQ-. (2002). Criteria for determining disability in infants and children: Low birth weight 70:1-136. 4. Korkmaz A. Prematüre bebeklerde uzun süreli izlemin temel ilkeleri. Katkı Pediatri Dergisi, 2005; 27 (5): 455-62. 5. Murphy D.J:Doppler Echocardiography. IN: Bricker G, McNamara DG (eds) The Science and Practice of Pediatric Cardiology. Philadelphia: Lea and Febiger, 1990: 784-805 6. Solinger R, Elbl F, Minhas K. Echocardiography in the normal neonate. Circulation 1973;47:108-117. 7. Lange L, Fabecic-Sabadi V, Bein G. Echokardiographische Normalwerte bei Fruh und neugeborenen. Z Kardiol 1978;67:534-539. 8. Commack DH: Essential Histology, Philadelphia, JB Lippincott, 1993. 9. Wessels A, Vermealen JL, Viragh S, et al: Spatial distribution of ‘tissuespecific’ antigens in the developing heart and skeletal muscle. 11. An immunohistochemical analysis of myosin heavy chain isoform expression patterns in the embryonic heart. Anat Rec 229:335, 1991. 10. World Health Organization. Mental Health Atlas 2005. www.who.int/entity/mental_health/evidence/atlas/profiles_countries_t_z.pdf 11. Mercer BM, Goldenberg RL, Das A, Moawad AH, Iams JD, Meis PJ, Copper RL, Johnson F, Thom E, McNellis D, Miodovnik M, Menard MK, Caritis SN, Thurnau GR,Bottoms SF, Roberts J. The preterm prediction 143 study: a clinical risk assessment system. Am J Obstet Gynecol, 1996;17:1885-93. 12. Ergenekon E. Küçük ve erken yenidoğana yaklaşım. In: Temel Yenidoğan Sağlığı. Arsan S ed. 2. baskı, Ankara. 2005: 63-9. 13. Ewald U. (2006). The low birth weight infant. Quality Improvement in Perinatal Care. 14. Türkiye Nüfus ve Sağlık Araştırması-2003 (2004) Hacettepe Universitesi Nufus Etütleri Enstitusu. 15. Viscardi RM, Muhumuza CK, Rodriguez A. Inflammatory markers in intrauterine and fetal blood and cerebrospinal fluid compartments are associated with adverse pulmonary and neurologic outcomes in preterm infants. Pediatr Res 2004; 55(6):1009-17. 16. Goldenberg RL, Hauth JC, Andrews WW. Intrauterine infection and preterm delivery. N Engl J Med 2000;342:1500-07. 17. Copper RL, Goldenberg RL, Creasy RK, et al: A multicenter study of preterm birth weight and gestational age-specific neonatal mortality. Am J Obstet Gynecol 168, 78, 1993. 18. Goldenberg RL. The management of preterm labor. Obstet Gynecol, 2002; 100: 1020-37. 19. Joseph KS,Marcoux S, Ohlesson A, Liu S, Allen AC, Kramer MS, et al. Change in stillbirth and infant morality associated with increase in preterm birth among twins. Fetal and infant Health Study Group of the Canadian Perinatal Surveillance System Pediatrics, 2001; 108: 1055-61. 20. Türk Neonatoloji Derneği Bülteni (2006). Türkiye’de Yenidoğan Bakım Ünitelerinde Mortalite-2005. 4: 10-14. 21. National Institute of Health. (1995). Consensus Developmental Panel on the Effect of Corticosteroids for Fetal Maturation on Perinatal Outcomes. JAMA, 273: 413-418. 22. Jobe AH. (1993). Pulmonary surfactant therapy. N Engl J Med, 328: 861-868. 144 23. Halliday HL, Ehrenkrantz RA. (2000). Early postnatal corticosteroids for preventing chronic lung disease in preterm infants. Cochrane Database Syst Rev, 2: CD001146. 24. Greenough A., Milner AD, Dimitriou G. (2000). Synchronized mechanical ventilation for respiratory support in newborn infants. Cochrane Database Syst Rev, 2:CD000456. 25. Henderson-Smart DJ., Bhutta T., Cools F., Offringa M. (2000). Elective high frequency oscillatory ventilation for acute pulmonary dysfunction in preterm infants. Cochrane Database Syst Rev, 2: CD000104. 26. Wen SW, Smith G, Yang Q, Walker M. Epidemiology of preterm birth and neonatal outcome. Seminars in Neonatology, 2004; 1-7. 27. Dammann O, Leviton A, Gappa M, Dammann CEL. Lung and brain damage in preterm newborns , and their association with gestational age,prematurity subgroup, infection / inflammation and long term outcome. BJOG 2005; 112,s1: 4-9. 28. Magowan BA, Bain M, Juszczak E, Mcinneny K. Neonatal mortality amongst Scottish preterm singleton births (1985-1994). Br J Obstet Gynaecol 1998; 105:1005-10. 29. Wington TR, Tamura RK, Wickstrom E, Atkins V, Deddish R, Socol ML. Neonatal morbidity after preterm delivery in the presence of documented lung maturity. Am J Obstet Gynecol 1993; 169: 951-5. 30. Copper RL, Goldenberg RL, Creasy RK, Du Bard MB, Davis RO, Entman SS, et al. A multicenter study of preterm birth weight and gestational agespesific neonatal mortality. Am J Obstet Gynecol 1993; 168: 78-84. 31. Simchen MJ, Beiner ME, Strauss-Liviathan N, Dulitzky M, Kuint J, Mashiach S, et al. Neonatal outcome in growth restricted versus appropriately grown preterm infants. Am J Perinatol 2000; 17: 187-92. 32. Reıss I, Landmann E, Heckmann M, Misselwitz B, Gortner L. Increased risk of bronchopulmonary dysplasia and increased mortality in very preterm infants being small for gestational age. Arch Gynecol Obstet 2003 Apr 8; 269: 40-4. 145 33. Rettwitz-Volk W, Tran TM, Veldman A. Cerebral morbidity in preterm twins. J Matern Fetal Neonatal Med 2003; 13: 218-23. 34. Friedman SA, Schiff E, Kao L, Sibai BM. Neonatal outcome after preterm delivery for preeclampsia. Am J Obstet Gynecol 1995; 172: 1785-8 35. Gürakan B. Riskli gebelik, riskli yenidoğan. In: Arsan S (eds). Temel Yenidoğan Sağlığı, 2.Baskı. Ankara: Çocuk Sağlığı ve Araştırmaları Vakfı, 2005: 42-47. 36. Polzin WJ, Brady K. Mechanical factors in the etiology of premature rupture of the membranes. Clin Obstet Gynecol, 1991 ;34:702-14. 37. Kanayama M, Terao T, Kawashima Y. Collagen types in normal and prematurely ruptured amniotic membranes. Am J Obstet Gynecol, 1985;153; 899-904. 38. William J P, Kım Brady. The etiology of premature rupture of membranes. Clin. Obstet. And Gynecol, 1998; 41; 4: 810-816. 39. Ho PC, Haynes WDG, Ing RMY, Jones WR. Histological, ultrastructural, and immunoflourescense studies on the amniochorionic membrane. Placenta, 1982; 3:109-126. 40. Furman B, Shoham Vardi I, Bashiri A, et al. Preterm premature rupture of membranes is not an independent risk factor for neonatal morbidity. J Matern Fetal Med 2001;10: 107-11. 41. Kurkinen-Raty M, Koivisto M, Joippila P. Perinatal and neonatal outcome and late pulmonary sequelae in infants born after preterm premature rupture of membranes. Obstet Gynecol 1998; 92: 408-15. 42. Demissie K, Rhoads GG, Ananth CV, Allexander GR, Kramer MS, Kogan MD, et al. Trends in preterm birth and neonatal mortality among blacks and whites in the United States from 1989 to 1997. Am J Epidemiol 2001; 154: 307-15. 43. Petrova A, Mehta R, Anwar M, Hiatt M, Hegyi T. Impact of race and ethnicity on the outcome of preterm infants below 32 weeks gestation. Journal of Perinatology 2003; 23: 404-8. 44. Arıncı K, Elhan A: Anatomi Cilt 2. İkinci Baskı, 1-15, Güneş Kitabevi, Ankara, 1997. 146 45. Moore K.L: Clinically Oriented Anatomy. Third Edition, 87-106, Williams & Wilkins A Waverly Company. Baltimore. 1992. 46. Sancak B, Cumhur M: Fonksiyonel Anatomi, 159-174, METU Press, Ankara, 1999 47. Snell R: Clinical Anatomy for Medical Students. Fourth Edition, 345-359, Little Brown and Company, Boston, 1992. 48. Carlson BM: Human Embryology and Developmental Biology. St Louis, Mosby, 1994. 49. Harvey RP: NK-2 homeobox genes and heart development. Dev Biol 178:203, 1996. 50. Olson EN, Srivastava D: Molecular pathways controlling heart development, Science 272:671, 1985. 51. Lin Q, Schwarz J, Bucana C, Olson EN: Control of mouse cardiac morphogenesis and myogenesis by transcription factor MEF2C. Science 276:1404, 1997. 52. Moore KL: Clinically Oriented Anatomy, 3rd ed. Baltimore, Williams&Wilkins, 1992. 53. Srivastava D, Cserjesi P, Olson EN: A subclass of 6HLH proteins reqıired for cardiac morphogenesis. Science 270:1995, 1995. 54. Anderson PAW: The heart and development. Semin Permatol 20:482, 1996. 55. Jones WK, Sanchez A, Robbins J: Murine pulmonary myocardium: developmental analysis of cardiac gene analysis. Dev Dyn 200:117. 56. Kirby ML, Gale TF, Stewart DE: Neural crest cells contribute to normal aorticopulmonary septation. Science 220:1059, 1983. 57. Clark EB: Cardiac embryology. Its relevance to congenital heart disease. Am J Dis Child 140:41, 1986. 147 58. Yu IT, Hutchins GM: Truncus arteriosus malformation: a developmental arrest at Carnegie stage 14. Teratology 53:31, 1996. 59. Bernstein E: The cardiovasculer system. In Behrman RE, Kliegman RM, Arvin AM (eds): Nelson Texbook of Pediatrics, 15th ed. Philadelphia, WB Saunders, 1996. 60. Tikkanen J, Heinonen OP: Risks factor for coarctation of the aorta. Teratolgy 47:565, 1993. 61. Brueckner M, D'Eustachio P, Horwich AL. Linkage mapping of a mouse gene, iv, that controls left-right asymmetry of the heart and viscera. Froc Natl Acad Sci USA 1989; 86:5035-5038. 62. Yokoyama T, Copeland NG, Jenkins NA, et al. Reversal of left-right asymmetry: A situs inversus mutation. Science 1993; 260:679-682. 63. Akam M, Dawson I, Tear G. Homeotic genes and the control of segment diversity. Development 1988; 104:123-168. 64. Hunt P. Krumlauf R. HOX codes and positional specification invertebrate embryonic axes. Annu Rev Cell Biol 1992; 8:227-256. 65. Lamers WH, Wessels A, Verbeek FJ, et al. New findings concerning ventricular septation in the human heart: Implications for maldevelopment. Circulation 1992; 86:1194-1205. 66. Osmond MK, Butler AJ, Voon FCT, Bellairs R. The effects of retinoic acid on heart formation in the early chick embryo. Development 1991; 113:1405-1417. 67. Davis RL, Weintraub H, Lassar AB. Expression of a single transfected cDNA converts fibroblasts to myoblasts. Cell 1987; 51:987-1000. 68. Edmondson DG, Olson EN. A gene with homology to the myc similarity region of MyoDl is expressed during myogenesis and is sufficient to activate the muscle differentiation program. Genes Dev 1989; 3:628-640. 69. Wright WE, Sassoon DA, On VK. Myogenin, a factor regulating myogenesis, has a domain homologous to Myo D. Cell 1989; 56:607-617. 148 70. Braun T, Buschhausen-Denker G, Bober E, et al. A novel human muscle factor related to but distinct from MyoDl induces myogenic conversion in 10T1/2 fibroblasts. EMBO J 1989; 8:701-709. 71. Rhodes SJ, Konieczny SF. Identification of MRF4: A new member of the muscle regulatory factor gene family. Genes Dev 1989;3:2050-2061. 72. Miner JH, Wold B. Herculin, a fourth member of the MyoD family of myogenic regulatory genes. Proc Natl Acad Sci USA 1990; 87:1089-1093. 73. Braun T, Bober E. Winter B, et al. Myf-6, a new member of the human gene family of myogenic determination factors: Evidence for a gene cluster on chromosome 12. EMBO J 1990; 9:821-831. 74. Murre C, McCaw PS, Baltimore D. A new DNA binding and dimerization motif in immunoglobulin enhancer binding, daugh-terless, MyoD, and myc proteins. Cell 1989; 56:777-783. 75. Sasson D, Lyons G, Wright WE, et al. Expression of two myogenic regulatory factors myogenin and MyoDl during mouse embryogenesis. Nature 1989; 41:303-307. 76. Srivastava D. Segmental regulation of cardiac development by the basic Helix-Loop-Helix transcription factors dHAND and eHAND. In: Harvey RP, Rosenthal N, eds. Heart Development San Diego: Academic Press; 1999:143. 77. Srivastava D, Thomas T, Lin Q, et al. Regulation of cardiac mesodermal and neural crest development by the bHLH transcription factor, dHAND. Nat Genet 1997; 16:154-160. 78. Riley P, Anson-Cartwright L, Cross JC. The Handl bHLH transcription factor is essential for placentation and cardiac morphogenesis. Nat Genet 1998; 18:271-275. 79. Lin Q, Schwarz J, Bucana C, Olson EN. Control of mouse cardiac morphogenesis and myogenesis by transcription factor MEF2C. Science 1997; 276:1404-1407. 80. Thomas T, Yamagishi H, Overbeek PA, et al. The bHLH factors. dHAND and eHAND, specify pulmonary and systemic cardiac ventricles independent of left-right sidedness. Dev Biol 1998;15; 196:228-236. 149 81. Morgan MJ. The asymmetrical genetic determination of laterality: Flatfish, frogs and human handedness. In: Biological Asymmetry and Handedness. Wiley Chichester Ciba Foundation Symposium 162, 1991:234. 82. Schneider A, Mijalski T, Schlange T, et al. The homeobox gene NKX3.2 is a target of left-right signaling and is expressed on opposite sides in chick and mouse embryos. Curr Biol 1999; 9:911-914. 83. Mikawa T, Borisov A, Brown AM, Fischman DA. Clonal analysis of cardiac morphogenesis in the chicken embryo using a replication-defective retrovirus: I. Formation of the ventricular myocardium. Dev Dyn 1992; 193:11-23. 84. Mikawa T, Cohen-Gould L, Fischman DA. Clonal analysis of cardiac morphogenesis in the chicken embryo using a replication-defective retrovirus: III. Polyclonal origin of adjacent ventricular myocytes. Dev Dyn 1992; 195:133-141. 85. Sugi Y, Sasse J, Lough J. Inhibition of precardiac mesoderm cell proliferation by antisense oligodeoxynucleotide complementary to fibroblast growth factor-2 (FGF-2). Dev Biol 1993; 157:28-37. 86. Kirby ML, Waldo KL. Role of neural crest in congenital heart disease. Circulation 1990; 82:332-340. 87. Chisaka O, Capecchi MR. Regionally restricted developmental defects resulting from targeted disruption of the mouse homeo-box gene Hox-1.5. Nature 1991; 350:473-474. 88. Clark EB, Hu N, Dummett JL, et al. Ventricular function and morphology in the chick embryo stage 18 to 29. Am J Physiol 1986:250:H407-H413. 89. Taber LA, Keller BB, Clark EB. Cardiac mechanics in the stage 16 chick embryo. J Biomech Eng 1992; 114:427-434. 90. Peter M, Herskowitz I. Joining the complex: Cyclin dependent kinase inhibitory proteins and the cell cycle. Cell 1994; 79: 181-184. 91. Field U. Atrial natriuretic f actor-SV40 T antigen transgenes produce tumors and cardiac arrhythmias in mice. Science 1988; 239:1029-1033. 92. Davis CL. Description of a human embryo having 20 paired somites. Contrib Embryol 1923; 15:1-52. 150 93. Van Mierop LHS. Embryology of the heart. In: Netter FH, ed. The CIBA Collection of Medical Illustrations, vol 5, part 1. Summit, NJ: CIBA; 1969:112. 94. Markwald RR, Trusk T, Gittenberger-de Groot AC, Poelman R. Cardiac morphogenesis: Formation and septation of the primary heart tube. In: Kavlock R, Datson G, eds. Handbook of Experimental Pharmacology. Vol 124. Berlin: Springer Verlag; 1998:11. 95. Van Mierop LHS, Alley RD, Kausel HW, Stranahan A. Pathogenesis of transposition complexes: I. Embryology of the ventricles and great arteries. Am J Cardiol 1963; 12:216-225. 96. Streeter DD Jr. Gross morphology and fiber geometry of the heart. In: Berne RM, Sperelakis N, eds. Handbook of Physiology, Sec 2: The Cardiovascular System, Vol 1: The Heart. Bethesda, MD: American Physiological Society; 1979:61. 97. Buchalter MB, Weiss JL, Rogers WJ, et al. Noninvasive quantification of left ventricular rotational deformation in normal humans using magnetic resonance myocardial tagging. Circulation 1990; 81:1236. 98. Arts T, Veenstra PC, Reneman RS. Epicardial deformation and LV wall mechanics during ejection in the dog. Am J Physiol 1982; 243:H379. 99. Rademakers FE, Buchalter MB, Rogers WL, et al. Dissociation between LV untwisting and filling. Circulation 1992; 85:1572. 100.Raines RA, Le Winter MM, Covell JW. Regional shortening patterns of canine right ventricle. Am J Physiol 1976; 231:1395. 101.Yaku H, Slinker BK, Bell SP, LeWinter MM. Effects of free wall ischemia and bundle branch on systolic ventricular interaction in dog hearts. Am J Physiol 1994; 266:H1087-H1094. 102.Robinson TF, Cohen-Gould L, Factor SM. Skeletal framework of mammalian heart muscle: Arrangements of inter- and pericellular connective tissue structures. Lab Invest 1983; 49:482. 103.Robinson RF, Cohen-Gould L, Remily R, et al. Extracellular structures in heart muscle. In: Harris P, Poole-Wilson PA, eds. Advances in Myocardiology, Vol 5. New York: Plenum Press; 1985:243. 151 104.Weber KT. Cardiac interstitium: Extracellular space of the myocardium. In: Fozzard HA, Haber E, Jennings RB, Katz AM, Morgan HE, eds. The Heart and Cardiovascular System, 2d ed. New York: Raven Press; 1991:1465 105.Fozzard HA, Arnsdorf MF. Cardiac electrophysiology. In: Fozzard HA, Haber E, Jennings RB, Katz AM, Morgan HE, eds. The Heart and Cardiovascular System, 2d ed. New York: Raven Press; 1991:63. 106.Fozzard HA, Hanck DA: Na channels. In: Fozzard HA, Haber E, Jennings RB, Katz AM, Morgan HE, eds. The Heart and Cardiovascular System, 2d ed. New York, Raven Press; 1991:1091. 107.Pelzer D, Pelzer S, McDonald TF. Ca channels in heart. In: Fozzard HA, Haber E, Jennings RB, Katz AM, Morgan HE, eds. The Heart and Cardiovascular System, 2d ed. New York: Raven Press; 1991:1049. 108.Gibbons WR, Zygrmrat AC. ECC in the heart. In: Fozzard HA, Haber E, Jennings RB, Katz AM, Morgan HE, eds. The Heart and Cardiovascular System, 2d ed. New York: Raven Press; 1991:1249. 109.Williams AJ. The functions of two species of Ca channel in cardiac muscle ECC. Eur Heart J 1997; 18(suppl A):A27. 110.Yao A, Su Z, Nonaka A, et al. Effects of overexpression of the Na+-Ca2+ exchanger on [Ca2+1 transients in murine ventricular myocytes. Circ Res 1998; 82:657. 111.Sipido KR, Maes M, Van de Werf F. Low efficiency of Ca2+ entry through the Na + -Ca2+ exchanger as trigger for Ca2+ release from the SR. Circ Res 1997; 81:1034. 112.Sommer JR, Jennings RB. Ultrastructure of cardiac musci*. In: Fozzard HA, Haber E, Jennings RB, Katz AM, Morgan HE, eds. The Heart and Cardiovascular System, 2d ed. New York: Raven Press; 1991:3. 113.Lytton J, MacLennan DH Sr. In: Fozzard HA, Haber E, Jennings RB, Katz AM, Morgan HE, eds. The Heart and Cardiovascular System, 2d ed. New York: Raven Press; 1991:1203. 114.Stern MD. Theory of ECC in cardiac muscle. Biophys J 1992; 63:497. 115.Wier WG, ter Keurs HEDJ, Marban E, et al. Ca2+ "sparks" and waves in intact ventricular muscle resolved by confocal imaging. Circ Res 1997; 81:462. 152 116.Carl SL, Felix K, Caswell AH, et al. Immunolocalization of sarcolemmal dihydropyridine receptor and SR triadin and RyR in rabbit ventricle and atrium. J Cell Biol 1995; 129:673 117.Anderson K, Lai FA, Liu Q-Y, et al. Structure and functional characterization of the purified cardiac RyR-Ca2+ release channel complex. / Biol Chem 1989; 264:1329. 118.Sitsapesan R, Williams AJ. Regulation of the gating of the sheep cardiac SR Ca2+- release channel by luminal Ca2+. Membr Biol 1994; 266:1114. 119.Schatzmann HJ. The Ga pump at the surface membrane and at the SR. Annu Rev Physiol 1989; 51:473. 120.Huxley AF. Muscle structure and theories of contraction. Prog Biophys Biophys Chem 1957; 7:255. 121.Spudich JA. How molecular motors work. Nature 1994; 372:515. 122.McNally EM, Kraft R, Bravo-Zehnder M, et aL Full-length rat alpha and beta cardiac myosin HC sequences. J Mol Biol 1989-210:665. 123.Rayment L, Holden H, Whittaker M, et al. Structure of the actin-myosin complex and its implications for muscle contraction. Science 1993; 261:58. 124.Winegrad S. How actin-myosin interactions differ with different isoforms of myosin. Circ Res 1998; 82:1109. 125.Labeit S, Kolmer B. Titins: Giant proteins in charge of muscle ultrastructure and elasticity. Science 1995; 270:293. 126.Helmes M, Trombitas K, Granzier H. Titin develops restoring force in rat cardiac myocytes. Circ Res 1996; 79:619. 127.Winegrad S. Cardiac myosin binding protein C. Circ Res 1999; 84:1117. 128.Holmes KC, Popp D, Gebhard W, Kabsch W. Atomic model of the actin filament. Nature 1995; 347:44. 153 129.Tobacman LS. Thin filament-mediated regulation of cardiac contraction. Annu Rev Physiol 1996; 58:447. 130.Solaro RJ, Rarick HM. Tn and Tm: Proteins that switch on and tune in the activity of cardiac myofilaments. Circ Res 1998; 83:471. 131.Weisberg A, Windegrad S. Relation between crossbridge structure and actomyosin ATPase activity in rat heart. Circ Res 1998; 83:60. 132.Kress M, Huxley HE, Faruqi R, Hendrix J. Structural changes during activation of frog muscle studied by time resolved x-ray diffraction. J Mol Biol 1986; 188:325. 133.Lakatta EG. Starling's law of the heart is explained by an intimate interaction of muscle length and myofilament Ca activation. / Am Coll Cardiol 1987; 10:1157. 134.Lakatta EG. Length modulation of cardiac performance: Frank-Starling law of the heart. In: Fozzard HA, Haber E, Jennings RB, Katz AM, Morgan HE, eds. The Heart and Cardiovascular System, 2d ed. New York: Raven Press; 1991:1325. 135.Apstein CS, Morgan JP. Cellular mechanisms underlying LV diastolic dysfunction. In: Gaasch WH, LeWinter MM, eds. LV Diastolic Dysfunction and Heart Failure. Philadelphia: Lea & Febiger, 1994:3. 136.Gillebert TC, Sys SU. Physiologic control of relaxation in isolated cardiac muscle and intact LV. In: Gaasch WH, Le Winter MM, eds. LV Diastolic Dysfunction and Heart Failure. Philadelphia: Lea & Febiger; 1994:25. 137.Mitsui T. Induced potential model of muscular contraction mechanism and myosin molecular structure. Adv Biophys 1999; 36:107-158. 138.Honda H, Nakamoto T, Sakai R, hirai H. P130(cas), an assembling molecule of actine filaments, promotes cell movement, cell migration, and cell spreading in fibroblasts. Biochem Biophys Res Commun 1999; 262:25-30. 154 139.Macfarlane PW, Lawrie TDV, eds. Comprehensive Electrocardiology: Theory and Practice in Healt and Disease. New York: Pergamon Press; 1989. 140.Myerburg RJ, Castellanos A. Resolution of nonspecific repolarization patterns from body surface signals: A new horizon of clinical electrocardiography. J Am Coll Cardiol 1989; 14:703-704. 141.Task Force Report of the American Collage of Cardiology and the American Heart Association. ACC/AHA Guidelines for Electrocardiography. Circulation 1992; 19:473-481. 142.Cantez, T., Tanman, B., Ertugrul, T.Y.: Kardiyovasküler sistemin degerlendirilmesi. In: Neyzi, O., Ertugrul, T. (Eds). Pediatri Cilt II. İstanbul, Nobel Tıp Kitabevi; s: 919 – 943, 2002. 143.Park MK. Physical examination. In Pediatric Cardiology in Practitioners, 4.th ed., St.Louis, Mosby Co, 2002: 372-396. 144.Bernstein D: The Cardiovascular system. In: Behrman RE, Kliegman RM, Arvin AM, Nelson WE (eds): 16Th edition. Nelson Textbook of pediatrics, WB Saunders Co, Phladelphia, pp.1337-1455, 1996. 145.Cantez, T., Tanman, B., Ertuğrul, T.Y.: Kardiyovasküler sistemin değerlendirilmesi. In: Neyzi, O., Ertugrul, T. (Eds). Pediatri Cilt II. İstanbul, Nobel Tıp Kitabevi; s: 919- 943, 2002 . 146.Freigenbaum H. Echocardiography. 5th Ed., Philadelphia, Lee-Febiger Co. 1994;1-54. 147.Sanders SP. Echocardiography. In: Fyler DC (Ed.) Pediatric Cardiology Nadas, Philadelphia, hanley and Belfus Inc. 1992; 159-186. 148.Feingenbaum H. Evaluation of Systolic and Diastolic Function of the Left Ventricule. Sixth edition. Echocardiyography. Williams-Wilkin 2005 p: 138-180. 149.DeMaria AN, Blanchard DG. Ekokardiyografi: In Fuster V, Alexander RW, O’Rourke RA. Hurst’ s The Heart. Türkçe 1. Baskı. 2002, pp. 343-460. 150.Cheitilin, et al. ACC/AHA/ASE Guidline Update for the Clinical Application of Echocardiography 2003. 155 151.Murphy D.J. Doppler Echocardiography. IN: Bricker G, McNamara DG (eds) The Science and Practice of Pediatric Cardiology. Philadelphia: Lea and Febiger, 1990: 784-805. 152.Nishimura Ra , Abel MD , Hatle LK ,Tajik AJ .Assesment of diastolic function of tehheart : background and current applications of doppler echocardiography.2.climical studies. Mayo clin. Proc. 1989 ; 64: 181 -204. 153.European Study Group on Diastolic Heart Failure: How to diagnose diastolic heart failure. Eur Heart J. 1998;19:990–1003. 154.Pai RG,Gill KS.Amplitudes,durations,and timings of apically directed left ventricular myocardial velocites:I.Their normal patter and coupling to ventricular filling and ejection.J Am Soc Echocardiogr.1998 Feb;11(2): 105-11, 155.Trambaiolo P, Tonti G, Salustri A, Fedele F, Sutherland G. New insights into regional systolic and diastolic left ventricular function with tissue Doppler echocardiography: from qualitative analysis to a quantitative approach. J Am Soc Echocardiogr 2001; 14(2): 85-96. 156.Zamorano J, Wallbridge DR, Ge J, Drozd J, Nesser J, Erbel R. Noninvasive assessment of cardiac physiology by tissue Doppler echocardiography: a comparison with invasive hemodynamics. Eur Heart J 1997; 18(2): 330-9. 157.Pai RG,Gill KS.Amplitudes,durations and timings of apically directed left ventricular myocardial velocites:II.Systolic and diastolic a synchrony in patients with left ventricular hypertrophy.J Am Soc Echocardiogr. 1998;11:112-8. 158.Isaaz K,Romerol LMD,Lee E,Schiller NB.Quantitation of the motion of the cardiac base in normal subject by Doppler echocardiography.J Am Soc Echocardiogr 1993;6:166-76. 159.Dağdeviren B. Diastolik fonksiyonların belirlenmesinde yeni ekokardiyografik yöntemler. Tezel T. Ed. Diastolik fonksiyonların değerlendirilmesi. İstanbul. A Ajans Ltd. Şti. 2000. S: 53-68. 160.Oki T, Tabata T, Mishiro Y, Yamada H, Abe M, Onose Y, Wakatsuki T,Iuchi A, Ito S. Pulsed tissue doppler imaging of left ventricular systolic 156 and diastolic wall motion velocities to evaluate differences between long and short axes in healthy subjects. J Am Soc Echocardiogr 1999 May; 12(5): 308-13. 161.Dağdeviren B, Bolca O, Eren M, Terzi S, Gürlertop Y, Tezel T. Görünürde sağlıklı bireylerde ve koroner arter hastalarında nabızlı doku Doppler ile sol ventrikül fonksiyonlarının bölgesel analizi. Türk Kardiyol Dern Arş 1998; 26; 469-74. 162.Tekten T, Onbasili A, Ceyhan C, Unal S, Discigil B. Novel Approach to Measure Myocardial performance index: Pulsed-Wave Tissue Doppler Echocardiography. Echocardiography 2003; 20(6): 503-10. 163.Greenbaum RA, Ho SY,Gibson DG,Becker AE,Anderson RH.Left ventricular fiber architecture in man.Br Heart J.1981 Mar;45(3):248-63. 164.Grand PR. Special Article, notes on the muscular architecture of the left ventricle.Circulation;1965,32:301-305. 165.Henein MY, Gibson DG.Editorial,normal long axis function.Heart 1999;81:111-113. 166.Galiuto L,Igone G,De Maria AN.Contraction and relaxation velocities of the normal left ventricule using pulsed-wave tissue Doppler echocardiography.Am J Cardiol 1998;81:609-14. 167.Feingenbaum H. Evaluation of Systolic and Diastolic Function of the Left Ventricule. Sixth edition. Echocardiyography. Williams-Wilkin 2005 p: 138-180. 168.Gaibazzi N, Petrucci N, Ziacchi V. Left ventricle myocardial performance index derived either by conventional method or mitral annulus tissueDoppler: a comparison study in healthy subjects and subjects with heart failure. J Am Soc Echocardiogr 2005 ;18:1270-6. 169.Cannesson M, Jacques D, Pinsky MR, Gorcsan J 3rd. Effects of modulation of left ventricular contractile state and loading conditions on tissue Doppler myocardial performance index. Am J Physiol Heart Circ Physiol 2006 ;290:H1952-9. 157 170.Poulsen SH, Nielsen JC, Andersen HR. The influence of heart rate on the Dopplerderived myocardial performance index. J Am Soc Echocardiogr 2000 ;13:379-84. 171.Dursunoglu D, Evrengul H, Tanriverdi H et al. Do female patients with metabolic syndrome have masked left ventricular dysfunction? Anadolu Kardiyol Derg 2005;5:283-8. 172.Tezel T. Sol Ventrikül Diastolik Fonksiyonlarının Belirlenmesinde Ekokardiyografi. Kardiyoloji Derlemeleri1/Diastolik Fonksiyonların Degerlendirilmesi. Arset Matbaacılık San. ve Tic. A.S.2000. p 31-51. 173.Küçükoglu SM, Ökçün B. Diastolik kalp yetersizligi. Erol Ç, Kozan Ö, Sansoy V. Klinik kardiyoloji Ankara, MN medikal&Nobel Ltd, 2004 ; pp. 333-346. 174.Nagueh SF, Middleton KJ, Kopelen HA, Zoghbi WA, Quinones MA. Doppler tissue imaging: a noninvasive technique for evaluation of left ventricular relaxation and estimation of filling pressures. J Am Coll Cardiol 1997 ;30:1527-33. 175.Nishimure E, Abel MD, Hattle LK, Tajik AJ. Assessment of diastolic function of the heart, background and current applications of Doppler echocardiography. Part I, Physiologic and pathophysiology features, May Clin Proc 1989; 64:71-81. 176.Harizi RC, Bianco JA, Alpert JS. Diastolic function of the heart in clinical cardiology. Arch Intern Med 1988; 148:99-109. 177.Granadier E, Lima CD, Allen HD. Et al. Normal intracardiac and great vessel Doppler flow velocities in infants and children . J Am Coll Cardiol 1984; 4(2): 343-350. 178.Appleton CP, Jensel HL, Hatle LK, Oh JK. Doppler evaluation of left and right ventricular diastolic function: A technical guide for obtaining optimal flow velocity recordings. J Am Sos Echocardio 1997; 10:271-292. 179.Quinonos MA. Doppler assesment of left ventricular diastolic function. In: Nanda NC(Ed) Doppler Echocardiography (2. Ed) Philadelphia, London , Lea-Febiger Co. 1993; 197-215 158
