Renovasküler hastalıklarda görüntüleme yöntemlerinin

Renovasküler hastalıklarda
görüntüleme yöntemlerinin
değerlendirilmesi
Dr. Aylin Yetim
• Renovasküler hastalık (RVD) çocuklarda
hipertansiyonun önemli bir nedenidir.
• Genellikle küratif tedavisi mümkündür.
Görüntüleme yöntemleri yüksek
spesiviteye ulaşmıştır.
• DSA (digital substraction angiography)
altın standarttır.
• Doppler USG, BT ve MR anjiografi
tanıda yardımcıdır, fakat RVD’yi ekarte
etmek için yeterli değildir.
Giriş
• RVD, çocuklarda hipertansiyon
sebeplerinden %10’unu oluşturur. Tanı
konması tedavi başlanması açısından
önemlidir.
• RVD’de en iyi tanı yöntemi DSA’dır.
Fakat riskli, invazif ve çocuk
hastanelerinde kolay ulaşılamayan bir
yöntemdir. Bu yüzden gerektiğinde
kulllanılması gerekir.
• Diğer tanı yöntemleri RVD tanısında daha
çok kullanılmaktadır.
• Çocuk ve erişkinde etyopatogenez farklıdır.
Erişkinde en sık RVD nedeni arterioskleroz iken
çocuklarda fibromuskuler hastalık (FMD)’dir.
• Bazı ülkelerde Takayasu hastalığı FMD’den daha
sıktır. Nörofibromatozis tip1 (NF1) diğer sık
RVD nedenlerindendir.
• Çocuk vasküler hastalıkları geniştir ve genelde
bilateral renal arter ve onun dallarını içerir.
• Yapılan bir çalışmada 33 hastadan 16’sında
(%48) bilateral RAS, 15’inde (%45) intrarenal
hastalık, 10’unda (%30) her 2 hastalık tespit
edilmiştir. 8 hastada (%24) orta aort, 7
hastada (%21) serebral damarlar, 10 hastada
(%30) mezenterik damarlar etkilenmiştir.
Başka bölge damarları da sıklıkla tutulmuştur.
• Ek hastalığı olmayan 21 çocuk hastada
(24 stenotik lezyonun olduğu) yapılan
çalışmada 6 hastada ana arterler, 12
hastada ikinci sıra arterler, 3 hastada
üçüncü sıra arterler ve 3 hastada
aksesuar arterler etkilenmiştir.
• Bu yüzden çeşitli görüntüleme
yöntemlerinin kullanımı önemlidir.
• Uzun süreli antihipertansif kullanımının
sorumluluğu ve iyi kontrol edilemeyen
kan basıncının riskleri önemlidir.
• RVD, çeşitli endovasküler cerrahi
yöntemleri ile düzeltilebilir olduğundan
kullanılan noninvazif görüntüleme
yöntemlerinin yüksek sensitiviteye sahip
olması gerekir ki tedavi edilebilecek
çocuklar gözden kaçmasın.
• Erişkinlerde yapılan çalışmalar ve
çocuklardaki deneyimler
karşılaştırılmıştır.
Doppler USG
• Basit, güvenli, kolay ulaşılabilir, ağrısız,
çocuklar tarafından kolay tolere edilebilir bir
yöntemdir.
• Gri görüntü ile renal arterler seçilemez fakat
renkli doppler ile bu arterler görülebilir ve
nabız dalgalı doppler ile akım hızı çizgisini eş
zamanlı gösterebilir.
• İndirekt belirteçler olarak birçok doppler
parametresi kullanılmaya başlanmıştır.
İntrarenel arter dallarındaki maksimum
sistolik hız (peak sistolic velocity-PSV)
genellikle distal ciddi stenoz ve oklüzyonlarda
belirgin olarak azalır, artış süresi uzar
(>70ms).
• Maksimum sistolik hız azalmış, artış
süresi uzamışsa yassılaşmış dalga formu
(tardus et parvus fenomeni) görülür. Bu
olay unilateral ve distal ciddi RAS’larda
veya bilateral orta aortik sendromda
(mid aortic syndrome-MAS) veya aort
koarktasyonunda saptanır.
• Erişkinlerdeki gibi ana renal arterin
daha az ciddi stenozlarında bazal akımda
azalma, artmış PSV ve renal-aortik akım
oranının >3-3.5 olması RAS yönünde bilgi
verir.
• Erişkinlerde yapılan çalışmalarda
USG’nin MR ve BT’ye göre daha düşük
sensitivitede olduğu gösterilmiştir.
• Fransa’da yapılan bir çalışmada 22
hipertansiyonlu çocuktan 13’ünde USG
ile RVD tespit edilmiş (2 yanlış pozitif, 2
yanlış negatif). İki yanlış negatif olan
çocuklarda birinde aksesuar renal
arterde, birinde renal arter distal
dallarında multiple stenoz vardı.
• Yazarlara göre USG ile distal stenoz
tanılarının atlanabileceği belirtilmiştir.
• Bir başka çalışmada renin kaynaklı
hipertansiyonu olan 29 çocuktan 15’inde pozitif
USG bulguları, 14’ünde negatif USG bulguları
tespit edildi. 15’inden 10’una vasküler bulguların
ciddiyetine göre küratif tedavi uygulandı fakat
negatif USG bulgusu olan 14 çocuktan 11’ine de
tedavi uygulanabilirdi.
• Bu yüzden USG bulgusu olmayan fakat RVD
düşündüren hastalara DSA uygulanmalıdır.
• USG’nin esas rolü HT’nu olan fakat RVD riski
düşük olan çocuklarda non vasküler nedenleri
(tümör veya renal anomaliler gibi) ve böbrek
boyutlarını belirlemektir.
MR anjiografi
• Abdominal aort ve renal arterlerin kontrastlı
MR’ları gadolinium içeren kontrast ajanlar ve
hızlı-3 boyutlu-T1 ağırlıklı görüntü sekansları
ile çekilir.
• İyonize radyasyon içermese de dezavantajları
vardır. Birçok çocuğa sedasyon ve anestezi
gerekir. Gadolinium içeren kontrast ajanlar
çocuklarda nefrojenik sistem fibrozisi gibi bazı
riskler taşırlar. GFR<30ml/dk/1.73m2 ise
kontraendikedir. GFR<60ml/dk/1.73m2 olan
çocuklara tavsiye edilmez.
• Buna rağmen kullanımı yaygınlaşmakta ve
kullanışsızlığı birçok yayında belirtilmektedir.
• Erişkinlerde yapılan çalışmalar: 2001’de
yapılan bir metaanalizde bu konuda az
çalışma olduğu, MRA’nın RVD’de yüksek
sensitivitede olduğu fakat daha fazla
çalışma gerektiği belirtilmiş. 2002’de
yapılan metaanalizde 25 çalışma
(998hasta), 499 hasta kontrastsız, 499
hasta kontrastlı MRA çekilmiş ve
kateter anjiografi ile karşılaştırılmıştır.
• Kontrastlı ve kontrastsız MRA sırasıyla
%97-%94 sensitivite; %93-%85
spesivitede olduğu gösterilmiştir.
• Retrospektif bir çalışmada aterosklerotik RAS
olan 30 erişkinde MRA ve DSA karşılaştırılmış.
MRA 3 farklı radyolog tarafından yorumlanmış.
>%60 darlığı olan 26 arter %85-96 oranında MRA
ile doğrulanmıştır. Aksesuar arterlerin
görüntülenmesi daha zor olmuştur.
• Aynı yazarlar daha sonra prospektif bir çalışmada
USG, kaptopril renografi, MRA, BTA’yı 58
hastada karşılaştırdılar. MRA’nın %93 sensitif,
%91 spesifik olduğu gözlendi.
• Geniş, çok merkezli bir çalışmada RAS düşünülen
402 HT’lu hastada MRA, BTA, DSA karşılaştırıldı.
Altı hastanede 2 grup ve üçer gözlemci dataları
kontrol etti. Bu çalışmada MRA, RAS’ı ekarte
etmede yeterli sensitivitede bulunmadı.
• Çocuklarda MRA: yeterli sayıda çocukla
yapılan ve MRA-DSA’yı karşılaştıran yeterli
sayıda çalışma yoktur. MRA birçok çocukta
RVD tanısını koydurabilir fakat kaçırılan
intrarenal arteryel hastalık da olabilir.
• Özetle, küçük kapsamlı çalışmalarda MRA
yüksek sensitivitede saptanmış fakat
multisentrik çalışmalarda daha düşük
performans saptanmıştır.
• MRA’da esas sorun yetersiz çözünürlük,
hareket artefaktı, neden FMD olduğunda olan
sorunlar olmaktadır.
• Bu kısıtlılığa rağmen kısmen çocukluk çağı RVD
tanısında kullanışlı olan bu yöntemin önemi yeni
teknikler ile (renal kan akım ölçümü ve
perfüzyon görüntüsü) artabilir.
BT anjiografi
• Multidedektör yöntemi ile RVD tanısında daha
çok kullanılmaya başlandı.
• Herhangi bir kontrast madde kullanılabilir.
Özellikle arteryel anatomiyi gösterir. MRA’dan
daha iyi çözünürlüğü vardır. Ama iyonize
radyasyon verir.
• Kaliteli görüntü için dikkatli teknik kullanım
önemlidir.
• Üç boyutlu görüntüler manipule dilebilir ve 2
boyutlu olarak tekrar değerlendirilebilir.
• Yeni bir çalışmada 21 erişkin hastada ana
renal arterler, aksesuar arterler ve FMD’li
renal arterler görüntülenmiştir. BTA’da
sensitivite %90-94, spesivite %62-97
saptanmıştır (diğer çalışmalarda da benzer
sonuçlar elde edilmiştir).
• Büyük Hollanda çalışmasında 3
araştırmacıdan oluşan 2 jüri heyeti yer
almıştır.
• 356 hasta 3 yöntem karşılaştırılmış (MRA,
BTA, DSA). BTA’nın sensitivitesi %64,
spesivitesi %92 saptanmıştır.
• Retrospektif yapılan bir çalışmada 24 RVD
düşünülen hastanın 5’inde RAS saptanmış;
BTA ile 4 hastada RAS görülebilmiştir.
• BTA abdominal arterlere yönelik iyi
görüntüler vermektedir. Büyük damarlar ve
orta aort sendromunda çocuklarda doğru
sonuç alınmaktadır. Fakat küçük
damarlardaki lezyonlarda güvenilirliği tam
kanıtlanmamıştıe.
• Sedasyon genellikle gerekmez. Fakat BTA
da DSA gibi iyonize radyasyon içermektedir.
Bu yüzden çocuklarda kullanımında bu da göz
önünde bulundurulmalıdır.
İzotop renografi (renal sintigrafi)
• ACE inhibitörü verilmeden ve
verildikten sonra uygulanır. Genelde
kaptopril verilir.
• RAS lokalizasyonunu belirlemede önemli
bir metoddur.
• Genelde kullanılan radyolojik ilaçlar
teknesyum-99m, dimerkaptosüksinik
asid, ve teknesyum-99m merkaptoasetil
triglisin (MAG3)’dir.
• İlk raporlar %83-93 sensitif olduğunu yansıtırken
yeni çalışmalarda sensitivitesinin %52-68,
spesivitesinin %63-92 olduğu gösterilmiştir.
• Çocuklarda deneyim daha azdır.
• Bir araştırmada sensitivite %59-73, spesivite
%68-88 bulunmuştur. Kuvvetle RVD düşünülen
bazı hastalarda bu yöntemle tanı atlabilir.
• Hindistan’da 16 çocukla yapılan çalışmada
sensitivite %81, Şili’dekinde %86 idi.
• 25 HT’lu çocukta yapılan bir çalışmada DSA ile
11 hastada, isotop çalışmasında 9 hastada RVD
tanısı kondu.
• Başka bir çalışmada %48 sensitif, %73 spesifik
bulunmuştur.
Dijital baskı anjiografi (DSA)
• DSA görüntüleri iyotlu kontrast madde
enjeksiyonu öncesi ve sonrası alınan X-ray
görüntüler ile elde edilir. Rotasyonel
anjiografi yeni gelişen bir teknik olup 3
boyutlu görüntü elde edilmesini sağlar.
• DSA’nın avantajı renal arter ve dallarını en
iyi uzaysal çözünürlükte olması ve
endovasküler dağılımıdır. Gerektiğinde eş
zamanlı renal ven renin örneklemesi veya
intravasküler USG gibi olanaklar sağlar.
• Birçok dezavantajı da vardır.
• BTA’dan daha yoğun radyasyon
alınmasına sebep olur.
• Arteryal hasara az da olsa sebep
olabilir.
• Arter duvarı ile ilgili indirekt bilgi verir.
• Çocuklarda genelde genel anestezi ile
uygulanır.
Hasta seçimi
• BTA ve MRA ile ilgili gelişmeler olmaktadır.
• Yüksek kalitede görüntüler elde edilmesine
rağmen ciddi RVD (özellikle intrarenal arteryel
hastalık) tanıları bu yöntemlerle
atlanabilmektedir.
• Bu yüzden RVD yüksek olasılıkla düşünülen, en
az 2 antihipertansif ilaca rağmen kontrol
edilemeyen hipertansiyonu olan ve RVD eşlik
edebilecek sendromu (NF tip1, tüberoskleroz,
William send, Marfan send. gibi) olan
hastalarda DSA kullanılmasını önerilmektedir.
Özet
• Hipertansiyonlu çocuklarda, tedavi edilebilir
RAS olgularının tanısında USG ve izotop
renografi yeterli sensitiviteye sahip değildir.
• BTA ve MRA yöntemleri de renal arterlere ait
kaliteli görüntü verseler de tedavi edilebilir
RVD olgularının büyük bir kısmının atlanmasına
sebep olmaktadır.
• Çocukta hipertansiyon araştırılırken kullanılan
görüntüleme yöntemleri erişkinden farklıdır
çünkü çocukların arterleri daha küçük ve
arteryel hastalık dağılımı farklıdır.
• Bu yüzden; kuvvetle RVD düşünülen her çocukta
DSA yöntemi kullanılmalıdır.