Şizofreni`de Anksiyete Belirtilerinin, Pozitif, Negatif ve Depresif
advertisement
TC. SAĞLIK BAKANLIĞI BAKIRKÖY ORD. PROF. MAZHAR OSMAN RUH SAĞLIĞI VE SĐNĐR HASTALIKLARI EĞĐTĐM VE ARAŞTIRMA HASTANESĐ 9. PSĐKĐYATRĐ BĐRĐMĐ Şizofreni’de Anksiyete Belirtilerinin, Pozitif, Negatif ve Depresif Belirtiler, Đntihar Düşüncesi, Đçgörü Ve Yaşam Kalitesi Açısından Đncelenmesi. Uzmanlık Tezi Dr. Emine BELENE Đstanbul - 2009 TC. SAĞLIK BAKANLIĞI BAKIRKÖY ORD. PROF. MAZHAR OSMAN RUH SAĞLIĞI VE SĐNĐR HASTALIKLARI EĞĐTĐM VE ARAŞTIRMA HASTANESĐ 9. PSĐKĐYATRĐ BĐRĐMĐ Şef: Doç. Dr. Hüsnü ERKMEN Başhekim: Doç. Dr. Erhan KURT Şizofreni’de Anksiyete Belirtilerinin, Pozitif, Negatif ve Depresif Belirtiler, Đntihar Düşüncesi, Đçgörü Ve Yaşam Kalitesi Açısından Đncelenmesi. Uzmanlık Tezi Dr. Emine BELENE Đstanbul - 2009 2 Asistanlık eğitimim boyunca bilgi ve deneyimlerinden yararlandığım klinik şefim Doç.Dr. Hüsnü Erkmen’e, Tezimin gerçekleşmesinde büyük katkıları olan tez danışmanım ve şef yardımcım Doç.Dr.Y.Armağan Samancı’ ya, Sağladığı çalışma ortamı nedeniyle Başhekim Doç. Dr. Erhan Kurt’a, Rotasyonlarım sırasında bilgi ve deneyimlerinden faydalandığım Dr. Niyazi Uygur, Doç. Dr. Duran Çakmak, Doç. Dr. A. Solmaz Türkcan, Prof. Dr. Peykan Gökalp, Doç. Dr.Baki Arpacı, ve Doç.Dr.Yüksel Altuntaş’a, tez sürecine katkılarından dolayı Doç. Dr. M. Emin Ceylan’a, Eğitimimde emeği geçen kliniğimiz uzmanları ve hastanemiz uzmanlarına, beraber çalıştığımız tüm asistan arkadaşlarıma, Tüm 9. psikiyatri birimi hemşire ve yardımcı personeline, psikotik bozukluklar merkezi sevgili hemşiresi Seyhan Özkan’a, Asistanlık sürecimin her aşamasında yanımda olan ve zorlukları paylaştığım Fulya’ya, Desteklerini hiç esirgemeyen babama, kardeşlerime, varlığını hep hissettiğim anneme ve Alp ailesine, Yaşamın bana sunduğu en güzel armağan, sevigili eşim Ali’ye, Kendilerinden mesleğim ve yaşam adına çok şey öğrendiğim hastalarıma teşekkür ederim….. 3 ĐÇĐNDEKĐLER GĐRĐŞ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .4 GENEL BĐLGĐLER ŞĐZOFRENĐ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..7 ANKSĐYETE KAVRAMI VE ANKSĐYETE BOZUKLUKLARI . . . . . . . . . . . . . . .23 ŞĐZOFRENĐDE ANKSĐYETE BELĐRTĐLERĐ VE ANKSĐYETE BOZUKLUKLARI BĐRLĐKTELĐĞĐ……………. . . . . . . . . . . . . . . ..25 AMAÇ YÖNTEM VE GEREÇLER . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .43 BULGULAR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .48 TARTISMA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .66 SONUÇ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .76 ÖZET. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .78 ABSTRACT. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80 KAYNAKLAR. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82 EKLER . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90 4 GĐRĐŞ Şizofreni, toplumun yaklaşık % 1’ini etkileyen, genellikle 25 yaşından önce başlayan, bütün sosyal sınıflarda görülen, kişilerarası ve mesleki işlevselliği bozan ve süregen seyreden çok yönlü bir hastalıktır. Başlıca belirtileri; sanrılar ve varsanılar, düşünce, konuşma ve davranış bozuklukları, duygularda ve duygulanımda bozulmalar, bilişsel kayıplar ve irade kaybıdır. Anksiyete, birçok ruhsal bozuklukta belirti olarak ortaya çıkan, normalde bireye yönelik olası bir tehlike tehdidi karşısında bireyin harekete geçmesini sağlayan, gerektiğinde tehlikeden koruyan, uyuma ve evrimsel olarak hayatta kalmaya yönelik bir biyolojik uyarıcı; tehdide göre orantısız, gelecek yönelimli, öznel ve nesnel bedensel yönleri olan, olumsuz ve hoş olmayan bir duygulanımdır. Beklenenden fazla ya da şiddetli olan, gereğinden uzun süren ve en önemlisi kişinin günlük işlevlerini bozarak ya da yeti yitimi yaratarak yaşamı olumsuz etkileyen anksiyete patolojik olarak kabul edilir. Anksiyetenin şizofreni patofizyolojisindeki önemi uzun zamandır bilinmesine karşın, şizofrenideki anksiyete belirtileri ya da sendromlarına ilişkin çalışmalar az sayıdadır. Bunun en önemli sebebi psikiyatrik tanı sistemlerindeki hiyerarşik yaklaşımlarda, belirtileri kapsayıcı hastalık ile açıklama eğilimi ve eşlik eden diğer hastalık tanılarının ihmal ediliyor olmasıdır. DSM IV tanı ve sınıflandırma sisteminde ruhsal hastalıklarda eştanılı durumlara açıklık getirilmesiyle birlikte, şizofreni ve anksiyete belirtileri/bozuklukları üzerine araştırmalar hızlanmıştır. Klinik ve epidemiyolojik çalışmalarda şizofreni hastalarında anksiyete bozuklukları eştanısı % 60’ın üzerinde bildirilmektedir. Klinikte şizofreni hastalarında OKB %0-35, panik bozukluk %3.3-43, sosyal fobi %8.2-36.3, TSSB %1.3-51, YAB 2.5-16.7, agarofobi %3.8-16.7, özgül fobi %2.5-13.6 sıklıkta bildirilmektedir. Şizofreni hastalarında anksiyete belirtileri ya da bozuklukları; yineleme ve intihar riskini arttırmaları, sosyal, mesleki işlevlerde ve yaşam kalitesinde bozulmaya yol açmaları nedeniyle 5 önemlidirler. Birçok çalışmada anksiyete belirtileri olan şizofreni hastalarının klinik gidişlerinin daha kötü olduğu, sosyal geri çekilme, umutsuzluk ve depresif belirtilerin daha fazla bulunduğu, buna karşılık içgörülerinin daha iyi olduğu belirtilmiştir. Şizofrenide anksiyete belirtileri yaşam kalitesini etkileyen en önemli risk faktörü olarak bildirilmiştir. 6 GENEL BĐLGĐLER ŞĐZOFRENĐ: Şizofreni, toplumun yaklaşık %1’ini etkileyen, genellikle 25 yaşından önce başlayan, bütün sosyal sınıflarda görülen, kişilerarası ve mesleki işlevselliği bozan ve süregen seyreden çok yönlü bir hastalıktır(1). Şizofreninin en belirgin ve genel özelliği kişiliği oluşturan öğelerde ve kişiliğin bütününde mevcut düzensizlik, dağınıklık ve parçalanmadır. Hastanın duygularını ifadesinde, davranışlarında, düşünce ve konuşmasında, yüz ifadesi ve yürüyüşünde, toplum ile ilişkilerinde düzensizlik, tuhaflık ve dağınıklık vardır(2). Psikiyatrik bozukluklar arasında belki de ‘adı’ en ürkütücü olan klinik tablo şizofrenidir. Bunda hastalığın gidişinin diğerlerine göre daha kötü olduğu biçimindeki genel inanışın yanı sıra, şizofreni tanısının neden olduğu damgalamanın da (stigma) önemli rolü vardır. Damgalama yalnızca hastayı değil, onunla ilişkili her şeyi ve herkesi olumsuz etkilemektedir. ABD’de daha önce şizofreni tanısı almış olmasına karşın son beş yılını tamamen iyi durumda ve çalışarak geçirmiş bir bireyin toplumca kabul edilmesi, aynı durumdaki bir eski mahkuma göre daha güç olmaktadır. Çünkü şizofreni damgası bireyleri bazı hak ve yararlardan yoksun bırakmaktadır(3). Tarihçe Şizofreninin geçmişi insanlık tarihi kadar eskidir. Şizofreni belirtilerini konu alan ilk metinler M.Ö. 15. yüzyıla kadar uzanmaktadır. M.Ö. 1400 yıllarından kalmış Hint Veda yazılı metinlerinde bugün şizofreni olarak nitelendirilebilecek bir takım olgular ayrıntılı olarak anlatılmıştır. Yine eski çağlara ait Çince metinlerde, Tevrat ve Talmut’ta, eski Yunan metinlerinde de şizofrenik davranışlardan bahsedildiği görülmektedir(4). Carlsson (2003) eski Pharanoic Mısır yazılarında (M.Ö.2. yüzyıl) depresif, demansif ve şizofrenik durumlara dair bilgiler olduğunu ve o dönemde bu durumların kalp ve rahimle ilgili semptomlar olarak düşünüldüğünü öne sürmektedir. Hipokrat, 7 mizacı vücut salgılarının niteliği ile tanımlamış, akıl hastalıklarını mizaç özelliklerinin aşırılığı olarak açıklamıştır. Eski Mısır’da da benzer bir görüşün benimsendiği düşünülmektedir(5). M.S. 1. ve 2. yüzyıllarda büyüklük ve kötülük görme sanrılarının yanı sıra bilişsel işlevlerde ve kişilikte yıkımla giden ruhsal bozukluklar tanımlanmıştır(6). Ortaçağdan 18. yüzyıla kadar psikotik bireyler şeytanın ve kötü ruhların esiri olmuş, tanrının gazabına uğramış varlıklar olarak nitelendirilmiş, toplum dışına itilmiş, hatta işkence ve ölüm cezalarına çarptırılmışlardır(7). Ortaçağ Avrupası’na girerken metinlerde sözü edilen yardım çabalarının yerini korkunun ve düşmanca duyguların aldığı görülmektedir(8). Bu dönemde kilise tarafından şeytanın esiri ve cadı olarak nitelenen insanlar için yapılan tanımlamalar, şizofreni semptomlarıyla büyük ölçüde örtüşmektedir(8,9). Bununla birlikte sözü edilen belirtilerin hiçbiri sadece şizofreniye özgü olmadığından, eski yazılarda, Ortaçağ Avrupası’nda ve takip eden dönemlerde tanımlanan davranışların bugün şizofreni diye adlandırılan durumla ilişkili olduğu kesin değildir. Bu da şizofreni tarihçesi ile ilgili farklı fikirlerin ortya atılmasına neden olmuştur. Londra’daki Bethlem Royal Hastanesi’nden Hare şizofreninin yeni bir hastalık olduğunu ileri sürerek, 1800’lü yıllardan önce benzer bozukluklarla ilgili tanımlamaların çok az olduğunu söylemiştir. Hare’ye göre delilik prevelansı, batı toplumlarında 19’uncu, diğer toplumlarda 20’inci yüzyılda artmaya başlamıştır ki bu düşünce şizofreninin modern batı uygarlığının bir ürünü olduğu görüşüyle uyuşmaktadır(5). Farklı yazarlar şizofreninin yeni ortaya çıkmış bir akıl hastalığı olduğu düşüncesini desteklemektedir(9,10). Şizofreninin araştırılmaya ve tedavi edilmeye değer tıbbi bir durum olarak değerlendirilmesi ancak Avrupa’da kilise otoritesinin zayıflamaya başladığı, aydınlanma devrinin hızlandığı 18. yüzyılda gerçekleşmiştir(9,5). 17. yüzyılda Willis (1672), belirgin bir neden olmaksızın kognitif yıkımla seyreden, juvenile dementia praecox benzeri tablolar tanımlarken, şizofreniyle ilgili ilk tanımlamalardan biri 19. yüzyılın ilk yıllarında Fransa’da Philippe Pinel tarafından yapılmıştır. Pinel ruhsal hastalıkları beş kategoriye ayırmış, modern şizofreni ölçütlerini karşılayabilecek hastaları “düşünce yeteneğinin bozulması ya da ortadan kalkması” diye adlandırdığı kategoriye almıştır. Aynı dönemlerde Đngiltere’de John Haslam “Deliliğe Dair Đllüstrasyonlar” adlı kitabında gençlik çağında başlayan, içe kapanma ve düşünce bozukluğu ile seyreden delilikten söz 8 etmiştir(11). Günümüzde bazı Đngiliz psikiyatristler, şizofreniyi Pinel-Haslam hastalığı olarak da nitelendirmektedir(7). “Dementia preacox ” (erken bunama) kavramını ilk olarak Benedict Augustin Morel 1860’da kullanmıştır. 1871’de Ewald Hecker “hebefreni”yi ve 1874’de Karl Kahlbaum “katatoni”yi tanımladıktan sonra, tanınmış Alman ruh hekimi Kraepelin bu iki hastalık tipine paranoid ve basit tipleri de ekleyerek, hepsini “dementia praecox” tanısı altında toplamıştır(12). Kraepelin 1896’da dementia praecox olarak tanımladığı hastalığın organik etmenlere dayandığını, süregen seyrettiğini, kişide bilinç, duygulanım ve irade alanında yıkıma neden olduğunu belirtmiştir(13). Dementia praecox’un katatonik, hebefrenik, paranoid ve basit alt tiplerini tanımlamış, daha sonra bunu yinelemeler ve iyileşmelerle seyreden ve yıkıma yol açmayan manik-depresif psikozdan ayırmıştır(7). Klinik görünümlerinin ötesine geçerek, söz konusu bozukluğa eşlik eden zihinsel süreçleri tanımlayan ilk araştırmacı Đsviçreli Eugen Bleuler’dir. 1911’de yayınladığı “Dementia Praecox veya Şizofreniler Grubu” adlı kitabında, bu bozukluğun erken yaşlarda başlamasının ve yıkımla sonuçlanmasının zorunlu olmadığını, bunun sadece çok ağır olgularda görüldüğünü belirtmiştir. Bu hastalıkta kişinin ruhsal hayatındaki yarılmanın (schisme) önemini vurgulayarak “schizophrenia”, yani zihin bölünmesi, yarılması adını önermiş ve bu hastalığın dört temel semptomunun; otizm, ambivalans, çağrışım bozukluğu, duygulanımda bozukluk olduğunu söylemiştir. Bleuler organik etyolojiye Kraepelin kadar önem atfetmemştir, onun için şizofrenideki temel sorun çağrışım bozukluğudur, sanrılar ve varsanılar çağrışım bozukluğuna ikincil ortaya çıkar(14). 20. yüzyılın ortalarında Kurt Schneider, özel işitsel varsanılar, özel sanrılar, edilgen olmayla ilgili yaşantılar ve düşüncede yabancılaşmaya ilişkin bir grup belirti tanımlamış, bunları “birinci sıra belirtiler” olarak adlandırmış ve şizofreni tanısında bunlara öncelik vermiştir. Bu belirtiler şizofreniye özgü olmamakla birlikte güncel sınıflandırma sistemlerinde de özel önem taşımaktadır. Schneider’in tanımladığı; Birinci sıra belirtiler: Kendi düşüncelerinin yüksek sesle söylendiğini işitme, kendisine emir veren, yönlendiren seslerin işitilmesi, kendisiyle kavga eden, tartışan seslerin işitilmesi, somatik 9 edilgenlik, düşünce çalınması, düşünce yayınlanması, düşünce sokulması, sanrısal algılar, duygu, düşünce ve davranışta kontrol edilme ve etkilenme hezeyanları, Đkinci sıra belirtiler: Diğer hallusinasyon şekilleri, depresif veya öforik duygudurum değişiklikleri, duygusal küntleşme, zihin bulanıklığı / şaşkınlık, ani sanrılı düşünceleri içerir(7). Freud libidonun bedene ve benliğe yatırıldığı birincil narsisizm dönemini, egonun ve nesne ilişkilerinin gelişiminden sonra yaşamdaki örseleyici olaylarla birlikte nesnelerden libidinal yatırımın çekilerek benliğe yatırıldığı ve ego bütünlüğünün kaybolduğu ikincil narsisizm dönemini tanımlamış ve şizofreninin egonun ilk ortaya çıktığı döneme kadar uzanan bir gerilemeden kaynaklandığını öne sürmüştür(15). Lacan’a göre psikoz beden imgesinin dağılmasının yanında simgesel olarak oluşturulmuştur(16). Psikobiyoloji okulunun kurucusu olan Adolf Meyer, şizofreni ve diğer mental bozuklukları çeşitli yaşam streslerine karşı birer tepki olarak değerlendirmiş, bu sendroma da bu yüzden “şizofrenik reaksiyon” adını vermiştir. Kişilerarası psikoanalitik okulun kurucusu olan Harry Stack Sullivan toplumdan yalıtımın şizofreninin hem bir nedeni, hem de bir belirtisi olduğu üzerinde durmuştur(1). Gabriel Langfeldt ise kuramsal formülasyonlara gitmektense ampirik deneyimlerden yola çıkarak birtakım ölçütler tanımlamış ve bu bozukluğu “gerçek şizofreni” ve “şizofreniform psikoz” olarak ikiye ayırmış; gerçek şizofreni tanısını sinsi bir başlangıç, otizm, duygusal küntlük, depersonalizasyon, derealizasyon ve gerçek dışılık duyguları bulgularına dayandırmıştır(17). 1960’lı yıllarda Avrupa’da Schneiderian belirtiler yaygın kullanılırken, Amerika’da Bleuler’in ölçütleri kullanılıyordu. DSM-III’ün yayınlanmasıyla birlikte Amerikan psikiyatrisinde Bleuler’in hakimiyeti yerini Kraepelinci deskriptif yaklaşıma bırakmış, tanımlayıcı düzeyle sınırlı bir şizofreni kavramı ön plana çıkmıştır. Bununla birlikte Timothy Crow’un aynı yıllarda yayımlanan ve şizofreninin pozitif ve negatif olmak üzere iki ayrı tipi olduğunu öne süren makalesi büyük ilgiyle karşılanmıştır. Pozitif ve negatif belirtilerin Kraeplin döneminden beri bilinmesine rağmen şizofrenin belki de ilk kez biyolojik karşılığı bulunan klinik alt gruplara ayrımı, pozitif-negatif ya da tip 1-tip 2 tanımlamalarıyla gerçekleşmiştir. Negatif şizofreni kavramı ilk kez Crow (1980) 10 tarafından ortaya atılmamışsa da, kabul etmek gerekir ki Crow’un şizofrenide iki sendromu tanımlamasıyla bu kavram psikiyatri literatüründe kalıcılık kazanmıştır. Negatif belirtilerin şizofren hastaların toplumsal yaşantıya uyum sağlamalarında önemli olduğunun fark edilmesiyle birlikte Bleuler’in şizofrenide asıl belirtilerin ambivalans ve otizm (bugünkü terminolojide negatif belirtiler) olduğu görüşü yeniden değer kazanmaya başlamıştır(6,7,14). Sonuç olarak, DSM-III tanı ölçütleri dışına itilen Bleulerci kavramlar daha ayrıntılı tanımlamalarla araştırma ölçeklerine dönüşerek klinik değerlendirme sürecine geri döndüler. 1994 yılında yayımlanan DSM-IV tanı ölçütleri negatif belirtilere de yer vererek bu dönüşü resmileştirmiştir(6). Epidemiyoloji Şizofreni sıklığı ve yaşam boyu yaygınlığının tüm dünyada eşit olduğu söylenmekle birlikte; Đsveç, Đrlanda ve Hırvatistan’ın bazı bölgeleri ile Kanada’lı katoliklerde yüksek, Tayvan ve Gana’daki bazı kabilelerde düşük yaygınlık oranları bildirilmiştir(6). Şizofreni tüm dünyada büyük oranda kişisel ve ekonomik sorunlara yol açan en önemli halk sağlığı sorunlarından biridir(9). Tüm hastane yataklarının %25’inin işgal edilmesine, üretkenliğin yitimi ve sağaltımla ilişkili olarak yüksek maliyete, %20 daha kısa yaşam beklentisi ve %10-15 intihar oranına yol açan şizofreninin yaşam boyu yaygınlığı %0.5 %1,5 (ortalama % 1) arasında değişmektedir(17,18). Şizofrenide yıllık insidans hızı 100.000’de 10 ile 54 arasında verilmektedir(6,7). Yaygınlık ölçümlerine, şizoid kişilik bozukluğu, şizotipal kişilik bozukluğu, şizoaffektif psikoz, atipik psikoz ve hezeyanlı bozukluk gibi şizofreni spektrum bozuklukları dahil edilecek olursa etkilenen kişi sayısı artmaktadır(9). Şizofreni genellikle 45 yaşın altında ortaya çıkar . 45 yaşından sonra başladığında geç başlangıçlı şizofreni olarak tanımlanır. Geç başlangıçlı olgular, kadınlarda daha yüksek oranda görülmesi, daha iyi mesleki işlevsellik öyküsü, daha fazla pozitif belirti göstermeleri, düşük dozda ve iyi antipsikotik tedavi yanıtı ve daha az yıkıma uğramaları ile erken başlangıçlı olgulardan ayrılırlar(1,6). Erkeklerde ve kadınlarda eşit yaygınlıkta görülmekle birlikte, iki cinsiyette hastalığın başlama yaşı ve gidişi farklıdır. En sık ortaya çıktığı yaş dönemi erkeklerde 15-25, kadınlarda ise 25-35 11 yaşlarıdır. Ortaya çıkma yaşı kadınlarda orta yaşlarda ikinci bir pik yapar. Kadın hastalarda gidiş erkeklere göre daha iyidir(6).Erkek şizofreni hastalarının yarısından çoğu, kadın şizofreni hastalarının ise üçte biri ilk kez 25 yaşından önce bir psikiyatri kliniğine yatırılmaktadır(17,19). Sosyoekonomik düzeyi düşük olan bireylerde daha yüksek olduğu bildirilen yaygınlığın; evlilerde, bekar ve ayrı yaşayanlardan daha düşük olduğu ve evliliğin hastalığa karşı koruyucu bir unsur olduğu ileri sürülmektedir. Göç, viral enfeksiyonlar, doğum mevsimi, stres verici yaşam olayları da risk etkenleri arasında sayılmaktadır(1,12,14). Şizofreni yaygınlığı toplumda %1 iken, şizofreni hastalarının birinci derecede akrabalarında hastalık gelişme olasılığının yaklaşık 10 kat daha fazla olduğu bildirilmektedir. Kontrol denekleri için %1 olan şizofreni riski, şizofreni tanısı almış kişilerin birinci derece akrabalarında %3-7’dir(6). Bu oran ebeveyninden biri şizofreni hastası olan çocukta %12, her iki ebeveyni şizofreni hastası olan çocukta %40, şizofreni hastasının kardeşinde %8, dizigot ikizinde %12 (%8-28), monozigot ikizinde %47 (%33-78) olarak belirlenmiştir(6,7). Çalışmalarda üzerinde durulan önemli bulgu, şizofreni gelişme olasılığının, kış ve baharın erken dönemlerinde doğanlarda daha fazla ve baharın geç dönemi ve yaz mevsiminde doğanlarda ise daha düşük olmasıdır. Şizofreni oluşumuyla ilgili viral varsayımlar; yavaş virüsleri, retrovirüsleri ve viral yolla aktive olan otoimmun reaksiyonları içerir. Bazı çalışmalar hamileliğin ikinci üç ayı sırasında influenza ile karşılaşılmasından sonra şizofreni sıklığında artış olduğunu göstermiştir(1, 20). Geriye dönük olarak yapılan toplum çalışmaları şizofreni ile özellikle üç grup gebelik ve doğum komplikasyonu arasında anlamlı ilişki olduğunu göstermiştir: a- Gebelik komplikasyonları; Kanama, Rh uyuşmazlığı, gestasyonel diyabet, preeklampsi, malnutrisyon, b-Fetal gelişim bozuklukları; Düşük doğum ağırlığı, doğumsal malformasyonlar, baş çevresinin kısa olması, 12 c- Doğum komplikasyonları; Rahim atonisi, asfiksi, acil sezeryan girişimi. Özellikle gebelik ve doğum sırasında bebeğin oksijensiz kalmasına yol açan durumların şizofreni riskini arttırdığı düşünülmektedir(6). Đntihar şizofrenide sık görülen bir ölüm nedenidir. Şizofreni tanısı konulmuş kişilerde tamamlanmış intihar riskinin yüksekliği oldukça iyi belgelenmiştir (e.g. Caldwell & Gottesman, 1990, 1992; Harris & Barraclough, 1997; Heila ve arkadaşları., 1997). Đntihar düşüncesi ve intihar teşebbüsü, herhangi bir zamanda intihar düşüncesi deneyimleyen ya da intihar teşebbüsü öyküsü olan şizofreni hastalarının yarısında mevcuttur. (Fenton, 2000; Fenton, McGlashan, Victor, & Blyler, 1997; Harkavy-Friedman ve arkadaşları., 2003; Kontaxakis ve arkadaşları., 2004; Nieto, Vieta, Gasto, Vallejo, & Cirera, 1992; Tarrier, Barrowclough, Andrews, & Gregg, 2004). Araştırmalar şizofreni hastaların en az %5-13’ünün intihar ederek öldüğünü göstermektedir. Đntihar riski; beyaz ırktan, genç, erkek cinsiyet, hiç evlenmemiş, hastalık öncesi işlevsellik düzeyi iyi, post-psikotik depresyonu olan, madde kötüye kullanım ve intihar girişimi öyküsü olan şizofreni hastalarında en yüksek olduğu konusunda fikir birliği mevcuttur. Ayrıca umutsuzluk, sosyal izolasyon, hastaneye yatma, hastalık öncesi yüksek işlevsellik düzeyinden sonra sağlık durumunda kötüleşme, yakın zamanda bir yakının kaybı veya reddedilme, dışardan kısıtlı destek, ailesel stres veya instabilite şizofreni hastalarında intihar için risk faktörleridir(21). Etyoloji Günümüzde şizofreninin çok sayıda etkenin biraraya gelmesi ile oluşan bir hastalık olduğu konusunda görüş birliği bulunmaktadır. Genel olarak kabul gören iki vuruş varsayımına göre; gelişimin erken dönemlerinde genetik ya da çevresel etkenlerle beyin gelişimi bozulmakta, bu bozukluk kişi için yatkınlık yaratmakta, yaşamın sonraki dönemlerinde kişinin stresli bir çevresel etkiyle karşılaşması üzerine şizofreni belirtileri gelişmektedir(6,7). 1. Nörogelişimsel varsayıma göre; şizofrenide beyin gelişimi sırasında patolojik süreçler olduğu ileri sürülmekte, özellikle frontal, parietal, temporal ve limbik korteks arasında anormal bağlantılara yol açan, anormal beyin gelişimi üzerinde durulmaktadır. Kortikal hatalı 13 gelişime ilişkin olası nedenler araştırılmış; genetik yatkınlık, viral enfeksiyonlar, gebelik ve doğum komplikasyonları ön plana çıkmıştır(6,7,13,22). Gebelikte ve doğum sonrası beynin nörogelişimsel sürecindeki anormalliklerin belli bir latent dönemden sonra, ergenlik ya da genç erişkinlik dönemlerinde dopamine aşırı duyarlılık gelişmesi, prefrontal kortekste bozulmuş dopamin işlevinin subkortikal dopamin aktivasyonunu arttırması gibi patolojik olayları harekete geçirerek şizofreninin ortaya çıkmasına yol açabileceği düşünülmektedir(7,13). Şizofreni hastalarının hipokampus ve entorinal kortekslerinde, gelişimin ileri evrelerine rastlayan genç nöron göçünün hatalı olmasının hücre yapılanmasında potansiyel olarak hatalı gelişime sebep olacağı, bunun hastalık etiyolojisinde önemli bir noktayı oluşturduğu, temporal ve frontal lobların beyaz cevherlerindeki nöronların dağılımında oluşan değişikliklerin hatalı göçe veya programlanmış hücre ölümündeki(apoptozis) değişikliklere bağlı olduğu bildirilmektedir(14). Beyin görüntüleme çalışmalarda en ısrarlı bulgu ventriküllerde genişlemedir. Lateral ventriküllerdeki genişleme ile negatif ve bilişsel belirtiler arasında pozitif korelasyon saptanmıştır. Ventriküllerdeki genişleme dışında şizofreni hastalarında sulkuslarda genişleme, beyin hacminde ve özellikle frontal lob, hipokampus, amigdala ve parahipokampal girus hacminde azalma diğer yapısal bulgulardır. Şizofreni hastalarında nörogelişimsel sapmalara işaret eden anomaliler izlenmektedir. Korpus kallozum yokluğu, geniş kavum septum pellisidum, adesyo intertalamikanın yokluğu, gri cevher heterotipisi şizofrenide artmış oranda görülmektedir. Đşlevsel araştırmalarda frontal bölgede kan akımı ve glukoz metabolizmasındaki azalma dikkati çekmektedir(6,7,13,14,22). 2. Şizofrenide biyokimya araştırmaları nörotransmitterlere odaklanmaktadır. Adı geçen nörotransmitterler; Dopamin, serotonin, norepinefrin, glutamat ve GABA’dır. Şizofreni hastalarında kortikal alanlarda dopamin azalması, subkortikal alanlarda ise dopamin artışından sözedilmektedir. Pozitif belirtiler ventral tegmental alandan limbik sisteme 14 uzanan mezolimbik yolaktaki dopaminerjik artışla, negatif ve bilişsel belirtiler ise ventral tegmental alandan prefrontal kortekse uzanan mezokortikal yolaktaki dopaminerjik yetersizlikle ilişkili bulunmuştur(6,7,13,14,22). Dopaminerjik varsayım iki gözleme dayanmaktadır; - Birçok antipsikotik ilacın etkinliği ve gücü, dopaminin D2 reseptör blokajı ile paralellik gösterir. - Amfetamin, kokain gibi psikomimetrik ilaçlar dopaminerjik aktiviteyi arttırarak şizofreni benzeri psikotik belirtileri ortaya çıkarabilmektedir. Serotonin dopamin antagonisti (SDA) ilaçlarla ilgili gözlemlerden sonra şizofrenide serotonine ilgi artmıştır. SDA ilaçların daha az yan etki ve artmış tedavi edici etkilerinin olması, serotoninin 5-HT 2A reseptöründeki antagonizma ile ilişkilendirilmiş ve şizofrenide serotonin ve dopamin sistemleri arasındaki etkileşimde bir bozukluk olduğu öne sürülmüştür (6,7,13). Noradrenalinin tek başına olmasa bile diğer nörotransmitter sistemleriyle birlikte şizofrenide rol aldığı düşünülmektedir. Şizofreni hastalarının bir kısmında özellikle paranoid belirtilerin baskın olduğu hastalarda beyin omirilik sıvısında noradrenalin düzeyi yüksek bulunmuştur (7,13). Glutamatın N-metil-D-aspartat(NMDA) reseptörünü bloke ederek etki gösteren fensiklidinin şizofreni benzeri klinik tabloya yol açması, glutamat sisteminin şizofrenideki rolüne dikkat çekmektedir. Çalışmalarda glutamaterjik disfonksiyon ve özellikle NMDA reseptör aracılı nöroiletim üzerinde durulmaktadır(6,7,13,22). Yapılan çalışmalarda şizofreni hastalarında prefrontal ve singulat kortekste GABAerjik nöronlarda azalma saptanmıştır(6). 3.Genetik yatkınlığın, şizofrenide önemli rolü olmakla birlikte orta düzeyde etkisi olan genlerin varlığına ilişkin bulgular elde edilmiştir. Son çalışmalarda D3 ve 5 HT 2A 15 reseptörlerini kodlayan en az iki gen allelinin şizofreniye yatkınlığı arttırdığı düşünülmektedir. Moleküler genetik araştırmalarındaki bulgular farklılık göstermektedir. En çok üzerinde durulan kromozomlar; 1, 5, 6, 8, 10, 13, 18 ve 22. kromozomlardır. Monozigot ikizlerde hastalık konkordansı %33-78 arasında değişirken, aynı oran dizigot ikizlerde %8-28 arasında değişir. Şizofrenlerin birinci dereceden akrabalarında şizofreni gelişme riski,normal kişilerin akrabalarına göre en az beş kat daha yüksektir. Ebeveynlerden her ikisinin de şizofreni hastalığına sahip olması durumunda, çocuklarda şizofreni gelişme şansı %40 daha yüksektir (6,7,13). 4. Stres-diatez modeline göre; özel bir yatkınlığı bulunan kişinin stresli bir çevresel etkiyle karsılaşması üzerine şizofreni belirtileri gelişmektedir. Diatezin ya da stresin biyolojik veya çevresel olabileceği ya da her ikisinin bir arada bulunabileceği; biyolojik temelin ilaç kötüye kullanımı, psikososyal stres ve travma gibi epigenetik faktörlerle de şekillenebileceği öne sürülmektedir(19,23). Klinik Özellikler Hastalık öncesi belirtiler Şizofreni hastalarının öyküsü incelendiğinde şizoid ya da şizotipal kişilik özellikleri gösterdikleri, sessiz, içe dönük ve edilgen oldukları öğrenilir. Çocukluk ve ergenlik dönemlerinde ya çok az arkadaşları vardır ya da hiç arkadaşları yoktur. Hastalık öncesi belirtiler hastalığın bir parçasıdır ancak geriye yönelik değerlendirildiğinden geçerliliği düşüktür. Şizofreni hastalarında hastalık öncesi dönemde, bedensel yakınmalar bulunabilir. Bu kişiler büyüsel düşünce tarzı, alışılmadık konuşma içeriği veya halüsinatuar deneyimlerle karışık anormal duygulanım sergileyebilirler. Hastalık öncesi dönemde hastalarda kişilik değişiklikleri, içe-çekilme, azalmış mesleki ve akademik performans, önceden zevk veren aktivitelere karşı ilgi kaybı, obsesif-kompulsif davranışlar, kişisel bakımda azalma, sinirlilik, sığlaşmış duygulanım, büyüsel düşünce ve artmış saldırganlık bulunabilir. Hastalık öncesi belirtiler aylar ve yıllar sürebilir(6,22,24). 16 Şizofrenide hastalık öncesi belirtiler : (7) Nörotik belirtiler Anksiyete, huzursuzluk, kızgınlık, irritabilite Duygudurumla ilişlkili belirtiler Depresyon, zevk alamama, suçluluk duyguları, intihar düşünceleri, duygudurumda oynamalar Đstek değişiklikleri Apati, dürtü kaybı, ilgi kaybı, halsizlik, enerji azlığı Fiziksel belirtiler Somatik yakınmalar, kilo kaybı, uyku düzensizlikleri Eşik altı psikotik belirtiler Algısal tuhaflıklar, şüphecilik, beden ve dış dünya algısında değişiklikler Bilişsel değişiklikler Dikkat ve konsantrasyon bozuklukları, zihinsel meşguliyetler, gündüz düşleri, düşüncede somutlaşma Davranış değişiklikleri Đşlevsellikte azalma, sosyal geri çekilme, dürtüsellik, tuhaf davranışlar, saldırgan tutumlar Diğer Obsesif kompulsif belirtiler, dissosiyatif yaşantılar, kişiler arası duyarlılık artışı. Faktör analizine dayanan geniş kapsamlı çalışmalar şizofrenide üç ayrı semptom kümesi tanımlamışlardır(13). -Pozitif belirtiler; hezeyanlar, hallüsinasyonlar ve yapısal düşünce bozukluğu ile karakterizedir. Hezeyanlar çoğunlukla paranoid veya bizar doğada olmakla birlikte diğer hezeyan tipleri görülebilir. Hallüsinasyonlar çoğunlukla işitsel olmakla birlikte diğer duyu alanlarına uyan hallüsinasyonlar da görülür. -Dezorganizasyon; çağrışımlarda çözülme, enkoherans, uygunsuz duygulanım ve düşüncede fakirleşmeyi kapsar. 17 -Negatif belirtiler; duygulanımda sığlaşma, spontanlığın kaybı, irade azlığı, enerji düzeyinde düşme ve zevk alamamayı içerir. DSM-IV TR Şizofreni Tanı Ölçütleri: A. Karakteristik belirtiler: Bir aylık bir dönem boyunca (başarıyla tedavi edilmişse daha kısa bir süre), bu sürenin önemli bir kesiminde aşağıdakilerden ikisinin (ya da daha fazlasının) bulunması: 1. hezeyanlar (sanrılar), 2. halüsinasyonlar (varsanılar), 3. dezorganize (karmakarışık) konuşma (örn. çağrışımlarda dağınıklık [sık sık konu dışı sapmalar gösterme] ya da enkoherans), 4. ileri derecede dezorganize ya da katatonik davranış, 5. negatif belirtiler, yani duygulanım ifadesindeki donukluk (tekdüzelik), aloji (konuşamazlık) ya da avolisyon. Not: Hezeyanlar bizar ise ya da halüsinasyonlar kişinin davranış ya da düşünceleri üzerine sürekli yorum yapmakta olan seslerden ya da iki ya da daha fazla sesin birbiriyle/birbirleriyle konuşmasından oluşuyorsa A Tanı Ölçütünden sadece bir belirtinin bulunması yeterlidir. B. Toplumsal / mesleki işlev bozukluğu: Đş, kişilerarası ilişkiler ya da kendine bakım gibi önemli işlevsellik alanlarından bir ya da birden fazlası, bu bozukluğun başlangıcından beri geçen sürenin önemli bir kesiminde, bu bozukluğun başlangıcından önce erişilen düzeyin belirgin olarak altında kalmıştır (başlangıcı çocukluk ya da ergenlik dönemine uzanıyorsa, kişilerarası ilişkilerde, eğitimle ilgili ya da mesleki başarıda beklenen düzeye erişilememiştir). C. Süre: Bu bozukluğun süregiden belirtileri en az 6 ay süreyle kalıcı olur. Bu 6 aylık süre, en az bir ay süreyle (başarıyla tedavi edilmişse daha kısa bir süre) A Tanı Ölçütünü karşılayan belirtileri kapsamalıdır; prodromal ya da rezidüel belirtilerin bulunduğu dönemleri kapsayabilir. Bu bozukluğun belirtileri, prodromal ya da rezidüel dönemlerde, sadece negatif belirtilerle ya da A Tanı Ölçütünde sıralanan iki ya da daha fazla belirtinin daha hafif biçimleriyle (örn. acayip inanışlar, olağandışı algısal yaşantılar) kendilerini gösterebilir. 18 D. Şizoaffektif Bozukluğun ve Duygudurum Bozukluğunun dışlanması: Şizoaffektif Bozukluk ve Psikotik Özellikler Gösteren Duygudurum Bozukluğu dışlanmıştır, çünkü ya aktifevre belirtileri ile birlikte aynı zamanda Majör Depresif, Manik ya da Mikst Epizodlar ortaya çıkmamıştır ya da aktif-evre belirtileri sırasında duygudurum epizodları ortaya çıkmıssa bile bunların toplam süresi aktif ve rezidüel dönemlerin süresine göre daha kısa olmuştur. E. Madde kullanımının / genel tıbbi durumun dışlanması: Bu bozukluk bir maddenin (örn. Kötüye kullanılabilen bir ilaç, tedavi için kullanılan bir ilaç) doğrudan fizyolojik etkilerine ya da genel tıbbi bir duruma bağlı olarak ortaya çıkmamıştır. F. Bir Yaygın Gelişimsel Bozuklukla olan ilişkisi: Otistik Bozukluk ya da diğer bir Yaygın Gelişimsel Bozukluk öyküsü varsa, ancak en az bir ay süreyle (başarıyla tedavi edilmişse daha kısa bir süre) belirgin hezeyan ya da halüsinasyonlar da varsa Şizofreni ek tanısı konabilir(25). Dünya Sağlık Örgütü tarafından geliştirilen ICD-10 tanı kılavuzu DSM-IV’e büyük oranda benzemekle beraber, DSM-IV’ten farklı olarak; şizofreni tanısı için psikotik belirtilerin bir aydır devam ediyor olmasının yeterli olduğunu öne sürer, 6 aylık süre koşulunu koymaz. Ancak, tipik şizofreni belirtileri ortaya çıkmadan önce prodromal bir dönemin olabileceğini kabul eder. ICD-10 da işlevsellikte bozulma şizofreni için bir tanı ölçütü değildir (sosyal ya da mesleki performansta belirgin bozulma oluşturan basit şizofreni dışında)(26). Şizofrenide alt tipler ve ayrımlar DSM VI’te klinik özellikler, tedavi yanıtı ve seyir esas alınarak şizofrenide; paranoid tip, dezorganize tip, katatonik tip, ayrışmamış tip ve rezidüel tip olmak üzere 5 alt tip tanımlanmıştır(7). Paranoid şizofreni: Bir ya da daha fazla sanrının ve sıklıkla işitsel varsanıların olduğu, dezorganize ve katatonik belirtilerin bulunmadığı şizofreni tipidir. Başlangıç yaşının daha geç olduğu ve daha iyi seyir gösterdiği belirtilmektedir. 19 Dezorganize şizofreni: Đlkel, organize olmayan davranışa gerileme sistemli sanrıların ve katatonik belirtilerin yokluğu ile belirlidir. Sinsi ve erken başlangıç, belirgin düzelme göstermeyen süregen seyir gösterir. Katatonik şizofreni: Stupor, negativizm, rijidite, eksitasyon ya da çeşitli postür değişiklerini içeren psikomotor bozukluklar gösterir. Son yıllarda ender görülmektedir . Ayrışmamış şizofreni: Diğer alt tiplerin özelliklerini karşılamayan şizofreni tipidir. Rezidüel sizofreni: Pozitif belirtilerin en alt düzeyde olduğu, negatif belirtilerin baskınlık gösterdiği hastalık tipidir. ICD-10’da; Paranoid Şizofreni, Hebefrenik Şizofreni, Katatonik Şizofreni, Ayrışmamış Şizofreni, Postşizofrenik Depresyon, Rezidüel Şizofreni, Basit Şizofreni, Başka Şizofreni ve Şizofreni Belirlenmemiş olarak 9 alt tip tanımlanmaktadır(25,26). Crow şizofrenide iki sendrom ve psikopatolojik süreç tanımlamıştır: Tip I şizofrenide; varsanılar, sanrılar ve yapısal düşünce bozukluğu ile karakterize pozitif belirtiler, iyi düzeyde hastalık öncesi işlevsellik, hastalığın ani başlangıcı, antipsikotiklere iyi tedavi yanıtı, iyi prognoz ve bilişsel yıkımın olmaması gibi özellikler bulunmaktadır. Tip II şizofrenide ise; sosyal geri çekilme, irade azlığı, duygulanımda sığlaşma, düşünce içeriği ve konuşmada fakirlik gibi negatif belirtiler baskındır. Hastalık öncesi işlevsellik düzeyi düşüktür. Bu grupta hastalık başlangıcı sinsi, antipsikotiklerle tedaviye dirençli, gidişi kötü ve bilişsel yıkım vardır(7). Andreasen bu ayrımdan hareketle pozitif, negatif ve karma alt tipleri için tanı ölçütleri geliştirmiştir(7). 20 Gidiş ve Sonlanım Şizofreni, klasik olarak kronik tabloya akut alevlenmeler ve remisyonların eşlik etmesiyle seyreder. Kişilik değişikliklerinin görülebildiği, kişinin yavaş yavaş içine kapanmaya, kendine özgü bir dünyaya girmeye başladığı, çok sayıda olgunun ise özellikle adolesan dönemde yoğun prepsikotik anksiyete belirtileri gösterdiği, kendi bedeni ile yoğun uğraş sergilediği, öz bakım ve kişilerarası ilişkilerini ihmal edilebildiği prodromal bir dönemin ardından; bazı hastalarda hastalık yıllarca sinsi ve yavaş bir seyir sürerken arada aktif hastalık dönemleri, akut alevlenmeler ortaya çıkabilir. Bu dönemler kendiliğinden ya da tedaviyle yatışır. Bundan sonra, gene çok yavaş ilerleyen ve daha çok negatif belirtilerin baskın olduğu, rezidüel şizofreni türüne dönüşebilir(12). Bazı hastalarda adölesan dönemde, oldukça kısa sürede ağır, renkli psikotik tablolar ortaya çıkar ve haftalarca, aylarca sürebilir. Bu dönem düzeldikten sonra uzun süre iyi uyum dönemi olabildiği gibi, negatif belirtilerin baskın olduğu, kronik rezidüel şizofreniye dönüşebilir. Bazen aktif pozitif belirtiler yıllarca sürebilir (kronik paranoid şizofrenide olduğu gibi)(9,13). Şizofreninin gidişi konusunda yapılan çalışmalar, kullanılan tanı ölçütlerinin zaman içinde değişmesi, uzun ve yeterli izlemin yapılamaması, üzerinde anlaşmaya varılmış yaygın bir iyileşme tanımının olmayışı gibi sebeplerden dolayı farklı sonuçlar vermektedir. Huber 1980 yılında yaptığı bir çalışmada %22 şizofreni hastasında tam remisyondan söz ederken, Westmeyer ve ark. 1984’te hastalığın başlangıcından 10 yıl sonra hastalık belirtilerinin görülmediği hasta oranını %25, sosyal bütünleşmenin iyi olduğu hastaların oranını ise %30 olarak bulmuşlardır. Shepherd ve arkadaşlarının 1989 yılında yayınlanan 5 yıllık izlem çalışmalarının sonuçlarına göre; hastaların %13’ü tek bir atak geçirip 5 yıl içerisinde bir daha hastalanmamış, %30’unda hastalık, arada tamamen sağlıklı döneme dönen ya da minimal düzeyde bozukluk gösteren ataklarla seyretmiş, hastaların %10’unda ise hastalık ilk ataktan sonra hiçbir zaman tamamen sağlıklı döneme dönmemiştir. Hastaların %47’sinde ise hastalık her seferinde şiddetleri daha da artan belirtilerle giden epizodik bir seyir izlemiştir(7). 21 Son yıllarda yapılan bazı çalışmalarda hastalığın gidiş ve sonlanım belirteçleri daha iyi belirlenmiştir: -Baslangıç akut bir biçimde gelişir, hastalık geç ortaya çıkarsa ve çevresel stres etkenlerinin yeri fazla ise gidiş daha iyidir. -Hastalık öncesi kişiliğin şizoid veya şizotipal oluşu, belirtilerin sinsi ve yavaş ortaya çıkışı daha kötü bir gidişi düşündürür. -Hastalık öncesinde toplum, iş ve cinsel yaşamına göreceli olarak iyi uyum sağlamış olanlarda gidiş ve sonlanım daha iyidir. -Ailenin hastalığı ve hastayı kabullenişi, tedavi ekibiyle işbirliği ve düşük duygu dışa vurumu gidişe olumlu katkıda bulunur. -Hastaneye yatış sayısının çok ve sürelerinin uzun olduğu, remisyon halinin kısa sürdüğü oranda kötü gidişten bahsedilir. -Ailede kalıtımsal yüklülük yüksek ise süregenleşme olasılığı yüksektir. -Negatif klinik belirtilerin baskın oldugu hastalar tedaviden daha az yararlanmakta ve gidişleri daha kötü olmaktadır. -Gelişmekte olan ülkelerde ve kırsal bölgelerde şizofreni prognozu, gelişmiş ülkelere ve kentsel alanlara göre daha iyi bulunmuştur. -Hastanın evli oluşu iyi gidiş göstergesidir. -Hastalık belirtileri arasında konfüzyon, pozitif bulgular ve duygusal öğelerin varlığı; hastanın düşünce ve algı bozukluğu gibi belirtilerden rahatsız olması ve tedavide isbirliği ve uyumu iyi gidiş belirteçleridir(1,12,14,22). Hastaneye yatarak tedavi görmüş ilk atak şizofreni hastalarının taburcu edildikten sonra düzenli antipsikotik tedaviye rağmen, ilk yıl içinde ikinci bir atak geçirme riskleri yaklaşık %35%40’tır(27). Atak sayısı arttıkça kronikleşme olasılığı artar. Hastalığın gidiş ve sonlanışını önceden kestirmek hemen hemen olanaksızdır. Hastalığın ancak, ilk tanı sonrası 5 yıllık seyri hastanın gidişatıyla ilgili ipuçları verir(28). Klinik izlem çalışmaları şizofreni hastalarının yaklaşık %30-40’ının orta ve iyi derecede düzeldiklerini, iş, aile ve sosyal uyumlarının iyi olduğunu göstermektedir(9,13). 22 20-40 yıllık izlem çalışmaları, şizofreni hastalarının yaklaşık %55’inde hastalığın olumlu yönde seyrettiği, %45’inde ise daha ağır sonuçlar görüldüğü hesaplanmıştır(9). Diğer yandan bazı izlem çalışmalarında, ilk hospitalizasyon sonrası şizofreni tanısı almış hastaların sadece %10-%20’sinin iyi bir sonlanımı olduğu, %50’sinde semptomlarda alevlenme, mükerrer hastane yatışları, majör duygudurum bozukluğu atakları ve intihar girişimleri ile birlikte kötü seyir gözlendiği bildirilmektedir. Aynı çalışmalarda iyileşme oranlarının %10 ile %60 arasında değiştiği, hastaların ortalama %20- %30’nun toplumsal normlara uygun bir yaşam sürebildikleri, %40-%60’ının ise hastalığın yıkımla giden etkisi altında sosyal ve mesleki yetiyitimi yaşadıkları belirtilmektedir(28). ANKSĐYETE KAVRAMI VE ANKSĐYETE BOZUKLUKLARI Anksiyete kavramı gerek yaşamın temel duygularından birisi olması, gerekse ruhsal bozukluklara neden olması açısından önemli özellik taşır. Psikoloji ve psikiyatride bir emosyon olarak kavramlaştırılmıştır. Đnsanların varoluşundan bu yana anksiyete ve korku, her türlü tehlikeyi savuşturmak için sıklıkla kullanılan savunmalardır. Anksiyete, strese karşı oluşan yanıtın önemli bir parçasıdır ve kişiyi tehlike anında harakete geçmeye hazırlamaktadır. Dolayısıyla normal anksiyete mantıklı, gerekli, hatta yaşamsaldır. Olası tehlike uyaranlarına hayvanlar da, insanlar da, kalıtımsal ve doğumsal bir düzenek olan anksiyete ile yanıt verirler.Bu tehlikelerin mutlaka yaşamı tehtit eder nitelikte olması şart değildir.Diğer insanlarla ilişkileri olumsuz etkileyecek, zarar verecek olaylar, durumlar da anksiyete uyarıcıdır(6). Korkunun, farklı yaşlar, kültürler, ırklar ve türlerde bulunan “temel, ayrı, işlevsel ve en önemlisi evrensel” bir duygu olduğu konusunda bir tartışma yoktur. Anksiyetenin yaşamı sürdürmedeki evrimsel rolü üzerinde de hiçbir kuşku bulunmamakla birlikte, anksiyete kavramı korku ile karşılaştırıldığında birtakım belirsizlikler ve karışıklıklar içermektedir. Bazı yazarlar anksiyetenin ayrı ve tek bir duygu olmadığını, anksiyete içinde korkunun baskın olarak bulunduğunu ve bu korkuya “üzüntü, öfke, utanma, suçluluk ve uyarılma” gibi öğelerin de eşlik ettiği, hibrid bir duygu olduğunu öne sürmektedir. Kuramsal tartışmalar bir yana anksiyete tehdite göre orantısız, gelecek yönelimli, hem öznel, hem de nesnel bedensel yönleri olan, nahoş 23 ve olumsuz duygusal haldir. Taşikardi, tansiyon değişiklikleri, takipne, tremor gibi artmış fiziksel bulgular ile belirlidir ve bunlara endişe, korku, obsesyon gibi bilişsel belirtiler eşlik eder. Anksiyete bozukluklarındaki korku, belirgin dış tehdit olmaması ve tehdit anında verilen cevabın aşırı olması ile belirlidir(6). Anksiyete sözcüğü, sıkışma ve darlık anlamına gelen Hint-German dilindeki “angh” kökünden türetilmiştir. Değişik kültür ve dillerde farklı anlamlar çağrıştırır. Örneğin; Almanca “angst” sözcüğü, Đngilizce “dread” (önceden korkma) veya “foreboding” (kötü bir şey olacağını hissetme) anlamında kullanılır. Đngilizce konuşulan ülkelerde “anxiety” yaygın olarak kullanıldığı gibi dünya literatürüne de bu şekilde girmiştir. Türkçe’de “bun”, “bunaltı”, “can sıkıntısı”, veya “hoşolmayan bir endişe hali” olarak tanımlanabilir(6). DSM IV’e göre anksiyete bozuklukları; Panik bozukluk (agorafobi ile birlikte olan veya olmayan), özgül fobi, sosyal fobi, yaygın anksiyete bozukluğu, obsesif – kompulsif bozukluk, akut stres bozukluğu, posttravmatik stress bozukluğu, tıbbi duruma bağlı anksiyete bozukluğu, madde bozukluğunun yol açtığı anksiyete bozukluğu olarak tanımlanmıştır(25). Anksiyete bozuklukları, en yaygın psikiyatrik hastalıklardandır ve her dönemde nüfusun % 15’inden fazlasını etkilemektedir. Fobik bozukluklar (özgül veya sosyal fobi) nüfusun %8-10 gibi bir oranını etkiler.Yaygın anksiyete bozukluğu nüfusun yaklaşık %5’inde, OKB ve panik bozukluk ise nüfusun %1-3’ünde görülür. Travma sonrası stres bozukluğu muhtemelen yaygın olmasına rağmen sıklığı bilinmemektedir(29). Anksiyete bozuklukları semptomatolojik örtüşme göstermelerinin yanı sıra, hem birbirleriyle, hem de depresyonla yüksek birliktelik göstermektedirler. DSM tanı ölçütleri ile bir anksiyete bozukluğu tanısı alanların %70’inde bir başka anksiyete bozukluğu saptanmaktadır. Yaygın anksiyete bozukluğuna %90 oranında başka bir ruhsal bozukluk eşlik etmektedir(6). 24 ŞĐZOFRENĐDE ANKSĐYETE BELĐRTĐLERĐ VE ANKSĐYETE BOZUKLUKLARI BĐRLĐKTELĐĞĐ Geçen 20 yılda anksiyetenin doğası ve tedavisi ile ilgili bilgiler artmıştır. Anksiyetenin alttipleri de bu dönemde tanımlanmıştır. Ancak çalışmaların çoğunda psikotik hastalıklar (DSMIII-R ile başlayan) dışlama kriterleri içerisinde yer almıştır. Bu nedenle psikotik hastalıklarda anksiyete ve anksiyetenin psikotik belirtilerle ilişkisi ile ilgili yapılmış az sayıda çalışma vardır. Epidemiyolojik olarak şizofreni hastalarında anksiyete bozukluklarının arttığını gösteren belirli çalışmalar mevcuttur. Klinik çalışmalarda ayrıca şizofreni hastalarında anksiyete bozukluğu sıklığının da yüksek olduğu gösterilmiştir(30). Anksiyetenin şizofreni psikopatolojisinde önemli bir yer tuttuğu uzun süredir bilinmesine rağmen anksiyete belirtilerinin veya sendromlarının şizofrenide ortaya çıkışıyla ilgili veri eksikliği devam etmektedir. Bunun önemli bir nedeni psikiyatrik tanılar için geçerli kriterlerin hiyerarşik biçimde yapılandırılmış olması ve hiyerarşik olarak altta olan bozukluğun temel tanıya eştanı olarak eklenememesidir(31,32,33). Bununla beraber değerlendirme ile ilgili çeşitli güçlükler vardır. Öncelikle psikotik olmayan populasyonda anksiyete düzeyini ölçmek için geliştirilmiş olan ölçütler şizofreni için özgü değildir. Üstelik anksiyete belirtilerine bakılırken sıklıkla sosyal anksiyete, panik, post-tramvatik stres, yaygın anksiyete belirtileri ve obsesif kompulsif fenomenleri tam olarak ayırt edemeyen ölçekler kullanılmakta ve geniş anksiyete belirti spektrumunun şizofrenili hastalarda sık görülmesi ayrımı daha da zorlaştırmaktadır(34). Bazı çalışmalar şizofreni hastalarındaki anksiyetenin hem pozitif hem de negatif belirtilerle ilişkili olabileceğini öne sürmüştür(35,36). Ayrıca nöroleptik tedaviye ikincil gelişen ektrapiramidal belirtiler de anksiyete belirtileri ile çakışabilir(37). Şizofreni hastalarında anksiyete belirtilerinin, pozitif, negatif ve bilişsel belirtilere göre daha az önemli görünse de hastaların yaşamında anlamlı işlev kısıtlamasına neden olduğu bildirilmiştir(38). 25 Klinik ve epidemiyolojik çalışmalar, şizofreni hastalarında %60 düzeylerine varan eştanılı anksiyete ve duygudurum bozukluklarının varlığına işaret etmektedirler(39,40). Bu çalışmaların önemli bir kısmında anksiyete ve depresif bozukluklar bir arada değerlendirilmiştir. Bland ve arkadaşları yaptıkları toplumdan rasgele seçilmiş bir örneklemde şizofreni hastalarının %85’inde bir veya daha çok sayıda eşlik eden psikiyatrik bozukluk tespit etmiştir(41). Bermanzohn ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada, şizofreni örnekleminin %76’sında depresyon, OKB, panik bozukluktan biri ya da daha fazlasına ait belirtiler; %48,6’sında bir yada daha fazla bozukluk saptanmıştır. Hastaların %27’sinde depresyon, %29,7’sinde OKB, %10,8’inde panik bozukluk bulunurken hiçbir hastada her üçü birden gözlenmemiştir(42). Fakat tanı sistemlerindeki dışlama kriterleri hem klinikte hem de araştırma alanında çalışanların bu sendromları tespit etmelerini güçleştirmektedir. Şizofreni ve bağlantılı psikiyatrik sendromların ilişkisinde devam eden belirsizlik, yaygınlık tahminlerini ve klinik uygulamaları etkilemektedir. Şizofrenide depresyon ve anksiyete bozukluklarının varlığını değerlendirmek ve tedavi etmek hastaların klinik ve toplumsal sonlanımlarını geliştirmede önemli bir katkı sağlayabilir(43). Epidemiyoloji: Klinik ve epidemiyolojik çalışmalarda şizofreni hastalarında anksiyete bozuklukları eştanısı %60’ın üzerinde bildirilmektedir(39).Değişik çalışmalarda şizofreni hastalarında özgül anksiyete bozukluğu oranları farklı bildirilmektedir(31)(Tablo1). Toplum örneklemlerinde anksiyete yaygınlığı ile ilgili az sayıda veriye ulaşılabilmektedir. Bu konuyla ilgili Bland ve arkadaşlarının Kanada’da 2144 birey üzerinde yaptıkları çalışmada (Diagnostic Interview Schedule (DIS) for DSM-III (DSM-III e göre tanısal görüşme ölçeği kullanılarak) 20 kişinin şizofreni kriterlerini karşıladığı bildirilmiş (0,71%), bu kişilerin %59,2’sinin ek olarak obsesif-kompulsif bozukluk, %63,4’nün fobi ve %29,5’inin panik bozukluk tanısı aldığı belirtilmiştir.Değişik çalışmalarda klinik örneklemler üzerinden şizofrenide anksiyete belirtileri ve/ veya bozukluklarının varlığı değerlendirilmiştir(Tablo 1). Klinik örneklemlerin doğasına ve çalışmalardaki hasta sayılarının az olmasına bağlı olarak sonuçlar oldukça değişkendir ve bunları bir araya getirmek güçtür. (31) 26 Tablo-1. Şizofreni Hastalarında Anksiyete belirtileri ve/veya Anksiyete Bozukluğu Birlikteliği Sıklığına Đlişkin Çalışmalar Bildirim Argyle, 1990 Örneklem ve ölçütler 20 ayaktan takipli şizofreni hastası, Tanı için SCID DSM-III-R Eisen ve ark. 1997 52 ayaktan takipli şizofreni veya şizoaffektif bozukluğu olan hasta, Tanı için SCID DSM-III-R Cosoff ve ark. 1998 60 hastanede yatan şizofreni hastası, Tanı için SCID DSM-III-R Higuchi ve ark. 1999 45 Ayaktan takipli ve yatan şizofreni hastası, Tanı için SCID DSM-III-R Poyurovsky ve 46 yatan şizofreni hastası ve ark.1999 şizofreniform bozukluk hastası, Tanı için SCID DSM-IV Labbate ve ark. 30 Ayaktan takipli şizofreni hastası, Tanı için SCID DSM-IV. 1999 Tibbo ve ark. 2000 56 Ayaktan takipli şizofreni hastası, Tanı için SCID DSM-IV. Kruger ve ark. 2000 76 hastanede yatan şizofreni hastası, Tanı için SCID DSM-III-R. Bermanzohn ve ark. 37 ayaktan hasta, 2000 Tanı için SCID DSM-IV Sonuçlar %20 Panik bozukluk, %20 Sosyal fobi %1.9 OKB, diğer anksiyete bozuklukları değerlendirilmemiş. %13 OKB, %5 Panik Bozukluğu, %17 Sosyal Fobi, %12 Yaygın Anksiyete Bozukluğu, %5 Agarofobi, %5 Özgül Fobi bildirilmiş. %20 OKB, diğer anksiyete bozuklukları değerlendirilmemiş. %15.2 OKB, diğer anksiyete bozuklukları değerlendirilmemiş %13 Panik Bozukluğu, diğer anksiyete bozuklukları değerlendirilmemiş. %25 OKB, diğer anksiyete bozuklukları değerlendirilmemiş. %15.8 OKB, diğer anksiyete bozuklukları değerlendirilmemiş %29.7 OKB, %10.8 Panik Bozukluk, diğer anksiyete bozuklukları değerlendirilmemiş. Povurovsky ve ark. 68 hastanede yatan şizofreni hastası, %23.5 OKB, diğer anksiyete 2001 Tanı için SCID DSM-IV. bbozuklukları değerlendirilmemiş. Bayle ve ark. 40 hastanede yatan ve ayaktan %35 OKB, diğer anksiyete bozuklukları 2001 şizofreni hastası, klinik tanı. değerlendirilmemiş. %18.3 OKB, diğer anksiyete Ohta ve ark. 2003 71 hastanede yatan ve ayaktan bozuklukları değerlendirilmemiş. takipli şizofreni hastası, Tanı için SCID DSM-IV. Nechmad ve ark. 39 yatan ergen şizofreni hastası, %30.8 OKB, diğer anksiyete 2003 Tanı için SCID DSM-IV. bozuklukları değerlendirilmemiş. 27 Bildirim Goodwin ve ark. 2003 Örneklem ve ölçütler Sonuçlar 60 hastaneye yatan şizofreni hastası, %5.4 OKB, %7.1 Panik bozukluk, DSM-III-R %8.2 Sosyal Fobi, %8.2 Agarofobi, %13.60 Özgül Fobi Tibbo ve ark. 32 ayaktan takipli şizofreni hastası, %0 OKB, %3.3 Panik Bozukluğu, 2003 MINI, SCID DSM-IV %13.3 Sosyal Fobi, %0 TSSB, %16.7 YAB, %16.7 Agorafobi. 80 ayaktan takipli şizofreni hastası, %22.5 OKB, %13.8 Panik Bozukluğu, Pallanti ve ark. SCID DSM-IV %36.3 Sosyal Fobi, %1.3 TSSB, %2.5 2004 YAB, %3.8 Agorafobi.. 53 Ayaktan takipli şizofreni hastası, %15.1 OKB, %5.7 Panik Bozukluğu, Braga ve ark. %17 Sosyal Fobi, %3.8 TSSB, %9.4 SCID DSM-IV 2004 YAB, %1.9 Agorafobi, %5.7 Özgül Fobi, %7,5 BTA Anksiyete Bozukluğu, %41.5 Komorbid Anksiyete Bozukluğu Huppert ve ark. 32Ayaktan takipli şizofreni ve %37.5 OKB, %18.8 Panik Bozukluğu, 2005 şizoaffektif bozukluk hastası, self %37.5Sosyal Fobi, %12.5 YAB, report skalalar %72.5 Komorbid Anksiyete Bozukluğu Bir ve daha fazla komorbid anksiyete Ciapparelli ve ark. 98 ayaktan takipli şizofreni, tanılı 46 (% 46.9) hasta, 2007 şizoaffektif ve bipolar hastası, 15 (32.6%) ‘i birden fazla anksiyete SCID DSM-IV tanısı,31 (67.4%)’i bir anksiyete tanısı, Şizofreni hastalarında sosyal anksiyete bozukluğuoranı diğer hastalara göre daha yüksek Tiryaki ve ark. 98 ayaktan takipli şizofreni hastası, Hastaların 12’sinde (%12.2) eş tanı %7.1 (n=7) depresyon, 2007 SCID DSM-IV %3.1(n=3) obsesif kompulsif bozukluk (OKB), %1 (n=1) sosyal fobi, %1 (n=1) depresyon ve panik bozukluk. Sedat ve ark. 70 hastanede yatan şizofreni hastası, %8.6 YAB, %5.7 Sosyal Fobi, %4.3 Tanı için SCID DSM-IV,MINI OKB, %4.3 TSSB, %22.9 hastada en az 2007 bir anksiyete bozukluğu tanısı 28 Cosoff ve Hafner’ın şizofreni, şizoaffektif bozukluk ve bipolar bozukluk tanısı almış, yatarak tedavi gören 100 hastayla yaptıkları çalışmada, şizofreni hastalarında sosyal fobi %17, OKB %13, YAB %12, panik bozukluk %10, basit fobi %5 oranında saptanmıştır. Aynı çalışmada hastaların akut psikotik dönemden sonra anksiyete bozukluğu ile ilgili belirtilerini tanımlayabildiği bildirilmiştir(44). Goodwin ve arkadaşlarının hastaneye yatan 60 şizofreni hastasında anksiyete bozuklukları yaygınlığını araştırdıkları çalışmada, OKB %5.4, panik bozukluk %7.1, sosyal fobi %8.2, agarofobi %8.2, özgül fobi %13.60 oranında bildirilmiştir(45). Tibbo ve arkadaşlarının ayaktan takipli 32 şizofreni hastasında anksiyete bozuklukları yaygınlığını araştırdıkları çalışmada, OKB %0, panik bozukluğu %3.3, sosyal fobi %13.3, TSSB %0, yaygın anksiyete bozukluğu %16.7, agorafobi %16.7 bildirilmiştir(40). Pallanti ve arkadaşlarının ayaktan takipli 80 şizofreni hastasında anksiyete bozuklukları yaygınlığını araştırdıkları çalışmada, OKB %22.5, panik bozukluğu %13.8, sosyal fobi %36.3, TSSB %1.3, yaygın anksiyete bozukluğu %2.5, agorafobi %3.8. bildirilmiştir(46). Braga ve arkadaşlarının ayaktan takipli 53 şizofreni hastasında anksiyete bozuklukları yaygınlığını araştırdıkları çalışmada, yaşam boyu en az bir anksiyete bozukluğu gösterenlerin oranı %41.5 bulunmuştur. Aynı çalışmada sosyal fobi %17, OKB %15.1, YAB %9.4, panik bozukluk %5.7, özgül fobi %5.7, TSSB %3.8, agarofobi %1.9, başka türlü adlandırılamayan anksiyete bozukluğu %7.5 oranında saptanmıştır(39). Huppert ve arkadaşlarının 32 şizofreni ve şizoaffektif bozukluk tanısı almış hastalarla yaptıkları çalışmada, en az bir anksiyete bozukluğu tanısı olanların oranı %62 bulunmuş, bunlarda panik bozukluk %18.8, sosyal fobi %37.5, OKB %37.5, YAB %12.5 oranında saptanmıştır(30). Ciapparelli ve arkadaşlarının ayaktan takipli 98 şizofreni, şizoaffektif ve bipolar hastasında anksiyete bozuklukları yaygınlığını araştırdıkları çalışmada; bir ve daha fazla anksiyete eştanısı 29 alan 46 (% 46.9) hasta, birden fazla anksiyete tanısı alan 15 (32.6%) hasta, bir anksiyete tanısı alan 31 (67.4%) hasta bildirilmiştir. Şizofreni hastalarında sosyal anksiyete bozukluğu oranı diğer anksiyete bozukluklarına göre daha yüksek oranda saptanmıştır(46). Tiryaki ve arkadaşlarının ayaktan takipli 98 şizofreni, hastasında eştanı yaygınlığını araştırdıkları çalışmada; hastaların 12’sinde (%12.2) eş tanı saptanmış. Bunların %7.1’i depresyon, %3.1’i obsesif kompulsif bozukluk (OKB), %1’i sosyal fobi, %1’i depresyon ve panik bozukluk olarak bildirilmiştir(43). Seedat ve arkadaşlarının, şizofreni tanısı almış 70 hastada yaptıkları çalışmada, sosyal fobi %5.7, OKB %4.3, YAB %8.6, TSSB %4.3 oranında saptanmıştır(37). Şizofreni ve Obsesif Kompulsif Belirtiler/ Bozukluk: Şizofreni hastalarında obsesif-kompulsif belirtilerin varlığı uzun süreden beri bilinmektedir. Obsesif kompulsif bozukluk, şizofreni ile birlikteliği en iyi araştırılmış hastalıktır(48). Fakat yapılandırılmış tanı kriterlerinin kullanılmamasından dolayı sonuçlar eksik kalmaktadır. Şizofreni hastalarında obsesif kompulsif belirtilerin varlığı %1.1-59.2 oranları arasında çok geniş bir yaygınlıkta bulunmaktadır. Bu farklılık obsesyonları sanrılardan ayırma güçlüğü, farklı hasta örneklemleri, kullanılan yöntemlerin farklı oluşu, şizofreni ve OKB’nin tanımlamaları, obsesifkompulsif belirtilerin ya da obsesif-kompulsif bozukluğun araştırılıp araştırılmamasına göre, yaşam boyu veya nokta yaygınlık bildirilip bildirilmemesiyle ilişkilidir. Şizofrenideki obsesifkompulsif belirtiler, genel populasyondaki %2.5’luk OKB oranından çok daha sık görülmektedir (49,50). 1988 yılında Amerika Birleşik Devletleri’nde 20.861 kişi ile yapılan Epidemiyolojik Alan Çalışmasında (ECA), şizofreni ve OKB arasında eştanı oranı %12,2 olarak bulunmuştur (49,50,51). 1996’da Fenton ve McGlashan şizofreni tanısı olan 163 hastayı retrospektif olarak değerlendirmişler ve %12,9’unun (n=21) obsesif-kompulsif belirtiler gösterdiğini (DSM-III’e göre) bildirmişlerdir(52). Eisen ve arkadaşlarının çalışması DSM III-R tanı kriterlerini kullanarak ObsesifKompulsif Bozukluk varlığını araştıran ilk değerlendirmedir. Şizofreni tansı alan 50 hasta ve 30 şizoaffektif bozukluk tanısı alan 25 hastayı SCID ile değerlendirmişler ve tüm hastaların %7,6’sında OKB saptamışlardır. Şizofreni hastaları arasında yaygınlık sadece %1,9 iken şizoaffektif bozukluk hastalarında %20 oranında bildirilmiştir(53). Eisen ve arkadaşlarının çalışmalarının sonrasında, şizofreni hastalarında OKB eştanısı ile ilgili farklı çalışmalar yayınlanmıştır ve oranlar %0 ile %35 arasında değişkenlik göstermektedir (bkz. Tablo 2). Tablo-2. Obsesif Kompulsif Belirtiler ve/veya OKB Birlikteliği Olan Şizofreni Hastalarında Epidemiyolojik Çalışmalar. Bildirim Örneklem ve ölçütler Fenton ve McGlashan 163 hastanede yatan hastada dosya 1986 taraması,OKS:davranışsal ölçütler, Şizofreni: DSM-III-R ölçütleri. Berman ve ark. 1995 108 ayaktan takipli şizofreni hastası, OKS:davranışsal ölçütler, şizofreni için dosya tanıları Eisen ve ark. 1997 77 ayaktan takipli şizofreni veya şizoaffektif bozukluğu olan hasta, Tanı için DSM-III-R ve SCID Porto ve ark.1997 50 ayaktan takipli şizofreni hastası, Tanı için DSM-IV ve SCID Meghani ve ark. 1998 Ayaktan takipli, 192 hasta ile görüşme, yapılandırılmış tanı araçları ve kendibildirim ölçekleri Üçok ve ark. 1998 Ayaktan takipli, 73 hasta, şizofreni:SCID, OKS: Y-BOCS Sonuçlar 21 hastada (%12.9) obsesif kompulsif belirtiler. 23 hastada (%31.5) obsesif kompulsif belirtiler. Poyurovsky ve ark.1999 Hastalık süresi < 2yıl, 50 ilk atak şizofreni hastası, şizofreni ve OKB:SCID, Y-BOCS Yedi hastada (%14) DSM-IV’e göre OKB. Tibbo ve ark.2000 Ayaktan takipli 52 hasta, şizofreni ve OKB:SCID, Y-BOCS. Onüç hastada (%25) DSM-IV’e göre OKB. Lysaker ve ark. 2000 Ayaktan takipli 46 hasta, şizofreni:SCID, OKS: Y-BOCS. Kruger ve ark. 2000 68 hastanede yatan hasta, şizofreni ve OKB:SCID, OKS: Y-BOCS. Povurovsky ve ark. 68 hastanede yatan hasta, şizofreni ve 2001 OKB:SCID, OKS: Y-BOCS. % 45 obsesif kompulsif belirtiler (YBOCS puanı 8 ve üzeri olanlar) Obsesif kompulsif belirtiler %15.8 16 hastada (% 23,5) OKB. Obsesif kompulsif belirtilerin sıklığı % 26.5. Yaşam boyu OKB yaygınlığı %7.8 (n=6). Yaşam boyu yaygınlık: obsesif kompulsif belirtiler: %43.2 , OKB: %29.7. 61 hastada ( %31. 7 ) OKB . 31 Bildirim Örneklem ve ölçütler Sonuçlar Lysaker ve ark. 2002 Ayaktan takipli 63 hasta, % 17 obsesif kompulsif belirtiler (Yşizofreni:SCID, OKS: Y-BOCS. BOCS puanı 17 ve üzeri olanlar) Craig ve ark. 2002 450 ilk başvuru hastanede yatan hasta, Obsesif kompulsif belirtiler %16.2, şizofreni ve OKB:SCID, OKS: YOKB:%3.8. BOCS. Nechmad ve ark. 50 hastanede yatan şizofreni tanısı almış 13 hastada (% 26) OKB. 2003 ergen hasta, OKB:SCID, Y-BOCS. Ohta ve ark. 2003 60 hastanede yatan 11 ayaktan takipli Obsesif kompulsif belirtiler %18.3 71 hasta, şizofreni ve OKB:SCID, OKS: Y-BOCS. Öngür ve ark. 2004 118 ayaktan takipli şizofreni ve % 8.8 OKB (Y-BOCS ≥16) şizoaffektif bozukluğu olan hasta, %11 Obsesif kompulsif belirtiler şizofreni ve OKB:SCID, OKS: Y(Y-BOCS ≥12). BOCS. De Haan ve ark. 2005 113 hastaneye yatan erken başlangıçlı 33 hastada (%29,2) Obsesif kompulsif şizofreni hastalasında, SCID, Y-BOCS belirtiler 17 hastada (%15) OKB. uygulanmış. Byerly ve ark. 2005 Povurovsky ve ark. 2006 100 hastanede yatan 78 şizofreni ve 22 Obsesif kompulsif belirtiler %30 şizoaffektif bozukluğu olan hasta, (Y-BOCS ≥16), OKB:%23 , PANSS, FOCI ve Y-BOCS kullanılmış. 50 hastanede yatan yaşlı şizofreni tanılı OKB sıklığı:%16, hasta. SCID ve Y-BOCS ile değerlendirilmiş. Lysaker ve ark. 2006 67 ayaktan takipli şizofreni spektrum bozukluğu olan hasta . SCID, PANSS ve Y-BOCS ile değerlendirilmiş. Obsesif kompulsif belirtilerin (2 ya da daha fazla belirti) sıklığı % 16.4 (n:11) Şizofreni ve Panik Atak/Panik Bozukluk: Argyle şizofreni hastalarından oluşan klinik bir populasyonda panik bozukluk varlığını ele alan ilk kişidir. 20 ayaktan takipli şizofreni hastasında DSM-III-R ve SCID kullanılarak yapılan çalışmada, hastaların %25’inde panik atak saptanmış, %20’sinin ise panik bozukluğun tüm kriterlerini karşıladığı bildirilmiştir(54). Bunun da ötesinde kesitsel (cross-sectional) çalışmalarda şizofrenide panik bozukluk sıklığı araştırılmış, elde edilen sonuçlar %3,3 ile %43 arasında değişkenlik göstermiştir(bkz.Tablo 3). 32 Higuchi ve arkadaşlarının 45 şizofreni hastasında, DSM-III-R ve SCID, HAM-D, Simpson Angus Scale kullanılarak yaptıkları çalışmada 9 hastanın (%20) panik bozukluğu kriterlerini karşıladığı bildirilmiştir(55). Labbate ve arkadaşlarının 53 ayaktan takipli şizofreni ve şizoaffektif bozukluğu hastasında, DSM-IV ve SCID kullanılarak yaptıkları çalışmada 21 hastanın (%43) panik atak, bunların 16’sının (% 32.6) da panik bozukluğu kriterlerini karşıladığı bildirilmiştir(56). Bayle ve arkadaşlarının 40 hastanede yatan ve ayaktan takipli şizofreni hastasında, DSM-IIIR ve SCID kullanılarak yapılan çalışmada yaşam boyu panik atak yaygınlığı %47.5 (n=19) bildirilmiştir(57). Chen ve arkadaşlarının 32 şizofreni hastasında, DSM-IV ve SCID kullanılarak yaptıkları çalışmada 8 hastada (%25) panik atak bildirilmiştir( 58). Ulaş ve arkadaşlarının 49 şizofreni hastasında, DSM-IV ve SCID kullanılarak yaptıkları çalışmada 15 hastada (%31) panik atak, 7 hastada (%14) panik bozukluğu bildirilmiştir(59). Tablo-3. Panik Atak ve/veya Panik Bozukluğu Birlikteliği Olan Şizofreni Hastalarında Epidemiyolojik Çalışmalar. Bildirim Higuchi ve ark. 1999 Labbate ve ark. 1999 Bayle ve ark. 1999 Chen ve ark.2000 Goodwin ve ark. 2001 Ulas ve ark. 2006 Örneklem ve ölçütler 45 şizofreni hastası, DSM-III-R ölçütleri, HAM-D, Simpson Angus Scale 53 ayaktan takipli şizofreni ve şizoaffektif bozukluğu hast tanı için DSM-IV ve SCID 40 hastanede yatan ve ayaktan takipli şizofreni hastası, Tanı için DSM-III-R ve SCID 32 şizofreni hastası, Tanı için DSM-IV ve SCID Epidemiologic Catchment Area (ECA) Study verilerinden şizofreni hastalarındaki eş tanılar gözden geçirilmiş 49 şizofreni hastası, Tanı için DSM-IV ve SCID, HDRS, Sonuçlar 9 hasta (%20) panik bozukluğu, 21 hastada (%43) Panik atak, Bunların 16’sında Panik bozukluğu, Yaşam boyu Panik atak yaygınlığı %47.5 (n=19), bunların 14’ü Panik Bozukluğu kriterlerini dolduruyor, 8 hastada (%25) Panik atak, Şizofreni hastalarının %45 inde Panik Atak 15 hastada (%31) Panik atak, 7 hasta (%14) Panik Bozukluğu. 33 Şizofreni ve Sosyal Anksiyete/ Sosyal Fobi: Sosyal anksiyete belirtileri, şizofrenide ilk olarak Pilkonis ve arkadaşları tarafından tanımlanmış ve kontrollerle kıyaslandığında bu hastalarda daha yüksek sosyal anksiyete oranlarının olduğu gösterilmiştir(60). Aynı zamanda Penn ve arkadaşları 38 şizofreni hastasında sosyal anksiyeteye özgün davranışları değerlendirmiş ve bu hastalarda sosyal anksiyete düzeylerinin tedavi öncesi sosyal fobik hastalarla aynı derecede olduğunu saptamışlardır(61). Sosyal fobinin tam bir tanı kategorisi olarak ele alınması ise ilk kez Argyle ve arkadaşları tarafından gerçekleştirilmiş ve bu çalışmada değerlendirilen şizofreni hastalarının %20’sinde sosyal fobi bozukluğu saptanmıştır(54). Cosoff ve arkadaşlarının çalışmasında, şizofreni hastalarının %17’sinde sosyal fobi saptanmıştır(44). Tibbo ve arkadaşları şizofreni hastalarının %13,3’ünde; Goodwin ve arkadaşları %8,2’sinde ve Pallanti ve arkadaşları ise %36,3’ünde sosyal fobi tanımlamışlardır(40,45,46). Voges ve arkadaşlarının 60 ilk epizod psikoz hastasında DSM-IV- SCID, Sosyal Fobi ve Anksiyete Envanteri ( The Social Phobia and Anxiety Inventory (SPAI)), Sosyal Fonksiyon Ölçeği ( The Social Functioning Scale (SFS)) kullanarak yaptıkları çalışmada, 32 hastanın (% 31) sosyal fobi kriterlerini karşıladığı bildirilmiştir(62). Bütün bu çalışmalar birbirinden farklı tanı araçları kullanmasına ve farklı sonuçlara ulaşmasına rağmen şizofrenide sosyal fobi sıklığının yüksek olduğunu öne sürmektedirler. Şizofreni ve Travma Sonrası Stres Bozukluğu: Şizofrenide TSSB varlığını inceleyen çalışmalar şizofreni ile anksiyete eştanısının ne kadar karmaşık olduğunu ve farklı analitik yaklaşımlarla nasıl farklı sonuçlar elde edilebileceğini gözler önüne sermektedir. DSM-IV psikozla ilgili belirtileri veya deneyimleri stresör olarak ele almaz; buna karşın hezeyanlara ve diğer belirtilere karşı pottravmatik reaksiyonları kapsayan çalışmalar şizofreni hastaları arasında %51 gibi yüksek bir sıklıkta elde edilmiştir(63). Meyer ve 34 arkadaşları 46 psikotik hasta ile yaptıkları çalışmada TSSB sıklığını değerlendirmiş ve hastaların %50’sinde(n=23) TSSB belirtileri saptamışlardır. Değerlendirilen 152 TSSB belirtisinin sadece %52’sini psikoz veya tedavi ile ilişkisiz bulmuşlar ve bunları analiz sırasında değerlendirmeye almamışlardır(64). Başka bir çalışmada madde kullanım bozukluğu, şizofreni, şizoaffektif bozukluk tanısı olan 54 kadında TSSB sıklığı değerledirilmiştir. Örneklemin %46’sının (n=25) TSSB eştanısı olduğu görülmüştür. Değişkenlerin çeşitli olmasına bağlı olarak neden-sonuç ilişkisi kurmak güçtür ve elde edilen bulgular sadece şizofreni tanısına dayanmaktadır(65). Bir diğer çalışmada psikotik hastalarda TSSB eştanısı araştırılmış ve bu oran %16,6 olarak bulunmuştur(66). Bununla beraber keza bu çalışmada da şizoaffektif bozukluk hastalarından elde edilen sonuçlar şizofreni hastalarından elde edilen sonuçlarla birlikte kullanılmışlardır. Pallanti ve arkadaşları 80 şizofreni hastasının %1,3’ünün DSM-IV’e göre TSSB kriterlerini karşıladığını saptamışken, Tibbo ve arkadaşları daha küçük bir örneklemle yaptıkları çalışmada TSSB’ye rastlamamışlardır(40,46). Fan ve arkdaşları 87 şizofreni ve şizoaffektif bozukluğu olan hasta ile yaptıkları çalışmada, hastaların %17’sinin DSM-IV’e göre TSSB kriterlerini karşıladığını bildirmişlerdir(67). Seedat ve arkadaşlarının 70 şizofreni hastasını aldıkları çalışmada, hastaların %4.3’ünün DSM-IV’e göre TSSB kriterlerini karşıladığı belirtilmiştir(37). Başka bir çalışmada da %3.8 oranında TSSB saptanmıştır(39). Şizofreni ve Yaygın Anksiyete Bozukluğu: Cosoff ve arkdaşlarının yaptığı çalışmada YAB şizofreni hastalarında %12 olarak bildirilmiştir(44). Tibbo ve arkadaşlarının yaptıkları çalışmada YAB %26,7; Pallanti ve arkadaşlarının yaptıkları çalışmada ise %3,8 olarak bildirilmiştir(40,46). Seedat ve arkadaşlarının 70 şizofreni hastasını aldıkları çalışmada, hastaların %8.6’sının DSM-IV’e göre YAB kriterlerini karşıladığı belirtilmiştir(37). Hupper ve arkadaşlarının çalışmasında 32 şizofreni veya şizoaffektif bozukluk tanısı almış hastaların %12.5inde YAB bulunmuştur(30). Başka bir çalışmada da %9.4 YAB bulunmuştur(39). 35 Şizofreni ve Agorafobi, Özgül Fobi Tibbo ve arkadaşlarının yaptıkları çalışmada agorafobi sırasıyla %26,7; Pallanti ve arkadaşlarının yaptıkları çalışmada ise %2,5 olarak bildirilmiştir(40,46). Cosoff ve arkdaşlarının yaptığı çalışmada agorafobi şizofreni hastalarında %5 olarak bildirilmiştir(44). Özgül fobi ise şizofreni hastalarında Goodwin ve arkadaşlarının yaptıkları çalışmada %13,6 ; Cosoff ve arkadaşlarının yaptıkları çalışmada %5; Pallanti ve arkadaşlarının yaptıkları çalışmada %2,5 oranında bildirilmiştir(44,45,46). Braga ve arkadaşlarının 53 hasta ile yaptıkları çalışmada %5.7 özgül fobi bulunmuştur(39). Klinik Özellikler Genel bir kural olarak eştanı varlığının birincil hastalık üzerine olumsuz etki yapması beklenir. Đki farklı tanı için kriterleri karşılayan hastaların sadece bir bozukluğu olanlardan daha fazla belirtileri olması beklenir. Buna karşın elde edilen bulgular anksiyete eştanısının şizofreniye etkisi ile ilgili kesin sonuç sağlamamıştır. Şizofreni hastalarındaki anksiyete sendromlarının uzun süreden beri bilinmesine rağmen bu populasyonda anksiyete belirti/sendrom kavramları henüz tam olarak anlaşılmamıştır. Şizofreni ile eş zamanlı ortaya çıkan pür anksiyete belirtileri ile psikotik bozukluğa bağlı anksiyete benzeri belirtiler arasındaki sınır henüz net değildir. Bazı yazarlar şizofrenideki ilintili belirtileri sendrom olarak adlandırmaktansa “boyut” (dimensions) olarak adlandırmanın daha iyi olacağını öne sürmüşlerdir. Buna karşın literatürdeki bazı bulgular, bu hastalarda anksiyete belirtilerinin anksiyolitik ilaçlarla iyileşmesi ve anksiyete eştanısı olanların “pür” şizofreni hastalarıyla kıyaslandığında nörofizyolojik profillerinin anlamlı farklılık gösterdiğinin saptanması bunların şizofrenide ayrı bir küme olarak ele alınabileceğini düşündürmektedir(68,69,70). Cosoff ve Hafner yaptıkları çalışmada, düzenli olarak hastanede yatarak tedavi olan şizofreni hastalarında, ayaktan tedavilerine devam edenlere göre daha yüksek oranda anksiyete bozukluğu bildirilmiştir. Braga ve arkadaşlarının çalışmasında da, anksiyete bozukluğu olan hastaların daha 36 sık yatarak tedavi gördükleri bildirilmiştir(39,44). Ancak Soni ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada anksiyete ve depresyon belirtilerinin ayaktan takip edilen hastalarda yüksek oranlarda olduğu bildirilmiştir(71). Şizofrenide anksiyete ile ilişkili belirtiler sık görülse de hangi anksiyete belirtilerinin hastalıkla ilişkili olduğu ve işlevselliği etkilediği açık değildir. Anksiyete ile ilişkili belirtiler eştanılı durumlardır ve hastalığın şiddetini arttırmaktadır. Yani anksiyete şizofreni hastalarında pozitif ve negatif belirtileri arttırarak işlevselliği bozmaktadır. Lysaker ve arkadaşları anksiyete belirtilerinin yoğun olduğu şizofreni hastalarında halusinasyon, geri çekilme, işlevsellik kötüleşme ve umutsuzluğun daha fazla olduğunu bildirmiştir(72). Çoğu çalışmada anksiyete bozukluğu eştanısı gösteren şizofreni hastalarında pozitif ve negatif belirti puanları yüksek saptanırken, bazı çalışmalarda pozitif ve negatif belirtiler ile anksiyete bozukluğu eştanısı arasında anlamlı ilişki saptanmamıştır(30,31,40). Huppert ve arkadaşlarının 32 şizofreni hastasıyla yaptıkları çalışmada anksiyete ile pozitif, negatif belirtiler ve yaşam kalitesi arasında ilişki bulunmamıştır(30). Bir çok çalışmada, obsesif kompulsif belirti gösteren şizofreni hastalarının, hastalıklarının daha erken yaşta başladığı (73,74,75), daha fazla hastanede kaldıkları (69,74,75) kendine bakım ve sosyalleşmelerinde daha fazla yetersizlik ve daha kötü klinik gidişlerinin olduğu belirtilmiştir (52,69,74). Bazı çalışmalarda obsesif kompulsif belirti gösteren şizofreni hastalarında, pozitif, bilişsel ve negatif belirtilerin daha fazla olduğu (69,70,76,77,78), bazı çalışmalarda düşük olduğu (78,79) bildirilirken, bazı çalışmalarda obsesif kompulsif belirtiler ile pozitif, negatif ve bilişsel belirtiler açısından anlamlı ilişki bulunmamıştır(80,81,82,83,84,85). Şizofreni hastalarında sosyal anksiyete ile ilgili olarak Penn ve arkadaşlarının yaptıkları çalışmada kişinin tanımladığı anksiyetenin pozitif belirtileri arttırdığı ancak sosyal anksiyetenin genel olarak negatif belirtilerde artışa neden olduğu bildirilmiştir(61). 37 Obsesif kompulsif belirtilerin paranoid ve ayrışmamış şizofreni alt tiplerinde daha fazla görüldüğünü bildiren çalışmalar bulunmaktadır(69,80). Fenton ve arkadaşlarının yaptıkları çalışmada, obsesif-kompusif belirtilerin şizofreni için kötü gidiş belirleyicisi olabileceği belirtilmiştir, aynı çalışmada obsesif-kompusif belirtileri olan hastalarda işsizlik, hastaneye yatış oranı daha fazla ve işlevsellik daha kötü bulunmuştur(52). Chen ve arkadaşlarının yaptıkları çalışmada, yatarak izlenen şizofreni hastalarında, panik atakların düşmanlık ve öfke nöbetlerini arttırdığı bildirilmiştir(58). Şizofrenide depresyonun görülme sıklığı %7 ile 75 (ortalama %25) arasında bildirilmiştir(7, 86 ). Bir çalışmada depresif belirtilerin % 38 şizofreni belirtileri ile birlikte, %33 hastalık öncesi ve ilk atak döneminde, % 29 ise süregen dönemde görüldüğü belirtilmiştir(88). 2007’de ilk psikotik atağı olan 219 hastada yapılan bir çalışmada hastalık öncesi belirtilerin %61.5’inin depresif belirti olduğu saptanmıştır(89). Đki farklı çalışmada obsesif kompulsif belirti gösteren şizofreni hastalarının daha fazla depresif belirti gösterdikleri bildirilmiştir(78,90). Ülkemizde yapılan bir çalışmada, panik belirtileri olan şizofreni hastalarında pozitif belirtiler, ekstrapiramidal belirtiler ve depresyon skorları yüksek saptanmıştır(59). Voges ve arkadaşlarının ilk atak psikoz hastalarında yaptıkları çalışmada sosyal anksiyetenin depresyon ve negatif belirtiler ile ilişki olduğu bulunmuştur(62). Đntihar ve intihar girişimi şizofrenide genel popülasyona göre anlamlı derecede yüksek oranda ortaya çıkmaktadır. Đzlem çalışmaları ile şizofreni hastalarının %10-13’ünde temel ölüm nedeninin intihar olduğu belirlenmiştir(91,92). Goodwin ve arkadaşlarının yaptıkları çalışmada panik bozukluğu veya panik ataklarının varlığı daha fazla psikiyatrik eştanı, artmış intihar fikirleri, daha fazla aile psikopatolojisi, kötü rehabilitasyon sonuçları ve yaşam kalitesi ile ilgili bulunmuştur( 93,94). 38 Pallanti ve arkadaşlarının 80 şizofreni hastasıyla yaptıkları çalışmada; şizofroniye eştanı olarak sosyal fobisi olan hasta grubunda intihar girişimi sayısı, geçmişte madde kullanımı öyküsü, kötü sosyal uyum ve yaşam kalitesinde bozulma daha fazla bildirilmiştir(46). Siris ve arkadaşlarının çalışmasında şizofreni hastalarında yaşam boyu panik bozukluğu veya panik ataklarının intihar düşüncesini arttırdığını belirtilmiştir( 87). Pallanti ve arkadaşları da çalışmalarında şizofreni hastalarında sosyal anksiyete bozukluğu eştanısının yaşam boyu intihar girişimi oranını ve ölümcüllüğünü arttırdığını bildirmişlerdir(46). Hawgood ve arkadaşlarının çalışmasında, genelleşmiş anksiyete bozukluğu, panik bozukluk ve obsesif-kompulsif bozukluk gibi özelleşmiş anksiyete bozukluklarının özellikle bipolar bozukluk, şizofreni ve travma sonrası stres bozukluğu ile birlikte oldukları durumlarda intihar eğilimi ile bağımsız olarak ilişkili oldukları belirtilmiştir(95). Sevinçok ve arkadaşlarının 24 şizofreni-OKB eştanılı ve 33 şizofreni hastasıyla yaptıkları çalışmada eştanılı hastalarda geçmişte daha fazla intihar düşüncesi ve girişimi öyküsünün olduğu ve şizofreni-OKB eştanılı hastalardaki intihar girişiminin sadece şizofreni tanılı hastalardan anlamlı derecede fazla olduğu bildirilmiştir. Aynı çalışmada şizofreni hastalarındaki intihar girişimlerinin kompulsiyonlarla birlikte olduğu belirtilmiş ve bu çalışma sonucunda şizofreni hastalarındaki obsesif kompulsif belirtilerin intihar riski için uyarıcı olabileceği belirtilmiştir(96). Strauss ve arkadaşlarının 165 şizofreni ve şizoaffektif bozukluk tanılı erkek hastada yaptıkları çalışmada, travma sonrası stres bozukluğu eştanılı hastalarda intihar düşüncesi ve intihar davranışının daha fazla olduğu, dolayısı ile bu grup hastada intihar riskinin daha yüksek olduğu bildirilmiştir(97). Şizofrenili hastaların %10 unun intihar nedeniyle öldüğü göz önüne alınırsa bu hastalarda eştanılı anksiyete belirtileri ve/veya bozukluklarının tedavisinin intihara bağlı ölümleri azaltması beklenir(100). Şizofreni hastalarında travma belirtilerinin ne kadar birlikte olduğu ve bunların pozitif, negatif belirtilerle ilişkisi tam bilinmemektedir. Araştırmalar birçok şizofreni hastasının hastalık öncesi 39 veye sonrasında travmaya maruz kaldığını göstermektedir. Lysaker ve arkadaşlarının çalışmasında 81 şizofreni hastasının 68’inde (% 84) en az bir travmatik olay bildirilmiş ve bu hastaların da 2/3’ ünde anlamlı travma belirtileri (dissosiasyon, girici düşünceler, depresif durum) olduğu belirtilmiştir(98). Çoçukluk travmalarının intihar ile ilişkisi bilinmektedir ancak şizofreni ile ilşikisi tam bilinmemektedir. Roy’un yaptığı çalışmada 50 intihar girişimi olan şizofreni hastasıyla 50 intihar girişimi olmayan şizofreni hastası Çocukluk Çağı Travma Anketi (Childhood Trauma Questionnaire (CTQ)) verilerek karşılaştırılmış ve intihar girişimi olan hastalarda duygusal kötüye kullanma, fiziksel kötüye kullanma, cinsel kötüye kullanma, duygusal ihmal ve fiziksel ihmal skalaları belirğin yüksek bulunmuştur. Çoçukluk çağı travması olan şizofreni hastalarında intihar riskinin daha yüksek olabileceği belirtilmiştir(99). Lysaker ve arkadaşlarının 128 şizofreni veya şizoaffektif bozukluğu tanısı almış hastayla yaptıkları çalışmada; hastaların 92’sinde (%72) fiziksel ve cinsel travma hikayesi saptanırken 36’sında (%28) saptanmamış. Travmaya uğrayanların 39’unda (%42) hem cinsel hem fiziksel travma, 29’unda (%32) sadece fiziksel travma, 24’ünde (%26) sadece cinsel travma öyküsü bulunmuş. Şizofreni ve şizoaffektif grupta travma konusunda farklılık bulunmamış. Kadınların erkeklere göre daha fazla cinsel travmaya maruz kaldıkları bulunmuş(kadın;%75,erkek; %46)(72). Đçgörü, tipik olarak sırasıyla hastalığın farkında olma, belirtilerin farkında olma ve tedavi gereğini kabul etmeyi kapsar. Birçok şizofreni hastasının bir hastalığı olduğuna, hastalığının klinik belirtilerine, sosyal zorluklarına ve hastalığından dolayı tedaviye ihtiyaç duyduğuna yönelik farkındalığı yoktur. Kötü içgörünün bazen bozukluğun sadece bir belirtisi olduğu düşünülür. Ancak, başka bir görüşe göre kötü içgörü kişinin şizofreni tanısına yanıtını oluşturur(101,102). Đçgörü düzeyini şizofrenideki klinik belirtilerin şiddeti ile karşılaştıran birçok çalışma yapılmıştır. Kimi çalışmalar içgörü düzeyi ile sadece pozitif belirtilerin şiddeti arasında doğrusal bağlantı olduğunu gösterirken (Baier ve ark. 2000), kimi çalışmalar içgörü düzeyi ile hem pozitif 40 hem negatif belirtilerin şiddeti arasında doğrusal bağlantı olduğunu saptamıştır (Debowska ve ark. 1998). Kimi çalışmalarda ise içgörü düzeyi ile pozitif ve negatif belirtiler arasında anlamlı ilişki bulunamamıştır (Schwart ve Peterson 1999)(103). Kim ve arkadaşlarının çalışmasında umutsuzluk, madde kullanımı ve yüksek içgörünün intihar düşüncesi ve intihar girişimleri ile ilişkili olduğu ve bunların intihar için öncül faktörler olabileceği belirtilmiştir(104). Faragian ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada, obsesif kompulsif belirti gösterenlerde, şizofreniye yönelik içgörünün daha iyi olduğu ve obsesyon ve kompulsiyonlara içgörünün de yüksek (% 86.3) bulunmuştur(105). Şizofrenide yaşam kalitesi ile anksiyete belirtileri arasındaki ilişkiye bakıldığında Lukoff ve arkadaşlarının çalışmasında, BPRS deki anksiyete puanlarının yaşam kalitesi değerlendirilmesinde en iyi yordayıcı (prediktör) olduğu gösterilmiştir(106). Yine bu hastaların uzunlamasına incelenmesi sonucu Huppert ve arkadaşlarının yaptıkları çalışmada, anksiyete düzeyindeki değişimlerin subjektif yaşam kalitesindeki değişimlerin en iyi göstergesi olduğu bildirilmiştir. Ayrıca anksiyetede değişim kesitsel olarak hem negatif hem de pozitif belirtilerle birliktelik gösteriyor olsa da tümüne bakıldığında negatif belirtilerle ilişkili olarak bulunmuştur(107). Goodwin ve arkadaşlarının çalışmasında panik atağı olan şizofreni hastalarında olmayanlara göre daha düşük yaşam kalitesi saptanmıştır(93). Wetherell ve arkadaşlarının yaptıkları çalışmada da anksiyete belirtilerinin yaşam kalitesinde düşüşe neden olduğu gösterilmiştir(108). Bu çalışmalar göstermektedir ki anksiyete belirtileri şizofreni hastalarında süreci ve iyileşmeyi etkilemektedir. Anksiyete bozukluğu eştanısı olan şizofreni hastalarında yaşam kalitesinde bozulma ve yeti yitimi daha fazladır. Huppert ve arkadaşlarının çalışmasında, yüksek anksiyete düzeylerinin yaşam memnuniyetini azalttığı belirtilmiştir. Aynı çalışmada YAB belirtileri ile Yaşam kalitesi ölçeği’ nin sosyal yaşam alt puanları arasında anlamlı ilişkili bulunmuş, sosyal anksiyete belirtileri ile sosyal yaşamdan memnuniyet arasında negatif ilişki saptanmış iken OKB ve panik belirtilerle yaşam kalitesi arasında ilişki saptanmamıştır(30). 41 Braga ve arkadaşlarının 53 şizofreni hastasıyla yaptıkları çalışmada yaşam boyu anksiyete bozukluğu eştanısı olan hastalarda, anksiyete bozukluğu eştanısı olmayanlara göre sadece global fonksiyon azalması değil, aynı zamanda çalışma ve sosyal yaşamda da ciddi kısıtlanmalar yaşadıkları tespit edilmiştir. Özetle anksiyete bozukluğu olan şizofreni hastalarında yeti yitimi daha fazla bulunmuştur(39). 42 AMAÇ, YÖNTEM VE GEREÇLER Bu çalışmada DSM IV-TR’ye göre şizofreni tanısı almış hastalarda anksiyete bozukluğu sıklığının araştırılması; Anksiyete bozukluğu olan şizofreni tanılı hastalar ile anksiyete bozukluğu olmayan şizofreni hastalarının; pozitif, negatif ve depresif belirtiler, intihar düşüncesi, içgörü ve yaşam kalitesi açısından karşılaştırılması, anksiyete belirtilerinin; pozitif, negatif ve depresif belirtiler, intihar düşüncesi, içgörü ve yaşam kalitesi ile ilişkisinin araştırılması amaçlanmıştır. Araştırmaya Bakırköy Prof. Dr. Mazhar Osman Ruh Sağlığı ve Sinir Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi Psikotik Bozukluklar Tedavi Eğitim ve Araştırma Merkezi tarafından takip edilen, DSM-IV TR’ye göre şizofreni tanısı konan 105 hasta dahil edilmiştir. Çalışmamız etik kuruldan onay aldıktan sonra rastlantısal olarak alınan hastalara öncelikle çalışmanın amacı anlatılarak, katılımları için sözel onayları alınmıştır. Çalışmaya katılmayı reddetme veya görüşmeyi herhangi bir noktada sonlandırma hakkına sahip oldukları açıklanmış, kayıtlarının gizli tutulacağına dair güvence verilmiştir. Đçerme Kriterleri • 18-64 yaşları arasında olmak, • DSM IV-TR kriterlerine göre şizofreni tanısı almış olmak, • Son altı ay içerisinde EKT tedavisi almamış olmak, • Bilgilendirme sonrası çalışmaya katılmayı kabul etmek, • Çalışmada uygulanacak ölçekler, yapılacak değerlendirme ve klinik görüşmelere katılım konusunda istekli olmak, • En az ilkokul mezunu olmak. Dışlama Kriterleri: • Ciddi fiziksel yada nörolojik hastalığı olması, • Alkol ya da madde kullanım bozuklukları olması, • Son 6 ay içerisinde EKT tedavisi uygulanması, • Barnes akatizi ölçeğine göre akatizi gösteren olgular. 43 Çalışmaya dahil edilen hastalar; • Sosyodemografik ve klinik veri toplama formu, • DSM-IV Eksen I Bozuklukları Đçin Yapılandırılmış Klinik Görüşme (SCID-I), • Pozitif ve Negatif Sendrom Ölçeği (PANSS), • Hamilton Depresyon Değerlendirme Ölçeği ( HAM-D), • Hamilton Anksiyete Değerlendirme Ölçeği (HAM-A), • Đntihar Düşüncesi Ölçeği, • Đçgörünün Üç Bileşenini Değerlendirme Ölçeği, • WHOQ-Bref-TR ( Dünya Sağlık Örgütü Yaşam Kalitesi Ölçeği Kısa formu), • Barnes Akatizi Ölçeği ile değerlendirilmiştir. 1. Psikotik Bozukluklar Tedavi Eğitim ve Araştırma Merkezi Polikliniği sosyodemografik ve klinik veri toplama formu: Hastaların sosyodemografik özelliklerini, hastalıklarının geçmiş ve güncel durumunu, aldıkları tanı ve tedaviyi, ektanılı durumları, aile öykülerini, yasal sorunları degerlendirmek için kullanılan, Psikotik Bozukluklar Tedavi Egitim ve Arastırma Merkezi tarafından takip edilen her hastaya ilk görüşmede verilen forma çocuklukla ilgili öykülere yönelik sorular eklenerek hazırlanmış olup, görüşmeci tarafından uygulanmıştır. 2. DSM-IV Eksen Tanıları Đçin Yapılandırılmış Klinik Görüşme Ölçeği (SCID-I): SCID-I First ve arkadaşları tarafından 1997’de DSM-IV Eksen I bozuklukları için yapılandırılmış klinik görüşmedir(109). SCID-I tanısal değerlendirmenin standart bir biçimde uygulanmasını sağlayarak tanının güvenilirliğinin ve DSM-IV tanı ölçütlerinin taranmasını kolaylaştırarak tanıların geçerliğinin arttırılması, belirtilerin sistematik olarak araştırılması için geliştirilmiştir. SCID-I’in Türkiye için uyarlama ve güvenilirlik çalısmaları 1999 yılında Özkürkçügil ve arkadasları tarafından yapılmıstır(110). SCID-I, birinci eksen tanısının herhangi bir zamanda var olup olmadığını ( yaşam boyu prevalans) ve son 1 ay içinde bozukluğun semptomlarının varlığını ya da yokluğunu saptar. 3. Pozitif ve Negatif Sendrom Ölçegi (PANSS); Kay ve arkadaşları tarafından geliştirilmiştir (111). 30 maddelik ve yedi puanlı şiddet değerlendirmesi içeren yarı yapılandırılmıs bir görüşme 44 ölçeğidir. PANSS tarafından değerlendirilen 30 psikiyatrik parametreden yedisi pozitif sendrom altölçeğine, yedisi negatif sendrom altölçeğine ve geri kalan onaltısı genel psikopatoloji altölçeğine aittir. Ölçeğin Türkçe güvenilirlik ve geçerlik çalışması Kostakoğlu A. ve arkadaşları tarafından yapılmıştır(112). 4.Hamilton Depresyon Değerlendirme Ölçeği ; Bu ölçek, Hamilton tarafından 1960’da oluşturulmuştur(113). 17 itemi vardır ve toplam skoru 53' tür. 25 ve üstü puan ciddi depresyondaki hastaları göstermekte, 18-24 arası oldukça ciddi, 7-17 arası orta, 7'nin altı iyilesmiş veya depresif olmayan hastaları göstermektedir. Ölçegin geçerlilik ve güvenilirlik çalısması 1996 yılında Akdemir ve arkadaşları tarafından yapılmıştır(114). 5.Hamilton Anksiyete Değerlendirme Ölçeği; Hamilton tarafından 1959 yılında geliştirilmiş olan bu ölçek, ruhsal ve bedensel belirtileri sorgulayan 14 soru içermektedir. Beşli likert tipi ölçüm sağlamaktadır. Hastalarda ki anksiyete düzeyini ve belirti dağılımını belirler ve şiddet değişimini ölçer. Ölçeğin Türkçe geçerlilik ve güvenilirlik çalışması Yazıcı ve arkadaşları tarafından 1998 yılında yapılmıştır.(115). Türkiye’de yapılan çalışmada kesme puanı hesaplanmamıştır. Her maddeden elde edilen puan toplanarak toplam puan eldeedilir. Her maddenin puanı 0-4 arasında, ölçeğin toplam puanı ise 0-56 arasında değişmektedir. 6. Đntihar Düşüncesi Ölçeği; Linehan M.M. ve Nielsen S.L tarafından geliştirilmiş, intihar düşüncesinin şiddetini ve girişim ile ilgili bilgileri saptamaya yönelik olan ölçeğin ülkemizde geçerlilik ve güvenilirliği Dilbaz N. ve arkadaşları tarafından yapılmıştır(116,117). Cevap olarak "evet" veya "hayır" içeren 16 maddeden oluşur. 7. Đçgörünün Üç Bileşenini Değerlendirme Ölçeği; David, içgörünün var ya da yok şeklinde değerlendirilemeyeceğini bildirerek, tedaviye uyum, hastalığın farkında olma, psikotik yaşantıları doğru olarak tanımadan oluşan üç bileşenden yola çıkarak, klinisyen tarafından uygulanan ve içgörüyü niceliksel olarak değerlendiren Đçgörünün Üç Bilesenini Değerlendirme Ölçeği’ni (ĐÜBDÖ) geliştirmiştir(102). 8 sorudan oluşan, klinisyen tarafından uygulanan yarı yapılandırılmış bir ölçektir. Đlk 7 sorunun en yüksek toplam puanı 14’tür. Sekizinci soru hipotetik olarak sunulmustur, bu sorunun sorulması görüşmeciye bırakılmıştır. Bu soru ile 45 birlikte en yüksek toplam puan 18’dir. Hastanın yüksek puan alması yüksek içgörü düzeyini gösterir. Bu ölçeğin Türkçe’de güvenilirlik ve geçerlilik çalışması ise Arslan ve arkadaşları tarafından 2001 yılında yapılmıştır(118). Çalısmamızda ölçegin 8.sorusu değerlendirme dışı tutulmuştur. 8.WHOQ-Bref-TR ( Dünya Sağlık Örgütü Yaşam Kalitesi Ölçeği Kısa formu); Türkçe Yaşam Kalitesi Ölçeği Kısa Formu (WHOQOL-BREF-TR), Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) Yaşam Kalitesi Grubu (1996) tarafından geliştirilmiştir. Dünya Sağlık Örgütü dünyadaki 15 farklı merkezin yardımıyla yaşam kalitesi için WHOQOL-100 ve WHOQL-BREF olarak 2 ölçek geliştirmiştir (119). Dünya Sağlık Örgütü yaşam kalitesini, kişinin beklentileri, hedefleri ve standartları ile ilişkili olarak kendi kültür ve değerler sisteminde yaşamı algılaması olarak tanımlamıştır. Yaşam kalitesi kişinin fiziksel sağlığı, ruhsal durumu, kişisel inançları, sosyal ilişkileri ve kendi çevreleriyle ilişkileri gibi birçok faktörlerden etkilenmektedir. WHOQOL-BREF kişilerin kendisi tarafından doldurulmalı, eğer kendi kendine yapma ile ilgili bir engel var ise görüşmecinin yardımcı olduğu formlar kullanılmalıdır. Ülkemizde de geçerlik ve güvenilirlik çalışması Eser ve arkadaşları tarafından yapılmıştır(120,121). WHOQOL-100 içinden seçilen 26 soru ve 4 alanı kapsamaktadır. Bu 4 alan fiziksel, psikolojik, sosyal ilişkiler ve çevre alanlarıdır. Ölçek likert tipi kapalı uçlu yanıtlar içermektedir. Sorularda kişinin öznelliği ön plandadır. Kişinin hastalığın yarattığı somut ve fiziksel bulguları nasıl algıladığını ve yaşadığını, hastalık ile fiziksel aktivite, sosyal ilişkiler ve çevrenin nasıl bir ilişki içinde olduğunu ölçmektedir. Yanıtlar hastanın yaşadıklarının şiddetini, sıklığını, yaşadıklarına ilişkin hastanın yorumunu ve kapasitesini içermektedir. Fiziksel alanda gündelik işleri yürütebilme, ilaçlara ve tedaviye bağımlılık, canlılık ve bitkinlik, hareketlilik, ağrı ve rahatsızlık, uyku ve dinlenme, çalışabilme gücü ile ilgili sorular yer almaktadır. Psikolojik alan, olumlu ve olumsuz duygular, benlik saygısı, beden imgesi ve dış görünüş, kişisel inançlar ve dikkat; sosyal ilişkiler alanı ise diğer kişilerle ilişkiler, sosyal destek ve cinsel yaşam ile ilgili sorulardan oluşmaktadır. Ölçeğin çevre boyutunda ev ortamı, fiziksel güvenlik ve emniyet, maddi kaynaklar, sağlık hizmeti alabilme, boş zamanları değerlendirme, fizik çevre ve ulaşım ile ilgili sorular bulunmaktadır. Bu ölçek, bireylerin öznel görüşlerini yansıtmaktadır ve diğer benzeri ölçekler gibi bir toplam puana sahip değildir. Yani bütün alanların puanı toplanıp tek bir yaşam kalitesi puanı ortaya konamaz ve her bir alanın puanı kendi başına önem taşımaktadır. 46 9. Barnes Akatizi Ölçeği; Antipsikotik tedavi alan hastalarda akatizinin ölçümü için yaygın olarak kullanılan bir ölçektir. Psödoakatizi ve hafif, orta, ağır akatizi için tanısal kriterleri içerir. Ölçek hem gözlenen hareketleri hem de subjektif huzursuzluk deneyimini ölçer. Đstatistiksel Değerlendirme: Bu çalışmada istatistiksel analizler SPSS for windows 10.0 paket programı ile yapılmıştır. Verilerin değerlendirilmesinde tanımlayıcı istatistiksel yöntemlerin (ortalama, standart sapma) yanı sıra gruplar arası karşılaştırmalarda, ikili grupların karşılaştırmasında bağımsız t testi, nitel verilerin karşılaştırmalarında ki-kare ve fisher exact testi, değişkenlerin birbirleri ile ilişkilerini belirlemede Pearson korelasyon testi kullanılmıştır. Sonuçlar, anlamlılık p<0,05 düzeyinde değerlendirilmiştir. 47 BULGULAR 1. Demografik özellikler: Çalışmaya Bakırköy Prof. Dr. Mazhar Osman Ruh Sağlığı ve Sinir Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi Psikotik Bozukluklar Tedavi Eğitim ve Araştırma Merkezi tarafından takip edilen, DSM IV TR’ye göre şizofreni tanısı konan 105 hasta dahil edilmiştir. Hastaların cinsiyet yönünden dağılımı, 25 kadın (% 23,8), 80 erkek (% 76,2) şeklindedir( Tablo-1). Tablo-1. Çalışmaya dahil edilen hasta sayısı ve cinsiyet dağılımı Hasta Sayısı (N) Yüzde (%) Kadın 25 23,8 Erkek Toplam 80 105 76,2 100,0 Çalışmaya alınan hasta grubunun 21-56 arasında yaş dağılımı gösterdiği, kadınlarda maksimum yaşın 52, minimum yaşın 22; erkeklerde ise maksimum yaşın 56, minimum yaşın 21 olduğu tespit edilmiştir. Genel yaş ortalaması 35.08 (SD 8.29) yıl olarak hesaplanırken, kadınların yaş ortalamasının 35,77 (SD 8,30) yıl, erkeklerin yaş ortalamasının ise 34,85 (SD 8,33) yıl olduğu bulunmuştur(Tablo-2). Tablo-2. Çalışmaya alınan hastaların yaş ortalamaları Hasta Sayısı (N) Maksimum yaş Ortalama yaş 25 Minimum yaş 22 52 35,77 Erkek 80 21 56 34,85 8,30 Toplam 105 21 56 35,08 8.29 Kadın Standart sapma 8,33 48 Hastaların eğitim durumları 8 yıllık kesintisiz zorunlu eğitim uygulamasına göre sınıflandırılmıştır. Đlköğrenim mezunu ya da ilköğrenimi tamamlayamamış hasta sayısı 46 (% 43.8), lise veya lise dengi okul mezunu hasta sayısı 28 (% 26.7), üniversite mezunlarının sayısı ise 31 (% 29.5) olarak bulunmuştur (Tablo-3). Tablo-3. Genel hasta grubundaki hastaların eğitim durumları Hasta Sayısı (N) Đlköğretim ve altı 46 Yüzde (%) 43,8 Lise 28 26,7 Üniversite 31 29,5 Toplam 105 100,0 Genel hasta grubu medeni durum dağılımı açısından değerlendirildiğinde; bekar olanların sayısı 81 (% 77.1), evli olanların sayısı ise 15 (% 14.3) ve dul ya da boşanmış olanların sayısı 9 (%8.6) kişi olarak bulunmuştur(Tablo-4). Tablo-4. Genel hasta grubunda medeni durum dağılımı Hasta Sayısı (N) Evli 15 Yüzde (%) 14,3 Bekar 81 77,1 Dul-Boşanmış 9 8,6 Toplam 105 100,0 Hastaların çalışma yaşamları incelendiğinde 70 (% 66,7) kişinin görüşme yapıldığı sırada halen çalışmadığı, 22 (% 21.0) kişinin halen çalışmakta olduğu, 3 (%2.9) kişinin öğrenci olduğu, 3 (% 2.9) kişinin ev kadını olduğu tespit edilmiştir. Yarı zamanlı ya da rekabete dayalı olmayan (destekli) çalışma yaşamı olan hastalar, çalışmakta olan gruba dahil edilmişlerdir. Örneklem içinde normal çalışma sürecini tamamlayarak emekli olan bulunmadığı, 7 (%6.7) kişinin ise malulen emekli olduğu saptanmıştır(Tablo-5). 49 Tablo-5. Genel gruptaki hastaların çalışma yaşamları Çalışıyor Hasta Sayısı (N) 22 Yüzde (%) 21,0 2,9 Öğrenci 3 Çalışmıyor 70 Malulen emekli 7 6,7 Ev kadını 3 2,9 Toplam 105 66,7 100,0 Hastalardan 77 (% 73.3)’inin anne, baba ve kardeşlerden oluşan çekirdek aile içinde yaşadığı, 16 (% 15.2)’sının eş ve çocukları ile, 12 (% 11.4)’sinin ise yalnız yaşadığı tespit edilmiştir. (Tablo-6). Tablo-6. Genel hasta grubunun birlikte yaşanılan kişiler açısından dağılımı Yalnız Hasta Sayısı (N) 12 Anne-baba-kardeş 77 Yüzde (%) 11,4 73,3 Eş-çocuk 16 15,2 Toplam 105 100,0 16 yaşından önceki öyküye bakıldığında hastalardan 35 (% 33.3)’inin kaygılı, aşırı koruyucu ya da yetersiz bakım veren anne babaya sahip olduğu, 22 (% 21.0)’inin ebeveynlerinin ayrıldığı yada birisinin vefat ettiği, 35 (% 33.3)’inin ayrılık anksiyetesi yaşadığı, 22 (% 21.0)’inin anne babasından uzun süreli ayrıldığı, 34 (% 32.4)’ünün okul fobisi veya başka fobileri olduğu, 23 (% 21.9)’ünün şiddet veya tacize maruz kaldığı, 17 (% 16.2)’sinin psikiyatri dışı hastalığı sahip olduğu, 52 (49.5)’sinin ailesinde evhamlı birisinin olduğu tespit edilmiştir (Tablo-7). 50 Tablo-7. Genel hasta grubunun aile özellilerine göre dağılımı Hasta Sayısı (N ) Yüzde (%) Patolojik ebeveyn 35 33,3 Ailede evham 52 49,5 Anne-baba,ölümboşanma Ayrılık anksiyetesi 22 21,0 35 33,3 Anne-babadan ayrılma Okul fobisi ve diğerleri Şiddet taciz 22 21,0 34 32,4 23 21,9 Psikiyatri dışı hastalık 17 16,2 2.Hastalığa ilişkin özellikler: Ortalama hastalık süresi 2 ile 31 yıl arasında değişmekte olup, ortalama hastalık süresi 12,47 (SD: 7,56) yıl, ortalama tedavi yılı ise 11,20 olarak bulunmuştur (SD: 7,11). Hastaların herhangi bir hastanede yatış sayıları 0 ile 20 arasında değişmekte olup, yatış ortalaması 3,27 bulundu(SD: 3,74) (Tablo-8). Tablo-8. Hastalığa ilişkin özelliklerin dağılımı-1 Minimum Ortalama SS 31 12,47 7,56 1 31 11,20 7,11 0 20 3,27 3,74 Hastalık Süresi (yıl) 2 Tedavi Yılı Yatış sayısı Maximum Olguların 61’inde (% 58.1) paranoid tip şizofreni, 44’ünde ise diğer alt tip özellikleri saptandı. Öyküsünde intihar girişimi olanlar % 32.4, kendine zarar verici davranışı olanlar %13.3 bulunurken, ailesinde psikiyatrik hastalık öyküsü olanlar ise % 44.8 olarak saptandı (Tablo 9). 51 Tablo-9. Hastalığa ilişkin özelliklerin dağılımı-2 N % Şizofreni alt tip: Paranoid Non-paranoid Đntihar girişimi Kendine zarar verici davranış Aile Öyküsü 61 44 34 58,1 41,9 32,4 14 13,3 47 44,8 3. Klinik özellikler Çalışmanın amacı doğrultusunda şizofreni belirtilerini değerlendirmek için PANSS, terapötik dozlarda kullanılan psikotrop ilaçlara bağlı ortaya çıkan akatiziyi dışlamak için Barnes Akatizi Ölçeği , hastalardaki anksiyete bozukluklarını ve belirti düzeyini belirlemek için DSM-IV Eksen I Bozuklukları Đçin Yapılandırılmış Klinik Görüşme (SCID-I) Kılavuzu ve Hamilton Anksiyete Değerlendirme Ölçeği (HAM-A), depresif belirtilerin değerlendirilmesi için Hamilton Depresyon Değerlendirme Ölçeği (HAM-D), intihar düşüncesinin şiddetini ve girişim ile ilgili bilgileri saptamaya yönelik Đntihar Düşüncesi Ölçeği, Đçgörü Değerlendirme Ölçeği ve yaşam kalitesini belirlemeye yönelik WHOQ-Bref-TR ( Dünya Sağlık Örgütü Yaşam Kalitesi Ölçeği Kısa Formu) uygulanmıştır. Çalışmaya alınan hastaların, uygulanan ölçeklerden aldıkları en yüksek, en düşük ve ortalama puanları, standart sapmaları ile birlikte Tablo-10’de özetlenmektedir. 52 Tablo-10. Çalışmaya alınan hastaların, uygulanan ölçeklerden aldıkları en yüksek, en düşük ve standart sapmaları ile ortalama puanları. Ölçekler N Minimum Maximum Ortalama SS PANSS pozitif 105 7 28 12,36 4,74 PANSS negatif 105 7 31 17,48 5,47 PANSS genel 105 17 45 31,69 6,50 PANSS toplam 105 33 91 61,34 13,65 HAM-A 105 0 51 18,19 12,87 HAM-D 105 0 45 6,27 5,39 Đçgörü 105 2 18 15,37 3,58 Đntihar Düşüncesi 105 0 32 4,36 4,25 Fiziksel sağlık alanı 105 6 19 13,82 2,77 Psikolojik alan 105 7 19 13,26 2,72 Sosyal ilişkiler alanı 105 4 20 11,83 4,16 Çevre alanı 105 9 20 13,81 2,33 Barnes Akatizi 105 0 3 ,43 ,66 53 4. Yaşam boyu ve halen anksiyete bozukluğu gösteren olgular ile göstermeyen olguların; demografik özellikler, hastalığa ilişkin özellikler ve klinik özellikler açısından karşılaştırılması. Anksiyete bozukluğu gösteren olgular ve göstermeyen olgular arasında; cinsiyet ve birlikte yaşadıkları kişiler bakımından istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık saptanmamış olup (p>0.05), anksiyete bozukluğu olan hastalarda lise mezunu olanların oranı, anksiyete bozukluğu olmayan olgulara göre anlamlı derecede daha fazladır( p<0.05), (Tablo- 11). Tablo-11. Yaşam boyu ve halen anksiyete bozukluğu gösteren olgular ile göstermeyen olguların;cinsiyet, eğitim durumu ve beraber yaşadığı kişiler açısından karşılaştırılması. Yok Anksiyete Bozukluğu Var n % n % Erkek 19 76,0 61 76,3 Kadın 6 24,0 19 23,8 Đlkokul ve altı 9 36,0 37 46,3 Lise 2 8,0 26 32,5 Üniversite 14 56,0 17 21,3 Yalnız 4 16,0 8 10,0 Anne,baba,kardeş 19 76,0 58 72,5 Eş,çocuk 2 8,0 14 17,5 Ki-kare p 0,001 0,980 12,53 0,002** 1,76 0,415 Cinsiyet Eğitim durumu Beraber yaşadığı kişiler 54 Anksiyete bozukluğu gösteren olgular ve göstermeyen olgular arasında; medeni durum, çalışma durumu, evlilikte sorun ve ekonomik durum açısından istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık yoktur(p>0.05), (Tablo-12). Tablo-12. Yaşam boyu ve halen anksiyete bozukluğu gösteren olgular ile göstermeyen olguların;medeni durum, çalışma durumu, evlilikte sorun ve ekonomik durum açısından karşılaştırılması. Yok Anksiyete Bozukluğu Var n % n % Evli 2 8,0 13 16,3 Bekar 21 84,0 60 75,0 Dul 2 8,0 7 8,8 Halen çalışıyor 3 12,0 19 23,8 Çalışmıyor 19 76,0 51 63,8 Malulen emekli 2 8,0 5 6,3 3 3,8 Ki-kare p 1,12 0,571 Medeni durum Đş yaşantısı Ev hanımı Öğrenci 1 4,0 2 2,5 yok 24 96,0 72 90,0 hafif 1 4,0 8 10,0 asgari 11 44,0 32 40,0 1-3 kat 14 56,0 48 60,0 - Evlilik sorunu 0,683 Ekonomik durum 0,12 0,723 55 Anksiyete bozukluğu gösteren olgular ve göstermeyen olgular arasında; aile öyküsü, şizofreni alt tipi ve tedavi uyumu açısından istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık yoktur(p>0.05),(Tablo13). Tablo-13. Yaşam boyu ve halen anksiyete bozukluğu gösteren olgular ile göstermeyen olguların; aile öyküsü, şizofreni alt tipi ve tedavi uyumu açısından karşılaştırılması. Yok Anksiyete Bozukluğu Var n % n % Var 11 44,0 36 45,0 Yok 14 56,0 44 55,0 Paranoid 14 56,0 47 58,8 Nonparanoid 11 44,0 33 41,3 Var 20 80,0 72 90,0 Yok 5 20,0 8 10,0 Ki-kare p 0,01 0,930 0,05 0,808 Aile öyküsü Şizofreni alt tipi Tedaviye uyum 0,294 Anksiyete bozukluğu gösteren olgular ve göstermeyen olgular arasında; alkol ve madde kullanımı ve self destrüktif davranış açısından istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık saptanmamıştır(p>0.05). Đntihar girişimi öyküsü, anksiyete bozukluğu olan hastalarda anlamlı derecede fazla bulunmuştur(p>0.05), (Tablo-14). 56 Tablo-14. Yaşam boyu ve halen anksiyete bozukluğu gösteren olgular ile göstermeyen olguların; alkol madde kullanımı, self- destrüksif davranış ve intihar girişimi öyküsü açısından karşılaştırılması. Yok Anksiyete Bozukluğu Var n % n % Var 2 8,0 8 10,0 Yok 23 92,0 72 90,0 Var 3 12,0 11 13,8 Yok 22 88,0 69 86,3 Var 4 16,0 30 37,5 Yok 21 84,0 50 62,5 Ki-kare p Alkol madde kullanımı - Self-destrüktif davranış - Đntihar girişimi 4.02 0,045* Anksiyete bozukluğu gösteren olgular ve göstermeyen olgular arasında; patolojik ebeveyn (aşırı koruyucu, kaygılı veye yeterli bakım veremeyen), anne baba ölümü, boşanma ve annebabadan uzun süreli ayrılık açısından istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık saptanmamıştır(p>0.05). Ayrılık anksiyetesinin varlığı; anksiyete bozukluğu olan olgularda, anksiyete bozukluğu olmayan olgulara göre anlamlı derecede daha fazladır (p<0.05) (Tablo-15). 57 Tablo-15. Yaşam boyu ve halen anksiyete bozukluğu gösteren olgular ile göstermeyen olguların; aile özellikleri açısından karşılaştırılması-1. Yok Anksiyete Bozukluğu Var n % n % Var 5 20,0 30 37,5 Yok 20 80,0 50 62,5 Var 2 8,0 20 25,0 Yok 23 92,0 60 75,0 Var 1 4,0 34 42,5 Yok 24 96,0 46 57,5 Var 4 16,0 18 22,5 Yok 21 84,0 62 77,5 Ki-kare p 2,62 0,105 3.32 0,068 12,70 0,000*** 0,48 0,486 Patolojik ebeveyn Anne-baba ölümü, boşanma Ayrılık anksiyetesi Anne babadan uzun süreli ayrılık Anksiyete bozukluğu gösteren olgular ve göstermeyen olgular arasında; çocuklukta şiddet, taciz ve başka hastalık varlığı bakımından istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık yoktur (p>0.05). Okul fobisi varlığı, ailede evhamlı insan varlığı, stres etmeni varlığı; anksiyete bozukluğu olan olgularda, anksiyete bozukluğu olmayan olgulara göre anlamlı derecede daha fazladır (p<0.05), (Tablo-16). 58 Tablo-16. Yaşam boyu ve halen anksiyete bozukluğu gösteren olgular ile göstermeyen olguların; aile özellikleri açısından karşılaştırılması-2. Yok Anksiyete Bozukluğu Var n % n % Var 1 4,0 33 41,3 Yok 24 96,0 47 58,8 Var 2 8,0 21 26,3 Yok 23 92,0 59 73,8 Var 1 4,0 16 20,0 Yok 24 96,0 64 80,0 Yok 17 68,0 35 43,8 Var 8 32,0 45 56,3 Var 2 8,0 24 30,0 Yok 23 92,0 56 70,0 Ki-kare p 12,07 0,001*** 3,70 0,054 Okul fobisi Şiddet taciz Psikiyatri dışı hastalık 0,067 Ailede evham öyküsü 4,48 0,034* 4,94 0,026* Stres etmeni Anksiyete bozukluğu gösteren olgular ve göstermeyen olgular arasında; yaş ve eğitim yılı ortalaması bakımından istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık yoktur(p>0.05),(Tablo-17). 59 Tablo-17. Yaşam boyu ve halen anksiyete bozukluğu gösteren olgular ile göstermeyen olguların; yaş ve eğitim yılı açısından karşılaştırılması. Yok Anksiyete Bozukluğu Var Ortalama SS Ortalama SS p Yaş 34,40 8,50 34,25 7,61 ,934 Eğitim yılı 10,76 4,09 10,05 4,16 ,456 Anksiyete bozukluğu gösteren olgular ve göstermeyen olgular arasında; hastalık yılı, tedavi yılı ve yatış sayısı bakımından istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık yoktur(p>0.05),(Tablo-18). Tablo-18. Yaşam boyu ve halen anksiyete bozukluğu gösteren olgular ile göstermeyen olguların;hastalık yılı, tedavi yılı ve yatış sayısı açısından karşılaştırılması. Yok Anksiyete Bozukluğu Var Ortalama SS Ortalama SS p Hastalık yılı 11,36 7,36 12,81 7,63 ,404 Tedavi yılı 10,16 7,09 11,53 7,14 ,405 Yatış sayısı 3,16 3,16 3,30 3,92 ,871 Anksiyete bozukluğu gösteren olgular ve göstermeyen olgular arasında; PANSS-pozitif, PANSS-negatif, PANSS-genel ve PANSS-total puanları bakımından istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık yoktur (p>0.05), (Tablo-19). 60 Tablo-19. Yaşam boyu ve halen anksiyete bozukluğu gösteren olgular ile göstermeyen olguların;PANSS puanları ile karşılaştırılması. Yok Anksiyete Bozukluğu Var Ortalama SS Ortalama SS p PANSS pozitif 12,88 5,95 12,20 4,33 ,534 PANSS negatif 17,60 5,80 17,44 5,41 ,898 PANSS genel 31,28 7,38 31,81 6,25 ,723 PANSS total 61,76 16,08 61,21 12,91 ,862 Hamilton depresyon, intihar düşüncesi ve içgörü puanları; anksiyete bozukluğu olan olgularda, anksiyete bozukluğu olmayan olgulara göre anlamlı derecede daha fazladır (p<0.05), (Tablo-20). Tablo-20. Yaşam boyu ve halen anksiyete bozukluğu gösteren olgular ile göstermeyen olguların; Hamilton depresyon, içgörü ve intihar düşüncesi skorları açısından karşılaştırılması. Yok Anksiyete Bozukluğu Var Ortalama SS Ortalama SS p HAM-D 3,52 3,92 7,13 5,51 ,003** Đçgörü 13,16 4,75 16,06 2,83 ,000*** Đntihar düşüncesi 2,64 3,03 4,90 4,44 ,019* Anksiyete bozukluğu gösteren olgular ve göstermeyen olgular arasında; WHOQ-Bref Psikolojik alan, Sosyal ilişkiler alanı ve Çevre alanı puanları bakımından istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık saptanmaz iken, WHOQ-Bref Fiziksel sağlık alanı puanı, anksiyete bozukluğu olmayan olgularda, anksiyete bozukluğu olan olgulara göre anlamlı derecede daha fazladır(p<0.05), (Tablo-21). 61 Tablo-21. Yaşam boyu ve halen anksiyete bozukluğu gösteren olgular ile göstermeyen olguların; WHOQ-Bref ( Dünya sağlık örgütü yaşam kalitesi kısa formu) skorları ile karşılaştırılması. Yok Anksiyete Bozukluğu Var Ortalama SS Ortalama SS p Fiziksel sağlık alanı 15,12 3,15 13,41 2,51 ,006** Psikolojik alan 14,08 3,38 13,00 2,44 ,084 Sosyal ilişkiler alanı 12,40 5,12 11,65 3,82 ,432 Çevre alanı 14,32 2,25 13,65 2,34 ,208 5. Demografik özellikler, hastalığa ilişkin özellikler ve klinik özelliklerin HAM-A puanlarıyla ilişkisi. Olguların HAM-A puanları ile evlilikte sorun ve ekonomik durum arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki saptanmaz iken, patolojik ebeveyn (aşırı koruyucu, kaygılı veya yeterli bakım veremeyen) özellikleri olan olgularda HAM-A puanları anlamlı derecede daha fazladır(p<0.05),(Tablo-22). Tablo-22. Ortalama HAM-A puanlarının evlilik sorunları, ekonomik durum ve patolojik ebeveyn özellikleri açısından karşılaştırılması. n Ortalama SS Yok 96 18,25 13,20 Hafif 9 17,56 9,17 Asgari 43 16,77 12,93 1-3 kat 62 19,18 12,84 Var 35 23,11 14,29 Yok 70 15,73 11,42 HAM-A ölçek puanı p Evlilik sorunu 0,864 Ekonomik durum 0,312 Patolojik ebeveyn 0,012* 62 Olguların HAM-A puanları ile anne baba ölümü veya boşanma öyküsü ve anne, babadan uzun süreli ayrılık öyküsü arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki saptanmaz iken, ayrılık anksiyetesi öyküsü olan olgularda HAM-A puanları anlamlı derecede daha fazladır(p<0.05),(Tablo-23). Tablo-23. Ortalama HAM-A puanlarının aile özellikleri açısından karşılaştırılması; n Ortalama SS Var 22 15,23 11,99 Yok 83 18,98 13,05 Var 22 17,64 12,77 Yok 83 18,34 12,97 Var 35 27,71 10,99 Yok 70 13,43 11,01 HAM-A ölçek puanı p Anne-baba ölümü, boşanma 0,190 Anne babadan uzun süreli ayrılık 0,741 Ayrılık anksiyetesi 0,000*** Okul fobisi, çocuklukta şiddet, kötü muamele ve taciz öyküsü olan olgularda HAM-A puanları anlamlı derecede daha fazladır(p<0.05),(Tablo-24). Tablo-24. Ortalama HAM-A puanlarının okul fobisi ve çocuklukta şiddet, kötü muamele ve taciz açısından karşılaştırılması; n Ortalama SS Var 34 24,76 11,39 Yok 71 15,04 12,40 Var 23 23,26 13,31 Yok 82 16,77 12,46 HAM-A ölçek puanı p Okul fobisi veya başka fobiler 0,001*** Çocuklukta şiddet,kötü muamele ,taciz 0,032* 63 Stress etmeni olan ve olmayan olgular arasında HAM-A puanları açısından istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmazken, ailede evhamlı insan ve psikiyatri dışı hastalık öyküsü olan olgularda HAM-A puanları anlamlı derecede daha fazladır(p<0.05),(Tablo-25). Tablo-25. Ortalama HAM-A puanlarının stres etmeni, ailede evhamlı kişi ve psikiyatri dışı hastalık öyküsü açısından karşılaştırılması. n Ortalama SS Var 17 25,35 12,59 Yok 88 16,81 12,52 Yok 52 13,25 11,76 Var 53 23,04 12,13 Var 26 21,96 13,82 Yok 79 16,95 12,38 HAM-A ölçek puanı p Psikiyatri dışı hastalık 0,008** Ailede evhamlı insan 0,000*** Stres etmeni 0,116 6. HAM-A ölçek puanlarının; PANSS-pozitif, PANSS-negatif, PANSS-genel, PANSS-total, içgörü, intihar düşüncesi, HAM-D, WHO-Q Bref Fiziksel sağlık alanı, Psikolojik alan, Sosyal ilişkiler alanı, Çevre alanı puanları ile korelasyonu araştırıldığında; HAM-A ölçek puanları ile PANSS-pozitif, PANSS-negatif, PANSS-genel ve PANSS-total puanları arasında anlamlı korelasyon saptanmamıştır. HAM-A ölçek puanları ile içgörü puanları arasında anlamlı korelasyon saptanmamıştır. HAM-A ölçek puanları ile HAM-D puanları ve intihar düşüncesi puanları arasında pozitif korelasyon saptanmıştır. (p<0.01) HAM-A ölçek puanları ile WHOQ-Bref fiziksel sağlık alanı, WHOQ-Bref psikolojik alanı, Bref sosyal alanı ve WHOQ-Bref çevre alanı puanları arasında negatif korelasyon saptanmıştır( p<0.001) ,(Tablo-26). 64 Tablo-26. HAM-A ölçek puanlarının; PANSS-pozitif, PANSS-negatif, PANSS-genel, PANSStotal, içgörü, intihar düşüncesi, HAM-D, WHO-Q Bref Fiziksel sağlık alanı, Psikolojik alan, Sosyal ilişkiler alanı, Çevre alanı puanları ile ilişkisi. HAM - A r P PANSS- pozitif ,036 ,713 PANSS-negatif ,048 ,626 PANSS- genel ,177 ,070 PANSS- total ,121 ,218 Đçgörü ,191 ,051 Đntihar düşüncesi ,272 ,005** HAM-D ,868 ,000*** Fiziksel sağlık alanı -,476 ,000*** Psikolojik alan -,462 ,000*** Sosyal ilişkiler alanı -,316 ,001*** Çevre alanı -,293 ,003** 65 TARTIŞMA Çalışmanın yapıldığı Bakırköy Prof. Dr. Mazhar Osman Ruh Sağlığı ve Sinir Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi Psikotik Bozukluklar Tedavi Eğitim ve Araştırma Merkezi, hastane bünyesinde ikinci basamak sağlık hizmeti vermekte, birime hasta kabulü belirli ölçütler çerçevesinde olmaktadır. Merkezin temel özelliği, tedavi uyumu görece iyi hastalardan oluşmasıdır. Çalışmada birincil amaç olarak şizofreni hastalarında; anksiyete belirtileri ve/veya anksiyete bozuklukları ile pozitif, negatif, depresif belirtiler ve intihar düşüncesi düzeyi; içgörü ve yaşam kalitesi arasındaki ilişkiler araştırıldı. Anksiyete belirtilerinin düzeyi Hamilton Anksiyete Değerlendirme Ölçeği (HAM-A), anksiyete bozuklukları ise DSM-IV Eksen I Bozuklukları Đçin Yapılandırılmış Klinik Görüşme Kılavuzunun(SCID-I) anksiyete bölümü ile belirlendi. Çalışmada ayrıca sosyodemografik (cinsiyet, yaş, medeni ve eğitim durumu, çalışma yaşantısı) ve hastalığa ilişkin özellikler ( başlangıç yaşı, hastalık süresi, tedavi yılı, yatış sayısı, alt tipler, intihar girişimi, aile öyküsü) ile anksiyete belirtilerinin ilişkisi ikincil amaç olarak araştırıldı. Çalışmanın amacı doğrultusunda şizofreni belirtilerini değerlendirmek için PANNS, terapötik dozlarda kullanılan psikotrop ilaçlara bağlı ortaya çıkan akatizinin değerlendirilmesi amacıyla Barnes Akatizi Ölçeği, depresif belirtilerin değerlendirilmesi için Hamilton Depresyon Değerlendirme Ölçeği ( HAM-D) intihar düşünce düzeyi değerlendirilmesi için Đntihar Düşünce Ölçeği, içgörünün değerlendirilmesi için Đçgörünün Üç Bileşenini Değerlendirme Ölçeği ve yaşam kalitesi düzeyinin değerlendirilmesi için WHOQ-Bref-TR uygulandı. Çalışmaya alınan hastaların, 25’i kadın ( % 23,8), 80’i erkektir (% 76,2). Aradaki fark istatiksel olarak anlamlıdır(p<0.001). Ancak çalışmamızda cinsiyet farklılığına dayanan sonuçları araştırmayı hedeflemediğimiz için bu fark bir sorun oluşturmamaktadır. Olguların genel yaş ortalaması 34,50±7,84 olup kadın ve erkeklerin yaş ortalamaları arasında istatiksel olarak anlamlı fark saptanmamıştır. Olgular eğitim durumu ve süresi açısından değerlendirildiğinde; % 43.8’i 66 ilköğrenim mezunu ya da ilköğrenimi tamamlayamamış, % 26.7’si lise veya lise dengi okul mezunu, % 29.5’i üniversite mezunu olarak bulunmuştur Olgular medeni durum açısından değerlendirildiğinde; bekar olanların sayısı 81 (% 77.1), evli olanların sayısı 15 (% 14.3) ve dul ya da boşanmış olanların sayısı 9 (%8.6) kişi olarak saptanmıştır. Bekar olma oranının yüksek bulunması literatürle uyumludur. Hastaların çalışma yaşamları incelendiğinde; literatürle uyumlu şekilde çalışmayanların oranı (% 66,7) belirgin olarak yüksek bulunmuştur. Şizofreni, genç erişkin yaşlarda başlayan, kişilerarası ve mesleki işlevselliği bozan süregen bir hastalıktır(1,6,7,12). Olguların demografik özellikleri ve hastalığa ilişkin özellikler ile HAM-A puanları arasındaki ilişki araştırılırken, değişkenler arası ilişki Pearson korelasyon testi ile belirlenmiştir. Olgular arasında aşırı koruyucu, kaygılı veya yeterli bakım veremeyen ebeveyn (patolojik ebeveyn) özellikleri olanlarda HAM-A puanı anlamlı derecede yüksek bulunmuştur. p<0.05 (Tablo-22). Bu konuyla ilgili literatürde yeterli veri bulunmamaktadır. Olgular arasında ayrılık anksiyetesi öyküsü, okul fobisi öyküsü ve çocuklukta şiddet, kötü muamele ve taciz öyküsü, psikiyatri dışı hastalık öyküsü ve ailede evhamlı kişi öyküsü olanlarda HAM-A puanı anlamlı derecede yüksek bulunmuştur. p<0.001 (Tablo-23,24,25). Literatürde yeterli veri bulunmamaktadır. Çoğu çalışmada anksiyetesi olan şizofreni hastalarında pozitif ve negatif belirti puanları yüksek saptanırken, bazı çalışmalarda pozitif ve negatif belirtiler ile anlamlı ilişki saptanmamıştır(31,40,30). Çalışmamızda PANSS-pozitif, PANSS-negatif, PANSS-genel ve PANSS-total puanları ile HAM-A ölçek puanları arasında anlamlı ilişki bulunmamıştır(Tablo26). Çalışmamızda olguların anksiyete düzeyleri (HAM-A ölçek puanları) ile intihar düşüncesi arasında pozitif korelasyon saptanmıştır(Tablo-26). Bir çok araştırmada, şizofrenide anksiyete 67 bozuklukları ile intihar arasındaki ilişki anlamlı olarak bulunmuştur, ancak anksiyete şiddetinin intihar/intihar riski üzerine etkisini araştıran yeterli çalışma bulunmamaktadır(46,87,95,96,97). Çalışmamızda olguların anksiyete düzeyleri ile HAM-D puanları arasında pozitif korelasyon saptanmıştır(Tablo-26). Birkaç çalışmada yüksek anksiyete düzeyleri ile depresyon arasında anlamlı ilşiki olduğu gösterilmiştir(58,59,72). Olguların yaşam kalitesi ile anksiyete düzeyleri arasındaki ilişki değerlendirildiğinde; WHOQBref - fiziksel sağlık alanı puanı, psikolojik alan puanı, sosyal alan puanı ve çevre alanı puanı ile negatif korelasyon saptanmıştır(Tablo-26). Bir çok araştırmada anksiyete bozuklukları ile yaşam kalitesi arasında anlamlı ilişki bulunmuştur, ancak anksiyete şiddetinin yaşam kalitesi üzerine etkisini araştıran yeterli çalışma bulunmamaktadır(93,106,107,108). Huppert ve arkadaşlarının yaptıkları çalışmada anksiyetedeki değişimlerin subjektif yaşam kalitesindeki değişimlerin en iyi göstergesi olduğu bildirilmiştir(107). Çalışmaya alınan olgular DSM-IV Eksen I Bozuklukları Đçin Yapılandırılmış Klinik Görüşme (SCID-I) Kılavuzu’na göre yaşam boyu ve halen bir anksiyete bozukluğu eştanısı alan ve almayan olgular olarak gruplandırılmış, demografik özellikleri ve hastalığa ilişkin özellikler arasındaki ilişki araştırılırken; bağımsız t testi, nitel verilerin karşılaştırmalarında ki-kare ve fisher exact testi uygulanmıştır. Olguların %23,80 (n=25)‘inde herhangi bir anksiyete bozukluğu saptanmazken; %47,61 (n=50)’inde birden fazla anksiyete bozukluğu, %4,76 (n=5)’inde panik bozukluğu, %0,95 (n=1)’inde obsesif kompulsif bozukluk, %0,95 (n=1)’inde agarofobi, %4,76 (n=5)’inde sosyal anksiyete bozukluğu, %14,28 (n=15)’inde özgül fobi, %2,85 (n=3)’inde başka türlü adlandırılamayan anksiyete bozukluğu bulunmuştur. Olgularımızdan hiç biri travma sonrası stress bozukluğu ve yaygın anksiyete bozukluğunu yalnız başına karşılamamaktadır. Ancak birden fazla anksiyete bozukluğunu karşılayan olguların içinde yer almaktadır. (Tablo 27) 68 Tablo 27. Çalışmaya alınan olgularda anksiyete bozukluğu sıklığı Anksiyete Bozuklukları Birden fazla anksiyete bozukluğu (Mikst tip) sıklık ( % ) %47,61(n=50) Sosyal Anksiyete Bozukluğu Özgül fobi %4,76(n=5) %14,28(n=15) Panik Bozukluğu %4,76(n=5) Obsesif-Kompulsif Bozukluk %0,95(n=1) Başka Türlü Adlandırılamayan %2,85(n=3) Anksiyete Bozukluğu Agorafobi %0,95(n=1) Çalışmamızda şizofreni tanılı hastaların %86.2’sinin anksiyete bozukluğu kriterlerini karşıladığı saptandı. Hastaların çoğuna klinik olarak anksiyete bozukluğu tanısı konulmamıştı. Hastaların %47,61’i birden fazla anksiyete bozukluğu kriterini karşılıyordu. Bu oran literatürdeki oranlara göre yüksektir ancak ülkeler arası yaşamsal şartlar, rehabilitasyon ve destek sistemleri göz önüne alınmalıdır. Huppert ve arkadaşları tarafından şizofreni veya şizoaffektif bozukluk tanısı alan 32 hasta ile yaptıkları çalışmada 9 hastada (%28.1) iki anksiyete bozukluğu eştanısı, bir hastada (%3.1) üç anksiyete bozukluğu eştanısı ve bir hastada (%3.1) dört anksiyete bozukluğu eştanısı ve %34.37’inde birden fazla anksiyete bozukluğu eştanısı saptanmıştır(30). Seedat ve arkadaşlarının yaptığı 70 şizofreni hastasının alındığı çalışmada16 (%22.9) hastanın MINI’ye göre en az bir anksiyete bozukluğu tanısı aldığı, bu hastaların da 4’ünün(%5.7) iki ve üzerinde anksiyete bozukluğu tanısı aldığı bulunmuştur(37). Yaklaşık olarak hastaların %4,76’sı sosyal fobi kriterlerini karşılamıştır ve bu oran Seedat ve arkadaşlarının tarafından bildirilen orandan çok farklı değildir(37). Birkaç çalışmada ise sosyal fobi oranları %13.3 ile 37.5 arasında bildirilmiştir(30,39,40,44,62). Hastaların %4,76’u panik bozukluğu DSM-IV SCID’in kriterlerini karşılamıştır, bu oran Braga ve arkadaşları ile Tibbo ve arkadaşlarının çalışmalarıyla uyumludur(39,40). Labbate ve 69 arkadaşlarının 49 şizofreni hastası ile yaptıkları çalışmada 21 (%43) hastada yaşam boyu panik atak, 16 (%33) hastada şu anda veya geçmişte panik bozukluğu olduğunu bulunmuş(56.) Bir başka çalışmada ise 40 şizofreni hastasının 19’unda (%47.5) geçirilmiş panik atak bulununmuş ve bunların 14’ünün panik bozukluk kriterlerini karşıladığı bildirilmiştir. 19 hastanın 7’sinin panik ataklarının kendiliğinden geliştiği, herhangi bir korku hali, hezeyan ya da paranoid fikirlere bağlı olmadığı bildirilmiştir(57). Goodwin ve arkadaşlarının ECA çalışmasındaki veriler üzerinde yaptıkları araştırmada çalışmaya alınan topluluktaki yetişkilerin %4.4’ünün şizofreni hastası olduğu, %0.5’inin panik atak ve şizofreni kriterlerini birlikte karşıladığı, şizofreni hastalarının %45’inde panik atak olduğu, panik atakları olanların da %10.3’ünün şizofreni olduğu bulunmuş(94). Ülkemizde yapılan bir çalışmada da 47 şizofreni hastasından %31’inin panik atakları olduğu, bunlarında %14’ünün panik bozukluğunu karşıladığı bulunmuştur(59). Çalışmamızda %0,95 bulunan OKB sıklığı %4.3 ile %37.5’lere varan diğer bildirimler göz önüne alındığında oldukça düşüktür(30,37,39,52,53). Ülkemizde ayaktan takipli 73 şizofreni hastayla yapılan çalışmada 23 hastada (%31.5) OKB belirlenmiştir(121). Çalışmamızda YAB’u tanısını tek başına alan hasta bulunmamıştır ancak mikst grupta YAB kriterlerini taşıyan 11 (%10.47) hasta bulunmuştur. Bu da literatürdeki diğer çalışmalarla uyumludur(30,37,39,40,44). Çalışmamızda TSSB tanısını karşılayan hasta bulunmamıştır. Huppert ve arkadaşlarının 32 şizofreni ve şizoaffektif bozukluk tanısı alan hastalarla yaptıkları çalışmada da TSSB bildirilmemiştir(30). TSSB oranı Seedat ve arkadaşları tarafından ayaktan takip edilen 70 şizofreni hastasında yaptıkları çalışmada %4.3 bildirimiştir(37). Bir başka çalışmada da %3.8 oranında TSSB bildirilmiştir39,40). Hastaların %0.95 ‘inde agorafobi saptandı, bu daha önce yapılan çalışmalara göre düşük bir orandır. Braga ve arkadaşlarının çalışmasında bu oran %1.9 iken, Tibbo ve arkadaşlarının çalışmasında %13.7 bildirilmiştir(39,40). Özgül fobi hastaların %14.28 inde bildirildi ancak mikst grup içinde de özgül fobi tanısı olanlar olduğu düşünülürse bu oran daha da yüksektir. Bir çalışmada da özgül fobi 53 şizofreni hastasının %5.7’sinde bildirilmiştir. Ayrıca çalışmamızda 70 hastaların %2.85’inde başka türlü adlandırılamayan anksiyete bozukluğu bulunmuştur. Bu oran Braga ve arkadaşlarının çalışmasındaki orana ( %7.5) göre düşüktür(39). Yaşam boyu ve halen herhangi bir anksiyete bozukluğu eştanısı olanlarda, cinsiyet ve birlikte yaşadıkları kişiler açısından anlamlı ilişki bulunmamıştır(Tablo-11 ). Çalışmamız literatür ile uyumludur, bir çok çalışmada hastaların cinsiyeti ile anksiyete bozukluğu eştanısı arasında ilişki bulunmamıştır(39,44). Ancak Lysaker ve arkadaşlarının 128 şizofreni veya şizoaffektif bozukluk hastası ile yaptıkları çalışmada kadınların erkeklere göre daha fazla cinsel travmaya maruz kaldıkları bulunmuş (kadın;%75, erkek; %46) ve kadınlardaki anksiyete (Multidimensional Anxiety Questionnaire) skorlarının daha yüksek olduğu belirtilmiştir(72). Çalışmamızda lise mezunu olanların oranı, yaşam boyu ve halen herhangi bir anksiyete bozukluğu eştanısı olanlarda, anksiyete bozukluğu eştanısı olmayan olgulara göre anlamlı derecede daha fazla bulunmuştur ( Tablo-11). Literatürde yeterli veri bulunmamaktadır, bunun nedeni çalışmalara katılan olgu sayısının az olması ve eğitim düzeylerinin bizim grubumuza göre daha yüksek olması olabilir. Çalışmamızda yaşam boyu ve halen herhangi bir anksiyete bozukluğu eştanısı olan olgularla olamayan olgular arasında; medeni durum, iş yaşantısı ve aile öyküsü açısından anlamlı ilişki bulunmamıştır (Tablo-12). Çalışmamız literatürdeki çalışmalar ile uyumludur(44,39). Yaşam boyu ve halen herhangi bir anksiyete bozukluğu eştanısı olan olgular ve olmayan olgular arasında aile öyküsü, şizofreni alt tipi ve tedavi uyumu bakımından anlamlı farklılık bulunmamıştır (Tablo-13). Ancak bazı çalışmalarda farklı sonuçlar bildirilmiştir. Lysaker ve arkadaşlarının çalışmasında, hayat boyu hastaneye yatış ile MAQ puanları arasında anlamlı ilişkili bulunmuştur(72). Bir başka çalışmada anksiyete eştanısı olan hastaların hastaneye yatış sıklığı, olmayanlara göre daha az bulunmuş(39). Đki çalışmada da paranoid şizofreni hastalarında panik atak veya panik bozukluğu daha fazla saptanmış(56,57). Yaşam boyu ve halen herhangi bir anksiyete bozukluğu eştanısı olan olgular ve olmayan olgular arasında alkol, madde kullanımı ve self-destrüktif davranış bakımından anlamlı farklılık 71 bulunmamıştır (Tablo-14). Bir çalışmada panik atak eştanısı alan şizofreni hastalarında alkol bağımlılığının daha fazla olduğu bildirilmiştir(94). Yaşam boyu ve halen herhangi bir anksiyete bozukluğu eştanısı olan olgular ve olmayan olgular arasında aşırı koruyucu, kaygılı veya yeterli bakım veremeyen ebeveyn (patolojik ebeveyn), anne ya da babanın ölümü, anne-babanın boşanması ve anne-babadan uzun süreli ayrı kalma bakımından anlamlı farklılık bulunmamıştır (Tablo-15). Ayrılık anksiyetesi ile anksiyete bozukluğunun varlığı arasında anlamlı ilişki bulunmuştur (Tablo-15). Başta panik bozukluğu olmak üzere anksiyetenin kökenleri ya da anksiyete yatkınlığı arasında sayılan ayrılık anksiyetesinin şizofreni hastalarında araştırılmasıyla ilgili yeterli çalışma yoktur. Yaşam boyu ve halen herhangi bir anksiyete bozukluğu eştanısı olan olgular ve olmayan olgular arasında çocuklukta şiddet ve taciz ile psikiyatri dışı hastalık varlığı bakımından anlamlı farklılık bulunmamıştır. Anksiyete bozukluğu olan hastalarda okul fobisi, ailede evhamlı insan varlığı( özellikle annede evham) ve stres etmeni varlığı istatistiksel olarak anlamlı düzeydedir (Tablo-16). Tüm bunlar anksiyete bozuklukları etyolojisini desteklemektedir. Sonuçlar literatürdeki az sayıdaki çalışmayla uyumludur(93,94). Araştırmalar birçok şizofreni hastasının hastalık öncesi ve sonrasında önemli derecede travmaya maruz kaldıklarını göstermektedir, ancak şizofrenide travma belirtilerinin pozitif ve negatif belirtilerle ilişkisi tam bilinmemektedir. Yeni yapılan bir çalışmada; 81 şizofreni hastasının 68’inde en az bir travmatik olay yaşandığı; bunların 2/3’ünde klinik olarak anlamlı travma belirtisi bulunmuş(98). Çalışmamızda yaşam boyu ve halen herhangi bir anksiyete bozukluğu eştanısı olan olgular ve olmayan olgular arasında PANSS-pozitif, PANSS-negatif, PANSS-genel ve PANSS-total puanları bakımından istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamıştır (Tablo-19) Çoğu çalışmada anksiyete bozukluğu eştanısı gösteren şizofreni hastalarında pozitif ve negatif belirti puanları yüksek saptanırken, bazı çalışmalarda pozitif ve negatif belirtiler ile anksiyete bozukluğu eştanısı arasında anlamlı ilişki saptanmamıştır(30,31,40). Ülkemizde yapılan bir çalışmada, panik belirtileri olan şizofreni hastalarında pozitif belirtiler yüksek saptanmıştır(59). 72 Voges ve arkadaşlarının ilk atak psikoz hastalarında yaptıkları çalışmada sosyal anksiyetin negatif belirtiler ile ilişki olduğu bildirilmiştir(62). Lysaker ve arkadaşlarının çalışmasında şiddetli anksiyete gösteren grupta daha fazla hallusinasyon saptanmış(72). Goodwin ve arkadaşlarının çalışmasında ise panik atak eştanısı olan şizofreni hastalarında koku hallusinasyonları, referans ve perseküsyon hezeyanları, düşünce okunması ve kontrol edilme hezeyanlarının daha fazla olduğu bulunmuş(94). Bir çok çalışmada, obsesif kompulsif belirtileri olan şizofreni hastalarında özellikle yapısal düşünce bozukluğu ve sanrı alt puanlarında belirgin olmak üzere pozitif belirtilerin arttığı belirtilmektedir(70,76,78). Çalışmamızda yaşam boyu ve halen herhangi bir anksiyete bozukluğu eştanısı olan olgularda, olmayan olgulara göre içgörü puanı anlamlı derecede daha fazla bulunmuştur (Tablo-20). Bir çok şizofreni hastasının bir hastalığı olduğuna, hastalığının klinik belirtilerine, sosyal zorluklarına ve hastalığından dolayı tedaviye ihtiyaç duyduğuna yönelik farkındalığı yoktur. Kötü içgörünün bazen bozukluğun sadece bir belirtisi olduğu düşünülür. Ancak, başka bir görüşe göre kötü içgörü kişinin şizofreni tanısına yanıtını oluşturur, yani bir tür hastalık ile başa çıkma şeklidir(101,102). Faragian ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada, obsesif kompulsif belirti gösterenlerde, şizofreniye yönelik içgörünün daha iyi olduğu ve obsesyon ve kompulsiyonlara içgörünün de yüksek (% 86.3) bulunmuştur(105). Dolayısıyla içgörüsü iyi olan kişilerde anksiyetenin bir yanıt olarak ortaya çıkabileceği söylenebilir. Şizofrenide depresyonun görülme sıklığı ortalama %25 olarak belirtilmiştir(86). Bir çalışmada depresif belirtilerin % 38 şizofreni belirtileri ile birlikte, % 33 hastalık öncesi ve ilk atak döneminde, % 29 ise süregen dönemde görüldüğü saptanmıştır(88). Çalışmamızda literatürle uyumlu olarak, hastaların %32,28’inde orta derecede depresyon (HAM-D puanı 7-17 arasında), %3,80’inde ciddi depresyon (HAM-D puanı 18-24 arasında) saptanmıştır. Literatürdeki farklılıklar kullanılan ölçeklerle ilişkili gibi gözükmektedir. Çalışmalardaki anlamlı sonuçlar Hamilton Depresyon Ölçeği uygulanan hastalarda daha belirgindir. Seedat ve arkadaşlarının çalışmasında %10 yaşam boyu major depresif bozukluk saptanmış olup HADS-anksiyete puanları ile HADS-depresyon puanları arasında korelasyon saptanmamış(39). Bir başka çalışmada panik atak eştanısı olan şizofreni hastalarının olamayanlara göre HAM-D puanları anlamlı derece yüksek bulunmuş; yine panik atak eştanısı olan şizofreni hastalarında yapılan çalışmada depresyonun daha fazla olduğu belirtilmiş(58,94). 73 Şizofreni hastalarının erken ölüm sebepleri arasında intihar ilk sırada yer almaktadır. Đntihar ve intihar girişimi şizofrenide genel popülasyona göre anlamlı derecede yüksek oranda ortaya çıkmaktadır. Şizofreni hastalarının yaklaşık %40-50’ si yaşamlarının bir döneminde en az bir kez intihar girişiminde bulunmakta, bu intihar girişimlerinin %10-15’ i ölümle sonuçlanmaktadır(7, 86) Literatürde şizofrenide anksiyete eştanısı veya anksiyete belirtileri ile intihar arasındaki ilişki çok az araştırılmıştır. Çalışmamızda, anksiyete bozukluğu olan olgularda intihar düşüncesi puanları anlamlı derecede yüksek bulunmuştur(Tablo-20). Çalışmamız literatürle uyumludur. Siris ve arkadaşlarının çalışmasında şizofrenili bireylerde yaşam boyu panik bozukluğu veya panik ataklarının suisidal düşünceyi arttırdığını belirtilmiştir(87). Strauss ve arkadaşlarının yaptıkları çalışmada da travma sonrası stres bozukluğu eştanılı hastalarda intihar düşüncesi ve intihar davranışının daha fazla olduğu dolayısı ile bu grup hastada intihar riskinin daha yüksek olduğu bildirilmiştir(97). Ülkemizde yapılan iki çalışmada [Üçok ve arkadaşları (1998), Sevinçok ve arkadaşları (2007)] obsesif kompulsif belirtiler ya da OKB eştanısı olan şizofreni hastalarında intihar girişimi ve eğiliminin anlamlı ölçüde yüksek olduğu bulunmuştur(96,121). Ülkemizde yapılan bir başka çalışmada panik ataklar ile intihar eğilimi arasında ilişki bulunmamıştır(59). Pallanti ve arkadaşları da çalışmalarında şizofrenili hastalarda eştanılı sosyal anksiyete bozukluğunun yaşam boyu intihar girişim oranını ve ölümcüllüğünü arttırdığını bildirmişlerdir(46). Seedat ve arkadaşlarının çalışmasında %41.5 oranında suisidalite belirtilmiştir(37). Çalışmamızda örneklem grubunda intihar girişimi olanların oranı literatürle uyumlu şekilde % 32,4 bulunmuş, anksiyete bozukluğu ile anlamlı ilişki saptanmıştır. Anksiyete bozukluğu olan olgularda intihar girişimi %37,5 oranında saptanmıştır (Tablo-14). Anksiyete bozukluğu şizofrenide intihar riskini artırmakta ve eştanılı olguların tedavisi şizofrenide önem kazanmaktadır. Bir çok çalışmada anksiyete bozukluğu eştanısı olan şizofreni hastalarında yaşam kalitesinde bozulma ve yeti yitiminin fazla olduğu bildirilmektedir. Huppert ve arkadaşlarının çalışmasında, 74 yüksek anksiyete düzeylerinin yaşam memnuniyetini azalttığı belirtilmiştir. Aynı çalışmada YAB belirtileri ile Yaşam kalitesi ölçeği’ nin sosyal yaşam alt puanları arasında anlamlı ilişkili bulunmuş, sosyal anksiyete belirtileri ile sosyal yaşamdan memnuniyet arasında negatif ilişki saptanmış iken OKB ve panik belirtilerle yaşam kalitesi arasında ilişki saptanmamıştır(30). Braga ve arkadaşlarının çalışmasında yaşam boyu anksiyete bozukluğu eştanısı olanlarda olmayanlara göre sadece global fonksiyon azalması değil , aynı zamanda çalışma ve sosyal yaşamda da ciddi kısıtlamalar yaşandıkları tespit edilmiştir(39). Çalışmalarda farklı ölçüm sistemleri kullanmasına rağmen, ortak görüş anksiyete bozukluğu olan şizofreni hastalarında yaşam kalitesinin anlamlı derecede bozulduğudur. Çalışmamızda anksiyete bozukluğu olan ve olmayan olgular arasında WHOQ-Bref Psikolojik alan (olumlu ve olumsuz duygular, benlik saygısı, beden imgesi ve dış görünüş, kişisel inançlar ve dikkat ile ilgili bölüm), Sosyal ilişkiler alanı (diğer kişilerle ilişkiler, sosyal destek ve cinsel yaşam ile ilgili bölüm) ve Çevre alanı (ev ortamı, fiziksel güvenlik ve emniyet, maddi kaynaklar, sağlık hizmeti alabilme, boş zamanları değerlendirme, fizik çevre ve ulaşım ile ilgili bölüm) puanları arasında anlamlı bir farklılık bulunmamıştır. Ancak Anksiyete bozukluğu olmayan olgularda anksiyete bozukluğu olan olgulara göre gündelik işleri yürütebilme, ilaçlara ve tedaviye bağımlılık, canlılık ve bitkinlik, hareketlilik, ağrı ve rahatsızlık, uyku ve dinlenme, çalışabilme gücü ile ilgili WHOQ-Bref Fiziksel sağlık alanı puanı anlamlı derecede fazla bulunmuştur.p<0.01 (Tablo-21) Bu da anksiyete belirtisi/ bozukluğu varlığının şizofreni hastalarının yaşamlarını ne kadar kısıtladığını göstermektedir . 75 SONUÇ Bu çalışmada, şizofreni hastalarında anksiyete belirtileri ile sosyodemografik, hastalık ve klinik bazı değişkenler arasındaki ilişki araştırılmıştır. Çalışmanın sonuçları özetlenecek olursa; 1. Şizofrenide anksiyete belirtileri ile cinsiyet ve yaş arasında anlamlı ilişki saptanmamıştır. Anksiyete bozukluğu eştanısı olan hastalarda lise mezunu olanların oranı anlamlı derecede daha fazla bulunmuştur. 2. Patolojik ebeveyn (aşırı koruyucu, kaygılı veya yeterli bakım veremeyen) özellikleri, kişide ayrılık anksiyetesi öyküsü, okul fobisi öyküsü ve çocuklukta şiddet, kötü muamele öyküsü, psikiyatri dışı hastalık öyküsü, ailede evhamlı kişi öyküsü ile anksiyete düzeyleri arasında anlamlı ilişki bulunmuştur. Ancak anksiyete bozukluğu eştanısı olanlarda anlamlı farklılık bulunmamıştır. 3. Hastalık başlangıç yaşı, hastalık süresi, yatış sayısı ile anksiyete belirtileri ve bozuklukları arasında anlamlı ilişki saptanmamıştır. 4. Anksiyete düzeyleri ve anksiyete bozukluğu eştanısı ile pozitif, negatif belirtiler arasında anlamlı ilişki bulunmamıştır. 5. Anksiyete düzeyleri ile içgörü puanları arasında anlamlı ilişki bulunmamıştır. Ancak anksiyete bozukluğu olan olgularda, anksiyete bozukuluğu olmayan olgulara göre içgörü puanı anlamlı derecede daha fazla bulunmuştur. 6. Anksiyete belirtileri ve anksiyete bozukluğu eştanısı ile intihar girişimi arasında pozitif ilişkili saptanmıştır. 7. Anksiyete bozukluğu eştanısı olan olgularda intihar düşüncesi puanı anlamlı derecede yüksek bulunmuştur. Anksiyete bozukluğu olan olgularda intihar girişimi %37,5 oranında saptanmıştır. 8. Anksiyete düzeyleri ile depresyon düzeyleri arasında zayıf derecede anlamlı ilişki bulunmuştur. 76 9. Çalışmaya alınan hastaların %32,28’inde orta derecede depresyon, %3,80’inde ciddi depresyon saptanmıştır. Anksiyete bozukluğu eştanısı olan olgularda hamilton depresyon puanı anlamlı derecede yüksek saptanmıştır. 10. Olguların %23,80 (n=25)‘inde herhangi bir anksiyete bozukluğu saptanmazken; %47,61 (n=50)’inde birden fazla anksiyete bozukluğu, %4,76(n=5)’inde Panik bozukluğu, %0,95(n=1)’inde Obsesif kompulsif bozukluk, %0,95(n=1)’inde Agarofobi, %4,76(n=5)’inde Sosyal anksiyete bozukluğu, %14,28(n=15)’inde Özgül fobi, %2,85(n=3)’inde Başka türlü adlandırılamayan anksiyete bozukluğu bulunmuştur. 11. Yaşam kalitesi ile anksiyete düzeyleri arasındaki ilişkiye bakıldığında; WHOQ-Bref - fiziksel sağlık alanı puanı, psikolojik alan puanı, sosyal alan puanı ve çevre alanı puanı ile negatif korelasyon saptanmıştır. 12. Anksiyete bozukluğu eştanısı olan olgularda WHOQ-Bref Psikolojik alan, Sosyal ilişkiler alanı ve Çevre alanı puanları arasında anlamlı bir farklılık bulunmamıştır. Ancak Anksiyete bozukluğu olmayan olgularda anksiyete bozukluğu olan olgulara göre WHOQ-Bref Fiziksel sağlık alanı puanı anlamlı derecede fazla bulunmuştur. Özetle; Ansiyete belirtileri çoçuklukta ayrılık anksiyetesi, okul fobisi, kötü muamele öyküsü olan şizofreni hastalarında daha fazla görülmekte, anksiyete belirtileri yada anksiyete bozukluğu eştanısı olan hastalarda intihar girişi, intihar düşüncesi, depresif belirtiler belirgin artış göstermektedir ve ankisiyete belirtileri yaşam kalitesinde bozulmaya neden olmaktadır. Bu sonuçlar şizofrenide klinik gidiş ve tedavide anksiyete belirtilerinin ve anksiyete bozukluğu eştanısını önemini vurgulamakta, tedavi yaklaşımlarında yeni arayışları gündeme getirmektedir. Sınırlılıklar: Çalışmanın kesitsel olması, özgül anksiyete bozukluklarına yönelik ölçeklerin uygulanmaması ve dolayısıyle özgül anksiyete bozukluklarına yönelik daha ayrıntılı özelliklerin tayin edilmemiş olması ve özellikle antidepresan kullanan olguların dışlanmamış olması, çalışmayı ve sonuçları sınırlandırmaktadır. 77 ÖZET Bu çalışmada, şizofreni hastalarında anksiyete belirtileri ve anksiyete bozukluğu eştanısı ile sosyodemografik, hastalık ve klinik belirtilere ait bazı değişkenler arasındaki ilişki araştırılmıştır. Çalışmaya Ocak 2008 - Temmuz 2008 tarihleri arasında, Bakırköy Prof. Dr. Mazhar Osman Ruh Sağlığı ve Sinir Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi Psikotik Bozukluklar Tedavi Eğitim ve Araştırma Merkezi tarafından takip edilen, DSM IV-TR kriterlerine göre şizofreni tanısı alan 105 hasta dahil edilmiştir. Çalısmaya alınan hastalar için yaş aralığı 18-64 olarak belirlenmiş, çalışma sırasında özbildirim ölçekleri uygulanacağından okur yazar olma şartı aranmış, hastaların çalışma için sözlü onayları alınmıştır. Olgular; Sosyodemografik ve klinik veri toplama formu, DSM-IV Eksen I Bozuklukları Đçin Yapılandırılmış Klinik Görüşme (SCID-I) Kılavuzu’nun anksiyete bozuklukları bölümü, Pozitif ve Negatif Sendrom Ölçeği (PANSS), Hamilton Depresyon Değerlendirme Ölçeği ( HAM-D), Hamilton Anksiyete Değerlendirme Ölçeği (HAM-A), Đntihar Düşüncesi Ölçeği, Đçgörünün Üç Bileşenini Değerlendirme Ölçeği, WHOQ-Bref-TR ( Dünya Sağlık Örgütü Yaşam Kalitesi Ölçeği Kısa formu), Barnes akatizi Ölçeği ile değerlendirilmiştir. Sonuçlar, istatistiksel olarak p<0.05 anlamlı, p<0.001 ileri düzeyde anlamlı bulunmuştur. Çalışmaya alınan hasta grubunun 21-57 arasında yaş dağılımı gösterdiği, medeni durum dağılımı açısından değerlendirildiğinde; bekar olanların sayısının 81 (% 77.1) ile çoğunlukta olduğu, eğitim yılı açısından değerlendirildiğinde, ilköğrenim mezunu ya da ilköğrenimi tamamlayamamış hasta sayısının % 43.8’i ile çoğunlukta olduğu saptanmıştır. Çalışmamızda, şizofrenide anksiyete belirtileri cinsiyet, yaş ve eğitim düzeyi arasında anlamlı ilişki saptanmamıştır. Ancak anksiyete bozukluğu eştanısı olan hastalarda lise mezunu olanların oranı anlamlı derecede daha fazla bulunmuştur. 78 Çalışmamızda olguların %23,80’inde herhangi bir anksiyete bozukluğu saptanmazken; %47,61’inde birden fazla anksiyete bozukluğu, %4,76’inde Panik bozukluğu, %0,95’inde Obsesif kompulsif bozukluk, %0,95’inde Agarofobi, %4,76’inde Sosyal anksiyete bozukluğu, %14,28’inde Özgül fobi, %2,85’inde Başka türlü adlandırılamayan anksiyete bozukluğu saptanmıştır. Anksiyete belirtileri patolojik ebeveyn özellikleri, ayrılık anksiyetesi öyküsü, okul fobisi öyküsü ve çocuklukta şiddet, kötü muamele öyküsü, psikiyatri dışı hastalık öyküsü, ailede evhamlı kişi öyküsü olan olgularda daha fazla bulunmuştur. Anksiyete belirtileri veya anksiyete bozukluğu eştanısı olan olgularda içgörü daha iyi, intihar girişimi ve intihar düşüncesi yüksek saptanmıştır. Depresyon belirtileri ile anksiyete düzeyleri arasında zayıf derecede ilişki saptanmıştır. Yine bu hasta grubunda yaşam kalitesinda bozulmanın daha fazla olduğu saptanmıştır. Bu sonuçlar şizofrenide klinik gidiş ve tedavide anksiyete belirtilerinin ve anksiyete bozukluklarının önemini vurgulamakta, tedavi yaklaşımlarında yeni arayışları gündeme getirmektedir. 79 ABSTRACT In this study we aimed to search the correlation of anxiety symptoms and comorbid anxiety disorders, several variables including sociodemographic features and clinical findings in patients with schizophrenia. From January 2008 to July 2008, DSM-IV TR diagnosed 105 schizophrenic patients that were being followed in Psychotic Disorders Unit in Bakırköy Research and Training Hospital for Psychiatry, Neurology and Neurosurgery. The patients’ age ranged between 18 and. 64 years. As we planned to apply several self-rated scales, illiteracy was one of the exclusion criteria, and patients have given informed consent orally aimed to explore. The subjects were assessed by using a sociodemographic form of the Psycotic Disorders Treatment and Investigation Center, the Structured Clinical Interview for the Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders - Fourth Edition, Positive and Negative Syndrome Scale (PANSS), Hamilton Depression Rating Scale (HDRS), Hamilton Anxiety Rating Scale (HAM-A), Scale for suicidal Ideation, Schedule For Assesment of Three Components of Insight, WHOQ-Bref-TR (The World Health Organization Quality of Life Bref Form, Turkish version), Barnes Akathisia Rating Scale. Recruited patients’ age ranged between 21 and 57 years. With respect to marital status, the majority (n=81) were single corresponding to a percentage of 77.1%. With respect to education level, the majority (n=46) were the ones that gratuated from primary school or left primary school (% 43.8). Neither sociodemographic variables such as gender, age, living alone or with others nor variables such as education level and illness sub-type were found to be correlated with anxiety symptoms. 80 Specific prevalences of anxiety comorbidity were: one more anxiety disorders (47,61%), social phobia (4,76%), OCD (0,95%), anxiety disorder NOS (2,85%), panic disorder (4,76%), specific phobia (14,28%), agoraphobia (0,95%). TSSB (0%) and GAD (0%). Schizophrenic patients with comorbid anxiety symptoms or anxiety disorders showed significantly higher correlation pathological parents, separation anxiety, school phobia, trauma of cildhood, other illness (out of the psychiatric illness) and scrupulous person in the family than their counterparts without comorbid conditions. A strong correlation between suicidal ideation, attempted suicide and anxiety in schizophrenia patients was detected. Schizophrenic patients with comorbid anxiety symptoms or anxiety disorders showed correlation depression symptoms, although this correlation did not reach a sinificant level. We found that highly significant correlation between insight and anxiety in schizophrenic patients with comorbid anxiety symptoms or anxiety disorders. We found that schizophrenic patients with comorbid anxiety symptoms or anxiety disorders exihibited a higher degree of social, physical, psychologicaland functional impairment. We conclude that anxiety symptoms and anxiety disorders are important features of schizophrenia effecting various aspects of the disease and needs to be further investigated for phenomenologic clearity. 81 KAYNAKLAR 1. Kaplan & Sadock (2005) Klinik Psikiyatri El Kitabı 2. baskı; Güneş kitabevi, Đstanbul. 2. Dinçmen K. (1981) Deskriptiv ve Dinamik Psikiyatri; Yayın Dağıtım, Đstanbul. 3. Üçok A. (1999) Şizofreni: Damga, Mitler ve Gerçekler; Psikiyatri Dünyası, 3: 67-71. 4. Erkoç Ş, Aker T. (1998) Şizofreni Monografları-I. Okuyanus Yayın, Đstanbul. 5. Lieberman JA, Stroup TS, Perkins DO. (2006) Textbook of Schizophrenia 1st ed. American Psychiatric Publishing, Washington. 6. Köroğlu E, Güleç C. (2007) Psikiyatri Temel Kitabı, Hekimler Yayın Birliği, Ankara. 7. Işık E. (2006) Güncel Şizofreni, Format Matbaacılık, Ankara. 8. Mete L. (1998) Şizofreni:En Uzak Ülke. Đletişim Yayınları, Đstanbul. 9. Sadock BJ, Sadock V. (2000) Kaplan & Sadock.s Comprehensive Textbook of Psychiatry. Lippincott Williams&Wilkins, Philadelphia. 10. Higgins ES, Kose S. (2007) Absence of Schizophrenia in a 15th-Century Islamic Medical Textbook. Am J Psychiatry 164:1120. 11. Stefan M, Travis M, Murray MR. (2002) An atlas of schizophrenia, Parthenon Publishing, London. 12. Öztürk O. (1997) Ruh Sağlığı ve Bozuklukları, Hekimler Yayın Birliği, Ankara. 13. Ebert MH, Loosen PT, Nurcombe B. (2003) Current Psikiyatri Tanı ve Tedavi, Güneş kitabevi, Ankara. 14. Ceylan ME. (2001), Araştırma ve Klinik Uygulamada Biyolojik Psikiyatri, Şizofreni, 1. Cilt, 2. Baskı, Đstanbul. 15. Fenichel O. (1974) Nevrozların Psikanalitik Teorisi; (çev) Tuncer S, Ege Ün matbaası, Bornova, Đzmir. 16. Vanier A. (2004) Semptom ve Psikoz. 6. Đstanbul Psikanaliz Buluşmaları, Đstanbul. 17. Kaplan HI, Sadock BJ (1998) Kaplan and Sadock’s Synopsis of Psychiatry. Eight Edition, Williams&Wilkins, Philadelphia. 82 18. Breier A.(1998) Şizofrenide Yeni Đlaç Tedavileri, Hekimler Yayın Birligi, Ankara. 19. Köroglu E. (1996) Şizofreni, Psikiyatri ; 239-272. 20. Boyd JH, Pulver AE, Stewart W (1986) Season of birth Schizophrenia and bipolar disorder. Schizophr. Bull; 12:173-185. 21. Pompili M, Amador XF, Girardi P et al.(2007) Suicide riskin schizophrenia: learning from the past to change the future. Annals of General Psy,6:10. 22. Lieberman AJ. (2006) Textbook of Schizophrenia.The American Psychiatric Publishing. Washington DC and London. 23. Arkonaç O.(1996) Psikotik bozukluklar ve tedavileri. Nobel Tıp Kitabevi, Istanbul. 24. Deveci A, Danacı AE (2006) Şizofrenide Erken Uyarıcı Belirtiler. Düşünen Adam Psikiyatri ve Nörolojik Bilimler Dergisi;19(1): 20-23 . 25. Amerikan Psikiyatri Birliği Mental Bozuklukların Tanısal ve Sayımsal Elkitabı, Gözden Geçirilmiş Dördüncü Baskı (DSM-4 TR) (2000). Amerikan Psikiyatri Birliği, Washington DC, Çeviri Editörü Köroğlu E, Hekimler Yayın Birliği, Ankara. 26. ICD-10 Ruhsal ve Davranışsal Bozukluklar Sınıflandırması Klinik Tanımlar ve Tanı Kılavuzları. Dünya Sağlık Örgütü (çev ed. Öztürk O, Uluğ B) Ankara:Türkiye Sinir ve Ruh Sağlığı Derneği 1993. 27. Herz MI J, Lamberti S, Mintz J. (2000) A Program for Relaps Prevention in Schizophrenia. Arch Gen Psychiatry; 57:277-283. 28. Sadock BJ, Sadock VA. (2003) Synopsis of Psychiatry, Behavioral Sciences/Clinical Psychiatry. Ninth edition. Lippincott Williams&Wilkins, New York. 29. Yetkin S, Aslan S, Akdemir A, Örsel S. (2005) Anksiyete bozuklukları. In: Sadock BJ,Sadock VA. Kaplan ve Sadock Klinik Psikiyatri. Đkinci baskı.Güneş Kitabevi, Ankara. 30. Huppert JD, Smith TE. (2005) Anxiety and schizophrenia: the interaction of subtypes of anxiety and psychotic symptoms. CNS Spectr.;10(9):721-31. 31. Braga RJ, Petrides G. (2004) Anxiety disorders in schizophrenia.Compr Psychiatry; 45(6):460-8. 32. Bleuler E. (1911) Dementia praecox or the group of schizophrenia. Đnternational University Press, New York. 33. Leonhard K. (1957) The classification of endogenous psychoses. Eli Robins,Berlin, Germany: 83 34. Craig T, Hwang MY, Bromet EJ. (2002) Obsesive-compulsive and panic symptoms in patients with first admission psychosis. Am J Psychiatr;159:592-598. 35. Norman RMG ve ark. (1998) Aspects of dysphoria and symptoms of schizophrenia.Psychol Med.; 28: 1433-1441. 36. Siris SG ve ark. (1998) Postpsychotic depression and negative symptoms: An investigation in symptom overlap. Am J Psychiatry,145: 1532-1537. 37. Seedat S, Fritelli V ve ark. (2007) Measuring anxiety in patients with schizophrenia. J Nerv Ment Dis.195(4):320-4. 38. Davis LW, Strasburger AM, Brown LF. (2007) Mindfulness: an intervention for anxiety in schizophrenia, J Psychosoc Nurs Ment Health Serv. 45(11):23-29). 39. Braga RJ, Mendlowicz MV, ve ark. (2005) Anxiety disorders in outpatients with schizophrenia: prevalence and impact on the subjective quality of life. J Psychiatr Res. 39(4):409-14. 40. Tibbo P, Swainson J ve ark. (2003) Prevalence and relationship to delusions and hallucinations of anxiety disorders in schizophrenia. Depress Anxiety.17(2):65-72. 41. Bland RC, Newman SC, Orn H. (1987) Lifetime comorbidity in a community sample. Acta Psychiatr Scand; 75:383-391 42. Bermanzohn PC, Porto L, Arlow PB ve ark. (2000) Hierarchical diagnosis in chronic schizophrenia a clinical study of co-occurring syndromes. Schizophrenia Bulletin, 26;517-525. 43. Tiryaki A, Özkorumak E, Ak Đ. (2007) Şizofreni Tanısı Almış Poliklinik Hastalarında Psikiyatrik Eş Tanılar; Klinik Psikofarmakoloji Bülteni;17:174-180 44. Cosoff SJ, Hafner RJ. (1998) The prevalence of comorbid anxiety in schizophrenia, schizoaffective disorder and bipolar disorder. Aust N Z J Psychiatry.,32(1):67-72. 45. Goodwin RD ve ark. (2003) Anxiety and substance use comorbidity among inpatients with schizophrenia. Schizophr Res,61:89-95. 46. Pallanti S, Quercioli L, Hollander E MD. (2004) Social Anxiety in Outpatients With Schizophrenia: A Relevant Cause of disability. Am J Psychiatry; 161:53–58. 47. Ciapparelli A, Paggini R, Marazziti D ve ark.(2007) Comorbidity with axis I anxiety disorders in remitted psychotic patients 1 year after hospitalization.. CNS Spectr,12(12):913-9 48. Jahrreis W. (1926) Obsessions during schizophrenia. Arch Psychiatr;77:740-788. 84 49. Kayahan B, Öztürk Ö, Veznedaroğlu B (2005) Şizofrenide obsesif-kompulsif belirtiler , Türk Psikiyatri Dergisi,16(3) 205-215. 50. Bottas A, Cooke RG, Richter MA (2005) Comorbidity and pathophysiology of obsessivecompulsive disorder in schizophrenia Đs there evidence for a schizo-obsessive subtype of schizophrenia? J Psychiatry Neurosci, 30: 3. 51. Özerdem A. (1998) Obsesif-kompolsif bozukluk ve psikoz üzerine bir gözden geçirme Klinik Psikiyatri; 2: 98-102. 52. Fenton WS, McGlashan TH (1986) The prognostic significance of obsessive compulsive symptoms in schizophrenia. Am J Psychiatry;143(4): 437-41. 53. Eisen JL, Beer DA, Pato MI ve ark. (1997) Obsessive-compulsive disorder in patients with schizophrenia or schizoaffective disorder. Am J Psychiatry; 154: 271-3. 54. Argyle N. (1990) Panic attacks in chronic schizophrenia .Br J Psychiatry,157: 430-433 55. Higuchi H ve ark. (1999) Panic attacks in patients with chronic schizophrenia: a complication of long term neuroleptic treatment. Psychiatryb Clin Neurosci, 53:91-94 56. Labbate LA, Young PC, Arana GW. (1999) Panic disorder in schizophrenia. Can J Psychiatry;44(5):488-90. 57. Bayle FJ, Krebs MO, Epelbaum C ve ark. (2001) Clinical features of panic attacks in schizophrenia.Eur Psychiatry.16(6):349-53. 58. Chen CY, Liu CY, Yang YY.(2001) Correlation of panic attacks and hostility in chronic schizophrenia. Psychiatry Clin Neurosci.55(4):383-7. 59. Ulas H, Alptekin K, Akdede BB ve ark. (2007) Panic symptoms in schizophrenia: comorbidity and clinical correlates. Psychiatry Clin Neurosci.61(6):678-80. 60. Pilkonis PA, Feldman H, Himmelhoch J, Cornes C (1980)Special anxiety and psychiatric diagnosis. J Nerv Ment Dis;160:13-18. 61. Penn DL, Hope DA, Spaulding W, Kucera J. (1994) Social anxiety in schizophrenia.. Schizophr Res.;11(3):277-84. 62. Voges M, Addington J. (2005) The association between social anxiety and social functioning in first episode psychosis. Schizophr Res.15;76(2-3):287-92. 63. Priebe S, Broker M, Gunkel S. (1998) Involuntary adnission and posttraumatic stres disorder symptoms in schizophreniapatients. Compr Psychiatry; 39: 220-224. 85 64. Meyer H, Taiminen T, Vuori T, Aijala A, Helenius H. (1999) Posttraumatic stres disorder symptoms related to psychosis and acute involuntary hospitalization in schizophrenic and delusional patients. J Nerv Ment Dis;187:343-352. 65. Georan JS, Kaltman SI, Brown C, Bellack AS.(2003) Traumatic life events and PTSD among women with substance use disorders and schizophrenia. Psychiatr Serv; 54:523-528. 66. Resink SG, Bond GR, Mueser KT. (2003) Trauma and PTSD in people with schizophrenia.J Abnorm Psychol; 112:415-423. 67. Fan X, Henderson DC, Nguyen DD, ve ark.(2008) Posttraumatic stress disorder, cognitive function and quality of life in patients with schizophrenia. Psychiatry Res. 30;159(1-2):140-6. 68. Opler LA,Hwang MY.(1994) Schizophrenia: a multidimentsional disorder. Psychiatr Ann;24: 491-495. 69. Hwang MY, Morgan JE, Losoncz MF (2000) Clinical and neuropsychological profiles of OCD and schizophrenia. Neuropsychiatry and Clin Neurosci,12: 91-94. 70. Lysaker P.H., Marks, K.A., Picone, J.B. (2000) Obsessive and compulsive symptoms in schizophrenia clinical and neurocognitive correlates. Journal of Nervous and Mental Disease; 188, pp. 78–84. 71. Soni SD, Mallik A, Reed P, Gaskel K. (1992) Differencs between chronic schizophrenic patients in the hospital and in the community. Hospital and community Psychiatry 43:12331238. 72. Lysaker PH, Salyers MP. (2007) Anxiety symptoms in schizophrenia spectrum disorders:associations with social function, positive and negative symptoms, hope and trauma history. Acta Psychiatr Scand.116(4):290-8. 73. Poyurovsky M, Fuchs C, Weizman A. (1999) Obsessive- compulsive disorder in patients with first episode schizophrenia. Am J Psychiatry,156;1998-2000. 74. Berman I, Kalinowski A, Berman SM ve ark. (1995) Obsessive and compulsive symptoms in chronic schizophrenia. Compr Psychiatry,36; 6-10. 75. Poyurovsky M, Fuchs C, Faragian S (2006) Preferential Aggregation of ObsessiveCompulsive Spectrum Disorder in Schizophrenia Patients with Obsessive- Compulsive Disorder. Can J Psychiatry; 51;12. 76. Kruger S, Braunig P, Hoffler J ve ark. (2000) Prevalance of obsessive-compulsive disorder in schizophrenia and significance of motor symptoms. J Neuropsychiatry Clin Neurosci,; 12;16-24. 86 77. Nechmad A, Ratzoni G, Poyurovsky M, ve ark. (2003) Obsessive–compulsive disorder in adolescent schizophrenia patients. Am J Psychiatry;160(5);1002-4. 78. Öngür D. Donald CG (2004) Obsessive–Compulsive Symptoms In Schizophrenia Associated Clinical Features, Cognitive Function And Medication Status Schizophrenia Research. 79. Kwon JS, Shin YW, Kim CW. (2003) Similarity and disparity of obsessive- compulsive disorder and schizophrenia in MR volumetric abnornalities of the hippocampus amygdala complex. J Neurol Neurosur Psychiatry; 74:962-964 80. Poyurovsky M, Bergman J, Weizman R (2006) Obsessive-compulsive disorder in elderly schizophrenia patients. J Psychiatr Res. Apr; 40(3): 189-91 81. Berman L, Merson A, Viegner B ve ark.(1998) Obsessions and compulsions as a distinct cluster of symptoms in schizophrenia a neuropsychological study. J of Nerv and Men Dis; 186:150-51. 82.Tibbo P, Kraetsch M, Chue P ve ark. (2000) Obsessive-compulsive disorder in schizophrenia. J Psychiatry Res, 34: 139-146. 83. Poyurovsky M, Hramenkov S, Isakov V ve ark. (2001) Obsessive- compulsive disorder in hospitalized patients with chronic schizophrenia. Psychiatry Research, 102: 49-57. 84. Ohta M, Kokai M, Morita Y. (2003) Features of obsessive–compulsive disorder in patients primarily diagnosed with schizophrenia. Psychiatry Clin Neurosci; 57(1): 67-74. 85. Byerly M, Goodman W, Acholonu W, Bugno R, Rush AJ (2005) Obsessive-compulsive symptoms in schizophrenia frequency and clinical features. Schizophr Res; 76: 309–316 86. Hwang MY, Bermanzohn PC. (2001) Şizofreni ve ektanılı durumlar, tanı ve tedavi, Yelkovan Yayınları; 57-75. 87. Siris SG, Mason SE, Shuwall MA. (1993) Histories of substanse abuse, panic and suicidal ideation in schizophrenic patients with histories of post-psychotic depressions. Progress in Neuro-psychopharmacology & Biological Psychiatry;17:609-17. 88. Siris SG. (1991) Diagnosis of secondary depression in schizophrenia implications for DSM-IV. Sch Bull, 17; 75-98. 89. Shioiri T, Shinada K, Kuwabara H, Someya T. (2007) Early prodromal symptoms and diagnoses before first psychotic episode in 219 inpatients with schizophrenia. Psychiatry Clin Neurosci. 61(4);348-54. 87 90. de Haan L, Beuk N, Hoogenboom B ve ark. (2005) Obsessive-compulsive symptoms and positive, negative, and depressive symptoms in patients with recent-onset schizophrenic disorders. Can J Psychiatry 50; 519–524. 91. Palmer B.A., Pankratz V.S., Bostwick J.M. (2005) The lifetime risk of suicide in schizophrenia: a reexamination. Arch Gen Psychiatry, 62:247-253. 92. Pompilli M., Mancinelli I ve ark. (2005) Where schizophrenic patients commit suicide: a review of suicide among inpatients and former inpatients. Int J Psychiatry Med, 35:171-190). 93. Goodwin R, Stayner DA, Chinman MJ, Davidson L. (2001) Đmpact of panic attacks on rehabilitation and quality of life among persons with severe psychotic disorders. Psychiatr Serv; 52: 920-924. 94. Goodwin R, Davidson L. (2002) Panic attacks in psychosis. Acta Psychiatr Scand; 105:1419 95. Hawgood J, De Leo D. (2008) Anxiety disorders and suicidal behaviour: an update. Curr Opin Psychiatry.21(1):51-64 96. Sevincok L, Akoglu A, Kokcu F. (2007) Suicidality in schizophrenic patients with and without obsessive-compulsive disorder. Schizophr Res.;90(1-3):198-202. 97. Strauss JL, Calhoun PS, Marx CE ve ark. (2006) Comorbid posttraumatic stress disorder is associated with suicidality in male veterans with schizophrenia or schizoaffective disorder. Schizophr Res.84(1):165-9. 98. Lysaker PH, Larocco VA. (2008) The prevalence and correlates of trauma-related symptoms in schizophrenia spectrum disorder . Compr Psychiatry. 49(4):330-4. 99. Roy A. (2005) Reported childhood trauma and suicide attempts in schizophrenic patients. Suicide Life Threat Behav. 35(6):690-3 100. Turnbull G, Bebbington P. (2001) Anxiety and the schizophrenic process: clinical and epidemiological evidence. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol.36(5):235-43 101. Cuesta, M.J., Peralta V. (1994) Lack of insight in schizophrenia. Schizophr. Bull.20: 359– 366. 102. David, AS.(1990) Insight and psychosis. Br. J. Pschiatry;156: 798–808. 103. Kaiser SI, Synder JA et al. (2006) The Relationships Among Insight, Social Support, and Depression in Psychosis. The journal of Nervous and Mental Disease Volume,194:905-908. 104. Kim CH, Jayathilake K, Meltzer HY. (2003) Hopelessness, neurocognitive function, and insight in schizophrenia: relationship to suicidal behavior. Schizophr Res.60(1):71-80. 88 105. Faragian S, Kurs R, Poyurovsky M. (2007) Insight into Obsessive-Compulsive Symptoms and Awareness of Illness in Adolescent Schizophrenia Patients with and without OCD. Child Psychiatry Hum Dev. J; 13. 106. Lucoff D, Liberman RP, Nuechterlein KH. (1986) Symptom monitoring in the rehabilitation of schizophrenic patients. Schizophr Bull.12:578-602. 107. Huppert JD, Weiss KA, Lim R, Pratt S, Smith TE. (2001) Quality of life in schizophrenia: contributions of anxiety and depression. Schizophr Res.51:171-180. 108. Wetherell JL, Palmer BW, Thorp SR ve ark. (2003) Anxiety symptoms and quality of life in middle-aged and older outpatients with schizophrenia and schizoaffective disorder. J Clin Psychiatry.64(12):1476-82. 109. First MB, Spitzer RL, Gibbon M, Williams JBW (1997): DSM-IV Axis I Disorders (SCID-I). Clinical Version First published in the United States by American Psychiatric Press, Inc., Washington DC and London, England. 110. Özkürkçügil A, Aydemir Ö, Yıldız M ve ark. (1999): DSM-IV Eksen I Bozuklukları (SCID-I) için Yapılandırılmıs Klinik Görüsmenin Türkçe’ye Uyarlanması ve Güvenilirlik Çalısması. ilaç ve Tedavi Dergisi. 12: 233-236. 111. Kay SR, Fiszbein A, Opler LA (1987) The positive and negative syndrome scale (PANSS) for schizophrenia. Schizophr Bull, 13; 261-276. 112. Kostakoglu (Anıl) AE, Batur S, Tiryaki A ve ark. (1999) Pozitif ve Negatif Sendrom Ölçeginin (PANSS) Türkçe Uyarlamasının Geçerlilik ve Güvenilirligi. Türk Psikoloji Dergisi,14: 23-32. 113. Hamilton M (1960): A rating scale for depression. J Neurol Neurosurg Psychiatry.23: 5662. 114. Akdemir A, Örsel S ve ark. (1996): Hamilton depresyon derecelendirme ölçeği (HDDÖ)’nin geçerliği, güvenirliği ve klinikte kullanımı. Psikiyatri Psikoloji Psikofarmakoloji Dergisi. 4: 251-259. 115. Yazıcı K, Demir B, Tanrıverdi N ve ark. (1998) Hamilton Anksiyete Değerlendirme Ölçeği, değerlendiriciler arası güvenirlik ve geçerlik çalıþması. Türk Psikiyatri Dergisi, 9:114117. 116. Linehan M.M., Nielsen S.L. (1981) Assussement of suicide ideation and parasuicide Hopelessness and Social Desirability, Journal of Consulting and Clinical Psychology; 49: 773775 117. Dilbaz N., Holat H., Bayam G., Tüzer T. ve ark (1995) Đntihar Düşüncesi Ölçeğinin Geçerlilik ve Güvenirliliği, XXXI. Ulusal Psikiyatri Kongresi. 89 118. Arslan S, Günay Kılıç B, Karakılıç H ve ark. (2001) Đçgörünün Üç Bileşenini Değerlendirme Ölçeği güvenirlik ve geçerlik çalışması. Türkiye’de Psikiyatri, 3:17-24. 119. World Health Organizition: Measuring Quality of Life. WHO/MNH/PSF 1994/2,1994 120. Eser E, Fidaner H, Fidaner C, Eser SY, Elbi H, Göker E. (1999) WHOQOL-100 ve WHOQOL-BREF’in psikometrik özellikleri. 3P Dergisi;7(Ek 2).23-40. 121. Üçok A. Tükel R. G.Ö. ve ark. (1998) Şizofreni hastalarında obsesif kompulsif belirtilerin ve bozukluğun sıklığı. 3 P dergisi; 6 (2):107-110. 90
