Yaygın Ağrı Ayırıcı Tanısı: Fibromiyalji ve Romatizmal Hastalıklar

Yaygın Ağrının Ayırıcı Tanısı
Dr Ülkü Akarırmak
Akış




Kronik ağrı yakınması yaygındır
Ayırıcı tanıya giren uzun bir liste vardır
Fibromiyalji sendromu
Ayırıcı tanıya yaklaşım
Enflamatuvar Romatizmal Hastalıklar

Konektif doku hastalıkları
SLE
RA
Sjögren sendromu
Sistemik skleroz
Mikst konektif doku hastalığı
Polimiyozit/dermatomiyozit

Vaskülit sendromları
Enflamatuvar Romatizmal Hastalıklar 2


Polimiyaljiya romatika
Spondilartritler
Ankilozan spondilit
Enteropatik artritler
Reiter sendromu
Reaktif artrit
Psoriatik artropati
Diğer Romatizmal Hastalıklar

Jeneralize Osteoartrit

Gut ve diğer metabolik artropatiler

Hipermobilite sendromları

Metabolik kemik hastalıkları
Osteomalazi, Paget hastalığı
Diğer Romatizmal Hastalıklar 2

Sarkoidoz

Enfeksiyöz artritler
Lyme hastalığı
HİV ile ilişkili sendromlar
Viral hepatit
Akut romatizmal ateş

Amiloidoz
Sistemik Hastalıklar

Endokrinopatiler
Tiroid hastalıkları
Primer hiperparatiroidi
Cushing sendromu
Sistemik Hastalıklar 2

Nörolojik hastalıklar
Polinöropati
Miyopati
Multipl skleroz
Diğer Nörodejeneratif Hastalıklar
Parkinson Hastalığı
Sistemik Hastalıklar 3

Neoplazmalar

Psikyatrik hastalıklar

Uyku bosuklukları, obstrüktif uyku apnesi
sendromu
Kas Romatizmaları

Fibromiyalji
⇒ Enflamatuvar
romatolojik
hastalık?
⇒ Depresyon?
Fibromiyalji Sendromu FS




Osteoartritten sonra 2. sıklıkta bildirilen romatizmal
hastalıktır
FM sıklıkla diğer romatizmal hastalıklarla birlikte
bulunur
FM lupus (%25), RA (%25), Sjögren (%50), hepatit
C (%16), AS, osteoartrit,…ile birlikte bulunur ve
ağırlaştırır
⇒ FM eksklüzyon tanısı değildir
Fibromiyalji Benzeri Tablolar





SLE
RA
AS
Polimiyaljiya romatika
Jeneralize OA
Fibromiyalji – Polimiyaljia Romatika
FS
PR
Başlangıç Yaşı
30-55
70-80
Cinsiyet K:E
9:1
2:1
Sedimentasyon
%5 yüksek
%80-93 yüksek
Prevalans
%2-4
%0,7
Prednizon yanıtı
≤ 20 mg/gün
%0
Tama yakın
FMS: Ağrıdan Daha Fazlası

Yaygın ağrı + Hassas nokalar + Ek semptomlar

Tipik ( ≥%75): Yorgunluk, dinlendirmeyen uyku,
sabah tutukluğu
Sık (%25-50): İrritabl kolon sendromu, başağrısı,
subjektif şişme, dermatoma uymayan parestezi,
Raynaud fenomenoni, stres, fonksiyonel kapasite
azalması
Diğer fonksiyonel somatik sendromlarla örtüşme


Fonksiyonel Somatik Sendromlar
Santral Aşırı Duyarlık Sendromları






Romatoloji: Fibromiyalji
Gastroenteroloji: İrritabl kolon sendromu, dispepsi
Jinekoloji: Premenstruel sendrom, Kronik pelvik
ağrı
Kardiyoloji: Atipik veya kardiyak olmayan göğüs
ağrısı
Göğüs Hastalıkları: Hiperventilasyon sendromu
Enfeksiyon hastalıkları: Kronik (postviral)
yorgunluk (fatig) sendromu
Fonksiyonel Somatik Sendromlar
Santral Aşırı Duyarlık Sendromları 2





Nöroloji: Gerilim başağrısı
Üroloji: İnterstisyel sistit
Dişhekimliği: Temporomandibular eklem
disfonksiyonu, Atipik yüz ağrısı
Kulak, Burun, Boğaz: Globus sendromu
Alerji: Multipl kimyasal duyarlıklar
Fonksiyonel Somatik Sendromlar








Yaygındır, Kadınlarda daha yaygın
Kronik seyir
Etiyopatogenez?
Tanı için testlerin yararlığı az
Tartışmalı
Anlamlı stres bağlantısı
Duygusal bozukluk
Konvansiyonel tedavi sıklıkla başarısız, tedavi
memnuniyetsizliğ
Yorgunluk Nedenleri







Tiroid Hastalıkları
Anemi
D Vitamini eksikliği
B12 Vitamini eksikliği
Magnesium eksikliği
Sistemik Hastalıklar: Enfeksiyon, kalp yetmezliği
Kronik yorgunluk sendromu
KRONİK YORGUNLUK SENDROMU
DİAGNOSTİK KRİTERLER
İnklüzyon Kriterleri
Açıklanamayan yorgunluk; 6 ay süreli
- Devam eden bir aktiviteyle bağlantılı olmayan
- İstirahatle belirgin düzelmeyen
- Daha önceki aktivite düzeyini belirgin azaltan yorgunluk
En az 4 semptomla bağlantı göstermesi
- Sübjektif bellek kusuru, boğaz ağrısı, hassas lenf nodülleri, kas
ağrısı
- Eklem ağrısı, baş ağrısı, dinlendirmeyen uyku, aktiviteyi takip
eden 24 saatten uzun süren yorgunluk
KRONİK YORGUNLUK SENDROMU
Eksklüzyon kriterleri
 Aktif, devam eden veya olası hastalık
 Psikotik, melankolik hastalıklar
 Bipolar depresyon
 Demans, anoreksiya, bulimiya nervoza, alkol veya
başka maddeler
 Aşırı kullanım
 İleri obezite
Yaygın Ağrıda Klinik Değerlendirme

Ağrı değerlendirmesi
Yaş
Cinsiyet
Semptom süresi ve başlangıç
Lokalizasyon
Artıran/ Azaltan Faktörler
Tedavi yanıtı

Kırmızı Bayraklar






Sorgulamada Kırmızı Bayraklar




Travma
Ateş
Zayıflama
Şişlik vbg.
Kırık
Enfeksiyon
Malinite!
Enflamasyon
Olgu





48 yaşında kadın
6 aydır yaygın ağrı
Sabah 1 saati aşan tutukluk ve
yorgunluk
Travma yok
Ateş, zayıflama, eklemlerde şişme yok
Diğer Yakınmalar






Baş ağrısı
Diyare ve kabızlık dönemleri
Gece sık uyanma
Ellerde uyuşma
Yürürken çabuk yorulma
Depresyon
Fibromiyalji Sendromunda Fizik Muayene





1
2
3
4
5
Fibromiyalji Sendromunda Hassas
Noktaların Muayenesi
Fibromiyalji Sendromu

Ağırlaştıran etkenler


?
?

Azaltan etkenler

?
?

FS Tanısı

1.

2.
FS Tanısı

1. Üç ayı aşan süreli
Yaygın ağrı

2. Hassas noktalarda ağrı saptanması:

11/18

FM Tedavisi Prensipleri?

?

?

?

?
FM Tedavisi: Kombine Tedavi

Bilgilendirme

Egzersiz

Antidepresan

MT (Analjezik, Fizik Tedavi)
Fibromiyalji Sendromunun Tedavisinde
Egzersiz: 1. Germe 2. Yüzme 3. Gevşeme
Yaygın Ağrının Ayırıcı Tanısı




Polimiyaljia Romatika
?
Oteomalasi
?
Hipotiroidi
?
Metastatik kemik hastalığı
?
Temel Tanı Testleri
Laboratuvar
 TKS
 Sedimentasyon hızı ve/veya C-reaktif protein
 Protein elektroforezsi
 Serum kreatinin ve elektrolitler (kalsiyum & fosfor)
 Karaciğer fonksiyon testleri & kreatin kinaz
 TSH
 TİT
Görüntüleme
Göğüs radyografisi
Şüphe Durumunda Yapılacak Testler
Laboratuvar
 Demir
 Kortizsol (free/total)
 İmunolojik testler (ANA, romatoid faktör,
kompleman…)
 Ürik asit
 Viral seroloji (HİV, hepatit B/C, Lyme hastalığı,..)
 – ….
Diğer Diagnostik Testler






Abdominal ultrason
Elektrofizyolojik testler
Radyografi: El, Sİ eklem, omurga,…
İskelet sintigrafisi
CT, MRİ, kas biyopsisi
– ……
Sorular-Katkılar
Olgu 2





Kadın, 33 yaşında
6 aydır, kronik ve yaygın eklem ağrıları, kas
ağrıları, yorgunluk
Ağrı mekanik, bazen uyanıyor
MT: NSAİD, miyorelaksan ile semptomlar
tamamen düzelmiyor, ancak doz azaltılması
ağrı ve yorgunluğun artmasına neden oluyor
15kg kilo artışı
Olgu 2’nin Fizik Muayenesi








Eklem bulgusu yok
Nörolojik bulgu yok
Sistemik bulgu yok
VKİ 38,5 kg/m2
Hassas noktalar: 14/18 (+)
Laboratuvar testi
Rutin lab. normal, ESR: 4 mm/1h
Vitamin D düzeyi: 14ng/ml
Tedavi ve Takip

1. Diğer tetkikler: ?
Tiroid fonksiyon testleri vb?

2. Diğer tedaviler: ?
Akşam trisiklik antidepresan eklenmesi
Vitamin D replasmanı

3. Diğer öneriler?