Yaygın Ağrının Ayırıcı Tanısı Dr Ülkü Akarırmak Akış Kronik ağrı yakınması yaygındır Ayırıcı tanıya giren uzun bir liste vardır Fibromiyalji sendromu Ayırıcı tanıya yaklaşım Enflamatuvar Romatizmal Hastalıklar Konektif doku hastalıkları SLE RA Sjögren sendromu Sistemik skleroz Mikst konektif doku hastalığı Polimiyozit/dermatomiyozit Vaskülit sendromları Enflamatuvar Romatizmal Hastalıklar 2 Polimiyaljiya romatika Spondilartritler Ankilozan spondilit Enteropatik artritler Reiter sendromu Reaktif artrit Psoriatik artropati Diğer Romatizmal Hastalıklar Jeneralize Osteoartrit Gut ve diğer metabolik artropatiler Hipermobilite sendromları Metabolik kemik hastalıkları Osteomalazi, Paget hastalığı Diğer Romatizmal Hastalıklar 2 Sarkoidoz Enfeksiyöz artritler Lyme hastalığı HİV ile ilişkili sendromlar Viral hepatit Akut romatizmal ateş Amiloidoz Sistemik Hastalıklar Endokrinopatiler Tiroid hastalıkları Primer hiperparatiroidi Cushing sendromu Sistemik Hastalıklar 2 Nörolojik hastalıklar Polinöropati Miyopati Multipl skleroz Diğer Nörodejeneratif Hastalıklar Parkinson Hastalığı Sistemik Hastalıklar 3 Neoplazmalar Psikyatrik hastalıklar Uyku bosuklukları, obstrüktif uyku apnesi sendromu Kas Romatizmaları Fibromiyalji ⇒ Enflamatuvar romatolojik hastalık? ⇒ Depresyon? Fibromiyalji Sendromu FS Osteoartritten sonra 2. sıklıkta bildirilen romatizmal hastalıktır FM sıklıkla diğer romatizmal hastalıklarla birlikte bulunur FM lupus (%25), RA (%25), Sjögren (%50), hepatit C (%16), AS, osteoartrit,…ile birlikte bulunur ve ağırlaştırır ⇒ FM eksklüzyon tanısı değildir Fibromiyalji Benzeri Tablolar SLE RA AS Polimiyaljiya romatika Jeneralize OA Fibromiyalji – Polimiyaljia Romatika FS PR Başlangıç Yaşı 30-55 70-80 Cinsiyet K:E 9:1 2:1 Sedimentasyon %5 yüksek %80-93 yüksek Prevalans %2-4 %0,7 Prednizon yanıtı ≤ 20 mg/gün %0 Tama yakın FMS: Ağrıdan Daha Fazlası Yaygın ağrı + Hassas nokalar + Ek semptomlar Tipik ( ≥%75): Yorgunluk, dinlendirmeyen uyku, sabah tutukluğu Sık (%25-50): İrritabl kolon sendromu, başağrısı, subjektif şişme, dermatoma uymayan parestezi, Raynaud fenomenoni, stres, fonksiyonel kapasite azalması Diğer fonksiyonel somatik sendromlarla örtüşme Fonksiyonel Somatik Sendromlar Santral Aşırı Duyarlık Sendromları Romatoloji: Fibromiyalji Gastroenteroloji: İrritabl kolon sendromu, dispepsi Jinekoloji: Premenstruel sendrom, Kronik pelvik ağrı Kardiyoloji: Atipik veya kardiyak olmayan göğüs ağrısı Göğüs Hastalıkları: Hiperventilasyon sendromu Enfeksiyon hastalıkları: Kronik (postviral) yorgunluk (fatig) sendromu Fonksiyonel Somatik Sendromlar Santral Aşırı Duyarlık Sendromları 2 Nöroloji: Gerilim başağrısı Üroloji: İnterstisyel sistit Dişhekimliği: Temporomandibular eklem disfonksiyonu, Atipik yüz ağrısı Kulak, Burun, Boğaz: Globus sendromu Alerji: Multipl kimyasal duyarlıklar Fonksiyonel Somatik Sendromlar Yaygındır, Kadınlarda daha yaygın Kronik seyir Etiyopatogenez? Tanı için testlerin yararlığı az Tartışmalı Anlamlı stres bağlantısı Duygusal bozukluk Konvansiyonel tedavi sıklıkla başarısız, tedavi memnuniyetsizliğ Yorgunluk Nedenleri Tiroid Hastalıkları Anemi D Vitamini eksikliği B12 Vitamini eksikliği Magnesium eksikliği Sistemik Hastalıklar: Enfeksiyon, kalp yetmezliği Kronik yorgunluk sendromu KRONİK YORGUNLUK SENDROMU DİAGNOSTİK KRİTERLER İnklüzyon Kriterleri Açıklanamayan yorgunluk; 6 ay süreli - Devam eden bir aktiviteyle bağlantılı olmayan - İstirahatle belirgin düzelmeyen - Daha önceki aktivite düzeyini belirgin azaltan yorgunluk En az 4 semptomla bağlantı göstermesi - Sübjektif bellek kusuru, boğaz ağrısı, hassas lenf nodülleri, kas ağrısı - Eklem ağrısı, baş ağrısı, dinlendirmeyen uyku, aktiviteyi takip eden 24 saatten uzun süren yorgunluk KRONİK YORGUNLUK SENDROMU Eksklüzyon kriterleri Aktif, devam eden veya olası hastalık Psikotik, melankolik hastalıklar Bipolar depresyon Demans, anoreksiya, bulimiya nervoza, alkol veya başka maddeler Aşırı kullanım İleri obezite Yaygın Ağrıda Klinik Değerlendirme Ağrı değerlendirmesi Yaş Cinsiyet Semptom süresi ve başlangıç Lokalizasyon Artıran/ Azaltan Faktörler Tedavi yanıtı Kırmızı Bayraklar Sorgulamada Kırmızı Bayraklar Travma Ateş Zayıflama Şişlik vbg. Kırık Enfeksiyon Malinite! Enflamasyon Olgu 48 yaşında kadın 6 aydır yaygın ağrı Sabah 1 saati aşan tutukluk ve yorgunluk Travma yok Ateş, zayıflama, eklemlerde şişme yok Diğer Yakınmalar Baş ağrısı Diyare ve kabızlık dönemleri Gece sık uyanma Ellerde uyuşma Yürürken çabuk yorulma Depresyon Fibromiyalji Sendromunda Fizik Muayene 1 2 3 4 5 Fibromiyalji Sendromunda Hassas Noktaların Muayenesi Fibromiyalji Sendromu Ağırlaştıran etkenler ? ? Azaltan etkenler ? ? FS Tanısı 1. 2. FS Tanısı 1. Üç ayı aşan süreli Yaygın ağrı 2. Hassas noktalarda ağrı saptanması: 11/18 FM Tedavisi Prensipleri? ? ? ? ? FM Tedavisi: Kombine Tedavi Bilgilendirme Egzersiz Antidepresan MT (Analjezik, Fizik Tedavi) Fibromiyalji Sendromunun Tedavisinde Egzersiz: 1. Germe 2. Yüzme 3. Gevşeme Yaygın Ağrının Ayırıcı Tanısı Polimiyaljia Romatika ? Oteomalasi ? Hipotiroidi ? Metastatik kemik hastalığı ? Temel Tanı Testleri Laboratuvar TKS Sedimentasyon hızı ve/veya C-reaktif protein Protein elektroforezsi Serum kreatinin ve elektrolitler (kalsiyum & fosfor) Karaciğer fonksiyon testleri & kreatin kinaz TSH TİT Görüntüleme Göğüs radyografisi Şüphe Durumunda Yapılacak Testler Laboratuvar Demir Kortizsol (free/total) İmunolojik testler (ANA, romatoid faktör, kompleman…) Ürik asit Viral seroloji (HİV, hepatit B/C, Lyme hastalığı,..) – …. Diğer Diagnostik Testler Abdominal ultrason Elektrofizyolojik testler Radyografi: El, Sİ eklem, omurga,… İskelet sintigrafisi CT, MRİ, kas biyopsisi – …… Sorular-Katkılar Olgu 2 Kadın, 33 yaşında 6 aydır, kronik ve yaygın eklem ağrıları, kas ağrıları, yorgunluk Ağrı mekanik, bazen uyanıyor MT: NSAİD, miyorelaksan ile semptomlar tamamen düzelmiyor, ancak doz azaltılması ağrı ve yorgunluğun artmasına neden oluyor 15kg kilo artışı Olgu 2’nin Fizik Muayenesi Eklem bulgusu yok Nörolojik bulgu yok Sistemik bulgu yok VKİ 38,5 kg/m2 Hassas noktalar: 14/18 (+) Laboratuvar testi Rutin lab. normal, ESR: 4 mm/1h Vitamin D düzeyi: 14ng/ml Tedavi ve Takip 1. Diğer tetkikler: ? Tiroid fonksiyon testleri vb? 2. Diğer tedaviler: ? Akşam trisiklik antidepresan eklenmesi Vitamin D replasmanı 3. Diğer öneriler?
