Doz Düzeltimi için Dilekçe Örneği; SOSYAL GÜVENLİK KURUMU ………… SOSYAL GÜVENLİK MERKEZİ ………… Hastanın Kurumu: Hasta Adı Soyadı: TC Kimlik No: Dozu hatalı girilen ilacın adı ve kayıt tarihi: Doz Düzelteme Nedeni: Hatalı girilen ilaç dozunun düzeltilmesini ve hasta mağduriyetinin giderilmesini saygılarımla arz ederim. ………/……../…….. Dilekçeyi verenin Adı Soyadı Adres: Tel: İmza EKLER: 1) Hatalı girilen tarihe ait reçetenin otokopili sayfasının fotokopisi (hastanın karnesi bitmiş ise reçeteyi düzenleyen doktor tarafından o tarihe ait reçete bilgileri içeren yazı) 2) Var ise rapor fotokopisi 3) Dilekçe Belgelerin temin edilerek ünitemize fax ile gönderilmesi veya elden teslim edilmesi gerekmektedir. Not: Hatalı girilen tarihe ait reçetenin otokopili sayfasının fotokopisi (hastanın karnesi bitmiş ise reçeteyi düzenleyen doktor tarafından o tarihe ait reçete bilgileri içeren yazı), karne ön yüz fotokopisi , var ise rapor fotokopisi ve dilekçenin gönderilmesi gerekmektedir. Faruk Beyin Dikkatine Fax: 0342 232 03 44,, tel : 0342 232 03 42
