CERRAHİDE SİSTEMİK SORUNLAR PROF.DR.MINE CAMBAZOĞLU Fiziksel Durumun Klasifikasyonu ASA Sınıflandırması (1962,Amerikan Anestezi Birliği) • ASA I:Sağlıklı ,normal hasta • ASA II:Hafif sistemik sorunlu hasta • ASA III:Ciddi sistemik sorunu olan, aktivitesi sınırlanan ancak tamamiyle yok olmayan hasta • ASA IV:Tamamiyle sınırlayıcı sistemik sorunları olan ve yaşamsal tehdit oluşan hastalar •ASA V:Cerrahi uygulama yapılmadan ve yapılarak da 24 saat yaşama beklentisi olmayan hasta •ASA E: Aciliyet gösteren herhangi bir cerrahi girişim 12/24/2020 2 Sınıflama A-Kazanılmış B-Kongenital I- Kalbin Organik Hastalıkları A-Miyokardiyum hastalıkları B-Endokardiyum Hastalıkları C-Perikardiyum Hastalıkları II-Fonksiyonel Bozukluklar A-Hipertansif Kalp Hastalığı B-Kardiyak Kontrol rahatsızlığı C- Dolaşımdaki Volüm değişiklikleri III-Ekstra-Kardiyak Hastalıklar 12/24/2020 3 Preoperatif Uygulamalar 1-Romatik kalp hastalığı olan hastalar ile kapak değişimi yapılmış hastalarda proflaksi uygulanır. 2-3 haftada bir Penadur (depo penisilin) enjeksiyonu uygulanıyorsa cerrahi girişim hemen bu dozun ardından ayarlanmalıdır.Bu enfektif endokardid riskini azaltır. 4-Antikoagülan kullanan hastalarda uzmanın uygun gördüğü şekilde ilaç kesilmelidir.Eğer tam kesilmesi önerilmiyorsa heparin gibi daha minor etkili antikoagülan uygulanmalıdır. 5-Hastanın kanama zamanı,pıhtılaşma zamanı,protrombin zamanı(PT),plazma protromboplastin zamanı(PTT),INR antikoagülanın kesilmesi takiben cerrahi işlemin uygulanacağı gün ölçülmelidir. 12/24/2020 4 Belirtiler Genellikle Taşikardi Solunum güçlüğü Efor Dispnesi Ödem Yorgunluk Göğüs kafesinde ağrı Siyanoz Oksürük,aritmi 12/24/2020 5 Intra ve Postoperatif Girişimde Dikkat Edilecekler 1-Tüm hastalar intra ve postoperative olarak EKG,puls oksimetre ile takip edilmelidir. 2-Oral beslenme başlayana kadar intravenöz kardiyak ilaçlara devam edilir. 3-Kontrolsüz hastalarda konsültasyon istenir. 4-Hasta stesten korunmalıdır.Atravmatik çalışılmalıdır. 5-Vazokonstrüktörsüz lokal anestezik kullanılmalıdır. 6-Oksijen tüpü bulundurulmalıdır. 12/24/2020 6 Hipertansiyon 1-Esansiyel,İdiopatik hipertansiyon;sebebi bilinmeyen tansiyon 2-sekonder hipertansiyon;sebebi belli olan tansiyon 12/24/2020 7 Preoperatif Medikasyon ve Girişimde Dikkat Edilecekler 1-Cerrahi girişim öncesi tansiyon ölçülür.Normal limitler içinde kalması istenir. 2-Cerrahi öncesi hastanın ilaçlarını almış olması istenir. 12/24/2020 8 Intra ve Postoperatif Girişimde Dikkat Edilecekler 1-Kan basıncı monitörize edilerek kontrol edilmelidir. 2-Hastanın kardiyak durumu EKG ve puls oksimetre ile control edilmelidir. 3-Antihipertansifler işlem boyunca ve sonrasında verilmelidir. 4-Hasta diüretik alıyorsa postoperative olarak İV potasyum veilmelidir. 5-Anestezikler antihipertansiflerin etkisini artırabilir.Tansiyon normale dönene kadar hasta yatırılır. 6-Antihipertansiflerin en önemli yan etkisi postural hipotansiyondur.Yatan hasta aniden kaldırılmamalıdır.Tansiyon düşer bilinç kaybı oluşabilir. 7-İşlem lokal anestezi altında yapılacaksa adrenalinsiz anestezik kullanılmalıdır.Rejyonel blokta aspirasyon unutulmamalıdır. 8-Kontrol altında değilse konsülte edilir. 9-Gerekli durumlarda sedasyon yapılır.Kan basıncını aniden düşüren sedatiflerden kaçınılmalıdır. () 12/24/2020 9 Solunum Sistemi Hastalıkları 1-Obstrüktif Pulmoner Hastalıklar 2-İnfiltratif Pulmoner Hastalıklar 3-Üst solunum yolu enfeksiyonları 4-Alt solunum yolları enfeksiyonları 12/24/2020 10 Belirtiler Hırıltılı solunum Dispne Nokturnal Dispne(Gece) Ortopne (Pozisyona bağlı) Öksürük Siyanoz Göğüs ağrısı Sık solunum,solunumda yardımcı kasların kullanımı ile intercostal kasların içeri çekilmesi,toraks yapısının değişmesi ve patolojik solunum sesleri 12/24/2020 11 İntra ve Postoperatif Girişim Dikkat Edilecekler 1-Arteriyel kan gazları girişim esnasında ve sonrasında değerlendirilmelidir. 2-Aşırı sıvı yüklemesi yapılmamalıdır. 3-Kan kaybı ,kan ve kan elemanlarının verilmesi ile telafi edilmelidir.Böylece kanın oksijen taşıma kapasitesindeki azalma da önlenmiş olur. 4-Astım alerjik olabilir. Bu durumda anestezik maddeye allerji olup olmadığı araştırılmalıdır. 5-Solunum sistemine bağlı olan durumlarda adrenalinli anestezik bronkodilatasyon yapar. 6-Kontrolsüz durumlarda konsültasyon istenmelidir. 12/24/2020 12 Renal Hastalıklar Böbrek fonksiyonları bozulmuş,akut glomerulonefriti,nefrotik sendromu olan hastalar riskli gruptadır. Böbrek fonksiyonlarındaki değişimler asit baz dengesi,serum kalsiyum ,fosfor düzeyleri ile sıvı retansiyonu ve elektrolit konsantrasyonunun değişimine sebep olur. Kronik enfeksiyonlu hasta postoperatif olarak sepsis geliştirebilir. Bu hastalarda sıvı retansiyonu ve anemiye sekonder hipertansiyon izlenebilir. İlaç atılımı zayıflar. Alt ekstemite,yüz,göz kapaklarında ödem görülür. 12/24/2020 13 Kronik böbrek Yetmezliği Böbrek fonksiyonlarının %70’inin kaybı söz konusudur.Sonuçta azot,kreatinin,üre,metabolizma atıkları kanda birikir. Etyolojisinde: Glomerulopatiler Herediter böbrek hastalıkları(Polikistik böbrek gibi) Obstrüktif üropati(prostat hipertrofisi,üretra darlığı) Hipertansiyon Kronik üriner sistem hastalıkları İnterstisyel Nefrit 12/24/2020 14 Renal Vasküler hastalıklar(bilateral iskemik böbrek hastalığı) Böbreği ilgilendiren metabolik hastalıklar(dabetus mellitus,amiloidoz,gut,hiperparatiroidi gibi) Nefrotoksinler(aspirinin uzun süreli kullanımı,altın,kurşun gibi ağır metaller) Kronik radyasyon nefriti Enfeksiyonlar 12/24/2020 15 Intra ve Postoperatif Girişimde Dikkat Edilecekler 1-Dializ 2-Sepsisin önlenmesi için geniş spektumlu antibiyotik uygulanır. 3-Acil durumlar dışında hastanın durumu konsülte edilmelidir. 3-İlaçların çoğu böbreklerden atıldığı için sadece bir kısmı güvenilirdir. İlaç dozları ayarlanmalı, azaltılmalıdır. 12/24/2020 16 Nefrotoksik olan bazı ilaçlar:Tetrasiklin,streptomisin,aspirin,antihisatmin,fenasetin gibi Dozu azaltılması gerekenler:Amoksisilin,ampisilin,metronidazol,prasetamol gibi Doz ayarlaması gerektirmeyenler:Eritromisin.minosiklin,doksisiklin,diazepam gibi 8-Aspirin ve NSAI atılımı gecikebilir.Buda GIS’de kanama yapabilir. 9-Kronik böbrek yetmezliği olanlar halotana hassas olup hipotansiyon geliştirebilirler. 10-Çok acil durumlar dışında lokal anestezi uygulamaları tercih edilir. 11-İmmunosupresif kullananlarda,enfeksiyon riski durumlarında antibiyotik kullanımı söz konusudur. 12/24/2020 17 Hipertansiyon için izlenmeli Antikoagülan tedavi,kanama,anemi eğilimi Hiperkalemiye bağlı distritmi HepatitB,HIV enfeksiyon riski Kortikosteroid ve immunosupresif tedavi Renal osteodistrofi (Böbrek yetmezliğindeki kemik dokusu bozukluğu) 12/24/2020 18 Ağızda kandida kalıcı olabilir. Bağışıklığın baskılandığı durumlarda mukozada mikst bakteriyel plak oluşabilir.Nadiren kavernoz sinüs trombozu gibi ciddi enfeksiyonlar gelişebilir. Anemi nedeniyle dişeti soluktur.Serbest dişeti kanamalıdır. Hemodialize girenlerde tartır birikimi daha fazladır.(serum kalsiyum düzeylerindeki değişim nedeniyle) Tükrük azalır.Halitozis,metalik tat oluşur.Sinsi, ağız kanamaları ve purpura böbrek yetmezliğinin habercisi olabilir. Çocuklarda sürme gecikmeleri,renk değişikliği,hipoplazi,malokluzyon izlenebilir. . 12/24/2020 19 Karaciğer Hastalıkları Karaciğer sayısız ilacın,anestezik gazların biyotransformasyonlarının yanısıra K vitamin sentezinden sorumludur. Dolayısıyla;aşırı alkol alımı,uyuşturucu ve aşırı ilaç kullanımının yanısıra tekrarlayan kan transfüzyonları ile viral hepatit karaciğer hastalıklarının sinsi habercileri olarak karşımıza çıkar Ör: Viral hepatitli bir hasta kontaminasyon riski açısında dikkatli değerlendirilmelidir.Hangi tip hepatit olduğu önemlidir. Hepatit B ve C maximum dikkat ister. 12/24/2020 20 Hepatit Deri müköz membranların bazı vücut sıvıları ile sarımsı yeşil boyanmasıdır.KC iltihabıdır. Pre-hepatik Akut Viral Hepatit: Tip A,B,C;D (delta Hepatit B ve delta ajanının beraberliği,E. Kronik Hepatit (Düzelmeyen uzun süren hepatit) Toksik Hepatit Kolestatik ,(tıkanma oluşur). Billuribin artar. Uzun vakalarda albümin azalır,globülin artar. Transaminazlar yükselir. Kaşıntı olur,halsizlik,yorgunlık olur. Renk sarı,yeşile döner.Sklera sararır,dışkı beyaza yakın açıktır. 12/24/2020 21 Preoperatif Değerlendirme 1-KC enzimler (SGOT:serum glutamic oksaloasetik transaminaz),SGPT:serum glutamic piruvik transaminaz) 2-Total billuribin,direct,indirect billuribin 3-Serum albumin 4-Serum alkalen fosfotaz 5-Kanama pıhtılaşma zamanı 6-Protrombin,plazma protromboplastin zamanı ve INR 7-KC USGsi 8-Avustralya antijen testi(serum hepatiti gösteren antijen ,HBsAg,Hepatit B yüzey antijeni Kronik veya akut hepatit enfeksiyonlarının yada kronik taşıyıcılığın olup olmadığını gösterir.) 12/24/2020 22 İntra ve Postoperatif Girişimlerde Dikkat Edilecekler 1-Halotan gibi KC’de metabolize olan gazlar kullanılmaz. 2-IV vitamin K ve taze donmuş plazma nakli ile pıhtılaşma problemleri giderilir. 3-Kan hacmi,idrar hacmi,kardiyak output ve tümüne cerrahi sırasında ve sonrasında dikkat edilmelidir. 4-Sıvı replasmanı esnasında potasyum takviyesi 5-Dikkatli sterilizasyon ve cerrahi disipline uyma ile asepsis ve antisepsiye dikkat edilerek viral hepatitin yayılımını engellemek (eldiven,maske,tek kullanımlık malzemelerin kullanımı) 6-Kanama,ilaç duyarlılığı artabilir. 7-Akut hepatitli hastaların tedavileri ertelenir.Acil durumlarda hertürlü tedbir alınarak yapılır.İlaç kullanımı sorundur.Konsülte etmek uygundur. 12/24/2020 23 8- Bu tip hastaları en son olarak almak ve ardından ilgili alet ve çalışma alanının sterilizasyon ve dezenfeksiyonu uygundur. 12/24/2020 24 Diabet Mellitus İnsülin eksikliği,yetersizliği veya etkisizliğidir.Açlık kan şekeri 140 mg/dl ‘nin üzerine çıkarsa diabetden bahs dilebilir. Tip1:İnsüline bağımlı, daha genç bireylerde izlenir.(poliüri,polidipsi,kilo kaybı ve ona eşlik eden polifaji,halsizlik,kramplar izlenir) Tip2: İnsüline bağımlı olmayan,erişkinlerde izlenir.(Çoğu şişmandır.İnsüline direnç çoğu vakada izlenir.Genetik etkilidir.Poliüri,faji,dipsi,parestezi,halsizlik ve görme bozukluğu ile ciltte püririt ve vajinit görülür. Diabetes Mellitus belli bir sebebe bağlı ise sekonder diabet denir. Nedenleri: Pankreas hastalıkları (kronik pankreatitis),Endokrin hastalıkları (Akromegali,Cushing sendromu,kortikosteroid tedavisi ) İnsülin direnci,Gebelik diabeti Cerrahi açıdan Diabetik hasta 3 grupta değerlendirilir. 1-Diyet ve oral hipoglisemiklerle kontrol edilir. 2-İnsülinle kontrol edilenler 3-Genelde juvenile grupta izlenen,metabolik ihtiyaçların labil olduğu sekelleri olan hastalar.Ör: renal sorunlar,retinopati ve generalize vasküler hastalıklar İlk 2 grupta cerrahi komplikasyonsuz yapılır.3.grupta ise işlem değişmese de ciddi control ve takip gerekir. 12/24/2020 25 Hipoglisemi Belirtileri İnsülinin fazla verilmesi,fiziksel aktivitede artış,yemek zamanında ve içeriğinde değişim olması ile oluşabilir. 1-Huzursuzluk,açlık hissi 2-Ajitasyon,titreme 3-Cilt nemli ve solgundur 4-Taşikardi,terleme 5-Başağrısı,şuur bulanıklığı,çift görme,konvülziyon,paraliz 6-Koma Tedavi: Bilinçli hastada,oral karbonhidrat verilir.Bilinçsiz hastada ise %50’lik glukoz solüsyonu/IV 5-10 dak.,1 mg glucagon/IM ise bilinci 15 dak.içinde geri getirir. 12/24/2020 26 Ağır hipoglisemilerde beyin hücrelerinde harabiyet olur ve belirtiler düzelmez, İskemik nekroz odakları ile hastalarda ölüm izlenebilir. 12/24/2020 27 Diabetik Ketoasidoz (Akut Komplikasyon)) 1-Kusma 2-Taşikardi 3-Düzenli aralıklarla derin,sık solunum (Kussmaul solunumu) 4-Dehidratasyon 5-Kollaps 6-Hipotansiyon 7-Soluğun aseton kokması Tedavi:Vücüt metabolizmasını sağlamak için insulin verilir.Vücüt sıvılarının ve elektrolitlerinin restorasyonu. 12/24/2020 28 Diabetin Kronik Komplikasyonları 1-Büyük ve orta çaptaki arterlerde arterioskleroz ve mikroanjiopati( küçük arterler ,kapiller ve arteriollerde ve venlerde endotel artışı ile bazal membran kalınlaşması) izlenir.Buna bağlı;ekstremitelerde ülseer,gangren,iskemik kalp hastalıkları,nörolojik belirtiler. 2-Oftalmolojik belirtiler;çift görme,dış kaslarda paralizi,retinopati ve körlük 3-Böbreklerde nefrotik sendrom(proteinürü artışı) ile kreatinin artar,glomerul fonksiyonu bozulur hipertansiyon gelişir. 4-Sinir sisteminde nöröpati,hiperestezi izlenirMotor ve duyu kaybı olur.Kas zayıflığı,atrofi olur.Diplopi,şaşılık,işitme kusurları olur.Otonom sinir sistemi etkilenirse,postural hipotansiyon,empotans,mesane atonisi,diyare oluşur. 5-Deride tonus bozulur.Enfeksiyonlar,büller olur. Diyabetik ayak kronik nöropatinin bulgusudur. 12/24/2020 29 Oral Komplikasyonlar Ağız kuruluğu,aseton kokusu. Tükrük azalması,yoğunluk artışı,Parotis büyür.Diş taşları artar.Çürükler artar, Periodontal sorunlar artar.Dişetlerinde etyolojisi belli olmayan lekeler ve hemorajik noktalar ile başlayan ülserler,primitif gangren oluşumu görülebilir. Böbrek lezyoları nedeniyle antikorlar idrarla atılr ve lökostlerin fagositoz gücü azalır ve enfeksiyona direnç azalır. Damar hastalıkları ve dokulrdaki şeker ve laktik asit artışı ile bakteriler çoğalır. Yara iyileşmesi gecikir. 12/24/2020 30 İntra ve Postoperatif Girişimlerde Dikkat Edilecekler 1-Hastanın cerrahi sabahı kan ve idrardaki şeker düzeylerinin uro,hemoglukoz şeritleri veya glukometre ile control edilir. 2-Hastanın şeker düzeyini kontrol etmek için bir skala hazırlanmalıdır. 3-Antibiyotik 4-Kan ve idrardaki şeker düzeylerinin sıkı takibi 5-Hasta hipoglisemi ve ketoasidozdan korunmalıdır. 6-Mümkün olan en kısa zamanda hastanın normal beslenmesi ve anti-diabetik ilaçlarına başlaması sağlanmalıdır. 7-Hasta işlemden önce tok olmalı 8-Vazokonstrüktörsüz lokal anestezik kullanılacak 12/24/2020 31 Kontrolsüz Diabet hastaları konsülte edilmeli.Sekonder problemler değerlendirilmelidir. Hasta ilacını almış olmalı. Hasta mümkün olduğunca stres ve travmadan uzak kalmalıdır. Cerrahinin süresi önemlidir.Beslenme engellenmemelidir. Hastaya koma durumunda ağızdan şeker verilir.Hipoglisemik komada hayat kurtarır.Hiperglisemik komada problem yaratmaz. Kan şekeri düzeyleri çekime uygun olmalıdır. 150 mg/dl ve üstünde cerrahi ertelenir. 12/24/2020 32 Epilepsi Grand Mal (Generalize) Hasta nöbeti hisseder(aura) Huzursuluk Baş ağrısı Depresyon Kasılmalar10-20 sn tonik kasılma arkasından klonik kasılma olur.Bu fazda hasta apnetiktir.Siyanoz gelişir. Sekresyona bağlı tükrük izlenir.Çene kilitlenir. Dil ısırması idrar gaita inkontinansı Konvülziyon 12/24/2020 33 Hasta ara vermeden nöbet geçirirse Status Epileptikus tablosu ortaya çıkar.Acil hastane koşulları gerekir. Nedenleri:SSS enfeksiyonu,serebral enfarktüs,posttravmatik zedelenme,SSS tümörleri olabilir.Ayrıca antikonvülzan tedavinin kesilmesi,alkol ,uyuşturucu kullanımı,sedatiflerin kesilmesi anoksi.hipoglisemi,üremi bunu dirençli kılar. Hayati tehlikesi vardır.Hipoksi,Kan volümünün artması,Kafa içi basıncın artması izlenebilir. Basıncın azaltılması için BOS boşaltılır. Vücüt ısısı artarsa kontrol edilmelidir.Ateş soğutma ve ilaçla düşürülür. Nöbet kontrol edilemezse genel anestezi verilir.Anestezik olarak antiepileptik olan Halotan önerilir.Isralı Staus epileptikusda 15 mg/kg yükleme dozunu takiben 1 mg/kg /saat dozunda fenobarbital verilebilir. Oluşabilecek hipotansiyona karşı Dopamin hazırda bulunur. 12/24/2020 34 Bu nöbetler bazen histeri nöbetleri ile karışır. Epileptik hasta her yerde düşebilir.Histeride hasta yer seçer.Kendine zarar vermez ve kalabalıkta bayılmayı seçer. Epileptik hastada; dil ısırması,idrar kaçırma,şuur kaybı olur,konfüzyon olur ancak histeride şuur kaybı yoktur.İkna edilir. Epilepside kornea refleksi yoktur.,histeride alınır. 12/24/2020 35 Petit Mal (Fokal Tip) Çocukluk çağında sıktır.Sıklıkla 8-10 yaşında izlenir.Nöbetden sonra hiçbirşey olmamış gibi aktivitesini sürdürür. Şuur hafif etkilenir. 2-50 sn süren kısa dönemdir. Yüzde donuk ifade,sık ritmik göz hareketleri vardır. Solgunluk Aşırı efordan kaçınmalıdır. 12/24/2020 36 Psikomotor(Kompleks Parsiyel Nöbetler) Erişkin hayatda çoktur. Ataklar temporal lob kaynaklıdır.Şuur kaybı ve otomatik hareketler arsında hasta oturmaya,yürümeye,ayakta durmaya devam edebilir.Elbiseleri çekiştirmek ,ağız şapırdatmak,yutkunma,yalama sıktır.Bu hareketler 30sn-5 dak arasında izlenir. Karbemezapin (Tegretol) tedavide verilir. 12/24/2020 37 Dental Girişimde Dikkat Edilecekler Epileptik hasta nöbet aniden herhangi bir sebebten başlayabilir. Diş tedavi zamanı ona göre seçilmeli. İlacını almış olası istenir.Hasta stresten uzak tutulmalıdır.alkol,ketamin tetikler. Bu hastalara parsiyel protez yapılmaz. Lokal anestezik kullanılabilir. Kullanılan ilaçlara bağlı dişetlerinde hiperplaziler görülür.Oral hijyeni sağlamak gerekir. Kriz anında hasta zarar görmesin diye yatırılır ve dilin ısırılması önlenir.Hava yolu açık tutlmalıdır. Ağızda tartırlar uzaklaştırılır.Kullanılan malzemelr hastadan uzak tutulur. Nöbeti sık geçirmeyen ve ilaçlarını almayanlar kontrollü değildir. 12/24/2020 38 Dental tedavideki belli başlı sorunlar Konvülziyonlar,İlaç reaksiyonları,Psikiyatrik davranışlar,Valporate’a bağlı kanama izlenebilir. Kusma karşı yüzü aşağı ve yana çevrilir. Gerekirse oksijen de verilir. Uzun süreli bir nöbet olursa Iv veya Im 10 mg diazepam verilebilir. 12/24/2020 39 Multipl Skleroz Multpil Skleroz (MS) genelde 20-40 yaşları arasında izlenir.SSS’nin değişik bölgelerinde oluşan lezyonlarla karakterizedir.Etyolojisi tam bilinmemektedir.Otoimmün olduğu düşünülür. Klasik lezyon demiyelinizasyon plağıdır. Lezyonlar medulla spinalis,beyin sapı,serebellumda görülür. Sıklıkla optik sinir tutulur. Aksonlar sağlamdır.Miyelin hasarlıdır.plağın olduğu sinirde saltorik iletim olmaz ve yavaşlama görülür. Beyaz cevher tutulumunda,emosyonel dengesizlik,oföri izlenir Optik sinir tutulumunda bulanık görme,görme azalması,tamamiyle görme kaybı izlenebili.Optik nevrit genelde düzelirr 12/24/2020 40 Orta beyin tutulumunda,duyu bozuklukları,nistagmus,ekstremite ve yürüme problemleri,bulantı kusma,disfaji ve yüzde uyuşukluk olur. Medulla spinalis etkilenirse ekstremite ve gövde de ağrı Isı duyusunun kaybı Mesane bozukluğu Güçsüzlük yürüme zorluğu izlenir. 12/24/2020 41 Tedavi Hasta ve aile eğitilmelidir. Kesin tedavisi yoktur.Akut durumdan sonra hastaya IV 1000mg metilprednizolon verilir.. Hiperbarik oksijen,immüniteyi baskılamak,Medulla spinalisin stimülsyonu uzun dönemde faydalıdır. 12/24/2020 42 Dental açıdan dikkat edilecekler Spesifik bir ağız belirtisi yoktur. Ağız hijyeni kötüdür.Ağız çevresinde duyu bozukluğu olabilir. Bazen hipersensitiftir veya fasiyal anestezi vardır. Bazı hastalrda trigeminal nevralji izlenebilir. 12/24/2020 43 Parkinson Dopamin uyarısı azaldığı zaman parkinsonizm sendromu ortaya çıkar Genlde ileri yaşlar ve her iki cinste izlenir. İdiopatik olabilir.Serebrovasküler bir hastalıktan,kafa travmasından olabilir. Dopamin reseptörlerini bloke eden nöroleptik ajanların kullanımı ile de oluşabilir. Tremor,rijidite,bradikinezi en belirgin bulgularıdır.Tremor istirahatde ortaya çıkar.Hareketle azalır,kaybolur. Rijidite ekstremitelerde,gövdede olur. Bradikinezi hareketlerde yavaşlama,zorlanmadır. İleri dönemlerde zihin karşıklığı olabilir. 12/24/2020 44 Tedavi L dopanın en etkili ilaç olduğu belirtilmiştir. Bununla sonuç alınmazsa dopamin agonistleri ve mono-amin oksidaz inhibitörleri verilir. Antikolinerjik tedavide asetil kolin dopamin dengesi düzeltilir.(Asetil kolin dopamin birbirine zıttır.) Tremorda beyinde cerrahi uygulamalar yapılabilir. 12/24/2020 45 Dental açıdan dikkat edilecekler Titremeleri aşırıdır. Tükrüklerini kontrol edemezler (antikolinerjikler verilebilir) Stres sorunları artırır. 12/24/2020 46 Myastenia Gravis Sinir kas kavşağındaki asetil kolin reseptörlerinin otoimmün hasarıdır. Etyoloji:Asetilkolin reseptörüne karşı oluşan antikor,Timoma,Timus hiperplazisi gösterilebilir. Sıklıkla kadınlarda, genç yaşlarda izlenir.Erkeklerde genellikle 50 yaş üzerinde izlenir. Güçsüzlük,halsizlik vardır.Egzersizle güçsüzlük artar dinlenince geçer. Klinik olarak ; Çift görme,ptozis,dsifaji,ekstremite,solunum güçsüzlüğü Ekstraokuler kalar,yüz kaslraı,dil,boyun ve ekstremiteler ciddi olarak etkilenir. Çiğneme kaslarının ağız açık kalır(Hanging jaw).Hastalar tipik olarak çenelerini destekler. Günün ilerleyen saatlerinde bulgular ağırlaşır. 12/24/2020 47 Tedavi Antikolinesteraz ilaçlar(Pridostigmin,Neostigmin metil sülfat),prednizolon Timektomi Tiroid disfonksiyonu,enfeksiyon ve ilaç reaksiyonları etkilediği için bunların eliminasyonu gerekir. Solunum kasları zayıf olan hastalar acillik olabilir. Durumun aşırı antikolinesteraz alınımından kaynaklanıp kaynaklanmadığı ayırt edilmelidir. Aşırı alımda barsak sesleri,salivasyon,diyare eşlik eder.Bu durumda ilaç kesilir. 12/24/2020 48 Dental açıdan dikkat edilecekler Tükrük bezlerinin yetersiz stimülasyonu ile ağız kuruluğu olur çürük insidansı artar. Oral hijyen sağlanmalıdır. Çiğneme kasları çabuk yorulur Yorgunluk stres myastenik krizi başlatabilir. Bu nedenle tedaviler sabahtan ilaçlarını ve antikolinesteraz alınarak yapılmalıdır. Lokal anestezi dozları minimumda tutulmalıdır. Lidokain,prilokain,mepivakain güvenilirdir.Prokain kontrendikedir. Genel anestezi kullanımında dikkatli olmak lazım. Aspirin kolinerjik kriz yaratabilir.Parasetamol, Kodein kullanılabilir. 12/24/2020 49 Aminoglikozidler,tetrasiklin,klindamisin,linkomisin,sülfonamidler,kinin,eter,güçsüzlüğü artırabilir. Eritromisin,penisilin kullanılabilir. 12/24/2020 50 Serebrovasküler Hastalıklar İskemik veya hemorajik bir fenomen sonucunda izlenir. Özellikle yaşlı ve hipertansifler risklidir. Nörolojik fonksiyon aniden kaybolur. İskemide temel patoloji beyni besleyen arterlerin tıkanmasıdır.Nörolojik fonksiyon geri döndüğünde geçici iskemik nöbet izlenir.Bunda kısa süreli senkop ve baş dönmesi ekstremitelerde karıncalanma izlenir. Serebral atakta nörolojik fonksiyonlarda bozulma ,disfaji,kuvvetsizlik,geçici veya daimi felç,bulantı-kusma hisi,bilinç kaybı izlenir. Acil durumda konsültasyon ile girişim yapılır. Genel anestezi riskli olabilir.Sedatif,hipnotikler risk yaratabilir. 12/24/2020 51 Subaraknoid (SAK),İntraserebral Kanama Subaraknoid boşluğa veya beyin dokusuna ani arteriyel kanamadır. Sak’ın nedeni sıklıkla anevrizmalardır.Bunun yanısıra kafa travması,tümör,arteriovenöz malformasyonlar,İV veya oral amfetamin alınımıda sebep olabilir. İntraserebral kanama sıklıkla kronik sistemik hipertansiyona bağlıdır. Travma.antikoagülanlar,vaskülit,arterio-venöz malformasyonlarda sebeptir. SAK’da: başağrısı,kusma,ense sertliği,bel ağrısı,retinal kanama (kafa içi basıncı çok artarsa,mental durumda değişme izlenir. İntraserebral kanamada ise:nörolojik yetersizlik,,bilinç kapanması,,başağrısı,kusma,gözde pupil ödemi izlenir.masif kanamalarda felç,pons kanamalarında ise mortalite yüksektir. 12/24/2020 52 Tedavi Harab olan dokunun iyi bir kan akımı ile perfüzyonu gerekir. Beyin cerrahından konsültasyon istenir. Anevrizma varlığı anjiografi ile belirlenir.Cerrahi ile tedavi edilir. Ani kan basıncı artışlarını önlemek için destekleyici tedavi uygulanır.Beyin ödemin önlemek içim mannitol verilir. Kardiyak monitorizasyon yapılır. Hematom ve beyin ödemi zararını minimuma indirmek için steroid verilir. Hematomun kitle etkisi uzarsa cerrahi gerekebilir. Kalıcı nörolojik eksiklikler için rehabilitasyon gerekir. 12/24/2020 53 Preoperatif Değerlendirme PA ve lateralden kafa grafisi CT/Beyin MR’ı EEG Akciğer fonksiyon testleri Karaciğer fonksiyon testleri Hasta epileptik ise cerrahi öncesi kasılmalar kontrol altına alınmalı.Antikonvülzan cerrahinin sabahına kadar devam edilmelidir.Sabah dozu az bir sıvı ile verilir. 12/24/2020 54 İntra ve Postoperatif Girişimlerde Dikkat Edilecekler İşlem sırasında IV antikonvülzanlar verilir. Postoperatif olarak normal doz antikonvülzanlara mümkün olduğu kadar erken geçilmelidir. İşlem boyunca hipotansiyon/hipoksi önlenmeli ve yeterli serebral perfüzyon sağlanmalıdır. 12/24/2020 55 Hemopoetik Sistem ANEMİLER Etyolojisine göre: 1-Eritrosit yapımında azalma A-Eritroid kök hücre yetmezliği (Aplastik anemi) B-Kemik iliği replasmanı (malign neoplazmlar,Lösemi) C-Yetersiz eritropoetin (Kronik böbrek hastalığı) D-Hatalı DNA sentezi (Vitamin B12,Folik asit yetmezliği) E-Hatalı Hemoglobin sentezi (Demir yetmezliği) 12/24/2020 56 F-Beslenme ile ilgili ve toksik faktörlere(Hipotiroidizm,proteinden fakir beslenme,skorbüt) II_Kan Kaybı Akut,Kronik III-Hemolitik Anemiler İntrinsik(Kırmızı hücre kusuru) Ekstrinsik faktörler Morfolojilerine Göre: Makro,Mikro Normositik,Hipo,Normokromik gibi LÖKOSİTLERLE İLGİLİ SORUNLAR Lökositoz 12/24/2020 57 Agranülositoz Kongenital KOAGÜLASYON FAKTÖR ANOMALİLERİ Hemofili A,B Von Willebrand Hastalığı Diğer pıhtılaşma faktörlerine ait eksiklikler (I,II,V,VII,X,XI,XII,ve XIII) Kazanılmış pıhtılaşma bozukulukları: K vitamini eksikliği Karaciğer Hastalıkları 12/24/2020 58 Antikoagülanlar ve doğal inhibitörler Primer Fibrinoliz Yaygın damar içi pıhtılaşması TROMBOSİT HASTALIKLARI Trombositopeni Trombositemi 12/24/2020 59 Sorunlar Rutin hemostatik uygulamalarla durdurulamıyan kanamalar izlenir. Entubasyonla dahi oluşabilen ciddi ve hayati kanamalar olur Lösemik ve Talassemik hastalarda tekrarlayan kan transfüzyonlarına bağlı fazla hemosiderin birikimi ile Karaciğerde sorunlar oluşur. Postoperatif enfeksiyon ve gecikmiş yara iyileşmesi oranı özellikle lösemi,agranülositoz,anemide yüksektir. 12/24/2020 60 Anemi Hemoglobulin (Hbg) seviyesinin yaş ve cinsiyete göre normal seviyenin altına inmesidir. Hbg düşmesi kanın oksijen taşıma kapasitesini düşürür.Tek başına bir hastalık olmayıp bazı hastalıkların sonucu olarak ortaya çıkar. 12/24/2020 61 Nedenleri Kan Kaybı Aplastik anemi Hemolitik anemi Bilinmeyen mekanizmalar sonucu görülen anemiler (kronik hastalıklara bağlı,B12 vitamini,folik asit ve demir dışındaki beslenme eksikliklerine bağlı olanlar) 12/24/2020 62 Klinik Belirtiler Asemptomatik olabilir Yorgunlık,halsizlik, Kardiyorespirituar belirtiler.(Dispne,anjina pektoris,konjestif kalp yetmezliği gibi) Kutaneöz belirtileer;solukluk, tırnakların kırılması,kaşık tırnak gibi 12/24/2020 63 Aplastik Anemi Hemopoetik dokunun yerini bağ dokusunun alması nedeniyle kemik iliğindeki aplazi yada hipoplazidir. Nedenleri: İdiyopatik, kimyasal (benzol türevleri,tarım ilaçları,saç boyaları), viral enfeksiyonlar, ışın,radyoaktif maddeler, İlaçlar (doza bağlı olarak anemi yapanlar,antiromatizmaller,antiepileptikler bazı antibiyotikler sülfonamidler gibi,sitotoksikler) 12/24/2020 64 Klinik Belirtiler Anemiye bağlı kardiyovasküler ve serebral sorunlar Lökopeni,enfeksiyon eğilimi Trompositopeni nedeniyle kanama Karaciğer,dalak,lenflerde büyüme yoktur. Kesin tanı kemik iliği biyopsisi ile konur. 12/24/2020 65 Tedavi Etyolojik faktörlere yönelik Enfeksiyon için antibiyotik Kanamaya karşı trombosit ,eritrosit transfüzyonu Kemik iliği transplantasyonu 12/24/2020 66 Dental olarak dikkat edilecekler Oral ülserler ve hemorajik gingivit görülebilir. Dil atrofik,ağrı ve yanma vardır. Diş çekimi ertelenemiyorsa antibiyotik verilerek işlem yapılır. Kanamaya karşı tedbirler alınır. Acil operasyonlar tam kan transfüzyonu ile yapılır. İlik nakillerinden sonra ağız kuruluğu,ağrı,kanamalar olur. 12/24/2020 67 Hemolitik Anemi Erken eritrosit yıkımına bağlı kemik iliği eritrosit yapımının artması söz konusudur. İki mekanizma vardır. 1-İntrakorpüsküler(intrensek), problemler eritrositlerdedir.Kongenitaldir. 2-Ekstrakorpüsküler(ekstrensek) problem eritrositdışıdır.Kazanılmıştır. Ortak sorunlar Eritrosit ömrünün kısalması Eritrosit yıkımının artması Eritrosit yapımının artması 12/24/2020 68 Klinik Sarılıkla beraber aneminin olmasıdır. Nefes darlığı Halsizlik Başağrısı Bel ağrısı ve koyu idrar Herediter hemolitik anemilerde olayın diğer aile bireylerinde izlenmesi önemlidir Kazanılmışta ise hemoliz yapan primer olayın belirtileri kliniği belirler 12/24/2020 69 Tedavi Hemolitik durumun sebebi ortadan kaldırılır.ör, ilaçlar ,kimyasal,fiziksel ajanlar,bakteriler Hemolize bağlı kan kaybında plazmasız yıkanmış eritrosit verilir Dinlenme İntravasküler hemolizde akut böbrek yetmezliği önlenmeli Huzursuzluk ve ajitasyona karşı sedatif verilir. 12/24/2020 70 Orak Hücreli Anemi Otozomal dominantdır. Kanın vizkositesi artar ve kan akımı yavaşlar çevre dokularda infarkt oluşur. Hbs düzeyi %50 olan heterozigot kişiler genelde asemptomatiktir.Homozigot kişiler ise çoğunlukla semptomatiktir.Spesifik tedavisi yoktur. Bu kişilerde,şiddetli eklem ve kemik ağrıları,trombolik olaylar,gelişme geriliği,enfeksiyon eğilimi gibi bulgular izlenir. Çocuklarda splenomegali görülürken erişkinlerde dalak terarlayan infarktlar nedeniyle atrofiye olur Kalp büyümesi,osteomiyelit,aseptik kemik nekrozu,böbrek ve karaciğer yetmezliği izlenir. Mukoza soluk ve sarıdır. Kemik iliğinde genişleme vardır.Infarktlar önce radyolüsent sonra sklerotik hale gelir. 12/24/2020 71 Dental açıdan dikkat edilecekler Dental enfeksiyona hassasiyet gelişir.Oral hijyen önem kazanır. Sert doku değişiklikleri olur.Hipersementoz ve çenelerde osteoporöz gibi. Lamina dura belirgin ve yoğundur. Daimi dişlerde hipomineralizasyon izlenir. Çürük oluşumu artmaz Kafatası kalınlaşır.Parietal bölge kule kafatası gibi görünür. Yoğun radyoopasiteler izlenir.infarktlar osteomiyelit yapar. Kraniyal nöropatiler labial anestezi yapabilir. 12/24/2020 72 Tedavi Hematologla konsülte edilir. Koruyucu diş bakımı yapılır. Rutin konservatif yaklaşımlar lokal ve rejyonel anestezi tercih edilir. Cerrahi girişimlerde proflaksi yapılır. Genel anestezi öncesi anemi tablosu kontrol altına alınmalıdır.Hb 10 g/dl düzeyine gelmelidir. Folik asit verilir. Hb %50 altına inerse kırmızı hücre transfüzyonu yapılır. 12/24/2020 73 Talassemi Hb alfa ve beta zinciri sentezinin azalması sonucu oluşan herediter anemilerdir. Beta zincirinin sentezinde azalma olursa beta talassemi,alfa zincirinde sentez azalırsa alfa talassemi oluşur. Beta talassemi sıktır.homozigot olursa talassemi major,heterozigot olursa minördür.Talassemi majörde beta zinciri yapılamaz.bu nedenle alfa zincir sentezi artar.Eritroblastlar dolaşıma giremeden kemik iliğinde yıkılırlar Tedavide Hb düzeyi 10—12 gr/dl seviyesinde hipertransfüzyon yapılarak tutulur.Demir yüklenmesi deferoksamin ile engellenir ve follat desteği yapılır. Talassemi minör beta tipinin minör şekli olup asemptomatiktir. Alfa talassemi ülkemizde azdır.alfa polipeptid zincirinin yapımında azalma vardır. 12/24/2020 74 Dental açıdan dikkat edilecekler En belirgin bulgu maksillanın genişlemesidir.Okluzyon bozulmuştur.Dişlerde diestema vardır. Ortodontik tedavi gerekir. Mongoloid görünüm vardır. Maksiller sinüs boyutunda azalmalar izlenir.Havalanma bozulur. Düzensiz osteopörözite izlenir. Düzenli kan transfüzyonu nedeniyle dokularda demir birikir ve buda parotisi şişirir. Ağız kuruluğu olur. Folat eksikliğine bağlı dilde ağrı,yanma olur. Maksiller büyüme anestezi güçlüğü yaratır. 12/24/2020 75 Splenektomi immün sistemi etkiler bu nedenle antibiyotik proflaksisi cerrahiden önce yapılır. 12/24/2020 76 Trombosit Hastalıkları Trombositlerin sayısal ve fonksiyonel bozukluklarına bağlıdır. Normal değerler 150000-400000 mm3de dir. Trombositopeni de Trombosit sayısı 100000 inin altına iner. Azalma yada aşırı yıkımdır.Cerrahi esnasında ve sonrasında kanama en büyük sorundur Peteşi,ekimoz olur. Purpura görülür. Deri ve mukoza altına kanama sonucu oluşan peteşi ve ekimozdur.kanama zamanı uzar pıhtı normaldir.AIDS,akut lösemi,bazı ilaçlar(indometasin ,kloramfenikol)sebep olur. 24 saatden fazla bekleyen kanda trombosit ve pıhtılaşma faktörleri inaktive olur. Bu nedenle bekletilmiş kan yanında taze kanda verilmelidir. 12/24/2020 77 İdiyopatik trompositopenik purpura (ITP) Otoimmündür.Çevre kanda trombositopeni,ilikte normal yada artmış megakaryosit ve trombosit yaşamında azalma görülür. Akut ve kroniktir.Akut daha çok çocuklarda görülür. Peteşi,purpura,diş eti kanamaları,epistaksis,Gıs kanaması,hematüri ,ağız mukozasında ,dilde kanamalı büller.trombosit sayısı 20000’in altındadır.kanama zamanı uzamıştır. Vakaların çoğu spontan iyileşir. İyileşmezse kronikleşir. Kronik vakalarda da aynı kanamalar izlenir ve spontandır. Travma,çekim,cerrahilerden sonra aşırı kanama olur. Trombosit sayısı 20000-100000 arasındadır. 12/24/2020 78 Tedavi Kortikosteroidlerden yararlanılır. Kanamayı ve anemiyi önlemek için taze kan verilir.Trombositte verilir. Trombositleri 40000’in üzerinde olanlar takip edilir.Tedavide sırayla kortikosteroid,splenektomi ve diğer immunosuppresifler verilir. Dental işlemlerde cerrahi öncesi kan transfüzyonu yapılmalıdır. 12/24/2020 79 Trombositemi Periferik kanda trombosit sayısı 400000’in üstündedir. Nedenleri Splenektomi sonrası Cerrahi girişim ve travmalar Hodgin malign lenfomalar Kronik iltihabi hastalıklar (romatoid artrit,osteomyelit) B12,demir eksikliği Myeloproliferatif hastalıklar 12/24/2020 80 Vasküler bozukluklar Trombosit ve pıhtılaşma faktörlerinde sorun yoksa vasküler sorunlar olabilir.Bunlar non trombositopenik purpuralardır. Sorun damar duvarı yada damarın çevresindeki bağ dokusundadır. Travma sonrası kanama ağır değildir.Deridedir. Herediter hemorajik talenjektazi,kazanılmış vasküler kanama hastalıkları,purpura,skorbüt gibi 12/24/2020 81 Pıhtılaşma bozuklukları Kongenital: Hemofili A,B Von Willebrand hastalığı Diğer pıhtılaşma faktörlerinin kongenital eksikliği,I,II,V,VII,X,XI,XII,XII Kazanılmış: K vitamini eksikliği Karaciğer hastalıklar Dolaşan antikoagülanlar ve doğal inhibitörler Primer fibrinoliz,Yaygın damar içi pıhtılaşması 12/24/2020 82 Hemofili Herediterdir.Faktör VIII eksikliğidir. X kromozomuna bağlı bir kanama diatezidir.Kadınlar taşıyıcıdır.Hastalık sadece erkeklerde görülür. Trombosit fonksiyon ve tıkaç oluşumu normaldir.Kanamalar 1-5 gün gibi bir süre sonra başlar. Kalıcı pıhtı tıkacı oluşumu bozulduğundan kanamalar günler haftalar sürebilir. Eklem içine kanamalarda eklem deformasyonu,ankiloz ve kalıcı defektler olur. Kas içi hematomlarda sinir,damar,solunum yollarına bası olur.Epistaksis,hematüri olur. Faktör düzeyi %1 den az olan ağır,1-5 arası orta,6-60 arası hafif hemofilidir. Bunlar normal hayatını sürdürür. Trombosit,kanama,protrombin,trombin zamanı normaldir.pıhtılaşma zamanı ağır hemofilide uzar. 12/24/2020 83 Tedavi A ve B’nin kesin tedavisi yoktur. Temel tedavi faktör VIII verilmesidir. .Ciddi kanamalarda tam kan verilir. Yüzeyel kesiklerde lokal girişimler,buz torbası ,sıkı bandaj yapılabilir.Dikiş atılacaksa faktör verilir. Cerrahi girişimlerde faktörün bir kere ve epsilon amino kaproik asitin (EACA) de pıhtı erimesini önlemesi için verilmesi uygundur.EACA dozu 6 saatte bir50 mg/kg dır.7-10 gün verilir.Faktör 1530ü/kg verilirse doz %50-100’e ulaşır.Yarılanma ömrü 10 saattir 12 saate bir yenilenir. 12/24/2020 84 Dental açıdan dikkat edilecekler Bir seferde 1-2’den fazla diş çekilmez. Kaviteye hemostatik uygulanabilir.Stür atılmaz zira hemostaz sağlanmaz.Stür altındaki kan dil boyun, yumuşak dokuya dağılır.Ağız tabanında kanama olursa solunum obstrüksiyonu olur. Kas içi enjeksiyonundan kaçınılır. Aspirin verilmez. Oral hijyen sağlanmalıdır. Lingual bölgeye mümkün olduğunca dokunulmamalıdır .Hematom oluşursa solunuma risk olur. Minimum travma ile çalışılacak Postoperatif antibiyotik verilir. 12/24/2020 85 Büyük cerrahilerden önce kan değerleri bakılır.Acil durum için kan bulundurulur. Preoperatif 1 saat önce anti hemofili faktörü verilir. Faktör VIII 12 saat etkili olduğu için günde en az 2 kez verilir. Diş çekimi içn faktör VIII düzeyi %50-75 olmalıdır. Antifibrinolitik ajanlar kullanılabilir. Konservatif tedaviler gerekmedikçe anestezisiz yapılmalı gerekirsede infiltratif uygulanır. Regional blokta hematom riski olabilir. Kanal tedavisi vakanın ağırlığına göre kanama yapabilir. Entübasyonda dikkat ister. 12/24/2020 86 Diş çekiminde faktör VIII en az %50 olmalıdır. Preoperatif faktör VIII ve 1 gr traneksamik asit IV olarak yada faktör VIII, IV ve oral olarak traneksamik asit 24 saat önce verilir. Postoperatif olarak 10 gün 1 gr traneksamik asit ve 250 mgr penisilin.Kanama varsa faktör VIII tekrarlanır.Yumuşak diyet verilir. Maksillofasiyal cerrahide perioperatif %100,postoperatif %50 ,7 gün süreyle faktör VIII verilir. Preoperatif faktör VIII ,IV olarak Postoperatif yumuşak diyet.7-10 gün 2 kez IV olarak Faktör VIII verilir. 12/24/2020 87 Hemofili B Faktör IX eksikliğidir.X kromozomuna bağlı resessiftir.kongenitaldir. Eksiklikten çok koagülasyon aktivitesinde bozukluk vardır. Klinik A’ya benzer. Faktör IX ,VIII’den stabildir.Operasyondan 1 saat önce 20 Ü/kg , IV verilir. Yarı ömrü 2 gündür. 12/24/2020 88 Von Willebrand Otozomal dominant herediter bir pıhtılaşma sorunudur. Protein anormalisl nedeniyle kanama zamanı uzar. Trombositlerin subendotelyal dokuya yapışması bozulur ve tıkaç oluşumu gecikir. Kanamalar purpura,epistaksis,mukoza kanamaları şeklindedir. Hematom,hemartroz nadirdir. Kanamalar taze dondurulmuş plazma ile kontrol edilir. Dental uygulamalarda Hemofili A ‘daki tedbirler alınır.Faktör VIII yarılanma ömrü uzun olduğu için infüzyon daha uzun aralıklarla yapılır. Aspirin verilmez. 12/24/2020 89 Kazanılmış koagülasyon hastalıkları Kongenitallere göre sıktır. 1-Vitamin K eksikliği ,faktörVIII dışındaki tüm faktörler Karaciğerde sentezlenir.Bunlardan protrombin,faktör VII,IX VE X’un sentezinde K vitamini gerekir.Eksikliğinde faktörler oluşur ancak aktifleşmez. Eksikliğinde K vitamini oral yada IV verilir. 2-Karaciğer hastalıkları Çeşitli mekanizmalarla koagülasyon faktör anomalileri oluşur. Kvitamini tedavisi etkili değildir.Taze dondurulmuş plazma verilir. K vitaminine bağlı faktör içeren konsantreler verilmelidir. 12/24/2020 90 3-Antikoagülanlar Heparin trombini inaktive eder.Trombinin fibrinojen üstündeki etkisi engelenir.Heparinin sebep olduğu aşırı kanamalarda protamin sülfat IV verilir. Oral antikoagülanlar protrombin ve vitamin K’ya bağlı faktörlerin KC’deki biyosentezini engeller.Aşırı kanamasında K vitamin enjeksiyonu ve plazma veya protrombin kompleksi infüzyonu yapılır. Salisilatlar 6 gramı geçerse hipoprotrombinemi yapar.Vitamin K redüktaz enzimi etkilerini inhibe eder. 4-Fibrinolitik durumlar 5-Dissemine (yaygın) ekstravasküler koagülasyon 12/24/2020 91 Demir Eksikliği Anemisi Demir depolarının boşalması ile olur. Nedenleri Kronik kan kaybı, Demirden fakir diyet, Organizmanın demir ihtiyacının artması Barsakta demir emiliminin bozulması Hemodiyalize bağlı olarak İdrar yolu ile demir kaybı 12/24/2020 92 BELİRTİLER Sinsi başlar. Sinirlilik,başağrısı Yorgunluk,uyuşma Anemi derinleşirse bu belirtilerin yanında dil ve ağızda yanma,bazen yukunma zoru,tırnaklar incelir ve kırılır.Çocuklarda toprak ve kül yeme izlenir. Solukluk,taşikardi Dudak köşelerinde ragat Dil soluk,papiller atrofiktir. Tedavide demir eksikliğinin sebebi kaldırılır.Demir tedavisi ile depolar doldurulur. 12/24/2020 93 Vitamin B12 (siyanokobalamin) Yetmezliği Etyoloji Diyette eksilme nadirdir. Intrensek faktör eksikliği ,pernisiyöz anemi,total veya parsiyel gastrektomi Konjenital intrensek faktör,ince barsaklarda ilgili emilim bozuklukları 12/24/2020 94 Pernisiyöz Anemi İntrensek faktör eksikliğine bağlıdır. Genelde sinsidir. En sık görülen belirti el ve ayak uyuşmasıdır. İştahsızlık,bulantı,kabızlık,ishal,çarpıntı,nefes darlığı,taşikardi,taşikardi ve mental bozukluklar Dil başlangıçta ağrılı,şiş ve kırmızıdır. Papiller silinir. Dil kırmızı ve kaygandır. Trombositopeni,lökopeni,splenomegali ve bazen LAP izlenir. Tedavide nedenler giderilir.Siyano,hidroksikobalamin verilir. 1mg 4-6 hafta. 12/24/2020 95 Folik asit eksikliği B12 vitamini eksikliğine bağlı klinik bulgular gösterir Sinir sistemi bozukluğu yoktur. Etyolojisinde Yetersiz beslenme, Emilim bozuklukları Bazı ilaçların alımı (oral kontraseptif) Alkol alınması Tedavisinde etyolojik nedenler ortadan kaldırılır. Folik asit eksikliği tamamlanır. 12/24/2020 96 Dental Açıdan Dikkat Edilecekler Glossit izlenir.Dil kırmızı düz ağrılıdır.Filiform papillerde atrofi,enflamasyon. Anguler stomatit,demir eksikliği anemisinde dudak köşelerinde izlenir. Rekkürent aftlar,B12 ve folat eksikliğinde izlenir Kandida,demir yetmezliğinde izlenir. Dokuların oksijenasyonu azalınca genel anestezi risklidir. 12/24/2020 97 Preoperatif değerlendirmeler Tam kan sayımı Kanama pıhtılaşma zamanı Protrombin zamanı INR Parsiyel tromboplastin zamanı Koagülasyon faktörleri Platelet sayımı Hemoglobulin KC fonksiyon testleri 12/24/2020 98 İntra ve Postoperatif Değerlendirme Minimum travma Derin dokular zedelenmemeli Kanama kontrolü Gerekirse kan ve kan ürünlerinin transfüzyonu Kan değerleri ve Hb kontrolü Yeterli kan volümü sağlanacak, kardiyak yüklenme önlenecek. Vital parametreler kontrol edilecek Oral koagülan verilebilir.Ör,Vitamin K Antibiyotik verilir. 12/24/2020 99 Tiroid Tiroid hormonları, protein,karbonhidrat, yağ metabolizmalarını etkiler ve vücüdun büyüme,gelişmesinde rol oynadıkları gibi hücreye enerji verir,metabolizmayı artırıp vücüt ısısını dengeler. Kemik yıkım ve yapımını kolaylaştırır. Kalp üstünde etkilidir.(Debiyi artırır) 12/24/2020 100 Sınıflandırma 1-Hipertiroidi 2-Hipotiroidi 3-Ötiroidi 4-Tiroidit 5-Tiroid Tümöleri 12/24/2020 101 Hipertiroidism ve belirtiler Tiroid bezinin büyümesidir.Kanda tiroid hormonlarının artışı söz konusudur. Hipermetabolik aktivite. Sempatik aktivite artışı Taşikardi Diyare Aşırı terleme (Oksijen tüketiminin artışı nedeniyle) Metabolizma artışı ile iştah artar ancak buna rağmen kilo kaybı vardır. Sinirlilik Saç dökülmesi 12/24/2020 102 Atriyal fibrilasyon Efor dispnesi Kalp yetmezliği Kas güçsüzlüğü Kemiklerde Ca metabolizması artar ostepöroz izlenir.Alveolde rezorpsiyon artar. Egzoftalmi,konjuktiva iritasyonu 12/24/2020 103 Tiroid Krizi Travma Cerrahi Doğum Enfeksiyon Radyasyon tiroiditine bağlı olarak gelişir. Şiddetli bir tiroitoksikozdur. Taşikardi,dehidratsyon,ateş ve mental anormalliklerle seyreder. Tedavi olmazsa koma,şok,ölüme götürür. 12/24/2020 104 Tedavi Medikal (Tionamidler) Cerrahi (Büyük,multinodüler vakalarla hamilelerde (ilk ve son 3 ay hariç) ve RAI istemeyen hastalarda uygundur) Radyaktif iyot (RAI) tedavisi, kontrol altına alınması için 3-4 ay gerekir. Bundan dolayı önce medikal tedavi yapılır.RAI’den 5 gün önce ilaçlar kesilir.Graves hastalığında RAI yerine 6-12 ay ilaç verilmesi uygundur.Nüks olursa RAI uygundur. 12/24/2020 105 Hipotiroidi Tiroid hormonlarının yetersizliği ile oluşur. Primer tiroidizm,RAI tedavisine,tiroidektomi,tiroidit,ilaçlar ve radyterapinin yıkımına bağlı gelişebilir. Tedavi edilmeyenler strese dirençsiz olup miksödem komasına girerler. 12/24/2020 106 Miksödem Koması Metabolik aktivite azalmıştır. Hipotermi,tiroksinle düzelir.Dışardan ısı uygulanmamalıdır.O2 ihtiyacı artar Bradikardi Hipotansiyon, İzotonikle azalan volüm artırılır. Hipoventilasyon,CO2 retansiyonunu artar.Kan gazları ölçülür.Dilin büyümesi ile obstrüksiyon olur. Tiroid hormonlarının hızlı verilmesi ile adrenallerin strese cevabı azalır.8 saate bir 100mg IV hidrokortizon verilir.10-14 gün içinde doz yavaş yavaş azaltılır. Tedaviye rağmen mortalite %50’dir. 12/24/2020 107 Klinik Bulgular Miksödem en ağır tablodur.Su ve mukopolisakkarit retansiyonu ile metabolik aktivite yavaşlar. Yorgunluk Halsizlik Soğuğa tahamülsüzlük,hipotermi Deride kuruluk,terlememe Kabızlık İştah azalması Saç kuruluğu ve dökülme şişmanlama 12/24/2020 108 Bradikardi Kalbde büyüme Anjina pektoris Ses kısıklığı Yavaşlama Hafıza zayıflaması CO2 retansiyonu Kas ağrıları psikoz 12/24/2020 109 İntra ve Postoperatif Girişimde dikkat edilecekler Hormon seviyeleri sürekli izlenecek Kan basıncı,nabız, ve ateş gibi vital bulgular sürekli izlenecek Hipo/Hipertiroidizm belirtileri izlenecek İleri yaşlar ve koroner arter hastalığında anjina ve aritmi artabilir.Bu nedenle düşük dozla tedaviye başlanmalıdır. Primer hipotiroidizm primer adenokortikal yetmezlik eşliğinde olabilir.Sekonderde de hipotiroidizmde diğer hipofiz hormonları yetmezliği olabilir.bu durumda tam doz tiroid hormonu adrenal kriz yaratabilir. Hasta tiroid krizindeyse ,hasta soğutulmalı,IV sıvı,glukoz ve kortikosteroid verilir. Hipotiroidli hastalarda anestezikler ve narkotikler dikkatli kullanılmalı zira bu hastalar derin depresyonda olabilir. 12/24/2020 110 Enfeksiyon,travma,cerrahi hipotiroidizmde tolere edilemez. Replasman hızlı olmalı.Bu nedenle de adrenal yetmezlik olmasın diye 3X100 mg hidrokortizon verilir. 0-6 yaş arası hipotiroidizm kretinizme ,6-12 yaş arası jüvenil miksödeme sebep olur. Kretinizmde gelişim hızı çok azalır.Süt ve daimi diş sürmelerinde gecikmeler,süt dişlerinin düşmesinde gecikmeler olur.Dişler normal maksilla küçüktür. Makroglossi nedeniyle açık kapanış olur Jüvenil miksödemde süt dişlerinin düşmesi daimilerin sürmesi gecikir. Anemi ve iskemik kalp hastalığı sık komplikasyonlardandır.Bu sebeple genel yerine lokal anestezi tercih edilmelidir. 12/24/2020 111 Hipertiroidli hastalarda yüksek sempatik aktivite nedeniyle korku ve endişe vardır. Hipertiroidizm kontrol altına alınmadan genel anestezi verilmemelidir.Zira tehlikeli aritmi oluşabilir.Anksiyete tiroid krizini davet edebilir.Bu nedenle sedasyon yaralı olur. Vazokonstrüktörsüz lokal anestezi tercih edilir. Hİpertiroidizm tedavisinden sonra hipotiroidizm gelişebilir.Genel anestezi uygulamalarında buna dikkat edilmelidir. 12/24/2020 112 Adrenal Hastalıklar Cushing Sendomu (Hiperadrenalizm,Aşırı Üretim) Belirtileri: Diabet,Sodyum ve sıvı retansiyonu,potasyum atılımı,hipertansiyon , yağ dağılımında sorunlar,protein kaybı nedeniyle osteoporöz eğilimi,yara iyileşmesinde gecikmeler,purpura Cerrahide;optimum karbonhidrat ,Na ve K seviyeleri ve tansiyon seviyeleri korunmalıdır. Postoperatif kanama ve geciken yara iyileşmesi olabilir. Addison Hastalığı (Hipoadrenalizm,Yetersiz Üretim): Eller.bukkal mukoza,dil,gingivada pigmentasyon Adrenal orijinli bir hastalık (Addison) veya dışardan alınan steroide bağlı oluşur.Cerrahiden 1 yıl öncesinde 2 haftadan fazla steroid almış hasta adrenal yetmezliğe aday olarak kabul edilmelidir. Uzun süre kortizon kullanan hastalarda strese bağlı kriz gelişebilir.Girişim öncesi steroid istenilen düzeye getirilir.Bu hastalarda aspirin önerilmez zira peptik ülser riski yüksektir.Enfeksiyona dirençleri düşüktür. 12/24/2020 113 Hamileler İlk trimestr (1-3 ay) strese bağlı düşük riski yüksektir.Ayrıca teratojenik etki yüksektir. Üçüncü trimestrda (6-9 ay) ise strese bağlı erken doğum riski vardır. En güvenli zaman ikinci trimestrdır (3-6 ay). Lokalanestezi ile bu dönemler girişimler için en uygun zaman dilimidir. Genel anestezi hayati bir acilliyet yoksa 3.trimestrda kontrendikedir.İlk iki trimestrda da fötal anoksiye dikkat edilmelidir. Girişimin artıları ve eksileri iyi değerlendirilmeli ve anne adayı bilgilendirilmelidir. Anne adayı girişim esnasında oturur pozisyonda olmalıdır.Özellikle son üç ayda sırtüstü yatırılmamalıdır.Hipotansiyon gelişebilir.Venöz dönüş için daha çok sola olmak üzere yana yatırılır. Son ayda acil olmayan uzun süreli tedaviler ertelenir. 12/24/2020 114 Hamilelikte gerekmedikçe radyografi alınmamalıdır.Çok gerekirse kurşun gömlek giyilerek periapikal çekilebilir. Tetrasiklinler,salisilatlar,kloramfenikol gibi teratojenik ilaçlardan sakınılmalıdır. Amoksisilin,ampisilin,eritromisin,parasetamol güvenlidir. Kadın-Doğum konsültasyonu istenir. 12/24/2020 115
