Germ Hücreli Over Tümörleri: Over tümörlerine göre biraz daha farklı bir alt gruptur. Önceki derste epitelial over tümörlerinden bahsetmiştik. Epitelial over tümörleri 70 li yaşlarda karşımıza çıkarken, germ hücreli olanlar daha çok 30 yaş altında- 20 li yaşlarda tanı almakta. Ve tanı aldıkları sırada germ hücreli tümörler evre-1 gibi erken evrede karşımıza çıkarken epitelial over tümörleri ise evre 3 te karşımıza çıkıyor. Daha genç yaşlarda germ hücreli kanserlerle karşılaştığımız için de fertilite koruyucu cerrahi yapmaktayız. Germ hücreli over tümörleri, primordiyal germ hücrelerinden köken alırlar. En sık malign olanlar disgerminomdur. Disgerminomdan sonra sırasıyla immatür teratom ve yolk salk gelmekte. Germ hücreli over tümörleri genellikle bilateraldir ancak içlerinde en çok disgerminom %10-15, sonrasında da teratomlar %10 gibi bilaterallik gösterir. Kitle etkisiyle hastalar bize başvurabilirler. Ağrı, ateş, palpe edilebilen bir kitle, adet ağrıları ve salgılanan hcg ye bağlı olarak da puberte, prekoks gözlenebilir. Tümör markerları bizim için önemlidir. CA-125 hepsinde yükselebilir. LDH Disgerminom için spesifiktir. Yolk salk için de AFP olması önemli. Bizler her 3 germ yaprağından köken alan tümörlere teratom diyoruz. Ektodermden köken alarak kıkırdak saç tüy gibi mezodermden köken alarak bağ doku gibi yapıları kendi içlerinde bulundurabiliyorlar. En sık benign* Malign rejenerasyonları neredeyse %1 kadardır( olursa en sık skuamöz ). Sadece kistektomi ve ileri yaşlarda ise ooferektomi yapmak yeterlidir. İmmatür teratom genelde unilateraldir ve gradeleme yapılabilen tek germ hücreli tümör olması açısından önemlidir. İçerdikleri nöral yapılara bağlı olarak gradelemesi yapılıyor. Grade 1-2-3. Grade 3 daha kötü prognozlu. Monodermal Teratomlardan(her zaman unilateraldir) en iyi bilineni 1)struma ovarii(hipertroidi bulguları) 2)Karsinoid Takibinde 5OH inoloasetik asit kullanılır. Disgerminomlar: Tümörden kesit alındığında lenfotik infiltrasyon var* Gonadoblastomların içerisinde de gelişebilirler, gonadoblastomlar normalde benigndirler. %5 kadar da trofoblast bulunduğu için HCG, biraz AFP ve ona spesifik olan LDH ile takibi var. Disgerminomlar lenfatik met. Yaparlar. Radyoterapiye duyarlıdırlar. Fertilite koruyucu cerrahi var. Yolk Salk : Çok agresif. AFP salgılarlar. 18 yaşında genelde, tümör rüptürüyle akut batın şeklinde gelirler veya çok hızlı büyüyen tümörü palpe ederek gelirler. Schiller Duval cisimcikleri görülüyor. Kapiller etrafını sarmış, rozet görünümündeki hücreler ) Koryokarsinom: Kendiliğinden oluşur( sperm ve ovumun bir araya gelmesine gerek yoktur GTN’deki gibi) Met. Yaparlar ve kemoterapiye duyarlılıkları kötüdür. İmmatür teratomlar: Tek gradeleme yapılan olmasını unutma. Eşlik eden benign glial hücreleri depozitleri bulunabiliyor. Bunları rezeke etmek gerekebilir. Kemoterapiye duyarlıdır ancak rezekeden sonra da büyüdüğü tespit edilebiliyor. Biliyer periton sendrom* Bir diğer ilginç özelliği de kemoterapi aldıktan sonra matür teratoma dönüşebilmeleridir. Genel Tedaviler: Gençlerde gözüktüğü için bir kere mümkün olduğunca fertilite koruyucu cerrahi yapalım. Evre1a-Evre1Grade1 olan germ hücreli tümörler hariç hepsine kemoterapi verilir.Kemoterapi protokolü önemli BEP(Bleomisin-Etoposid-Sisplatin) YE: nötroponi-trombositoponi akciğerde fibrozis. Bleomisin akciğer fibrosisi.Diğerleri de myelosupresyon gibi. E= Lösemi yapabiliyor. Disgerminomlar radyoterapi oldukça duyarlıdır ama kullanmıyoruz, radyoterapi yapılınca overde fibrozis gelişiyor, erken menapoza sokup fertiliteyi etkiliyor o yüzden cerrahi yapıp kemoterapiyle tedavi ediyoruz ilk başta. Sex Cord Stromal Tümörler: Daha önce over kanserlerini 4’e ayırmıştık. 1) Epitelial olanlardan bahsederken gruplara ayırdık seröz,musinöz,endometrioid deyip bahsettik 2) 2) Germ hücreli olanlardan bahsedip primordiyal germ hücrelerinden köken aldığını söyledik hem benign hem de malign olabiliyordu. 3) Şimdi de 3.grup olarak overin sex kord stromal hücrelerinden bahsediyoruz, bunlar da hem benign hem malign olabiliyorlar. Gelişimleri ya bağ dokudan ya da folikülü oluşturan granuloza ya da sertoli leydigden oluyor. 4) Son grup ise metastazdı. En sık yerleşim yerinin yakınlığını sebebiyle hak verirsiniz ki kolon. Sonrasında da mide, hematojen yolla da metastaz yapabilirdi. Adelosan ve reproduktif yaşta görülebilse de aslında her yaşta gözükebildiğini bilmekte yarar var. Genellikle iyi seyirli çünkü erken evrede tanı konuyor. Yine germ hücrelilerde olduğu gibi fertilite koruyucu cerrahiyi ön planda tutmamız gerekiyor. ( genç hastalar oldukları için ) Klasifikasyonları önemli Granulosa Stromaal farklılaşma yönünden dişidir Sertoli Leydig farklılaşma yönünden erkektir Gyandroblastom hem dişi hem erkek içeren Evrelemeyi bizler lenf nodu metastazı varsa malum prognozu kötüleştireceğinden yapıyoruz: Evreleme cerrahisi yani lenf nodu diseksiyonuyapılıyor. Evrelemede dikkat edilecek belki de en önemli nokta PJS. PJS eşlik ediyorsa evrelemeye gerek yoktur. Bunun ayrımını nasıl yaparız hastanın ağzına bak. Çünkü PTS mukokutanöz pigmentleri içeriyor. Risk faktörleri önemli: Artıranlar ( obezite,ailede meme ve over ca öyküsü, beyaz olmayan ) azaltanlar ( sigara, oks, parite yüksek ) Genetiği bilmemiz gerekiyor. FOXL 2 Mutasyonu: Testis gelişiminini engelleyip over gelişimini sağlar. Yetişkin tip granuloza hücreli tümöründe patognomik. Dicer 1 Makula dejenerasyonuyla ilişkili- DNA onarımında görevli? Kliniği yine kitle etkisine bağlı torsiyon, rüptür, batında palpe edilebilen kitle, bası semptomları gibi. Granuloza hücreli tümör ne salgılar? Östrojen. Anormal uterin kanamalara yol açabilir. Tekoma neler salgılabilir? Östrojen salgılayabilir.Uterusta endrometriumu prolifere ediyordu. Endometrial hiperplaziye ve daha da kötüsü endometrium ca ya yol açabilir Fibroma bir şey salgılamaz myom gibi kitle basısı etkisi yapar. Sertoli Leydig Androjen salgılar, puberte prekoks gözlenebilir. Erkek tipi hormon değişiklikleri vs. Virilizm,seste kalınlaşma… Gynandroblastom- Östrojen, androjen salgılar. Meigs Sendromu: Overde fibrom+Batında Asit + Plevrada efüzyon. Overde fibrom olması yüzünden over ca ile karışır. Psödomeigste ise overde fibrom yerine başka bir tm vardır. Annuler cisimcikli SKOT : Peutz Jeugher Sendromu + Servikal Adenomamalignum Önemlidir. Zira eğer ilişkiliyse PJS ile servikste de kanser bulunabilir. Bu tutulum akılda olması gerek. Serviskte kanser olursa bunun özel ismi servikal adenomamalignum adını alıyor. Fertilite tamamlandıktan sonra histerektomiyi ekliyoruz tedaviye.(TAH+BSO) Tanı : Patolojik olarak konr. Adult tipte- Call Exner cisimciği( ortada antral sıvı onu çevreleyen granuloza hücreleri ) Kahve çekirdeği görünümü ve FOXL 2 bozukluğu * adult tip ile juvenil tip ayrımını bil PJS için mukokutanöz hiperpigmentasyonlardan bahsetmiştik. Otozomal dominant bir problem var STK11 geninde mutasyonlar gözleniyor. Meme/AC/over/pankreas/testis gibi kanser riskleri artıyor. Overde PJS ile birliktelik varsa Cx de de CA riskinin arttığını unutmamak lazım. Eğer ilişkiliyse Cx ile risk arttı, biletaral over tutulumu ve iyi prognoz. İlişkili değilse; unilateral daha erken metastazlar ve daha kötü prognoz Tedavileri genel olarak fertilite koruyucu cerrahi erken yaşta, geç yaşta histerektomi+BSO
