POLYURIA AND POLYDYPSIA Doç. Dr. Meltem Gürsu • • • • • • • • • • • Polidipsi için net bir değer vermek mümkün değildir ** Ancak poliüri demek günde 3 litreden fazla idrara çıkmaktır ** İdrarın komponentleri ; Su , üre , sodyum , ürik asid , kreatin ve tüm elektrolitler İdrarın çok olmasına neden olan -- Ya su çok atılıyordur ya da suyu beraberinde götüren maddelerin atılımı fazladır Bu maddelere osmotik aktif maddeler denir. Osmotik aktif maddeler = Sodyum , üre ve glukoz ** Plazma ozmolaritesi --- 2*Na + Glukoz /18 + BUN /2,8 *** Yani üre , kreatin ,glukoz , sodyum gibi maddelerin idrarla atılımı artınca suyuda beraberinde sürükleyeceği için poliüri olur ** Sonuçta idrarla atılacak bir ozmotik yükle beraber belli bir miktar su sürüklenecektir ** 180 litre ultrafiltrat oluşuyor ancak bunun sadece yaklaşık 1.5-2 litresi idrarla atılıyor ** • Geri emilimi düzenleyen hipotalamustan salgılanan ve arka hipofizde depolanan hormon --- ADH *** • Vücutta ozmotik respetörler nerdedir – Hipotalamus * • Hipotalamustan ADH salgılanır --- Salınan ADH hipofize geçer ve orada depolanır ve ihtiyaç halinde salınır ** • Doku ödemi en çok hangi organa zarar verir --- BEYİN ** (Beyin ödemi) • Beyin ödeminin tersi dokularda su kaybı olur ve büzüşürse ; • Beyindeki köprü venler yırtılır – SAK *** • ADH ‘nın yanında osmotik aktivite artarsa – Susuzluk hissi oluşur ** • ADH böbreklerde toplayıcı tübülleri etkiler = Esas (Chef) hücreler * • Toplayıcı kanallarda iki tip hücre vardır --- Esas hücreler ve İnterkale hücreler ** • İnterkale hücreler –Asid /Baz dengesi ile ilgilidir **** --ADH ile ilgisi yoktur * • ADH –Esas hücrelerİ etkiler ** --Vazopressin reseptörlerine bağlanır (V2 resptörüne) • Vazopressin 4 tip reseptörü vardır ** -- Vazopressin reseptörleri AQUPORİN kanalları üzerinden etkilidir ** • Hormon regülasyonuna tabi olan sadece --- V2 reseptörleridir *** • ADH ‘ın bağlandığı reseptörler – V2 reseptörleri ** • V1 , V3 ve V4 reseptörleri --- Hormona (ADH) duyarlı değildir** -Geleni içeri alırlar ** • V2 reseptörleri ADH ile aktive olunca --- Aquoporin 2 kanalını aktive eder --- Su geri emilimi artar ** • Eğer akut bir ADH salınımı varsa Aquoporin 2 kanallarının sayısı artmadan sadece transfer ederler** • Eğer kronik bir ADH salınımı varsa bu sefer Aquoporin 2 kanallarının sayısı da artar *** • Tolvaptan – Vazopressin 2 reseptör antagonisti *** • Polikistik böbrek hastalarının tedavisinde kullanılır ** • TOLVAPTAN !! • Tolvaptan – Çok idrar yaptırır ve çok su içtirir – Polikistik böbrek hastalarında kistlerin büyümesini engeller ** • Normal plazma ozmolaritesi --- 285 -290 arasındadır *** • Günlük hedeflenen AÇT --- Aldığı = Çıkardığı + 500 olmasını isteriz *** --- Neden + 500 istiyoruz --- İnsensible kayıplar !!! • İnsensible (Gizli) kayıplar da hesaba katıyoruz ** -- Normal hava koşullarında insensible kayıplar 500 kabul edilir ** • Çok sıcak havalarda bu 1 litreye çıkabilir *** • İnsensible kayıplar = Ciltten buharlaşma yoluyla , akciğerlerden solunum yoluyla ve dışkı ile kaybettiğimiz görülmeyen kayıplardır** • Böbrekler idrarı normalde çok güzel konsantre eder ** • Böbrekler normalde idrarı nereye kadar konsantre edebilir --- 400 ml *** • Aynı zamanda böbrekler idrarı ciddi dilüe de edibilir --20-25 litreye kadar idrara neden olabilir ** • Eğer osmolarite çok düşük ise , çok sıvı yüklendi ise – Böbrekler 20-25 litreye kadar idrarı dilüe edebilir ** • Böbrekler neden idrarı dilüe eder – Böbrek yetmezliği – İdrarı konsantre edebilme yeteneği kaybolur *** • Poliüri --- Elektrolit dengesizliğine neden olur ** • Mesela hasta dehidrate kaldı , osmolaritesi yükseldi , sodyumu yükseldi ise ; • Dehidrate olduğu için tansiyonu düşer buna bağlı RAA ve Sempatik sistem aktive olur ve renal arterde vazokonstrüksiyon oluşur ** • Yani renal artere gelen kan azalır – Glomerüler filtrat oluşumu azalır **-- Proksimal tübülden geri emilim artar • ** Böbrek idrarı konsatre hale getirmeye çalışır ** • Bunun tam tersi böbrekler idrarı dilüe de edebilir *** • ADH ve Susuzluk mekanizmaları farklı zamanlarda devreye girerler ** • ADH – Zaten olan sıvı miktarını ayarlar*** • Ufacık bir ozmolarite değişikliğinde hemen vazopressin artmaya başlar ** (Normal plazma ozmolaritesi = 285-290 ) • Eğer biz sadece susuzluğa kalsaydık ,ADH devreye girmeyip baştan bu işe toparlamasaydı --- Biz sürekli su içerdik !!! • Eğer ADH ‘a rağmen osmolarite 290 ‘ın üstüne çıkınca ; • O zaman ancak susuzluk devreye girer , yani zıtta bir susamayız !! • ADH ‘ı uyaranlar ; • 1- İntravasküler hacim azalması –Dehidratasyon veya Ödem ** • Ancak toplamda vücut suyu çok olup damar içi sıvısı az olan hastalarda da ADH uyarımı olur ** • Örnek = Kalp yetmezliği ,Siroz ,Nefrotik Sendrom … • Kalp yetmezliğinde venöz sıvı göllenir,bacaklarda ödem ,plevral efüzyon gibi her yerde sıvı var ama kalp iyi pompalayamadığı için arterlere giden kan miktarı azalır ** • Sonucunda böbrek perfüzyonu düşer ve ADH salınır ** • Polydypsia = Excessive thirst • Polyuria = Excessive urine Urine output exceeding 3 L/day in adults Polyuria and polydipsia often occur alongside each other but one can exist without the other. TANIR AYIRICI TANISINI YAPAR Semptomun tanımını yapar Semptomun oluşumundaki temel mekanizma açıklar Mortalite/morbiditesi yüksek nedeni öncelikle düşünür Sıklığı yüksek nedeni morbid/mortal nedenden sonra düşünür Maintenance of osmolality: • The maintenance of the tonicity of body fluids within a narrow physiologic range is made possible by homeostatic mechanisms that control the intake and excretion of water. • Vasopressin, also known as arginine vasopressin (AVP) or antidiuretic hormone (ADH), governs the excretion of water by its effect on the renal collecting system. TANIR AYIRICI TANISINI YAPAR Semptomun tanımını yapar Semptomun oluşumundaki temel mekanizma açıklar Mortalite/morbiditesi yüksek nedeni öncelikle düşünür Sıklığı yüksek nedeni morbid/mortal nedenden sonra düşünür Maintenance of osmolalitty: • Osmoreceptors located in the hypothalamus control the secretion of vasopressin in response to changes in tonicity. • ADH is made in the hypothalamus and stored in the pituitary gland. • It is released into the blood stream and ‘tells’ the renal tubules to reabsorb water. TANIR AYIRICI TANISINI YAPAR Semptomun tanımını yapar Semptomun oluşumundaki temel mekanizma açıklar Mortalite/morbiditesi yüksek nedeni öncelikle düşünür Sıklığı yüksek nedeni morbid/mortal nedenden sonra düşünür • In the steady state – Water intake = Water losses • The aim: – To maintain a physiologic serum osmolality • 285-290 mOsm/kg. TANIR AYIRICI TANISINI YAPAR Semptomun tanımını yapar Semptomun oluşumundaki temel mekanizmayı açıklar Mortalite/morbiditesi yüksek nedeni öncelikle düşünür Sıklığı yüksek nedeni morbid/mortal nedenden sonra düşünür • During water loading – Diluting mechanisms increase urine volume to 20-25 l/day TANIR AYIRICI TANISINI YAPAR Thirst sensation Semptomun tanımını yapar Semptomun oluşumundaki temel mekanizma açıklar Mortalite/morbiditesi yüksek nedeni öncelikle düşünür Sıklığı yüksek nedeni morbid/mortal nedenden sonra düşünür ADH TANIR AYIRICI TANISINI YAPAR Semptomun tanımını yapar Semptomun oluşumundaki temel mekanizmayı açıklar Mortalite/morbiditesi yüksek nedeni öncelikle düşünür Sıklığı yüksek nedeni morbid/mortal nedenden sonra düşünür Stimulants for ADH secretion: • Increased serum osmolality • Nonosmotic stimuli • Decreased effective circulating volume (e.g., heart failure, cirrhosis, vomiting) • Discharge from parasympathetic afferent nerves in the carotid sinus baroreceptors and increases vasopressin secretion. • Nausea • Postoperative pain • Pregnancy. Uygunsuz ADH sendromu TANIR AYIRICI TANISINI YAPAR Semptomun tanımını yapar Semptomun oluşumundaki temel mekanizmayı açıklar Mortalite/morbiditesi yüksek nedeni öncelikle düşünür Sıklığı yüksek nedeni morbid/mortal nedenden sonra düşünür Stimulants for thirst: • Hypertonicity is the most potent stimulus for thirst. • A change of only 2% to 3% in plasma osmolality produces a strong desire to drink. • The osmotic threshold for thirst usually occurs at 290-295mOsm/kg H2O (above the threshold for vasopressin release). • Hypovolemia, hypotension, and angiotensin II (Ang II) are also stimuli for thirst. TANIR Semptomun tanımını yapar Diabetes mellitus AYIRICI TANISINI Hypovolemia YAPAR Increased Semptomun oluşumundaki temel mekanizmayı açıklar Semptomun nedenlerini sayar Diabetes mellitus Mortalite/morbiditesi yüksek ve sık nedenleri sayar osmolarity Diuretic use Uremia Renal salt wasting Toxins Increased Cosm Poydipsia Excess salt ingestion Mannitol administration Recovery of acute renal failure Hypercalcemia Polyuria Hyperthyroidism, acromegaly Urine = Water + solutes Increased Cwater: Psychogenic polydipsia Diabetes insipidus • HyperparathyroidismHypercalcemiaAcquired nephrogenic diabetes insipidusPolyuriaPolydipsia • HyperthyroidismDistorted glucose metabolism and hypercalcemiaPolyuriaPolydipsia • AcromegalyCentral diabetes insipidus + Electrolyte abnormalities leading to polyuria TANIR AYIRICI TANISINI YAPAR Semptomun tanımını yapar Semptomun oluşumundaki temel mekanizmayı açıklar Semptomun nedenlerini sayar Mortalite/morbiditesi yüksek ve sık nedenleri sayar • Other causes: – Anticholinergic poisoning – Zinc defficiency: • Zinc is also known to reduce symptoms of polydipsia by causing the body to absorb fluids more efficiently (reduction of diarrhea, induces constipation) and it causes the body to retain more sodium; thus a zinc deficiency can be a possible cause. – The combination of polydipsia and polyuria is also seen in (primary) hyperaldosteronism (which often goes with hypokalemia). – Antipsychotics can have side effects such as dry mouth that may make the patient feel thirsty. AYIRICI TANISINI YAPAR ÖZELLİKLERİNİ BELİRLER Semptomun farklı hastalıklarda görülebilecek özelliklerini ve eşlik edebilecek semptom ve bulguları bilir • Diabetes mellitus: – Type-1: Acute onset, usually associated with ketoacidosis and hypovolemia at the beginning; together with distorted glucose regulation thereafter – Type-2: Insidious in onset; together with distorted glucose regulation • Hypovolemia: – Symptoms related to the underlying disease – Together with hypovolemia symptoms and signs (dry mouth and skin, decreased turgor, hypotension, increased thist sensation, decreased urine output) AYIRICI TANISINI YAPAR ÖZELLİKLERİNİ BELİRLER Semptomun farklı hastalıklarda görülebilecek özelliklerini ve eşlik edebilecek semptom ve bulguları bilir • Psychogenic polydypsia: – Generally not associated with nocturia – Anxious young women – Physical examination is generally normal • Recovery of acute renal failure and postobstructive diuresis: – History of ARF – Sometimes huge amounts of urine – Usually associated with electrolyte abnormalities (hyponatremia, hypokalemia) AYIRICI TANISINI YAPAR LABORATUVAR SONUÇLARINI Ayırıcı tanıda kullanılan tüm lab yöntemlerini DEĞERLENDİRİR öncelik sırasına göre sayar GÖRÜNTÜLEME Ayırıcı tanıda kullanılan tüm görüntüleme DEĞERLENDİRMESİ YAPAR yöntemlerini öncelik sırasına göre sayar AYIRICI TANISINI YAPAR Ayırıcı tanıda yer alan hastalıkları sayar • Diagnostic work-up: Start from the simple – Detailed history taking • Other symptoms related to DM, polyuria, nocturia, dietary habbits (salt, protein), any medication used, ingestion of toxins, psychological examination – Laboratory examination: • • • • Blood sugar at any time, preferably fasting Urine examination Urea, creatinin, electrolyte levels, urinary Na excretion Urine osmolality AYIRICI TANISINI YAPAR LABORATUVAR SONUÇLARINI Ayırıcı tanıda kullanılan tüm lab yöntemlerini DEĞERLENDİRİR öncelik sırasına göre sayar GÖRÜNTÜLEME Ayırıcı tanıda kullanılan tüm görüntüleme DEĞERLENDİRMESİ YAPAR yöntemlerini öncelik sırasına göre sayar AYIRICI TANISINI YAPAR Ayırıcı tanıda yer alan hastalıkları sayar • Diagnostic work-up: Start from the simple – Urine osmolality > 250 mOsm/kg/water Solute diuresis • Electrolyte diuresis (Na, K) • Nonelectrolyte diuresis (glucose, urea, mannitol, radiocontrast material) – RadiocontrastOsmolality is not increased but density is increased – Urine osmolality < 150 mOsm /kg/water Water diuresis AYIRICI TANISINI YAPAR LABORATUVAR SONUÇLARINI Ayırıcı tanıda kullanılan tüm lab yöntemlerini DEĞERLENDİRİR öncelik sırasına göre sayar GÖRÜNTÜLEME Ayırıcı tanıda kullanılan tüm görüntüleme DEĞERLENDİRMESİ YAPAR yöntemlerini öncelik sırasına göre sayar AYIRICI TANISINI YAPAR Ayırıcı tanıda yer alan hastalıkları sayar • Diagnostic work-up: Start from the simple – Radiological examination: • Urinary system ultrasonography (renal cystic disease, CKD, hydronephrosis)
