Uploaded by veli_7351

UZUN QT SENDROMU

advertisement

 Uzun QT sendromu yapısal kardiyak anomalinin
eşlik etmediği, miyokardiyal repolarizasyon
bozukluğu ile karakterize ani bebek ölüm riskinin
arttığı nadir bir hastalıktır.
 Konjenital uzun QT sendromunun sıklığı 1/25007000 olarak tahmin edilmektedir

 Uzun QT sendromu (UQTS) kalp kası hücresi
aksiyon potansiyelinin repolarizasyon fazını
etkileyen iyon kanallarının fonksiyon bozukluğudur.
 Karakteristik bulguları EKG'de uzamş QT aralığı
(QTc > 0,44 sn) ve T dalgası değişiklikleri ile egzersiz
veya emosyonla ortaya çıkan torsade de pointes
(TdP) tipi ventriküler taşikardi sonucu senkop
ve/veya ani ölümdür.

• TdP çoğu kez bayılma ile kendiliğinden sonlanır
• Olguların az bir kısmında ise TdP VF’a ilerleyerek
ölüm

• cQT intervali: QT’nin 60 atım/dk kalp hızı için normalize edilmesi
• En uzun QT aralığı en kısa R-R aralığını izler.
• Sinüs aritmisi en kısa R-R aralığından sonraki QT aralığı seçilmeli
14
LQTS
1. Konjenital
2. Akkiz

•
Her iki formda da; kardiyomiyosit membranındaki iyon
kanallarının disfonksiyonu
•
Konjenital LQTS Kanal proteinlerini kodlayan genlerdeki
mutasyon
Akkiz LQTS İlaçların bu kanalları bloke etmesi
•
15
Konjenital LQTS
• Kardiyak iyon kanalları, kardiyomiyozit sarkolemmasında
yerleşmiş protein kompleksleri

• Santral porları aracılığıyla seçici olarak iyonların hc içine giriş ve
çıkışlarını sağlar
• Normal kardiyak ritmin sürdürülmesi, yani depolarizasyon ve
repolarizasyon, farklı kardiyak bölgelerdeki bu iyon kanallarının
işlevleriyle sağlanmakta
• İyon kanallarındaki disfonksiyon, bu segmentlerde anormalliklere
ve aritmilere neden olmakta
16
Konjenital LQTS
• EKG
QRS kompleksi  depolarizasyon
ST segmenti – T  repolarizasyon

• Repolarizasyon fazını; Na ve Ca’un hc içine girişini ve K’un hc
dışına çıkışını sağlayan bir dizi iyon kanalı belirler
• Bu kanallarda meydana gelen işlev bozuklukları repolarizasyon
süresini, dolayısıyla da QT intervalini etkileyecektir
17
Konjenital LQTS
• K’u hc dışına çıkaran iyon kanalındaki problem, hc içi pozitifliği

artırarak repolarizasyonu ve QT intervalini uzatmakta iken,
• Bu iyonun hc dışına çıkmasına yol açacak şekilde meydana gelen
işlev bozukluğu ise hc içi pozitifliği azaltmakta, böylece
repolarizasyonu, dolayısıyla da QT intervalini kısaltmakta
• Yine hc içine Na veya Ca girişinde artmaya neden olan işlev
bozuklukları da QT intervalini uzatmakta
18
Konjenital LQTS

• Repolarizasyon bozukluğuKalbi aritmilere aşırı duyarlı
• Hc içi pozitifliğinin artmasıaksiyon potansiyeli süresinin
uzamasıyla beraber, tekrarlayan erken ard depolarizasyonlara
neden olmakta ve tetiklenmiş etkinlik mekanizmasıyla VT
19

• Senkop esnasındaki TdP
20
Klinik
• Başvuru semptomları senkop
presenkop ya da çarpıntı (6)
(26),
nöbet
(10),
kardiak arrest
(9),

• Aritmi; egzersiz, heyecan, aniden korkma, yüksek ses ve yüzme
gibi çeşitli adrenerjik uyarılarla
• Kapı zili, saat alarmı, tlf yada güvenlik alarmı gibi ani sesler
semptomları tetikleyici
• Fakat bu durumlar olmadan da oluşabilir
• Hastaların %60’ında aile öyküsü var ve %5’inde sendromla birlikte
sağırlık
22
Alt tipler
Gen
Protein
Sıklık %
İyon
KvLQT1
45
K
Romano-Ward send. OD. İşitme N
LQT1
KCNQ1
LQT2
KCNH2
HERG
42
K
LQT3
SCN5A
Nav1.5
8
Na
LQT4
ANK2
Ankyrin-B
?
Na, K, Ca
LQT5
KCNE1
minK,Isk
3
K
LQT6
KCNE2
MİRP1
2
K
LQT7. Anderson Tawil sd. periyodik
kas paralizileri, yarık damak, düşük kulak,
el/ayak parmakları arasında perde
KCNJ2
Kir2.1 IRK1
OD
K
LQT8. Timoty sd. Otizm, zeka geriliği
ve fasial dismorfik özellikler
CACNA1C
Cav1.2
Bilinmiyor
Ca

Jervell ve Lange-Nielsen send. OR. Sağırlık+
JLN1
KCNQ1
KvLQT1
80
K
JLN2
KCNE1
mınK, Isk
20
K
23
LQT1: Adrenerjik uyarıların, özellikle de dalma ve yüzme gibi aktivitelerin atakları
tetiklediği belirlenmiş. Beta blok en etkili
LQT2: LQT1 ve LQT3’ün klinik özelliklerini paylaşır. Yani ataklar dinlenme veya
egzersiz sırasında görülebilir. Alarm sesi, tlf sesi gibi işitsel uyaranlar semptomları
başlatabilir

LQT3: Ataklar dinlenme veya uyku sırasında, yani kalp hızının düşük olduğu
zamanlarda görülmekte. Bu nedenle, ani bebek ölümü sendromunun bir kısmından
LQT3’ün sorumlu olabileceği düşünülmektedir. Beta blok etkisiz
LQT4, LQT5, LQT6
LQT7 (Anderson send): İskelet kaslarında periyodik paraliziler, yarık damak, düşük
kulak, el ve ayak parmakları arasında perde olması gibi anomaliler
LQT8 (Timoty send): Otizm, zeka geriliği ve fasyal dismorfik özellikler sık
JLN1 ve JLN2:
Sağırlıkla birlikte OR geçişli. Sırasıyla KvLQT1 ve minK, Isk adlı K kanal
proteinlerini kodlayan KCNQ1 ve KCNE1 genlerinde mutasyonlar belirlenmiş. Bu genlerin aynı
zamanda iç kulağın endolenfasının K homeostazında önemli rol oynayan hücrelerce de eksprese
edildiği ve mutasyonun doğuştan sağırlığa yol açtığı düşünülmekte
24
Tanı
• Moleküler genetik tanıdaki tüm gelişmelere rağmen tanıda en
önemli husus, hasta ve ailesinin klinik durumunun ve
elektrokardiyografik durumunun değerlendirilmesi

• Ailede LQTS öyküsü ve cQT’de uzama olması tanıyı kesinleştirir,
ancak birçok olgu sınırdadır, tanıyı koymak ya da ekarte etmek
zordur
•
Schwartz ve ark.(1993) tanı için bazı kriterler önermiş ve
çocuklarda bu kriterler modifiye edilmiş
25
Akkiz LQTS
• Konjenital tipe oranla daha fazla görülmesine rağmen,
insidansı tam olarak bilinmemekte

• En sık sebep ilaç kullanımı ve elektrolit bozuklukları
• Kardiak ilaçlar sebep olarak sıkça görülmesine rağmen,
nonkardiak ilaçlar da
• Klinik; konjenital tipte olan semptomlar görülür, yine bu
hastalarda TdP ve sonrasında senkop ve ölüm görülebilmekte
27
Akkiz LQTS

• İlaçlardan en çok suçlananlar;
•
sınıf 1A (kinidin, prokainamid, disopiramid)
•
sınıf 3 antiaritmik ilaçlar (sotalol, ibutilid, azimilide, dofetilide ve amiodaron)
• Amiodaron cQT süresini uzatmasına karşın TdP’e sebep olma
oranı sotalol ve kinidine oranla daha düşüktür (<%1).
28
Akkiz LQTS

29
Akkiz LQTS

• Elektrolit bozuklukları:Hipokalemi, hipomagnezemi, hipoCa
• Bradikardi, hipotroidi, hipotermi
• Diğer: Kafa travması, SAK, miyokardit, miyokardial iskemi
30
Tedavi
Aşağıdaki durumlarda semptomlara bakılmaksızın kesin tedavi
önermekte (Schwartz)

• Jervell ve Lange-Nielsen sendromlu hasta
• YD ve infantlar
• Akrabada LQTS ve ani ölüm öyküsü
• Aşırı uzun cQT (>0.55 sn) olan
• Skor >4 ise
• Ailenin açıklamalar karşısında tedavi isteğinin olması
32
Tedavi

Acil tedavisi
• TdP ataklarını önlemeye yönelik (iv MgSO4, kardiyoversiyon, geçici kardiak
pace)
• Hipopotasemi, hipokalsemi, hipomagnezemi gibi elektrolit
bozuklukları ve olası bradikardi tedavi edilmeli
• Etken ilaç düşünülüyorsa kesilmeli
33
Tedavi
Uzun dönem tedavisi:

• Amaç TdP ve ani ölümü engellemek
(akkiz QT süresini kısaltmak)
• Beta-bloc başlangıç tedavisinde ilk seçenek olabilir (adrenerjik
blokaja neden olarak kardiyak aritmi riskini azaltır)
• Beta-bloc hastaların yaklaşık %70’inde kardiyak olayları
önler, %30 vakada ilaca rağmen kardiyak olay
gelişebilmekte
• Propranolol ve Nadolol en sık tercih edilen
34
Tedavi
• Yüksek riskli hastalara (Kardiak arrest hikayesi, konvansiyonel tedaviye rağmen
senkop, reküren VT atakları) beta bloc + ICD en etkili tedavi yöntemi

• Sık ICD şoklarına maruz kalan veya ICD uygulanamayanlara
kardiak pace, sol kardiak sempatik denervasyon veya her ikisi
• Mortaliteyi azaltmak için malign aritmileri tetikleyen
durumlardan (kapı zili, telefon, alarm, yüzme, egzersiz) sakınılmalı
35

 İyon kanallarının fonksiyon bozukluğu konjenital ve
edinsel olabilir.
 Edinsel tipinde neden genellikle QT aralığını uzatan
ilaç kullanılması veya elektrolit dengesinin
bozukluğudur.
 Konjenital tipine ise kalp kası hücre membranındaki
iyon kanallarını kodlayan çeşitli genlerdeki
mutasyonlar yol açmaktadır.

 Konjenital uzun QT sendromu anatomik olarak
normal olan kalpte sodyum ve potasyum iyon
kanallarındaki mutasyonlar sonucu gelişen,
ventriküler aritmilerle karakterize bir hastalıktır.
 Mutasyon sonucu kalp kası hücresinin iyon
hareketlerindeki (özellikle K ve Na) değişiklikler
sonucu aksiyon potansiyeli genişlemekte ve kalp
kası hücresinin repolarizasyonu uzamaktadır.
 Bu değişiklikler EKG'ye QT uzaması olarak yansır.

 Hastalar özellikle sempatik aktivitenin arttığı
egzersiz veya emosyon durumlarında yaşamı tehdit
edici ventrikül aritmilerine karşı hassas
durumdadırlar.

 Daha önceden OD ve OR olarak sınıflandırılan
Romano-Ward sendromu ve Jervell ve LangeNielsen sendromu artık kullanılmamaktadır. Zira
OR olarak bilinen JLNS nin artık homozigot olduğu
kanıtlanmıştır.
 JLNS konjenital sağırlık ile birliktedir.

 Gen mutasyonu taşıyan asemptomatik hastaların
hepsinde uzun QT olmayabilir.
 QT uzaması egzersiz sırasında ya da katekolamin
infüzyonu sırasında gözlenebilir.




 Bir dönem yenidoğan döneminde gastroözofageal
reflü tedavisinde prokinetik ajan olarak kullanılan
sisapritin UQTS’na neden olduğu ve ilaç kesildikten
sonra QTc normale döndüğü tespit edilmiştir.
 Bu nedenle sisapritin yenidoğanlarda kullanımı,
Amerika Birleşik Devletlerinde FDA (Federal İlaç
İdaresi) tarafından 2000 yılı haziran ayından itibaren
resmen yasaklanmıştır.

 Konjenital UQTS’nda aritmilerin büyük çoğunluğu
ventriküler taşiaritmiler olmakla birlikte küçük bir
kısmında bradikardi, atriyoventriküler blok ve
atriyal aritmiler görülebilmektedir.
 Pediatrik elektrofizyoloji derneği, UQTS nedeniyle
izlediği 287 hastanın %61’inin başvuruda
semptomatik olduğunu, bunların da %16’sında
ventriküler aritmi, %9’unda ventriküler erken atım,
%1’inde monomorfik ventriküler taşikardi,
%20’sinde bradikardi, %5’inde ise atriyoventriküler
blok olduğunu saptamışlardır

 Uzun QT sendromunun başlıca semptomu TdP tipi
VT'den kaynaklanan senkoptur.
 Çoğunlukla TdP kendi kendine sonlanır ve hasta
çabucak kendine gelir.
 Bazen TdP uzun süreli olur ve kardiyopulmoner
canlandırma işlemi uygulanmazsa ritm geri
dönmeyebilir.

 UQTS'nun tekrarlayan ve spontan olarak düzelen senkop
atakları klinik olarak sıklıkla epilepsi ataklarıyla
karıştırılmakta ve epilepsi tedavisi uygulanmaktadır.
 Aslında dikkatli ve detaylı bir anamnez ile epilepsi ve
kardiyak senkop arasında ayrım yapmak mümkündür.
 Kötü alınmış bir anamnez veya … iyi
değerlendirilmemesi benzer iki klinik tablonun birbiriyle
karıştırılmasına yol açtığı gibi, bazen de uzamış senkop
iskemik epilepsiye neden olabilmektedir

 LQTS sendromunun çocuklardaki klinik bulgusu
çoğunlukla egzersiz, korku, ani, irkilme ile birlikte olan
senkop atağıdır.
 Bazı olaylar (LQT3) uyku sırasında da olabilir.
 Hastalarsa ilk olarak konvülziyon, çarpıntı, presenkop ya
da %10 oranında kardiyak arrest ile başvurabilir.
 Tanı EKG ve klinik bulgularla konur.
 Uzun QT sendromu olan çocukların hepsinde LQTS
görülmeyebilir ya da istirahat EKG si normal olan
çocuklarda LQTS olabilir.

 Diğer özellikleri ise çentikli T dalgaları, T dalga
değişiklikleri, yaşa göre dğşğk kalp hızı ve özellikle
stres altında görülen senkop ve ailede LQT
sendromu ya da ani ölüm olarak sıralanabilir.
 24 saatlik ritim monitorizasyonu ve efor testi tanıda
yardımcıdır.
 Genotiplendirme klinik olarak düşünülen hastanın
tanısını dışlamada kullanışlı değildir, ancak pozitif
durumlarda index vakanın etkilenmiş akrabalarını
belirleme son derece yararlıdır.

 Uzun QT sendromunun karakteristik EKG bulgusu
uzun QT intervali ve T dalgası morfolojisindeki
değişikliklerdir.
 Ortalama QTc intervali 0.49 sn'dir.
 UQT3 olgularında biraz daha uzun (ortalama 0.52
sn) olabilir.

 QT intervalinin uzaması karakteristik bir bulgu
olmakla birlikte her zaman bulunmayabilir.
 Hastaların yaklaşık %5'inde QTc intervalinin 0.44
sn'yi geçmediği, %30'unda da 0.45-0.47 sn arasında
olduğu bildirilmiştir (12), QTc değeri tanı koymaya
yeterli olmadığında egzersiz testi yardımcı olabilir.

 Normal kişilerde egzersizle aksiyon potansiyel süresi
kısalır ve kalp hızı artar.
 Egzersizle QT intervalinin kısalmaması UQT 1 fenotipi le
hinedir.
 UQT2 fenotipinde hastaların %50'sinde yine QT intervali
egzersizle kısalmaz.
 UQT3 fenatipinde ise tersine QT intervali kısalır. Bu da
fizik egzersizle UQT3 hastalarında kardiyak olayların
görülmemesini açıklar.
 En yüksek ölüm oranı sırasıyla LQT3,LQT2,LQT1 dir.

 Schwartz ve ark. yaptıkları bir çalışmada ani bebek
ölümü sendromu nedeni ile kaybedilen hastaların
yarısında QT uzaması olduğu göstermişler ve ani
bebek ölümü sendromunun UQTS’nin bir varyantı
olabileceği ileri sürmüşlerdir.

 Tedavide ventriküler taşikardinin ve ani ölümün
önlenmesi hedeflenir.
 Ventriküler taşikardi saptandığında
kardiyoversiyon, lidokain infüzyonu ve magnezyum
önerilmektedir.

 Uzun dönemde atakların önlenmesi için başlıca beta
blokörler, yenidoğan sol stellat gangliektomi ve
internal kardiyak defibrilatör implantasyonu aşamalı
olarak kullanılmaktadır.
 Hastalığın genetik yapısı ortaya çıktıkça son yıllarda
gen spesifik tedaviler üzerinde çalışılmaktadır.

 Uzun QT sendromunda "altın-standart" tedavi beta
bloker tedavisidir.
 Hastaların büyük bir çoğunluğunda etkili olduğu,
asemptomatik veya sadece senkopla gelen hastalarda
beta bloker tedavinin mortaliteyi %71'de n %6'ya
kadar indirdiği ve hastaların %75- 80'inde senkopun
önlendiği bildirilmiştir

 Özellikle en etkili olduğu hastaların genotip olarak
UQT1 olan hastalar olduğu uzun süreli takiplerle de
gösterilmiştir.
 Ancak beta bloker tedavisine rağmen hastaların
%25'inde senkop tekrarlamaktadır. Böyle yüksek
riskli hastalarda ilave tedavi önerilmektedir.

 Tedaviye rağmen senkop atakları olan, b blokerlere
cevap vermeyen, ani ölüm hikayesi olanlara
‘Implantable Cardiac Defibrilatör’(ICD) takılması
gerekir.
 Ayrıca kardiyak arrest gelişen ve kardiyopulmoner
canlandırma ile ritm sağlanan hastalarda ilk
seçilecek tedavi yöntemidir.
 Genotip-fenotip korelasyon çalışmaları, b blokerlerin
LQT3 grubunda etkisiz olduğunu bu hastalarda ICD
gerektiğini göstermiştir.
Sonuç olarak…

 Genç bir kişide fizik veya mental stres ile ortaya
çıkan senkop atakları ayırıcı tanıda mutlaka
konjenital UQTS'nu düşündürmeli ve kardiyak
açıdan gerekli tetkikleri yapılmalıdır.
 Yalnız EKG kontrolü ile olguların büyük bir
kısmında tanı koyulduğu gibi genotip tayini yapmak
da mümkündür.

Tedavi seçenekleri_Konjenital UQTS
Kronik tedavi-Beta
 blokerler
Cardiology in Review • Volume 19, Number 5, September/October 2011
 Etkinliği kanıtlanmış tek tıbbi tedavi
 Kesin kontrendikasyon yok ise (Astım ve diyabet)
 Kanıtlanmış UQT sendromlu tüm hastalara semptom
olmasa bile önerilen ilk sıra tedavi
 Hafif bradikardi yapsa da klinik olayları net bir şekilde
azaltır (haftalar içinde doz artırımı yapılırsa nadir)
 Sempatetik inputu ve bunun ardından gelen tetiklenen
aktiviteyi azaltır.
 UQT1 ve UQT2 de daha etkin (UQT3’e göre)
Tedavi seçenekleri_Konjenital UQTS
Kronik tedavi-Beta blokerler

2012;5:868-877 Circ Arrhythm Electrophysiol.
Tüm beta bloker aynı etkinlikte değil
 En etkin iki ilaç propranolol ve nadolol
 Propranolol


En yaygın kullanılan
2-3 mg/kg gün (bazen 4 mg/kg/gün, ve daha malign formlarda daha yüksek doz)
 Nadolol (Türkiyede yok)


Günde iki dozda kullanılabiliyor
1-1.5 mg/kg/gün
 Metoprolol kesinlikle daha az etkin


Propranolol veya nadololden metoprolole dönüş trajik rekürrenslere neden olur
Kullanılmamalı
 Atenolol


Biraz daha az etkin
Veriler kısıtlı
 Na+ bloke edici aktivitelerindeki farklılık (eskiden buna membran stabilize edici etki
denirmiş) bir rol oynuyor mu kesin değil ancak, bu etki propranololde etkin,
nadololde var fakat daha düşük ve metoprololde yok
Tedavi seçenekleri_Konjenital UQTS
Kronik tedavi_ İmplante edilebilir kardiyovertördefibrilatör

2012;5:868-877 Circ Arrhythm Electrophysiol Peter J. Schwartz, Lia Crotti and Roberto Insolia
 Mevcut politikamız şu hastalarda ICD implante etmek
1. Tedavi altında iken kardiyak arrestten yaşayanlar
2. Tedavi almaz iken kardiyak arrestten yaşayanların çoğu;
1. Geri döndürülebilir/önlenebilir bir neden saptananlar hariç
3. Full dose beta bloker alırken senkop geçiren hastalar
1. SKSD imkanı yoksa veya aile bunu reddeder ise
4. SKSD yapılmış ve full dose beta bloker alırken senkop geçiren hastaların
tümü
5. İstisna olarak nadiren bazı asemptomatik hastalar
1. Beta bloker+SKSD altında iken QTc >550 ms olan
1. ve yüksek elektriksel instabilite (T dalga alternansı)
2. Veya diğer yüksek risk delilleri
1. Uzun sinüs pause ve izleyen anormal T dalga morfolojisi
Tedavi seçenekleri_Konjenital UQTS
Gen spesifik tedavi ve yönetim
2012;5:868-877 Circ Arrhythm Electrophysiol
UQT1 hastaları

 Sempatik aktiviteyi artıran durumlarda (egzersiz, heyecan) yüksek risk
var
 Yarışa dayalı sporlara katılmamalı
 Özellikle yüzme çok tehlikeli, çünkü yüzme ile ilişkili olayların
%99’u UQT1’li hastalarda oluyor (41)
UQT2 hastaları
 Serum K+seviyelerine son derece hassas ve düşmesine izin verilmemeli
 Bazılarının potasyum kaybetmeye meyli var
 Diyet ve oral K+ desteği ile yeterli seviyeler sağlanamaz ise K+tutucu
ilaçlarla kombinasyon düşünülmeli
 Şiddetli bir ses ile uykuda veya uyanık iken uyarılır ise ciddi kardiyak
olaylar olabilir
 Telefon ve alarmlı saatler yatak odasından çıkarılmalı
 Uykudan nazikçe uyandırılmalı (ÇIĞLIK YASAK)
Tedavi seçenekleri_Konjenital UQTS

Gen spesifik tedavi ve yönetim
2012;5:868-877 Circ Arrhythm Electrophysiol
 UQT3 (SCN5A mutasyonu) «gain-of-function» etkisi var
 Sodyum kanal blokerlerinin UQT3 hastalarında tedaviye olası adjuvan olarak test
edilmesini sağladı.
 Schwards flekainidi nadiren kullanmış
 Ranolazine ilgi artıyor, ancak klinik veri halen yetersiz
 Mevcut verilerin çoğu meksiletin ile







Meksiletinin etkisi mutasyon spesifik, bu nedenle yalnızca UQT3 hastalarında kullanılıyor
Hasta hastaneye yatırılıyor, devamlı monitörize ediliyor
Günlük dozun yarışı veriliyor
90 dak sonra pik plazma seviyesine ulaşılıyor,
Eğer QTc >40 ms kısalırsa beta blokere meksiletin ilave ediliyor
Faydalı etkisi olduğuna ilişkin kesin delil yok, işe yaramadığı vakalar var, buna karşın
bireysel vakalarda işe yaradığı görülmüş
Schwards ciddi malign formları olan infantlarda meksiletin propranolol
kombinasyonunun işe yaradığını gördüklerini söyler
 Bu hastalarda egzersiz kısıtlamasına ihtiyaç yok
Tedavi seçenekleri_Konjenital UQTS

Kronik tedavi_Asemptomatik UQTS hastaları ve normal QTc’li hastalar
2012;5:868-877 Circ Arrhythm Electrophysiol

Asemptomatik olan hastalar dahil tüm UQT hastalarına beta bloker başlanmalı
 UQTS hastalarının %1-12’sinde ilk klinik tezahür ani ölüm
 Akla yatkın istisna grup



UQT1 erkek >40 yaş, bu yaştan sonra nadiren ilk olayları olur
Belki > 50 yaş+QTc<480 ms
UQT2 kadınlar yaşam boyu risk altında bu nedenle hemen tümü tedavi edilmeli
 UQTS popülasyonunun yaklaşık %25’inde QTc normal (<440 ms)
 Bunlar fenotipik olarak etkilenmiş insanlardan belirgin şekilde düşük risk
(yaşamı tehdit eden olay) altında
 Ancak etkilenmemiş aile bireylerinden daha yüksek risk altında
 Schward bunları tedavi etmiyor, konuyu kişiselleştiriyor




Yaş
Aile hikayesi
İzlemde stabilitelerini kontrol
Mümkünse mutasyon spesifik değerlendirme

UQT1 ve UQT 3 hastası normal QT aralığı, «missense mutations in the transmembrane regions»
ihmal edilemeyecek yaşamı tehdit eden aritmi riski (75)
Tedavi seçenekleri_Konjenital UQTS

Kronik tedavi-Kazanılmış UQTS
Scientific World Journal 2012;2012:212178
Tedavide köşe taşı
 Olayı presipite edici ilaçların hızla tanımlanması ve
kesilmesi
 Metabolik bozuklukların (hipokalemi, hipomagnezemi)
agressif olarak düzeltilmesi
SON
3
T dalga alternansı

• T dalgasının polarite veya amplitüdünün atımdan atıma
değişmesidir.
• Major elektriksel dengesizlik belirtecidir.
• Istirahatte kısa sürelerle olabilir, ancak daha sık olarak
emosyonel veya fiziksel stress ile ortaya çıkar.
• TdP öncü belirtisi olabilir.
LQTS klinik
Bayılma episodları

EKG anormallikleri
RR
QT
Uzamış QT kriterleri
Değerlendirme
1-15
yaş
Erişkin
erkek
Erişkin
kadın
Normal
<440
<430
<450
Sınırda
440-460
430-450
450-470
Uzamış
>460
>450
>470
QTc
QT
RR
Aile taramasının önemi
•LQTS lu hastaların aile üyelerinin sadece klinik bulgularla
teşhisi zor olabilmekte (QT intervali normal olan %6 hastada
senkop/kardiak arrest olabilir)
•Aile üyelerinden klinik olarak LQTS kriterlerini
sağlayamayan >1/3ü LQTS mutasyonu pozitif (priori et al. Circulation 1999)
58
Neden genetik test
•LQTS’li hastada kesin genetik mutasyonun yerinin belirlenmesi
•Şüpheli vakada teşhisin kesinleşmesi
•Tedavi ve önlemlerin doğru belirlenmesi
•Gen spesifik ve intragen risk değerlendirmesi QTc kadar önemli
•Hastaların asemptomatik yakınlarında teşhis
•Risk belirlenmesinde HCM’den farklı olarak aile öyküsünden ziyade
mutasyon ile ilgili özellikler risk değerlendirmesinde çok daha önemli
•Preimplantasyon genetik tanı
59
LQTS tanı için uzlaşı raporu örnekleri (kriterleri).
HRS/ EHRA/APHRS. Europace 2013
1. Şu durumlarda LQTS tanısı konur
•a. QT uzaması yapan sekonder neden yokken >3.5 risk skoru(schwartz a
göre) varlığında ve/veya
•b. LQTS genlerinden birinde şüpheye yer vermeyen patojenik mutasyon
varlığında veya
•c. QT uzaması için sekonder neden yokken tekrarlanan EKG örneklerinde
QTc nin >500 ms olması
2. Şu durumlarda LQTS tanısı konabilir
a. QT uzaması için sekonder neden ve patojenik mutasyon yokken
açıklanamayan senkobu olan hasta
b. Tekrarlanan EKG örneklerinde QTc nin 480-499 msn arası olması
60
Sonuç olarak
•LQTS sadece QT’yi uzatıp B blok kullanılan ve bazen de
ICD takılması gereken bir hastalık değil
•LQTS uygun tanı ve tedavisi elektrofizyoloji sahasında
ciddi eğitimden geçmiş uzmanlar tarafından ve mutlaka
ayrıntılı genetik değerlendirme ile birlikte yapılmalı
•Asemptomatik aile bireylerinde hastalık tespitinde genetik
değerlendirme kritik rol oynar
•Preimplant genetik tanı hastalığın yeni nesillere geçişini
önler
61


nelson

 Vakaların %50 sinde ailesel olmakla beraber değişen
penetransa bağlı olarak gözden kaçabilir.
 Daha önceden od ve or olarak sınıflandırılan RWS ve
JLNS artık kullanılmamaktadır. Zira or olarak bilinen
JLNS nin artık homozigot olduğu kanıtlanmıştır.
 JLNS konjenital sensörinöral sağırlık ile birliktedir.
 Gen mutasyonu taşıyan asemptomatik hastaların
hepsinde uzun QT olmayabilir.
 QT uzaması egzersiz sırasında ya da katekolamin
infüzyonu sırasında gözlenebilir.

 Genotik klinik bulguları belirleyebilir, mesela LQT1
de olaylar daha çok stres altındayken görülürken,
LQT3 te ise daha çok uyku sırasında görülür. LQT2
ara formdur.
 En yüksek ölüm oranı sırasıyla LQT3,LQT2,LQT1
dir.

 LQTS sendromunun çocuklardaki klinik bulgusu
çoğunlukla egzersiz, korku, ani, irkilme ile birlikte olan
senkop atağıdır.
 Bazı olaylar (LQT3) uyku sırasında da olabilir.
 Hastalarsa ilk olarak konvülziyon, çarpıntı, presenkop ya
da %10 oranında kardiyak arrest ile başvurabilir.
 Tanı EKG ve klinik bulgularla konur.
 Uzun QT sendromu olan çocukların hepsinde LQTS
görülmeyebilir ya da istirahat EKG si normal olan
çocuklarda LQTS olabilir.
 Düzeltilmiş QTc nin >0.47 olması yüksek oranda belirteç
iken QTc nin >0.47 olması ise tahmini göstergedir.

 Diğer özellikleri ise çentikli T dalgaları, T dalga
değişiklikleri, yaşa göre dğşğk kalp hızı ve özellikle
stres altında görülen senkop ve ailede LQT
sendromu ya da ani ölüm olarak sıralanabilir.
 24 saatlik ritim monitorizasyonu ve efor testi tanıda
yardımcıdır.
 Genotiplendirme klinik olarak düşünülen hastanın
tanısını dışlamada kullanışlı değildir, ancak pozitif
durumlarda index vakanın etkilenmiş akrabalarını
belirleme son derece yararlıdır.

 LQTS nin tedavisinde b bokerlerin amacı egzersiz
sırasında kalp hızına cevabı azaltmaktır.
 Bazı hastalarda ilaca bağlı gelişen bradikardi için
pacemaker gerekir.
 Tedaviye rağmen senkop atakları olan, b blokerlere cevap
vermeyen, ani ölüm hikayesi olanlara ‘Implantable
Cardiac Defibrilatör’(ICD) takılması gerekir.
 Genotip-fenotip korelasyon çalışmaları, b blokerlerin
LQT3 grubunda etkisiz olduğunu bu hastalarda ICD
gerektiğini göstermiştir.
Download
Random flashcards
canlılar ve enrji ilişkileri

2 Cards oauth2_google_d3979ca9-59f8-451c-9cf7-08c5056d5753

qweeqwqwe

5 Cards oauth2_google_78146396-8b44-4532-a806-7e25cc078908

KIRIHAN GÜMÜŞ DEDEKTÖR

6 Cards oauth2_google_49cd8e53-7096-4be6-ba73-4ff7e4195b4b

asd

2 Cards oauth2_google_9d5f59ca-def3-4a5d-af49-e66040ecd5ff

MD

2 Cards oauth2_google_ab2d7316-fd35-4eb7-aa09-752bd5f646b3

Create flashcards