Uzun QT sendromu yapısal kardiyak anomalinin eşlik etmediği, miyokardiyal repolarizasyon bozukluğu ile karakterize ani bebek ölüm riskinin arttığı nadir bir hastalıktır. Konjenital uzun QT sendromunun sıklığı 1/25007000 olarak tahmin edilmektedir Uzun QT sendromu (UQTS) kalp kası hücresi aksiyon potansiyelinin repolarizasyon fazını etkileyen iyon kanallarının fonksiyon bozukluğudur. Karakteristik bulguları EKG'de uzamş QT aralığı (QTc > 0,44 sn) ve T dalgası değişiklikleri ile egzersiz veya emosyonla ortaya çıkan torsade de pointes (TdP) tipi ventriküler taşikardi sonucu senkop ve/veya ani ölümdür. • TdP çoğu kez bayılma ile kendiliğinden sonlanır • Olguların az bir kısmında ise TdP VF’a ilerleyerek ölüm • cQT intervali: QT’nin 60 atım/dk kalp hızı için normalize edilmesi • En uzun QT aralığı en kısa R-R aralığını izler. • Sinüs aritmisi en kısa R-R aralığından sonraki QT aralığı seçilmeli 14 LQTS 1. Konjenital 2. Akkiz • Her iki formda da; kardiyomiyosit membranındaki iyon kanallarının disfonksiyonu • Konjenital LQTS Kanal proteinlerini kodlayan genlerdeki mutasyon Akkiz LQTS İlaçların bu kanalları bloke etmesi • 15 Konjenital LQTS • Kardiyak iyon kanalları, kardiyomiyozit sarkolemmasında yerleşmiş protein kompleksleri • Santral porları aracılığıyla seçici olarak iyonların hc içine giriş ve çıkışlarını sağlar • Normal kardiyak ritmin sürdürülmesi, yani depolarizasyon ve repolarizasyon, farklı kardiyak bölgelerdeki bu iyon kanallarının işlevleriyle sağlanmakta • İyon kanallarındaki disfonksiyon, bu segmentlerde anormalliklere ve aritmilere neden olmakta 16 Konjenital LQTS • EKG QRS kompleksi depolarizasyon ST segmenti – T repolarizasyon • Repolarizasyon fazını; Na ve Ca’un hc içine girişini ve K’un hc dışına çıkışını sağlayan bir dizi iyon kanalı belirler • Bu kanallarda meydana gelen işlev bozuklukları repolarizasyon süresini, dolayısıyla da QT intervalini etkileyecektir 17 Konjenital LQTS • K’u hc dışına çıkaran iyon kanalındaki problem, hc içi pozitifliği artırarak repolarizasyonu ve QT intervalini uzatmakta iken, • Bu iyonun hc dışına çıkmasına yol açacak şekilde meydana gelen işlev bozukluğu ise hc içi pozitifliği azaltmakta, böylece repolarizasyonu, dolayısıyla da QT intervalini kısaltmakta • Yine hc içine Na veya Ca girişinde artmaya neden olan işlev bozuklukları da QT intervalini uzatmakta 18 Konjenital LQTS • Repolarizasyon bozukluğuKalbi aritmilere aşırı duyarlı • Hc içi pozitifliğinin artmasıaksiyon potansiyeli süresinin uzamasıyla beraber, tekrarlayan erken ard depolarizasyonlara neden olmakta ve tetiklenmiş etkinlik mekanizmasıyla VT 19 • Senkop esnasındaki TdP 20 Klinik • Başvuru semptomları senkop presenkop ya da çarpıntı (6) (26), nöbet (10), kardiak arrest (9), • Aritmi; egzersiz, heyecan, aniden korkma, yüksek ses ve yüzme gibi çeşitli adrenerjik uyarılarla • Kapı zili, saat alarmı, tlf yada güvenlik alarmı gibi ani sesler semptomları tetikleyici • Fakat bu durumlar olmadan da oluşabilir • Hastaların %60’ında aile öyküsü var ve %5’inde sendromla birlikte sağırlık 22 Alt tipler Gen Protein Sıklık % İyon KvLQT1 45 K Romano-Ward send. OD. İşitme N LQT1 KCNQ1 LQT2 KCNH2 HERG 42 K LQT3 SCN5A Nav1.5 8 Na LQT4 ANK2 Ankyrin-B ? Na, K, Ca LQT5 KCNE1 minK,Isk 3 K LQT6 KCNE2 MİRP1 2 K LQT7. Anderson Tawil sd. periyodik kas paralizileri, yarık damak, düşük kulak, el/ayak parmakları arasında perde KCNJ2 Kir2.1 IRK1 OD K LQT8. Timoty sd. Otizm, zeka geriliği ve fasial dismorfik özellikler CACNA1C Cav1.2 Bilinmiyor Ca Jervell ve Lange-Nielsen send. OR. Sağırlık+ JLN1 KCNQ1 KvLQT1 80 K JLN2 KCNE1 mınK, Isk 20 K 23 LQT1: Adrenerjik uyarıların, özellikle de dalma ve yüzme gibi aktivitelerin atakları tetiklediği belirlenmiş. Beta blok en etkili LQT2: LQT1 ve LQT3’ün klinik özelliklerini paylaşır. Yani ataklar dinlenme veya egzersiz sırasında görülebilir. Alarm sesi, tlf sesi gibi işitsel uyaranlar semptomları başlatabilir LQT3: Ataklar dinlenme veya uyku sırasında, yani kalp hızının düşük olduğu zamanlarda görülmekte. Bu nedenle, ani bebek ölümü sendromunun bir kısmından LQT3’ün sorumlu olabileceği düşünülmektedir. Beta blok etkisiz LQT4, LQT5, LQT6 LQT7 (Anderson send): İskelet kaslarında periyodik paraliziler, yarık damak, düşük kulak, el ve ayak parmakları arasında perde olması gibi anomaliler LQT8 (Timoty send): Otizm, zeka geriliği ve fasyal dismorfik özellikler sık JLN1 ve JLN2: Sağırlıkla birlikte OR geçişli. Sırasıyla KvLQT1 ve minK, Isk adlı K kanal proteinlerini kodlayan KCNQ1 ve KCNE1 genlerinde mutasyonlar belirlenmiş. Bu genlerin aynı zamanda iç kulağın endolenfasının K homeostazında önemli rol oynayan hücrelerce de eksprese edildiği ve mutasyonun doğuştan sağırlığa yol açtığı düşünülmekte 24 Tanı • Moleküler genetik tanıdaki tüm gelişmelere rağmen tanıda en önemli husus, hasta ve ailesinin klinik durumunun ve elektrokardiyografik durumunun değerlendirilmesi • Ailede LQTS öyküsü ve cQT’de uzama olması tanıyı kesinleştirir, ancak birçok olgu sınırdadır, tanıyı koymak ya da ekarte etmek zordur • Schwartz ve ark.(1993) tanı için bazı kriterler önermiş ve çocuklarda bu kriterler modifiye edilmiş 25 Akkiz LQTS • Konjenital tipe oranla daha fazla görülmesine rağmen, insidansı tam olarak bilinmemekte • En sık sebep ilaç kullanımı ve elektrolit bozuklukları • Kardiak ilaçlar sebep olarak sıkça görülmesine rağmen, nonkardiak ilaçlar da • Klinik; konjenital tipte olan semptomlar görülür, yine bu hastalarda TdP ve sonrasında senkop ve ölüm görülebilmekte 27 Akkiz LQTS • İlaçlardan en çok suçlananlar; • sınıf 1A (kinidin, prokainamid, disopiramid) • sınıf 3 antiaritmik ilaçlar (sotalol, ibutilid, azimilide, dofetilide ve amiodaron) • Amiodaron cQT süresini uzatmasına karşın TdP’e sebep olma oranı sotalol ve kinidine oranla daha düşüktür (<%1). 28 Akkiz LQTS 29 Akkiz LQTS • Elektrolit bozuklukları:Hipokalemi, hipomagnezemi, hipoCa • Bradikardi, hipotroidi, hipotermi • Diğer: Kafa travması, SAK, miyokardit, miyokardial iskemi 30 Tedavi Aşağıdaki durumlarda semptomlara bakılmaksızın kesin tedavi önermekte (Schwartz) • Jervell ve Lange-Nielsen sendromlu hasta • YD ve infantlar • Akrabada LQTS ve ani ölüm öyküsü • Aşırı uzun cQT (>0.55 sn) olan • Skor >4 ise • Ailenin açıklamalar karşısında tedavi isteğinin olması 32 Tedavi Acil tedavisi • TdP ataklarını önlemeye yönelik (iv MgSO4, kardiyoversiyon, geçici kardiak pace) • Hipopotasemi, hipokalsemi, hipomagnezemi gibi elektrolit bozuklukları ve olası bradikardi tedavi edilmeli • Etken ilaç düşünülüyorsa kesilmeli 33 Tedavi Uzun dönem tedavisi: • Amaç TdP ve ani ölümü engellemek (akkiz QT süresini kısaltmak) • Beta-bloc başlangıç tedavisinde ilk seçenek olabilir (adrenerjik blokaja neden olarak kardiyak aritmi riskini azaltır) • Beta-bloc hastaların yaklaşık %70’inde kardiyak olayları önler, %30 vakada ilaca rağmen kardiyak olay gelişebilmekte • Propranolol ve Nadolol en sık tercih edilen 34 Tedavi • Yüksek riskli hastalara (Kardiak arrest hikayesi, konvansiyonel tedaviye rağmen senkop, reküren VT atakları) beta bloc + ICD en etkili tedavi yöntemi • Sık ICD şoklarına maruz kalan veya ICD uygulanamayanlara kardiak pace, sol kardiak sempatik denervasyon veya her ikisi • Mortaliteyi azaltmak için malign aritmileri tetikleyen durumlardan (kapı zili, telefon, alarm, yüzme, egzersiz) sakınılmalı 35 İyon kanallarının fonksiyon bozukluğu konjenital ve edinsel olabilir. Edinsel tipinde neden genellikle QT aralığını uzatan ilaç kullanılması veya elektrolit dengesinin bozukluğudur. Konjenital tipine ise kalp kası hücre membranındaki iyon kanallarını kodlayan çeşitli genlerdeki mutasyonlar yol açmaktadır. Konjenital uzun QT sendromu anatomik olarak normal olan kalpte sodyum ve potasyum iyon kanallarındaki mutasyonlar sonucu gelişen, ventriküler aritmilerle karakterize bir hastalıktır. Mutasyon sonucu kalp kası hücresinin iyon hareketlerindeki (özellikle K ve Na) değişiklikler sonucu aksiyon potansiyeli genişlemekte ve kalp kası hücresinin repolarizasyonu uzamaktadır. Bu değişiklikler EKG'ye QT uzaması olarak yansır. Hastalar özellikle sempatik aktivitenin arttığı egzersiz veya emosyon durumlarında yaşamı tehdit edici ventrikül aritmilerine karşı hassas durumdadırlar. Daha önceden OD ve OR olarak sınıflandırılan Romano-Ward sendromu ve Jervell ve LangeNielsen sendromu artık kullanılmamaktadır. Zira OR olarak bilinen JLNS nin artık homozigot olduğu kanıtlanmıştır. JLNS konjenital sağırlık ile birliktedir. Gen mutasyonu taşıyan asemptomatik hastaların hepsinde uzun QT olmayabilir. QT uzaması egzersiz sırasında ya da katekolamin infüzyonu sırasında gözlenebilir. Bir dönem yenidoğan döneminde gastroözofageal reflü tedavisinde prokinetik ajan olarak kullanılan sisapritin UQTS’na neden olduğu ve ilaç kesildikten sonra QTc normale döndüğü tespit edilmiştir. Bu nedenle sisapritin yenidoğanlarda kullanımı, Amerika Birleşik Devletlerinde FDA (Federal İlaç İdaresi) tarafından 2000 yılı haziran ayından itibaren resmen yasaklanmıştır. Konjenital UQTS’nda aritmilerin büyük çoğunluğu ventriküler taşiaritmiler olmakla birlikte küçük bir kısmında bradikardi, atriyoventriküler blok ve atriyal aritmiler görülebilmektedir. Pediatrik elektrofizyoloji derneği, UQTS nedeniyle izlediği 287 hastanın %61’inin başvuruda semptomatik olduğunu, bunların da %16’sında ventriküler aritmi, %9’unda ventriküler erken atım, %1’inde monomorfik ventriküler taşikardi, %20’sinde bradikardi, %5’inde ise atriyoventriküler blok olduğunu saptamışlardır Uzun QT sendromunun başlıca semptomu TdP tipi VT'den kaynaklanan senkoptur. Çoğunlukla TdP kendi kendine sonlanır ve hasta çabucak kendine gelir. Bazen TdP uzun süreli olur ve kardiyopulmoner canlandırma işlemi uygulanmazsa ritm geri dönmeyebilir. UQTS'nun tekrarlayan ve spontan olarak düzelen senkop atakları klinik olarak sıklıkla epilepsi ataklarıyla karıştırılmakta ve epilepsi tedavisi uygulanmaktadır. Aslında dikkatli ve detaylı bir anamnez ile epilepsi ve kardiyak senkop arasında ayrım yapmak mümkündür. Kötü alınmış bir anamnez veya … iyi değerlendirilmemesi benzer iki klinik tablonun birbiriyle karıştırılmasına yol açtığı gibi, bazen de uzamış senkop iskemik epilepsiye neden olabilmektedir LQTS sendromunun çocuklardaki klinik bulgusu çoğunlukla egzersiz, korku, ani, irkilme ile birlikte olan senkop atağıdır. Bazı olaylar (LQT3) uyku sırasında da olabilir. Hastalarsa ilk olarak konvülziyon, çarpıntı, presenkop ya da %10 oranında kardiyak arrest ile başvurabilir. Tanı EKG ve klinik bulgularla konur. Uzun QT sendromu olan çocukların hepsinde LQTS görülmeyebilir ya da istirahat EKG si normal olan çocuklarda LQTS olabilir. Diğer özellikleri ise çentikli T dalgaları, T dalga değişiklikleri, yaşa göre dğşğk kalp hızı ve özellikle stres altında görülen senkop ve ailede LQT sendromu ya da ani ölüm olarak sıralanabilir. 24 saatlik ritim monitorizasyonu ve efor testi tanıda yardımcıdır. Genotiplendirme klinik olarak düşünülen hastanın tanısını dışlamada kullanışlı değildir, ancak pozitif durumlarda index vakanın etkilenmiş akrabalarını belirleme son derece yararlıdır. Uzun QT sendromunun karakteristik EKG bulgusu uzun QT intervali ve T dalgası morfolojisindeki değişikliklerdir. Ortalama QTc intervali 0.49 sn'dir. UQT3 olgularında biraz daha uzun (ortalama 0.52 sn) olabilir. QT intervalinin uzaması karakteristik bir bulgu olmakla birlikte her zaman bulunmayabilir. Hastaların yaklaşık %5'inde QTc intervalinin 0.44 sn'yi geçmediği, %30'unda da 0.45-0.47 sn arasında olduğu bildirilmiştir (12), QTc değeri tanı koymaya yeterli olmadığında egzersiz testi yardımcı olabilir. Normal kişilerde egzersizle aksiyon potansiyel süresi kısalır ve kalp hızı artar. Egzersizle QT intervalinin kısalmaması UQT 1 fenotipi le hinedir. UQT2 fenotipinde hastaların %50'sinde yine QT intervali egzersizle kısalmaz. UQT3 fenatipinde ise tersine QT intervali kısalır. Bu da fizik egzersizle UQT3 hastalarında kardiyak olayların görülmemesini açıklar. En yüksek ölüm oranı sırasıyla LQT3,LQT2,LQT1 dir. Schwartz ve ark. yaptıkları bir çalışmada ani bebek ölümü sendromu nedeni ile kaybedilen hastaların yarısında QT uzaması olduğu göstermişler ve ani bebek ölümü sendromunun UQTS’nin bir varyantı olabileceği ileri sürmüşlerdir. Tedavide ventriküler taşikardinin ve ani ölümün önlenmesi hedeflenir. Ventriküler taşikardi saptandığında kardiyoversiyon, lidokain infüzyonu ve magnezyum önerilmektedir. Uzun dönemde atakların önlenmesi için başlıca beta blokörler, yenidoğan sol stellat gangliektomi ve internal kardiyak defibrilatör implantasyonu aşamalı olarak kullanılmaktadır. Hastalığın genetik yapısı ortaya çıktıkça son yıllarda gen spesifik tedaviler üzerinde çalışılmaktadır. Uzun QT sendromunda "altın-standart" tedavi beta bloker tedavisidir. Hastaların büyük bir çoğunluğunda etkili olduğu, asemptomatik veya sadece senkopla gelen hastalarda beta bloker tedavinin mortaliteyi %71'de n %6'ya kadar indirdiği ve hastaların %75- 80'inde senkopun önlendiği bildirilmiştir Özellikle en etkili olduğu hastaların genotip olarak UQT1 olan hastalar olduğu uzun süreli takiplerle de gösterilmiştir. Ancak beta bloker tedavisine rağmen hastaların %25'inde senkop tekrarlamaktadır. Böyle yüksek riskli hastalarda ilave tedavi önerilmektedir. Tedaviye rağmen senkop atakları olan, b blokerlere cevap vermeyen, ani ölüm hikayesi olanlara ‘Implantable Cardiac Defibrilatör’(ICD) takılması gerekir. Ayrıca kardiyak arrest gelişen ve kardiyopulmoner canlandırma ile ritm sağlanan hastalarda ilk seçilecek tedavi yöntemidir. Genotip-fenotip korelasyon çalışmaları, b blokerlerin LQT3 grubunda etkisiz olduğunu bu hastalarda ICD gerektiğini göstermiştir. Sonuç olarak… Genç bir kişide fizik veya mental stres ile ortaya çıkan senkop atakları ayırıcı tanıda mutlaka konjenital UQTS'nu düşündürmeli ve kardiyak açıdan gerekli tetkikleri yapılmalıdır. Yalnız EKG kontrolü ile olguların büyük bir kısmında tanı koyulduğu gibi genotip tayini yapmak da mümkündür. Tedavi seçenekleri_Konjenital UQTS Kronik tedavi-Beta blokerler Cardiology in Review • Volume 19, Number 5, September/October 2011 Etkinliği kanıtlanmış tek tıbbi tedavi Kesin kontrendikasyon yok ise (Astım ve diyabet) Kanıtlanmış UQT sendromlu tüm hastalara semptom olmasa bile önerilen ilk sıra tedavi Hafif bradikardi yapsa da klinik olayları net bir şekilde azaltır (haftalar içinde doz artırımı yapılırsa nadir) Sempatetik inputu ve bunun ardından gelen tetiklenen aktiviteyi azaltır. UQT1 ve UQT2 de daha etkin (UQT3’e göre) Tedavi seçenekleri_Konjenital UQTS Kronik tedavi-Beta blokerler 2012;5:868-877 Circ Arrhythm Electrophysiol. Tüm beta bloker aynı etkinlikte değil En etkin iki ilaç propranolol ve nadolol Propranolol En yaygın kullanılan 2-3 mg/kg gün (bazen 4 mg/kg/gün, ve daha malign formlarda daha yüksek doz) Nadolol (Türkiyede yok) Günde iki dozda kullanılabiliyor 1-1.5 mg/kg/gün Metoprolol kesinlikle daha az etkin Propranolol veya nadololden metoprolole dönüş trajik rekürrenslere neden olur Kullanılmamalı Atenolol Biraz daha az etkin Veriler kısıtlı Na+ bloke edici aktivitelerindeki farklılık (eskiden buna membran stabilize edici etki denirmiş) bir rol oynuyor mu kesin değil ancak, bu etki propranololde etkin, nadololde var fakat daha düşük ve metoprololde yok Tedavi seçenekleri_Konjenital UQTS Kronik tedavi_ İmplante edilebilir kardiyovertördefibrilatör 2012;5:868-877 Circ Arrhythm Electrophysiol Peter J. Schwartz, Lia Crotti and Roberto Insolia Mevcut politikamız şu hastalarda ICD implante etmek 1. Tedavi altında iken kardiyak arrestten yaşayanlar 2. Tedavi almaz iken kardiyak arrestten yaşayanların çoğu; 1. Geri döndürülebilir/önlenebilir bir neden saptananlar hariç 3. Full dose beta bloker alırken senkop geçiren hastalar 1. SKSD imkanı yoksa veya aile bunu reddeder ise 4. SKSD yapılmış ve full dose beta bloker alırken senkop geçiren hastaların tümü 5. İstisna olarak nadiren bazı asemptomatik hastalar 1. Beta bloker+SKSD altında iken QTc >550 ms olan 1. ve yüksek elektriksel instabilite (T dalga alternansı) 2. Veya diğer yüksek risk delilleri 1. Uzun sinüs pause ve izleyen anormal T dalga morfolojisi Tedavi seçenekleri_Konjenital UQTS Gen spesifik tedavi ve yönetim 2012;5:868-877 Circ Arrhythm Electrophysiol UQT1 hastaları Sempatik aktiviteyi artıran durumlarda (egzersiz, heyecan) yüksek risk var Yarışa dayalı sporlara katılmamalı Özellikle yüzme çok tehlikeli, çünkü yüzme ile ilişkili olayların %99’u UQT1’li hastalarda oluyor (41) UQT2 hastaları Serum K+seviyelerine son derece hassas ve düşmesine izin verilmemeli Bazılarının potasyum kaybetmeye meyli var Diyet ve oral K+ desteği ile yeterli seviyeler sağlanamaz ise K+tutucu ilaçlarla kombinasyon düşünülmeli Şiddetli bir ses ile uykuda veya uyanık iken uyarılır ise ciddi kardiyak olaylar olabilir Telefon ve alarmlı saatler yatak odasından çıkarılmalı Uykudan nazikçe uyandırılmalı (ÇIĞLIK YASAK) Tedavi seçenekleri_Konjenital UQTS Gen spesifik tedavi ve yönetim 2012;5:868-877 Circ Arrhythm Electrophysiol UQT3 (SCN5A mutasyonu) «gain-of-function» etkisi var Sodyum kanal blokerlerinin UQT3 hastalarında tedaviye olası adjuvan olarak test edilmesini sağladı. Schwards flekainidi nadiren kullanmış Ranolazine ilgi artıyor, ancak klinik veri halen yetersiz Mevcut verilerin çoğu meksiletin ile Meksiletinin etkisi mutasyon spesifik, bu nedenle yalnızca UQT3 hastalarında kullanılıyor Hasta hastaneye yatırılıyor, devamlı monitörize ediliyor Günlük dozun yarışı veriliyor 90 dak sonra pik plazma seviyesine ulaşılıyor, Eğer QTc >40 ms kısalırsa beta blokere meksiletin ilave ediliyor Faydalı etkisi olduğuna ilişkin kesin delil yok, işe yaramadığı vakalar var, buna karşın bireysel vakalarda işe yaradığı görülmüş Schwards ciddi malign formları olan infantlarda meksiletin propranolol kombinasyonunun işe yaradığını gördüklerini söyler Bu hastalarda egzersiz kısıtlamasına ihtiyaç yok Tedavi seçenekleri_Konjenital UQTS Kronik tedavi_Asemptomatik UQTS hastaları ve normal QTc’li hastalar 2012;5:868-877 Circ Arrhythm Electrophysiol Asemptomatik olan hastalar dahil tüm UQT hastalarına beta bloker başlanmalı UQTS hastalarının %1-12’sinde ilk klinik tezahür ani ölüm Akla yatkın istisna grup UQT1 erkek >40 yaş, bu yaştan sonra nadiren ilk olayları olur Belki > 50 yaş+QTc<480 ms UQT2 kadınlar yaşam boyu risk altında bu nedenle hemen tümü tedavi edilmeli UQTS popülasyonunun yaklaşık %25’inde QTc normal (<440 ms) Bunlar fenotipik olarak etkilenmiş insanlardan belirgin şekilde düşük risk (yaşamı tehdit eden olay) altında Ancak etkilenmemiş aile bireylerinden daha yüksek risk altında Schward bunları tedavi etmiyor, konuyu kişiselleştiriyor Yaş Aile hikayesi İzlemde stabilitelerini kontrol Mümkünse mutasyon spesifik değerlendirme UQT1 ve UQT 3 hastası normal QT aralığı, «missense mutations in the transmembrane regions» ihmal edilemeyecek yaşamı tehdit eden aritmi riski (75) Tedavi seçenekleri_Konjenital UQTS Kronik tedavi-Kazanılmış UQTS Scientific World Journal 2012;2012:212178 Tedavide köşe taşı Olayı presipite edici ilaçların hızla tanımlanması ve kesilmesi Metabolik bozuklukların (hipokalemi, hipomagnezemi) agressif olarak düzeltilmesi SON 3 T dalga alternansı • T dalgasının polarite veya amplitüdünün atımdan atıma değişmesidir. • Major elektriksel dengesizlik belirtecidir. • Istirahatte kısa sürelerle olabilir, ancak daha sık olarak emosyonel veya fiziksel stress ile ortaya çıkar. • TdP öncü belirtisi olabilir. LQTS klinik Bayılma episodları EKG anormallikleri RR QT Uzamış QT kriterleri Değerlendirme 1-15 yaş Erişkin erkek Erişkin kadın Normal <440 <430 <450 Sınırda 440-460 430-450 450-470 Uzamış >460 >450 >470 QTc QT RR Aile taramasının önemi •LQTS lu hastaların aile üyelerinin sadece klinik bulgularla teşhisi zor olabilmekte (QT intervali normal olan %6 hastada senkop/kardiak arrest olabilir) •Aile üyelerinden klinik olarak LQTS kriterlerini sağlayamayan >1/3ü LQTS mutasyonu pozitif (priori et al. Circulation 1999) 58 Neden genetik test •LQTS’li hastada kesin genetik mutasyonun yerinin belirlenmesi •Şüpheli vakada teşhisin kesinleşmesi •Tedavi ve önlemlerin doğru belirlenmesi •Gen spesifik ve intragen risk değerlendirmesi QTc kadar önemli •Hastaların asemptomatik yakınlarında teşhis •Risk belirlenmesinde HCM’den farklı olarak aile öyküsünden ziyade mutasyon ile ilgili özellikler risk değerlendirmesinde çok daha önemli •Preimplantasyon genetik tanı 59 LQTS tanı için uzlaşı raporu örnekleri (kriterleri). HRS/ EHRA/APHRS. Europace 2013 1. Şu durumlarda LQTS tanısı konur •a. QT uzaması yapan sekonder neden yokken >3.5 risk skoru(schwartz a göre) varlığında ve/veya •b. LQTS genlerinden birinde şüpheye yer vermeyen patojenik mutasyon varlığında veya •c. QT uzaması için sekonder neden yokken tekrarlanan EKG örneklerinde QTc nin >500 ms olması 2. Şu durumlarda LQTS tanısı konabilir a. QT uzaması için sekonder neden ve patojenik mutasyon yokken açıklanamayan senkobu olan hasta b. Tekrarlanan EKG örneklerinde QTc nin 480-499 msn arası olması 60 Sonuç olarak •LQTS sadece QT’yi uzatıp B blok kullanılan ve bazen de ICD takılması gereken bir hastalık değil •LQTS uygun tanı ve tedavisi elektrofizyoloji sahasında ciddi eğitimden geçmiş uzmanlar tarafından ve mutlaka ayrıntılı genetik değerlendirme ile birlikte yapılmalı •Asemptomatik aile bireylerinde hastalık tespitinde genetik değerlendirme kritik rol oynar •Preimplant genetik tanı hastalığın yeni nesillere geçişini önler 61 nelson Vakaların %50 sinde ailesel olmakla beraber değişen penetransa bağlı olarak gözden kaçabilir. Daha önceden od ve or olarak sınıflandırılan RWS ve JLNS artık kullanılmamaktadır. Zira or olarak bilinen JLNS nin artık homozigot olduğu kanıtlanmıştır. JLNS konjenital sensörinöral sağırlık ile birliktedir. Gen mutasyonu taşıyan asemptomatik hastaların hepsinde uzun QT olmayabilir. QT uzaması egzersiz sırasında ya da katekolamin infüzyonu sırasında gözlenebilir. Genotik klinik bulguları belirleyebilir, mesela LQT1 de olaylar daha çok stres altındayken görülürken, LQT3 te ise daha çok uyku sırasında görülür. LQT2 ara formdur. En yüksek ölüm oranı sırasıyla LQT3,LQT2,LQT1 dir. LQTS sendromunun çocuklardaki klinik bulgusu çoğunlukla egzersiz, korku, ani, irkilme ile birlikte olan senkop atağıdır. Bazı olaylar (LQT3) uyku sırasında da olabilir. Hastalarsa ilk olarak konvülziyon, çarpıntı, presenkop ya da %10 oranında kardiyak arrest ile başvurabilir. Tanı EKG ve klinik bulgularla konur. Uzun QT sendromu olan çocukların hepsinde LQTS görülmeyebilir ya da istirahat EKG si normal olan çocuklarda LQTS olabilir. Düzeltilmiş QTc nin >0.47 olması yüksek oranda belirteç iken QTc nin >0.47 olması ise tahmini göstergedir. Diğer özellikleri ise çentikli T dalgaları, T dalga değişiklikleri, yaşa göre dğşğk kalp hızı ve özellikle stres altında görülen senkop ve ailede LQT sendromu ya da ani ölüm olarak sıralanabilir. 24 saatlik ritim monitorizasyonu ve efor testi tanıda yardımcıdır. Genotiplendirme klinik olarak düşünülen hastanın tanısını dışlamada kullanışlı değildir, ancak pozitif durumlarda index vakanın etkilenmiş akrabalarını belirleme son derece yararlıdır. LQTS nin tedavisinde b bokerlerin amacı egzersiz sırasında kalp hızına cevabı azaltmaktır. Bazı hastalarda ilaca bağlı gelişen bradikardi için pacemaker gerekir. Tedaviye rağmen senkop atakları olan, b blokerlere cevap vermeyen, ani ölüm hikayesi olanlara ‘Implantable Cardiac Defibrilatör’(ICD) takılması gerekir. Genotip-fenotip korelasyon çalışmaları, b blokerlerin LQT3 grubunda etkisiz olduğunu bu hastalarda ICD gerektiğini göstermiştir.
