Virüs Nedenli ve Atipik Pnömoniler

advertisement
Emin Sami ARISOY
VİRÜS NEDENLİ VE ATİPİK PNÖMONİLER
Virüs Nedenli ve Atipik Pnömoniler
VIRAL AND ATYPICAL PNEUMONIA
Dr. Emin Sami ARISOYa
a
Çocuk Enfeksiyon Hastalıkları BD, Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi, KOCAELİ
Özet
Abstract
Akciğer dokusunun yangısı olan pnömoni çocuklarda, özellikle
5 yaşından küçüklerde sıktır. Pnömoni dünyada her yıl yaklaşık iki
milyon çocuğun ölümüne yol açar. Dünyada çocuk ölümlerinin
%20’sine pnömoni neden olmaktadır. Bakteri dışı etkenlerle gelişen,
virüs nedenli ve ‘atipik’ pnömoniler büyük çoğunlukla çocuklarda
görülür. Atipik pnömoni, başlıcalarını mikoplazma ve klamidyaların
oluşturduğu bir küme sıra dışı etkenle gelişir. Çocuklarda bakteri dışı
etkenli pnömonilerin çoğunluğunu respiratuvar sinsidyal virüs,
parainfluenzavirüsler, insan metapnömovirüsü, influenza A ve B
virüsleri ve M. pneumoniae oluşturur. Çocukluk döneminde
pnömoninin en sık nedeni RSV’dir. RSV 5 yaşından küçük, M.
pneumoniae ise daha büyük çocuklarda en sık karşılaşılan pnömoni
etkenidir. Virüs pnömonisinde tedavi temelde destekleyicidir.
Mikoplazma, klamidya ve riketsiya pnömonilerinde makrolit ya da
tetrasiklin kullanımı hastalık süresini kısaltır.
Pneumonia (inflammation of the lung parenchyma) in pediatric
patients is common, especially in children younger than 5 years.
Pneumonia accounts for 2 million pediatric deaths annually around
the globe, 20% of childhood mortality. Viral and atypical
(nonbacterial) pneumonias are encountered most commonly in
pediatrics. Atypical pneumonia is elicited by a group of fastidious
pathogens, including mycoplasmas and chlamydias. The major
contributors to the overall epidemiology of viral and atypical
pneumonia in children are respiratory syncytial virus, parainfluenza
viruses, human metapneumovirus, M. pneumoniae, and influenza
viruses A and B. RSV is the most common cause of pediatric
pneumonia. RSV also is the most common causative agent in children
younger than 5 years of age; M. pneumoniae is the most common one
in older children. Therapy for the viral pneumonia is primarily
supportive. Antimicrobial therapy for mycoplasmal, chlamydial, and
ricketsial pneumonias with macrolides or tetracycline shortens the
course of the illness.
Anahtar Kelimeler: Virüs, atipik, pnömoni
Key Words: Virus, atypical, pneumonia
Turkiye Klinikleri J Pediatr Sci 2007, 3(2):64-72
“Ülkesini, yüksek istiklâlini korumasını bilen Türk milleti,
dilini de yabancı diller boyunduruğundan kurtarmalıdır.”
Gazi Mustafa Kemal
21 Eylül 1930
P
nömoni akciğer dokusunun yangısıdır (enflamasyon) ve büyük çoğunlukla enfeksiyon nedenlidir.
Pnömoni dünyada her yıl yaklaşık 2.000.000 (iki
milyon) çocuğun ölümüne yol açar. Bir başka açıdan,
dünyada çocuk ölümlerinin %20’sine pnömoni neden
olmaktadır.1,2
Yazışma Adresi/Correspondence: Dr. Emin Sami ARISOY
Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi
Çocuk Enfeksiyon Hastalıkları BD, KOCAELİ
[email protected]
Copyright © 2007 by Türkiye Klinikleri
64
Çocuklarda pnömoni, etkene (virüs, bakteri,
mikoplazma), yaşa, tutulumun yerleşimine (lober,
intertisyel) ve hastalığın ağırlığına göre sınıflanabilir.
Bakteri ve mantar dışı etkenlerle gelişen akciğer enfeksiyonu, virüs nedenli (viral) ya da ‘atipik’ pnömoni olarak,
büyük çoğunlukla çocuklarda görülür. Geniş bir etken
yelpazesinin yol açtığı bu pnömoniler çoğu kez iyi bir seyir
ve sonlanım gösterir. Ancak, seyrek olarak yaşamsal
önemde sorunlar ve ölümcül bir seyir görülebilir.
Akciğer dokusunun bir virüsle tutulduğu ve yangısal
(enflamatuvar) bir yanıtın ortaya çıktığı virüs pnömonisi,
çoğu kez akut başlangıçlıdır ve akciğer filminde yaygın,
saçılmış ya da intertisyel (doku aralığıyla ilgili) tutulum
(infiltrasyon) görülür.2,3
Atipik (kuraldışı) pnömoni ise, başlıcalarını
mikoplazma ve klamidyaların oluşturduğu bir küme etkenle gelişir. Atipik pnömoni genellikle akut başlamaz; akciTurkiye Klinikleri J Pediatr Sci 2007, 3(2)
VİRÜS NEDENLİ VE ATİPİK PNÖMONİLER
Emin Sami ARISOY
ğer filminde, çoğunlukla, –bakteri pnömonisinde görülendoku tutulumuna ilişkin konsolidasyon (pekgölge) beklenmez. Riketsiya ve protozoa gibi diğer alışılmadık etkenler
de çok seyrek olarak, daha çok virüs nedenli ve diğer atipik
pnömonilere benzer özellikte akciğer enfeksiyonuna neden
olabilir.2-4
lerine karşın, genellikle hafif hastalığa yol açarken, daha az
karşılaşılan kimisi özellikle ağır hastalığa neden olur. Farklı yaş kümelerinde pnömoniye yol açan başlıca etkenler,
sıklık, akciğere ulaşma yolu ve hastalığın ağırlığına ilişkin
özellikler, Tablo 1’de özetlenmiştir.
Etkenler
Çocukluk döneminde pnömoninin en sık nedeni
respiratuvar sinsidyal virüstür (RSV). RSV pnömonisi
özellikle bronşiyolit eşliğinde görülür. RSV enfeksiyonu
bütün yaş kümelerinde oldukça yaygındır, ancak alt solunum yolu tutulumu özellikle ilk yaşta belirgindir.4,5
Virüs Pnömonisi
Çocuklarda en az 15 virüs, üç mikoplazma, üç
klamidya, bir riketsiya ve bir protozoanın pnömoniye yol
açtığı bilinmektedir.2 Bu etkenlerin önemi, basitçe sıklıklarıyla değerlendirilemez. Çünkü, bazı etkenler sık görülme-
Tablo 1. Virüs nedenli ve atipik pnömoni etkenleri. a
Etkenler
Virüsler
Respiratuvar sinsidyal virüs
Parainfluenza virüsler
Tip 1
Tip 2
Tip 3
İnsan (human) metapnömovirüsü
İnfluenza virusler
Tip A
Tip B
Adenovirüsler 1
Rinovirüsler 2
Enterovirüsler 3
Koronavirüsler 4
Kızamık virüsü
Kızamıkçık virüsü
İnsan immün yetmezlik virüsü (İİYV; HIV’)
Suçiçeği (varicella-zoster) virüsü
Sitomegalovirüs
Epstein-Barr virüs
Herpes simpleks virüs
Mikoplazmalar
Mycoplasma pneumoniae
Mycoplasma hominis
Ureaplasma urealyticum
Klamidyalar
Chlamydia pneumoniae
Chlamydia psittaci
Chlamydia trachomatis
Riketsiyalar
Coxiella burnetii
Protozoa
Pneumocystis jerovici
0-3 ay
Sıklık*
4 ay-5 ay
6-16 ay
Hastalığın Ağırlığı**
0-3 ay
4 ay-5 y
6-16 ay
Etkenin Akciğere
Ulaşım Yolu
++++
++++
+
++
++
+
Solunum yolu
+
+
++
+
++
+
+++
++
+
+
++
?
++
++
++
++
++
++
++
++
+
+
+
?
Solunum yolu
Solunum yolu
Solunum yolu
Solunum yolu
++
++
+
+
+
+
+
+
+
+
+++
++
+++
++
++
+
+
++
++
++
+
+
+
+
+++
+
++
+
+
+
++
+
+
+
++
+
++
++
+++
++
+
+++
++
++
+++
++
++++
++
++
++
+
++
++
++
++
+++
+++
++
+++
++
++
+
+
+
+++
++
++
+++
+++
+
+++
Solunum yolu
Solunum yolu
Solunum yolu
Solunum yolu
Solunum yolu (kan yolu)
Solunum yolu
Solunum yolu (kan yolu)
Kan yolu
Kan yolu
Kan yolu (solunum yolu)
Kan yolu (solunum yolu)
Kan yolu (solunum yolu)
Kan yolu (solunum yolu)
++
++
+
-
++++
-
++
++
++
-
+
-
Solunum yolu
Solunum yolu
Solunum yolu
+
+++
+
+
-
+++
+
-
++
+
++
-
+
++
-
Solunum yolu
Solunum yolu
Solunum yolu
-
+
+
-
++
++
Solunum yolu (kan yolu)
+
++
+
+++
+++
+++
Solunum yolu
* ++++, çok sık; +++, sık; ++, sık olmayarak; +, seyrek; -, bildirilen olgu yok; ?, belirsiz.
** ++++, sıklıkla ölümcül; +++, ağır; ++, genellikle hastaneye yatırılır; +, evde izlenir; -, bildirilen olgu yok;
?, uncertain.
1
1, 2, 3, 4, 5, 7, 14 ve 21. tipler
2
Doksandan çok tip bilinmektedir.
3
A9, A16, B1, B4 ve B5 koksakivirüsler; 9, 11, 19, 20 ve 22 ekovirüsler.
4
İnsan (human) koronavirüsleri HCoV-OC43, -229E ve SARS- CoV.
a
2 sıra sayılı kaynaktan alınmıştır.
Turkiye Klinikleri J Pediatr Sci 2007, 3(2)
65
Emin Sami ARISOY
Parainfluenza virüsün (PİV) 1, 2 ve 3. tipleri,
sütçocuğu ve küçük çocuklarda, RSV’den sonra başlıca alt
solunum yolu enfeksiyonu etkenidir. Bunlardan PİV 3
büyük sıklıkla pnömoni yaparken, PİV 1 ve 2 genellikle
laringo-trakeite (gırtlak-ana solunum borusu yangısı) neden
olur.2,3
Son
yıllarda
saptanan
insan
(human)
metapnömovirüsü (hMPV), sütçocuğu ve çocuklarda etkin
bir alt solunum yolu enfeksiyonu etkenidir. Beş yaşından
küçüklerde alt solunum yolu enfeksiyonlarının yaklaşık
%10’unda etkenin hMPV olduğu düşünülür. hMPV ve
RSV aynı aile (Paramyxoviridae) ve alt ailede
(pnömovirüs) sınıflandırılır. hMPV hastalığının belirtileri
RSV ve influenza enfeksiyonlarına benzerlik gösterir.2
İnfluenza A ve B virüsleri, RSV, PİV ve hMPV kadar
yaygın hastalık yapmaz, ancak salgın dönemlerinde, ayaktan ve hastanede izlenen alt solunum yolu enfeksiyonlu
çocuklarda başlıca etken durumuna gelebilir.
Pnömoni ya da boğmacayı düşündüren bulguları olan
çocuklarda etken olarak bazen adenovirüsler saptanır.2 Bu
virüslerin enfeksiyonları daha seyrek olmakla birlikte,
çeşitli ölümcül olgular bildirilmiştir. Bilinen 31 adenovirüs
tipinden 1-8, 11, 21 ve 35 sırasayılı tipler pnömoni etkenidir.
Rinovirüslerin alt solunum yolu tutulumu yaptığı, astım ve bronşit alevlenmelerinde yer aldığı gösterilmiştir.
Enterovirüsler arasında başlıca pnömoni etkeni A9 ve B1
koksakivirüsler olmakla birlikte, A16, B4, B5
koksakivirüsler ve 9, 11, 19, 20, 22 ekovirüslerin pnömoni
yaptığı bilinmektedir.2
İnsan (human) koronavirüsleri (HCoV-043 ve HCoV229E), toplum çalışmalarında pnömoni etkeni olarak gösterilmiştir, ancak bu etkenlerin doku ekimlerinden üretilmesi
seyrektir. Varlığı yeni belirlenen bir başka koronavirüs
olan SARS-CoV, ‘ağır akut solunum hastalığı’ndan
(‘SARS’) sorumludur. İlk kez Kasım 2002’de Çin’in güneyinde görülen bu hastalık hızla 29 ülkeye yayılmış, 900’ü
kaybedilen 8.000 hastada görülmüştür. SARS-CoV’nin alt
solunum yolu enfeksiyonu, akut bir solunum sıkıntılı hastalık ve solunum yetmezliğine yol açmakta, ergen ve erişkinleri çocuklara göre daha ağır etkilemektedir.2
VİRÜS NEDENLİ VE ATİPİK PNÖMONİLER
zoster) virüsü (VZV), Epstein-Barr virüs (EBV), kızamıkçık virüsü, sitomegalovirüs (SMV), herpes simpleks virüsler (HSV) ve HİV yer alır. Kızamıkçık virüsü, SMV ve
HSV, bebeklerde doğuştan (konjenital) ya da perinatal
bulaşımla intertisyel pnömoni yapabilir. Bağışıksal
(immün) açıdan yetersizleşmiş hastalarda SMV ve VZV
yaşamsal önemde pnömoni yapabilir. Enfeksiyöz
mononükleozda pnömoni görülebilir. Çocukluk döneminde
AİDS’te pnömoninin en sık nedeni akciğerin lenfoid
hiperplazisidir (lenfoid intertisyel pnömoni). Bu subakut ya
da süregen durumun, HİV’in akciğer enfeksiyonunun
doğrudan sonucu mu olduğu ya da EBV gibi eşzamanlı bir
virüs enfeksiyonunca mı tetiklendiği açık değildir.2,3
Atipik Pnömoni
İnsanda
enfeksiyon
yapabildiği
bilinen
15
mikoplazma
kökeninden
yalnızca
Mycoplasma
pneumoniae iyi bilinen bir atipik pnömoni etkenidir.1,2 İlk
4-5 yaşta enfeksiyon sıktır, ancak pnömoni beklenmeyen
bir durumdur. Dört-beş yaşından büyüklerde, okul çocukları ve ergenlerde, en sık karşılaşılan pnömoni etkeni M.
pneumoniae’dır. Mikoplazma pnömonisi en sık 10-15 yaş
arasında görülür. Cinsel organ mikoplazmaları, özellikle
Ureaplasma urealyticum ve M. hominis, doğuştan ve
perinatal edinilmiş pnömoniyle ilişkilidir.1-6
Pnömoniyle ilişkili üç klamidya kökeni vardır. C.
pneumoniae, ergen ve genç erişkinlerde, M. pneumoniae’yi
izleyen sıklıkta görülen bir pnömoni etkenidir. C.
trachomatis yenidoğanda inklüzyon konjonktivitinin etkenidir, ayrıca 3-18 haftalık bebeklerde ateşsiz pnömoni
yapar. Chlamydia psittaci, psittakozun (ornitoz) etkenidir.1,2,7
Riketsiyalardan yalnızca Coxiella burnetii, -Q ateşi
kapsamında- pnömoniyle ilişkilidir. Enfeksiyon ağır olabilir, ancak çocuklarda oldukça seyrektir.2-4
Pneumocystis jerovici, eski adıyla P. carini, DNA dizilim özelliklerine göre sınıflamada artık bir mantar olarak
söz edilen, ancak protozoalara benzer yapısal ve biyolojik
özellikler taşıyan bir etkendir. P. jerovici, kanser tedavisi
uygulanan ve HİV enfeksiyonlu çocuklarda önemli bir
pnömoni etkenidir.1-3
Görülüş ve Bulaşım Özellikleri
Pnömoni, kızamığın en sık görülen önemli
artsorunudur. Kızamıklı hastaların yarısında, erken dönemde, akciğer filminde virüs nedenli olduğu düşünülen tutulumlar görülmüştür. Kızamıkta pnömokok ve stafilokok
önde olmak üzere, bakteri etkenli ikincil pnömoni de görülür. Ayrıca, kızamık virüsü, hücresel immün yetmezlik,
lösemi ve AİDS’i olan hastalarda ilerleyici, ölümcül bir
pnömoni olan Hecht dev hücreli pnömonisine yol açabilir.
Bu hastalarda genellikle kızamık döküntüsü görülmez.2-4
Çocuklarda bakteri dışı etkenli pnömonilerin çoğunluğunu RSV, PİV, influenza A ve B virüsleri, hMPV ve M.
pneumoniae oluşturur. Bu etkenler, yüksek bulaşırlıklarıyla
toplumda dalgalar biçiminde yayılım gösterir. RSV,
influenza virüsleri ve hMPV baskın olarak kış aylarında,
PİV 1 ve 2 genellikle ilkbahar ve sonbaharda görülür.
Salgınları arasında PİV 3 ve M. pneumoniae, etkinliğini
yerleşik bir düzeyde sürdürür.2,3
Kimi virüsler akciğere kan yoluyla ulaşarak
pnömoniye yol açar. Bunların başında suçiçeği (varisella-
SARS-CoV ve kuş gribi (avian influenza) virüsünde
olduğu gibi, insan virüslerinin hayvan virüsleriyle yeniden
66
Turkiye Klinikleri J Pediatr Sci 2007, 3(2)
VİRÜS NEDENLİ VE ATİPİK PNÖMONİLER
Emin Sami ARISOY
düzenlenimi (rekombinasyon) sonucunda yeni insan virüsleri ortaya çıkmakta ve SARS örneğinde karşı karşıya
kalındığı üzere, küresel yayılım olasılığında pnömoni
salgınları gelişebilmektedir.
daki daralmayla birlikte, atelektazi ve akciğer içi yançeçiş
(şant) artımına yol açar. Doku hasarı alanı ve komşuluğundaki mukoza altı ve doku aralığı (intertisyum) yapılarındaki yangısal yanıtlar gaz değişimini daha da bozar.2
Çocukluk döneminde pnömoninin yıllık görülme sıklığı yaşla ters orantılıdır. Örneğin, yıllık pnömoni sıklığı 5
yaşından küçük 1.000 çocukta 40, 12-15 yaşta 1.000’de
7’dir.
Ölümcül virüs enfeksiyonlarında akut bronşiyolit,
nekrozlu bronşiyolit, intertisyel pnömoni ve alveol
pnömonisinin varolduğu tanımlanmıştır. Bu hastalarda bu
dört durumun herhangi biri ya da hepsi bulunabilir. M.
pneumoniae ya da C. pneumoniae ile gelişen atipik
pnömoninin ölümle sonlanımıysa çok seyrektir.1-7
İlk sıradaki pnömoni etkeni, 5 yaşından küçüklerde
RSV, 5 yaşından büyüklerde M. pneumoniae’dir.2
Doğuştan (konjenital) kalp hastalığı ve bronş-akciğer
(bronko-pulmoner) displazisi olan çocuklarda, virüs
pnömonisi, özellikle RSV pnömonisi ağır seyreder. Kistik
fibrozisli hastalarda, solunum yolunun virüs enfeksiyonları
akciğer işlevini bozar. Öte yandan, lösemi ve immün baskılanma durumlarında, bu etki, şaşırtıcı biçimde, normal
konaktakine yakındır.
Sık karşılaşılan çoğu etken, kaynak olguyla yakın
ilişki sonucu, damlacık enfeksiyonuyla bulaşır. Hastane
çalışmaları, enfeksiyonlu erişkinlerin duyarlı küçük çocuklara RSV bulaşımında aracılığını göstermiştir. Bu yol diğer
virüs enfeksiyonları için de geçerlidir. Solunum yolu virüsleri sıklıkla, okula giden çocuklarca eve getirilir, anababa
ve kardeşlerde ikincil enfeksiyonlar gelişir. Çalışan anne
ve yuvaya giden çocuk sayısının artışı, solunum yolu enfeksiyonu etkenlerinin yayılımını da artırmaktadır.2-4
Yalnızca
insanlarda
hastalık
yapabilen
M.
pneumoniae, belirtili enfeksiyonu olan bir kaynaktan yakın
ilişki sonucunda damlacık enfeksiyonuyla bulaşır.
Mikoplazma enfeksiyonu tüm dünyada, herhangi bir mevsimde ve bütün coğrafi bölgelerde görülür. Dört-yedi yıl
arayla salgınlar yapar. Kuluçka süresinin 2-4 hafta gibi
uzun olması nedeniyle aile içi ya da kışla, yatılı okul, yuva
gibi ortamlardaki salgınları aylarca sürebilir. Mikoplazma
enfeksiyonu her yaşta görülür, ancak 5 yaşından küçüklerde pnömoniye yol açması çok seyrektir.1,2,6
Oluşum Düzeneği ve Patoloji
Havada asıltı (aerosol) durumundaki parçacıklar yeterince küçük olmadığından, hastaların çoğunda, etkenin
doğrudan alveole ekilimi görülmez. Virüsler, üst solunum
yoluna ekilimden sonra çoğalır, giderek alt solunum yolunun uç bölümlerine ulaşacak biçimde yayılır. Enfeksiyonlu
epitel hücreler sili uzantılarını yitirir, bir arada toplanır,
sıyrılır; sonuçta, hava yolunda hücresel kalıntılar ve mukus
birikir. Solukverimdeki (ekspiryum) göreceli tıkanıklık,
artan ölü boşluğun havalandırılmasına, aşırı havalanma ve
hava tutulumuna yol açar.
Enfeksiyon uç hava yollarına ulaştığında, alveolleri
döşeyen hücreler yapısal bütünlüğünü yitirir. Bu durum
surfaktan üretiminin yitimi, hyalin zar oluşumu ve akciğer
ödemine neden olur. Bu değişiklikler, hava yolu boşluğunTurkiye Klinikleri J Pediatr Sci 2007, 3(2)
Yapı ve bağışıksal durum, virüs nedenli ve atipik
pnömoninin seyrini etkileyen iki önemli etmendir.2 Küçük
sütçocuklarında, uç hava yollarının çap küçüklüğü, kısıtlı
kıkırdak desteği ve alveol boşlukları arasındaki ara bağlantıların (Kohn gözenekleri) yokluğu, hışıltı (vizing) ve lobül
atelektazisi oluşumunda yer alır.
RSV ve M. pneumoniae enfeksiyonlarının klinik görünümü arasındaki ayrım, günümüzde immün (bağışıksal)
düzenekler üstünden açıklanmaya çalışılmıştır.2 Küçük
çocuklarda, RSV enfeksiyonlu epitel hücreleri ve özgül
IgE etkileşimiyle histamin salımı, RSV hastalığındaki
bronkospazm için bir bağışıksal düzenek olarak öne sürülmüştür. Öte yandan, mikoplazmaya özgül hücresel bağışıklık küçük çocuklarda düşük düzeydedir, yaş büyüdükçe
artış gösterir ve olasılıkla hastalığın oluşumuna katkıda
bulunur. Yinelenen M. pneumoniae enfeksiyonları sonrasındaki “birikimsel” bağışıklık, hastalığın büyük çocuk ve
erişkinlerde daha belirgin bulgularla seyrinden sorumlu
olabilir.
Klinik Özellikler
Sütçocuğu ve küçük çocuklarda akut virüs pnömonisi
genellikle bir-iki günlük yeme isteği azalımı, düşük düzeyli
ateş, burun akıntısı ertesinde gelişir. Neşesizlik, kusma,
öksürük, ateş ve solunumsal salgılar giderek artar. Çok
küçük sütçocuklarında, ateş olmayabilir ve apne nöbetleri
görülebilir.2-4
Pnömoninin en güvenilir fizik inceleme bulguları, solunum sıkıntısını gösteren takipne, taşikardi, çekilmeler ve
burun kanatlarının solunuma katılmasıdır. İşlevsel kalan
(rezidüel) sığanın azaldığı hastalarda inleme görülebilir.
Morarım (siyanoz), genellikle apne ve öksürük nöbetlerine
eşlik eder, ama belirgin ventilasyon-perfüzyon uyumsuzluğu geliştiğinde aralarda da görülebilir.2-4
Diğer fizik inceleme bulguları oldukça değişkendir ve
normal olabilir. Bronşiyolitli çocuklarda hışıltı,
larengotrakeobronşitli çocuklarda stridor vardır. Belirgin
hava tutulumu varsa, vurarak incelemede (perküzyon)
titreşim (rezonans) artımı saptanır. Solunumda ya da vurarak incelemede seslerin azalımı lober tutulum ya da
atelektaziyi gösterir. Yaygın ya da yerel olarak ince çıtırtı
(krepitan) ralleri olabilir.2-4
67
Emin Sami ARISOY
Duyumsanamayan (insensible) su kaybını artıran ateş
ve hızlı soluma ile yeme azlığı belirgin sıvı eksikliğine yol
açabileceğinden, ilk muayenede hastanın hidrasyon durumunun değerlendirilmesi önemlidir.
Büyük çocuk ve ergenlerde virüs nedenli ve atipik
pnömonilerin genel özelliği erişkindekine benzer.1-3,6,7
Başlangıçta genellikle kırıklık, kas ağrısı, yeme isteksizliği
ve üst solunum yolu enfeksiyonu bulguları vardır. Öksürük
genellikle rahatsız edici (irritatif) ve balgamsızdır. Ateşin
39°C’yi aşması beklenmez. Takipne, burun kanatlarının
solunuma katılması ve çekilmeler olabilir, ancak daha az
belirgindir. Fizik inceleme bulguları daha güvenilirdir.
Vurarak incelemede donuk ses (matite), azalmış solunum
sesleri, yerel ya da yaygın ince raller duyulur. Büyük hastalarda apne beklenmediğinden, siyanoz, gaz değişimi bozulmasının kötü bir belirtisi olarak önemsenmelidir. Sıklıkla hafif suyitimi (dehidratasyon) görülür, ancak muayenede
belirgin değildir.
Mikoplazma Pnömonisi1,2,6
Mikoplazma enfeksiyonu oldukça değişken seyirlidir,
gelişimi genellikle yavaştır. En sık akut bronşit ve farenjit
biçiminde görülür. Hastalar akut orta kulak yangısı (otitis
media) ve -çoğu kez büllü- mirinjit (kulakzarı yangısı) ile
gelebilir. Halsizlik, ateş, baş ağrısı olabilir, burun akıntısı,
sinüzit, larenjit seyrektir. Öksürük diğer belirtilerin ortaya
çıkışından 1-2 hafta önce belirebilir. Öksürük başlangıçta
kurudur, giderek balgamlı olabilir.
Pnömoni yaklaşık %10 hastada vardır. Göreli olarak
iyi görülen bir hastada yaygın krepitan rallerin oluşu, dinleme bulguları normal olan ya da çok küçük bir alanda
hafif bir pnömoni olasılığı düşündüren bir hastanın akciğer
filminde ikiyanlı yaygın ya da yamalar biçiminde
infiltrasyonların varlığı “atipik” bir durumdur ve
mikoplazma pnömonisi için tanısal ipuçları sağlar.
Pnömoni çoğu kez 3-4 haftada kendiliğinden düzelir.
Mikoplazma enfeksiyonunda, pnömoninin eşlik edebildiği, aseptik menenjit, ensefalit, demiyelinizan hastalık,
serebellar ataksi, transvers miyelit, periferal nöropati,
miyokardit, perikardit, makülo-papüler döküntü, eritema
multiforme, hemolitik anemi, eklem ağrısı ya da artrit görülebilir. Enfeksiyondan sonra belirtisiz taşıyıcılık aylarca
sürer. Enfeksiyon ertesinde bağışıklık uzun süreli değildir.
Orak hücre hastalığı, Down sendromu, immün yetmezlik, kronik kalp-akciğer hastalığı hastalarında, plevral sıvı
birikimi eşliğinde ağır pnömoni gelişebilir. Orak hücre hastalarındaki akut göğüs sendromu ve pnömonilerin bir bölümünün M. pneumoniae nedenli olduğu düşünülmektedir.
Klamidya Pnömonisi1,2,7
C. trachomatis pnömonisi, 2-19 haftalık çocuklarda
görülen, sinsi başlangıçlı, ateşsiz bir hastalıktır. Küçük
sütçocuklarının klamidya pnömonisi, virüs pnömonisinden
68
VİRÜS NEDENLİ VE ATİPİK PNÖMONİLER
farklı olarak, subakut ya da süregen seyirlidir ve mevsimsel
özellik göstermez. Klamidya pnömonisinin temel özellikleri, ateşin olmaması, kısa solukalımlar (inspiryum) ile ayrılan, balgam varmış ama çıkarılamıyormuş izlenimi veren ‘stakkato’- öksürük nöbetleri ve yaygın rallerdir. Akciğer
filminde genellikle ‘sub-segmental’ atelektazi eşliğinde
intertisyel infiltrasyonlar görülür. İmmün globülin düzeyi
yükselmesi ve eozinofil artışı sık karşılaşılan laboratuvar
özelliklerdir.
Daha büyük çocuklarda, pnömoni etkeni olarak C.
pneumoniae ile giderek artan sıklıkta karşılaşılmaktadır.
Boğaz yangısı, ses boğukluğu, balgamlı öksürük ve
bronkospazm, enfeksiyonun sık karşılaşılan özellikleridir.
Pnömosistis Pnömonisi1-3
P. jiroveci her yerde bulunan bir mantardır, immün
sorunlu hastalarda ağır, yaşamsal önemde pnömoni yapmasıyla bilinir. Çoğu P. jiroveci pnömonisi HİV enfeksiyonlu
ya da kanserli hastalarda görülür. Hastalık sıklıkla subakut
yaygın pnömoni olarak görülür. Ateş, öksürük, solunum
sıkıntısı, morarım (siyanoz) ve hipoksemi [oksijen doygunluğu (saturasyon) azlığı] hastalığın temel özellikleridir.
Belirti ve bulguların şiddeti değişkendir. Pnömosistis
pnömonisi, immün sorunlu hastalarda çok akut başlangıçlı
ve ölümcül seyirli olabilir.
Radyolojik özellikler
Radyolojik bulgular, hastanın yaşı ve etkene göre değişir. Virüs pnömonili sütçocuğu ve küçük çocuklarda, en
sık karşılaşılan bulgu ikiyanlı hava tutulumu ve hilus çevresi infiltrasyonlardır. Yamalı tutulum alanları lobül
atelektazisi ya da alveol pnömonisini gösterir. Büyük çocuk ve ergenlerde, lob tutulumu daha sıktır, ancak tutulum
tam olmayabilir.2
Lober pnömoni daha çok bakteri pnömonisinde beklenir, ancak virüs nedenli ve atipik pnömonili hastalarda da
gerçek lober tutulum olabilir. Lober tutulum atelektaziden
ayırt edilmelidir. Benzer biçimde, daha çok bakteri
pnömonisinde beklenmekle birlikte, virüs nedenli ve atipik
pnömonili hastalarda, yatar durumda çekilen filmlerde
plevra aralığında küçük sıvı birikimleri görülebilir.2-4
Mikoplazma pnömonisinde radyolojik bulgular genellikle hastanın göreli sağlıklı görünümünün düşündürdüğünden daha ağırdır. En sık ikiyanlı alt lob intertisyum
infiltrasyonları görülür. Hastalığın seyri sırasında lober
tutulumlar, hilus adenopatisi ve plevrada sıvı birikimi
görülebilir.1,2,6
Klamidya pnömonisinde akciğer filmi herhangi bir
olağandışılığı gösterebilir. En sık ikiyanlı hilus çevresi
infiltrasyonlar görülür.
Pnömosistis pnömonisinde akciğer filminde sıklıkla
iki yanlı yaygın intertisyel ya da alveoler hastalık görülür.
Turkiye Klinikleri J Pediatr Sci 2007, 3(2)
VİRÜS NEDENLİ VE ATİPİK PNÖMONİLER
Bazen lober, miliyer, nodüler tutulum görülebildiği gibi,
akciğer filmi normal de olabilir.2
Ayırıcı Tanı
Ayırıcı tanıda konağın normal ya da bağışıksal
(immün) baskılanma durumu, aile ya da okul çevresinden
bulaşım, hastanın yaşı ve mevsime ilişkin bilgiler önem
taşır. Bazen aile, yakın çevre ve topluma ilişkin bilgilerle
bakteri dışı bir pnömoninin etkeni kesine yakın biçimde
bilinebilir. Ayırıcı tanıda bakteri pnömonisi, bakteri dışı
etkenli bir pnömoniyi andıran enfeksiyon nedenli olmayan
akciğer hastalıkları (Tablo 2) ve akciğerin alışıldık dışı
bakteri, mantar ve protozoa enfeksiyonları yer alır.2,3
Enfeksiyon ve başka nedenli durumlar arasındaki ayırım her zaman kesin değildir. Örneğin, orak hücre anemili
çocuklarda akciğerin damar tıkanımlı (vazo-oklüzif) krizleri, ateş, akyuvar artımı, ve yama biçiminde akciğer
infiltrasyonları (akut göğüs sendromu) eşliğinde görülür.
Bu durumun, bu çocukların duyarlığının arttığı pnömokok
ve mikoplazma pnömonilerinden ayırımı zor ya da olanaksızdır.
Enfeksiyon dışı nedenlerin erken saptanması, yinelenmeyi önleyebilir, sonlanımı iyileştirebilir. Örneğin,
kistik fibrozun fark edilmesi ve uygun tedavi yaklaşımı,
geri dönüşümsüz akciğer hasarının erken gelişimini önleyebilir.
Bakteri pnömonisi genelde lober yapıdadır ve filmde
pekgölgeler (konsolidasyon) görülür. Karşıt olarak,
atelektazi virüs pnömonisinde sık karşılaşılan bir durumdur
ve gerçek konsolidasyondan ayırt edilmelidir. Plevra sıvısı,
Emin Sami ARISOY
çembersel infiltrasyon, pnömatosel, yüksek ateş ve akyuvar
artımı bakteri pnömonisi yönünde düşündürür. Bakteri
pnömonisinde alyuvar çökelme hızı ve C-reaktif protein
düzeyi gibi akut evre belirteçleri artar. Bu değerlendirmeler, özenle alınmış öykü, fizik inceleme, akciğer filmi,
akyuvar sayısı, kan yaymasındaki akyuvar dağılımı, alınabilmişse trakea salgılarının Gram yayması ve kültürüne
destek niteliğindedir. Kan ve plevra sıvısı kültürleri, bakteri pnömonisi etkenini belirleyerek tanı sağlayabilir.2-4
Pnömoninin daha az karşılaşılan nedenleri arasında
verem unutulmamalıdır. Kuşku varsa tüberkülin testi
(PPD) ipucu verebilir. Özellikle immün sorunlu hastalarda,
başta aspergilloz ve kriptokokkoz olmak üzere, mantar
pnömonisi olabilir. Bu hastalarda, tanı için ek olarak,
pnömosistis ve SMV olasılığı açısından da yol gösterici
olan bronş-alveol yıkaması ya da açık akciğer biyopsisi
gerekebilir.2,3
Tanı
Solunum virüsleri, adenovirüsler ve HSV dışında,
seyrek olarak belirtisiz taşınır. Bu nedenle, üst solunum
yolu salgılarından bir etkenin üretilmesi, pnömoni etkeni
olması açısından güçlü bir kanıttır. Olanak varsa, virüs,
mikoplazma ve klamidya ekimi, özgül tanı sağlayabilir.
İnfluenza A, PİV, RSV, mikoplazma ve klamidya enfeksiyonlarında, tanıya kültür yanı sıra floresan antikor, ELİSA,
polimeraz zincir tepkimesi (PZT) yöntemleriyle hızla ulaşılabilir. Bu yöntemler kültürden daha duyarlı olabilir. Solunum yolu virüsleri için serolojik yöntemler, kültüre göre
daha az duyarlıdır. Etkene özgül IgM ve IgG, hastalığın
başlangıcında bile yüksek düzeyde belirlenebilir. Yaygın
Tablo 2. Çocuklarda virüs nedenli ve atipik pnömoniyi andıran ya da altta yatan enfeksiyon dışı durumlar.a
Yöntemle ilgili durumlar
Fiziksel madde hasarı
Filmde yetersiz solukalım
Lipoid pnömoni
Filmde ışın uygunsuzluğu
Kerosen pnömonisi
Fizyolojik durumlar
Boğulayazma
Timus belirginliği
Duman solunması
Meme gölgeleri
Tıp kaynaklı akciğer hasarı
Süregen akciğer hastalığı
İlaçlar (bleomisin, nitrofurantoin)
Astım
Radyasyon pnömonisi
Bronşektazi
Konağa karşı yama hastalığı
Bronş-akciğer displazisi
Atelektazi
Akciğer fibrozu
Mukus tıkacı
Kistik fibroz
Yabancı cisim
Yinelenen aspirasyon
Konjestif kalp yetmezliği
Mide-yemekborusu gerikaçışı reflü)
Akciğer infarktı
Trakea-yemekborusu fistülü
Orak hücre hastalığının damar-tıkanımlı krizi
Yarık damak
Yağ embolisi
Sinir-kas (nöro- musküler) hastalığı
Plevrada sıvı birikimi (effüzyon)
Ailesel disotonomi
Plevra reaksiyonu
JRA, jüvenil romatoid artrit; SLE, sistemik lupus eritematoz.
a
Bağdoku hastalığı (SLE,JRA)
Sarkoidoz
Kanser (birincil, metastaz)
Histiyositoz
Bronkojenik kist
Damar halkası
Akciğer alıkonumu (sekestrasyon)
Kistik adenomatöz oluşum bozukluğu
Doğuştan lob amfizemi
Alfa1-antitripsin eksikliği
Alerjik alveolit
Toz (çiftçi akciğeri)
Küf (alerjik asperjilloz)
Atıklar (güvercin yetiştiricisi akciğeri)
Akciğer hemosiderozu
Soyulumlu (deskuamatif) intertisyel pnömoni
Akut ye da erişkin solunum sıkıntısı sendromu (ARDS)
2 sıra sayılı kaynaktan alınmıştır.
Turkiye Klinikleri J Pediatr Sci 2007, 3(2)
69
Emin Sami ARISOY
VİRÜS NEDENLİ VE ATİPİK PNÖMONİLER
enfeksiyon dönemlerinde, toplumda belirlenmiş bir virüs,
büyük olasılıkla çoğu hastadaki etkendir.2-4
Mikoplazma Enfeksiyonu1,2,6
Mikoplazma kültürü olanağı giderek yayılmaktadır.
Kültürde üreme üç haftayı alır. Klinik bulguları uyumlu bir
hastanın solunum salgılarından M. pneumoniae üretilmesi
tanıyı destekler. Ancak, uygun tedaviye karşın, solunum
sisteminden akut enfeksiyondan sonra haftalarca
mikoplazma saçıldığından, etkenin üretilmesi akut enfeksiyonu göstermeyebilir.
M. pneumoniae tanısı için geliştirilen PZT testleri,
serolojik testlere üstün görünmektedir, ancak henüz günlük
uygulamada ilk sıradaki inceleme olacak ölçüde geliştirilmiş değildir.
M. pneumoniae’ya özgül IgM ve IgG’yi saptayan
serolojik IFA ve ELİSA testleri vardır. Özgül IgM’nin
varlığı son dönemdeki bir enfeksiyonu destekler, ancak
IgM’nin serumda aylarca kalıyor olması nedeniyle, inceleme o andaki enfeksiyonu göstermiyor olabilir. Ayrıca
yalancı pozitif sonuçlar da söz konusudur. Kompleman
fiksasyon testinde, akut ve iyileşme dönemi serumları
arasında en az dört katlık antikor düzeyi artışı tanı koydurucudur. Antikor düzeyi 3-6. haftalarda doruk yapar. M.
pneumoniae antikorları başka antijenlerle çapraz tepkimeye
girebildiğinden, serolojik test sonuçları dikkatli yorumlanmalıdır.
Soğuk hemaglütinin oranı tanıya katkı sağlayabilir.
M. pneumoniae pnömonisinde ikinci haftada serum soğuk
hemaglütinin oranı ≥1:32’dir. Ayrıca, soğuk hemaglütinin
oranında akut ve iyileşme dönemi serum örnekleri arasında
dört katlık artış görülür. Ancak, adenovirüs, EBV, kızamık
virüsü başta olmak üzere, başka etkenlerin enfeksiyonları
da soğuk hemaglütinin oranında artış yapabildiğinden,
incelemenin mikoplazma için özgüllüğü düşüktür. Öte
yandan, test sonucunun negatif oluşu mikoplazma enfeksiyonunu dışlatmaz.
Pnömosistis enfeksiyonunda etken, bronkoskopi ya da
biyopsi örneklerinin gümüş emdirme yaymasında ya da
floresan işaretli monoklonal antikorlar kullanılarak gösterilebilir.1,2
sında bakteri enfeksiyonunun da eşlik edeceği bilinmelidir.2
İmmün sorunlu hastalarda SMV pnömonisi
gansiklovir ve hiper-immün globülinle tedavi edilir.
İnfluenza virüsü pnömonisi olasılığında oseltamivir,
zanamivir, influenza A enfeksiyonunda ayrıca amantadin,
rimantadin kullanılabilir.
Solutumla verilen ribavirin RSV çoğalımını önleyebilir, ancak klinik bulgular ve hastanede kalış süresine etkisi
sınırlıdır. Ribavirin, uygulama sorunları ve gebelerde mutasyon uyarıcı etkisi nedeniyle, daha çok altta ağır kalpakciğer hastalığı ya da immün sorunu olan hastalarda kullanılmaktadır. Ribavirin, RSV enfeksiyonlu kemik iliği
alıcılarında hastalanma ve ölüm hızlarını düşürmez.
Atipik Pnömoni1,2,8
Mikoplazma, klamidya ve riketsiya pnömonilerinde
makrolit (eritromisin, azitromisin, klaritromisin) ya da
tetrasiklin kullanımı hastalık süresini kısaltır. Ancak, bakteri enfeksiyonlarındakinden farklı olarak kısa sürede çarpıcı etki beklenmez.
M. pneumoniae nedenli akut bronşit ve üst solunum
yolu enfeksiyonu genellikle antibiyotik tedavisi uygulanmaksızın düzelir. Mikoplazmaların hücre duvarı olmadığından, beta-laktam antibiyotikler etkisizdir. Mikoplazma
pnömonisi tedavisinde, 8 yaşından küçüklerde makrolitler
(eritromisin, azitromisin, klaritromisin) kullanılır. Sekiz
yaşından büyüklerde tetrasiklin ve doksisiklin de kullanılabilir. Mikoplazma enfeksiyonunda florokinolonlar da etkindir, ancak çocuklarda zorunlu durumlar dışında kullanım önerilmez.
Mikoplazma enfeksiyonu belirlendiğinde, aile bireyleri ve diğer yakın ilişkide olanlar dikkatle izlenmeli, alt
solunum yolu enfeksiyonu gelişenlere tedavi başlanmalıdır.1,2,6
Pnömosistis pnömonisinde ağızdan ya da toplardamar
yoluyla yüksek doz (20 mg/kg/gün) trimetoprimsülfametoksazol kullanılır. HİV enfeksiyonlu P. jiroveci
pnömonisi hastalarında steroidlerin yararlı olabildiği gösterilmiştir.1,2
Destekleyici Tedavi
Tedavi
Virüs Pnömonisi
Virüs pnömonisinde antibiyotik kullanımı yararsızdır,
tedavi destekleyicidir. Ancak, bakteri pnömonisi dışlanamadığından, hastaneye yatırılan çoğu olguda antibiyotik
kullanılmaktadır. Bu durumda da antibiyotik seçimi hastanın yaşı ve koşulların olası kıldığı etkenlere yönelmelidir.
Lösemili çocuklardaki suçiçeği pnömonisi gibi, bazı
ölümcül seyirli virüs pnömonilerinde asiklovir kullanımı
yaşam kurtarıcı olabilir. Ancak, bu hastaların hemen yarı70
Destek tedavide uygun hidrasyon, ortamın nemlendirilmesi, oksijen desteği, solunum yolu salgılarının uzaklaştırılması önemlidir. Başlangıçta sıklıkla ateş, artmış solunum sayısı, yeme isteksizliği sonucunda gelişen duyumsanamayan sıvı kaybının artması kaynaklı hafif suyitimi
(dehidratasyon) vardır ve kayıp hastalığın akut döneminde
sürebilir. Bu nedenle, kaybın yerine konması ve sıvı alımının sürdürülmesi gerekir. Ateşin her bir santigrad derece
(°C) artışının sıvı gereksinimini %12 artırdığı,
hızlısolumanın (hiperventilasyon) da ek bir %15’lik artışa
yol açtığı bilinmelidir.2
Turkiye Klinikleri J Pediatr Sci 2007, 3(2)
VİRÜS NEDENLİ VE ATİPİK PNÖMONİLER
Buhar çadırı, izlemi engellediği ve buharın doğrudan
tedavi edici etkisi çok az olduğundan kullanımını yitirmiştir. Ancak, oksijen tedavisinin kurutucu etkisini önlemek
için yüksek düzeyde nem gerekir. Böylece, buharlaşma
yavaşlatılarak mukus salgıların akışmazlığı ve duyumsanamayan kayıplar azaltılabilir. Atelektazili hastalarda
solunumsal salgıların titreştirme (vibrasyon) ve postural
direnajla hareketlendirilmesi gerekir, ancak bu uygulama
mukus tıkacı ya da aşırı salgı yokluğunda yararlı değildir.
Ventilasyon-perfüzyon bozuklukları ve alveolkılcaldamar (kapiller) bloku nedeniyle, bakteri dışı etkenli
pnömonisi olan çoğu çocukta hipoksemi vardır. Solunum
sıkıntısı olan çocuklarda oksijen desteği, kaygılanımı ve
solunum sayısını azaltır. Oksijen verilmesinin en iyi yolu
olan burun borucuğu (nazal prong) ya da başlık (hood)
kullanılarak, solunan oksijen %30 artırılabilir. Daha ağır
solunum sıkıntısı ya da morarım varsa, arter gazları çalışılarak hastanın solunum durumu belgelenir ve oksijen yüksek akımla burun borucuğu, başlık ya da yüz maskesiyle
verilebilir. Deriden oksijenölçer (pulse-oksimetre) kullanımı, sık arter gazı örneği alınmasını ve atardamar kateteri
kullanımını engelleyecektir. Solunum yetmezliği olan
hastalarda oksijenlendirmeyi sürdürmek ve karbondioksit
birikimini önlemek için mekanik solutum gerekir.
Virüs pnömonili olan küçük süt çocuklarında, özellikle erken doğanlarda apne ve bradikardi nöbetleri sıktır.
Durumun nedeni bilinmemekle birlikte, bu bebeklerin
sürekli izlemi sağlanmalıdır.
Ateş için parasetamol, ibuprofen ya da ketoprofen
kullanılmalıdır. Çocuk ve erişkinlerde solunum yolu enfeksiyonlarında balgam söktürücü ve öksürük baskılayıcıların
yaygın kullanımına karşın, bu ilaçların bakteri dışı etkenlerle gelişen pnömonideki etkisi bilinmemektedir.
Bronş genişleticiler hışıltısı olan virüs pnömonili çocuklarda sıklıkla kullanılmaktadır. Bazı çalışmalar, solutma
yoluyla adrenerjik kullanımının klinik düzelmede etkin
olduğunu göstermiştir. Rasemik epinefrin, olasılıkla bronş
daralımı yanı sıra hava yolu yangısını azalttığından,
salbutamolden daha etkindir. Ancak, bütün hastalar bronş
genişleticilere yanıt vermez ve bu ilaçlar hastanede yatış
süresini etkilemez. Bu ilaçlara klinik yanıt dikkatle değerlendirilmelidir. Süregiden hışıltı ya da taşikardi, klinik
yanıtın olmadığı yönünde değerlendirilmeli ve bronş genişletici ilaçlar kesilmelidir. İyileşme döneminde, uyku düzenini bozan inatçı rahatsız edici öksürük görülebilir. Bu
durum histamin karşıtı ilaçlar, dekstrometorman ya da
kodeinle yatıştırılabilir.2-4
Seyir ve Sonlanım
Pnömoni geçiren çocuklar tanıdan 2-3 hafta sonra yeniden değerlendirilmelidir. Herhangi bir belirti yok, günlük
yaşam etkinlikleri ve fizik inceleme bulguları normalse,
Turkiye Klinikleri J Pediatr Sci 2007, 3(2)
Emin Sami ARISOY
izlem akciğer filmi gerekmez. Klinik seyri sorunlu, altta
yatan kalp-damar hastalığı olan, öncesinde pnömoni öyküsü bulunan, izlemde solunumla ilgili belirti ve bulgular
olan çocuklarda akciğer filmi çekilmelidir.
Bakteri dışı etken pnömonilerinde uzun süreli
artsorunların (komplikasyon) sıklığı bilinmez. Bu sorunlar,
bazı olgularda, bronşektazi, süregen akciğer fibrozu, soyulmalı (deskuamatif) intertisyel pnömoni ve tek yanlı
hiper-lusen akciğer hastalığı (Swyer-James sendromu)
biçimindedir. Kızamık, adenovirüs ve influenza
pnömonileri ertesinde kalıcısorun (sekel) olarak iyi bilinen
bu artsorunlar, genelde oldukça seyrektir.2
Korunma
Solunum virüsleri, hastane ortamında üst solunum yolu enfeksiyonlu çalışanlar aracılığıyla hızla yayılır.
Pnömonili hastaları kümelemek ve enfeksiyonlu çalışanları
yatan hasta bölümlerinden uzak tutmak akılcı bir yaklaşımdır. Kızamık, suçiçeği ve SARS dışında, maske ve
gömlekle korunmanın bulaşımı önlemede etkisi sınırlıdır.2
Yakın ilişkiden uzak durma, el yıkama, maske kullanımı,
hastane ortamında bulaşımı en aza indiricidir. Anne sütü,
evde sigara içilmesine son verilmesi, sigara içilen ortamlara gidilmemesi, yuvaya gidişin azaltılması da enfeksiyonun
önlenmesinde oldukça etkindir.
Yalnızca influenza (grip) virüslerine karşı aşı vardır.
Etkenin parçalarından oluşan (split) aşının, başta solunum
yolu hastalığı olmak üzere, süregen hastalığı olanlarda
yıllık uygulaması önerilir. İnfluenza aşısı 6 aylıktan büyük
bütün çocuk ve erişkinlere uygulanabilir. İnfluenza aşısı,
bazı gelişmiş ülkelerde 6-24 aylık çocuklar için aşılama
çizelgesine alınmıştır. Sağlık çalışanlarının aşılanması,
hastane salgınları ve işgücü kaybını önleyicidir.
RSV, PİV 3, M. pneumoniae ve SARS için aşı geliştirme çalışmalarında oldukça yol alınmıştır. Bu alandaki
temel sorun, aday aşıların hastalığı önlemekten çok,
immün-patolojik süreçleri tetiklemesi olasılığıdır.
RSV bronşiyolit ve pnömonisi, yüksek riskli
sütçocuklarında edilgen bağışıklamayla önlenebilir. Bir
insansılaştırılmış (humanize) mono-klonal anti-RSV antikoru olan palivizumab’ın, bronş-alveol displazili
erkendoğanlar gibi yüksek riskli sütçocuklarında aylık
uygulaması korunmada oldukça etkin bulunmuştur.2,4
Fırsatçı SMV pnömonisi, -büyük öncelikle SMV’ye
karşı antikor taşımayan (seronegatif)- yüksek riskli
erkendoğanlarda ve yabancı (allogenik) kemik iliği alıcılarında SMV’ye karşı antikor içermeyen kan ürünü kullanımıyla etkin olarak önlenebilir. Birincil ya da yeniden etkinleşmiş (reaktive) SMV hastalığı riski olan doku, organ
alıcılarında gansiklovir, valgansiklovir ve İVİG kullanımının, enfeksiyon ve intertisyel pnömoni olasılığını azalttığı
gösterilmiştir.2
71
Emin Sami ARISOY
VİRÜS NEDENLİ VE ATİPİK PNÖMONİLER
Mikoplazma enfeksiyonlu hastayla yakın ilişkisi olanlara antibiyotik önkorunumu (profilaksi) önerilmez.
Tetrasiklin ve azitromisinin, aile ve yatılı kurum içi bulaşımı
ve belirtili hastalığı azalttığı gösterilmiştir. Mikoplazma
enfeksiyonlu kaynakla yakın ilişkisi olan ya da aynı evde
yaşayan ve altta –orak hücre hastalığı gibi- ağır M.
pneumoniae enfeksiyonuna taban oluşturucu bir hastalığı
olanlara, kaynak hastanın hastalığının akut evresinde, bir
makrolit ya da tetrasiklinle önkorunum tedavisi verilebilir.1,2
Lösemi ve AİDS hastalığı olan çocuklarda,
pnömosistis enfeksiyonunu önlemede uygulamanın ayrılmaz bir önkorunum parçası olarak trimetoprimsülfametoksazol kullanımı çok etkindir.1
KAYNAKLAR
1.
2.
72
American Academy of Pediatrics. Chlamydia trachomatis /
Mycoplasma pneumoniae infections / Pneumocystis jiroveci
infections. In: Pickering LK, Baker CJ, Long SS, McMillan JA,
eds. Red Book: 2006 Report of the Committee on Infectious
Diseases. 27th ed. Elk Grove Village, IL: American Academy of
Pediatrics 2006. p.252-7/468-70/537-42.
Boyer KM, Jacobson PA. Viral and atypical pneumonia. In:
McMillan JA, Feigin RD, DeAngelis CD, Jones MD Jr, eds.
Oski’s Pediatrics, 4th ed. Philadelphia: Lippincott Williams &
Wilkins; 2006. p.1395-401.
3.
Kennedy WA. Disorders of the lungs and pleura. In: Osborn LM,
DeWitt TG, First LR, Zenel JA, eds. Pediatrics. Philadelphia:
Elsevier Mosby; 2005. p.803-10.
4.
Sectish TC, Prober CG. Pneumonia. In: Behrman RE, Kliegman
RM, Jenson HB, eds. Nelson Textbook of Pediatrics, 17th ed.
Philadelphia: Saunders; 2004. p.1432-5.
5.
Sabella C, Goldfarb J. Pneumonia. In: Sabella C, Cunningham, III
eds. Intensive Review of Pediatrics, 2nd ed. Philadelphia:
Lippincott Williams & Wilkins; 2006. p.408-11.
6.
Powell DA. Mycoplasmal infections. In: Behrman RE, Kliegman
RM, Jenson HB, eds. Nelson Textbook of Pediatrics. 17th ed.
Philadelphia: Saunders; 2004. p.990-4.
7.
Hammerschlag MR. Chlamydial infections. In: Behrman RE,
Kliegman RM, Jenson HB, eds. Nelson Textbook of Pediatrics,
17th ed. Philadelphia: Saunders; 2004. p.994-9.
8.
Foca MD. Pneumonia. In: Burg FD, Ingelfinger JR, Polin RA,
Gershon AA, eds. Current Pediatric Therapy. 18th ed.
Philadelphia: Saunders; 2006. p.659-62.
Bu yazıda, zorunlu olarak kullandığım mikoplazma ve makrolit gibi
etken ve madde adları yanı sıra, akut, antibiyotik, enfeksiyon,
infiltrasyon, intertisyel, lober, pnömoni, risk, taşikardi benzeri yaklaşık 40 tane yabancı kaynaklı sözcüğü kullanmaktan kaçınamadım. Bu
nedenle, yazının değerli okurundan özür diliyorum.
Emin Sami Arısoy
Turkiye Klinikleri J Pediatr Sci 2007, 3(2)
Download
Random flashcards
Merhaba

2 Cards oauth2_google_861773e1-0890-4522-834a-6a5babb58e76

TRYF

6 Cards oauth2_google_3b3e6916-5080-45f2-ae61-79434233ea03

Animasyon Temelleri

2 Cards selçuk

Alternatif Enerji

2 Cards ismailtarhan

Create flashcards