alt solunum yolu - İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi

ALT SOLUNUM YOLU
İNFEKSİYONLARI
Prof. Dr. Neşe Saltoğlu
Cerrahpaşa Tıp Fakültesi
Enfeksiyon Hastalıkları Anabilim Dalı
PNÖMONİ SINIFLAMA

Oluştuğu yere ve hastanın immunitesi

Anatomik ( Radyolojik ) bulgular

Klinik seyri

Etken
SINIFLAMA

Pnömoninin oluştuğu
yere ve hastanın
bağışıklık durumuna
göre:
1)Toplum kökenli pnömoni

Anatomik Bulgulara
Göre:
1) Lober pnömoni
2)Hastane kökenli pnömoni
3)Aspirasyon pnömonisi
4)Yaşlılık pnömonisi
5)Bağışıklığı baskılanmış
hastalarda gelişen
pnömoni
2) Lobüler pnömoni
3) İnterstitiyel pnömoni
TIPIK PNÖMONI - KLINIK
 Akut
başlangıç –
 Titreme ve ateş, terleme
 Prodüktif öksürük - Pürülan balgam
 Plevra tutulumu
 Lober infiltrat
 Lökositoz

Başağrısı, bulantı-kusma, karınağrısı, diare,
artralji, artrit eklenebilir.
TIPIK PNÖMONI - KLINIK
 Yaygın
>
pnömoni; takipne, nefes darlığı
65 yaş öksürük, ateş, pürülan balgam
olmadan;
Konfüzyon, bilinç bulanıklığı, takipne,
hipotermi,derin halsizlik + radyolojik bulgu
FIZIK MUAYENE BULGULARI
Lober pnömoni
 Eksudasyon
dönemi; inspiryum sonu ince
raller
 Konsolidasyon
dönemi; vibrasyon torasik
artar, perküsyonda matite, oskültasyonda
ince raller azalır / kaybolur, solunum sesleri
şiddetlenir (bronşiyal solunum)
 Rezolüsyon
dönemi; konsolidasyon bulguları
kaybolur, inspiryum sonu ince raller artar.
TANI
 Mikroskopik
inceleme
 x10 büyütmeli alanda yassı epitel hücre
sayısı<10, PNL >25
 Balgam kültürü+gram boyama
 Kan kültürü%9-14 pozitif
 plevral mayi kültürü
 serolojik testler
Mycoplasma
Chlamydia
Legionella

BALGAM İNCELEMESI
 Balgam
 Ağız

alma tekniği
önce su ile çalkalanmalı
Orofaringeal kontaminasyonu
azaltma
 Derin
nefes alınır
 Öksürük
 En
ile balgam çıkarılır.
pürülan kısım seçilir.
 Gram
boyama ve kültür
GRAM BOYAMA

Belli tipte bakterinin floraya hakim olması

PMNL tarafında fagosite edilmiş bakteriler

İnflamatuvar hücre var

Mikroorganizma yok
ATİPİK PNÖMONİ ETKENLERİ
Toplum Kökenli Pnömonilerde Etkenler
Atipik etkenler
22%
M.catarrhalis
6%
H.influenzae
17%
S.pneumoniae
55%
BALGAM KÜLTÜRÜ

Değeri düşüktür.

Sonuçlar 24-48 saatte gelir.

Önceden antibiyotik alınması

Pömokok pnömonisinde % 50

Balgam alma

Noninvazif ve invazif yöntemler
KAN KÜLTÜRÜ

% 10-30 pozitiftir.

Hastaneye yatırılan hastalarda ateşli dönemde
kan kültürü alınmalıdır.
TANI

Rutin laboratuvar incelemeleri

PA Ac grafisi

Balgam incelemesi

Kan kültürü

Serolojik İnceleme
RUTIN LABORATUVAR
İNCELEMELER

Tam kan sayımı

Serum elektrolitleri

Böbrek fonksiyonları
AKCIĞER GRAFISI

Posteroanterior grafi
Pnömoninin
 Yerini
 Komplikasyonlarını
 Pnömoniyi taklit eden durumları
saptar.
AKCIĞER GRAFISI


Pnömokok, Klebsiella

Lober tutulum
S.aureus,
P.aeruginosa

Bronkopnömonik görünüm


S. aureus

Legionella

Pnömatosel, yeri değişen
nodüler infiltrasyonlar,
apse
Zaman içinde değişebilir
veya baştan itibaren lober
ATIPIK PNÖMONI - KLINIK
Subakut başlar.
 Prodromal belirtiler; halsizlik, kırgınlık, kas ağrısı
 Kuru öksürük
 Plöritik ağrı yok ya da nadir
 Balgam olabilir/olmayabilir
 Lober olmayan tutulum
 Akciğer dışı semptomlar

ATIPIK PNÖMONIDE AKCIĞER DIŞI
BULGULAR
M.pneumonia
e
Eritema
multiforme
Hemolitik anemi
Büllöz miringitis
Ensefalit
Transvers myelit
L.PNEUMOPHILA
39-40ºC’nin üstünde ateş, konfüzyon,
rölatif bradikardi,
 Kuru öksürük
 Şiddetli baş ağrısı, kas ağrısı
 Hepatik - renal yetmezlik
 İshal
 hiponatremi varlığı,


betalaktam antibiyotik tedavisine yanıtsızlık
ATIPIK PNÖMONIDE AKCIĞER DIŞI
BULGULAR
 C.pneumoniae
Boğaz
ağrısı
Ses kısıklığı
Uzun süreli öksürük
Bilateral infiltrasyon
ATIPIK PNÖMONI
Virüs
Başağrısı
Halsizlik
Kas-
eklem ağrısı
Rölatif bradikardi
ATIPIK PNÖMONI
Klinik ve radyolojik bulgular arasında korelasyon
yok.
 Legionella pnömonisinde hastalığın başlangıç ve
ileri dönemlerinde farklılık olur.


Hastalık interstitiyel / yama tarzı infiltrasyon ile
başlayarak lober, multilober tutulum ve buna bağlı
konsolidasyon bulguları ile gidebilir.
SEROLOJIK TESTLER

Mikoplazma

Klamidya

Legionella

Virüsler
ANTIKOR TITRESI

Başlangıç ve iyileşme döneminde

4 kat artış önemlidir.

Mikoplazma enfeksiyonu: Soğuk aglütininler


7-14. Günde olguların %50
Legionella enf: İdrarda lejyonella antijen testi
CURB65 veya CRB65 hastalık şiddet skoru
 • Konfüzyon
 • Solunum sayısı≥ 30/min
 • Kan basıncı (Sistolik < 90 veya diastolik ≤
60mmHg)
 • Yaş≥ 65
 (BUN> 20mg/dL)





Yukarıdaki bulguların her biri 1 puan olarak eklenir
Puanlama
1-2 orta şiddetli infeksiyon
3-4 yüksek şiddetli
PNÖMONI ETKENE AIT RISK FAKTÖRLERI
Penisiline dirençli pnömokok
 Yaş
 Eşlik neden hastalık
 son 3 ayda betalaktam kullanımı
 alkolizm
 bağışıklığı baskılayan hastalıklar
 Pseudomonas aeruginosa
 Kortikosteroid tedavi
 Akciğer hastalığı bronşektazi, kistik fibroz
 Malnutrisyon
 geniş spektrumlu antibiyotik

ETKENE AIT RISK FAKTÖRLERI

Gram negatif enterik bakteri
Huzurevinde kalanlar
 Kardiyopulmoner hastalık varlığı
 eşlik eden hastalıklar
 öyküde antibiyotik kullanımı


Haemophilus influenzae
KOAH tanısı
 sigara kullanımı

ETKENE AIT RISK FAKTÖRLERI
 Anaerob
bakteriler
aspirasyon şüphesi
 periodontal hastalık
 i.v ilaç kullanımı,
 hava yolu obstrüksiyonu
 radyografik segmenter lokalizasyon, abse
görünümü

 Legionella
pneumophila
İleri yaş, malignansi
 sigara kulanımı
 seyahat, otelde konaklama
 altta yatan hastalık

ETKENE AIT RISK FAKTÖRLERI

S aureus
huzurevinde yaşama
 diğer infeksiyon odağı varlığı
 bir süre önce influenza geçirilmesi
 i.v ilaç bağımlılığı
 hızlı ilerleme, toksik tablo, bilateral infiltrasyon
 radyografide plevral effüzyon, pnömotosel, abse varlığı

PNÖMONIYI TAKLIT EDEN
DURUMLAR

Akciğer ödemi

Akc embolisi

İnerstitiyel fibrosiz

Atelektazi

Akc Ca, lösemi lenfoma
TKP RISK FAKTÖRLERI
65 yaş üzeri
 Eşlik eden hastalık
 KOAH, bronşektazi, kistik fibrozis, diyabet,böbrek
hastalığı, konj kalp yetmezliği, karaciğer hastalığı,
malignensi, SVH,
 Bir yıl içerisinde pnömoni nedeni ile hastaneye yatış
 aspirasyon
 splenektomi
 alkolizm
 malnutrisyon
 bakımevinde yaşama

TKP AĞIRLIK FAKTÖRLERI






Fizik muayene
Şuur değişikliği
Ateş <35
C ya da>40C
Kan basıncı<90mmHg
solunum sayısı>30/dak
siyanoz









Laboratuvar
BK<4000mm3,>30.000
mm3
Nötrofil<1000/mm3
PaO2<60mmHg
SaO2<%92, pH<7.35
BUN>30mg/dl
Na<130mEq/L
Akciğer filminde
multilober tutulum,
kavite, plevral effüzyon,
hızlı ilerleme
Sepsis ya da MODS
TKP YOĞUN BAKIMA YATIRILMA
KRITERLERI
 Mekanik
ventilasyon ihtiyacı
 septik şok tablosu
 konfüzyon
 kan basıncı<90mm/Hg
 solunum sayısı>30/dak,idrar
miktarı<20ml/saat
 akut böbrek yetmezliği
 Akciğer filminde multilober tutulum, 48
saate opasitede %50’den fazla artış
GRUP I A

Etkenler
S pneumoniae, M pneumoniae,
 C pneumoniae, H influenzae
 virüsler, miks infeksiyon

Risk ve ağırlık faktörü yok
 Ayaktan tedavi
 Makrolid veya doksisiklin
 ya da Penisilin


(amoksisilin, prokain penisilin)
GRUP 1B

Etkenler







S pneumoniae, M pneumoniae,
C pneumoniae, Miks enf,
H influenzae, enterik gram negatif basiller, virüsler,
Risk faktörü var-ağırlık faktörü yok
Ayaktan tedavi
2. kuşak sefalosporin veya betalaktam-betalaktamaz
komb
Makrolid yada doksisiklinle birlikte
GRUP 2 ETKENLER
Grup 3a
 S pneumoniae
 H influenzae
 M pneumoniae
 C pneumoniae
 Miks infeksiyon
 Legionella
 Virüsler

Grup 3b
 S pneumoniae
 H influenzae
 M pneumoniae
 C pneumoniae
 Miks infeksiyon
 Enterik gram negatif
basiller
 Anaeroblar
 Virüsler
 Legionella
 Diğerleri

GRUP 2 HASTANEDE YATIŞ GEREKTIREN
CURB-65 SKORU ≥2
AĞIRLIK FAKTÖRÜ VAR
2. veya 3. kuşak nonpsödomonal bir
sefalosporin(seftriakson)
 Veya
 betalaktam,betalaktamaz enzim inhibitör
komb(ampisilin/sulbaktam) ‘a
 +makrolid eklenmeli
 ya da
 tek başına yeni kinolonlar verilebilir


(Moksifloksasin, levofloksasin gibi)

Psödomonas şüphesi var ise antipsödomonal bir betalaktam
önerilir.)

Legionella riski var ise şiddetli infeksiyonda
Makrolid+rifampisin kombinasyonu
GRUP 3
YOĞUN BAKIM ENDIKASYONU VAR
ETKENLER
Grup 3b
 Grup 3a
 P aeruginosa+grup
 S pneumoniae (PDP dahil) a’daki patojenler
 Legionella spp
 H influenzae
 Enterik gram negatif
basiller
 S aureus
 M pneumoniae
 Virüsler
 diğerleri

GRUP 3
YBÜNE YATIRILMA ÖLÇÜTLERI
Grup 3a
 psödomonas riski yok
 3. kuşak
nonpsödomonal
sefalosporin yada
 betalaktambetalaktamaz
inhibitörü
+
 makrolid / veya yeni
kinolonlar

Grup 3b
 Psödomonas riski var
 Antipsödomonal
betalaktam+siprofloksasin
,


Veya Antipsödomonal
betalaktam+makrolid+ami
noglikozid*
KORUNMA
Risk
grubu aşılamaları
 Pnömokok
aşısı
 İnfluenza aşısı
PNÖMOKOK AŞISI
 S. pneumoniae’nın 23 purifiye kapsül
polisakkarid antijeni.
 Serotipler: 1, 2, 3, 4, 5, 6B, 7F, 8, 9N, 9V, 10A, 11A, 12F, 14,
15B, 17F, 18C, 19A, 19F, 20, 22F, 23F ve 33F
İnvaziv hastalığın %85-90’ından sorumlu
 5 yıl süreli koruyuculuk
 Uygulamadan 2-3 hafta sonra immünite oluşuyor

PNÖMOKOK AŞISI
• > 64 yaş ( >50 yaş? )
• > 2 yaş; fonksiyonel, anatomik aspleni
• > 2 yaş; kronik hastalığı olan bireyler
-KBY, nefrotik sendrom
-KOAH, astım vb. kronik ac hastalıkları
-DM ve diğer metabolik hastalıklar
-BOS kaçağı olanlar
-Kronik karaciğer hastalığı
-Kronik kardiyovasküler hastalık
PNÖMOKOK AŞISI
•
İmmün yetmezlik durumlarında
- Konjenital ya da edinsel (HIV) immün yetmezlikler
- İmmünsupressif tedavi, alkilleyici ajan kullanımı
- Lösemi, lenfoma, MM, Hodgkin hastalığı
- Solid organ - kemik iliği transplantasyonu hastaları
PNÖMOKOK AŞISI

Pneumo 23: 2 yaş üstü

Prenevar: 2 ay ve sonrası

Konjuge Pnömokok aşısı, 01.2009dan itibaren
pediatrik aşılama takvimine girdi. ( 2,4,6,12.
aylar)
İNFLUENZA AŞISI
65 yaş ve üzerindekiler ( >50 yaş? )
 Kronik kardiyovasküler ve akciğer hastalıkları
 Kronik hastaların ve yüksek riskli kişilerin
bakımlarıyla uğraşan personel ve ev halkı
 Sağlık personeli
 Diabetes mellitus ve diğer metabolik hastalıklar,
böbrek yetmezliği, anemi, immunsupresif ve
bağışıklık yetmezliği durumları

İNFLUENZA AŞISI
 Bakım
evlerinde kalan kronik hastalıklı
yatalak kişiler
 Uzun süre aspirin tedavisi görmek zorunda
olan genç erişkinler(Reye sendromu riski)
 Grip mevsiminde 2. veya 3. trimesterdeki
gebe kadınlar
Domuz gribi aşıları