EKG
advertisement
EKG Dr. Enver İNCE Defibrilatör pedleri EKG dalgaları EKG kâğıdı P dalgası QRS dalgası RR ve PP aralıkları Düzenli ritimli EKG Düzensiz ritimli EKG EKG ritm yorumu • Kesin EKG tanısı olmadan etkin tedavi sıklıkla olasıdır • Ritmin hemodinamik etkileri farklı olabilir • Ritmi değil hastayı tedavi et Ritim trasesi nasıl değerlendirilir? 1. Herhangi bir elektriksel aktivite var mı? 2. Ventriküler (QRS) hız kaçtır? 3. QRS ritmi düzenli mi yoksa düzensiz mi? 4. QRS süresi normal mi yoksa uzamış mı? 5. Atriyal aktivite var mı? (Eğer varsa nedir? P dalgaları? Diğer atriyal aktivite?) 6. Atriyal akitivite, ventriküler aktivite ile nasıl ilişkili? Nasıl okunur? 1. Elektriksel aktivite var mı? 2. Ventriküler (QRS) hız? 3. QRS ritmi düzenli ya da düzensiz? 4. QRS genişliği normal ya da uzun? 5. Atriyal aktivite var mı? 6. Ventriküler aktivite ile bağlantısı nasıl? Nasıl okunur? 1. Elektriksel aktivite var mı? 2. Ventriküler (QRS) hız? 3. QRS ritmi düzenli ya da düzensiz? 4. QRS genişliği normal ya da uzun? 5. Atriyal aktivite var mı? 6. Ventriküler aktivite ile bağlantısı nasıl? RİTM DEĞERLENDİRME • Ritim: Bir EKG de ritmin düzenli olabilmesi için her R – R ve P-P dalgalarının araları birbirine eşit olmalıdır. • Eğer bu eşitlik var ise ritm düzenli yok ise düzensizdir. Kalp Hızı • 300 / R - R arasındaki büyük kare sayısı • 1500 / R – R arasındaki küçük kare sayısı • Ritm düzensiz ise – 30 büyük karedeki QRS kompleksi sayısı x 10 • Pratik olarak – R – R arası 1 kare ise 300, 2 kare ise 150, 3 kare ise 100, 4 kare ise 75, 5 kare ise 60, 6 kare ise 50, 7 kare ise 43, 8 kare ise 38 300\6 = 50 atım Pratik olarak: 1 dk da 300 büyük kare geçer. 1 dk da geçilen büyük kare sayısının, 1 atımda geçilen büyük kare sayısına bölünmesi Düzensiz ritim- çentik alanı • . Nasıl okunur? 1. Elektriksel aktivite var mı? 2. Ventriküler (QRS) hız? 3. QRS ritmi düzenli ya da düzensiz? 4. QRS genişliği normal ya da uzun? 5. Atriyal aktivite var mı? 6. Ventriküler aktivite ile bağlantısı nasıl? QRS genişliği normal ya da uzun? • Normal QRS intervalinin üst limiti 0.12 saniyedir (3 küçük kare). – QRS genişliği bundan az ise ritm His hüzmesi bifürkasyonunun üzerinden kaynaklanır. QRS genişliği normal ya da uzun? • Uzun QRS (> 0.12 s) : – ventriküler miyokard, ya da – supraventriküler aberan ileti ile birlikte Nasıl okunur? 1. Elektriksel aktivite var mı? 2. Ventriküler (QRS) hız? 3. QRS ritmi düzenli ya da düzensiz? 4. QRS genişliği normal ya da uzun? 5. Atriyal aktivite var mı? 6. Ventriküler aktivite ile bağlantısı nasıl? 1 6 Nasıl okunur? 1. Elektriksel aktivite var mı? 2. Ventriküler (QRS) hız? 3. QRS ritmi düzenli ya da düzensiz? 4. QRS genişliği normal ya da uzun? 5. Atriyal aktivite var mı? 6. Ventriküler aktivite ile bağlantısı nasıl? Ritimler Atriyal Aritmiler • Atriyal taşikardi (PAT), (PSVT) • Atriyal flatter (flutter, AF) • Atriyal fibrilasyon (Af) PSVT Atriyal Flatter • Sağ, sol veya heriki atriyumu içine alabilen makroreenteran bir aritmi türüdür. • Diğerleri atipik A. flatter veya makroreenteran atriyal taşikardi. 40 Atriyal flatter (AF) ATRİYAL FLATTER Atriyal flatterde EKG özellikleri: • Atriyal hız 250- 350 atım/dk, ventriküler hız ise AV düğümünden geçen ileti sayısına göre değişir. • Ritim düzenlidir; ancak AV iletim oranı değişirse düzensiz olabilir. • P dalgası yerine testere dişi görünümlü F dalgaları bulunur. Atriyal fibrilasyon • Atriyumlardaki çok sayıda mikro-reentran halkalar ile ortaya çıkan bir ritim bozukluğu. • AV düğüm refrakter periyoduna uygun olarak düzensiz ventriküler aktivasyon 44 A.Fibrilasyon Ventriküler Aritmiler • Ventriküler taşikardi (VT) • Ventriküler fibrilasyon (VF) Ventriküler taşikardi (VT) VT-VF Kaba ve ince dalgalı VF Asistoli Nabızsız Elektriksel Aktivite (NEA) Atriyoventriküler (AV) Kalp Blokları • Birinci derece AV blok • İkinci derece AV blok (MOBİTZ TİP I)(VENKEBACH) • İkinci derece AV blok (MOBİTZ TİP II) • Üçüncü derece AV TAM blok Birinci derece AV blok Mobitz Tip-1 ( Wenckebach ) blok MOBİTZ TİP II AV TAM BLOK 58 Algoritmalar • Kardiyak Arrest Algoritmi Tüm nabızsız kardiyak arrest vakalarında ritim (Şoklanabilir ve Şoklanamaz): – Ventriküler fibrilasyon/Nabızsız Ventriküler Taşikardi (Şoklanabilir) – Nabızsız Elektriksel Aktivite (Şoklanamaz) – Asistoli (Şoklanamaz) • Bradikardi Algoritmi • Taşikardi Algoritmi 59 Nabızsız Arrest • TYD Algoritması: Yardım çağır KPR başla • O2 ver • Monitöre veya defibrilatöre bağla • Ritim kontrolü 60 Kardiyak Arrest Ritim kontrolü ŞOKLANIR VF/ nVT 1 şok 150-200J bifazik 360 J monofazik KPR 30:2 2 dk KPR sırasında • Elektrotların kontrolü • Hava/iv yolu aç, O2 ver • Havayolu açıklığı sağlanırken masaja ara verme • 3-5 dk da bir adrenalin •NEA(hız<60/dak) ve Asistolide ŞOKLANMAZ NEA, ASİSTOL KPR 30:2 2 dk Ritim kontrolü • KPR sırasında hızlı ve güçlü bas (100/dak) • Göğüs kafesinin tamamen geri dönmesine izin ver • 30 kompresyon: 2 soluk, 5 tur = 2 dakika • Hasta entübe edildikten sonra solunum sayısı 8-10/dak • Her 2 dakikada masaj yapan değişsin 61 Ventriküler Fibrilasyon 62 Ventriküler Taşikardi 63 VTVF 64 VF-NVT devam ediyorsa 2. Şok 2 Dak KPR Adrenalin 1mg iv Her 3-5 dak da bir Ritim kontrolü VF-NVT Amiodaron 300 mg iv Ritim kontrolü Magnezyum 1-2 gr (Torsades için) 2 Dak KPR 3.şok VF-NVT 150mg Amiodaron+ Adrenalin 1mg 65 Geri döndürülebilir nedenler 5H-5T Hipovolemi Hipoksi Hipo-hiperkalemi Hipotermi Hidrojen iyonu(asidoz) Tans.pnömotoraks Tamponad Toksinler Tromboz koroner Tromboz pulmoner 66 ASİSTOLİ NEA 67 Nabızsız Elektriksel Aktivite(NEA)-Asistoli (Şok uygulanmaz) Ritim Asistoli-NEA Asistoli NEA KPR’ye devam KPR ye başla Ritim kontrolü Adrenalin 1mg Her 3-5 dak da bir 2 dak KPR VF-VT VF-NVT Algoritması 68 Bradikardi algoritması • Bradikardi, kalp hızının <60 atım/dk olması olarak tanımlanır. • Ancak “rölatif ya da kesin” bradikardi <40 atım/dk olarak sınıflama yapılması hastanın hemodinamik durumunun uygun olmayan şekilde yavaş olduğunda yararlıdır. • Bradikardinin belirlenmesinde ilk basamak hastanın stabil olup olmadığıdır. 69 Bradikardi algoritması Stabil olmayan hastada; • Düşük CO gösteren bulgular – terleme – soğuk – soluk – şuur bozukluğu – hipotansiyon • Kalp yetmezliği • Ciddi iskemik göğüs ağrısı 70 71 Bradikardi (Yetişkin)) Havayolu aç ve solunumu sağla O2 ver Monitör/Defibrilatör bağla Damaryolunu aç Hemodinamik stabilitenin sağlanamadığı düşük kalp hızları Bunlardan en az bir tanesi var mı ? Evet Atropin 0.5-1 mg IV • • • • • • • Sistolik KB < 90 mmHg Kalp atım hızı < 40 atım / dak KB bozan ventriküler aritmi Kalp yetersizliği Bilinç düzeyinin azalması Göğüs ağrısı Solunum sıkıntısı Hayır yeterli cevap? Hayır •Pacemaker hazırlığı •Atropin 0,5mg IV en fazla 3mg olacak şekilde tekrar •Adrenalin 2-10 mcg/dak •Dopamin 2-10 mcg/dak Evet Hayır Asistoli riski var mı ? • Önceden asistoli hikayesi • Möbitz Tip II AV blok • Total kalp bloğu + geniş QRS • Ventriküler duraklama > 3 sn Altta yatan sebepleri araştır Uzman konsültasyonu 72 Taşikardi algoritması • Advers belirti Bir çok disritminin uygun tedavisini, advers belirti ve semptomların var olup olmaması belirler. • Düşük kardiyak debinin klinik bulguları: Solukluk, terleme, soğuk ve nemli ekstremiteler (artmış sempatik aktivite) Bilinç bozukluğu (azalmış serebral kan akımı) Hipotansiyon (sistolik kan basıncı < 90 mmHg) 73 74 75 76 77 Taşikardi (Yetişkin) Kardiyoversiyon (Senkronize) İv yol aç Sedasyon ve analjezi ile uygula ABC’nin desteklenmesi: Oksijen verilmesi; damar yolunun açılması Ritim monitörizasyonu, KB, SpO2 Yapılabiliyorsa 12 kanal EKG kaydı Geriye dönebilen sebeplerin tanısı ve tedavisi (ör. elektrolit bozulukları) Stabil değil Hasta stabil mi? Stabil olmayan hastanın bulguları: 1. Bilinç düzeyinin azalması 2. Göğüs ağrısı 3. Sistolik KB < 90 mmHg 4. Kalp yetersizliği (Semptomlar kalp hızı >150 vuru / dk iken ortaya çıkması) Stabil QRS Dar (< 0.12 sn) Geniş (> 0.12 sn) Ritim düzenli mi ? QRS düzenli mi? Düzenli Düzensiz Torsades de pointes ise; Magnesium 2 g/5 dak Aberan iletili AF ise B bloker veya diltiazem WPW+AF ise Amiodaron 150 mg Düzenli VT veya tanımlanamayan bir riitm):Amiodaron 150 mg IV/ >10 dak. Aberan iletili SVT düşünülüyor ise: Adenosine 6 mg Senkronize kardiyoversiyon hazırlığı Düzensiz Vagal manevraları uygula IV Adenozin 6 mg; başarısız ise 12 mg uygula→12 mg uygula. Ritim dönmez ise atrial flatter,atriyal taşikardi.hızı kır: Diltiazem veya B bloker ile hızın kırılması Ritim muhtemel Atriyal fibrilasyon, MAT,atriyal taşikardi Kalp hızı kontrolü: Diltiazem veya B bloker Hayır Normal sinus ritmi sağlandı mı? Evet Uzman konsültasyonu Sinüs ritmindeki 12 kanal EKG kaydı Taşikardi algoritması • Adenozin doz:6 mg iv bolus→ritim dönmez ise 2 kere 12 mg tekrar • B Bloker doz: Metaprolol 5mg iv 5 dak bir total doz 15mg Esmolol 0.05 mg/kg/dak • Kalsiyum kanal blokeri doz: Diltiazem 0.25mg/kg→0.35mg/kg Verapamil 5mg 15-30 dak bir total doz 20 mg 79 Taşikardi algoritması • Amiodaron 150 mg iv→total doz 2.2gr/gün • Mg 1-2 gr iv 20 dak 80 HİPERPOTASEMİ TEŞEKKÜRLER 82
