kırım kongo hemorajik ateşi
advertisement
KIRIM-KONGO HEMORAJİK ATEŞ EPİDEMİYOLOJİSİ Dr. Nazif ELALDI Cumhuriyet Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Klinik Mikrobiyoloji ve Enfeksiyon Hastalıkları, Sivas Viral Hemorajik Ateş VHA olgularında ortak özellik Ateş + Kanama Hangi Etkenler VHA’ya Neden Olmaktadır? • Filoviridae • Marburg virus ve Ebola virus • Arenaviridae • Lassa virus ve Junin, Machupo, Sabia, ve Guanarito virus • Bunyaviridae • Crimean-Congo hemorrhagic fever virus [CCHFV], Rift Valley fever virus [RVFV] ve Hantavirus) • Flaviviridae • Yellow fever virus ve Dengue virus VHA Coğrafik Dağılım BUNYAVIRIDAE Bunyavirus Hantavirus Nairovirus Phlebovirus Tospovirus http://www.virology.net/Big_Virology/BVRNAbunya.html Nairovirus ( 7 alt cins içerir ) Thiafora virus CCHF Virus Group Group Sakhalin virus Group Dera Ghazi Khan virus •CCHFV •Hazara virus Hughes virus Group Nairobi sheep disease virus Group •NSDV •Dugbe virus Qalyub virus Group http://www.virology.net/Big_Virology/BVRNAbunya.html Nairovirus Üç RNA bölgesi içermektedir Lipit membran L ( Large ) Viral RNA polimeraz M ( Medium) Yapısal proteinler (G1 ve G2) S ( Small) Nukleokapsid protein (N) Bunyaviridae CCHFV • Dış ortama nispeten dayanıksız • Konak dışında uzun süre yaşayamaz • Ultraviyole ile hızla ölür • 56°C’de 30 dakikada inaktive olur • Kanda 40°C’de 10 gün süreyle yaşayabilir • %1 hipoklorit ve %2 glutaraldehide duyarlı • Ortam pH’sına duyarlı (düşük pH’ da hızla inaktive olur) CCHFV • Hücre kültürlerinde üretilebilir Böyle bir çalışma için biyogüvenirlilik seviye 3 veya 4 olan laboratuvar gereklidir • Ribavirine duyarlı KKHA Tarihçe – Hastalık ilk olarak 12. yy da Tacikistan’da bir doktor tarafından tanımlanmış – Yıllarca Özbekistan'da Khungripta Kan alımı Khunymuny Burun kanaması Karakhalak Kara ölüm – Orta Asya’da Akut infeksiyöz kapiller toksikoz Akut infeksiyöz hemorrajik hastalık Özbekistan hemorrajik hastalığı KKHA Virusun keşfi – Resmi kayıtlardaki ilk salgın 1944 ve 1945 yılında yaz aylarında Batı Kırım’ da tespit edildi – Aralarında Sovyet askerleri de olan 200’ den fazla kişiyi etkilemiş • Kırım Hemorajik Ateşi adı verilmiş • Daha sonraki yıllarda – Sovyetler Birliği (özellikle Orta Asya Cumhuriyetleri olmak üzere diğer bölgelerinde de uzun yıllardır var olduğu) – Eski Yugoslavya – Bulgaristan’ da da olduğu anlaşılmış • Virus – Akut dönemde hasta kanından – Hyalomma marginatum marginatum türü kene ve larvalarından izole edilmiş • İzole edilen ajan muhtemelen kaybolmuş • 1956 yılında – Zaire’ de ateşli bir hastadan izole edilen virusa Congo virus adı verilmiştir • 1967 yılında – Yenidoğan farelere soyutlanmıştır enjekte edilerek • 1967 yılında – 1956’ da izole edilen virus ile sonradan izole edilen virusların aynı virus olduğu gösterilmiştir • 1969 yılında – Congo virus ve Kırım Hemorajik Ateş viruslarının aynı virus olduğu gösterilmiştir – Crimean-Congo (CCHFV) Hemorrhagic Fever Virus Virus başlıca keneler ile bulaşır – Hyalomma truncatum – Hyalomma marginatum – Hyalomma impeltatum – Hyalomma impressum – Amblyomma variegatum – Boophilus decolaratus • 850 tür keneden 31’ i CCHFV bulaştırır ! Larva I.konakta beslenir Larva yeni konak arar Beslenen larva toprağa düşer Larva yumurtadan çıkar I. Konak Larva nimfe dönüşür Yumurtalar Beslenen dişi erişkin kene toprağa düşer III. Konak Dişi erişkin kene III.konağa yapışır ve beslenir II. Konak Nimf II.konağa yapışır ve beslenir Nimf erişkin keneye dönüşür • Virus kenelerin tüm formlarından izole edilebilir • Avrupa ve Güney Afrika arasında göç eden göçmen kuşlar üzerinde vektör kenelerin larval ve nimfal fazı bulunmuştur • Bu kuşlar, virusu iki kıta arasında taşıyabilir ! • İnfekte keneler arasında trans-ovariyal, transstadial ve venereal geçiş var Virusun izole edildiği hayvanlar – Sığır – Koyun – Keçi – Yabani tavşan – Tilki Büyük memeliler (Sığır ve koyun ) Küçük memeliler Belirtisiz (Bir hafta kadar süren geçici viremi) (Tavşan ve kirpi) İnsanlarda infeksiyon KKHA • Erişkin keneler, virusu hayvanlardan aldıktan sonra; – Virus 36 saat içinde çoğalmaya başlar – 3-5 gün sonunda maksimum sayıya ulaşır – Virus titresi azalarak aylarca devam eder • İnfekte kene aylarca virus bulaştırabilir İnsanlara nasıl bulaşır? • İnfekte kenelerin ısırması veya kene kırma sırasında • Viremik hayvanların kesilmesi sırasında: • Hayvana ait kan ve dokulara temas • İnfekte hastalardan (hastanede, toplumda) -Direkt temas -İnfekte doku ve kan teması ile -Laboratuvardan direkt temas ile deriden veya havadan - Hava yolu? -İnfekte sütün içilmesi ile? • Bir araştırmada 123 KKHA olgusunda predispozan faktörler*; Kene ısırık öyküsü 54 (%44) Hayvan teması ile birlikte kene ısırığı 45 (%37) KKHA hastası ile temas (nozokomiyal) 7 Bilinmeyen 17 (%13) (%6) *http://www.angelfire.com/punk/lymedisease/cchf81.html Kimler risk altındadır? • Tarım çalışanları • Hayvancılık yapanlar – Çiftlik çalışanları – Çobanlar – Kasaplar – Mezbaha çalışanları – Et ürünleri market işçileri Kimler risk altındadır? • Veterinerler ve hasta hayvan ile teması olanlar • Endemik bölgelerde görev yapan sağlık personeli • Askerler • Kamp yapanlar • Deri fabrikası çalışanları Dünyada majör epidemilerin nedenleri • İlk epidemilerin nedeni insanlar ? – Kırım’ daki ilk epidemide; • II. Dünya Savaşı yıllarında kene ile infekte bölgelerin tarıma açılması • Eski Sovyetler Birliği ve Bulgaristan’ da olan diğer epidemilerde; – Ziraatçılık ve hayvancılıktaki değişmeler Epidemilerde mevsimlerin rolü • KKHA mevsimsel özellik gösterir – Kene hareketleri sıcak iklimde artar • Eski Sovyetler Birliği’ nde – Haziran-Temmuz aylarında olgu sayısı en fazla • Güney Afrika Cumhuriyeti’ nde – Olguların çoğu ilkbahar ve sonbaharda görülür • Dünyada çoğu olgu Haziran-Eylül arasında • Ocak ayında da görülebilir KKHA EPİDEMİLERİ (1) Ülke adı Bölge Zaman Olgu sayısı (n) Mortalite n (%) Sovyetler Birliği Kırım 1944-45 200 ? Bulgaristan 1953-1974 1105 %17 Bulgaristan 1975-1996 CCHFV aşısı 279 %11 Bulgaristan 1997-2003 124 %22 Xinjiang (Kuzeybatı) 1965-94 (30 yıl) 260 54 (%21) Xinjiang (Kuzeybatı) 1997 (45 gün) 26 5 (%20) Çin KKHA EPİDEMİLERİ (2) Ülke adı Bölge Makedonya Irak Ramadi Zaman Olgu Mortalite sayısı (n) n (%) 1976 20 ? 1979 10 7 (8 K, 2 E) Yorum Sağlık pers 2 Güney Afrika Cumh .... 1981 123 27 (%22) Güney Afrika Cumh 1994 Ekim 17 1(%6) Devekuşu çiftliği 1989-90 40 12 (%30) Mezbaha çalışanları 1994-95 35 22 (%62) Mezbaha işçi Et market işçi Deri Fabr. işçi Suudi Arabistan Birleşik Arap Emirl. Mekke KKHA EPİDEMİLERİ (3) Ülke adı Bölge Zaman Olgu sayısı (n) Mortalite n (%) Afganistan 1998 Mart 19 12 (%64) Kazakistan 1999 Mart 10 2 1999 Temmuz 65 6 (%9) Kosova 2001 Haziran 69 6 (%9) İran 2000-2002 3 epidemi 127 14 (%11) Rusya Stavropol KKHA EPİDEMİLERİ (4) Ülke adı Bölge Zaman Olgu sayısı (n) Mortalite n (%) Pakistan Rawalpindi 2002 100 En az 2 Moritanya Nouakchott 2003 MartAğustos 35 10 (%29) Türkiye’de KKHA Epidemileri KKHA EPİDEMİLERİ (5) Ülke adı Türkiye* Türkiye** Türkiye*** Türkiye**** Bölge Zaman Olgu sayısı (n) Mortalite n (%) İç Anadolu Karadeniz 2002-2003 35 1 (%2.8) Doğu-Karadeniz 2002-2003 19 2 (%10) İç Anadolu Karadeniz 2003 92 11 (%12) Türkiye geneli 2004 249 13 (%5.2) *Ergonul Ö, et al. CID 2004; 39: 284-7. ** Kartı S, et al. Emerg Infect Dis 2004; 10 (8): 1379-84. ***Bakır M, Et al. J Med Microbiol 2005; 54: 1-5. **** Sağlık Bakanlığı verileri Türkiye’ de KKHA Salgın alanları Tokat Sivas Giresun Yozgat Toplam 820000 710000 520000 400000 2.5 milyon Tokat Yozgat Giresun Sivas NOZOKOMİYAL KKHA EPİDEMİLERİ (1) Ülke adı Bölge Zaman Sağ pers sayısı (n) Eksitus (n) Bulgaristan 1953-1974 20 11 Güney Afrika Cumhuriyeti 1967 5 (Lab. kayn.) ? Pakistan Rawalpindi 1976 4 2 Irak Bağdat 1979 2 2 Birleşik Arab Emirliği Dubai 1979 Kasım 5 2 NOZOKOMİYAL KKHA EPİDEMİLERİ (2) Ülke adı Bölge Zaman Sağ pers sayısı (n) Eksitus (n) Güney Afrika Cumhuriyeti Cape Town 1984 Eylül 7 1 Pakistan Karaçi 1994 Aralık 3 ? Moritanya Nouakchott 2003 ŞubatAğustos 20 ? Pakistan Değişik 1997-2002 5 ? Dünyada KKHA Endemik Bölgeler 2004 Yılı içinde Cumhuriyet Üniversitesi Hastanesi’nde takip edilen KKHA olgularının incelenmesi Olgu Tanımı • Aşağıdaki risk faktörlerinden birisine sahip hastalar -Kene ile temas öyküsü ve/veya -KKHA için epidemik bölgede bulunma veya bu bölgeye seyahat + • KKHA’ ya işaret eden akut bir hastalık tablosu; -Ateş (>380C) -Trombositopeni(< 150 x 103/mm3) 2004 yılında takip edilen 92 olgunun aylara göre dağılımı 40 Olgu sayısı 35 30 25 20 15 10 5 0 Mart Mayıs Temmuz Eylül Olguların İllere göre dağılımı • Olgular toplam 4 İlden Tokat Giresun Sivas Yozgat – – – – Tokat 60 (%65) Sivas 27 (%30) Yozgat 4 (%4) Giresun 1 (%1) KKHA olgularının İlçelere göre dağılımı Karadeniz 1 3 1 10 1 2 8 2 5 19 11 6 5 5 4 2 3 2 1 Demografik özellikler •Hasta sayısı, n Ortalama yaş SE, y 92 45,71 ± 2.22 (5-92) Cins, n (%) Erkek 49 (53) Kadın 43 (47) •Predispozan faktörler n (%) Hayvan teması 74 (80) Tarım yapıyor 72 (78) Kene ısırığı 39 (42) Semptomlar n (%) •Halsizlik 86 (94) •Ateş 84 (91) •Kas ağrısı 83 (90) •Baş ağrısı 74 (80) •Boğaz ağrısı 18 (20) •Gastrointestinal •Bulantı 69 (75) •Kusma 63 (68) •İshal 36 (39) Clinical findingsKlinik of CCHF patients(1) (1) Başlangıçta Bulgular n (%) •Döküntü 52 (57) •Konjuktival hiperemi 46 (50) •Fasiyal hiperemi 46 (50) •Ateş, koltuk altı >380C 45 (49) •Kanama 27 (29) •Epistaksis 14 (52) •Hematüri 5 (19) •Melena 2 (7) •Hematemez 3 (10) •Birden fazla bölge 3 (10) Clinical findingsKlinik of CCHF patients(2) (1) Başlangıçta Bulgular n (%) •Batında duyarlılık 11 (12) •Hepatomegali 8 (9) •Bilinç bozukluğu 7 (8) •Akciğerlerde raller 4 (4) •Lenfadenopati 3 (3) •Splenomegali 2 (2) •Kardiyak üfürüm 1 (1) •Sarılık 1 (1) Başlangıçta Laboratuvar Bulguları (1) n (%) •CBC •Thrombositopeni 92 (100) •Lökopeni 69 (75) •Anemi 10 (11) •Artmış ESR 20 (22) •Uzamış aPTT 22 (24) •Uzamış PT 19 (21) •CRP pozitifliği 58 (63) Başlangıçta Laboratuvar Bulguları (2) n (%) •Artmış serum, •Lactate dehydrogenase, (LDH) 90 (98) •Aspartate aminotransferase (AST) 84 (91) •Alanine aminotransferase (ALT) 73 (79) •Creatine phosphokinase 22 (24) •Blood urea nitrogen 20 (22) •Creatinine 15 (16) Virolojik ve serolojik değerlendirme • • • • • • CCHFV IgM (+) Viral antijen (+) CCHFV IgG (+) Bütün testler negative* Sonuçlara ulaşılamadı** Toplam Faz Konvelesan 7 Akut 70 8 2 3 şüpheli 2 85 + * 1 tanesi kanama nedeniyle öldü, hepsinde kene ısırığı öyküsü var ** Hepsinde kene ısırığı öyküsü var 7= 92 Ribavirin tedavisi ve sonuçlar • 92 hastadan 88 (%96)’ i oral ribavirin aldı • Tedavi alan 88 hastadan 6 (7%)’sı öldü • Tedavi almayan 4 hasta yaşadı • Yaklaşık mortalite oranı 6 (%6.5) idi Şiddetli Olguların Tanımlanması Hastalığın ilk 5 gününde aşağıdakilerden herhangi birisi • • • • • Lökosit Platelet AST ALT aPTT ≥10,000/mm3 ≤20,000/mm3 ≥ 200 U/mm3 ≥ 150 U/mm3 ≥ 60 sn ve/veya • Fibrinojen ≥ 110 mg/dl Swanepoel R, et al. Rev Infect Dis 1989; 11(Suppl 4): S794–800. Ergonul E, et al. CID 2004 (39): 284-7. Bu kriterlere göre; •Şiddetli 80 (87%) •Hafif 12 (13%) •Toplam 92 (100%) Gurup Gurup Ortalama P* Yaşayan Ölen •Siddetli* 74 6 •Hafif 12 0 •Şiddetli 45 p>0.05 •Toplam 86 6 •Hafif 48 p>0.05 •Ölenler 54 p>0.05 yaş (yıl) *p>0.05 (Fischer’s Exact test) *Mann-Whitney U test Ölen Hastaların Klinik Seyri -5 Hastaneye yatmadan önce 0 5 Hastaneye yattıktan sonra 10 Günler Guruplar Arasında Kan AST/ALT Oranı 5 AST/ALT ratio 4 3 * Mild disease Died patients 2 Severe disease 1 *p>0.05 (Mann-Whitney U) 0 1 4 7 Days after admission 10 Platelet counts, X1000 cells/mm 3 Platelet counts between theSayıları groups Guruplar Arasında Platelet 350 300 250 200 Mild disease 150 100 50 0 Died patients Severe disease * *p>0.05 (Mann-Whitney U) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Days after admission Leukocyte between groups Guruplarcounts Arasında Lökositthe Sayıları 3 Leukocyte counts, cells/mm 14000 12000 10000 * Mild disease 8000 Severe disease 6000 Died patients 4000 2000 *p< 0.01 (Mann-Whitney U) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Days after admission LDH levels between the groups Guruplar Arasında Kan LDH Seviyeleri 8000 LDH level, U/L 7000 6000 5000 Mild disease 4000 3000 2000 *p>0.05 (Mann-Whitney U) Died patients Severe disease * 1000 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Days after admission Guruplar Arasında Kan CPK Seviyeleri 1600 1400 *p<0.05 (Mann-Whitney U) CPK, U/L 1200 Mild disease * 1000 Severe disease 800 Died patients 600 400 200 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Days after admission KKHA Ayırıcı Tanı – Malaria -Bruselloz – Viral Hepatit -Hematolojik tümör – Tifo -TTP – İlaç zehirlenmesi -Arsenik zehirlenmesi – SIRS – Leptospiroz – Riketsiyoz -Meningokoksemi Kene ile bulaşan infeksiyonlar da düşünülmeli !!!!! •Babeziyoz (Babesia microti) •Colorado kene ateşi (Coltivirus) •Erlihiyoz (E. chaffeensis, E. phagoctophila) •Kene ile bulaşan tekrarlayan ateş (Borrelia sp) •Lyme hastalığı (Borrelia burgdoferi) •Kayalık dağlar benekli ateşi (R. ricketsii) •Boutounesse ateşi (R. conorii) •Kırım-Kongo Hemorrajik Ateş (CCHFV) •Q ateşi (Coxiella burnetii) SONUÇ KKHA, ülkemizde her geçen gün olgu sayılarının artması nedeniyle günümüzde bir problem Teşekkür ederim
