Vulva-Vagen Patolojisi
advertisement
Vulva-Vagen Patolojisi Dr. Hatice ÖZER 1 Amaç Vulva ve vagen hastalıklarının patolojisini öğrenmek 2 Öğrenim Hedefleri-I Vulvanın; • Konjenital anomalileri, iltihabi hastalıkları ve kistleri • Vulvar distrofiler • İntraepitelyal neoplazmları ve Paget hastalığı • Malign tümörleri 3 Öğrenim Hedefleri-II Vagenin; • Konjenital anomalileri, iltihabi hastalıkları ve kistleri • Vaginal adenozis • Benign tümörleri • İntraepitelyal neoplazmları • Malign tümörleri 4 5 Vulvanın bölümleri • • • • • • Mons pubis Klitoris Labium majör ve minör Vulvar vestibül Uretral meatus Himen 6 Vulva histolojisi • Labium majör; Keratinize ÇKYE • Labium Minör; Nonkeratinize ÇKYE Deri ekleri yok • Bartolin Glandı; Majör vestibüler gland – Mukus üreten kolumnar hücre – Transisyonel epitelle döşeli duktusu • Minör Vestibüler gland; • Skene veya peri üretral gland 7 Vulvanın Konjenital Anomalileri-I • Vulva duplikasyonu • Vulva aplazisi – ekstrofia vezikalis ile birliktedir • Vulva hipoplazisi – labium major ve minörler gelişmemiş, klitoris küçük • Vulva atrezisi – labiumların tam füzyonu sonucu 8 Vulvanın Konjenital Anomalileri-II • Klitoris aplazisi • Klitoris hiperplazisi – hormonal bozukluklar, androjenik virilan tümörler • Himen imperforatus • Ektopik Meme Dokusu – – – – Aksiller süt çizgisinin bu bölgeye uzantısı sonucu Patolojik ve fizyolojik değişikliklere duyarlı. Fibroadenom, Kanser ob. Papiller hidradenomun kaynağı ob. 9 Vulvanın İltihabi Hastalıkları (Vulvitis) • Stafilokok ve streptekok ensık etken • Nadiren difteri ve tbc • Diyabet, anemi, kötü hijyen koşulları yatkınlığı artırır 10 Vulvanın İltihabi Hastalıkları (Vulvitis) • Veneryal hastalıkları – Gonokoksik vulvitis – Lenfogranuloma venerum – Granuloma inguinale – Şankroid – Sfiliz – Herpes genitalis (HSV-2) – Kondiloma aküminata* 11 Granuloma İnguinale • Calymmatobakterium Granulomatosis • Gr(-) hareketsiz kapsüllü basil • Papül, sonrasında ülser, satellit lezyonlar ve bölgesel lenfadenoati • Histolojik olarak; – Ülser yüzeyinde PMNL, derinde lenfoplazmohistiyositer infiltrasyon – Mikroabseler – Histiyosit sitoplazmasında Donovan Cismi* görülür • H&E, Giemsa,Wartin Starry ile görülür 12 Lenfogranuloma Veneryum • Chlamidyalarla olan veneryal hastalık • Ağrısız, kalkık kenarlı deri ülserleri, lenf damarlarındaki tıkanıklığa bağlı lenf ödem, lenfadenit • Histolojik olarak granülomatoz iltihap; – Epiteloid hücrelerle çevrili yıldızsı şekilde abseler olur • Intradermal deri testi (Frei testi)ile tanı konur. 13 Şankroid • Hemophilus ducreyi etken • Bir ya da daha fazla ağrılı, yumuşak ülserler (1-3 cm) ve ağrılı, irinli bölgesel lenfadenopati • Histolojide; – Ülser yüzeyinde nekroz, altında granülasyon dokusu ve fibrozis 14 Sifiliz • Etken spiroket Treponema pallidum • Primer sifiliz – Genital blgede ağrısız, sert tabanlı ülser (şankr) – Ülser tabanında plazmasiter infiltrasyon ve obliteratif endarterit • Sekonder sifiliz – Kırmızı deri lekeleri ve yaygın lenfadenopati – Yassı, nemli, hafif kabarık lezyonlar (kondiloma lata) – Epidermis altında plazmasitik perivaskülit • Tersiyer sifiliz – Kardiyovasküler ve santral sinir sistemi etkilenir – Kc, kemik ve eklemlerde gom denilen lezyonlar 15 Herpes genitalis • Tip 2 Herpes simpleks virüsü • Ağrılı, veziküller ve kabarcıklar, odaksal ülserasyon • Mikroskopide; Pap yaymalarda homojen intranükleer inklüzyonlar içeren multinükleer epitelyal dev hücreler 16 Kondiloma Akkuminatum • Human Papilloma Virus, tip 6 ve 11 • Verrüköz, papiller, bazen yassı (flat) görünümde benign tümörler • Perineal ve perianal bölgede ob • Histoloji; – Fibröz stromaya sahip papiller yapı oluşturan ÇKYE proliferasyonu – Epitel hücrelerinde perinükleer vakuolizasyon ve nükleer atipi (koilositoz) 17 Kondiloma Akkumiatum 18 19 • HPV skuamöz epitelde replike olur • Virus hayat siklusunu epitelde tamamlar bu nedenle; – HPV için tipik olan koilositik değişiklik epitelde izlenir, ‘Viral sitopatik etki’ • Spontan regresyon gösterebilir • Prekanseröz kabul edilmez • Kondilomun sitolojik özellikleri yoksa ‘’Skuamöz Papillom’’ denir 20 21 Vulva Kistleri-I • Bartholin kisti – Tubulo-alveolar bartolin bezlerinin oblitere olması sonucu – Değişici, yassı, tek sıralı kübik epitelle döşeli ob – En sık 1/3 alt labium majorde yerleşir – Kist içinde berrak mukoid sıvı vardır – Abse ve nadiren malignite • Keratinöz kist – Operasyon, travma, enfeksiyon sonucu – Küçük boyutlu, yassı epitelle döşeli kistler – Kist içeriği peynirimsi, açık sarı renkte 22 Bartholin kisti 23 Vulva Kistleri-II • Müköz kist – Vestibül içinde, düzensiz kist duvarı olan küçük kistler – Mukus salgılayan tek sıralı prizmatik epitelle döşeli • Mezonefrik kist – Tek sıralı kübik epitel, epitel altında düz kas içeren ince duvarlı kistler • Nuck kanalı kisti – Periton inklüzyonlarından köken alır, labium majorde sık – Basit kübik epitel • Fox-Fordyce – – – – Apokrin salgı bezlerinde kaynaklanır Kaşıntılı papüller Dermiste basık kübik epitelle döşeli genişlemiş asinüsler Çevrde iltihabi fibröz doku 24 Non Neoplastik Epitelyal Hastalıklar (vulva distrofileri) • Vulvada opak, beyaz plak benzeri mukozal kalınlaşma, kaşıntılı ve kepeksi görünümdeki heterojen bir grup hastalık • Klinikte ‘lökoplaki’ de denir • Beyaz plak; Benign, premalign ve malign olayların çoğunda görülür, histopatolojik inceleme gerekir 25 Lökoplaki aşağıdakilerden birini yansıtabilir: • Vitiligo • İnflamatuar dermatoz • Karsinoma insitu • Paget • İnvaziv Ca 26 Bu spesifik tanımlara izin vermeyecek epitelyal proliferasyon veya atrofik değişilklikler ‘’vulvar distrofi’’ olarak tanımlanır 27 Vulva Distrofileri Vulvar distrofiler üçe ayrılır: 1. Atrofik distrofi (Liken Sklerozis) 2. Hiperplazik distrofi (Skuamöz hiperplazi) 3. Mikst distrofi 28 1. Atrofik distrofi • Liken Sklerozis,Kraurozis vulva • Postmenopozal ve prepübertal • Yaşlılarda vulvar kaşıntının en sık sebebi • Patogenezde östrojen yetmezliği, otoimmün, genetik faktörler sorumlu • Deri soluk, ince gri parşümen kağıdı gibi • Labiumlar atrofiktir, vaginal orifis daralır, lezyon perianal ve kasık bölgesine yayılır 29 1. Atrofik distrofi Liken sklerozis’in histolojisi; • Hiperkeratoz, epidermisde incelme, bazal tabakada hidropik dejenerasyon • Deri eklerinde azalma, dermisde yoğun fibröz bağ dokusu,hafif perivasküler mononükleer iltihabi infiltrasyon Yassı hücreli Ca gelişme riski tartışmalı (%1-4 risk olduğu söyleniyor) 30 Atrofik distrofi 31 2. Skuamöz Hiperplazi • Kaşıntı ve kronik irritasyon vardır • Genelde kabarık beyaz lezyonlar • Mikroskopide; – Hiperkeratoz, parakeratoz, akantoz – Dermal papillalarda ödem, perivasküler mononükleer iltihabi infiltrasyon – Epitel kalın ve mitoz artmıştır • Kanser riski tartışmalı • Steroid ve antipruritik ajanlarla tedavi edilir 32 Skuamöz hiperplazi 33 Vulvar İntraepitelyal Neoplazi (VIN) • Bowen Hastalığı, Karsinoma in situ, Bowenoid papüllozis, Queyrat eritroplazisi • Prekanseröz lezyonlardır • Nedenler – – – – Virütik veneryal hastalıklar (HSV Tip 2, HPV Tip16) İmmün süpresyon Diyabet P53 mutasyonu • Makül, papül, ekzamatoid şekilde tek veya multipl ob 34 VIN • Bazal membranı geçmeyen diferansiyasyon bozukluğu, organizasyon polarizasyon kaybı, selüler atipi ve artmış mitotik aktivite ile karakterli • Epitel hücre atipisi; – Epitelin 1/3 alt kısmında ise….. VIN I – Epitelin 2/3 alt kısmında ise….. VIN II – Epitelin 2/3’ünden fazlasını veya tüm epiteli tutmuşsa ….. VIN III • Spontan regresyon veya Ca’ya ilerleme ob. 35 VIN 36 Vulvanın Paget Hastalığı • Vulvanın in situ adenokarsinomu (nonskuamöz tipte VIN) • Labium majör,minör veya perianal bölgede kırmızı kabuklu lezyonlar • Postmenopozal kadınlarda • Epidermis, deri eki, bartolin gland, anogenital glandlarda primitif intraepitelyal hücrelerden kaynaklanır • Ultrastrüktürel; Apokrin,ekrin ve keratinosit diferensiyasyonu gösterir • İnvazyon yoksa prognoz iyi 37 Vulvanın Paget Hastalığı Mikroskopi; • Kalınlaşmış epitel içinde tek ya da küçük kümeler halinde; veziküle nüveli, belirgin nükleollü, geniş berrak sitoplazmalı müsin pozitif tümör hücreleri (PAGET hücresi) • Sitoplazmalarında PAS-Alsian blue, müsikarmin pozitif mukopolisakkarit Memede görülen Paget’ten farkı; 1. Altta yatan karsinom yok 2. Derinin epidermisi, kıl fol,ter bezine sınırlı 38 Paget Hastalığı 39 Vulvanın Malign Tümörleri • • • • • • Yassı hücreli karsinom* Verrüköz karsinom* Bazal hücreli karsinom Adenokarsinom Vulva Malign melanomu* Vulva Sarkomları – Leiomyosarkom – Malign fibröz histiyositom – Rabdomyosarkom 40 Yassı Hücreli Karsinom • En sık vulvar malignite (kanserlerin %90’ı) • 3/4’ü labium majör ve minör, sonra klitoris • Endofitik, ekzofitik ob • 2 tip olabilir – Yaşlıda HPV ile ilişkisiz – Gençlerde HPV ile ilişkili (tip 16 ve 18) • HPV ilişkisizler daha kötü prognozlu* • Tümör boyutu, stromal invazyon, grade, danar invazyonu, multifokalite lenf nodalarının durumu prognozu etkiler 41 42 Verrüköz Karsinom • Yassı hücreli karsinomun özel varyantı • Ekzofitik gelişir • Metastaz yapmadığı kabul ediliyor • Lokal infiltratif karakterde • Lezyon kondiloma akuminataya benzer 43 Verrüköz Karsinom 44 Vulva Malign Melanomu • Vulvanın en sık 2. primer malignitesi • Labium minör ve klitoris en sık lokalizasyon • Koyu kahverenkli, polipoid veya nodüloülseratif görünümde • Son derece agresif • Erken dömende inguinal lenf noduna metastaz, uzak organ metastazı 45 Malign Melanom 46 47 Vagen • Vulvadan uterusa uzanan bir çift mülleryan kanal kökenli tubuler yapıdır • Non keratinize ÇKYE ile döşelidir • Menstruel siklus boyunca steroid hormonlara duyarlıdır 48 Vagenin Konjenital Anomalileri • Vagina agenezisi – Müller kanallarının ürogenital sinüs ile temas edememesi sonucu • Solid vagina – Vagina kanalı yok, doku bloğu var • Vaginada transvers stenoz ve diyafram – en sık rastlanılan anomali • Çift vagina – Müller kanallarının füzyonunun olmaması sonucu 49 Vaginanın İltihabi Hastalıkları (Vaginit) • Vagenin en sık hastalığı iltihaplarıdır • Çocuklarda ve genç kadınlarda sık • Nedenleri ; – N. Gonorrhoeae, Gardnerella vaginalis, Trichomonas vaginalis, Candida en sık etken – Chlamidya trachomatis, Mycoplasma hominis, herpes virus tip 2, HPV, stafilokoklar – Atrofik vaginit 50 Candida 51 Vagina Kistleri • Gardner kanal kisti(Mezonefrik kist) – Wolf kanalı artıklarından gelişir – Vajenin anterolateral duvarı boyunca – Kübik veya silyalı silindirik epitelle döşelidir, lümeninde sekresyon vardır • Müller kanalı kisti – Embriyonel artıklardan mg – 2 cm, döşeyici epitel endoservikal, endometriyal, silyalı tubal ob • Epitelyal inklüzyon kisti – En sık görülen kist – Arka fornikste – 1-2 cm, yassı epitelle döşeli 52 Vaginal Adenozis • Vaginal mukozanın parsiyel veya komplet olarak endoservikal tip glandüler epitele dönüşmesidir • Klinikte kırmızı granüler leke ve yamalar • Mikroskopi; – Mukoza altında küçük tübüler gland yapıları – Glandları döşeyen epitel, endoservikal, endometrial, tubal tip – Skuamöz metaplazi ob 53 Vaginal Adenozis • In utero DES kullanımı ile ilişkili; • ilaç mülleryan kanal epitelinin skuamöz epitele dönmesini engeller • Berrak hücreli adenokanser öncüsü olması bakımından önemli*** 54 Vagenin Benign Tümörleri • Skuamöz papillom – Gn multipl – Hymene yakın yerleşimli, 1-2mm – Santral fibrovasküler koru döşeyen skuamöz epitelin oluşturduğu papiller yapılar • Fibroepitelyal polip – 1/3 alt yan duvarda, 0.5-4 cm – Skuamöz epitelle döşeli ödemli fibrovasküler stroma • Leiomyom – En sık görülen benign mezenkimal tümör – Submukozal, 0.5-15 cm – İyi sınırlı sert kitleler 55 Vaginal İntraepitelyal Neoplazm (VAIN) • Serviks ve vulvaya göre daha nadir • Multifokal, asemptomatik beyaz plaklar • HPV sorumlu • 60 yaş üzerinde mg, en çok 1/3 üst kısımda • Prekanseröz, %20’si invaziv Ca’a dönüşür • Histolojide; epitel diferansiyasyon ve matürasyon bozukluğu, nükleer anormallikler ve artmış mitotik aktivite VAIN I……Hafif displazi VAIN II…...Orta derece displazi VAIN III…..Ağır displazi/karsinoma in situ 56 VAIN 57 Vagenin Malign Tümörleri • • • • • • • • Yassı hücreli Ca** Adenokarsinom* Rabdomyosarkom* Yolk sak Tm Malign Melanom Lenfoma Leiomyosarkom Metastatik 58 Yassı Hücreli Karsinom • Çok nadir, ileri yaşta mg • HPV, irritan etkenler, immünsüpresyon • Primer vagenin YHK’u demek için; serviks ve vulvada tümörün olmaması gerek • Nodüler veya ülseratif görünümde • 1/3 üst arka veya lateralde • Lokal yayılım; paravaginal konnektif doku, mesane, rektum • Lenfatik yayılım; iliak, obturator ve inguinal • Hemotojen yayılım; akciğer ve karaciğer 59 60 Adenokarsinom • Nadir, Berrak hücreli Ca da denir • Gebeliğinde DES kullanan annelerin kızlarında risk yüksek ( erken yaşta tm mg) • DES ilişkisizler endometriozis alanları ve Gartner kanalı artıklarından köken alabilir • Ön veya Lateral üst vajende • 10 cm ye ulaşabilen ekzofitik kırmızı yumuşak kolay parçalanan polipoid kitleler 61 Adenokarsinom • Mikroskopi; – Berrak hücrelerle döşeli tubuler, papiller, solid yapılar – Musin yok, hobnail şekilli hücreler 62 Embriyoner Rabdomyosarkom (Sarkoma Botyroides) • Çoçuklarda (1-2y) gözlenen özel bir rabdomyosarkom • Ön vajen duvarında • Polipoid, üzüm salkımına benzer görünümde • Mik; Miksoid stromada undiferansiye yuvarlak, iğsi hücreler vardır, Rabdomyoblastlar görülür • Tanı kriteri; Tümör hücrelerinin damar etrafında ve epitel altında yoğunlaşmasıdır (Kambiyum tabakası) • Lokal invaziv ve rekürrense eğilimli tm ler • Ölüm uzak metastazda çok pelvis içi lokal yayılım ile olur 63 Rabdomyosarkom 64 65 Özet • Vulvanın veneryal hastalıkları – Lenfogranuloma venerum; granülomatöz bir hastalık – Granüloma inguinale; donovan cisimcikleri – Sifilizin üç dönemine ait lezyonlar; şankr, kandiloma lata, gom • Vulvanın viral hastalıkları – Herpes genetalis; intranükleer inklüzyonlar içeren multinükleer dev hücreler – Kondiloma akkuminatum; HPV tip 6 ve 11, koilositoz 66 Özet • Vulva kistleri; Bartholin ve Nuck kanalı kisti • Vulvar distrofi; nedir?, tipleri • Vulvanın prekanseröz lezyonu; VIN I-II-III • Vulvanın Paget hastalığı; intraepitelyal adenokarsinom, Paget hücreleri • Vulvanın en sık görülen malignitesi; YHK, 2. sık malignitesi malign melanom 67 Özet • Vagenin önemli lezyonları iltihaplarıdır; – Trikomonas – Gardneralla – Kandida – Atrofik vaginit • Vagina kistleri; Gartner kisti, inklüzyon kisti 68 Özet • Vaginal adenozis; DES ile ilişkili bir lezyon, adenokanserlerin öncüsü olması bakımından önemli • Vagenin intraepitelyal neoplazmları; VAIN • Vagenin en sık görülen malignitesi; YHK • Embriyoner rabdomyosarkom; vagenden sarkan üzüm salkımı benzeri kitle ve histolojik kambiyum tabakası 69 70
