Çocuklarda Diş Travmaları - Yeditepe Üniversitesi Diş Hekimliği

YEDİTEPE
ÜNİVERSİTESİ
DİŞ HEKİMLİĞİ
FAKÜLTESİ
DERGİSİ
2
CİLT 3
SAYI 2
2011
ISSN
1307 -8593
Yeditepe Üniversitesi
Diş Hekimliği Fakültesi Dergisi
Sahibi
Yeditepe Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi adına
Prof. Dr. Türker Sandallı
Editör Prof. Dr. Tülin Arun
Yayın Kurulu
Prof. Dr. Gündüz Bayırlı (Yeditepe Üniversitesi)
Prof. Dr. Senih Çalıkkocaoğlu (Yeditepe Üniversitesi)
Prof. Dr. Kenan Eratalay (Hacettepe Üniversitesi)
Prof. Dr. Erdal Işıksal (Ege Üniversitesi)
Prof. Dr. Ender Kazazoğlu (Yeditepe Üniversitesi)
Prof. Dr. Cengizhan Keskin (İstanbul Üniversitesi)
Prof. Dr. Özen Doğan Onur (İstanbul Üniversitesi)
Prof. Dr. Koray Oral (Yeditepe Üniversitesi)
Prof. Dr. Recep Orbak (Atatürk Üniversitesi)
Prof. Dr. Yasemin Özkan (Marmara Üniversitesi)
Prof. Dr. Hesna Sazak Öveçoğlu (Marmara Üniversitesi)
Prof. Dr. Hilmi Sabuncu (Yeditepe Üniversitesi)
Prof. Dr. Nüket Sandallı (Yeditepe Üniversitesi)
Prof. Dr. Peker Sandallı (Yeditepe Üniversitesi)
Prof. Dr. Kemal Şençift (Yeditepe Üniversitesi)
Prof. Dr. Mübin Soyman (Yeditepe Üniversitesi)
Prof. Dr. Selçuk Yılmaz (Yeditepe Üniversitesi)
Doç. Dr. Nurhan Güler (Yeditepe Üniversitesi)
Doç. Dr. Dilhan İlgüy (Yeditepe Üniversitesi)
Doç. Dr. Leyla Kuru (Marmara Üniversitesi)
Doç. Dr. Esra Can Say (Yeditepe Üniversitesi)
Yardımcı Editörler
Doç. Dr. Fulya Işık
Doç. Dr. Pınar Kursoğlu
Yrd. Doç. Dr. Senem Selvi Kuvvetli
Halkla İlişkiler
Belgin Aras
ISSN 1307-8593
Yapım
Vira İstanbul
Baskı
Ömür Matbaası
3
İçindekiler
Editörün mesajı................................................................................................................................................... 5
Kuşcu Ö., Sandallı N., Çağlar E.
Çocuklarda Diş Travmaları ............................................................................................................................ 6
Yıldırım S., Kuru B.
Dentogingival Problemler ve Dişeti Çekilmeleri .................................................................................. 15
Dergin G., Gözneli R., Düzgün Y., Kılınç C., Garip H., Moroğlu S.
Eklem Yüzey Morfolojisinin TME Disfonksiyonları Üzerine Etkilerinin Araştırılması ........... 27
Nur B., Çakan D., Arun T.
Fasiyal Asimetrinin Diagnozunda Kullanılan Yöntemler................................................................... 32
Çapa N., Malkondu Ö.
Protetik Diş Tedavisinde Yüz-Arkı Uygulamak Gerekli midir?........................................................ 40
Mert S., Çapa N., Kazazoğlu E.
Self Adeziv Simanlar........................................................................................................................................ 44
Yılmaz S., Köran M., Çakar G., İpçi Ş., Kuru B., Şençift K., Kazazoğlu E., Çöloğlu S.
Sinüs Ogmentasyonunda Sığır Kaynaklı Kemik Grefti ile Otojen Kemik Grefti
Kombinasyonunun Radyografik ve Histolojik Olarak Değerlendirilmesi:
Bir Olgu Sunumu.............................................................................................................................................. 49
Özkan E., İpçi Ş., Çakar G., Kuru B., Şençift K., Kazazoğlu E., Çöloğlu S., Yılmaz S.
Sinüs Ogmentasyonunda Trombositten Zengin Plazma ile Sığır Kaynaklı Kemik Grefti
Kombinasyonunun Radyografik ve Histolojik Olarak Değerlendirilmesi:
Bir Olgu Sunumu.............................................................................................................................................. 54
Eroğlu M., Gerek M.
Üç Köklü Üst Birinci Küçük Azı Dişinin Kök Kanal Tedavisi: Olgu Sunumu............................. 60
Yurdagüven H., Çapa N.
Ön Bölge Adeziv Köprüler ............................................................................................................................ 63
Fişekçioğlu E., İlgüy D., Dölekoğlu S.
Dental Volumetrik Tomografi İle Kondil Kırığının Değerlendirilmesi: İki Olgu Nedeniyle.... 70
Can E, Yurdagüven H., Dikici B., Serin B., Soyman M.
Er:YAG Lazerin Asit veya Self-etch Adezivler ile Birlikte Uygulanmasının Mine Yüzey
Morfolojisi Üzerine Olan Etkisinin İncelenmesi.................................................................................... 75
Merhaba sevgili meslektaşlarım,
Yayın hayatına 2005 yılında başlayan dergimizin, 6. yılında aynı heyecan
ve titizlikle hazırladığımız yeni sayısıyla karşınızdayız. Bu sayıda da her zaman
olduğu gibi güncel pratikte sıklıkla karşınıza çıkacak konularda sizlere ışık tutacak
derlemeler, olgu sunumları ve araştırmalar yer almaktadır. Bu dergi bizim ekip
olarak hazırladığımız son sayı, izninizle bayrağı bir sonraki ekibe devrediyoruz.
Sonbaharın sarı, kırmızı yapraklarıyla dolu, serin, ıslak ve biraz gri bir
İstanbul sabahından sesleniyorum bu defa size... Sonbahar yazın bittiğini, çizdiği
bu naif tablo ile vurgularken, okulların açılması, şehrin yeniden canlanması,
trafik, karmaşa ve hızlı adımlarla yürüyen insanlar bir anda doldurur etrafımızı
…ve rutinimiz olur bu tablo. Doğal bulur, kapılır temposuna ve yaşarız hayatı
sorgulamadan. Oysa hayat, Can Dündar’ın dediği gibi “Yaşadığıyla övünebilmek,
istediğinde başını alıp gidebilmek, istediğinde kaldığı yerden ya da sil baştan
başlayabilmektir”.
Ben de dergimizin elde ettiği haklı başarıyla övünerek ve ilk günden beri işin
mutfağında yer alan kişi olarak, yaşadığım bu farklı deneyimi sizlerle paylaşmak
isterim. Dergi çıkarmanın zorluklarını bilmeden hevesle başladığım editörlük
dönemim boyunca, daha önce aklıma hiç gelmeyen, benim içinde yeni olan pek
çok problem ile karşılaştım; grafikerler değişti, ajanslar değişti, matbaa değişti….
yani ekibimiz çeşitli aralıklarla değişti. Amaç, zaman zaman yaşanan aksaklıkları
size hissettirmeden dergiyi huzurlarınıza sunabilmekti. Her zaman elimizden
gelenin en iyisini yapmaya çaba gösterdik. İlk sayılara oranla, değerlendirme için
yollanan yayın sayısı günden güne arttı. Oysa ilk günlerde yayın yollamaları için
öğretim üyelerine hatırlatma yazıları yollar, arkadaşlarımıza telefonlar ederdik.
Gelen yayınlar arttıkça bizim de toplanma sıklığımızı arttırmamız gerekti. Biz
de, tüm yoğunluğumuz içinde “7tepe klinik” dergisi ile ilgili hiçbir toplantımızı
ertelemedik, hiçbir başvuruyu cevapsız bırakmadık ve hakemlerimizin de
katkılarıyla, zengin içerikli dergiler hazırlamaya gayret ettik. Bu keyifli süreci
ekibimle birlikte yaşadığım ve sonunda sizlerle paylaştığım içinse hep çok mutlu
oldum.
Bu vesile ile “7tepe klinik” dergisini çıkartmak üzere beni görevlendiren
dekanımız Prof. Dr. Türker Sandallı’ya, bu süreçte birlikte çalışma fırsatı
bulduğum,Yardımcı editör grubum Doç. Dr. Fulya Işık Özdemir, Doç. Dr.
Pınar Kursoğlu ve Yard. Doç. Dr. Senem Selvi Kuvvetli’ye,
Halkla İlişkiler
Koordinatörümüz Belgin Aras’a, sekreterimiz Burcu Tanrıvermiş’e ve Vira İstanbul
ekibine katkıları ve destekleri için sonsuz teşekkürlerimi sunuyorum.
Bu süreç boyunca birbirinden değerli çalışmalarını bizimle paylaşan
araştırmacılara, ilk yayınlarını bu dergi için hazırlayarak, literatüre katkıda
bulunmanın heyecanını tadan sevgili öğrencilerime ve siz sevgili okurlara da
saygılarımı sunuyorum.
Tüm günlerinizin sağlıklı ve keyifli geçmesi dileğiyle..
Hoşçakalın…
Prof. Dr. Tülin ARUN
[email protected]
7
Özet
Çocuklarda Diş
Travmaları
Diş travmaları çocukluk çağının önemli sağlık
problemlerinden birini oluşturmaktadır. Süt dişlenmesi
dönemini içeren 2-4 yaş aralığı ile daimi dişlenmeye
geçişin yaşandığı 7- 10 yaş aralığı çocukların travmaya
en sık maruz kaldıkları dönemleri kapsamaktadır. Bu
noktada travmaların etiyolojisi, oluş şekilleri, tedavi
yöntemleri ve korunma yöntemleri ayrıntılı olarak
incelenmelidir. Diş hekimlerine düşen en büyük görev
çocukları, aileleri, pediatristleri, öğretmen ve spor
Yrd. Doç. Dr. Özgür Önder Kuşcu
eğitmenlerini bu konuda bilgilendirmek ve uyarmaktır.
Yeditepe Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Pedodonti Anabilim Dalı
Anahtar kelimeler: çocuk, dental travma, diş kırığı
Prof. Dr. Nüket Sandallı
SUMMARY
Yeditepe Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Pedodonti Anabilim Dalı
Dental trauma constitutes one of the most important
childhood health issues. Primary dentition of ages 2-4
Yrd. Doç. Dr. Eşber Çağlar
and mixed dentition of 7-10 are the eras where children
Yeditepe Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Pedodonti Anabilim Dalı
are mostly affected by trauma. At this point ethiology,
types, treatment planing and preventive methodologies
of trauma must be further investigated. It is important
that practitioners must inform and guide the children,
parents, pediatricians, teachers and sport coaches about
the subject.
Key words: child, dental trauma, tooth fracture
Giriş
Diş travmaları çocukluk çağının önemli sağlık
problemlerinden
birini
oluşturmaktadır.1
Tarihçesine
bakıldığında; dental travma insanlığın varoluşu ile birlikte
başlamış olsa da, korunmaya yönelik ilk uygulamalar
ve dental travma kavramının önemi 1920’lerin sonunda
ortaya çıkmış ve sadece amerikan futboluna yönelik
sınırlı kalmıştır. 1950’lerde ABD’de, 1960’lardan sonra ise
İskandinav ülkelerinde sistematik olarak dental travma tanı,
tedavi ve önlenmesine yönelik çalışmalar başlatılmıştır.2
Süt dişlenmesi dönemini içeren 2-4 yaş aralığı ile daimi
dişlenmeye geçişin yaşandığı 7- 10 yaş aralığı çocukların
travmaya en sık maruz kaldıkları dönemleri kapsamaktadır.3
Yazışma Adresi
Çocuk hastanın diş travma tedavisi hekimler için zor bir
Yeditepe Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi
de beraberinde getirmektedir. Bu yükümlülük çocuğun
durumu teşkil etmesinin yanısıra belirgin bir yükümlülüğü
Yrd. Doç. Dr. Özgür Önder Kuşcu
yaşının küçük olması ve süt ve gelişmekte olan daimi diş
Pedodonti Anabilim Dalı
dizisini ilgilendiren travmalarla daha da derinleşmektedir.
Bağdat Cad. No: 238 Göztepe / İSTANBUL
Bu noktada doğru tanı ve tedavinin uygulanması için
Tel: (216) 363 60 44
dental travmanın etiyolojisi, doğası, tedavi protokolleri ve
Faks: (216) 363 62 11
sınıflamalar önem kazanmaktadır.
E-posta: [email protected]
8
Ç o c u k l a r d a D i ş Tr a v m a l a r ı
Etiyoloji Oluş biçimi:
Süt ve daimi dişi dizisini ilgilendiren
travmaları içeren çalışmalar incelendiğinde düşmeler ve
bisiklet sürmek ilk sıraları almaktadır.1-7
Yaş: 1-3 yaş arası çocuklar (toddler) yürümeyi yeni
öğrendikleri; kas kontrolü ve karar yetisi tamamlanmadığı
için travma riski artmaktadır. 7-10 yaş arası okul çağı
dönemde ise sosyalleşme, çocuğun kendi vücudunu-
yeteneklerini tanıması ve bireysel sportif aktivitelerin
artışı ile travma prevelansı tekrar artış göstermektedir.2,8-11
Cinsiyet: Genellikle erkek çocukların kızlara oranla
travmaya daha yatkın olduğu gözlenmekle birlikte1,4,12-13,
bazı araştırmacılar kızların da en az erkekler kadar aynı
riski taşıdığını bildirmişlerdir14-15.
Resim 1. Bisikletten düşen 8 yaş kız çocuğunun ağız dışı görüntüsü
Okluzyon: Sınıf II divizyon I iskeletsel kapanış
ilişkileri olan, ağız solunumu yapan ve yoğun üst solunum
yolu rahatsızlıkları olan çocuklar travma açısından risk
taşımaktadır.1 Ayrıca 3-6 mm arası overjete sahip çocuklar
0-3 mm arasına göre 2 kat, 6 mm’den fazla overjeti olanlar
ise 3 kat daha yüksek risk içermektedirler.16
Mevsim: Güney Avrupa ve ekvatoral bölgelerde yaz
ayları çocukların ev dışı hareketliliğinin artması açısından
faktörlerden biri olarak kabul edilebilir ancak bu durum
hava şartları açısından Kuzey Amerika ve Kuzey Avrupa
için geçerli olmayabilir.6,11
Resim 2. 11 yaş kız çocuğunda; avulsiyon nedeni ile kaybedilen üst sürekli
sağ orta kesici dişin soketi ve aile tarafından replante edilmeye çalışılmış
avulse üst sürekli sol orta kesici dişi
Muayene
Travma sonrası ağrı ve kaygı ile getirilen çocuğun
ve tedirgin ailesinin öncelikli olarak sakinleştirilmesi
tedavi açısından büyük önem taşımaktadır. Standart bir
travma anamnez formu doldurularak alınan bilgiler tanı
için önemli bir adım oluşturacaktır. Bilinç kaybı, kanama,
denge kaybı, başağrısı, kusma, bulantı, konuşma
zorlukları
genel
sağlığın
değerlendirilmesinde
kilit
noktaları oluşturmaktadır.1 Bu noktada kazanın tam olarak
ne zaman, nerede, nasıl gerçekleştiği; tıbbi geçmişi, aşı
durumu (tetanoz) büyük önem taşımaktadır.11 Ağız içi ve
dışı muayene çocuğun yaşının küçük olması nedeni ile
olabildiğince kısa tutulmalıdır. Özellikle küçük çocuklarda
muayene sırasında dizdize pozisyonu çocuk açısından
en uygun model olarak gözükmektedir.
Ağız dışı muayene: Dudak ve yüzde meydana gelen
yaralanmalar ve kesiler dikkatle kontrol edilmelidir. (Resim
1) Günümüzde adli vaka potansiyeli oluşturabilecek
şüpheli durumlar artmaktadır ve genellikle hekimler
tarafından atlanabilmektedir.
9
7tepe klinik 2011-2
Ağız içi muayene: Ağız içi dokularda şişlik, yaralanma
ve muko-gingival hemorajileri incelenmelidir. Okluzyon
dikkatle incelendikten sonra kayıp, yer değiştirmiş
veya sallanan dişler; var ise mine çatlakları ve kuron
kırıkları belirlenmelidir. Ayrıca mobilite, ve perküsyona
hassasiyet kontrol edilmelidir. Dişlerde meydana gelen
renk değişiklikleri (özellikle palatinal yüzey gingival 1/3)
travma sonrası hemen olabileceği gibi uzun zamanda
da ortaya çıkabilir.8 Süt dişlerinde renk değişikliği olan
dişlerin yarısından fazlasının daimi diş sürene kadar
infekte olmadan asemptomatik olarak ağızda kalabildiği
bildirilmiştir.17-18 Küçük çocuklarda korku nedeni ile pulpa
canlılık testleri pek uygun olmayabilir.
Radyolojik muayene: Radyografik bulgular travma
gören diş dizisinin incelenmesinin yanısıra gelişmekte
olan daimi diş germlerinin durumu açısından da
hayati önem taşımaktadır. Diş ve alveol kırıklarında
okluzal, panoramik ya da lateral radyografiler (özellikle
gömülmüş dişler için) çekilmelidir. Çene kırıklarında
öncelikli olarak panoramik radyografi tercih edilmelidir.1
Küçük çocuklarda radyografi alınması zor olabileceği için
ebeveyn kucağında tutulan çocuk okluzal filmi dik açı ile
verilen kısa süreli ışınla çektirebilir.8
Profilaksi: Herhangi bir sağlık problemi nedeni
(endokardit profilaksisi gerektiren sistemik durumlar,
vb) ile direkt koruyucu antibiyotik profilaksisi gerektiren
Resim 3. Diş travmalarında ne yapılacağını anlatan eğitici broşür
küçük çocuk grupları haricinde, belirgin yumuşak doku
kaybı, diş ve alveolar zedelenmelerde de çocuğun kilosu
hesap edilerek uygun doz antibiyotik verilmelidir. Bu
konu makalenin ilerleyen bölümlerinde ayrıntılı olarak
ele alınmıştır.
Travmanın doğası
Süt dişlenmesi döneminde travma gören süt dişinin
hemen palatinalinde ve apeksine yakın bir bölgede daimi
diş germleri yer almaktadır. Diş dizisini içeren travmalarda
en sık travma gören dişler üst orta kesici dişlerdir.6,14,19
(Resim 2) Bu nedenle travmanın doğası büyük önem
Resim 4. Atlı spor yapan bu çocuklar tok takmadıkları için yüz ve orofasiyel
travmalara açıktırlar. (Tulya Kurtulan Fotoğraf Arşivi)
taşımaktadır.2 İsviçre’de yapılan bir araştırmada travma
görmüş süt kesici dişlerinin uzun süreli takibi sonunda
arkalarından süren daimi kesici dişlerinin %23’ünde mine
hipoplazileri ağırlıkta olmak üzere doku bozuklukları
gözlenmiştir.20 Literatürde bu bozukluklar beyaz-sarı
opasite, sarı-kahve opasite ve hipoplazili, sarı-kahve
rengi opasite ve çevresel hipoplazili kuron dokusu;
Resim 5 a,b. Buzhokeyi yüz koruyucu kask ve
mouthguard kullanımını zorunlu kılmaktadır.
kök oluşumu durması, kökte eğrilik, kök açılanması ve
10
Ç o c u k l a r d a D i ş Tr a v m a l a r ı
odontoma benzeri oluşumlar olarak belirtilmiştir.1-3,8,21,23
Daimi dişlerde tedavi protokolleri
Lüksasyon yaralanmaları
Çocuklarda
dişte
yer
değiştirmelere
genellikle
yumuşak dokuda hemoraji ve yaralar, dudaklarda şişlikler
eşlik etmektedir.
Sarsıntı
Bu durumda radyografi alınmalıdır. Çocuk 1 hafta
boyunca yumuşak gıdayla beslenmeli, asit ve baharatlı
besinlerden uzak durmalıdır. Pulpa dokusunda iyileşme
%75 oranında bildirilmektedir.2 Diş dokunmaya veya
hafifçe vurmaya karşı hassastır; yer değiştirmemiş ve
Resim 6. Korumalı zemin ve derin kanat kaydırak içeren bir oyun alanı
çoğunlukla pozitif cevap verir ve radyolojik görüntüde bir
tam
artmış mobilite gözlenmemektedir. Canlılık testlerine
anormallik gözlenmez. 4. haftada, 6-8 haftada ve 1. yılda
genellikle
klinik ve radyolojik kontrol yapılır.
yapılmalıdır.
pulpa
revaskülarizasyonu
alınmalıdır.
Eğer
kapanmış dişlerde devam eden pulpal hissizlik pulpa
nekrozunu işaret eder. Bu tabloya periapikal dokularda
silikleşme ve bazen kuronun renkleşmesi de eklenebilir.
1
Pulpa dokusunda iyileşme %20’dir. Apeksin açık olduğu
Splint çıkarıldıktan sonra, 6-8. haftada, 6. ayda,1. yılda
2
durumlarda pulpa dokusunun toparlanması için daha
ve 5. yılda klinik ve radyolojik muayene yapılır.8,22
uygun olacağından prognoz daha iyidir. Apeksin kapalı
olduğu durumlarda kök kanal tedavisi endike olacaktır.
Yükselme & Yer değiştirme
Radyografide periodontal ligament aralığı kökün tüm
veya bazı yüzeylerinde kaybolur. Eğer 3 hafta içerisinde
Diş
uzamış
negatif
sonuçlar
derecede
dişte bir hareket gözlenmezse, hızlı ortodontik repozisyon
tavsiye edilir. Kök ucu oluşumu tamamlanmış dişlerde ise
artmıştır.
revaskularizasyonu
ortodontik veya cerrahi olarak bir an önce repozisyonu
görünür
ve
Canlılık
alınır.
testlerinden
Olgun
bazen;
mobilitesi
dişlerde,
genellikle
olgunlaşmamış
pulpanın
dişlerde
periodontal ligament aralığı gözlenmektedir. Nazikçe
kanal tedavisi tavsiye edilir.22
diş soketine yerleştirilmeli ve 2 hafta esnek splintleme
uygulanmalıdır.
Kök
rezorbsiyonunun
pulpanın durumu kontrol edilmelidir.
23
veya
aşırı
ise genellikle gözlenir. Radyografide apikalde artmış
yapılmalıdır. Pulpanın muhtemelen nekrozu sebebiyle
palatinal/lingual
olan
muhtemelen pozitif pulpal cevap ile yapılabilir. Kök ucu
takip edilmelidir. İntrüziv lüksasyonların tedavisinde karar
Diş
gelişmekte
olarak gözlenen devam etmekte olan kök gelişimi ve
kuron
gömülmenin şiddetine ve derecesine bağlı olarak verilir.
Olgunlaşmamış,
dişlerde revaskularizasyonun sağlanması radyolojik
gözüküyorsa, beklenmeli ve dişin kendiliğinden sürmesi
Yana yer değiştirme
genişlemiş
kök rezorbsiyonunun önlenmesi için kanal tedavisi
muhtemelen negatif cevap alınacaktır. Olgunlaşmamış,
Radyografi
olarak
Pulpal cevap kontrol edilir. Pulpa nekrozu gerçekleşirse
yüksek, metalik bir ses verir. Hassasiyet testlerinden
oluşabilir.
Radyografik
revaskülarizasyonu
yerleştirilir. Esnek splintleme ile 4 hafta sabitlenir.
değiştirmiştir. Hareketsizdir ve perküsyonda genellikle
dişlerde
oluşur.
pulpa
sıkıştığı kemik yuvasından çıkarılır ve orjinal yerine
Diş dikey doğrultuda alveolün içine doğru yer
sürmemiş
dişlerde
periodontal aralık gözlenir. Bir davye yardımı ile diş
Gömülme & Yer değiştirme
tam
sürmemiş
labial
yönde
yer
dişlerde,
değiştirmiştir. Hareketsizdir ve perküsyonda genellikle
revaskularizasyonun
teşhisi
için
Olgunlaşmamış
gerçekleştiği
devam
eden kök oluşumu ve pulpa kanalının dolması ve pulpa
yüksek, metalik bir ses verir. Pulpa canlılık testlerinden
canlılık testlerinden alınan normal cevap ile anlaşılır.
muhtemelen negatif cevap alınacaktır. Olgunlaşmamış,
Kök oluşumunu tamamlamış dişlerde, pulpa testlerine
11
7tepe klinik 2011-2
verilmeye
devam
eden
negatif
cevap,
pozisyonda olduğunun klinik ve radyografik olarak
periapikal
doğrulanması gerçekleştirilmelidir. Esnek bir splintin
silikleşme ve bazen de kuron renkleşmesi ile birlikte
2
pulpa nekrozu olarak kabul edilmelidir.
Avülsiyon
Öncelikle
çocuk
hastanın
haftaya
kadar
uygulanması
gerekmektedir.
Replantasyondan 7-10 gün sonra, splint çıkartılmadan
kanal tedavisine başlanmalıdır. Kanal tedavisinda ara
seanslarda kalsiyum hidroksit Ca(OH)2 kullanılmalıdır,
sakinleştirilmesi
yönlendirme
kabul edilebilir bir kanal patı ile de 1 ay içinde kanal
çıkmış süt dişi kesinlikle reimplante edilmemelidir.
uygulanmalı, yumuşak diş fırçası ile diş fırçalanmalı,
gerekmektedir.
Bu
amaçla
davranış
doldurulmalıdır. Bu sürede 2 hafta yumuşak diyet
tekniklerinden olabildiğince yararlanılmalıdır. Yerinden
klorheksidin gargara 1 hafta süreyle sabah ve akşam
Bu noktada aile, öğretmen yada eğitimcilere; süt
günde 2 kez kullanılmalıdır. 3., 6., 12. aylarda klinik ve
ve sürekli dişlerin boyut farkı hatırlatıldıktan sonra,
radyolojik kontrol yapılmalıdır.23-24
düşen dişi kökünden tutmadan, eğer diş kirli ise kısa
Ağız dışında geçirdiği kuruma zamanı 60 dk.’dan
bir süre (10 sn) akan soğuk su altında yıkandıktan
sonra yerine yerleştirmesi, eğer bu yapılamıyorsa süt
az olan dişlerde (Özel bir taşıma solusyonu içinde gelen
hekime ulaştırmaları teşvik edilmelidir. Bu olguların
fizyolojik, veya tükürük):
dişlerde (Hank’s Balanced Salt Solution), süt, serum
yada serum içerisinde en kısa sürede (en geç 2 saat)
Eğer diş kontamine ise diş serum fizyolojik içine
başarılı bir şekilde tedavisi için belirtilen bilginin tüm
topluma ulaştırılması gerekmektedir (Resim 3). Bu
yerleştirilmelidir. Soket içindeki pıhtı serum fizyolojik
yerine yerleştirilerek yarı esnek splintlenmelidir. Bu splint
edilerek, var ise kırık repozisyonu sağlanmalıdır.
yardımı ile uzaklaştırılmalıdır. Alveol soketi kontrol
süre sonunda soket kürete edilmeli, diş uygun şekilde
Diş yavaş bir şekilde hafif parmak basıncı ile sokete
ortodontik tel, kompozit yada güçlendirilmiş fiberden
yerleştirilmelidir. Klinik ve radyolojik olarak dişin doğru
hazırlanabilir. 10-14 gün sure ile ağızda kalacak olan
pozisyonda olduğunu kontrol ederek, 2 hafta boyunca
splinte ek olarak, karşı çeneye uygulanacak olan bir
esnek bir splintleme yapılmalıdır. Sistemik antibiyotik
okluzal ısırma plağı yardımı ile replante edilen diş ısırma
uygulamasında daha önce belirtilen tür ve dozajlar
kuvvetlerinden uzak tutulmuş olur. Sistemik antibiyotik
geçerlidir.
uygulamasında Tetrasiklin ilk seçenektir. Ancak dişlerde
Replantasyondan 7-10 gün sonra, splint
çıkartılmadan kanal tedavisine başlanmalıdır. Kanal
gerçekleştireceği renkleşmeler hesaba katılarak 12 yaş
tedavisinde ara seanslarda Ca(OH)2 kullanılmalıdır
üstü çocuklarda Doksisiklin 2x1, 7 gün boyunca hastanın
12 yaş ve
ve kabul edilebilir bir kanal patı ile de 1 ay içinde
uygun olarak, tetrasikline alternatif olarak verilebilir. Bu
yemekten sonra yumuşak diş fırçası ile diş fırçalama,
yaşı ve kilosuna uygun olarak verilebilir.
25
altı çocuklarda Fenoksimetil penisilin yaşa ve doza
kanal doldurulmalıdır. 2 hafta yumuşak beslenme, her
dönem antibiyotik profilaksisi altında, iyi bir ağız hijyeni
ve klorheksidin gargara 1 hafta süreyle sabah ve akşam
sağlanarak geçirilmelidir. Radyografi ile takipler devam
günde 2 kez kullanılmalıdır. Başlangıç, 3., 6., 12. aylar
etmelidir. Eğer avülse diş toprakla kontağa geçmişse ve
klinik ve radyolojik kontroller gerçekleştirilmelidir.23
Ağız dışı kuruma zamanı 60 dk’dan. fazla olan
tetanoz aşısının varlığı belirsiz ise, tetanoz aşısı için bir
çocuk doktoruna yönlendilmelidir. 10 gün sonunda kök
dişlerde:
süt dişleri kırılmadan daha çok yer değiştimektedirler.
Kök rezorbsiyonunun önlenmesi için kanal tedavisi
için 2 hafta, lateral luksasyon, kök kırığı (orta 1/3), alveol
gibi 7-10 gün sonra da yapılabilir.8 Replantasyon için soket
Gecikmiş replantasyonun zayıf bir prognozu vardır.
kanal tedavisi gerçekleştirilmelidir. Daimi dişlerin aksine
replantasyon öncesi veya diğer replantasyonlarda olduğu
Splintleme süreleri subluksasyon, ekstruzyon, avulsiyon
kırığı için 4 hafta, kök kırığı ( servikal 1/3) için ise 4 aydır.24
içindeki pıhtı serum fizyolojik yardımı ile uzaklaştırılarak
Avülsiyonlarda kapalı apeksi olan dişler incelendiğinde;
sodyumfluorid solüsyonunda bekletilmelidir. Diş yavaş
Replante edilmiş olarak gelen dişlerde:
Bölge
serum
fizyolojik
veya
klorheksidin
alveol soketi kontrol edilir. Diş 20 dakika süre ile %2’lik
bir şekilde hafif parmak basıncı ile sokete yerleştirilerek,
ile
klinik ve radyolojik olarak doğru pozisyonda olduğu
temizlenmelidir. Dişi yerinden çıkartmadan normal
kontrol edilmelidir. Sistemik antibiyotik uygulaması
12
Ç o c u k l a r d a D i ş Tr a v m a l a r ı
daha önce belirtilen tür ve dozajlarda olmalıdır. 4 hafta
olan, olgunlaşmamış dişlerin replantasyonunda amaç
boyunca esnek bir splintleme yapılmalıdır. Kanal tedavisi
pulpanın yeniden vaskularize olmasını sağlamaktır.8
splint çıkartılmadan yapılmalıdır. Kanal tedavisinde ara
Bu sağlanamazsa, kanal tedavisinin yapılması tavsiye
seanslarda Ca(OH)2 kullanılmalıdır ve kabul edilebilir
edilebilir. Beslenme ve fırçalama ile ilgili kurallar daha
bir kanal patı ile de 1 ay içinde kanal doldurulmalıdır.
Gecikmiş
replantasyonlarda
periodontal
önce belirtildiği üzeredir. Başlangıç, 1., 3., 6., ve
ligament
aylarda klinik ve radyolojik kontroller yapılmalıdır.
nekrotize olur ve iyileşmesi beklenmez. Gecikmiş
Ağız dışında geçirdiği kuruma zamanı 60 dk’dan
replantasyonu yapmaktaki amaç alveol kemiği gelişimine
fazla olan dişler:
katkıda bulunmak ve replante dişi sarmasını sağlamaktır.
Gecikmiş replantasyonun zayıf bir prognozu vardır.
Burada beklenen iyileşme şekli ise ankiloz ve kök
rezorbsiyonudur.
Kanal tedavisi replantasyon öncesi açık olan apeksten
15 yaşın altındaki çocuklarda, eğer
yapılabilir. Soket içindeki pıhtı serum fizyolojik yardımı ile
ankiloz oluşursa, ve diş kuronu 1mm’den fazla miktarda
uzaklaştırılır. Diş 20 dakika süre ile %2’lik sodyumfluorid
infrapozisyonda kaldıysa, alveol kemiğinin konturlarını
solüsyonunda bekletilir. Yavaş bir şekilde hafif parmak
korumak amacı ile dekuronasyon (sadece kuronun
basıncı ile sokete yerleştirilen dişin klinik ve radyolojik
uzaklaştırılması) yapılması önerilir. Başlangıç, 1., 3, 6. ve
12. aylarda klinik ve radyolojik kontroller yapılır.
olarak doğru pozisyonda olduğu kontrol edilerek 4 hafta
boyunca esnek bir splintleme yapılır. Sistemik antibiyotik
23-24
Avülsiyonlarda açık apeksi olan dişler incelendiğinde;
Replante edilmiş olarak gelen dişlerde:
Bölge
serum
fizyolojik
veya
klorheksidin
uygulaması, beslenme ve fırçalama kuralları daha önce
belirtildiği üzeredir. Bu olgularda periodontal ligament
ile
nekrotize olur ve iyileşmesi beklenmez. Çocuklarda
temizlenmelidir. Dişi yerinden çıkartmadan normal
olgunlaşmamış dişlerin gecikmiş replantasyonundaki
pozisyonda olduğunun klinik ve radyografik olarak
amaç alveol kemiği konturunu korumaktır. Beklenen
doğrulanması gerekmektedir. Esnek bir splint 2 hafta
iyileşme biçimi ise ankiloz ve kök rezorbsiyonudur. Eğer
boyunca uygulanmalıdır. Sistemik antibiyotik uygulaması
daha
önce
Gelişmekte
belirtildiği
olan,
üzere
bir çocukta gecikmiş replantasyon gerçekleştiriliyorsa,
gerçekleştirilmelidir.
olgunlaşmamış
uzun vadeli tedavi planı, dişin ankilozu ve ankilozun
dişlerin
alveol kreti konturu üzerine olan etkisi göz önüne
replantasyonunda amaç pulpanın yeniden vaskularize
olmasını
sağlamaktır.
Bu
sağlanamazsa,
alınarak yapılmalıdır. Eğer ankiloz oluşursa ve diş
kanal
kuronu
tedavisinin yapılması tavsiye edilebilir. Beslenme ve
1mm’den
fazla
miktarda
infrapozisyonda
kaldıysa, alveol kemiğinin konturlarını korumak amacı
fırçalama ile ilgili kurallar daha önce belirtildiği üzeredir.
ile dekuronasyon (sadece kuronun uzaklaştırılması)
Başlangıç, 1., 3., 6., ve 12. aylarda klinik ve radyolojik
yapılması önerilir.
kontroller yapılmalıdır.23 Belirtilen dişlerde radyolojik
olarak duraksamış veya devam eden kök oluşumu ve
Komplike olmayan kuron kırıkları
çoğunlukla pulpa kanal obliterasyonu gözlenecektir.
Kırık mine veya mine ve dentini kapsar, pulpa
Ağız dışı kuruma zamanı 60 dk.dan az olan dişler
ekspoze olmamıştır.23 Pulpa canlılık testlerine cevabın
(Özel bir taşıma solusyonu içinde gelen dişlerde (Hank’s
negatif olması başlangıçta geçici bir pulpal harabiyetin
Balanced Salt Solution), süt, serum fizyolojik, veya
belirtisi olabilir; ancak dişin canlılık durumunun kesin
tükürük):
olarak belirlenmesi için pulpal cevap takip edilmelidir. Üç
Eğer diş kontamine ise kök yüzeyini ve apikal
farklı açıdan radyografi (periapikal, okluzal radyografi ve
forameni serum fizyolojik ile yıkayarak, serum fizyolojik
lateralinden (mesial veya distal)) çekilmelidir. Muhtemel
içerisine yerleştirilmelidir. Daha sonra soket içindeki
diş parçaları veya yabancı cisimler için dudak veya
pıhtı serum fizyolojik yardımı ile uzaklaştırılmalıdır.
yanaklardan da radyolojik tetkik gerekebilir. Mine ve
Diş yavaş bir şekilde hafif parmak basıncı ile sokete
dentin yüzeyi düzeltilmeli, açık dentin yüzeyi cam
yerleştirilmelidir. Klinik ve radyolojik olarak dişin doğru
pozisyonda olduğu kontrol edilerek,
12.
23
iyonomer ile kapatılmalı ve doku kaybına göre adeziv
2 hafta boyunca
restoratif materyaller ya da strip kuron ile kırık restore
esnek bir splintleme yapılmalıdır. Sistemik antibiyotik
edilmelidir.8 6-8. hafta ve 1. yılda klinik ve radyolojik
uygulaması daha önce belirtildiği üzeredir. Gelişmekte
tetkikler gerçekleştirilmelidir.22
13
7tepe klinik 2011-2
Pulpayı içine alan (komplike) kuron kırıkları
Süt dişlerinde tedavi protokolleri
Kırık mine, dentin ve ekspoze olmuş pulpayı kapsar.
Süt dişinin kökü ile alttaki daimi diş germinin yakın
Canlılık testi, pulpanın vitalitesi zaten gözlenebildiği için
ilişkisi büyük önem taşımaktadır.23 Süt dişi /alveol kemiği
tedavi şansı düşüktür. Kök gelişimi tamamlanmamış
ve erupsiyon bozuklukları görülebilir. Bu potansiyel
travmalarını takiben diş malformasyonları, gömük dişler
gerekli değildir. Genellikle çok parçalı kırıkları içerir ve
sekeller nedeni ile süt dişi travmalarında uygulanacak
genç daimi dişlerde, pulpanın kuafaj ya da parsiyel
pulpotomi yoluyla canlılığının korunmasına ve kök
olan tedavi daimi dişlere her hangi ek bir zarar riski
ve mineral trioksit agregat (MTA) (beyaz) kullanılabilecek
tedaviye gösterdiği tutum, travma geçiren dişin kök
ne kadar kuafaj ya da parsiyel pulpotomi seçilebilirse de
tedavi seçimini etkileyen önemli faktörlerdir. Bu noktada
travma ile tedavi arasında çok vakit geçmiş ve pulpa
taşımaktadır.26 Çocuk hastaların ebeveynleri travma
gelişiminin devam ettirilmesine çalışılmalıdır. Ca(OH)2
oluşturmamalıdır. Çocuğun yaşı ve acil durum anında
materyallerdir. Kök gelişimini tamamlamış dişlerde, her
rezorbsiyon derecesi, eksfoliye olma zamanı ve okluzyon
kök kanal tedavisi tedavi seçenekleri arasına girer. Eğer
periapikal, okluzal ve panaromik radyografiler büyük önem
nekrotize olmuş ise kanal tedavisi tek seçenektir.22
sonrası dönemde; 10-14 gün süreyle yumuşak beslenme,
emzik ya da biberon kullanımının önlenmesi, her
yemekten sonra yumuşak diş fırçası ile diş fırçalanması,
Kuron-Kök kırıkları
klorheksidin emdirilmiş pamuk çubuklar ile 1 hafta
Kırık mine, dentin ve kök yapısını içerir; pulpa açılmış
süreyle sabah ve akşam günde 2 kez plak temizliğinin
veya açılmamış olabilir.23 Lükse kırık sert doku parçası
gerçekleştirilmesi konusunda bilgilendirilmelidirler. Aileler
gözlenebilir. Pulpa canlılık testlerine yanıt genellikle
şişlik, artan mobilite, renk değişimi, fistül oluşumu gibi
pozitiftir. Kırık hattının görülebilmesi için birden fazla
muhtemel komplikasyonlar, ileri yıllarda sürecek sürekli
radyolojik tetkik gereklidir. Tedavi şekli komplike kuron
dişlerde gelişebilecek potansiyel problemler hakkında
kırıkları ile aynıdır. Ek olarak lükse diş parçasının, geçici
bilgilendirilmelidir. Herhangi bir ağrı şikayeti olmadığı
olarak da olsa, yapıştırılması tercih edilebilir. 6-8. hafta ve
halde enfeksiyon gelişebileceğinden, aileye dişetinde
1. yılda klinik ve radyolojik tetkikler gereçekleştirilmelidir.
şişlik gelişip gelişmediği ve dişlerdeki renk değişiklikleri
konusunda dikkatli olmaları gerektiği bildirilmelidir.
Kök kırıkları
Bu olgularda kuronal segmentte mobilite veya yer
Sarsıntı
değiştirme görülebilmektedir. Diş perküsyona duyarlıdır.
Bu durumda radyografi alınmalıdır. Çocuk 1
Başlangıçta pulpa canlılık testlerine geçici veya kalıcı
hafta boyunca yumuşak gıdayla beslenmeli ve asit
bir pulpal hasarı işaret eden negatif yanıt alınabilir; bu
ve baharatlı besinlerden uzak durmalıdır. Kontroller
durumun izlenmesi gereklidir. Geçici olarak kuronda
aksatılmamalıdır.2
renkleşme (gri veya kırmızı) gözlenebilir. Radyolojik
bulgu olarak yatay ya da dikey kırıklar gözlenir.
Gömülme & Yer değiştirme
Çoğunlukla kuronal 1/3’te gözlenen yatay kırıklar,
Radyografi alınmalıdır. Eğer kuron gözüküyor
periapikal radyografide görülebilirken, apikal ve orta
ise, beklenmeli ve dişin kendiliğinden sürmesi takip
1/3’te gözlenen dikey kırıklar okluzal filmlerle daha iyi
edilmelidir. Eğer diş tamamı ile gömülmüş ise, ankiloz
görüntülenirler.
riski nedeni ile dişin çekimi düşünülmelidir.1 Daimi
Eğer yer değiştirme söz konusu ise, kuronal
dişlerde gelişim bozukluğu beklenmelidir.26
segmentin mümkün olduğunca erken repozisyonu ve
radyolojik kontrolü önemlidir. Orta 1/3 ve apikal 1/3
Yana yer değiştirme
kırıklarının esnek yapıda bir splint ile 4 hafta sabitlenmesi
Daimi dişlere uygulanan splintleme tekniği süt dişleri
gereklidir. Eğer kırık hattı servikale yakınsa, 4 aya kadar
için önerilmemektedir.
uzayan splintleme düşünülebilir. Pulpanın durumu en az
bir yıl takip edilmeli, pulpa nekrozu gelişirse kuronal diş
Yükselme & Yer değiştirme
parçasının kırık hattına kadar uzanan bölümünde kanal
Mobilitenin çok fazla olduğu durumlarda dişin çekimi
tedavisi gereklidir.
uygundur.
14
Ç o c u k l a r d a D i ş Tr a v m a l a r ı
Avülsiyon
geleceğe yönelik koruyucu işlemler (fissür örtücü, fluorid
Süt dişi kırıkları
sıra iyi bir anamnez alarak spor aktiviteleri ile ilgilenen
Yerinden çıkmış diş kesinlikle reimplante edilmemelidir.
uygulamaları ve koruyucu-önleyici ortodontik tedavi) yanı
Daimi dişlerin aksine süt dişleri kırılmadan daha çok
çocukları tesbit etmelidir. (Resim 4) Amerikan futbolu,
yer değiştimektedirler.
buzhokeyi,
Pulpayı içermeyen (mine/ mine-dentin ) kuron kırıkları
binicilik,
basketbol,
futbol,
skateboard,
inline paten, box, karete gibi kontakt sporlar travma
Mine ve dentin yüzeyi düzeltilmeli, açık dentin yüzeyi
riskini arttırabilirler. Bunun yanı sıra yüzme, tenis ve
cam iyonomer ile kapatılmalı ve doku kaybına gore
voleybol gibi sporlarda da kaza riski bulunmaktadır. Bu
asitleme tekniği ile kompomer/kompozit ya da strip kuron
noktada unutulmamalıdır ki spor doğası gereği dişlere,
ile restorasyon gerçekleştirilmelidir.
çenelere ve ilgili yumuşak dokulara yönelik yaralanma ve
8
Pulpayı içeren (komplike) kuron kırıkları
travma tehditlerini içermektedir.2,9-10,27-31 Spor yaparken,
Genellikle çok parçalı kırıkları içerir ve pulpa dokusu
dişleri çarpma kuvvetinden ve birbirlerinden uzak
uygundur. Çekim sırasında kalabilecek kök parçaları
lüksasyonları önlemeyi; ayrıca çeneleri birbirlerinden;
da dahil olduğu için tedavi şansı düşüktür. Dişin çekimi
tutarak, kuron kırıklarını, avulsiyonları, kök kırıklarını,
bırakılabilir. Daimi dişin sürmesi ile birlikte düşeceği
yumuşak dokuları ve dudakları dişlerden uzak tutarak
varsayılmaktadır.
intraoral laserasyonları önlemeyi hedefleyen apareye diş
koruyucu (mouthguard) denir.31 Mouthguard uygulamaları
Kuron-Kök kırıkları
ağız bölgesine gelecek ilk şoku hızlıca absorbe ederek
dişlere iletisini zayıflatmaktadır. Günümüzde kullanımı
Dişin çekimi uygundur.3
en uygun mouthguard tipi kişiye özel hazırlanan Tip
Kök kırıkları
III Pressure formed dişliklerdir. (Resim 5 a,b) Kontakt
Mobilite az ve yer değiştirme gözlenmiyor ise diş
sporlarla ilgilenen tüm çocukların bu sporla uğraştıkları
klinik ve radyografik olarak kontrol altında tutulabilir.3
zaman dilimi boyunca mouthguard kullanmaları, kask/tok
takmaları ve her sezon dişhekimlerine kontrole gelmeleri
Alveol kemik kırıkları
gerekmektedir.
Genellikle alt çene ön bölgede görülmektedir. Dişler
Mouthguard
kullanımının
toplumda
yaygınlaşması konusunda diş hekimlerine büyük görev
kırılan alveol kemiği ile birlikte tekrar uygun pozisyona
düşmektedir.31-36
Ayrıca
getirilebilir.
çocukların
oyun
alanları
günümüzde
büyük önem taşımaktadır (Resim 6). Günümüzde diş
Travmadan korunma
travmalarının önlenebilmesi için uygun yer zemini (rubber
matting); ve sadece korumalı kaydırak ve salıncaktan
Çocuk hastanın diş travma tedavisi hekimler için zor bir
oluşan çocuk parkları önerilmektedir.10 Hekimin görevi
durum teşkil etmesinin yanı sıra belirgin bir yükümlülüğü
de beraberinde getirmektedir. Küçük çocuklar doğaları
yerel yönetimleri bu konuda yönlendirmektir.
Araştırmalar çocuklarla gün boyu zaman geçiren bireylerin
büyük bir sağlık problemi olarak karşımıza çıkmaktadır.
göstermektedir. Ailelere ve çocuklarla ilgilenen bireylere
çocuk hastaları, aileleri, pediatristleri, öğretmen ve spor
gereği
keşfetmeye
yönelik
hareket
Diş travmaları çocuk ve ailesi için maddi ve manevi
edeceklerdir.
Bu noktada diş hekimlerine düşen en önemli görev
genellikle diş yaralanmaları hakkında fikirleri olmadığını
11
düşen birincil görev dental travmaya hazırlıklı olmalarıdır.
eğitmenlerini bu konuda bilgilendirmek ve uyarmaktır.
Bu hazırlık diş travmalarından korunma stratejileri, acil
durumlarda ne yapılması gerektiğinin bilinmesi, sürekli
KAYNAKLAR
dişlerin süt ya da tükürük içerisinde saklanarak en kısa
1.
sürede ulaştırılması ve ulaşılacak hekimin belirlenmesini
içermektedir. Koruma yöntemleri arasında spor yaparken
kask/tok kullandırılması, araç içi kemer ve koltuk
2.
sayılabilir. Hekim çocuk hastalarını tedavi ederken,
3.
kullanılması, evde ise düşmeyeceği ortamlar sağlanması
15
Cameron A, Widmer A, Gregory P, Abbott P. Trauma management. In:
Cameron A, Widmer A. Handbook of Pediatric Dentistry.ed 2. Mosby,
London. s.95-113. 1998
Andreasen JO, Andreasen FM, Bakland LK, Flores MT. Traumatic
dental injuries. A manual. 2. ed. Munksgaard, Copenhagen. s 8-71.
2003.
Welbury R, Gregg T. Prevention. In: Managing Dental Trauma in
Practice. Ed.. QuintEssentials, London, p14, 2006.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
Cardoso M, de Carvalho Rocha MJ. Traumatized primary teeth in
children assisted at the Federal University of Santa Catarina, Brazil.
Dent Traumatol 2002; 18: 129-133.
Onetto JE, Flores MT, Garbarino ML. Dental trauma in children and
adolescents in Valparaiso, Chile. Endod Dent Traumatol 1994; 10:
223-227.
Kargül B, Caglar E, Tanboga I. Dental trauma in Turkish children,
Istanbul. Dent Traumatol 2003; 19: 72-75.
Sandalli N, Cildir SK, Guler N. Clinical investigation of traumatic
injuries in Yeditepe University during the last 3 years. Dent Traumatol
2005; 21: 188-194.
Jacobsen I, Andreasen JO. Traumatic injuries: examination, diagnosis,
and immediate care. In: Koch G, Poulsen S, Pediatric Dentistry- a
clinical approach. 2nd ed. p 285, Wiley-Blackwell, West Sussex, UK,
2009.
Caglar E, Sandalli N. Dental and orofacial trauma in pony and
horseback riding children. Dent Traumatol 2006; 22: 287-291.
Caglar E, Kuvvetli SS, Sandalli N. Safety for children of play
equipment and surfaces in playgrounds regarding dental trauma. J
OHDMBSC 2010; 9: 63-68.
Caglar E, Ferreira LP, Kargul B. Dental trauma management
knowledge among a group of teachers in two south European cities.
Dent Traumatol 2005; 21: 258-262.
Segura JJ, Poyato M. Tooth crown fractures in 3-year-old Andalusian
children. Dent Child 2003; 70: 55-57.
Wood EB, Freer TJ. A survey of dental and oral trauma in south-east
Queensland during 1998. Aust Dent J 2002; 47: 142-146.
Kramer PF, Zembruski C, Ferreira SH, Feldens CA. Traumatic dental
injuries in Brazilian preschool children. Dent Traumatol 2003; 19:
299-303.
Glendor U, Halling A, Andersson L, Eilert-Petersson E.Incidence of
traumatic tooth injuries in children and adolescents in the county of
Vastmanland, Sweden. Swed Dent J. 1996; 20: 15-28.
Hall R. Pediatric orofacial medicine and pathology. ed. Chapman and
Hall Medical London; 1994.
Soxman JA, Nazif MM, Bouquot J. Pulpal pathology in relation to
discoloration of primary anterior teeth. J Dent Child 1984; 51: 282-284.
Holan G. Development of clinical and radiographic signs associated
with dark discolored primary incisors following traumatic injuries: a
prospective controlled study. Dent Traumatol 2004; 20: 276-287.
Gabris K, Tarjan I, Rozsa N. Dental trauma in children presenting
for treatment at the Department of Dentistry for Children and
Orthodontics, Budapest, 1985-1999. Dent Traumatol 2001; 17: 103108.
von Arx T. Developmental disturbances of permanent teeth following
trauma to the primary dentition. Aust Dent J 1993; 38: 1-10.
Wilson CF. Management of trauma to primary and developing teeth.
Dent Clin North Am 1995; 39: 133-167.
Flores MT, Andersson L, Andreasen JO, Bakland LK, Malmgren B,
Barnett F, et al. Guidelines for the management of traumatic dental
injuries. I. Fractures and luxations of permanent teeth. Dent Traumatol
2007; 23: 66–71.
McDonald RE, Avery DR. Management of trauma to the teeth and
supporting tissues (eds) In: Dentistry for the Child and Adolescent. 7th
ed. St.Louis, Mosby; p. 485-542, 2000.
Flores MT, Andersson L, Andreasen JO, Bakland LK, Malmgren B,
Barnett F, et al. Guidelines for the management of traumatic dental
injuries. II. Avulsion of permanent teeth. Dent Traumatol 2007; 23:
130–136.
Meyers B, Salvatore M. Tetracyclines and chloramphenicol. In:
Mandell GL, Bennett JE, Dolin R (eds) Principles and Practice of
Infectious Diseases, 6th ed.” s.357-66, Churchill Livingstone, New
York, 2005.
Flores MT, Andersson L, Andreasen JO, Bakland LK, Malmgren B,
Barnett F, et al. Guidelines for the management of traumatic dental
injuries. III. Primary teeth. Dent Traumatol 2007; 23: 196–202.
27. Caglar E, Kargul B, Tanboga I. Dental trauma and mouthguard usage
among icehockey players in Turkey Premier League. Dent Traumatol
2005; 21:29-31.
28. Andreasen JO, Andreasen FM. Textbook an color atlas of traumatic
injuries to the teeth, 3rd ed. Copenhagen. Munksgaard, 1994.
29. Caglar E, Kuscu OO, Kıranatlıoglu G, Sandalli N. Do American football
players in Turkey protect themselves from dental or orofacial trauma?
Dent Traumatol 2009; 25:115-117.
30. Çaglar E, Kuscu OO, Çaliskan S, Sandalli N. Orofacial and dental
injuries of snowboarders in Turkey. Dent Traumatol 2010; 26: 164167.
31. Caglar E, Kuscu OO, Sandallı N. Mouthguard uygulamaları. Yeditepe
U Dis Hek Fak Derg 2007; 3: 33-37.
32. Newsome PR, Tran DC, Cooke MS. The role of the mouthguard in the
prevention of sports-related dental injuries: a review. Int J Paediatr
Dent 2001; 11: 396-404.
33. Chapman PJ. Mouthguards in sport. Sport Health 1983; 1: 13–15.
34. Chapman PJ. The prevalence of orofacial injuries and use of
mouthguards in rugby union. Aust Dent J 1985; 30: 364–367.
35. Biasca N, Wirth S, Tegner Y. The avoidability of head and neck injuries
in ice hockey: A historical review. Br J Sports Med 2002; 36: 410-427.
36. Tran D, Cooke MS, Newsome PRH. Laboratory evaluation of
mouthguard material. Dent Traumatol 2001; 17; 260-265.
16
ÖZET
Dentogingival Problemler
ve Dişeti Çekilmeleri
Periodontal hastalıklar kapsamındaki gelişimsel ve
kazanılmış deformiteler içerisinde yer alan dişeti çekilmesi,
yumuşak doku kenarının apikale hareketiyle kök yüzeyinin
ağız ortamına açılması olarak tanımlanan dentogingival
bir problemdir. Hasta için önemli estetik şikayetlerden
bir tanesi olarak karşımıza çıkmaktadır. Bu defektin
kapatılmasındaki başarı değerleri dişeti çekilmesinin
boyutuna ve çevresindeki doku kaybının derecesine
göre farklılık göstermektedir. Bu patolojik durumun
Dr. Selin Yıldırım
gün geçtikçe önemli bir konum kazanması sebebiyle,
Marmara Üniversitesi, Diş Hekimliği Fakültesi, Periodontoloji Anabilim Dalı
bölgenin estetik rehabilitasyonunun sağlanmasında farklı
periodontal tedavi seçenekleri geliştirilmiştir. Mevcut
Prof. Dr. Bahar Eren Kuru
derleme kapsamında, dişeti çekilmesinin nedenleri,
Marmara Üniversitesi, Diş Hekimliği Fakültesi, Periodontoloji Anabilim Dalı
oluşum mekanizması, sınıflaması, yol açtığı problemler
ve olası tedavi yaklaşımları değerlendirilmiştir.
Anahtar Kelimeler: Dentogingival yapı, dişeti
çekilmesi, keratinize dişeti, dentin hassasiyeti
SUMMARY
Developmental or acquired deformities as well
as periodontal pathologies have gained a different
dimension recently in terms of new conceptions of
aesthetic treatment. At this stage periodontal procedures
present an important role for the solution of dentogingival
problems. Gingival recession is a dentogingival problem
which is characterized by the displacement of gingival
margin apically from the cemento-enamel junction ending
up with the exposure of root surface. Gingival recession
appears to be one of the important aesthetic complaints
for patients. In this review, the classification, etiology,
factors and problems associated with gingival recession
and treatment methods is presented.
Key
Words:
Dentogingival
structure,
gingival
recession, keratinized tissue, dentine hypersensitivity
GİRİŞ
Dişlerin ve dişetinin bir bütün olarak kabul edildiği
dentogingival birliktelikte estetik; yumuşak dokunun
Yazışma Adresi
yapısı, şekli, hacmi, rengi, seviyesi, eğimi, konturu ve
Dr. Selin Yıldırım
simetrisiyle beraber dişlerin anatomisi, kontakt noktaları,
Güzelbahçe Büyükçiftlik Sok. No.6
alveol kemik desteği, gülme hattı, dişeti kenar çizgisi,
34365 Nişantaşı/ İSTANBUL
okluzal çizgi, kesici kenar ve alt dudak kavsinin konumu
Tel: 0212 231 91 20-511
dikkate alınarak değerlendirilmelidir.1,2
Faks: 0212 246 52 47
Dişetinin
E-posta: [email protected]
iltihabi
deformiteleri,
alveol
kret
yetersizlikleri, yüksek frenum ataşmanları, dişeti kenar
17
7tepe klinik 2011-2
çekilmeleri, dişeti kenarı asimetrisi, dişeti kenar seviyesi
ve görünme miktarı ile ilgili bozukluklar, papil kayıpları
ve renk bozuklukları gibi dentogingival problemler
doğal
dişlerde
etkilemektedir.
Mikrobiyal
estetik
görüntüyü
olumsuz
yönde
3,4,5
dental
plak,
periodontal
dokularda
görülen pek çok problemin nedeni veya ana tetikleyicisi
olarak
rol
almaktadır.6,7
Mikroorganizmalara
bağlı
gelişen enflamasyon varlığında yumuşak doku büyür,
renk, kıvam, şekil, kenar çizgisi, kontur, yüzey özellikleri
değişir, ödemli veya fibrotik olarak deformite gösterebilir
(Resim 1).8,9 Uyumlu bir dentogingival ilişki kurmak
veya dişler ile yumuşak doku arasındaki mevcut
Resim1. Mikrobiyal dental plak varlığında yumuşak dokunun klinik
görüntüsü.
ilişkiyi değerlendirebilmek için önce enflamasyonun
ortadan kaldırılması gerekmektedir.10,11 Hastaya ağız
hijyen eğitimi verilerek ve diş/kök yüzeyinde ultrasonik
cihazlarla/el aletleriyle/cila fırçalarıyla mekanik temizlik
yapılarak enflamasyon ortadan kaldırılır veya kontrol
altına alınır.12,13 Enflamasyon ortadan kalktığında ödeme
bağlı yumuşak doku deformiteleri düzelmiş olur (Resim
2). Bu durum; doğru tedaviyi, estetik gereksinimlerin
tespitini ve planlanmasını kolaylaştırmış olur.
Mekanik tedavi yaklaşımı, tek başına bir tedavi
seçeneği olarak karşımıza çıkabileceği gibi mekanik
tedavi ile gerekli sağlık ve estetik şartların sağlanamadığı
olgularda, rezektif veya rejeneratif periodontal cerrahi
Resim 2. Mekanik temizlik sonrasında yumuşak dokunun klinik görüntüsü
işlemler için değerlendirme yapılıp uygun cerrahi
seçeneğe karar verilmelidir.14
Dişeti Çekilmesi
Dişeti çekilmesi yumuşak doku kenarının apikale
hareketiyle kök yüzeyinin ağız ortamına açılmasıdır
(Resim 3).14,15,16 Keratinize dokunun miktarına ve
kalitesine, morfolojik ve anatomik faktörlere (ince
fasiyal kemik, diş boyutları, diş dizisi bozukluğu, frenum
çekmeleri), travmatik veya sert fırçalamaya, periodontal
destek kaybına, hekim hatalarına ve aşırı fonksiyonel
yüklenmeye bağlı olarak dişeti çekilmeleri ortaya
çıkabilmektedir.17,18,19,20
Dişleri veya implantları çevreleyerek sımsıkı saran
Resim 3. Dişeti çekilmesinin klinik görüntüsü
keratinize dişeti dokusu; mekanik, bakteriyel ve cerrahi
travmaya karşı dayanıklılık, operasyon sonrası yara
bütünlüğünün
sağlanması,
korunması,
papil
estetik
yapısının
manüplasyonun
korunması,
dişeti
çekilmesinin önlenmesi, ağız hijyeni sağlanmasında
fırçanın yerleşmesinde önemli rol oynamaktadır.21,22,23
18
Dentogingival Problemler ve Dişeti Çekilmeleri
Keratinize dişeti dokusu, diş ve implantlar çevresinde
korunup, yokluğunda tekrar oluşturulması gereken bir
dokudur. Ayrıca yetersiz keratinize dişetinin bulunduğu
dişlerde, ortodontik veya restoratif tedavi işlemlerinden
önce
bu
dokunun
rehabilite
edilmesi,
sonradan
oluşabilecek komplikasyonları önlemede önemlidir.5,24
Keratinize dikey dişeti boyutunun ve vestibül
derinliğin az olduğu bireylerde dişeti kenarına yakın
konumlanmış frenum bağlantılarına rastlanabilir (Resim
4).25,26 Yüksek frenum bağlantısı nedeniyle dişeti kenarı
hareketli olabileceğinden ataşman sistemi etkilenebilir,
mikrobiyal dental plak kontrolü zorlaşır, periodontal cep
Resim 4. Frenumu çekmesi ve kenar ilişkileri
veya dişeti çekilmesi oluşumu tetiklenmiş olur.27,28,29
Dişin vestibül pozisyonda olması, diş kökünün
vestibül-oral boyutunun kalın olması ve kökün alveol
kemiği içinde bulunduğu pozisyondan dolayı mevcut
kemik ince olabilir. Bu durumda dişetinin kemik desteği
azalır ve yumuşak dokunun gerilmesiyle dişetinde çekilme
riski artabilir.30 Dehiscence ve fenestrasyon, vestibül
pozisyondaki kök üzerinde31 (Resim 5), dişin ark içindeki
pozisyonuna bağlı olarak malpoze dişlerde32,33,34,35,36
(Resim 6) veya ortodontik tedavi görmüş dişlerde37,38,39,40
(Resim 7) alveol kemiğindeki gelişimsel veya kazanılmış
defektler olarak sıklıkla karşılaşılan oluşumlardır. Bu
Resim 5. Dişin vestibül pozisyonda olması
oluşumların mevcut olduğu dişeti bölgesi çevresel etkilere
karşı yeterli direnç gösteremeyebilir. Ancak dehiscence
olan dişeti bölgesinde keratinize dokunun kalitesi, kalınlığı
ve miktarı yeterli ise dişeti çekilmesi ortaya çıkmayabilir.19
Böyle bir durumda dişeti çekilmesinin oluşabilmesi için
dişeti epitelinin ve bağ dokusu ataşmanının mekanik
travma veya enflamasyon ile bozulması gerekmektedir.41
Diş
fırçalama,
mikrobiyal
dental
plağın
uzaklaştırılmasında ve enflamasyonun önlenmesinde
dişeti sağlığı açısından önemlidir. Ancak yanlış diş
fırçalama veya sert fırça kullanımı dişeti çekilmesine
sebep olan önemli faktörler arasında yer alır (Resim
Resim 6. Dişin ark içindeki poziyonuna bağlı malpoze dişlerdeki dişeti
çekilmesi
8).33,42 Dişeti bölgesinde mekanik travma meydana getiren
faktörler dişeti çekilmesinin meydana gelmesine neden
olurlar. Dişeti çekilmesi miktarı ile diş fırçasının sertliği,
fırçalama sıklığı ve yaş arasında pozitif bir ilişki olduğu
belirtilmiştir.43 Fırçalama basıncı, süresi ve tekniği ile kıl
demetlerinin sertliğinin dişeti çekilmesi oluşumunda etkili
olduğu tespit edilmiştir.29,44 Aşırı ağız bakım alışkanlığı
olan bireylerde dişeti çekilmelerinin dişlerin vestibül
yüzeylerinde daha fazla olduğu bulunmuştur.45
Hastaların diğer travmatik veya kötü alışkanlıkları
19
7tepe klinik 2011-2
içerisinde yer alan yanlış diş ipi kullanımı46, dudakta
veya dilde piercing bulunması47, tütün kullanımı veya
çiğnenmesi, pipo ısırılması ve tırnak yeme gibi durumlar
da dişeti çekilmesi oluşumuna yardımcı olabilmektedir.48,49
Dişeti çekilmesi; mikrobiyal dental plağa bağlı
periodontal hastalıklarda oluşan kemik rezorpsiyonu,
periodontal ligamentlerin yıkımı ve epitelin apikale yer
değiştirmesi ile meydana gelen doku kaybı sonucunda
dişlerin
Resim 7. Ortodontik tedavi görmüş dişte dişeti çekilmesi
vestibül
veya
oluşabilir (Resim 9).
50
interproksimal
bölgelerinde
Periodontal hastalığın yıkım
safhasının bir sonucu olarak oluştuğu gibi periodontal
tedavi sonrasındaki iyileşme safhasında (Resim 10),
dişetinde büzülmenin oluşması ve sondalama derinliğinin
azalması veya cep derinliğini azaltmayı amaçlayan
rezektif periodontal cerrahi işlemler sonucunda da ortaya
çıkabilir.51,52
Hekim
tarafından
biyolojik
genişlik
dikkate
alınmadan yapılan geçici kuron uygulamaları , kole
53
restorasyonları54, derin subgingival alanda bitirilen sabit
protez uygulamaları55,56, okluzal uyumsuzluk46 ve yanlış
parsiyel protez planlaması57 gibi hatalı dişhekimliği
uygulamaları da dişeti çekilmesine neden olabilmektedir.
Resim 8. Hatalı ve travmatik diş fırçalama
Aşırı
fonksiyonel
yükleme
nedeniyle
ataşman
sisteminde doku değişimi ile sonuçlanan yaralanmalar
okluzal travma olarak tanımlanır.15 Okluzal travma;
malokluzyon, çapraşıklık, periodontal hastalık, ince
yumuşak doku biyotipi gibi faktörlerle beraber dişeti
çekilmeleri meydana gelmesinde rol oynayan diğer bir
faktördür (Resim 11).39,58,59,60,61
Sonuç olarak, dişeti çekilmeleri sonradan kazanılmış
veya
gelişimsel
olabilen,
Resim 9. Periodontal hastalıklar sonucunda oluşan dişeti çekilmesi
Resim 10. Periodontal hastalıklar ve başlangıç periodontal tedavisi sonrasında ortaya çıkan kenar doku değişimi
20
hazırlayıcı,
kolaylaştırıcı
Dentogingival Problemler ve Dişeti Çekilmeleri
ve
tetikleyici
oluşmaktadır.
birçok
etyolojik
faktör
nedeniyle
17,18,20
Dişeti Çekilmelerinin Epidemiyolojisi
Dişeti
çekilmesi
her
yaşta
tespit
edilebilir.
Görülme sıklığı ve boyutları yaşın ilerlemesiyle birlikte
artmaktadır.32,33,45,62,63 Türk
toplumundaki
%78.29
toplumundaki
vestibül
%58.63
çekilmesi
yüzeylerde
iken,
dişeti
Amerikan
oranında
görülme
çekilmesi
bulunmuştur.
sıklığının
bireylerde
prevalansı
bireylerde
Genellikle
erkeklerde
dişeti
kadınlara
göre daha yüksek olduğu tespit edilmiştir.33,62 Dişeti
çekilmesinin ağız içi dağılımına bakıldığında, en sık üst
Resim 11. Okluzal travma ve dişeti çekilmesi
çenedeki dişlerin vestibül yüzeylerinde tespit edildiği
bildirilmiştir.33,62
Dişlerdeki
dağılımına
baktığımızda,
sırasıyla büyükazılar, birinci premolarlar ve kesici dişlerde
tespit edilmiştir.64,65 Bu durum, büyükazılarda plak ve
diştaşı birikimi ile, premolarlarda ise aşırı diş fırçalama
sonucu diş yüzeylerinde aşınma meydana gelmesi ile
ilişkilendirilmiştir.62 Dişeti çekilmesi, ağız bakımı hem
iyi hem de kötü olan bireylerde tespit edilmiştir. İyi ağız
bakımı olan bireylerde aşırı ve hatalı diş fırçalamaya
bağlı dişlerin vestibül yüzeylerinde kama defekti şeklinde
bir veya daha fazla dişi ilgilendiren dişeti çekilmesi
saptanabilir. Sağ elini kullanan bireylerde sol segmentte,
sol elini kullananlarda ise sağ segmentte daha yüksek
oranda dişeti çekilmesi tespit edilmiştir.66 Kötü ağız
bakımı olan bireylerde ise supra ve subgingival diştaşı
varlığı ve oluşan periodontal hastalıkla ilişkili olarak
dişlerin tüm yüzeylerinde dişeti çekilmesi saptanmıştır.45
Dişeti Çekilmelerinin Oluşum Mekanizması
Dişeti çekilmesinin oluşum mekanizması hala netlik
kazanmamıştır. Yaşa bağlı olarak bağlantı epitelinin
apikale doğru fizyolojik hareketini açılayan bir hipotez
1920’lerde ortaya konmuştur.67 Bu hipotez; yaşam
boyu meydana gelen okluzal aşınmayı dengelemek için
oluşan diş sürmesi sırasında, bağlantı epitelinin apikale
hareketi ile meydana gelen fizyolojik dişeti çekilmesini
tanımlayan pasif sürme teorisi ile örtüşmektedir.68
Daha sonraki yıllarda yapılan bazı hayvan çalışmaları,
ortamda
mikrobiyal
dental
plak
ve
enflamatuvar
hücreler bulunmadığında bile bağlantı epitelinin apikale
Resim 12. Miller’in dişeti çekilmesi sınıflaması4
doğru hareketinin meydana geldiğini göstermiştir.69,70
Deney hayvanlarının yaşı ile bağlantı epitelinin apikale
hareketi arasında bir ilişki bulunurken, gingivitis ve dişeti
21
7tepe klinik 2011-2
çekilmesi arasında bir ilişki tespit edilmemiştir.71 Elde
edilen bu bulgular, 1920’lerde ortaya atılan hipotezi
desteklemektedir.67
Daha sonra yapılan hayvan çalışmaları, yeterli
yapışık dişeti varlığında periodontal dokular sağlıklı ise
okluzal diş hareketinin bağlantı epitelinin apikale doğru
hareketini etkilemediğini ortaya koymuştur.72,73 Bağlantı
epitelinin apikale hareketinin subepitelyal bağ dokusunda
bulunan apoptotik hücrelerin artması ile ilişkili olduğu
belirtilmiştir.74 Ancak hayvan ve insan çalışmaları arasında
farklılık olmasına rağmen, insanlarda enflamasyon
Resim 13. Miller I. sınıf dişeti çekilmesi
varlığında da dişeti çekilmesi oluşabilmektedir.
Enflamasyon varlığında meydana gelen ataşman
kaybı, cep yada dişeti çekilmesi oluşumuyla kendini
gösterebilir. Periodontitis geçmişi olan ve ataşman
kaybı 18 aydan fazla devam eden hastalarda vestibül
yüzeylerde ve artan cep derinliğiyle karakterize meziyal
bölgelerde dişeti çekilmesine daha sık rastlanmıştır.41
Plağa bağlı oluşan periodontal hastalıklardaki doku
yıkımı bakteri toksinleri, sitokinler ve nötrofiller tarafından
salgılanan enzimler gibi birçok mekanizma sonucunda
oluşabilmektedir.75 Epitelin apikale doğru hareketi ve
Resim 14. Miller II. sınıf dişeti çekilmesi
periodontal ligamentlerde meydana gelen yıkım kemik
kaybıyla birlikte görülebilmektedir. Dişeti çekilmesi
hastalığın bu safhasının sonucunda oluşabilmektedir.
Periodontal tedavi sonucunda meydana gelen
doku iyileşmesi, enflamasyon sonucu dokularda oluşan
şişliğin ve kırmızılığın azalmasıyla meydana gelmektedir.
Dokularda oluşan büzülme, dişeti kenarının sıkılaşması
ve uzun bağlantı epitelinin oluşması cep derinliğini
azaltmaktadır.75 Yani dişeti çekilmesi, yara iyileşmesinin
bir sonucu olarak ortaya çıkabilir.
Mekanik
Resim 15. Miller III. sınıf dişeti çeklimesi
travma
sonucunda,
dişeti
çekilmesi
oluşabilmektedir. Böyle bir durumda ilgili bölgede ya
gelişimsel olarak yetersiz alveol kemiği mevcuttur, ya da
kronik travma ile sonradan alveol kemiği kaybedilmiştir.
Kronik travma, dişeti dokularında yüzeysel hasar veya
kronik enflamasyon ile birlikte olduğunda krestal kemik
kaybı meydana getirmektedir. Bu yıkım aynı zamanda
sığ ceplerde tekrarlanan diş yüzey temizliğinin bir sonucu
olarak da görülmektedir.10
Diş fırçalamasıyla ilişkili dişetinde aşınma ya
da çekilme bulunan bölgelerin histolojik kesitlerinin
incelenmesi
sonucunda;
nekrotik
doku,
aktif
proliferasyon, artmış epitel hücreleri ve bağ dokusunda
Resim 16. Miller IV. sınıf dişeti çekilmesi
belirgin enflamasyon görülmüştür.76 Uzun süreli dar
22
Dentogingival Problemler ve Dişeti Çekilmeleri
dişeti çekilmelerinin bulunduğu bölgelerdeki proliferatif
epitel ile bağ dokusunda enflamatuvar eksüda tespit
edilmiştir. Daha geniş dişeti çekilmesi olan bölgelerde
dentogingival epitel lamina propriya ile birleşmiş ve
perivasküler alanlarda enflamatuvar eksüda varlığı
görülmüştür. Epitelin penetrasyonu, oral ve dentogingival
epitel arasındaki bağ dokusunun büyük bir bölümünü
kaplayana kadar devam ettiği ortaya konmuştur.76 Bu
bulgular, arada kalan bağ dokusunda meydana gelen
yıkımın prolifere olan dentogingival epitel ile oral epitelin
birleşmesine izin verdiği hipotezini desteklemektedir.34
Prolifere olan epitelin beslenememesi tutunmasını
etkiler, desquamasyonunu ve ayrılmasını kolaylaştırır.34
Ataşman kaybıyla ilişkili olamasa da yapışık keratinize
dişeti bandının dar olduğu alanlarda daha belirgin
enflamasyon görülmektedir.77 Hayvanlarda yapılan bir
çalışmada, plak birikimine bağlı dişeti çekilmesi sadece
ince yapışık keratinize dişeti bandı olan bölgelerde tespit
edilmiştir.78 Bu durum, ince yapışık keratinize dişetinde
enflamasyonun olduğu bölgelerde, serbest dişetindeki
bağ dokusunun yapısının bozulmasına bağlanmıştır.
Resim 17. Miller I. sınıf dişeti çekilmesinin tedavisi öncesi ve sonrası
görüntüsü
Kalın bölgelerde ise bağ dokusunda enflamasyon
görülmemekte ve doku bütünlüğü korunmaktadır.34
Dişeti Çekilmelerinin Sınıflaması
Dişeti
çekilmesi
oldukça
sık
rastlanan
klinik
bir durumdur. Kolaylıkla tarif edilebilmesi ve tedavi
şeklinin
seçilebilmesi
geliştirilmiştir.
ilk
79,80,81,82
çalışmalardan
için
Dişeti
birinde
sınıflandırma
çekilmesini
çekilmeleri
sistemleri
inceleyen
tanımlamak
amacıyla “dar”, “geniş”, “sığ” ve “derin” olmak üzere 4
grup oluşturulmuştur.79 Diğer bir çalışmada, dikey ve
yatay iki yönde de 3 mm’yi geçmeyen defektler “sığ-
dar”, 3 mm’yi geçen defektler ise “derin-geniş” olarak
sınıflandırılmıştır.80
Dişeti çekilmesinin kolaylıkla tarif edilebilmesi ve tedavi
sonuçlarının öngörülebilirliğinin değerlendirilebilmesi
için Miller 1985 yılında, çekilme olan bölgeye komşu
interproksimal kemik ve yumuşak doku seviyesinin tam
kök yüzeyi örtülmesinde belirleyici faktör olduğundan
yola çıkarak günümüzde de kullanılan bir sınıflama
yapmıştır.81 Bu sınıflama, en sık kullanılan indekstir ve
çekilmeye komşu interproksimal bölgedeki periodontal
doku kaybı ve dişeti çekilmesinin mukogingival birleşime
göre konumu dikkate alınarak yapılmıştır. Dişeti çekilmesi
Resim 18. İnterproksimal bölgede kemik yıkımına sahip Miller III. sınıf
dişeti çekilmesinin tedavi öncesi ve sonrası görüntüsü
4 sınıfa ayrılmıştır (Resim 12):
23
7tepe klinik 2011-2
I. Sınıf: Kenar doku çekilmesi mukogingival birleşime
altına alınması zordur. Mikrobiyal dental plağın kök
doku kaybı yoktur (Resim 13). Uygun cerrahi teknik ile
açılan sementin yüzeyinde meydana gelen değişiklikler
yüzeylerinden temizlenememesi ve ayrıca ağız ortamına
ulaşmamıştır. İnterdental bölgede kemik ve yumuşak
nedeniyle çürük oluşma riski görülmektedir.18,57,83
tam kök yüzeyi kapanması beklenebilir.
Gülme hattı içinde görünen bölgelerde dişeti
II. Sınıf: Kenar doku çekilmesi mukogingival birleşime
ulaşmış veya apikaline geçmiştir. İnterdental bölgede
çekilmesinin
bulunması
cerrahi teknik ile tam kök yüzeyi kapanması beklenebilir.
çekilmesinin doğal bir sonucu olarak klinik kuron
ulaşmış veya apikaline geçmiştir. İnterdental bölgede
oluşması hasta tarafından şiddetli bir periodontal
karşılanmayan
kemik ve yumuşak doku kaybı yoktur (Resim 14). Uygun
estetik
hasta
bir
tarafından
problemdir.51,57
hoş
Dişeti
boylarının uzaması ve diş/dişlerde doku kaybının
III. Sınıf: Kenar doku çekilmesi mukogingival birleşime
problemle karşı karşıya olduğu şeklinde algılanmakta ve
kemik ve/veya yumuşak doku kaybı bulunmaktadır
kişi dişlerini kaybedeceği kaygısı taşımaktadır.20,51,57,84
(Resim 15). Uygun cerrahi teknik ile kısmen kök yüzeyi
kapanması beklenebilir.
Dişeti Çekilmelerinin Tedavisi
IV. Sınıf: Kenar doku çekilmesi mukogingival birleşime
Geniş bir yelpazeye sahip periodontal hastalıklar
ulaşmış veya apikaline geçmiştir. İnterdental bölgede
kemik ve/veya yumuşak doku kaybı bulunmaktadır
kapsamında, gelişimsel ve kazanılmış deformiteler
yüzeyi kapanması beklenmez.
periodontal
içerisinde
(Resim 16). Dişte ileri derecede malpozisyon vardır. Kök
bu
Ancak
günümüzde
sınıflandırma
klinik
sistemindeki
olarak
tedavi
patolojik
durumlar14,
yaklaşımları
değişen
doğrultusunda
dentogingival estetik açısından dişhekimi ve hastanın
kullandığımız
sınıflara
bulunan
beklentisi yönünden farklı bir boyut kazanmıştır.89 Bu
uymayan
durumlar mevcuttur. Klinik uygulamalarda pratik olarak
aşamada
tanımlayabilecek
üstlenmiştir. Dentogingival faktörler içerisinde yer alan
duyulmaktadır.
sistemlerine
ihtiyaç
tanesi olarak karşımıza çıkmaktadır.90
Dişeti çekilmelerinin tedavisi; estetik ve hastalık
ile ilgili kaygıların, hassasiyet şikayetlerinin ortadan
Dişeti çekilmesiyle kök yüzeyinin ağız ortamına
dentin
hassasiyeti
20,51,57,82
,
kaldırılması, kök yüzey çürüklerinin azaltılması, yapışık
mikrobiyal dental plak birikimi ve enflamasyonun ortadan
keratinize doku miktarının arttırılması ve diğer periodontal
kaldırılamaması51,57, kök çürüğü oluşumu18,57,83, estetik
sorunlar
20,51,84
problemlere
kök yüzeyleri, hasta için önemli estetik şikayetlerden bir
Problemler
sonucunda;
estetik
ve dişeti kenarının çekilmesiyle ağız ortamına açılan
Dişeti Çekilmelerinin Meydana Getirdiği
açılması
işlemler,
ait çözümlerin bir parçası olarak önemli bir görev
kullanılabilecek ve karşılaşılan her dişeti çekilmesini
sınıflama
periodontal
, hastanın dişini kaybetme korkusu
hastalıklara yatkınlığın azaltılması amaçlarıyla uygulanır.
Dişeti çekilmesi sonucunda ağız ortamına açılan
20,51,57
gibi problemler ortaya çıkmaktadır.
kök yüzeyleri, periodontal plastik cerrahinin günümüzde
kimyasal, termal, dokunma ya da ozmotik uyarana
amaçları
Dentin hassasiyeti, dişeti çekilmesi olan vital dişlerde
belirlenen ve netleşen biyolojik, fonksiyonel ve estetik
karşı meydana gelen keskin, kısa süreli oluşan ağrı ile
karakterize klinik bir durumdur.
85,86,87
uygulanmasıyla
Dişeti çekilmesi ile
kapatılmaktadır.
cerrahi
tekniklerin
Hedeflenen
bu
çeşitli teknikler geliştirilmiş ve uygulanmıştır. Kök yüzeyi
ile bağlantılı olan dentin tubülleri de açığa çıkmakta
kapatmayı amaçlayan bu cerrahi teknikler aşağıda
ve kök yüzeyinin açığa çıkmasına bağlı olarak dişte
aşırı duyarlılık meydana gelmektedir.
farklı
amaçların elde edilebilmesi için çok uzun yıllardan beri
kök yüzeyinin açığa çıkmasının ardından, kök pulpası
51,82
çerçevesinde
listelenmiştir:
Kök yüzeyinin
1. Saplı yumuşak doku greftleri
açılmasıyla pulpa, ağız ortamındaki bakteri ve ürünlerinin
a. Yana kaydırılan flepler (Y.K.F.)
zararlı etkilerine açık hale gelmektedir.88 Ayrıca dentin
•
•
hassasiyeti olan bireylerde oluşan ağrı sonucunda
Yana kaydırılan flep91
Çift papil yana kaydırılan flep92
b. Koronale kaydırılan flep (K.K.F.)
fırçalama güçlüğü ve yetersiz ağız hijyen seviyesi
•
görülmektedir. Mikrobiyal dental plağın varlığında, dişeti
enflamasyonunun ortadan kaldırılması veya kontrol
24
Koronale kaydırılan flep93
Dentogingival Problemler ve Dişeti Çekilmeleri
•
Semilunar koronale kaydırılan flep94
•
Serbest dişeti grefti95 (S.D.G.)
cerrahi tekniklerin literatürde verilen başarı değerleri
2. Sapsız yumuşak doku greftleri
görülmektedir.109,110,111
Son
Bağ dokusu grefti (B.D.G.)
•
•
Farklı flep operasyonları ile kombinasyonlar
Resorbe olan membran ile
dişeti çekilmelerinin tedavisinde, B.D.G.’lerinin84,107,114;
4. Mine matriks proteini99 (M.M.P.)
5. Trombositten zengin plazma
tedavisinde
derlemeleri incelediğimizde; kök yüzeyini kapatma esaslı
98
100
çekilmelerinin
ile inceleyen birçok derleme yayınlanmıştır.111,112,113 Bu
Resorbe olmayan membran ile97
•
dişeti
belli bilimsel kriterlere sahip çalışmaları meta analiz
3. Yönlendirilmiş doku rejenerasyonu (Y.D.R.)
•
yıllarda,
periodontal plastik cerrahinin etkinliğini değerlendiren,
96
K.K.F.’lerin
(T.Z.P.)
greftleriyle
117
tek
başına99,115,116,
yumuşak
doku
veya biomateryallerle (A.D.M.A., M.M.P.)
6. Aselüler dermal matriks allogrefti101 (A.D.M.A)
kombine olarak118,119,120,121; ve Y.D.R. tekniğinin122,123
Tarihsel gelişimi içinde, 1902 ve 1911 yılları
kapatılması ile beraber keratinize dokunun arttırılması
7. Kombine tedaviler
kullanılabileceği ortaya konmuştur. Amacın, kök yüzeyi
arasında cerrahi teknik olarak saplı ve serbest yumuşak
olduğu durumlarda ise B.D.G.’lerinin en başarılı tedavi
seçeneği olduğu gösterilmiştir.124,125 Ancak damaktan
doku greftleri uygulanmış ancak bir süre bunların
kullanımına ara verilmiştir. Son 40 yıl içerisinde K.K.F,
elde edilen B.D.G. boyutlarının kök yüzeyini kapatmada
flep operasyonları ile kombinasyonu, biomateryaller,
düşünülebilir.126,127,128 Literatürde, yerleştirilen greftin
yetersiz olduğu durumlarda A.D.M.A. bir alternatif olarak
Y.K.F., S.D.G. ve B.D.G., yumuşak doku greftlerinin
ağız ortamına açılan yüzeye daha iyi ataşmanının
Y.D.R., çekilmenin boyutlarını azaltmak, klinik ataşman
seviyesini
amacıyla
Miller’in
ve
keratinize
doku
uygulanmıştır.
miktarını
sağlanabilmesi amacıyla kök yüzeyi kapatma operasyonu
arttırmak
sırasında bazı kimyasal ajanlar kullanılmıştır.129,130 Ancak
91,92,93,95,96,102,103,104,105,106,107,108
sınıflamasıyla
cerrahi
sonuçların
tahmin
bu ajanların, tedavi prosedürüne ilave etki sağladıklarına
dair yeterli kanıt mevcut değildir.131 Bütün bu bilgilerin
edilebilirliği yükselmiş, sınıf I ve II çekilmelerin tamamen
sonucunda,
kapatılmasında veya kapanma yüzdelerinde başarılı
sonuçlar elde edilmiştir (Resim 17).
80,111,112,113
Bunun
tedavisinde
‘gold
cerrahinin endikasyonları ile ilişkili faktörleri ve prognozu
III. ve IV. sınıf çekilmelerde %100 başarılı sonuçların
elde edilmesi zordur (Resim 18).
çekilmelerinin
standart’ bir teknik belirleyebilmek, periodontal plastik
yanında, kemik kaybı ve malpozisyona bağlı Miller
80,111,112,113
dişeti
ayırt etmek için daha fazla randomize ve kontrollü
Tablo 1’de
çalışmalara ihtiyaç vardır.
Tablo 1. Dişeti çekilmesinde kök yüzeyi kapatmak amaçlı kullanılan cerrahi tekniklerin başarı değerleri.
Teknikler
Başlangıç Çekilme
Dikey Boyutu (mm)
Çekilme Dikey
Boyutundaki Azalma
Kök Yüzeyi
Kapanma Miktarı
(%)
Tamamen Kök
Yüzeyi Kapanan
Bölgeler (%)
Y.K.F.
3.79 (1-8)
2.75
67.5
46.6
K.K.F.
3.30 (1-7)
2.36
81
55.3
S.D.G.
3.24 (1-9)
1.97
58.1
27.5
S.D.G.+ K.K.F.
3.47 (1-8)
2.17
62.6
33.5
B.D.G.
2.70 (2-8)
2.13
89.5
48.5
Y.D.R.
2.72 (2-9)
1.92
51.9
29
M.M.P.
3.71 (1-7)
3.13
86
56
A.D.M.A.
3.35 (2-6)
2.84
84
39.2
25
7tepe klinik 2011-2
gingival tissue in dogs. J Clin Periodontol 1981, 8:311-328.
22. Miller PD Jr. Regenerative and reconstructive periodontal plastic
surgery. Dent Clin North Am 1988, 32:287-306.
23. Pini Prato G, Clauser C, Cortellini P. Periodontal plastic and
mucogingival surgery. Periodontol 2000 1995, 9:90-105.
24. Freedman AL, Salkin LM, Stein MD. ve ark. A 10-year longitudinal
study of untreated mucogingival defects. J Periodontol 1992, 63:7175.
25. Lang NP, Löe H. The relationship between the width of keratinized
gingiva and gingival health. J Periodontol 1972, 43:623-626.
26. Mirko P, Miroslav S, Lubor M. Significance of the labial frenum
attachment in periodonatl disease in man. Part I. Classification and
epidemiyology of labial frenum attachment. J Periodontol 1974,
45:891-894.
27. Parfitt GJ, Mjör JA. A clinical evaluation of local gingival recession in
children. J Dent Child 1964, 31:257-259.
28. Stoner JE, Mazdyasna S. Gingival recession in the lower incisor
region of 15-year-old subjects. J Periodontol 1980, 51(2): 74-76.
29. Toker H, Özdemir H. Gingival recession: Epidemiology and risk
indicators in a university dental hospital in Turkey. Int J Dent Hygiene
2009, 7:115–120.
30. Caranza FA, Rapley JW. Clinical features of gingivitis. Eds: Newman
MG, Takei HH, Carranza FA. In: Clinical Periodontology, 9th ed, USA,
W.B. Saunders Co, 2002, 269-227.
31. Löst C. Depth of alveolar bone dehiscences in relation to gingival
recessions. J Clin Periodontol 1984, 11:583-589.
32. Ramfjord SP. The periodontal status of boys 11 to 17 years in Bombay,
India. J Periodontol 1961, 32:237-246.
33. Gorman WJ. Prevalence and etiology of gingival recession. J
Periodontol 1967, 38(4): 316-322.
34. Baker DL, Seymour GJ. The possible pathogenesis of gingival
recession. A histological study of induced recession in the rat. J Clin
Periodontol 1976, 3:208-219.
35. Kallestal C, Uhlin S. Buccal attachment loss in Swedish adolescents. J
Clin Periodontol 1992, 19:485-491.
36. Wennström JL. Mucogingival therapy. Ann Periodontol 1996, 1: 671701.
37. Dorfman HS. Mucogingival changes resulting from mandibular incisor
tooth movement. Am J Orthod 1978, 74:286-297.
38. Coatoam GW, Behrents RG, Bissada NF. The width of keratinized
gigiva during orthodontic treatment. Its significance and impact on
periodontal status. J Periodontol 1981, 52:307-313.
39. Steiner GG, Person JK, Ainamo J. Changes of the marginal
periodontium as a result of labial tooth movement in monkeys. J
Periodontol 1981, 52:314-320.
40. Foushee DG, Moriarty JD, Simpson DM. Effects of mandibular
orthognathic treatment on mucogingival tissues. J Periodontol 1985,
56: 727-733.
41. Beck JD, Koch GG. Characteristics of older adults experiencing
periodontal attachment loss as gingival recession or probing depth. J
Periodontal Research 1994, 29:290-298.
42. Khocht A, Simon G, Person P, Denepitiya JL. Gingival recession in
relation to history of hard toothbrush use. J Periodontol 1993, 64:900905.
43. Rajapakse PS, Mc Cracken GI, Gwynnett E. ve ark. Does
toothbrushing influence the development and progression of
non-inflammatory gingival recession? A systematic review. J Clin
Periodontol 2007, 334: 1046-1061.
44. Serino G, Wennström J, Lindhe J. ve ark. The prevalence and
distribution of gingival recession in subjects with high standart of oral
hygiene. J Clin Periodontol 1994, 21:57-63.
45. Löe H, Anerud A, Boysen H. The natural history of periodontal disease
in man: Prevalence, severity and extent of gingival recession. J
Periodontol 1992, 63:489-495.
46. Rawal S, Claman L, Kalmar JR ve ark. Traumatic lesions of the
gingiva. A case series. J Periodontol 2004, 75:762-769.
SONUÇ
Dişeti çekilmelerinde pek çok tedavi yönteminin çok
uzun yıllardan beri kullanıldığı, bununla birlikte başarılı
ve başarısız sonuçların elde edildiği görülmektedir. Bu
konu periodontolojinin genel sağlık, fonksiyon ve estetik
amaçları içerisinde hala dinamik bir konu olma özelliğini
sürdürmekte, yeni yöntem ve uygulamalar ortaya
çıkmakta ve konu üzerinde çalışmalar devam etmektedir.
Doğru endikasyon, uygulama ve yeterli tecrübe, elde
edilen klinik başarıları arttırmaktadır.
KAYNAKLAR
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
Garber DA, Salama MA. The aesthetic smile: diagnosis and treatment.
Periodontol 2000 1996, 11:18-28.
Charruel S. ve ark: Gingival contour assessment: clinical parameters
useful for esthetic diagnosis and treatment. J Periodontol 2008,
79(5):795-801.
Kokich VO, Kiyak HA, Shapiro PA. Comparing the perception of
dentists and lay people to altered dental esthetics. J Esthet Dent 1999,
11(6):311-324.
Takei HH, Azzi RR. Periodontal plastic and esthetic surgery. Eds:
Newman MG, Takei HH, Carranza FA. In: Clinical Periodontology, 9th
ed, USA, W.B. Saunders Co, 2002, 851-875.
Cohen ES. Atlas of Cosmetic and Reconstructive Periodontal Surgery.
Ed 3, 2007, 45-87
Löe H, Theilade E, Jensen SB. Experimental gingivitis in man. J
Periodontol 1965,36:177-187.
Theilade E, Wright WH, Jensen SB. ve ark. Experimental gingivitis
in man. II. A longitudinal clinical and bacteriological investigation. J
Periodontal Res 1966,1:1-13.
Badersten A, Nilveus R, Egelberg J. Effect of nonsurgical periodontal
therapy. III. Single versus repeated instrumentation. J Clin Periodontol
1984, 11:114-124.
Claffey N. Decision making in periodontal therapy. The re-evaluation. J
Clin Periodontol 1991, 18:384-389.
Lindhe J, Nyman S, Karring T. Scaling and root planing in shallow
pockets. J Clin Periodontol 1982, 9(5):415-418.
Cobb CM. Non-surgical pocket therapy: mechanical. Ann Periodontol
1996, 1:443-490.
Badersten A, Nilvéus R, Egelberg J. Effect of nonsurgical periodontal
therapy. VII. Bleeding, suppuration and probing depth in sites with
probing attachment loss. J Clin Periodontol 1985, 12:432-440.
Adriaens PA, Adriaens LM. Effects of nonsurgical periodontal therapy
on hard and soft tissues. Periodontol 2000 2004, 36:121-145.
American Academy of Periodontology. Consensus report.
Mucogingival therapy. Ann Periodontol 1996, 1:702-706.
American Academy of Periodontology. Glossary of Periodontal Terms
3th ed, Chicago;1992.
Wennström JL. Mucogingival therapy. Ann Periodontol 1996, 1: 671701.
Hall WB. Present status of soft tissue grafting. J Periodontol 1977,
48:587-597.
Goldstein M, Brayer L, Schwartz Z. A critical evaluation of methods for
root coverage. Crit Rev Oral Biol Med 1996, 7:87-98.
Camargo PM, Melnick PR, Kenny EB. The use of free gingival grafts
for aesthetic purposes. Peridontolo 2000 2001, 27:72-96.
Kassab MM, Cohen RE. The etiology and prevalence of gingival
recession. J Am Dent Assoc 2003, 134:220-225.
Wennstrom JL, Lindhe J, Nyman S. Role of keratinized gingiva for
gingival health. Clinical and histologic study of normal and regenerated
26
Dentogingival Problemler ve Dişeti Çekilmeleri
47. Er N, Özkavaf A, Berberoglu A, Yamalik N. An unusual case of
gingival recession: oral piercing. J Periodontol 2000, 71:1767-1769.
48. Campbell A, Moore A, Williams E. ve ark. Tongue piercing: Impact of
time and barell stem length on lingual gingival recession and tooth
chipping. J Periodontol 2002, 73:289-297.
49. Sardella A, Pedrinazzi M, Bez C. ve ark. Labial piercing resulting in
gingival recession. A case series. J Clin Periodontol 2002, 29:961-963.
50. Hangorsky U, Bisada NB. Clinical assessment of free gingival graft
effectiveness on the maintenance of periodontal health. J Periodontol
1980, 51:274-278.
51. Tugnait A, Clerehugh V. Gingival recession–Its significance and
management. J Dent 2001, 29:381-389.
52. El Haddad SA, Abd El Razzak MY, El Shall M. Use of pedicled buccal
fat pad in root coverage of severe gingival recession defect. Case
report. J Periodontol 2008, 79:1271-1279.
53. Donaldson D. Gingival recession associated with temporary crowns. J
Periodontol 1978, 44:691-696.
54. Padbury A Jr, Eber R, Wang HL. Interactions between the gingiva and
the margin of restorations. J Clin Periodontol 2003, 30(5):379-385.
55. Koke U, Sander C, Heinecke A, Müller HP. A possible influence
of gingival dimensions on attachment loss and gingival recession
following placement of artificial crowns. Int J Periodontics Restorative
Dent 2003, 23(5):439-445.
56. Kosyfaki P, del Pilar Pinilla Martin M, Strub JR. Relationship between
crowns and the periodontium: A literature update. Quintessesnce Int
2010, 41:109-122.
57. Gartrell JR, Mathews DP. Gingival recession. The condition, process,
and Treatment. Symposium on Periodontics. Dent Clin North Am
1976, 20;1:199-213.
58. Bernimoulin JP, Zvonimir C. Gingival recession and tooth mobility. J
Clin Periodontol 1977, 4:107-114.
59. Rose GJ. Receding mandibular labial gingiva on children. Angle
Orthod 1967, 37:147-150.
60. Geiger AM. Malocclusion as an etiological factor in periodontal
disease: A retrospective assay. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2001,
120:112-115.
61. Ustun K, Sari Z, Orucoglu H. ve ark.. Sever gingival recession caused
by traumatic occlusion and mucogingival stress: a case report. Euro J
of Dent 2008, 2:127-133.
62. Joshipura KJ, Kent RL, De Paola PF. Gingival recession. Intra-oral
distrubution and associated factors. J Periodontol 1994, 65:864-871.
63. Albandar JM, Kingman A. Gingival recession, gingival bleeding, and
dental calculus in adults 30 years of age and older in the United
States, 1988-1994. J Periodontol 1999, 70:30-43.
64. Murtooma H, Meurman JH, Rytömaa I. ve ark. Periodontal status in
university students. J Clin Periodontol 1987, 14:462-465.
65. O’Leary TJ, Drake RB, Crump PP. ve ark. The incidence of recession
in young males: A further study. J Periodontol 1971, 42:264-267.
66. Sangnes G, Gjermo P. Prevelance of oral soft and hard tissue lesions
related to mechanical tooth cleansing procedures. Community Dent
Oral Epidemiol 1976, 4:77-83.
67. Gottlieb B. Der Epithelansatz am Zahne. Deutsche Montaschrift fur
Zahnheilkunde 1921, 39:142-147.
68. Gottlieb B, Orban B. Active and passive eruption of the teeth. J Dent
Res 1933, 33:214.
69. Rushton MA. The epithelial down growth on the molar roots of golden
hamsters. Br Dent J. 1951, 90(4):87-93.
70. Beertsen W, Everts V, Niehof A. ve ark. Loss of connective tissue
attachment in the marginal periodontium of the Mouse following
blockage of eruption. J Periodontal Res 1960, 39:158-169.
71. Klingsberg J, Butcher EO. Comparative histology of age changes in
oral tissues of rat, hamster, and monkey. Dent Res 1960, 39:158-169.
72. Manson JD. Passive eruption. Dent Pract 1963, 14:2-9.
73. Anneroth G, Ericsson SG. An experimental histological study of
monkey teeth without antagonist. Odontol Revy 1967, 18(4):345-359.
74. Sakai T, Kiyoshima T, Kobayashi I. ve ark. Age-dependent changes
75.
76.
77.
78.
79.
80.
81.
82.
83.
84.
85.
86.
87.
88.
89.
90.
91.
92.
93.
94.
95.
96.
97.
98.
99.
27
in the distribution of BrdU- and TUNEL-positive cells in the murine
gingival tissue.J Periodontol 1999, 70(9):973-981.
Williams DM, Hughes FJ, Odell EW. ve ark. Pathology of periodontal
disease. Oxford Uni Press, 1992.
Smukler H, Landsberg J. The toothbrush and gingival traumatic injury.
J Periodontol 1984, 55(12):713-719.
Stetler KJ, Bissada NF. Significance of the width of keratinized gingiva
on the periodontal status of teeth with submarginal restorations. J
Periodontol 1987, 58(10):696-700.
Ericsson I, Lindhe J. Recession in sites with inadequate width of the
keratinized gingiva. An experimental study in dog. J Clin Periodontol
1984, 11:95-103.
Sullivan HC, Atkins JH. Free autogenous gingival grafts. I. Principles
of successful grafting. Periodontics 1968, 6(3): 121-129.
Miller PD Jr. A classification of marginal tissue recession, Int J
Periodontics Restorative Dent 1985, 5:9-13.
Mlinek A, Smukler H, Buchner A. The use of free gingival grafts for the
coverage of denuded roots. J Periodontol 1973, 44:248-254.
Smith RG. Gingival recession: reappraisal of an enigmatic condition
and a new index for monitoring. J Clin Periodontol 1997, 24:201-205.
Alkan A, Keskiner I, Yuzbasioglu E. Connective tissue grafting on
resin ionomer in localized gingival recession. J Periodontol 2006,
77(8):1446-1451.
Zucchelli G, Amore C, Sforzal NM ve ark. Bilaminar techniques for the
treatment of recession-type defects. A comparative clinical study. J
Clin Periodontol 2003, 30:862-870.
Dowell PD, Addy M, Dummer PMH. Dentine Hypersensitivity.
Aetiology, differential diagnosis and management. British Dent J 1985,
158:92-96.
Addy M. Etiology and clinical implications of dentin hypersensitivity.
Dent Clin North Am 1990, 34:503-514.
Addy M. Dentin hypersensitivity: New perspectives on an old problem.
Int Dent J 2002, 52:367-375.
Markowitz K, Pashley DH. Discovering new treatments for sensitive
teeth: The long path from biology to therapy. J Oral Rehab 2007,
35:300-315.
Santana RB, Furtado MB, Mattos CML. ve ark. Clinical evaluation of
single-stage advanced versus rotated flaps in the treatment of gingival
recessions. J Periodontol 2010, 81:485-492.
Oates TW, Robinson M, Gunsolley JC. Surgical therapies for the
treatment of gingival recession. A systematic review. Ann Periodontol
2003, 8:303-320.
Grupe HE, Warren RF Jr. Repair of gingival defects by a sliding flap
operation. J Periodontol 1956, 27:92-95.
Cohen DW, Ross SE. The double papillae repositioned flap in
periodontal therapy. J Periodontol 1968, 39:65-70.
Bernimoulin JP, Luscher B, Mühlemann HR. Coronally repositioned
periodontal flap. Clinical evaluation after one year. J Clin Periodontol
1975, 2:1-13.
Tarnow DP. Semilunar coronally repositioned flap. J Clin Periodontol
1986, 13:182-185.
Sullivan HC, Atkins JH. Free autogenous gingival grafts. 3. Utilization
of grafts in the treatment of gingival recession. Periodontics 1968,
6:152-160.
Langer B, Langer L. Subepithelial connective tissue graft technique for
root coverage, J Periodontol 1985, 56:715-720.
Tinti C, Vincenzi G. The treatment of gingival recession with guided
tissue regeneration procedure by means of Gore-Tex membranes.
Quintessence Int 1990, 6:465-468.
Gottlow J, Laurell L, Teiwik A. ve ark. Guided tissue regeneration using
a bioresorbable matrix barrier. Pract Periodontics Aesthet Dent 1994,
6:71-78.
Modica F, Del Pizzo M, Roccuzzo M. ve ark. Coronally advanced
flap for the treatment of buccal gingival recessions with and without
enamel matrix derivative. A split-mouth study. J Periodontol 2000,
71:1693-1698.
7tepe klinik 2011-2
100. Petrungaro PS. Using platelet-rich plasma to accelerate soft tissue
maturation in esthetic periodontal surgery. Compend Contin Educ
Dent 2001, 22:729-732.
101. Novaes AB Jr, Grisi DC, Molina GO. ve ark. Comparative 6-month
clinical study of a subepithelial connective tissue graft and acellular
dermal matrix graft for the treatment of gingival recession. J
Periodontol 2001, 72:1477-1484.
102. Grupe HE. Modified technique for the sliding flap operation. J
Periodontol 1966, 37:491-495.
103. Harvey PM. Management of advanced periodontitis. I. Preliminary
report of a method of surgical reconstruction. N Z Dent J 1965, 61:4252.
104. Nabers JM. Free gingival grafts. Periodontics 1966, 4:243-245.
105. Sumner CF 3rd. Surgical repair of recession on the maxillary cuspid:
incisally repositioning the gingival tissues. J Periodontol 1969, 40:119121.
106. Harvey PM. Surgical reconstruction of the gingiva. II. Procedures. N Z
Dent J 1970, 66:42-52.
107. Harris RJ. The connective tissue and partial thickness double pedicle
graft: a predictable method of obtaining root coverage. J Periodontol
1992, 63:477-486.
108. Wennström JL, Zucchelli G. Increased gingival dimensions. A
significant factor for successful outcome of root coverage procedures?
A 2-year prospective clinical study. J Clin Periodontol 1996, 23:770777.
109. Roccuzzo M, Bunino M, Needleman I. ve ark. Periodontal plastic
surgery for treatment of localized gingival recessions: a systematic
review. J Clin Periodontol 2002, 29:178-194.
110. Pagliaro U, Nieri M, Franceshi D. ve ark. Evidence-based
mucogingival Therapy. Part 1: A critical review of the literature on root
coverage procedures. J Periodontol 2003, 74:709-740.
111. Chambrone L, Sukekava F, Araujo MG. ve ark. Root coverage
procedures for the treatment of localized recession-type defects.
(Review). The Cochrane Library 2009, 2:1-67.
112. American Academy of Periodontology. Informational paper: Oral
reconstructive and corrective considerations in periodontal therapy. J
Periodontol 2005, 76:1588-1600.
113. Kassab MM, Badawi H, Dentino AR. Treatment of gingival recession.
Dent Clin N Am 2010, 54:129-140.
114. Cordioli G, Mortarino C, Chierico A. ve ark. Comparison of 2
techniques of subepithelial connective tissue graft in the treatment of
gingival recessions. J Periodontol 2001, 72:1470-1476.
115. Baldi C, Pini-Prato G, Pagliaro U. ve ark. Coronally advanced flap
procedure for root coverage. Is flap thickness a relevant predictor
to achieve root coverage? A 19-case series. J Periodontol 1999,
70:1077-1084.
116. Pini-Prato G, Baldi C, Pagliaro U. ve ark. Coronally advanced flap
procedure for root coverage. Treatment of root surface: root planning
versus polishing. J Periodontol 1999, 70:1064-1076.
117. McGuire MK, Cochran DL. Evaluation of human recession defects
treated with coronally advanced flaps and either enamel matrix
derivative or connective tissue. Part 2: Histological evaluation. J
Periodontol 2003, 74:1126-1135.
118. Del Pizzo M, Zucchelli G, Modica F. ve ark. Coronally advanced flap
with or without enamel matrix derivative for root coverage: a 2-year
study. J Clin Periodontol 2005, 32:1181-1187.
119. Kuru B. Treatment of localized gingival recessions using enamel
matrix derivative as an adjunct to laterally sliding flap: Two case
reports. Quintessence International 2009, 40(6), 461-469.
120. Kuru B, Yılmaz S, Noyan Ü: Treatment of gingival recession
using enamel matrix proteins: a case report with 4-year follow-up.
Quintessence International 2007, 38(5), 254-262.
121. de Queiroz Côrtes A, Sallum AW, Casati MZ ve ark. A two-year
prospective study of coronally positioned flap with or without acellular
dermal matrix graft. J Clin Periodontol 2006, 33:683-689.
122. Roccuzzo M, Lungo M, Corrente G ve ark. Comparative study of a
123.
124.
125.
126.
127.
128.
129.
130.
131.
28
bioresorbable and a non-resorbable membrane in the treatment of
human buccal gingival recessions. J Periodontol 1996, 67:7-14.
Zucchelli G, Clauser C, De Sanctis M ve ark. Mucogingival versus
guided tissue regeneration procedures in the treatment of deep
recession type defects. J Periodontol 1998, 69:138-145.
Paolantonio M, di Murro C, Cattabriga A ve ark. Subpedicle connective
tissue graft versus free gingival graft in the coverage of exposed root
surfaces. A 5-year clinical study. J Clin Periodontol 1997, 24:51-56.
Rosetti EP, Marcantonio RA, Rossa C Jr ve ark. Treatment of gingival
recession: comparative study between subepithelial connective tissue
graft and guided tissue regeneration. J Periodontol 2000, 71:14411447.
Harris RJ. Root coverage with a connective tissue with partial
thickness double pedicle graft and an acellular dermal matrix graft:
a clinical and histological evaluation of a case report. J Periodontol
1998, 69:1305-1311.
Henderson RD, Greenwell H, Drisko C ve ark. Predictable multiple site
root coverage using an acellular dermal matrix allograft. J Periodontol
2001, 72:571-582.
Paolantonio M, Dolci M, Esposito P ve ark.. Subpedicle acellular
dermal matrix graft and autogenous connective tissue graft in the
treatment of gingival recessions: a comparative 1-year clinical study. J
Periodontol 2002, 73:1299-1307.
Common J, McFall WT Jr. The effects of citric acid on attachment of
laterally positioned flaps. J Periodontol 1983, 54:9-18.
Trombelli L, Scabbia A, Wikesjö UM ve ark. Fibrin glue application in
conjunction with tetracycline root conditioning and coronally positioned
flap procedure in the treatment of human gingival recession defects. J
Clin Periodontol 1996, 23:861-867.
Bouchard P, Nilveus R, Etienne D. Clinical evaluation of tetracycline
HCl conditioning in the treatment of gingival recessions. A comparative
study. J Periodontol 1997, 68:262-269.
ÖZET
Eklem Yüzey
Morfolojisinin TME
Disfonksiyonları Üzerine
Etkilerinin Araştırılması
Bu çalışmada TME (Temporomandibular eklem)
morfolojisi ile disk deplasmanı ve artrit gibi TME
patolojileri arasındaki ilişkiler araştırılmıştır. Toplam
49 hastanın 98 eklemi (erkek: 32, bayan: 17, ortalama
yaş: 36) TME-MRG (Manyetik rezonans görüntüleme)
ile incelenmiştir. Dinamik MR (Manyetik rezonans)
görüntülerinden elde edilen bilgiler ve klinik bulgular
doğrultusunda hastalar 3 ana gruba ayrılarak; normal
(N),
redüksiyonsuz
disk
deplasmanı
(DWOR)
ve
redüksiyonlu disk deplasmanı (DWR) olarak sınıflandı.
Hastaların MRG bulguları üzerinde kondil sagital, kondil
koronal, fossa derinliği, fossa uzunluğu ve fossa genişliği
gibi ölçümler yapılarak artrit ve disk dejenerasyonuna
Yrd. Doç. Dr. Gühan Dergin
yatkınlık oluşturup oluşturmadığı araştırıldı. Çalışmanın
Marmara Üniversitesi, Diş Hekimliği Fakültesi, Ağız Diş Çene Hastalıkları
Cerrahisi Anabilim Dalı
sonucunda kondil sagital uzunluğu az olan hastalarda
artrit gelişimine yatkınlık, kondil koronal uzunluğu az
Yrd. Doç. Dr. Rıfat Gözneli
olan hastalarda disk deplasmanına yatkınlık açısından
Marmara Üniversitesi, Diş Hekimliği Fakültesi, Protetik Diş Tedavisi Anabilim Dalı
istatistiksel olarak anlamlı farklar bulunmuştur. Fossa
derinlikleri, uzunlukları ve genişlikleri ile artrit ve disk
Dr. Yıldırım Düzgün
deplasmanı açısından istatistiksel bir fark bulunmamıştır.
Kasımpaşa Askeri Hastanesi, Radyoloji Departmanı
SUMMARY
Yrd. Doç. Dr. Cenk Kılınç
The relation between the TMJ (Temporo mandibuler
Gülhane Askeri Tıp Akademisi, Anatomi Bölümü
joint) pathology as TMJ morphology disorders, disc
displacement and artritis were investigated in this study.
Yrd. Doç. Dr. Hasan Garip
Ninety eight TMJs of 46 patients (male: 32, female: 17,
Marmara Üniversitesi, Diş Hekimliği Fakültesi, Ağız Diş Çene Hastalıkları
Cerrahisi Anabilim Dalı
average age: 36) were evaluated by using TMJ-MRI
(Magnetic Resonance Imaging). According to the data
Dt. Serap Moroğlu
of the Dinamic MR (Magnetic Resonance) and clinical
Marmara Üniversitesi, Diş Hekimliği Fakültesi, Ağız Diş Çene Hastalıkları
Cerrahisi Anabilim Dalı
findings, the patients were divided into 3 groups; normal
(N), disc displacement without reduction (DWOR), disc
displacement with reduction (DWR). On the condyl
sagittal and condyl coronal MRI findings, the depth, length
and width of TM fossa were measured to achieve the
tendency to artritis and disc degeneration. The results of
the study indicated statistically significant that the patients
which have short condyl Sagittal length have tendency to
artritis and the patients which have short condyl coronal
length have tendency to disc displacement. There were
no statistically significant difference between the relation
of the depth, length, width of TM fossa and, artritis and
Yazışma Adresi
disc displacement.
Yrd. Doç. Dr. Gühan Dergin
Marmara Üniversitesi, Dişhekimliği Fakültesi, Ağız Diş
GİRİŞ
Çene Hastalıkları Cerrahisi Anabilim Dalı, Büyükçiftlik
Anatomik olarak TME, iki kemiğin devamsız bir
sokak, No: 6, 34365 Nişantaşı-Şişli, İSTANBUL.
artikülasyonundan oluşan ilgili kasların izin verdiği ölçüde
E-posta: [email protected]
29
7tepe klinik 2011-2
serbestçe hareket edebilen ve ligamentler tarafından
Biz çalışmamızda bireylerdeki farklı fossa derinliği,
sınırlandırılan diartroidal bir eklemdir. Form ve fonksiyon
fossa uzunluğu, fossa genişliği, kondil sagital ve koronal
Doğal olarak TME morfolojisinin
kriterlerin TME fonksiyon bozukluklarında bir yatkınlıkla
canlı biyomekaniğinde birbiriyle çok yakın ilişkide olan
önemli iki bileşenidir.
1,2
kesitleri gibi eklem yüzey morfolojisini belirleyen bazı
de fonksiyonel kuvvetlere göre şekillenmiş ve onlarla
ilişkilenip ilişkilenmediğini araştırılmıştır.
uyumlu olması beklenir. Fonksiyonel olarak TME, dört
GEREÇ VE YÖNTEM
adet eklem yüzeyi bulunan karmaşık bir eklemdir. Bu
yüzeyler, temporal kemik ile mandibular kondil arası
Toplam 49 olgunun 98 eklemi (erkek: 32, bayan:
ve artiküler diskin süperior ve inferior yüzeyleridir.
17, ortalama yaş: 36) TME-MRG ile incelendi. Sistem
ikiye ayırır. Alt kompartman, menteşe veya rotasyonel
gradient gücünde olup, 8 kanallı radyofrekans (RF) koil
Artiküler disk, eklemi alt ve üst kompartman olmak üzere
(Siemens Vision Plus, Erlangen, Germany) 1.5 Tesla
harekete izin verir ve “gingylmoid” olarak adlandırırlır.
kullanıldı. Koronal T1 ağırlıklı gradient eko (T1A GRE)
Üst kompartman ise, “artroidal” olarak isimlendirilebilen
görüntüler elde edildikten sonra, aksial ve koronal,
kayma (translasyon) hareketine izin verir. Böylece TME,
sonra da sagital-parasagital oblik (T2A GRE) görüntüler
bir bütün olarak “gingylmoartroidal” bir eklemdir.3,4 Her
elde edildi. Sagital incelemeler ağız açık ve kapalı
bireyde çiğneme kuvvetleri, bu kuvvetlerin mandibulada
pozisyonlarda
dağılımı ve dağılan bu kuvvetlerin kafa kaidesine
gerçekleştirildi.
Gradient
sekansları
sırasında kullanılan parametreler şöyle idi: T2A görüntüler
iletimi bireyin iskeletsel ve oklüzal ilişkilerine göre
için; ilgi alanı genişliği 160 mm, rektangüler ROI, kesit
değişeceği açıktır. Bireye ait bu anatomik varyasyonların
kalınlığı: 3 mm, TR (en uzun sekans): 345 msec, TE (en
oluşturduğu fonksiyon, kondil ve fossa formlarında da
kısa sekans): 11 msec, dönme açısı (flip angle): 30o,
farklılıklar oluşturmaktadır. Oluşan bu form dinamiktir ve
matrix: 256x256, çekim modu: 2D. T1A sekanslar için
5
her an değişen okuzal ilişkiler ve bireyin alışkanlıklarına
ise; ilgi alanı genişliği: 160 mm, rektangüler ROI, kesit
göre şekillenmektedir. Dinamik olan bu kondil ve fossa
kalınlığı: 3 mm, TR: 400 msec, TE: 20 msec, flip angle:
morfolojisi, fonksiyonu yakalayamıyorsa veya yetersiz
90°, matrix: 256x256, çekim modu: 2D olarak ayarlandı.
kalıyorsa bireyde normalden patolojiye doğru bir kaymayı
Klinik
olarak
TME
disfonskiyonu
saptanan
tetikler. Daha sonra bu yapısal değişiklikler klinik belirtiler
olgularda, TME MRG ile ilişkilendirilmiştir. Dinamik MR
ve kapama da kısıtlama ve kilitlenmeler) ve ağrı olarak
doğrultusunda hastalar üç ana gruba ayrılarak normal
vermeye başlayarak biyomekanik uyumsuzluklar (açma
görüntülerinden elde edilen bilgiler ve klinik bulgular
karşımıza çıkmaktadır. Okluzal faktörler ile eklem
(N),
morfolojisi arasındaki ilişki Myers ve ark., Pullinger ve
redüksiyonsuz
disk
deplasmanı
(DWOR)
ve
redüksiyonlu disk deplasmanı (DWR) olarak sınıflandı.
ark., O’Byrn ve ark. ve Schudy gibi bir çok araştırmacı
Hastaların MRG bulguları üzerinden alınan verilere göre
tarafından ortaya konulmuştur.6-9
istatistiksel değerlendirmeler yapıldı (Resim 1).
TME disfonksiyonlarında patolojik süreci başlatan ana
İstatistiksel Değerlendirme: kondil sagital, kondil
sebebin mikro/makro travmalar olduğu bildirilmiştir. Mikro
koronal, fossa derinliği, fossa uzunluğu ve fossa genişliği
yüksek
yatkınlık
ve makro travma olgularından sorumlu parafonksiyonlar,
yapılan
dolgu
ve
protetik
gibi ölcümler yapılarak, artrit ve disk dejenerasyonuna
restorasyonlar,
maloklüzyonların aşırı mandibular hareketler, esneme, çok
stresler
Disk
ortalamaları arasında anlamlı farkın olup olmadığı varyans
temporal kemiğe ve dolayısıyla kraniuma iletilir. Artiküler
oluşturduğu
araştırıldı.
sagital, fossa derinliği, fossa uzunluğu ve fossa genişliği
tedavilerin oluşturduğu travma, kondil başı ve disk yoluyla
travmaların
oluşturmadığı
deplasmanı gruplarında (N, DWOR, DWR); kondil
büyük nesnelerin çiğnenmesi, ani baskı, uzun süren diş
yüzeylerde
oluşturup
analizi (ANOVA) ile sınanmıştır. Parametrik olmayan kondil
eklem
koronal ölçüleri ise Kruskall Wallis Testi uygulanılarak
yüzeyindeki bağ dokunun çapraz ve horizontal kolejen
değerlendirilmiştir.
yapısını yıkarak eklem diskinin elastikiyetini ve kuvvetler
Normal
ve
artrit
grubun
kondil
sagital, fossa derinliği, fossa uzunluğu ve fossa genişliği
karşınındaki direncini azaltırken, kondil ve fossa yüzeyinde
ortalamaları arasında anlamlı farkın olup olmaması
de artritlerin gelişmesine yol açar. Bütün bu olaylar TME
Student-t testi ile incelenmiş, parametrik olmayan kondil
disfonksiyonlarının patofizyolojisini hazırlar.
koronal değerleri ise Mann-Whitney U Test ile sınanmıştır.
10-12
30
Eklem Yüzey Morfolojisinin TME Disfoksiyonları Üzerine Etkilerinin Araştırılması
Tablo 1.
N
DWR
DWOR
Mean
(mm)
±
Standard
Dv. (mm)
Mean
(mm)
±
Standard
Dv. (mm)
Mean
±
(mm)
Standard
Dv. (mm)
Fossa Derinliği
8.24
±
1.694
8.08
±
1.429
7.55
±
1.23
F=
Fossa Uzunluğu
26.57
±
3.488
26.74
±
3.289
26.04 ±
4.543
Fossa Genişliği
29.22
±
4.827
28.67
±
4.4
28.6
±
Kondil Sagital
17.37
±
4.82
16.37
±
3.82
Kondil Koronal
24.37
±
4.192
21.49
±
4.443
Test value
df
p
1.2
2
0.306
a
F=
0.205
2
0.815
a
5.692
F=
0.176
2
0.839
a
17.04 ±
6.942
χ2 =
1.449
2
0.485
b
20.59 ±
4.532
F=
6.748
2
*0.002
a
Normal(N), Redüksiyonsuz disk deplasmanı( DWOR) , Redüksiyonlu disk deplasmanı(DWR)
Tablo 1. Disk deplasmanı grubunda ölçüm verilerinin karşılaştırması
Tablo 2.
Artiküler Yüzey Dejenerasyonu
Normal
Mean
(mm)
Fossa Derinliği
Fossa Uzunluğu
Fossa Genişliği
Kondil Sagital
Kondil Koronal
a. Student t-Test
±
Standart
Dv. (mm)
8.17
±
1.342
26.49 ±
3.193
29.31 ±
4.939
18.25 ±
4.59
23.24 ±
4.863
b. Mann Whitney U Test
Artrit
Mean
(mm)
±
Standart
Dv. (mm)
Test value
df
p
7.97
26.6
28.53
15.66
22.21
±
±
±
±
±
1.722
3.96
4.652
4.858
4.284
t = 0.631
t = -0.163
t=
0.8
Z = -3.429
t = 1.107
96
96
96
0.529
0.871
0.426
0.001
0.271
96
a
a
a
b
a
Tablo 2. Fossa derinliği, uzunluğu, genişliği kondil başı uzunluğu ve genişliği değerlerinin artrit açısından değerlendirilmesi
BULGULAR
fossa genişliği (p=0.426>0.05) ortalamaları açısından
Toplam 98 TM eklemin 47’si normal (% 48), 35’ i
istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır
redüksiyonlu anterior disk deplasmanı (% 35.7) ve 16’
(Tablo 1).
sı redüksiyonsuz anterior disk deplasmanıdır (% 16.3).
Normal grubun kondil sagital ortalaması ile artrit
Toplam 49 TME’ de artrit bulgusu izlenirken (% 50), 49
grubun kondil sagital ortalaması arasında istatistiksel
grubun fossa derinliği ortalaması ile redüksiyonlu ve
Normal grubun kondil sagital değerleri, artrit grubun
TME
normal olarak değerlendirilmiştir (%50). Normal
olarak ileri düzeyde anlamlı bir farklılık bulunmaktadır.
redüksiyonsuz anterior disk deplasmanı gruplarının fossa
kondil sagital değerlerine göre anlamlı düzeyde yüksektir
derinliği (p=0.306>0.05), fossa uzunluğu (p=0.815>0.05)
(p=0.001<0.01). Normal grubun kondil koronal ortalaması
ve fossa genişliği (p=0.839>0.05) ortalaması arasında
ile artrit grubun kondil koronal ortalaması arasında
istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır.
istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır
Normal grubun kondil sagital ortalaması ile redüksiyonlu
(p=0.271>0.05) (Tablo 2).
ve redüksiyonsuz anterior disk deplasmanı gruplarının
TARTIŞMA
kondil sagital ortalaması arasında istatistiksel olarak
anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır (p=0.485>0.05).
Kronik travmanın yol açtığı sinovit; yüzey sürtünmesi
ve adeziv değişikliklikleri arttırır.7 Eksojen travmanın
Normal grubun kondil koronal ortalaması ile redüksiyonlu
ve redüksiyonsuz anterior disk deplasmanı gruplarının
neden olduğu dejeneratif değişiklikler ise ilerlereyerek
anlamlı bir farklılık bulunmaktadır (*p=0.002<0.01).
boyutlu patolojileri oluşturur.13-16
osteoartrit ve deplasmanlar ile sonuçlanan daha ileri
Kondil Koronal ortalaması arasında olarak ileri düzeyde
Bazı araştırmacılar kondil boyutları ve disk
Normal grup ve artrit grup arasında fossa derinliği
deplasmanı
(p=0.529>0.05), fossa uzunluğu (p=0.871>0.05) ve
31
arasındaki
ilişkiyi
incelemişler
ve
7tepe klinik 2011-2
Resim 1. TMJ eklem yüzeylerinin
koronal ve saggital planda
uzunlukları. a) Koronal plan
görüntüde, kondil başı ortası
hizasından geçen kesitte, fossa
(noktalı çizgi) ve kondil başı
(çizgi) koronal genişliği. (K:
kronal genişlik (mm), *: kondil).
b) Kondil başı ortasından geçen
sagital plan görüntüde, eminens
ve posterior tüberkül apekslerine
teğet geçen çizgiye (horizontal
çizgi) dik, fossa santraline uzanan
çizgi (noktalı çizgi), eklem fossası
derinliğini göstermektedir (D:
fossa derinliği, *:kondil). c) Sagital
planda, eminens posterior
hududundan eklem posterior
çizgisine kadar devam eden fossa
sagital uzunluğu (kesikli çizgi) ve
pterigoid sLPM insersiyosu üst
hududundan başlayıp posteriorda
aynı hizada sonlanan mandibüler
kondil başı sagital artiküler yüzey
uzunluğu (çizgi) belirtilmiştir (S:
sagital kesit uzunluğu, *: kondil)
Küçük kondil yüzey ölçülerinin mi disk deplasmanına
araştırmalarının sonucunda anterior disk deplasmanı
görülen bireylerin kondil ölçülerinin disk deplasmanı
neden olduğu yoksa disk deplasmanlarının indüklediği
olduğunu rapor etmişlerdir.17 Bizim çalışmamızda da
yol
görülmeyen
bireylerden
anlamlı
derecede
dejeneratif değişikliklerin mi kondil boyutunda küçülmeye
küçük
fossa derinliği, uzunluğu, genişliği, kondil sagital ve
noktadır.
17
Kurita ve ark.,17 kondil AP (anterior-posterior)
olmasının
disk
konulması
gereken
önemli
bir
Disk deforme oldukça kondilin medio-lateral
azalmasıyla
ilişkisi araştırılmıştır.
küçük
ortaya
((ML) (Koronal)) ölçülerinin azaldığı ve ML ölçülerin
koronal kesit uzunluklarının eklem rahatsızlıklarıyla
boyutunun
açtığı
anterior
disk
deplasman
yatkınlığının
arttığı rapor edilmiştir.17 De Leeuw ve ark.18 yaptıkları
deplasmanının
araştırma sonuçlarında kondil koronal yönde ölçülerinin
göstergesi olarak değerlendirilebileceğini vurgulamıştır.
azalması internal düzensizlikleri ve osteoartriti arttırdığı
Bazı araştırmacılar TME kondilinin horizontal boyutlarını
göstermiştir. Bizim çalışmamızın sonuçları da De Leeuw
ve ark.18 sonuçları ile paraleldir.
bilgisayarlı tomografi ile aksiyal görüntüler alarak
Bazı
değerlendirmişler ve deplase olan disklere ait eklemlerin
araştırmacılar
ileri
dejenerasyonlarında
bildirmişlerdir.17 Bizim çalışmamızda normal grubun
ataşmanı da anterior disk deplasmanlarında kondil
rezorpsiyon
Kondil Sagital değerleri, Artrit grubunun Kondil Sagital
da bunlara paralel olarak; normal grubun kondil koronal
ortalaması ile redüksiyonlu anterior disk deplasmanı
uzunluğu osteoartrit gelişmemiş gruba göre belirgin
uyumludur.
disk-kondil
Kurita ve ark.17 tarafından bildirilmiştir. Bizim çalışmamız
Yani TME osteoartriti gelişmiş grupta kondil sagital
derecede kısadır. Bizim bulgularımız Kurita ve ark.
Lateral
kutuplarında
lateral kutupta patolojik değişikliklere neden olabileceği
değerlerine göre anlamlı düzeyde yüksektir (p=0.001).
17
gözlemlemişlerdir.
lateral
eklem
kondil horizontal boyutlarının deplasman görülmeyen
kondil horizontal boyutlarına göre daha küçük olduğunu
kondil
derecedeki
ile
grubunun kondil koronal ortalaması arasında istatistiksel
olarak anlamlı bir farklılık bulunmuştur (p=0.011<0.05).
32
Eklem Yüzey Morfolojisinin TME Disfoksiyonları Üzerine Etkilerinin Araştırılması
Normal grubun kondil koronal ortalaması, Redüksiyonlu
Anterior disk deplasmanı grubunun kondil koronal
9.
ortalamasına göre anlamlı düzeyde yüksektir.
Rao ve ark.,19 TME MR görüntüsü üzerinde çalışmış
10.
morfolojisindeki değişikliklerin internal düzensizliklerin
11.
kondiler remodeling, erozyon gibi kondiler kemik
şiddetiyle ilişkili olduğunu rapor etmiştir. Gössi ve
12.
deformasyonlarına
13.
ark.,20 eklem stres alanının dislokasyonlar ve disk
göre
şekillendiğini
ve
kondil
morfolojisinindeki düzleşmelerde bu kompanzasyon
remodeling
sürecinin
Araştırmacılar
kondil
etkili
ve
olduğunu
fossa
belirtmiştir.
morfolojisindeki
14.
olmadığının araştırılmasının önemli olduğu sonucuna
15.
varyasyonların eklem dejenerasyonunda etkili olup
varmışlardır.
16.
SONUÇ
17.
Kondilin sagital uzunluğu kısa ise sivri bir kondilin
varlığını ifade eder. Bu açıdan sagital kondil uzunlu
fazla olan hastalarda artrit oluşma riskinin azaldığını
18.
söyleyebiliriz. Buna bağlı olarak da çiğneme kuvvetlerinin
artiküler yüzeylerde daha yoğun olacağını, bu da kronik
travmanın birim alandaki şiddetini arttıracağını ve
19.
dolayısıyla zorlanma nedeni ile eklem dejenerasyonunu
hızlanacağını göstermektedir. Araştırılması gereken
önemli bir nokta ise bayanlarda TME sorunlarının
20.
erkeklere göre daha fazla görülme nedeninin, erkeklere
göre daha kücük kondil yüzey ölçülerine sahip olmalarıyla
ilgisinin olup olmadığıdır.
KAYNAKLAR
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Mongini F. Remodelling of the mandibular condyle in the adult and its
relationship to the condition of the dental arches. Acta Anat (Basel)
1972;82:437-53.
Mongini F. Dental abrasion as a factor in remodeling of the mandibular
condyle. Acta Anat (Basel) 1975;92:292-300.
Wedel A, Carlsson G, Sagne S. Temporomandibular joint morphology
in a medieval skull material. Swed Dent J 1978;2:177-87.
Shen G, Darendeliler MA. The adaptive remodeling of condylar
cartilage---a transition from chondrogenesis to osteogenesis. J Dent
Res 2005;84:691-9.
Tanne K, Tanaka E, Sakuda M. Stress distributions in the TMJ during
clenching in patients with vertical discrepancies of the craniofacial
complex. J Orofac Pain 1995;9:153-60.
Myers DR, Barenie JT, Bell RA, Willamson EH. Condylar position in
children with functional posterior crossbites: before and after crossbite
correction. Pediatr Dent 1980;2:190-4.
Pullinger A, SolbergW, Hollender L, Petersson A. Relationship
of mandibular condylar position to dental occlusion factors in
an asymptomatic population. Am J Orthod Dentofacial Orthop
1987;91:200-6.
O’Byrn BL, Sadowsky C, Schneider B, Begole EA. An evaluation of
33
mandibular asymmetry in adults with unilateral posterior crossbite. Am
J Orthod Dentofacial Orthop 1995;107:394-400.
Schudy F. Treatment of adult midline deviation by condylar
repositioning. J Clin Orthod 1996;30:343-7.
Mongini F. Influence of function on temporomandibular joint
remodeling and degenerative disease. Dent Clin North Am
1983;27:479-94.
Mongini F, Schmid W. Treatment of mandibular asymmetries during
growth. A longitudinal study. Eur J Orthod 1987;9:51-67.
Cohlmia JT, Ghosh J, Sinha PK, Nanda RS, Currier GF. Tomographic
assessment of temporomandibular joints in patients with malocclusion.
Angle Orthod 1996;66:27-35.
Henderson B, Revell PA, Edwards JC. Synovial lining cell hyperplasia
in rheumatoid arthritis: dogma and fact. Ann Rheum Dis 1988;47:348–
9. Henderson B, Edwards JC. Synovial lining in health and disease.
London: Chapman and Hall; 1987. p. 41-7.
Rasmussen OC. Description of population and progress of symptoms
in a longitudinal study of temporomandibular arthropathy. Scand J
Dent Res 1981;89:196-203.
Stegenga B, de Bont LG, Boering G. Osteoarthrosis as the cause of
craniomandibular pain and dysfunction: a unifying concept. J Oral
Maxillofac Surg 1989;47:249-56.
Burgess J. Symptom characteristics in TMD patients reporting blunt
trauma and/or whiplash injury. J Craniomandib Disord 1991;5:251-7.
Kurita H, Ohtsuka A, Kobayashi H, and Kurashina K. Alteration
of the horizontal mandibular condyle size associated with
temporomandibular joint internal derangement in adult females.
Dentomaxillofac Radiol 2002:31:373-8.
de Leeuw R, Boering G, van der Kuijl B, Stegenga B. Hard and soft
tissue imaging of the temporomandibular joint 30 years after diagnosis
of osteoarthrosis and internal derangement. J Oral Maxillofac Surg
1996;54:1270-80.
Rao VM, Babaria A, Manoharan A, Mandel S, Gottehrer N, Wank
H, Grosse S. Altered condylar morphology associated with disc
displacement in TMJ dysfunction: observations by MRI. Magn Reson
Imaging1990;8:231-5.
Gössi DB, Gallo LM, Bahr E, Palla S. Dynamic intra-articular space
variation in clicking TMJs. J Dent Res 2004;83:480-4.
ÖZET
Fasiyal Asimetrinin
Diagnozunda Kullanılan
Yöntemler
Farklı bölge ve dokuları etkileyebilen kraniyofasiyal
asimetrilerin etyolojisi multifaktöriyeldir. Belli sınırlar
dahilinde izlenen asimetriler fizyolojik kabul edilmekte
ve herhangi bir tıbbi girişim gerektirmemektedir. Fasiyal
bölgede izlenen ciddi deviasyonlar veya patolojik
asimetrilerde ise kabul edilebilir bir görüntünün elde
edilmesi için multidisipliner tedavi şart olmaktadır.
Patolojik olguların fizyolojik olanlardan ayırt edilmesi
tedavi
planlamasının
sonuçlarının
daha
daha
tatmin
kapsamlı
edici
ve
olmasına
tedavi
neden
olmaktadır. Uzun yıllardır asimetrinin diagnozunda
Dr. R. Burcu Nur
antropometrik ölçümlerden, radyografik incelemelerden
Yeditepe Üniversitesi, Diş Hekimliği Fakültesi, Ortodonti Anabilim Dalı
ve fotoğraf analizlerinden yararlanılmaktadır. Üç boyutlu
objenin iki boyuta indirgenmesi sonucu oluşan bilgi
Yrd. Doç. Dr. Derya Germeç Çakan
kayıplarının engellenmesi amacıyla günümüzde sert ve/
Yeditepe Üniversitesi, Diş Hekimliği Fakültesi, Ortodonti Anabilim Dalı
veya yumuşak doku incelemesini mümkün kılan lazer
tarayıcı, stereofotogrametri ve bilgisayarlı tomografi gibi
Prof. Dr. Tülin Arun
çeşitli üç boyutlu diagnoz yöntemleri de geliştirilmiştir.
Yeditepe Üniversitesi, Diş Hekimliği Fakültesi, Ortodonti Anabilim Dalı
Anahtar kelimeler: Fasiyal asimetri, iki boyutlu, üç
boyutlu, diagnoz
SUMMARY
Craniofacial asymmetry can affect different regions
and tissues and has mutifactorial etiology. Asymmetries
within certain limits are considered physiological and
do not require any treatment. On the other hand,
serious deviations and pathological asymmetries need
multidisciplinary treatment for creating acceptable facial
appearance. More comprehensive treatment plans and
satisfying results are obtained when pathologic cases
are distinguished from physiologic ones. For many
years,
anthropometric
measurements,
radiological
examinations and photographical analysis were used
for the diagnosis of asymmetry. Nowadays, to prevent
information loss caused by two dimensional examination
of the three dimensional object and to analyze the hard
Yazışma Adresi
and/ or the soft tissue interaction, three dimensional
Yeditepe Üniversitesi, Dişhekimliği Fakültesi,
and computerized tomography are used.
techniques like sterephotogrammetry, laser scanning
Dr. R. Burcu Nur
Ortodonti A.D.
GİRİŞ
Bağdat Cad. No: 238
Çağımızda estetik kavramı giderek daha da önem
Göztepe-İstanbul / Türkiye
Tel: 0216 363 60 44
kazanmakta ve bireylerin yüzlerindeki uyumsuzluğu
E-posta: [email protected]
göstermektedir.
fark etmeleri de bu durumla doğru orantılı olarak artış
Faks: 0216 363 62 11
34
Hastaların ortodontik tedavi talep
Fasiyal Asimetrinin Diagnozunda Kullanılan Yöntemler
etme nedenlerinin %25’ini fasiyal asimetri şikayetinin
oluşturduğu belirlenmiştir.1
İnsan vücudunda total bir simetriyi ifade eden
belli bir eksen üzerinde ayna görüntüsü söz konusu
değildir. Belli sınırlar dahilinde olan deviasyonlar yani
esas/ fizyolojik asimetriler kabul edilebilir olmakta ve
tedavi
gerektirmemektedir.2
Kraniofasiyal
bölgede
izlenen doğal kabul edilenden fazla olan deviasyonlar
ise ciddi/ patolojik asimetriler olarak tanımlanmaktadır.
Kalıtım, çevresel etkenler ve fonksiyonel deviasyonlar
sonucunda meydana gelen ve dişleri, iskeletsel üniteleri
ve yumuşak dokuları etkileyebilen patolojik asimetriler
tedavi gerektirmektedir.3
Resim 1. Klinikte dijital kaliper yardımıyla yapılan antropometrik ölçümler.
Fizyolojik kabul edilen fasiyal asimetrinin patolojik
asimetriden ayrılması ise sadece asimetrinin doğru bir
biçimde teşhis edilmesi ile mümkündür. Asimetriden
etkilenen
dokuların
saptanması,
asimetrinin
derecelendirilmesi ve sayısal verilere dökülmesi ile tedavi
sonuçları daha öngörülebilir olmakta ve hem hekimin
hem de hastanın memnuniyeti artmaktadır.
Fasiyal
asimetri
hastalarının
tıbbi
anamnezi
alındıktan ve muayene edildikten sonra olgu hakkında
daha ayrıntılı bilgi sahibi olmak amacıyla hekim yardımcı
teşhis yöntemlerine başvurmaktadır. Fasiyal asimetrinin
incelenmesinde kullanılan teşhis yöntemleri şu şekilde
özetlenebilir:
Resim 2. Hastanın yüzünden ölçü alınması işlemi.
1. Direkt klinik ölçümler ve alçı modeller
2. Fotoğraflama teknikleri
3. İki boyutlu görüntüleme yöntemleri
a) Posteroanterior (PA) radyografiler
b) Panoramik radyografiler
4. Üç boyutlu görüntüleme yöntemleri
a) Stereofotogrametri ve Lazerle tarama
b) Bilgisayarlı tomografi
1. Direkt Klinik Ölçümler ve Yüz Alçı Modelleri
Hekimlerin, hastayı değerlendirmesinin ilk aşamasını
klinikte yapılan direkt gözlemler (antroposkopi) ve
ölçümler (antropometri) oluşturmaktadır (Resim 1).4-6 Bu
yöntem, invazif değildir, maliyeti düşüktür ve normatif
verilerin
elde
edilip
karşılaştırılmasında
herhangi
Resim 3. Elde edilen alçı modeller üzerinde dijital kaliper ile yapılan
ölçümler.
bir etik problem oluşturmamaktadır; ancak çok vakit
almakta ve hekimin tecrübesine ve hastanın işbirliğine
dayanmaktadır.
üç
boyutlu
Antropometrik
olarak
ölçümler
değerlendirilmekte
ile
ve
hasta,
asimetri
35
7tepe klinik 2011-2
Resim 4. Dudak damak yarıklı
bebeklerin yarık bölgesi asimetrisinin
pre- ve postoperatif değerlendirilmesi
amacıyla kullanılan alçı modeller.
edilen bilgilerin arşivlenmesi ve ölçümlerin bu modeller
üzerinde yapılması yoluna gidilmiştir (Resim 2 ve 3).
Yüz ölçülerinin alınması, dudak damak yarıklı bebeklerin
orta yüz asimetrisinin değerlendirilmesi ve ameliyattan
önceki ve sonraki ölçümlerinin karşılaştırılması amacıyla
da sıklıkla kullanılan bir yöntemdir (Resim 4).8,
9
Alçı
modeller ile değerlendirme oldukça ekonomik bir yöntem
olmakla beraber, kullanılan ölçü maddesinin ağırlığına
bağlı olarak, yumuşak dokuda özellikle iskeletsel desteği
az olan burun ucu, subnazal ve yanak gibi bölgelerde
distorsiyonlar meydana gelmekte ve ölçümlerde hatalar
oluşmaktadır.10,
11
Ölçü alımı esnasında hava yollunu
güvence altına almak amacıyla uygulanan nazotrakeal ve
orotrakeal tüpler de yumuşak doku ölçümlerini olumsuz
etkilemektedir.12 Yüzün negatif kalıbının elde edilmesi için
insan gücüne ve zamana ihtiyaç duyulması, depolama için
yer gereksinimi ve kırılma gibi nedenlerle bilgi kayıpların
oluşabilmesi yöntemin dezavantajları arasındadır. Son
yıllarda ölçülerin ve modellerin dijitalizasyonu ile bu
problemler aşılmaya çalışılmaktadır.13
Resim 5. Fasiyal asimetri değerlendirilmesi amacıyla kullanılan
posteroanterior radyografiler.
2. Fotoğraflama teknikleri
Rutin ortodontik kayıt işleminde farklı açılardan
teşhisinde radyografik incelemelerden daha hassas
hastanın statik ve dinamik fotoğraf kayıtları alınmaktadır.
sert dokunun aynı anda incelenebildiği bu yöntemin
fotoğraflarına ek olarak, fasiyal asimetrinin üç boyutlu
uygun olduğu ifade edilmektedir. Bunun yanısıra özellikle
kayıtlara ihtiyaç duyulmaktadır.
çocuklarda direkt klinik ölçümlerin yapılması zordur.
fotoğraflar bilgi paylaşımında da kullanılmaktadır. İyi
paylaşımını, kayıt tutulmasını ve verilerin saklanmasını
kadar güvenilirdir; ancak üç boyutlu bilgi sunmadıkları
ölçümler sergilemektedir. Yumuşak ve sınırlı olarak da
Hastanın önden ve profilden alınan istirahat- gülümseme
kullanımının fasiyal asimetri değerlendirilmesinde de
doğasının değerlendirilmesi için farklı açılardan da
7
Yumuşak dokular hakkında iki boyutlu bilgi veren
mental retardasyonu olan sendromlu olgularda ve küçük
Ayrıca klinik değerlendirme, hekimler arasında bilgi
kalibre edilmiş fotoğraf ölçümleri, antropometrik ölçümler
güçleştirmektedir. Bu yüzden de hastaların yüzlerinden
için dokümantasyon değerleri daha azdır.14
Fasiyal
ölçü alınarak yüzün alçı modellerinin elde edilmesi, elde
36
asimetri
birçok
araştırmada
ekstraoral
Fasiyal Asimetrinin Diagnozunda Kullanılan Yöntemler
cephe
fotoğrafları
üzerinde
değerlendirilmiştir.15-18
Asimetri, fotoğraflar üzerinde oluşturulan farklı simetri
eksenlerine göre veya yüzün bir tarafı ile aynı tarafın
ayna görüntüsünün birleştirilmesi ve normal fotoğraflar
ile
çakıştırması
araştırmalarda,
ile
yüz
belirlenebilmektedir.19
asimetrisinin
Yapılan
belirlenmesinde
fotoğraf ve PA radyografilerin beraber kullanımının ucuz
ve etkili bir yöntem olduğu da bildirilmiştir. 20, 21
Dudak damak yarığı gibi konjenital deformitelerde
rastlanan asimetrilerin tespitinde frontal ve submental
gibi farklı açılardan çekilen fotoğraf kayıtlarına da
başvurulmaktadır.22, 23 Fotoğraf kayıtları üzerinde yapılan
ölçümler ile yumuşak doku değerlendirilmesinin kabul
edilebilir olduğunu bildirilen araştırmaların yanı sıra24,
25
Resim 6. Lazer taraması ile elde edilen görüntüler ve ölçümler.
fotoğraf üzerinde asimetri teşhisinin araştırmacılar
arasında uyum göstermediğini bildiren araştırmalar da
mevcuttur.26, 27
3. İki boyutlu görüntüleme teknikleri
a. Posteroanterior ve Baziller Sefalometrik
Radyografiler
1895 yılında Roentgen’in radyografiyi bulması ile
tıp ve dişhekimliğinde bir devrim gerçekleşmiştir. Ancak
radyografilerin üç boyutlu objeyi iki boyuta indirgemesi ve
magnifikasyon, distorsiyon ve süperposizyon sonucunda
oluşan bilgi kayıplarının üstesinden gelinememiştir.
Posteroanterior radyografiler vertikal ve transversal
yönde fasiyal asimetrinin teşhisi için uzun yıllardır
kullanılmaktadır. Uygulanan analizlerde, asimetri lateralde
konumlanan işaret noktalarının, orta hatta belirlenen
referans düzlemine doğrusal uzaklığı ve açısal ölçümler ile
değerlendirilmektedir (Resim 5).28 Bu yöntemle morfolojinin
belirlenmesinden ziyade, tekrarlanabilirliği yüksek ve
Resim 7. Stereofotogrametri ile elde görüntü ve ölçümler.
kolay belirlenen işaret noktalarının referans düzleme göre
durumu incelenmektedir.29 Literatürde işaret noktalarının
Resim 8. Bilgisayarlı tomografi ile elde edilen üç boyutlu görüntüler.
37
7tepe klinik 2011-2
zamanlı alınamaması da sorun yaratmaktadır.37
b.Panoramik Radyografiler
Panoramik radyografiler; diş çürüğü, süpernümere
veya eksik dişlerin tespiti ve kemik defektleri hakkında
bilgi vermektedir. Habets ve ark.’ları38 1988 yılında
yayımlanan makalelerinde, kondil ve ramus asimetrisini
belirleyen bir indeks tanımlamışlardır. Araştırmacılar,
panoramik radyografi üzerinde mandibular asimetrinin
belirlenebileceğini belirtmişlerdir.
Panoramik radyografiler standardize çekilmiş ve
kalibre edilmiş olsa dahi üzerinde uygulanan ölçümler çok
güvenilir bulunmamaktadır. Literatürde, konvansiyonel
veya dijital panoramik radyografiler üzerinde yapılan
Resim 9. BT ile hem sert hem de yumuşak dokunun birlikte incelenebildiğii
görüntü.
ölçümlerin
asimetrileri
mandibulanın
eksik
tespit
posteriorundaki
ettiği
bildirilmiştir.
39
vertikal
Total
ramus yüksekliğinin sağ-sol farkı asimetri teşhisinde
yerleşim tekrarlanabilirliğinin oldukça düşük olduğu
kullanılabilmekle beraber teşhisin yetersiz kalıp, bazı
bildirilmiştir. Çift taraflı konumlanmış işaret noktaları,
30
durumların atlanabilineceği de göz önünde tutulmalıdır.40
kasetten ne kadar uzaksa görüntü de o kadar büyümekte
ve asimetri olduğundan daha şiddetli izlenmektedir. Bu
yüzden de, anterior nazal spina ve menton gibi yüzün
4. Üç Boyutlu Teşhis Yöntemleri
ark gibi yüzün daha posteriorunda yer alan noktalardan
a.Stereofotogrametri ve Lazer Tarama
önünde yer alan işaret noktaları, gonion ve zigomatik
daha gerçekçi görüntü vermektedir.31 Bunun yanı sıra
Son yıllarda hızla gelişen teknoloji ile birlikte
radyografilerde yapılan genişlik ölçümlerinin, hastanın
yumuşak dokuya yönelik çok sayıda üç boyutlu
ve bu yüzden de bu yöntemin asimetriyi tanımlamada
bu
baş konumundaki en ufak değişiklikten bile etkilendiği
görüntüleme tekniği geliştirilmiştir. İnvazif olmayan
kullanımından kaçınılması gerektiği de idda edilmiştir.32
görüntü alınabilinmekte ve üç boyutlu veri olarak
radyografilerinden de faydalanılmaktadır.
Enacar’a
34
ile
hastalardan
istenilen
miktarda
saklanabilmektedir. Bu yöntemlerin en büyük dezavantajı
Asimetri belirlenmesinde baziller/submentoverteks
33
yöntemler
ise elde edilen görüntüler ile sadece yumuşak doku
Uzel ve
hakkında bilgi edinilmesi, sert dokunun değerlendirmesi
göre, baziller radyografiler ile dişsel arkta
izlenen sapmalar, orta hat kaymaları, kraniofasiyal
için ek tetiklere ihtiyaç duyulmasıdır.41
kondil konumu, mandibulanın asimetrisi ve özellikle
olan lazer tarayıcısı, 70000- 80000 noktayı 1 mm’lik
değerlendirilmektedir. Kraniyofasiyal bölgede mevcut
doku değerlendirilebilmekte, bilgiler saklanabilmekte,
bu radyografi ile teşhis edilebileceği düşünülmektedir.
doku görüntüleri ile çakıştırılabilmektedir.42 Ayrıca elde
indirgemesi sonucu oluşan bilgi eksikliklerinin üstesinden
işlenebilinmekte ve görüntüler üzerinde fasiyal asimetri
Bu şekilde hastalar
ölçümler yapılabilmektedir (Resim 6). Lazer ile tarama
ancak hastanın maruz kaldığı radyasyon dozu artmakta
artifakta neden olması, 3 yaşın altındaki çocuklarda
engellenememektedir. Ayrıca tüm bu radyografilerin eş
dudak damak yarıklı bireylerde ve ortognatik cerrahi
asimetriler,
fonksiyonel
mandibular
deviasyonlarda
Yumuşak doku görüntüleme aygıtlarından biri
asimetrisi
hata payı ile taramaktadır. Bu yöntem ile yumuşak
tüm asimetrinin ve kemiklerin birbirleriyle olan ilişkilerinin
tomografi ve manyetik rezonans’dan elde edilen sert
dudak
damak
yarıklarında
maksillanın
35
edilen ham görüntüler farklı yazılım programlarında
Radyografilerin üç boyutlu cisimleri, iki boyuta
gibi
gelmek için frontal, lateral ve baziller radyografilerin bir
arada kullanımı da önerilmiştir.
36
patolojilerin
değerlendirilmesine
yönelik
çeşitli
sajital, transversal ve vertikal olarak değerlendirilmekte,
süresinin uzun olması ve tarama esnasında hareketlerin
ve süperimposizyon ve distorsiyonun ölçümleri etkilemesi
kullanımını sınırlamaktadır; ancak daha ileri yaştaki
38
Fasiyal Asimetrinin Diagnozunda Kullanılan Yöntemler
geçirecek hastalarda kullanımı uygun olmaktadır.43, 44
başka araştırmalarda ise dozun daha fazla olduğu ifade
dezavantajlarının üstesinden gelmek için geliştirilmiştir
aldığı radyasyon dozunun panoramik radyografide 0.05
lazer taramasına göre daha hassas ve net görüntüler
mSv, maksilla ve mandibulanın tarandığı konvansiyonel
Stereofotogrametri
tekniği,
lazer
edilmiştir.54,55 Swennen ve ark.55, hastanın tek çekimde
taramasının
mSv, sefalometrik radyografide 0.1 mSv, KIBT’de 0.05
(Resim 7). Özellikle nostriller gibi girintili bölgelerde
oluşturmaktadır.
11
En az bir çift kameranın aynı anda
BT’lerde 0.41 mSv ve tüm kraniyofasiyal bölgenin
görüntü elde etmesi esasına dayanan bu yöntem ile
tarandığı BT’lerde 0.93 mSv olduğunu bildirmişlerdir.
görüntü kısa sürede elde edilmekte ve mental retardasyonu
Caloss ve ark.’nın52
dozunun panoramik radyografilerde 50µSv, sefalometrik
bulunan sendromlu ve yaşı küçük dudak damak yarığına
sahip
bireylerin
incelenmesi
kolaylaşmaktadır.
makalelerinde, etkin radyasyon
radyografilerde 100µSv, konvansiyonel maksillofasiyal
45,46,47
Stereofotogrametride, renkli görüntü elde edilebildiği için
BT’de 310- 410µSv ve KIBT’de 40-130 µSv olduğu ifade
yumuşak dokunun yapı farkları hakkında da bilgi sahibi
edilmiştir.
olunabilir. Hastalar eldeki görüntü üzerinde daha kolay
Yüz oranlarının belirlenmesinde, sert ve yumuşak
oryantasyon sağlayabilmekte ve kendi görüntülerini
doku ilişkisini daha net gösterdiği için tomografi,
yöntemin ekipmanlarının pahalı olması ve ancak sayılı
BT,
algılayabilmektedir. Tekrarlanabilirliği yüksek olan bu
antropometriden daha üstün üç boyutlu bir yöntemdir.56
daha
önceleri
antropometrik
ölçümler
ve
sefalometrik incelemelerden elde edilen verilere ek
araştırma merkezlerinde bulunması nedeniyle kullanımı
bilgiler sunmakta ve başta sendromlu hastalarda olmak
sınırlıdır.
48
üzere morfolojinin anlaşılmasına ve rekonstrüksiyonuna
c. Bilgisayarlı Tomografi
katkıda bulunmaktadır.57, 58 BT üzerinde yapılan ölçümler
Tomografi kelimesi Yunanca’dan gelen iki kelimenin
sonucunda, bazı spesifik sendrom verileri ile normal
(görüntü). Bilgisayarlı tomografiyi (BT) basitçe; X- ışınını
yapmak, tedavi seçeneklerini ve bunların sonuçlarını
birleşiminden oluşmaktadır; tomos (kesit) ve graphy
populasyon verileri arasında objektif karşılaştırmalar
kullanarak, bir cismin kesitler halinde iki boyutlu veya üç
üç
boyutlu görüntülerinin oluşturulmasına yarayan radyolojik
teşhis yöntemi olarak tanımlamak mümkündür.
mümkündür.
tomografi
üç
boyutlu
olarak
incelemek
ve
değerlendirmek
59
Üç boyutlu cisimlerin iki boyutlu tanı araçları ile
49
Bilgisayarlı
boyutlu
hacimsel
değerlendirilmesinde, özellikle orta hattan uzakta olan
mümkündür. Görüntülerin büyütülmesi ile anatomik
görüntüleme tekniklerinde sorun yaratan magnifikasyon,
görüntülerin her yönde hareketi ve döndürülmesi
işaret noktalarında distorsiyon olmaktadır. İki boyutlu
bölgeler daha detaylı incelenmekte, işaret noktalarının
projeksiyon ve kafa konum hataları BT’de olmamaktadır.60
Ortodontik açıdan; ciddi fasiyal asimetrisi, apnea
yerleşimi daha kolay olmakta ve ölçümler daha dikkatli
uygulanabilinmektedir (Resim 8) . BT tekniği, organların
problemi, gömük kanini olan veya minivida kullanımı
50
ve dokuların tek tek incelenmesine ve dış yapılar
düşünülen hastalardan da bilgisayarlı tomografi kaydına
uzaklaştırıldıktan sonra içyapıların değerlendirilmesine
gerek duyulmaktadır.57
olanak sunmaktadır. 51 BT ile hem sert hem de yumuşak
Fasiyal asimetrinin konvansiyonel yöntemler ile
doku aynı teşhis yöntemi ile değerlendirilebilmekte ve
anlaşılamamış olan üç boyutlu kompleks doğası, fasiyal
(Resim 9).
tomografi tetkiki endike hale getirmiştir. Moro ve ark.61,
birbirleriyle olan ilişkileri daha rahat tanımlanabilmektedir
asimetri olgularının değerlendirilmesinde bilgisayarlı
Tomografi alınmasında en büyük problemi hastanın
ciddi asimetri gösteren vakalarda bireysel anatominin
Radyasyon dozu konvansiyonel tomografi tekniklerinde
cerrahi sonuçların elde edilmesine neden olacağını
maruz
oldukça
kaldığı
radyasyon
yüksek
olmakla
dozu
beraber
tam olarak yansıtılacağı üç boyutlu analizlerin daha iyi
oluşturmaktadır.
konik
ifade etmişlerdir. Jung ve ark.62, asimetri gösteren ve
ışınlı
Yapılan
göstermeyen Sınıf III hastaların ortognatik cerrahi
dozunun, panoramik gibi konvansiyonel radyografi
değişimlerini incelemişlerdir, BT görüntülerinin dokuların
tomografilerde
(KIBT)
doz
düşmektedir.
girişimi öncesinde ve sonrasında sert ve yumuşak doku
araştırmaların bazılarında KIBT’den alınan radyasyon
tekniklerinden alınan doza yakın olduğu belirlenirken
52,53
,
hareket
39
yönleri
ve
miktarlarının
değerlendirilmesi
7tepe klinik 2011-2
açısından iki boyutlu radyografilerden ve üç boyutlu
14. Mommaerts MY, Moerenhout BA. Reliability of clinical meassurements
used in the determination of facial indices. J Craniomaxillofac Surg
2008, 36: 279- 284.
15. Faure JC, Rieffe C, Maltha JC. The influence of different facial
components on facial aesthetics. Eur J Orthod 2002, 24: 1- 7.
16. Haraguchi S, Iguchi Y, Takada K. Asymmetry of the face in orthodontic
patients. Angle Orthod 2008, 78: 421- 426.
17. Sjursen RC, Legan HL, Werther JR. Case report: Assessment,
documentation, and treatment of the developing facial asymmetry
following early childhood injury. Angle Orthod 1999, 69: 89- 94.
18. Dahan J. A simple digitl procedure to assess facial asymmetry. Am J
Orthod Dentofac Orthop 2001, 122: 110- 6.
19. Ko EW, Huang CS, Chen YR. Characteristics and corrective outcome
of face asymmetry by orthognathic surgery. J Oral Maxillofac Surg
2009, 67: 2201- 9.
20. Edler R, Wertheim D, Greenhill D. Clinical and computerized
assesment of mandibular asymmetry. Eur J Orthod 2001, 23: 485494.
21. Edler R, Wertheim D, Greenhill D. Comparison of radiographic and
photographic measurement of mandibular asymmetry. Am J Orthod
Dentofac Orthop 2003, 123: 167- 74.
22. Al- Mari I, Millet DT, Aoub AF. Methods of assesment of cleft related
facial deformity: A review. Cleft Palate Craniofac J 2005, 42: 145- 156.
23. He X, Shi B, Kamdar M, Zheng Q, Li S. Development of a method
for rating nasal appearance after cleft lip repair. J Plastic Recontr&
Aesthetic Surg 2009, 62: 1437- 1441.
24. Kim SC, Nam KC, Rah DK, Cha EJ, Kim DW. Assesment of the cleft
nasal deformity using a regression equation. Cleft Palate Craniofac J
2009, 46: 197- 203.
25. Benson PE, Richmond S. A critical appraisal of measurement of the
soft tissue outline using photographs and video. Eur J Orthod 1997,
19: 397- 409.
26. Lauweryns I, VanCauwenberghe N. İnterobserver and intraobserver
agreement of clinical orthodontic judgements based on intraoral and
extraoral photographs. Angle Orhod 1994, 64: 23- 30.
27. Russell KA, Topmpson B, Paedo D. Correlation between facial
morphology and esthetics in patients with repaired complete unilateral
cleft lip and palate. Cleft Palate Craniofac J 2009, 46: 319- 325.
28. Chebib FS, Chamma AM. Indices of craniofacial asymmetry. Angle
Orthod 1981, 51: 214- 226.
29. Wong TY, Fang JJ, Wong TC. A novel method of quantifying facial
asymmetry. Int Congress Series 2005, 1281: 1223- 1226.
30. Legrell PE, Nyquist H, Isberg A. Validity of identification of gonion and
antegonion in frontal cephalograms. Angle Orthod 2000, 70: 157- 160.
31. Burstone CJ. Diagnosis and treatment planning of patients with
asymmetries. Semin Orthod 1998, 4: 153- 64.
32. Lee KH, Hwang HS, Curry S, Byond RL, Norris K, Baumrind S. Effect
of cephalometer misalignment on calculations of facial asymmetry. Am
J Orthod Dentofacial Orthop 2007, 132: 15- 27.
33. Grayson BH, LaBatto FA, Kolber AB, McCarthy JG. Basilar multiplane
cephalometric analysis. Am J Orthop 1985, 88: 503- 16.
34. Uzel İ, Enacar AOrtodontide sefalometri, Baskı 2, Ankara, 2000.
35. Forsberg CT, Burstone CJ, Hanley KJ. Diagnosis and treatment
planning of skeletal asymmetry with the submental-vertical radiograph.
Am J Orthod 1984, 85: 224- 37.
36. Janson G, Cruz KS, Woodside DG, Metaas A, Freitas MR, Henriques
JFC. Dentoskeletal treatmnet changes in Class II subdivision
malocclusions in submentovertex and posteroanterior radiographs. Am
J Orthod Dentofac Orthopedic 2004, 126: 450- 462.
37. Hwang HS, Youn IS, Lee KH, Lim HJ. Classification of facial
asymmetry by cluster analysis. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2007,
132:279.e1- 279.e6.
38. Habets LL, Bezuur JN, Naeiji M,Hansson TL. The orthopantomogram,
an aid in diagnosis of temporomandibular joint problems. II. The
vertical symmetry. J Oral Rehab 1998, 14: 475- 471.
39. Ghosh S, Vengal M, Pai KM, Abhishek K. Remodelling of the
yumuşak doku tarama sistemlerinden daha fazla bilgi
verdiğini ileri sürmüşlerdir. Maeda ve ark63, maksiller
asimetri teşhisinin üç boyutlu BT’de PA radyografilerden
daha doğru olduğunu belirtmişlerdir.
Fasiyal
yöntemlere
asimetrinin
belirlenmesinde
başvurulmaktadır.
Radyografik
çeşitli
kayıt
yöntemlerinin üç boyutlu cismi iki boyuta indirgemesi
sonucunda bilgi kayıpları oluşmakta, klinik gözlemlerde
bilgi paylaşımı güç olmakta ve sert doku sınırlı olarak
incelenmekte, lazer taraması ve stereofotogrametri
ise sadece yumuşak doku hakkında bilgi sunmaktadır.
Tomografi rutin hasta kayıtları içinde yer
almamakla
beraber, fasiyal asimetri gibi üç boyutlu ve hem sert hem
de yumuşak dokuyu kapsayan patolojilerin diagnozunda
endike olduğu düşünülmektedir.
KAYNAKLAR
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
Proffit WR, Philips C, Dann C. Who seeks surgical-orthodontic
treatment? Int J Adult Orthodon Orthognath Surg 1990, 5: 153- 60.
Lundström A. Some asymmetries of dental arches, jaws and skull and
their etiological significance. Am J Orthod 1961, 47: 81- 106.
Bishara SE, Burkey PS, Kharouf JG. Dental and facial asymmetries: a
review. Angle Orthod 1994, 64: 89 -98.
Ras F, Habets LL, vanGinkel FC, Prahl-Andersen B. Longitudinal
study on three- dimensional changes of facial asymmetry in children
between 4 to 12 years of age with unilateral cleft lip and palate, Cleft
Palate Craniofac 1995, 32: 463- 468.
Farkas LG, Katic MJ, Forrest CR. Surface anatomy of the face
in Down’s syndrome: anthropometric proportion indices in the
craniofacial regions. J Craniofac Surg 2001, 12: 519- 526.
Farkas LG, Katic MJ, Forrest CR, Litsas L. Surface anatomy of the
face in the Down’s syndrome: linear and angular measurements in the
craniofacial regions. J Craniofac Surg 2001, 12: 373- 379.
Landes CA, Zacher R, Diehl T, Kovacs AF. Introduction of a threedimensional anthropometry of the viserocranium. Part II: evaluation
osseous and soft tissue changes following orthognathic surgery. J
Cranio Maxillofac Surg 2002, 30: 25- 34.
Xing H, Bing S, Mehlul K, Qian Z, Sheng L, Yan W. 110 infants with
unrepaired unilateral cleft lip: An antropometric analysis of the lip and
nasal deformities. Int J Oral Maxillofac Surg 2010, In press, Corrected
Prof.
Ferrario VF, Sforza C, Dellavia C, Tartaglia GM, Sozzi D, Caru A. A
quantitative three-dimensional assessment of abnormal variations in
facial soft tissues of adult patients with cleft lip and palate. Cleft Palate
Craniofac J 2003, 40: 544- 549.
Holdberg C, Schwenzer K, Mahaini L, Rudzki- Janson. Accuracy of
facial plaster casts. Angle Orthod 2006, 76: 605- 11.
Germeç- Çakan D, Canter HI, Nur B, Arun T. Comparison of facial
soft tissue measurements on three- dimensional images and models
obtained with different methods. J Craniofac Surg 2010, 21: 1393- 9.
Bacher M, Göz G, Pham T, Bacher U,Werner O, Buchner P, Bacher
A.Three dimensional analysis of cleft palate topology in newborn
infants with reference to the cranial skeleton. Cleft Palate Craniofac J
1998, 35: 379- 95.
Asquith J, Gillgrass T, Mossey P. Three-dimesional imaging of
orthodontic models: A pilot study. Eur J Orthod 2007, 29: 517- 22.
40
Fasiyal Asimetrinin Diagnozunda Kullanılan Yöntemler
40.
41.
42.
43.
44.
45.
46.
47.
48.
49.
50.
51.
52.
53.
54.
55.
56.
57.
58.
59.
antegonial angle region in the human mandible: A panoramic
radiographic cross-sectional study. Med Oral Patol Oral Cir Bucal
2010, 15: e802- 7.
Kambylafkas P, Murdock E, Gilda E, Tallents RH, Kyrkanides
S. Validity of panoramic radiographs for measuring mandibular
asymmetry. Angle Orthod 2006, 76: 388- 393.
Lane C, Harrel WJr. Completing the 3- dimensional Picture. Am J
Orthod Dentofacial Orthop 2008, 133: 612- 20.
McCance AM, Moss JP, Fright WR, Linney AD, James DR. Three
dimensional analysis techniques- Part 1: Three dimensional softtissue analysis of 24 adult cleft palate patients following Le Fort I
maxillary advancement: A prliminary report. Cleft Palate Craniofac J
1997, 34: 36- 45.
DaSiliviera AC, Martinez O, DaSiliviera D, Daw JL, Cohen M. Threedimensional technology for documentation and record keeping for
patients with facial clefts. Clin Plastic Surg 2004, 31: 141- 48.
Schwenzer- Zimmerer K, Chaitidis D, Boerner I, Kovacs L, Schwenzer
NF, Holberg C, Zeilhofer HF. Systematic contact- free 3D topometry
of the soft tissue profile in cleft lips. Cleft Palate Craniofac J 2008, 45:
607- 613.
Weinberg SM, Scott NM, Neiswanger K, Bradon CA, Marazita
ML. Digital three- dimensional photogrammetry: evaluation of
anthropometric precision and accuracy using a Genex 3D camera
system. Cleft Palate Craniofac J 2004, 41: 507- 18.
Krimmel M, Kluba S, Bacher M, Dietz K, Reinert S. Digital surface
photogrammetry for anthropometric analysis of the cleft infant face.
Cleft Palate Craniofac J 2006, 43: 350- 355.
Singh G.D, Levy- Bercowski D, Santiago PE. Three- dimensional
nasal changes following nasoalveolar molding in patients with
unilateral cleft lip and palate: geometric morphometrics. Cleft Palate
Craniofac J 2005, 42: 403- 409.
Hood CA, Hosey MT, Bock M, White J, Ray A, Ayoub AF. Facial
characterization of infants with cleft lip and palate using a threedimensional capture technique. Cleft Palate Craniofac J 2004, 41:
27- 35.
White SC, Pharaoh MJ. The evaluation and application of dental
maxillofacial imaging modalities. Dent Clin N Am 2008, 52: 689- 705.
Farman AG, Scarfe WC. The basics of maxillofacial cone beam
computed tomography. Semin Orthod 2009, 15: 2- 13.
Park SH, Yu HS, Kim KD, Lee KJ, Baik HS. A proposal for a new
anaalysis of craniofacial morphology by 3- dimensional computed
tomography. Am J Orthod Dentofac Orthop 2006, 129: 600.e23- 600.
e34.
Caloss R, Atkins K, Stella JP. Three- dimensional imaging for virtual
assessment and treatment simulation in orthognathic surgery. Oral
Maxillofac Surg Clin North Am 2007, 19: 287- 309.
Mah JK, Danforth RA, Bumann A, Hatcher D. Radiation absorbed in
maxillofacial imaging with a new dental computed tomography device.
Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2003, 96: 508- 13.
Brooks LS. CBCT dosimetry: Orthodontic considerations. Semin
Orthod 2009, 15: 14- 18.
Swennnen GR, Schutyser F. Three- dimensional cephalometry:
spiral multi- slice vs cone- beam computed tomography. Am J Orthod
Dentofacial Orthop 2006, 130: 410- 6.
Ludlow JB, Davies-Ludlow LE, Brooks SL. Howerton WB. Dosimetry
of 3 CBCT devices for oral and maxillofacial radiology: CB Mercuray,
NewTom 3G and i-CAT. Dentomaxillofac Radiol 2006, 35: 219- 226.
White SC, Pae EK. Patient image selection criteria for cone beam
computed tomography imaging. Semin Orthod 2009, 15: 19- 28.
Mommaerts MY, Moerenhout BA. Reliability of clinical meassurements
used in the determination of facial indices. J Craniomaxillofac Surg
2008, 36: 279- 284.
Posnick JC, Al- Qattan MM, Moffat SM, Armstrong D. Cranio- OrbitoZygomatic measurements from standart CT scans in unoperated
Treacher Collins syndrome patients: Comparison with normal controls.
Cleft Palate Craniofac J 1995, 32: 20- 24.
60. Scarfe WC, Farman AG, Levin MD, Gane D. Essentials of maxillofacial
cone beam computed tomography. Alpha Omegan 2010, 103: 62- 67.
61. Moro A, Correra P, Boniello R, Gasparini G, Pelo S.Three dimensional
analysis in facial asymmetry: Comparison with model analysis and
conventional two- dimensional analysis. J Craniofac Surg 2009, 20:
417- 422.
62. Jung YJ, Kim MJ, Baek SH. Hard and soft tissue changes after
correction of mandibular prognathism and facial asymmetry by
mandibular setback surgery: Three- dimensional analysis using
computerized tomography. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral
Radiol Endod 2009, 107: 763- 771.
63. Maeda M, Katsumata A, Ariji Y, Muramatsu A, Yoshida K, Goto S,
Kurita K, Ariji E. 3D- CT evaluation of facial asymmetry in patients with
maxillofacial deformities. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol
Endod 2006, 102: 382- 90.
41
ÖZET
Protetik Diş Tedavisinde
Yüz-Arkı Uygulamak
Gerekli midir?
Yüz arkı, üst çenenin temporamandibular eklem ile
olan ilişkisini kaydebilir ve bu kayıda göre, alt ve üst çene
alçı modellerin artikülatorde doğru konumlandırılmasını
sağlayabilir. Hastanın ağız içi ortamı artikülatör sayesinde
ağız dışına taşınırken yüz arkı ile bu transferin en doğru
şekilde olması amaçlanır. Bu uygulamayla protetik
restorasyonların yapımı sırasında oluşabilecek hataların
en aza indirilmesi istenir. Yüz arkı pergele benzeyen bir
gövde ve ısırma çatalından oluşan bir alettir. Yüz arkının
basit ve kinematik yüz arkı olarak adlandırılan farklı iki tipi
mevcuttur. Yüz arkının bazı tiplerinin uygulaması kolay
Yrd. Doç. Dr. Nuray Çapa
değildir, yardımcı bir elemana ihtiyaç duyulur. Yüz arkı,
Yeditepe Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi, Protetik Diş Tedavisi Anabilim Dalı
uygulama pratiği olmayan hekimler için zaman ve seans
kaybına sebep olabilir. Ayrıca referans olarak kullanılan
Yrd. Doç. Dr. Özlem Malkondu
deri noktalarının güvenirlikleri tartışmalıdır. Avantaj ve
Yeditepe Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi, Protetik Diş Tedavisi Anabilim Dalı
dezavantajları değerlendirildiğinde klinik olarak sabit veya
hareketli protezlerde yüz arkı uygulamanın önemli faydalar
sağlayıp sağlayamadığı kesin değildir. Bu makalede yüz
arkının özellikleri açıklanmış ve protetik diş tedavilerinde
yüz arkı kullanımı ile ilgili farklı görüşler tartışılmıştır.
Anahtar kelimeler: yüz arkı, artikülatör, sabit ve
hareketli protez başarısı.
SUMMARY
Facebow is an instrument used to record the
relationship between maxilla and temporomandibular
joint and then transfer the upper and lower casts to
the articulator in the correct position with regard to the
recording. While the mouth of the patient is transferred out
by the help of the articulator, facebow usage is the most
accurate way to make the transfer correctly. Reducing
of the mistakes during making restorations is desired by
using this technique. Face bow consists of two parts, one
is a compas like body and the other is a biting fork. There
are two types of facebow called arbitrary and kinematic.
Using facebow was not so easy for some types, and the
dentist should need an assistant. It may couse time and
Yazışma Adresi
session lost for the dentists without enough practice.
Besides the trustworthiness of referance points are
Yrd. Doç. Dr. Nuray Çapa
Yeditepe Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi, Protetik
controversial. When we evaluate the adventages and
Bağdat Caddesi No: 238
making a fixed or removable prosthesis is not certain. In
Tel : 0216 363 6044
concepts about facebow usage is discussed.
E-posta: [email protected]
removable denture success.
Diş Tedavisi A.D.
disadventages, the usefullness of using a facebow during
Göztepe- İstanbul, Türkiye
this article the features of face bow is explained and varied
Key words: Face bow, Articulator, Fixed and
Faks: 0216 363 6211
42
P r o t e t i k D i ş Te d a v i s i n d e Y ü z - A r k ı U y g u l a m a k G e r e k l i m i d i r ?
GİRİŞ
Protez terimleri sözlüğünce (1999) yüz arkı, üst
çenenin uzaysal ilişkisini kaydetmek ve bu ilişkiyi tam
ve yarı ayarlanabilir artikülatöre aktarmak için kullanılan
pergele benzeyen bir alet olarak tanımlanmıştır.1-4 Yüz arkı,
üst çenenin temporamandibular eklem ile olan ilişkisini
kaydetmek ve bu kayıda göre, hastadan elde edilen
alt ve üst çene modellerin doğru konumlandırılmasını
sağlamak için kullanılır.2,5,6 Yüz arkı yardımıyla hastadan
alınan yüz ve ağız içi kayıtları artikülatore modellerin
gerceğe en uygun sekilde aktarılmasını sağlar. Doğru
konumlanmış modeller üzerinde yapılan analiz ile
doğru teşhis ve uygun tedavi planlaması yapılabilir.
Resim 1 : Artex basit yüz arkı (Girrbach, Almanya).
Protetik tedavi işlemleri sırasında modellerin artikülatöre
yanlış aktarılması sonucu pek çok zorlukla karşılaşılır.
Restorasyonlarda bu nedene bağlı oluşabilecek hataları
en aza indirmek için yüz arkı kullanılması önerilir.7-9 Bazı
araştırıcılar protetik diş tedavilerinde sağladığı avantajları
nedeniyle yüz arkı uygulamasının vazgeçilmez olduğuna
inanırken5,10-12 bazı araştırmacılar ise sınırlı avantajları
nedeniyle yüz arkı kullanımının tartışmalı bir uygulama
olduğunu bildirmişlerdir.2,4,8,9
Yüz arkı, bir gövde ve ısırma çatalından oluşur.
Gövde üzerinde ise ön ve arka referans noktalarını
belirleyen parçalar mevcuttur.2,3,4
İki çeşit yüz arkı vardır. Bunlar; basit ve kinematik
yüz arklarıdır.
Resim 2 : Artex yüz arkının hastaya uygulanması; ön referans noktası;
Glabellar destek, arka referans noktaları; sağ ve sol dış kulak yollarıdır.
Basit Yüz Arkları
Basit yüz arkları üst çeneye bağlanır, üst çenenin
konumunu kaydetmek ve artikülatöre aktarmak için
kullanılır.(Resim 1).
2-4,7,8,13,14
çene bu eksen etrafında rotasyon yapar.2,3 Menteşe
İlk olarak 1900’lü yıllarda
ekseni doğru belirlenirse modellerde doğru konumda
Snow tarafından basit yüz arkı dizayn edilmiştir. Güncel
artikulatöre bağlanmış olur.16 Basit yüz arkıyla menteşe
yüz arkları Snow yüz arkının farklı modifikasyonlarıdır.2,6,15
eksenin yeri tahmini tespit edilir, bu nedenle menteşe
Basit yüz arklarında var olan ön ve arka referans
eksenin yerinin belirlenmesinde sapmalar olabileceği
noktaları, farklı firmalara ait yüz arklarında değişiklik
bildirilmiştir.7,13,14,17-22 Walker17 yaptığı çalışmasında 444
gösterir. Örneğin Dentatus artikülatörüne bağlanan
doğru menteşe ekseni yeri tespit etti ve bunu çeşitli
yüz arkında ön referans noktası infraorbital nokta, arka
tahmini yerler ile karşılaştırdı. Gerçek anotomik menteşe
referans noktaları kabaca sağ ve sol kondil merkezleridir.
ekseninin seçilen herhangi bir tahmini yerle güvenilir
WhipMix ve Artex yüz arkında ön referans noktası;
olarak temsil edilmediğini bildirdi. Birçok araştırmacı
Glabellar destek iken arka referans noktaları; sağ ve
sol dış kulak yollarıdır (Resim 2).
2-5,7,8,13,14
menteşe ekseninin, basit yüz arkı ile saptanan noktadan
Uygulanması
daha yukarıda veya aşağıda ya da daha önde veya
kolaydır ancak bazı modellerde yardımcı bir elemana
arkada olduğunu bildirmişlerdir.4,7,8,23,24
ihtiyaç duyulur.
Menteşe ekseni (hinge ekseni, rotasyon ekseni);
Kinematik Yüz Arkları
kondillerden geçen hayali bir hat olarak düşünülür. Alt
Kinematik yüz arkları alt çeneye bağlanır. Basit
43
7tepe klinik 2011-2
yüz arklarından farkı üst çeneye değil
alt çeneye
mm’yi aşmadığını bildirilmiştir.28 Sabit restorasyon fazla
bağlanmasıdır. Kinematik yüz arkı McCollum tarafından
sayıda dişleri kapsadığında hastanın tamamen okluzal
dişhekimliğinde kullanılması amacıyla geliştirilmiştir.2,4,16
ilişkileri bozulmuş olur bu nedenle yüz arkı uygulaması
Condylator yüz arkı kinematik yüz arkına örnek verilebilir.
gereğine inanılır. Böylece sabit restorasyonlarda daha az
Kinematik yüz arkları yardımıyla menteşe eksenin yeri
uyumlama yapmak gerekir.26 Preston24 menteşe eksenin
kesin olarak saptanabileceği ifade edilmektedir.2,4,7,13 Alt
üste veya altta tespit edilmesiyle ilgili yapılan hataların
çeneye tekrarlatılan hareketlerle kinematik yüz arkında
önde veya arkada olmasına göre daha büyük uyuşmazlık
var olan yazıcı uçlarla hastanın kendi menteşe ekseni
kayıt edilebilir.
oluşturduğunu bildirmiştir.
Uygulanması kolay değildir, teknik
2-4,16
Hareketli protezlerde yüz arkı kullanımının gerekliliği
hassasiyet gösterilmelidir.
sabit protezlere oranla daha fazla tartışılmaktadır.
Hareketli protezlerin başarını etkileyen pek çok faktor
Protetik Diş Tedavilerinde Yüz Arkı
vardır ve yüz arkı bunlardan sadece bir tanesidir.
Uygulamasının Avantaj ve Dezavantajları
Yüz arkıyla sağlanan hassasiyet, yumuşak dokular
Yüz arkı uygulaması zaman alıcı bir işlemdir.
üzerinde oturan protezlerde beklenen anlamlı klinik
Uygulamanın protez yapımını bir seans uzatması
söz konusu olabilir.
2,6,8
Ancak Castle ve Anthony
tarafından yüz arkı transferi
farkı oluşturamadığı bildirilmiştir.9,29 Ellinger29 ve ark 64
hastanın 32’sine tam protezlerinin yapım aşamasında
25
için harcanan zamanın,
yüz arkı uygulamışlar kalan 32 hastanın tam protez
yüz arkı kullanılmadan yapılmış bir protezin kapanış
yapım aşamalarında yüz arkı uygulamamışlardır. 20
uyumlanması için harcanan zamanın küçük bir kısmı
yıl sonraki kontrollerinde aralarında anlamlı
olduğu bildirilmiştir.
olmadığını
Bazı yüz arkı tiplerinde yardımcı bir elemana ihtiyaç
protezlerle yapılan tedavilerde menteşe eksenin, basit
ilgilendiren sabit restorasyonlarda avantaj sağlar. Tüm
yüz arkıyla tahmini olarak belirlenmesinin yaygın bir
26
ağız rehabilitasyonlarında olduğu gibi, dikey boyutta
metod olduğunu bildirmiştir. ABD de 54 diş hekimliği
bir değişiklik planlanıyorsa yüz arkı kullanımı tavsiye
Squier
dikey
boyutta
fakültesinde
değişiklik
bildirmiştir.
ve ark tam protezlerin yapımında yüz arkı kullanımı ile
ilgili Çinli protez uzmanlarına yaptıkları anket çalışması
Basit veya kinematik yüz arkı ile menteşe eksenin
ve ark.
14
sonucunda protez uzmanlarının yaptıkları çoğu tam
Simpson
protezlerden hastalarının memnun olduklarını ve nadir
da basit yüz arklarıyla menteşe eksenini
olarak yüz arkı kullandıklarını bildirilmişlerdir. Ayrıca
tespit etmeye çalışmışlar ve saptanan noktanın %
yüz arkı kullanmamaya bağlı oluşabilecek muhtemel
78 ‘inin menteşe ekseninin 5 mm etrafında olduğunu
bulmuşlardır. Schallhorn18
konumlarının
%95’nin
hataların okluzal düzenlemelerin yardımıyla ortadan
gerçek menteşe ekseni
hayali
bir
eksenin
yarıçapı içinde olduğunu bildirdi. Weinberg
12
%75’inde
farklı tipdeki protez işlerinde de terketmişlerdir.37 Wang9
kolaylaştıracağını
yeri doğru olarak tespit edilmeye çalışılır.
sonucunda
uygulamasını sadece tam protezlerin yapımında değil
edilecekse kullanılmasını önermiştir. Ayrıca üst çene
tranferini
anket
bildirilmiştir.36 Ancak İskandinav diş hekimleri ise yüz arkı
boyutta değişiklik yapılacaksa ve tüm ağız restore
artikülatöre
yapılan
öğrencilerin tam protez yapımında yüz arkı kullanıldığı
yapılmayacak ise yüz arkının gerekmediğini fakat dikey
modelinin
tam
kullanılması tavsiye edilmiştir.4,7,30-35 Palik7 ve ark tam
Yüz arkı uygulaması çok fazla sayıda dişleri
edilir.
çalışmada
protez yapımına olumlu katkıları bildirilmiş bu nedenle
da güvenirlikleri de tartışılmaktadır. 2-5
27
birçok
yüz arkı kullanımıyla sağlanan hassasiyetinin
duyulur. Ayrıca referans olarak kullanılan deri noktalarının
4,5,12,13,15,18,27
bildirmişlerdir.Ancak
bir fark
kaldırılabilecegini bildirmişlerdir
5mm’lik
menteşe
SONUÇ
ekseninin 5 mm etrafında bulunan hataların ikinci
Yüz arkı uygulaması çok fazla sayıda doğal dişleri
büyük azı dişlerinde 0.2 mm’lik ihmal edilebilir okluzal
ilgilendiren veya dikey boyutta bir değişiklik planlanan
hataya sebep olduğunu bildirmişlerdir. Yapılan başka
sabit restorasyonlarda avantaj sağladığı yaygın bir
bir araştırmada menteşe ekseni doğru saptandığında
düşüncedir.
sabit restorasyonlarda okluzal hataların 0.05-0.075
Tartışılan
bilgiler
değerlendirildiğinde,
hareketli protezlerin yapımında yüz arkı kullanımı, hekime
44
P r o t e t i k D i ş Te d a v i s i n d e Y ü z - A r k ı U y g u l a m a k G e r e k l i m i d i r ?
bağlı bir tercih olarak gözükmektedir. Çünkü bilimsel
of the condylar reference position. J Orofac Pain 1993, 7:68-75.
24. Preston JD. A reassessment of the mandibular transverse horizontal
axis theory. J Prosthet Dent 1979, 41:605-613.
25. Castle AL. Anthony TH. Comparing vertikal dimension change with
and without a face-bow transfer. J DentTechnol 1998, 15:23-25.
26. ohnston JF, Phillıps RW, Dykema RW (Çeviren: Öktemer M, Taşer
H.) Kuron ve Köprü Protezlerinde Modern Uygulamalar. Ankara:
Dr İbrahim Çağlıyan Mezuniyet sonrası Eğitimi ve Bilimsel Teknik
Araştırma Vakfı Yayını; 1982.
27. Squier RS. Jaw relation records for fixed prosthodontics. Dent Clin
North Am 2004, 48:471-486.
28. Fox SS. The significance of errors in hinge axis location. J Am Dent
Assoc 1967,74:1268-1272.
29. Ellinger CW, Wesley RC, Abadi BJ, Armentrout TM. Patient
response to variation in denture tenique .Party VII: Twety- year
patient status. J Prosthet Dent 1986, 62:45-48.
30. Bamber MA, Firouzal R, Harris M, Linney A.A comparative study
of two arbitrary face-bow transfer systems for orthognathic surgery
planning. Int J Oral Maxillofac Surg 1996, 25:339-343.
31. Renner RP, Lau VM. Hinge-axis location and face-bow transfer for
edentulous patients. J Prosthet Dent 1976 , 35:352-356.
32. Loos LG. One face-bow adapts to three articulators. J Prosthet Dent
1978, 39:469-472.
33. bow transfers. J Oral Rehabil 1983, 10(6):495-503.
34. Yoshida N, Jost-Brinkmann PG, Miethke RR, König M, Yamada Y. An
experimental evaluation of effects and side effects of asymmetric facebows in the light of in vivo measurements of initial tooth movements.
Am J Orthod Dentofacial Orthop 1998, 113(5):558-566.
35. Choi DG, Bowley JF, Marx DB, Lee S. Reliability of an ear-bow
arbitrary face-bow transfer instrument. J Prosthet Dent 1999,
82(2):150-156.
36. Petropoulos VC, Rashedi B. Complete denture education in U.S.
dental schools. J Prosthodont 2005, 14(3):191-197.
37. Carlsson GE. Critical review of some dogmas in prosthodontics. J
Prosthodont Res 2009 , 53(1): 3-10.
çalşmalardan elde edilen bilgiler hareketli protezlerde yüz
arkı uygulamasının daha üstün olduğunu kesin saptamış
değildir. Bu durumda farklı protetik diş tedavilerinde
yüz arkı uygulamasının, klinik başarı üzerine etkilerini
değerlendiren daha çok sayıda çalışmalara ihtiyaç
olduğu düşünülmektedir.
KAYNAKLAR
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
Glossary of prosthodontic terms. J Prosthet Dent 1999, 81:71.
Çalıkkocaoğlu S. Tam Protezler I. Cilt. 3.baskı, İstanbul, Protez
Akademisi ve Gnatoloji Derneği Yayını; 1998.
Çalıkkocaoğlu S, Kursoğlu P, Çapa N. Total Protezlerin Laboratuvar
işlemleri. İstanbul, Yeditepe Üniversitesi Yayını; 2001.
Çalıkkocaoğlu S. Dişsiz hastaların protetik tedavisi Klasik tam
protezler. İstanbul, Quintessence yayıncılık Ltd Şti ; 2010.
Collet, H. A.:The movments of temporomandibular joints and their
relation to the problems of occlusion. J Prosthet Dent 1995, 5: 486496
Kotwal KR. The need to use an arbitary face –bow when
remounting complete dentures with interocclusal records. J Prosthet
Dent 1979, 42(2):224-227
Palik JF, Nelson DR, White JT. Accuracy of an earpiece face-bow. J
Prosthet Dent 1985, 53:800-804.
William W. Nagy, Thomas J.Smithy, Carl G.Wirth. Accuracy of a
predetermined transverse horizontal mandibular axis point. J Prosthet
Dent 2002, 87:387-394.
Wang MQ, Xue F, Chen J, Fu K, Cao Y, Raustia A. Evaluation
of the use of and attitudes towards a face-bow in complete
denturefabrication: a pilot questionnaire investigation in Chinese
prosthodontists. J Oral Rehabil 2008, 35(9):677-681.
Kawai Y, Murakami H, Shariati B, Klemetti E, Blomfield JV, Billette
L, Lund JP, Feine JS. Do traditional techniques produce better
conventional complete dentures than simplified techniques? J Dent
2005, 33(8):659-668.
Baily LR. Recording edentulous jaw relationships. Dent Clin North Am
1977, 21:271-283.
Weinberg LA. An evaluation of the face-bow mountaing. J Prosthet
Dent 1961,11:32.
Lauritzen AG, Bodner GH. Variations in location of arbitrary and true
hinge axis points. J Prosthet Dent 1961, 11:224-229.
Simpson JW, Hesby RA, Pfeifer DL, Pelleu GB Jr. Arbitrary mandibular
hinge axis locations. J Prosthet Dent 1984, 51:819-822.
Shary J.J: Complete Denture Prosthodontics. USA, McGraw-Hill Book
Inc.; 1974 .
Shillinburg H.T,Hobo S,Whitssatt L.D. Fundemantals of fixed
prosthosontics. 3rd. ed. Chicago, Quintessence Pub. Co ;1996.
Walker PM. Discrepancies between arbitrary and true hinge axes. J
Prosthet Dent 1980, 43:279-285.
Schallhorn RG. A study of the arbitrary center and the kinematic
centerof rotation for face-bow mountings. J Prosthet Dent 1957, 7:162169.
Teteruck WR, Lundeen HC. The accuracy of an ear face-bow. J
Prosthet Dent 1966, 16:1039-1046.
Ricketts RM. Perspectives in the clinical application of cephalometrics.
The first fifty years. Angle Orthod 1981, 51:115-150.
Goska JR, Christensen LV. Comparison of cast positions by using
fourface-bows. J Prosthet Dent 1988, 59:42-44.
Razek A. Clinical evaluation of methods used in locating the
mandibular hinge axis. J Prosthet Dent 1981, 46:369-373.
Piehslinger E, Celar A, Celar R, Jager W, Slavicek R. Reproducibility
45
7tepe klinik 2011-2
ÖZET
Self Adeziv Simanlar
Son yıllarda artan estetik beklentiler, hekimlerin
ve hastaların tam porselen ve zirkonya alt yapılı
restorasyonlara talebini arttırmıştır. Bu durum klinikte
rezin simanların daha çok tercih edilmesine neden
olmaktadır. Ancak rezin simanların teknik hassasiyet
gibi dezavantajları hekimleri yeni siman arayışına
yöneltmiştir. Self adeziv simanlar, geleneksel ve rezin
Diş Hekimi Selen Mert DDS
simanların dezavantajlarını ortadan kaldırmak ve olumlu
Yeditepe Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Protetik Diş Tedavisi Ana Bilim Dalı
özelliklerini tek bir üründe toplamak amacıyla üretilmiş
yeni sistemlerdir. Self adeziv siman kullanımında diş sert
Yrd. Doç. Dr. Nuray Çapa, DDS, M.Sc, PhD
dokusunda herhangi bir ön hazırlığa gerek duyulmaz
Yeditepe Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Protetik Diş Tedavisi Ana Bilim Dalı
yani asit, primer ve bonding uygulamalarına gerek
yoktur. Bu sayede simantasyon işlemi kolaylaştırılmış
Prof. Dr. Ender Kazazoğlu, DDS, PhD
ve uygulama süresi kısaltılmış olur. Yapılarında asidik ve
Yeditepe Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Protetik Diş Tedavisi Ana Bilim Dalı
hidrofilik monomerleri bir arada bulunduran simanların
adezyon mekanizması, cam iyonomer simanlara benzer.
Böylece mine ve dentini eş zamanlı olarak demineralize
ederek monomer infiltrasyonu gerçekleştirebilirler. Cam
iyonomer simanlar gibi fluor salınımı yaparlar. Sağladığı
avantajlarıyla simantasyon basamaklarını azaltarak,
asit, primer ve adeziv uygulamaları sırasında hekime
bağlı oluşabilecek teknik hataları minimalize ederler.
Bu makalenin amacı self adeziv simanların mekanik ve
fiziksel özellikleri hakkında bilgi vermek, diş dokularına
ve dental materyallere olan adezyonuyla ilgili yapılan
araştırmaları karşılaştırmaktır.
Anahtar Kelimeler: adezyon, rezin siman, self
adeziv siman
SUMMARY
In recent years the demand for full porcelain
and zirconia restorations increased proportional to
the increasing esthetic expectations. This situation
made resin cements cilinically more popular. Their
disadvantages like technique sentivitiy direct the
clinicians to persuit a new cement. Self adhesive
Yazışma Adresi
cements are the new systems produced to eliminate
Yrd. Doç. Dr. Nuray Çapa
the disadventages of convensional and resin cements.
Yeditepe Üniversitesi Diş Hekimligi Fakültesi
They don’t need any preparations and this makes the
Protetik Diş Tedavisi Anabilim Dalı
cementation procedure easier. Self adhesive cements
Bağdat Caddesi No: 238
have both acidic and hidrophillic monomers in their
34728-Göztepe/İstanbul, Türkiye
formula and their adhesion mechanism is like the glass
Tel: +90 216 363 60 44
ionomer cements. This way they can demineralize dentin
Faks: +90 216 363 62 09
and enamel simultaneously and fulfill the monomer
E-posta:[email protected]
infiltration.This characteristic reduces the cementation
46
Self Adeziv Simanlar
Resim 1a
Resim 1b
Resim 1d
Resim 1c
Resim 2a
Resim 1e
KLİNİK UYGULAMA AŞAMALARI
Resim 2b
Resim 1a Diş yüzeylerinin temizlenmesi
Resim 1b Self adeziv rezin simanın karıştırılması
Resim 1c Self adeziv rezin simanın zirkonya alt yapılı porselen köprüye uygulanması
Resim 1d Self adeziv rezin simanla köprünün ağıza uygulanması
Resim 1e Self adeziv rezin siman artıklarının tam sertleşme gerçekleşmeden temizlenmesi
Resim 2a Metal destekli porselen restorasyonların ağızdan sökümü yapılmadan önceki resmi
Resim 2b Self adeziv rezin simanla yapıştırılmış zirkonya alt yapılı porselen restorasyonların ağız içi resmi
47
7tepe klinik 2011-2
steps and minimize the technical failures. They release
simanların az da olsa fluor salınımı yaptığı, dual-cure ve
information about the advantages, disadvanteges and
Self adeziv simanlar; geleneksel simanlar ile rezin
fluor ions like glass ionomer cements. This article gives
radyoopak olduğu bilinmektedir. 1
indications of self adhesive cements by comparing the
simanların eksikliklerini gidermek ve olumlu özelliklerini
properties of the cement.
Diş yüzeyinde, asit, primer veya bonding uygulaması
cement
Klinik uygulama aşamaları Resim 1a-e de gösterilmiştir.
researches about the adhesion, mechanical and physical
tek bir üründe toplamak amacıyla üretilmişlerdir.5,7
Key words: Adhesion, resin cement, self adhesive
gerektirmez bu da hekime
Farklı metal, zirkonya (Resim 2a, b), seramik, kompozit
Self adeziv simanlar
materyalleriyle üretilmiş kuron- köprü, inley, onley ve
post restorasyoların simantasyonunda kullanılabilirler.9
Simanlar restorasyon ve diş arasında bir bağ kurmayı
Ancak porselen lamina simantasyonlarında kullanımları
hedefler. Siman ve simantasyon tekniği restorasyonlar
için büyük önem taşır. Son yıllarda hastaların
1
farklı
kontraendikedir.9,10 Her ne kadar bunun nedeni olarak
alt yapılardaki sabit restorasyonlara talebinin artması,
ışıkla polimerize olan rezin simanların hekime daha uzun
simanların önemini ve çeşitliliğini arttırmıştır.2,3 Klinikte
ve kontrollü çalışma zamanı tanıdığı söylense de; self
bu amaçla kullanılan simanlar,
•
çinko fosfat,
•
cam iyonomer,
•
•
•
adeziv simanların mineye bağlanması rezin simanlar
kadar başarılı değildir.1,11 Ayrıca dentine ve restoratif
materyallere de bağlanması farklılık gösterir.1,9,12-15
polikarboksilat,
Self
Özelikle inley, onley, tam porselen kuron, zirkonya
tutunmanın
sistemlere
neden olur.1,9,15,16 Bu reaksiyon sonucu açığa çıkan su,
simanın hidrofilikliğini arttırır ve nem toleransı ile dişe
iki gruba ayırmak mümkün. Her iki sistemde de diş
adaptasyon gelişir. Simanın, iyon salan doldurucularla ve
6
üzerinde hazırlıklar yapılarak restorasyonla kuvvetli bir
asidik fonksiyonel gruplarla olan reaksiyonlarında suyun
bağlanmanın elde edilmesi amaçlanır. Rezin simanların
bir
teknik
gerektirir.
Simanın
olurlar.1
başlangıçta asidik olan sistemin nötralize edilmesine
içinde olduğu- yıkanmayan (self-etch) sistemler olarak
hassas
neden
arasındaki reaksiyonla pH’ın 1’den 6’ya yükselmesi,
5
göre asitlenen-yıkanan sistemler (total-etch) ve asidin
uygulanması
oluşmasına
yapısındaki fosforik asit gruplarıyla alkali doldurucular
edilmesinin artması rezin simanların kullanımını ve
adeziv
monomer
polimerizasyonu ise çapraz bağlarla mikromekanik
restorasyonların hekim ve hasta tarafından tercih
simanları
fonksiyonel
simanın penetrasyonunu sağlarlar. Bu moleküllerin
destekli porselen kuron-köprü ve porselen lamina
rezin
simanlar,
yapısı sayesinde diş dokusunu demineralize ederek,
rezin simanlar olarak beş gruba ayrılır.
4
Günümüzde
adeziv
bileşenlerinde bulunan fosforik metakrilatların asidik
rezin modifiye cam iyonomer ve
önemini artırmıştır.
oldukça kolaylık sağlar.4,8
tekrar kullanılması; simana, hidrofilik yapının hidrofobik
Ayrıca
matrikse dönüşmesi ve fluor salınımı gibi iki farklı avantaj
simantasyon işlemi sonrası mikrosızıntı ve pulpa da
sağlar. Sonuçta monomer asidik gruplar ve hidroksiapatit
hassasiyetin oluşabildiği bildirilmektedir. 1
arasında oluşan adezyonun, mikromekanik ve kimyasal
Rezin simanların bir alt grubu olarak kabul edilen
olduğu söylenir.1,9,10
İyi bir simandan beklenen başarılı bir adezyonun
self adeziv simanlar, ilk olarak 2002 yılında 3M ESPE
(USA) firması tarfından üretilen RelyX Unicem (3M
yanında
gelişmiş
fiziksel
özelliklerdir.
Restoratif
Bu gün bir çok markanın self adeziv ürününü bulmamız
doğru orantılı olarak materyalin mekanik ve fiziksel
materyallerde doldurucu partikül miktarının artmasıyla
ESPE,St. Paul, Minn) adıyla kullanıma sunulmuştur.
özelliklerinde de artış görülür.16 Han ve ark.17 2007
mümkündür. Bunlardan bazıları RelyX Unicem (3M
yılında dört farklı self adeziv simanın fiziksel özelliklerini
ESPE,USA), Maxcem (Kerr,USA), Multilink Sprint (Ivoclar
inceledikleri
Vivadent,Lichtenstein), BisCem (Bisco,USA) SmartCem
yüzdelerini,
(Dentsply,UK) dir. Renk seçenekleri, içerikleri, çalışma
çalışmalarında,
film
kalınlıklarını
materyallerin
ve
pH
partikül
değerlerini
karşılaştırmışlar. Araştırmanın sonucuna göre en fazla
ve sertleşme süreleri bakımından markadan markaya
partikül yüzdesine sahip olan RelyX Unicem’in bütün
farklılıklar gözlense de kullanılan bütün self adeziv
48
Self Adeziv Simanlar
bu özellikleri gösterdiği söylenmiştir. Aynı araştırmacılar
gösterdiği, dentinde tek başına kullanıldığında ise
sonraki pH değerlerini 4’ün altında bulmuştur. Bu
tek başına kullanılan RelyX Unicem’in, mine yüzeyindeki
yaratarak bağlanmada pozitif rolü olduğu düşünülmüştür.
yeterli mikromekanik bağlanmanın oluşamadığını ileri
başarılı olduğunu bildirmişlerdir.11 Araştırmacılar minede
kullanılan bütün materyallerin karıştırıldıktan 90 saniye
smear tabakasını asitlemedeki yetersizliği nedeniyle
düşük pH değerlerinin mine ve dentine asitlenmiş etkisi
sürerek mikrosızıntıyı açıklamışlar.19 Mikro-mekanik
Her ne kadar simanların karıştırıldıktan sonraki düşük
retansiyonun yetersizliği ise; simanın karıştırıldıktan
pH’larının bağlanmada pozitif etkisi olduğu düşünülse de
sonraki viskozitesine, ışınlama öncesi diş dokularıyla
bu değerleri çok uzun süre muhafaza etmeleri simanların
dişe adezyonunu negatif yönde etkiler.
temasının kısa sürmesine, başlangıçtaki düşük pH’nın
17
Başka bir araştırmada Hamar ve ark. RelyX Unicem,
yeterli süre beklenmezse minenin asitlenmesi için yeterli
Variolink II (Ivoclar Vivadent, Liechtenstein) ve Panavia’
(Kuraray
Medical,Japonya)
nın
ısıyla
olmamasına, nötralizasyon reaksiyonunun kısa sürede
yaşlandırma
gerçekleşmesine ve simantasyon sırasında yeterli basınç
(termocycling) öncesi ve sonrasında mine ve dentine
uygulanmamasına bağlanmaktadır.5,11
Cantaro ve ark 2008 yılında yaptıkları araştırmada,
bağlanmasını karşılaştırmışlardır. Self adeziv simanların,
minenin az dentinin fazla olduğu restorasyonların
RelyX Unicem ve Panavia’yı kullanım öncesi sıcaklıklarına
sürmüşlerdir.
etkisini araştırmışlar. Her ne kadar self adeziv simanda
simantasyonunda
daha
başarılı
olacağını
göre 4’er gruba ayırarak sıcaklığın bağlanma üzerine
öne
18
2009 yılında Viotti ve ark.’nın altı self adeziv ve 3 rezin
60° derece sıcaklıkta simanın polimerize olmasından
simanla yaptıkları araştırmalarında, rezin simanların self
dolayı test yapılamasa da, sıcaklığın bağlanmayı
adeziv simanlara göre anlamlı olarak yüksek bağlanma
arttırdığı ve kullanım öncesinde buzdolabından çıkarılan
değerleri gösterdikleri bulunmuştur. SeT (SDI, Australia)
simanın oda sıcaklığı veya ağız sıcaklığına getirilerek
haricindeki diğer self adeziv simanlar arasında her hangi
simantasyon yapılmasının daha başarılı bağlanma
sağlayacağını söylemişlerdir.21 Aynı çalışmada örnekler
bir istatistiksel fark bulunamamıştır. Aynı araştırmada
test öncesinde en fazla kayıp Maxcem ve Smartcem’
SEM’de incelenmiş ve sıcaklık arttıkça Panavia’da
kopmalara en çok self adeziv simanlarda ve Panavia
tagların uzadığı görülmüştür. RelyX Unicem ‘de her iki
hibridize smear tabakası kalınlığının arttığı ve rezin
de gözlenirken, dentin ve siman bağlatısında adeziv
durumda da hibrit tabakası gözlenmezken, sıcaklık
F’de rastlanmıştır. En başarılı bağlanmayı gösteren çok
arttıkça dentin ve siman arasındaki porozitelerin azaldığı
basamaklı sistemlerde ise daha çok dentin veya simanda
meydana gelen koheziv kopmalar gözlenmiştir.
10
Dentin
ve homojen bir siman tabakası oluştuğu gözlenmiştir. 22
Çapa ve ark. diğer bir çalışmalarında self adeziv
ve siman arasındaki adeziv kopmaların nedeni olarak
simanların
başlangıçtaki
düşük
rağmen
simanlar ile rezin modifiye cam iyonomer simanların,
Bu nedenle
Ni-Cr-Mo, Ni-Cr-Fe alaşımları, titanyum, zirkonya ve
pH’larına
sabit protezlerde kullanılan yedi (Au-Pd-Ag, Co-Cr,
dentinde yeterli demineralizasyon yapamaması ve hibrit
tabakası oluşturamaması gösterilmiştir.
5,19
de retantif olmayan restorasyonların simantasyonunda
Empress 2) farklı alt yapı materyallerine bağlanmasını
kullanılmaması önerilmiştir.10
karşılaştırmışlar ve self adeziv simanların daha başarılı
Pavan ve ark, simantasyon öncesinde dentine
polyacrylic
asit
uygulanmasının
RelyX
olduğunu bildirmişlerdir.23
Wolfart ve ark.14 titanyum abutmentlar üzerine
Unicem’in
bağlanmasını anlamlı derecede arttırdığını bulmuşlardır.20
kıymetli alaşımdan yapılan dökümlerin öjenolsüz çinko-
simantasyon öncesinde dentine uygulanan Er: YAG
self adeziv simanlarla bağlanmasını incelemişlerdir.
Çapa ve ark 2010 yılında yaptıkları çalışmada
lazerin,
RelyX
Unicem,
SmartCem2,
ve
oksit, çinkofosfat, cam iyonomer, polikarboksilat ve
Multilink
Öjenolsüz çinkofosfat 177 N, çinkofosfat 346 N, cam
Automix’in bağlanmasına etkisini karşılaştırmışlar. Farklı
iyonomer 469 N, polikarboksilat 813 N, self adeziv 653 N
frekanslardaki laser uygulamalarının bağlanma üzerinde
ortalama retansiyon kuvvetlerini tespit etmişlerdir
farklı etkiler oluşturduklarını bildirmişlerdir.
Piwowarczyk ve ark 12 yüksek altın içerikli döküm
21
Ibarra ve ark yaptıkları araştırmada, RelyX Unicem’in
alaşımı ve farklı 3 porselene (Procera AllCeram, IPS
minede tek başına kullanıldığında en fazla mikrosızıntıyı
Empress, IPS Empress 2) çinko fosfat, cam iyonomer,
49
7tepe klinik 2011-2
resin modifiye cam iyonomer, rezin ve self adeziv
simanların bağlanma dayanımı incelemişlerdir.
4.
Self
adeziv siman ve 2 rezin siman 14 gün suda bekletme ve
5.
kuvvetli bağlanma gösterdiklerini bildirmişlerdir.
6.
ısısal yaşlandırma işleminden sonra protez materyallerine
Pisani-Proenca
ve
ark
13
lidyumdisilikat
ile
güçlendirilmiş cam seramikleri (IPS Empress 2) iki
7.
hidroflorik asit ve sonrasında silan uygulamışlar ikinci
8.
gruba ayırmışlar birinci gruba yüzey hazırlığı olarak
gruba
herhangi bir yüzey hazırlığı yapmamışlardır.
Her iki grubunun bir self adeziv (RelyX Unicem) ve
9.
2 rezin simanla (Multilink, Panavia F) bağlanmasını
porselen
10.
oluşturduğunu ve RelyX Unicem her iki grupta bağlanma
11.
incelemişlerdir.
Simantasyon
işleminde
yüzeylerine asit ve silan uygulamasının pozitif bir etki
değerlerinin yüksek olduğu bildirmişlerdir.
Endodontik postlar üzerine yapılan bir çalışmada
RelyX Unicem’in tribokimyasal kumlama (Cojet, 3M
12.
Vivadent, Liechtenstein) postlara ortalama bağlanma
13.
ESPE,USA) yapılan zirkonya (Cosmo post, Ivoclar
dayanımını
16.7
MPa
gösterdiğini;
tribokimyasal
kumlama uygulanan cam fiberle güçlendirilmiş kompozit
14.
postlara (FRC Postec, Ivoclar Vivadent, Liechtenstein)
24.1
MPa bağlanma dayanımı gösterdiği bildirilmiştir. 24
15.
SONUÇ
Sonuç olarak bütün bu araştırmaların ışığında self
16.
adeziv simanların,
Diş dokusunda herhangi bir ön hazırlığa gereksinim
17.
Rezin simanlara göre teknik hassasiyet azlığı,
18.
Fluor salınımı,
19.
Geniş endikasyon alanı,
20.
Ancak
21.
duymama,
Post operatif hassasiyet görülmemesi,
Boyutsal stabilite,
Estetik ve uygulama kolaylığı gibi avantajları vardır.
yeni materyaller oldukları için yapısı ve
adeziv özellikleriyle ilgili limitli bilgi mevcuttur. Bu konuda
daha fazla araştırmaya ve uzun dönem takip edilen klinik
uygulamaların değerlendirilmesine ihtiyaç vardır.
22.
KAYNAKLAR
23.
1.
2.
3.
Radovic I, Monticelli F, Goracci C, Vulicevic ZR, Ferrari M. Selfadhesive resin cements: a literature review. J Adhes Dent 2008,10:
251-8.
Reuggeberg FA. From vulcanite to vinyl, a history of resins in
restorative dentistry. J Prosthet Dent 2002, 87: 364-79.
Peumans M, Van Meerbeek B, Lambrechts P, Vanherle G. Porcelain
24.
50
veneers: a review of the literature. J Dent 2000, 28: 163-77.
Diaz-Arnold AM, Vargas MA, Haselton DR. Current status of luting
agents for fixed prosthodontics. J Prosthet Dent 1999, 81: 135-41.
Nakamura T, Wakabayashi K, Kinuta S, Nishida H, Miyamae M, Yatani
H. Mechanical properties of new self-adhesive resin-based cement. J
Prosthodont Res 2010, 54: 59–64.
De Munck J, Van Landuyt K, Hikita K, Lambrechts P, Van Meerbeek
B. Bonding of an auto-adhesive luting material to enamel and dentin.
Dent Mater 2004, 20: 963-71.
Rosentritt M, Behr M, Lang R, Handel G. Influance of cement type on
the marginal adaptation of all-ceramic MOD inlays. Dent Mater 2004,
20: 463-69.
Vargas M, Vijay P, Van Landuyt K, Lambrechts P, Vanherle G.
Buonocore memorial lecture. Adhesion to enamel and dentin: current
status and future challenges. Oper Dent 2003, 28: 215-35.
Çilingir ÇA, Gömeç Y. Self-adesif reçine simanlar. İst Üniv Diş Hek.
Fak. Dergisi 2008, 42:31-40.
Viotti RG, Kasaz A, Pena CE, Alexandre RS, Arrais CA, Reis AF.
Microtensile bond strength of new self-adhesive luting agents and
conventional multistep systems. J Prosthet Dent 2009,102: 306-12.
Ibarra G, Jhonson GH, Geurtsen W, Vargas MA. Microleakage of
porcelain veneer restorations bonded to enamel and dentin with a
new self-adhesive resin-based dental cement. Dent Mater 2007, 2 3:
218–225.
Piwowarczyk A, Lauer HC, Sorensen JA. In vitro shear bond strength
of cementing agents to fixed prosthodontic restorative materials J
Prosthet Dent 2004, 92:265-73.
Pisani-Proenca J, Erhardt MCG, Valandro LF,Gutierrez-Aceves,
Bolanos-Carmona MV, Castillo-Salmeron RD, Bottino MA. Influence of
ceramic surface conditioning and resin cements on microtensile bond
strength to a glass ceramic . J Prosthet Dent 2006, 96:412-7.
Wolfart M, Wolfart S, Kern M. Retention forces and seating
discrepancies of implant retained castings after cementation. Int j Oral
Maxillofac implants 2006, 21: 519-525 .
Reich SM, Wichmann M, Frankenberger R, Zajc D. Effect of surface
treatment on the shear bond strength of three resin cements to a
machinable feldspatic ceramic. J Biomed Mater Res B Appl Biomater
2005, 74: 740-6.
Sabbagh J, Vreven J, Leloup G. Dynamic and static moduli of
elasticity of resin-based materials. Dent Mater 2002, 18: 64-71.
Han L, Okamoto A, Fukushima M, Okiji T. Evaluation of physical
properties and surface degradation of self-adhesive resin cements.
Dent Mater J 2007, 26: 906-14.
Abo-Hamar SE, Hiller KA, Jung H, Federlin M, Friedl KH, Schmalz G.
Bond strength of a new universal self-adhesive resin luting cement to
dentin and enamel. Clin Oral Investig 2005, 9: 161-167.
Monticelli F, Osorio R, Mazzitelli C, Ferrari M, Toledano M. Limited
decalcification/diffusion of self-adhesive cements into dentin. J Dent
Res 2008, 87: 974-9.
Pavan S, Santos PH, Berger S, Berdan-Russo AK. The effect of dentin
pretreatment on the microtensile bond strength of self-adhesive resin
cements. J Prosthet Dent 2010, 104: 258-64.
Capa,N, Aykor A, Ozel E, Calikkocaoglu S, Soyman M. Effect of
Er:YAG Laser Irradiations on Shear Bond Strength of Three SelfAdhesive Resin Cements to Dentin. Photomed Laser Surg 2010, 28;
809–21.
Cantoro A, Goracci C, Papacchini F, Mazzitelli C, Fadda GM, Ferrari
M. Effect of pre-cure temperature on the bonding potential of self-etch
and self-adhesive resin cements. Dent Mater 2008, 5: 577-83.
N Capa, Z Ozkurt,C Canpolat, E Kazazoglu. Shear bond strength of
luting agents to fixed prosthodontic restorative core materials. Aust
Dent J 2009, 54: 334–40.
Bitter K, Priehn K, Martus P, Kielbassa AM. In vitro evaluation of pushout bond strengths of various luting agents to tooth-colored posts. J
Prosthet Dent 2006, 95: 302-310.
ÖZET
Sinüs Ogmentasyonunda
Sığır Kaynaklı Kemik
Grefti ile Otojen Kemik
Grefti Kombinasyonunun
Radyografik ve Histolojik
Olarak Değerlendirilmesi:
Bu olgu sunumunda, posterior maksiller atrofiye
sahip bir hastada, sığır kaynaklı kemik grefti (SKKG)
ve 1:3 oranında otojen kemik grefti (OKG) ile SKKG
kombinasyonunun bilateral sinüs ogmentasyonunda
kullanımının
radyografik
ve
histolojik
olarak
karşılaştırılması amaçlandı. 53 yaşındaki erkek hasta
üst çene total protezinin tutuculuğunun azalması şikayeti
ile kliniğimize başvurdu. Yapılan klinik ve radyografik
muayeneler sonucunda ileri derecede kret rezorbsiyonu
ve maksiller sinüslerde sarkma tespit edildi. İmplant
destekli sabit protetik restorasyon yapılması düşünülen
hastada bilateral sinüs ogmentasyonu planlandı. Lateral
Bir Olgu Sunumu
duvar osteotomi tekniği kullanılarak bir taraf OKG +
SKKG diğer taraf ise SKKG + kollajen membran (KM)
kombinasyonları ile ogmente edildi. Ogmentasyonlardan
sekiz ay sonra yapılan radyografik değerlendirmelerde,
Prof. Dr. Selçuk Yılmaz
uygulanan her iki greft materyalinin de implantasyon
Yeditepe Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi, Periodontoloji Anabilim Dalı
için gereken kemik yükseklik artışını sağladığı, histolojik
Dt. Melek Altan Köran
değerlendirmede ise greft materyali kalıntıları ile birlikte
Yeditepe Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi, Periodontoloji Anabilim Dalı
yeni kemik oluşumuna rastlandığı, ancak OKG + SKKG
kullanılan bölgede daha yaygın konak kemiği varlığı
Yrd. Doç. Dr. Gökser Çakar
saptandı. Bu olgu raporundan elde edilen radyografik
Yeditepe Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi, Periodontoloji Anabilim Dalı
ve histolojik sonuçlar SKKG’nin implant cerrahisi öncesi
Yrd. Doç. Dr. Şebnem Dirikan İpçi
sinüs
Yeditepe Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi, Periodontoloji Anabilim Dalı
ogmentasyonunda
kullanımını
desteklemekte
ve OKG’nin SKKG ile kombinasyonunun ilave bir katkı
sağlamadığını düşündürmektedir.
Prof. Dr. Bahar Kuru
Anahtar Kelimeler: Sinüs ogmentasyonu, sığır
Marmara Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi, Periodontoloji Anabilim Dalı
kaynaklı kemik grefti, otojen kemik grefti
Prof. Dr. Kemal Şençift
SUMMARY
Yeditepe Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi, Ağız, Diş, Çene Hastalıkları ve
Cerrahisi Anabilim Dalı
This case report focuses on the radiographic and
histologic evaluation of bovine derived xenograft (BDX)
Prof. Dr. Ender Kazazoğlu
Yeditepe Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi, Protetik Diş Tedavisi Anabilim Dalı
and autogenous bone graft (ABG) in combination with
Prof. Dr. Sedat Çöloğlu
53 years old edentolus patient suffering from insufficent
BDX with a ratio of 1:3 used for sinus augmentations. A
retention of his upper denture was referred to our clinic.
Yeditepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, Patoloji Anabilim Dalı
After clinic and radiographic evaluations, severely
Yazışma Adresi
resorbed maxilla with enlarged sinuses was detected.
Yeditepe Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi
order to construct the implant supported fixed prosthesis.
Bağdat Cad. No: 238, 34728 Göztepe/İstanbul/Türkiye
window approach, the floor of one side was augmented
Faks: 0 216 363 62 11
after the surgery, radiographic analysis showed that both
Prof. Dr. Selçuk Yılmaz
Bilateral sinus augmentation procedures were planned in
Periodontoloji Anabilim Dalı,
Following the elevation of sinus membrane with lateral
Tel: 0 216 363 60 44
with ABG + BDX while other side with BDX. Eight months
E-posta: [email protected]
graft materials led to a satisfactory increase in vertical
51
7tepe klinik 2011-2
dimensions of bone. Biopsies obtained eight months after
the augmentations revealed residual graft materials and
new bone formation on both sites. On the other hand,
the site treated with ABG + BDX appeared to have more
newly formed mature bone than the other site. Within its
limits, radiographic and histologic results supported the
use of BDX in sinus augmentation and also revealed that
the addition of ABG to BDX with a ratio of 1:3 did not
improve the treatment outcome.
Resim 1: Tedavi öncesi PR görüntüsü
Key Words: Sinus augmentation, bovine derived
xenograft, autogenous bone graft
GİRİŞ
Posterior maksillada implant yerleştirilecek alandaki
kemik yetersizliklerinde tek ya da iki aşamalı teknik ile
sinüs
ogmentasyonu
Rezidüel
uygulanmaktadır.1,2,3
kret yüksekliğinin 5 mm’nin altında olduğu durumlarda
Resim 2: Ogmentasyon öncesi sağ maksiller CBCT görüntüsü
uygulanan
iki
aşamalı
teknikte,
kullanılan
greft
materyaline bağlı olarak, sinüs ogmentasyonundan belli
bir süre geçtikten sonra dental implantların yerleştirilmesi
önerilmektedir.1
Otojen
özellikleri,
kemik
greftleri
osteoprogenitör
(OKG),
osteoindüktif
hücreleri
ve
büyüme
faktörlerini içermesi nedeniyle “gold standard” olarak
kabul edilen greft materyalleridir.4,5 Ancak yeterli
miktarda OKG’nin elde edilmesi için geniş bir cerrahi
Resim 3: Ogmentasyon öncesi sol maksiller CBCT görüntüsü
alanın oluşturulması ve ogmentasyon sonrası OKG’nin
hızlı
rezorbe
olması
gibi
nedenlerle
materyalin,
rezorbsiyona dirençli ve oluşturulan hacmi koruyabilen
ksenogreftler ile kombine kullanılabileceği bildirilmiştir.6
Sığır kaynaklı kemik grefti (SKKG) yapısal olarak insan
kemiğine benzerlik gösteren, osteokondüktif özelliklere
sahip
bir
ksenogrefttir.6
sinüs
ogmentasyonunda
Literatür
incelendiğinde,
OKG’nin SKKG ile farklı oranlarda kombinasyonlarının
kullanımının
incelendiği
çalışmalarda farklı başarı oranlarının elde edildiği
Resim 4: Ogmentasyondan 8 ay sonra sağ maksiller CBCT görüntüsü
gözlenmektedir.1,7,8,9,10 Ancak ogmentasyon sonrası
ideal kemik yüksekliğinin elde edilmesinde gerekli
optimum
kombinasyon
çalışma bulunmamaktadır.
oranını
değerlendiren
bir
Bu nedenle bu olgu sunumunda, posterior maksiller
atrofiye sahip bir hastada, SKKG ve 1:3 oranında
OKG ve SKKG kombinasyonunun bilateral sinüs
ogmentasyonunda kullanımının radyografik ve histolojik
olarak karşılaştırılması amaçlanmıştır.
Resim 5: Ogmentasyondan 8 ay sonra sol maksiller CBCT görüntüsü
52
Sinüs Ogmentasyonunda Sığır Kaynaklı Kemik Grefti ile Otojen Kemik Grefti Kombinasyonunun Radyografik ve
Histolojik Olarak Değerlendirilmesi: Bir Olgu Sunumu.
Olgu sunumu
Bu
olgu
sunumunda,
Yeditepe
Üniversitesi
Dişhekimliği Fakültesi Periodontoloji Anabilim Dalı
Kliniği’ne üst çene total protezinin tutuculuğunun
azalması şikayeti ile başvuran, yapılan klinik ve
radyografik (panoramik radyografi) (PR) muayeneler
sonucunda posterior maksiller atrofi teşhisi konulan
(Resim 1) 53 yaşındaki bir erkek hasta değerlendirildi.
Hastadan alınan medikal anamnezde herhangi bir
Resim 6: İmplant cerrahisi sonrası PR görüntüsü
sistemik hastalığının bulunmadığı, tedaviyi etkileyecek
bir ilaç kullanmadığı ve sigara içmediği tespit edildi.
Tedavi işlemlerine başlamadan önce yapılacak tedaviler,
kullanılacak materyaller ve alternatif tedavi yöntemleri
hakkında gerekli ve yeterli bilgi verilerek hastanın sözlü
ve yazılı onayı alındı.
Başlangıç periodontal tedaviden bir ay sonra
alınan dental volümetrik tomografide (Cone Beam
Computer
Tomography)
(CBCT)
sinüs
patolojisi
olmadığı saptandıktan sonra, rezidüel kretler ölçülerek
değerlendirildi (Resim 2, 3)11 ve iki aşamalı sinüs
ogmentasyonu
ve
implant
restorasyon planlandı.
destekli
sabit
protetik
Resim 7: SKKG uygulanan bölgeden elde edilen histolojik kesit (HE; X100)
(ok: greft materyali etrafında kemik oluşumu)
Operasyon sırasında, lokal anesteziyi takiben sinüs
boşluğunun lateral duvarı üzerinde kemik penceresi
oluşturuldu ve bu pencere OKG kaynağı olarak
kullanılmak üzere sinüs membranı perfore edilmeksizin
çıkarıldı ve sinüs membranı eleve edildi. Elde edilen
OKG küçük parçalara ayrılarak 1:3 oranında SKKG
(Bio-Oss®, 0.25–1.0 mm, Geistlich Pharma AG, CH
– Wolhusen, İsviçre) ile karıştırıldı. Sinüslerden birine
SKKG, diğerine ise OKG ve SKKG kombinasyonu
uygulandı. Kemik pencerelerinin kapatılması için kollajen
membran (Bio-Gide®, 25x25 mm, Geistlich Pharma AG,
CH – Wolhusen, İsviçre) kullanıldı ve flep primer olarak
kapatıldı.
Operasyon sonrasında hastaya, sistemik antibiyotik
Resim 8: OKG + SKKG uygulanan bölgeden elde edilen histolojik kesit (HE;
X100) (ok:greft materyali)
(amoksisilin + potasyum klavulonat kombinasyonu, 1000
mg, 2x1) bir hafta, ağrı kesici (naproksen sodyum, 550
mg, 2x1) üç gün ve klorheksidin diglukonat içeren ağız
gargarası (% 0.2 klorheksidin diglukonat, 2x1) iki hafta
süre ile verildi. Operasyondan 2 hafta sonra dikişler
alındı.
Ogmentasyon sonrası 8. ayda, implant cerrahisinden
önce, kret yüksekliğinin değerlendirilmesi amacıyla
CBCT alınarak ölçümler tekrarlandı (Resim 4, 5). Lokal
anestezi altında tam kalınlık flebin kaldırılmasının
53
7tepe klinik 2011-2
Tartışma
ardından, implant yerleştirilecek bölgelerden trefin frez
kullanılarak histolojik inceleme amacıyla kemik biyopsileri
Bu olgu sunumunda, sinüs ogmentasyonu amacıyla
alındı. Toplam 8 adet; 3,5 - 4,5 mm çaplarında, 9 - 13 mm
SKKG ya da 1:3 oranında OKG ve SKKG kombinasyonu
Astra Tech AB, Mölndali, İsveç) yerleştirildi ve rezonans
sonuçlar
boylarında vida tipi implant (Astra Tech Implant System,
kullanımının radyografik ve histolojik olarak başarılı
frekans analizi (RFA) değerleri implantasyondan hemen
ve
posterior
maksillada
implant
yerleştirilmesine izin verecek kemik yüksekliğini sağladığı
sonra primer stabilitenin değerlendirilmesi için “Implant
Stability Quotient”
verdiği
gösterildi.
skoru olarak kaydedildi (Osstell
Literatür
incelendiğinde,
OKG
ve
SKKG
ve implantasyon
kombinasyonunun 1:1 oranında kullanıldığı tek ve çift
implant yerleşimlerinin değerlendirilmesi amacıyla tekrar
OPG üzerinde ölçülen ogmentasyon öncesi ortalama
Mentor, Osstell AB, Göteborg, İsveç)
12
bölgeleri primer olarak kapatıldı. Operasyon sonrası
aşamalı tekniklerin beraber değerlendirildiği bir çalışmada,
OPG alındı (Resim 6).
kret yüksekliğinin 3,82 mm, ogmentasyondan sonraki 3.
Kemik biyopsisi örnekleri rutin histolojik kesit
ve 6. aylarda alınan ölçümlerin ise sırasıyla 12,22 mm
ve 10,5 mm olduğu bildirilmiştir.7 Aynı kemik greftlerinin
hazırlama işlemlerini takiben hematoksilen-eozin (HE) ile
farklı oranlarda kullanıldığı olgumuzda, rezidüel kret
boyanarak ışık mikroskobunda değernrildi.
yüksekliği değerleri bu çalışmadaki değerlerden yüksek
İmplant cerrahisinden 5 ay sonra implant bölgeleri
bulunmuştur. Sonuçlardaki bu farklılıklar, kullanılan
açıldı ve sekonder stabilite RFA ölçümleri ile kontrol
greft materyallerinin oranlarının, operasyon tekniğinin,
edildi ve 2 ay sonra implant destekli sabit protetik
ogmentasyon sonrası implantasyona kadar geçen
restorasyonlar yapıldı.
sürenin ve yükseklikleri değerlendirmede kullanılan
Operasyonlardan sonrasında ve iyileşme süresi
yöntemin farklı olmasına bağlanabilir.6,7
boyunca hastada herhangi bir enfeksiyon gelişimine
rastlanmadı.
Bu olgu sunumunda, SKKG ve OKG + SKKG
SKKG
uygulanan bölgelerden elde edilen histolojik kesitlerde
olarak ölçülen ortalama kret yüksekliğinin ogmentasyon
görülmüştür. Scarano ve ark.3 tarafından yayınlanan bir
CBCT
ölçümleri
değerlendirildiğinde;
greft materyali ile yakın temasta yeni kemik oluşumu
uygulanan tarafta ogmentasyon öncesi 3,9 ± 3,0 mm
sonrası 8. ayda 11,3 ± 3,2 mm olduğu belirlendi. OKG +
olgu sunumunda, SKKG ile ogmente edilmiş sinüsten
ogmentasyon öncesi değerler ogmentasyon sonrası 8.
seneye kadar greft parttiküllerinin saptandığı bildirilmiştir.
elde edilen histolojik kesitlerde ogmentasyon sonrası 4.
SKKG uygulanan tarafta ise 4,3 ± 3,9 mm olarak ölçülen
Bu olgu sunumunda da ogmentasyondan 8 ay sonra
ayda 13,2 ± 1,5 mm olarak bulundu.
SKKG’nin tamamen rezorbe olmadığı gözlendi. Greft
Histolojik örnekler değerlendirildiğinde; her iki
rezorbsiyonu açısından OKG ile karşılaştırıldığında
ogmentasyon bölgesinde de greft materyali kalıntılarının,
SKKG’nin daha yavaş rezorbe olduğu bildirilmiştir.4,13,14
fibrotik doku ve konak kemiği ile temasta olduğu ve
damarlanmanın oluştuğu gözlendi. Her iki bölgede de
Olgumuzda, OKG + SKKG kombinasyonunun kullanıldığı
hücrelerin olduğu, ancak OKG + SKKG kullanılan
kombinasyondaki OKG’nin osteojenik ve osteoindüktif
bölgede daha fazla yeni kemik oluşumu görülmesinin, bu
yeni kemik oluşumunu destekleyen osteoblast benzeri
özelliklerine bağlı olabileceği düşünülmektedir.
bölgede daha yaygın konak kemiği varlığı saptandı
OKG + SKKG kombinasyonu ile ogmente edilmiş
(Resim 7, 8).
RFA sonuçları değerlendirildiğinde; primer stabilite
sinüslere yerleştirilen implantların RFA değerlerinin
tarafta 67,5 ± 2,8 ve OKG + SKKG kullanılan tarafta
edilen ortalama RFA değerlerinin 62,12 ± 10,62 olduğu
incelendiği bir çalışmada, implant cerrahisi sırasında elde
ölçümlerinde ortalama değerlerin SKKG kullanılan
gösterilmiştir.15 Aynı çalışmada 6 ve 12 aylık takiplerde
53,8 ± 4,7 olduğu görüldü. Sekonder stabilite RFA
elde edilen ortalama RFA değerlerinin ise sırasıyla 66 ±
değerlerinin ise SKKG kullanılan tarafta ortalama 75,8
7,7 ve 70 ± 5,9 olduğu bildirilmiştir. Belirtilen değerlerin,
± 3,9 ve OKG + SKKG kullanılan tarafta 64,2 ± 3,2
bu olguda elde edilen değerlerden yüksek oluşu, OKG
olduğu saptandı. Hem primer hem de sekonder stabilite
+ SKKG kombinasyonunun farklı oranlarda kullanılmış
ölçümlerinde elde edilen değerler SKKG grubunda
olmasına ve çalışmada tek ve iki aşamalı tekniklerin
daha yüksek bulundu.
54
sonuçlarının ortak verilmiş olmasına bağlı olabilir. Ancak
her iki bölgede de zamanla RFA değerlerinde artış
7.
olması, implant cerrahisi sonrası greftin rezorbe olarak
yeni kemikle yer değiştirdiğini göstermektedir.
Literatürde SKKG’nin tek başına kullanıldığı iki
aşamalı sinüs ogmentasyonunda kret yüksekliği ya da
8.
olması nedeniyle bu uygulamayla elde edilen yükseklik
9.
RFA değerlerinin verildiği bir çalışmaya rastlanmamış
ve RFA değerlerinin karşılaştırılması mümkün olmamıştır.
Sinüs
ogmentasyonunda
OKG
ya
da
SKKG
10.
kullanılmış çalışmalarda greft materyallerinin rezorpsiyon
hızlarının farklılık gösterdiği saptanmıştır.2,16 Hem primer
hem de sekonder stabilite ölçümlerinde elde edilen
11.
RFA değerlerinin OKG + SKKG grubunda daha düşük
bulunması, implantasyona kadar geçen süre içerisinde
bu kombinasyon içerisindeki OKG’nin SKKG’den daha
hızlı rezorbe olmasına bağlı bağlanabilir.
12.
Bu olgu raporundan elde edilen radyografik ve
histolojik sonuçlar SKKG’nin implant cerrahisi öncesi
sinüs ogmentasyonunda kullanımını desteklemekte ve
13.
OKG’nin SKKG ile 1:3 oranında kullanılmasının ilave bir
katkı sağlamadığını düşündürmektedir. İki aşamalı sinüs
14.
ogmentasyonunda SKKG kullanımının implant stabilitesi
üzerine etkilerine ve greft materyalindeki zamana bağlı
yükseklik değişimlerinin değerlendirilmesine ve OKG +
15.
SKKG kombinasyonunun optimum konsantrasyonunun
belirlenmesine yönelik kontrollü klinik çalışmalara ihtiyaç
vardır.
16.
Kaynaklar
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Hassani A, Khojasteh A, Alikhasi M, Vaziri H. Measurement of volume
changes of sinus floor augmentation covered with buccal fat pad: A
case series study. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod
2009, 107: 369-374.
Kim YK, Yun PY, Kim SG, Lim SC. Analysis of the healing process in
sinus bone grafting using various grafting materials. Oral Surg Oral
Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2009, 107: 204-211.
Scarano A, Pecora G, Piatelli M, Piatelli A. Osseointegration in a sinus
augmented with bovine porous bone mineral: Histologic results in an
implant retrieved 4 years after insertion. A case report. J Periodontol
2004, 75: 1161-1166.
Gerressen M, Hermanns-Sachweh B, Riediger D, Hilgers RD,
Spiekermann H, Ghassei A. Purely cancellous vs. corticocancellous
bone in sinus floor augmentation with autogenous iliac crest: A
prospective clinical trial. Clin Oral Impl Res 2008, 20:109-115.
Pejrone G, Lorenzetti M, Mozzati M, Valente G, Schlerano GM.
Sinus floor augmentation with autogenous iliac bone block grafts: A
histological and histomorphometrical report on the two step surgical
technique. Int J Oral Maxillofac Surg 2002, 31: 383-388.
Hallman M, Lundgren S, Sennerby S. Histological analysis of clinical
biopsies taken 6 months and 3 years after maxillary sinus floor
55
augmentation with 80% bovine hydroxyapatite and 20% autogenous
bone mixed with fibrin glue. Clin Oral Impl Res 2001, 2: 87-96.
Hatano N, Shimizu Y, Ooya K. A clinical long term radiographic
evaluation of graft height changes after maxillary sinus floor
augmentation with a 2:1 autogenous bone/xenograft mixture and
simultaneous placement of dental implants. Clin Oral Impl Res 2004,
15: 339-345.
John HD, Wenz B. Histomorphometric analysis of natural bone mineral
for maxillary sinus augmentation. Int J Oral Maxillofac Implants 2004,
19: 199-207.
Marchetti C, Pieri F, Trasarti S, Corinaldesi G, Degidi M. Impact
of implant surface and grafting protocol on clinical outcomes of
endosseous implants. Int J Oral Maxillofac Implants 2007, 22: 399407.
Tadjoedin ES, de Lange GL, Bronckers ALJJ, Lyaruu DM, Burger EH.
Deproteinized cancellous bovine bone (Bio-Oss®) as bone substitute
for sinus floor elevation. A retrospective, histomorphometrical study of
five cases. J Clin Periodontol 2003, 30: 261-270.
Schwartz Z, Goldstein M, Raviv E, Hirsch A, Ranly DM, Boyan BD.
Clinical evaluation of demineralized bone allograft in a hyaluronic acid
carrier for sinus lift augmentation in humans: A computed tomography
and histomorphometric study. Clin Oral Implants Res 2007, 18: 204211.
Meredith N, Book K, Friberg B, Jemt T, Sennerby L. Resonance
frequency measurements of implant stability in vivo. A cross-sectional
and longitudinal study of resonance frequency measurements on
implants in the edentulous and partially dentate maxilla. Clin Oral
Implants Res 1997, 8: 226-233.
Karabuda C, Ozdemir O, Tosun T, Anil A, Olgac V. Histological and
clinical evaluation of 3 different grafting materials for sinus lifting
procedure based on 8 cases. J Periodontol 2001, 72: 1436-1442.
Yıldırım M, Spiekermann H, Biesterfeld S, Edelhof D. Maxillary sinus
augmentation using xenogenic bone substitute material Bio-Oss® in
combination with venous blood. A histologic and histomorphometric
study in humans. Clin Oral Impl Res 2000, 11: 217-229.
Degidi M, Daprile G, Piatelli A, Carinci F. Evaluation of factors
influencing resonance frequency analysis values, at instertion surgery,
of implants placed in sinus-augmented and nongrafted sites. Clin
Implant Dent Relat Res 2007, 3: 144-149.
Schlegel KA, Fichtner S, Schultze-Mosgau S, Wiltfang J. Histologic
findings in sinus augmentation with autogenous bone chips versus a
bovine bone substitute. Int J Oral Maxillofac Implants 2003, 18: 53-58.
Özet
Sinüs Ogmentasyonunda
Trombositten Zengin
Plazma ile Sığır
Kaynaklı Kemik Grefti
Kombinasyonunun
Radyografik ve Histolojik
Olarak Değerlendirilmesi:
Son yıllarda, hastanın kendi kanından elde edilen
ve içerdiği büyüme faktörleri nedeniyle kemik yapımını
hızlandırdığı düşünülen trombositten zengin plazmanın
(TZP) sinüs ogmentasyonunda kullanımı yeni bir
yaklaşım olarak görülmektedir. Bu olguda, posterior
maksiller atrofiye sahip bir hastada, bilateral sinüs
ogmentasyonu amacıyla kullanılan TZP ile sığır kaynaklı
kemik grefti (SKKG) ve SKKG ile kollajen membran (KM)
kombinasyonlarının etkisinin radyografik ve histolojik
olarak
değerlendirilmesi
amaçlandı.
Operasyondan
6 ay sonra radyografik analizi takiben, implantların
yerleştirilmesi sırasında histolojik analiz için trefin frezi
ile kemik biyopsileri alındı ve implantlar yerleştirildi.
Yapılan radyografik değerlendirmelerde uygulanan her
Bir Olgu Sunumu
iki kombinasyonun da implant yerleştirilmesi için gerekli
kemik miktarı artışını sağladığı belirlendi. Histolojik
Dr. Ebru Özkan Karaca
değerlendirmede ise her iki tarafta da yeni kemik
Yeditepe Üniversitesi, Diş Hekimliği Fakültesi, Periodontoloji Anabilim Dalı
oluşumuna rastlandığı, ancak TZP kullanılan tarafta
yeni oluşan olgun kemik miktarının daha yoğun olduğu,
Yrd. Doç. Dr. Şebnem Dirikan İpçi
SKKG+KM kullanılan tarafta ise daha fazla resorbe
Yeditepe Üniversitesi, Diş Hekimliği Fakültesi, Periodontoloji Anabilim Dalı
olmamış greft partiküllerinin bulunduğu tespit edildi. Bu
Yrd. Doç. Dr. Gökser Çakar
olgu raporundan elde edilen radyografik ve histolojik
Yeditepe Üniversitesi, Diş Hekimliği Fakültesi, Periodontoloji Anabilim Dalı
sonuçlar, her iki uygulamanın da sinüs ogmentasyonu ve
implant cerrahisinde başarılı bir şekilde kullanılabileceğini
Prof. Dr. Bahar Kuru
göstermekledir.
Marmara Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi, Periodontoloji Anabilim Dalı
Anahtar Kelimeler: Trombositten zengin plazma,
Prof. Dr. Kemal Şençift
Sığır kaynaklı kemik grefti, Sinüs ogmentasyonu
Yeditepe Üniversitesi, Diş Hekimliği Fakültesi, Cerrahi Anabilim Dalı
SUMMARY
Prof. Dr. Ender Kazazoğlu
Recently, the use of platelet rich plasma (PRP) as a
Yeditepe Üniversitesi, Diş Hekimliği Fakültesi Protez Anablim Dalı
source for growth factors in maxillary sinus augmentation
Prof. Dr. Sedat Çöloğlu
is a relatively new and promising technique. This case
Yeditepe Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Patoloji Anabilim Dalı
report focuses on the radiographic and histologic bone
formation after bilateral sinus augmentation with PRP/
Prof. Dr. Selçuk Yılmaz
bovine derived xenograft (BDX) and BDX/collagen
Yeditepe Üniversitesi, Diş Hekimliği Fakültesi, Periodontoloji Anabilim Dalı
membrane combinations. 8 months after suregery,
bone biopsies were taken with a trephine bur from pre-
Yazışma Adresi
selected implant sites during implant placement for
Dr. Ebru Özkan Karaca
histologic analysis and implants were placed delayed. At
Yeditepe Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi
8 months, both combinations led a quantitative increase
Periodontoloji Anabilim Dalı,
in vertical bone height. Although newly formed bone was
Bağdat Cad. No: 238, 34728 Göztepe/İstanbul/Türkiye
detected in both sites, the site treated with PRP was
Tel: 0 216 363 60 44
assumed to have more newly formed mature bone than
Faks: 0 216 363 62 11
the contralateral side. These results suggest that both
E-posta: [email protected]
combinations seem to be suitable for sinus augmentation
56
S i n ü s O g m e n t a s y o n u n d a Tr o m b o s i t t e n Z e n g i n P l a z m a i l e S ı ğ ı r K a y n a k l ı K e m i k G r e f t i K o m b i n a s y o n u n u n
Radyografik ve Histolojik Olarak Değerlendirilmesi: Bir Olgu Sunumu
procedures and implant surgery.
Key Words: Bovine derived xenograft, Platelet rich
plasma, Sinus augmentation
Giriş
Dişsiz
posterior
maksillanın
implant
ile
rehabilitasyonu, kalan maksiller kemiğin niceliği ve
niteliğindeki sınırlamalar, sinüs pnömatizasyonu ve
periodontal hastalıklara bağlı oluşan kemik yıkımları
sebebiyle zorlaşmaktadır.1 İlk kez Boyne ve James2
ve daha sonra da Tatum3 tarafından tanımlanan sinüs
Resim 1: Tedavi öncesi OPG görüntüsü
ogmentasyonu posterior maksillada implant yerleştirilmesi
için gerekli kemik yüksekliğinin elde edilmesini sağlayan
bir cerrahi tekniktir.4 Bu amaca yönelik pek çok farklı
teknik materyal kullanılarak ogmentasyonun başarısı
arttırılmaya
çalışılmıştır.5
Günümüze
kadar
otojen
kemik greftleri, ksenogreftler, allogreftler, alloplastik
materyaller ve bunların kombinasyonları değişik başarı
oranları ile sinüs ogmentasyonunda kullanılmıştır.6,7,8,9
Resim 2: Ogmentasyon öncesi sağ
maksiller CT görüntüsü
Otojen greftler kemik iyileşmesini sahip oldukları
osteogenez, osteoindüktif ve osteokondüktif özellikleri
ile sağlamaları sebebiyle gold standard olarak kabul
edilmektedirler.10,11 Bununla beraber ikinci bir cerrahi
alanın oluşturulması, alıcı bölgeye bağlı ortaya çıkabilen
komplikasyon riski, ağrı ve artan maliyet, araştırmacıları
başka
materyalleri
kaynaklı
kemik
araştırmaya
grefti
(SKKG)
yöneltmiştir.
Sığır
osteokondüktif
ve
biyouyumlu bir madde olması ve insan kemiğine
Resim 3: Ogmentasyon öncesi sol
maksiller CT görüntüsü
benzerlik gösteren yapısı ile yeni oluşan kemiğe
ideal bir yapısal destek sağlamaktadır.9,12 Materyalin
osteoindüktif özelliğinin bulunmaması, araştırmacıları
bu greft maddesinin büyüme faktörleri içeren biyoaktif
mediyatörlerle
kombine
kullanımına
yönlendirmiştir.
Bu biyolojik mediatörlerden biri olan trombositten
zengin plazma (TZP) doğal pıhtıdaki trombosit oranını
arttırarak, büyüme faktörlerinin konsantre halde yara
bölgesine etki etmelerini sağlamakta, yara bölgesinin
Resim 4: Ogmentasyon 8 ay sonra sağ
maksiller CT görüntüsü
iyileşmesini ve rejenerasyonunu hızlandırmaktadır.13,14
İçerdiği trombosit kaynaklı büyüme faktörü, transforme
edici büyüme faktörü, insülin benzeri büyüme faktörü
gibi anjiojenik ve mitojenik büyüme faktörleri ile
kemik iyileşmesine etki etmesi sebebiyle son yıllarda
sinüs ogmentasyonunda kullanılmaya başlanmıştır.15
Literatürde TZP ve SKKG’nin kullanıldığı çalışmalar
incelendiğinde farklı ogmentasyon teknikleri ve farklı greft
materyalleri ile kombine edilen çalışmaların sonuçlarının
Resim 5: Ogmentasyondan 8 ay sonra
sol maksiller CT görüntüsü
57
7tepe klinik 2011-2
farklılıklar
göstermesi
materyallerin
sorgulanmasına neden olmuştur.
15,16,17,18,19,20
etkinliğinin
Bu nedenle
bu olgu sunumunda posterior maksiller atrofiye sahip
bir hastada, TZP ile SKKG kombinasyonu ve SKKG ile
kollajen membran (KM) kombinasyonunun bilateral sinüs
ogmentasyonunda kullanımının radyografik ve histolojik
olarak karşılaştırılması amaçlanmıştır.
Olgu sunumu
Bu olgu sunumunda, Yeditepe Üniversitesi Dişhekimliği
Fakültesi Periodontoloji Anabilim Dalı Kliniği’ne, posterior
bölgede dişsizlik şikayeti ile başvuran, yapılan klinik
Resim 6: İmplant cerrahisi sonrası OPG görüntüsü
ve radyografik muayeneler (ortopantomografi-OPG)
sonucunda posterior maksiller atrofi teşhisi konulan
(Resim 1) 48 yaşındaki bir erkek hasta değerlendirildi.
Hastadan alınan medikal anamnezde herhangi bir
sistemik hastalığının bulunmadığı, tedaviyi etkileyecek
bir ilaç kullanmadığı ve sigara içmediği tespit edildi.
Tedavi işlemlerine başlamadan önce yapılacak tedaviler,
kullanılacak materyaller ve alternatif tedavi yöntemleri
hakkında gerekli ve yeterli bilgi verilerek hastanın sözlü
ve yazılı onayı alındı.
Başlangıç periodontal tedaviden bir ay sonra alınan
bilgisayarlı tomografide (Computerized Tomography-CT)
sinüs patolojisi olmadığı saptandıktan sonra, rezidüel
kretler ölçülerek değerlendirildi7 (Resim 2, 3) ve iki
Resim 7: TZP + SKKG uygulanan bölgeden elde edilen histolojik kesit (HE,
X200)
(ok:yeni kemik oluşumu)
aşamalı sinüs ogmentasyonu ve implant destekli sabit
protetik restorasyon planlandı.
Operasyon
sırasında
uygulanacak
TZP’nin
(SmartPReP, Harvest Technologies Corp., Plymouth,
MA) hazırlanması amacıyla, operasyondan yaklaşık
1 saat önce hastanın antekübital veninden 20 ml kan
alındı. Alınan kan 2 ml antikoagülan solüsyonu ile
karıştırıldı ve santrifüj edilerek TZP eldesi için bir dizi
işlemden geçirildi. Santrifüj işlemi sonrasında, santrifüj
kabının bir kısmında kırmızı ve beyaz kan hücreleri,
diğer kısmında ise trombositler ve plazma ayrılmış
halde elde edildi. Ucunda stopper olan özel bir enjektör
yardımı ile bu kaptaki plazma çekildi ve plazmanın
altında kalan yaklaşık 3 ml’lik trombosit konsantrasyonu
yine ayrı bir enjektör yardımı ile alındı. Elde edilen bu
Resim 8: SKKG uygulanan bölgeden elde edilen histolojik kesit (HE, X200)
(ok:yeni kemik oluşumu)
TZP, uygulamadan hemen önce trombositlerden büyüme
faktörü salımının aktivasyonu amacıyla otolog trombin
ile özel bir uygulama tabancası içinde karıştırıldı. Otolog
trombin hazırlanması amacıyla, yine hastadan alınan 10
ml kan kullanıldı. Bu kan 1 ml antikoagülan solusyonu
58
S i n ü s O g m e n t a s y o n u n d a Tr o m b o s i t t e n Z e n g i n P l a z m a i l e S ı ğ ı r K a y n a k l ı K e m i k G r e f t i K o m b i n a s y o n u n u n
Radyografik ve Histolojik Olarak Değerlendirilmesi: Bir Olgu Sunumu
ile karıştırıldı ve bir dizi işlemi takiben oda sıcaklığında
protetik restorasyonlar tamamlandı.
eden santrifüj işlemi sonrasında 1 ml otolog trombin
gerçekleşti ve bu süre boyunca hastada herhangi bir
içeren 1 ml’lik enjektör tabanca şeklindeki özel bir alete
CT ölçümleri değerlendirildiğinde; TZP + SKKG
Operasyonlardan
45 dakika inkübasyona bırakıldı. İnkübasyonu takip
sonra
iyileşme
sorunsuz
enfeksiyon gelişimine rastlanmadı.
elde edildi. TZP içeren 3 ml’lik enjektör ile otolog trombin
adapte edilerek, enjeksiyon sırasında TZP ve trombinin
uygulanan tarafta ogmentasyon öncesi 4,47 ± 1,32 mm
olanak sağlandı.
sonrası 8. ayda 11,11 ± 2,08 mm olduğu belirlendi. SKKG
olarak ölçülen ortalama kret yüksekliğinin ogmentasyon
ogmentasyon bölgesine aynı anda uygulanmasına
+ KM uygulanan tarafta ise 4,57 ± 0,81 mm olarak ölçülen
Operasyon sırasında, lokal anesteziyi takiben sinüs
boşluğunun lateral duvarı üzerinde oluşturulan kemik
ogmentasyon öncesi değerler ogmentasyon sonrası 8.
penceresi sinüs membranı perfore edilmeden çıkarılarak
ayda 11,75 ± 2,58 mm olarak bulundu.
Histolojik
yukarı doğru eleve edildi. Sinüslerden birine TZP ve
örnekler
değerlendirildiğinde;
her
iki
SKKG (Bio-Oss® ,1.0- 2.0 mm, Geistlich Pharma AG,
bölgede de greft materyali kalıntıları gözlendi. Bu greft
kapatıldı. Diğer sinüse ise SKKG tek başına uygulanarak
olduğu görüldü. Her iki bölgede de damarlanmanın
kalıntılarının konak kemiği ve fibrotik doku ile temasta
İsviçre) kombinasyonu uygulanıp üzeri TZP membranı ile
kemik penceresinin kapatılması için KM (Bio-Gide®,
oluştuğu ve yeni kemik oluşumunda görülen osteoblast
25x25 mm, Geistlich Pharma AG, İsviçre) kullanıldı ve
flepler primer olarak kapatıldı.
Operasyon
sonrasında
hastaya,
amoksisilin
benzeri hücrelerin varlığı saptanırken, TZP kullanılan
tarafta oluşan olgun kemik miktarının diğer bölgeye
oranla daha yaygın olduğu gözlendi (Resim 7, 8).
+
RFA sonuçları değerlendirildiğinde; primer stabilite
potasyum klavulanat kombinasyonu (1000 mg, 2x1)
bir hafta, naproksen sodyum (550 mg, 2x1) üç gün ve
ölçümlerinde ortalama değerlerin TZP + SKKG kullanılan
2x1) iki hafta süre ile verildi. Operasyondan 2 hafta sonra
görüldü. Sekonder stabilite RFA değerlerinin ise sırasıyla
klorheksidin diglukonat içeren ağız gargarası (% 0.2,
tarafta 62 ve SKKG + KM kullanılan tarafta 60,5 olduğu
dikişler alındı.
75,5 ve 62 olduğu saptandı. Hem primer hem de
Ogmentasyon sonrası 8. ayda, implant cerrahisinden
sekonder stabilite ölçümlerinde elde edilen değerler TZP
grubunda daha yüksek bulundu.
önce, elde edilen kret yüksekliğinin değerlendirilmesi
amacıyla CT alınarak ölçümler tekrarlandı (Resim 4, 5).
Tartışma
Lokal anestezi altında tam kalınlık flebin kaldırılmasının
ardından, implant yerleştirilecek bölgelerden trefin frez
Bu olgu sunumunda, sinüs ogmentasyonu amacıyla
kullanılarak, implant yapılması planlanan bölgeden
kullanılan TZP + SKKG ve SKKG + KM kombinasyonlarının
Toplam 6 adet; 3,5 - 4,5 mm çaplarında, 9-11 mm
kombinasyonun da implant yerleştirilmesine izin verecek
histolojik inceleme amacıyla kemik biyopsileri alındı.
etkinliği radyografik ve histolojik olarak incelendi. Her iki
miktar ve kalitede kemik oluşumunu sağladığı görüldü.
boylarında vida tipi implant (Astra Tech Implant
System, Astra Tech AB, Mölndali, İsveç) yerleştirildi
Doğal büyüme faktörü kaynağı olan TZP, periodontal
ve implantasyondan hemen sonra primer stabilitenin
dokuların iyileşmesini arttırması sebebiyle son yıllarda
(RFA) (Osstell Mentor, Osstell AB, Göteborg, İsveç)
insanlarda kemik rejenerasyonu üzerine etkisi konusunda
değerlendirilmesi
için
rezonans
frekans
yaygın olarak kullanılmaktadırlar.13,14 Ancak TZP’nin
analizi21
değerleri “Implant Stability Quotient” (ISQ) skoru olarak
çelişkili
sonuçlar
bulunmaktadır.16,17,19,22,23
Yapılan
kaydedildi16 ve implantasyon bölgeleri primer olarak
çalışmaların bir kısmında TZP’nin sinüs ogmentasyonunda
değerlendirilmesi amacıyla tekrar OPG alındı (Resim 6).
katkı sağladığı ortaya konarken
kapatıldı. Operasyon sonrası implant yerleşimlerinin
kemik
greftleri
ile
kombine
kullanımlarının
15,20,23,24,25
ilave
, diğer bazı
Kemik biyopsisi örnekleri rutin histolojik kesit
çalışmalarda herhangi bir ilave katkısının olmadığı tespit
ile boyandı ve ışık mikroskobunda analiz edildi. İmplant
kullanılan sistem farklılıklarına28,29 ve bu sistemlerden
edilmiştir.16,18,26,27 Bu farklılıkların, TZP hazırlanmasında
hazırlama işlemlerini takiben hematoksilen-eozin (HE)
elde edilen farklı trombosit konsantrasyonlarına bağlı
cerrahisini takiben 4. ayda implant bölgeleri açılarak RFA
olabileceği belirtilmiştir.30
ölçümleri tekrarlandı ve 2 ay sonra implant destekli sabit
59
7tepe klinik 2011-2
Literatür incelendiğinde, tek ve çift aşamalı sinüs
çalışmaya rastlanmamış olması nedeniyle bu olgu
ogmentasyonunu takiben elde edilen kemik yükseklik
raporundaki RFA değerlerinin karşılaştırılması mümkün
artışının linear olarak değerlendirildiği çok az sayıda
olmamıştır.
çalışmanın olduğu görülmektedir. Bu çalışmalardan
Çalışmamızda
elde
edilen
primer
ve
sekonder stabilite değerlerinin TZP + SKKG grubunda
birinde OKG ve SKKG kombinasyonu 2:1 oranında
daha yüksek bulunmuş olması, implantasyona kadar
kullanılmış tek ve çift aşamalı teknikler beraber
geçen süre içerisinde bu kombinasyon içerisindeki
değerlendirilmiştir.31 Bu çalışmada OPG üzerinde ölçülen
TZP’nin SKKG’nin kemik oluşum mekanizması üzerine
ogmentasyon öncesi ortalama kret yüksekliğinin 3,82
etkisini desteklemesine bağlanabilir.
mm, ogmentasyondan sonraki üçüncü ve altıncı aylarda
Literatürde TZP + SKKG kombinasyonunun ve
alınan ölçümlerin ise sırasıyla 12,22 mm ve 10,5 mm
SKKG’nin tek başına kullanıldığı iki aşamalı sinüs
olarak dizayn edilmiş bir başka çalışmada sinüsler TZP
çalışmaya rastlanmamış olması nedeniyle bu grupta
olduğu bildirilmiştir.31 Olgumuza benzer şekilde bilateral
+ SKKG ve SKKG kullanılarak ogmente edilmiştir.
ogmentasyonunda
verildiği
bir
Çalışmamızda elde edilen primer ve sekonder stabilite
SKKG kullanılan grupta ortalama 1,8 mm ve SKKG’nın
değerlerinin TZP + SKKG grubunda daha yüksek
tek başına kullanıldığı grupta ise 2,2 mm olduğu,
bulunmuş olması, implantasyona kadar geçen süre
operasyon sonrası bu değerlerin sırasıyla 12,2 mm ve
11,6 mm olduğu bildirilmiştir.
değerlerinin
RFA değerlerinin karşılaştırılması mümkün olamamıştır.
20
Operasyon öncesi rezidüel kret yüksekliğinin TZP +
20
RFA
içerisinde bu kombinasyon içerisindeki TZP’nin SKKG’nin
Benzer materyallerin
osteokondüktif etkisi üzerine yaptığı olumlu etkiden
kullanıldığı olgumuzda her iki grupta elde edilen kret
kaynaklanabilir.
yükseklik artışı değerlerinin bu çalışmalardaki değerlere
Bu olgu raporundan elde edilen radyografik ve
benzer olduğu gözlendi.
histolojik sonuçlar her iki kombinasyonunda implant
bölgelerden elde edilen histolojik kesitlerde, uygulanan
kullanımını desteklemektedir. Bu olgu raporundan elde
Bu olguda TZP + SKKG ve SKKG + KM uygulanan
cerrahisi öncesinde sinüs ogmentasyonunda başarı ile
greft materyali ile yakın temasta yeni kemik oluşumu
edilen bilgiler, iki aşamalı sinüs ogmentasyonunda TZP
görüldü. Her iki grupta da rezorbe olmamış SKKG
+ SKKG kullanımının implant stabilitesi üzerine etkilerine
partiküllerine rastlanmasına karşın, TZP + SKKG
ve kombinasyonunun farklı zaman dilimlerindeki kemik
uygulanan bölgelerde bu greft partiküllerinin daha az
iyileşme paternlerinin gözlemlenebilmesine yönelik daha
olduğu saptandı. Literatürde TZP + SKKG ile SKKG’nin
fazla hasta üzerinde gerçekleştirilen kontrollü klinik
tek başına karşılaştırıldığı bir çalışmada , her iki
çalışmalara gereksinimi ortaya koymuştur.
20
ogmentasyon bölgesinde de yeni kemik oluşumunun
gerçekleştiği belirtilmiş, ancak TZP + SKKG uygulanan
Kaynaklar
bölgede elde edilen kemik miktarının hacimsel olarak
1.
fazla bulunmasına dikkat çekilmiştir. Literatürde SKKG’nin
sinüs ogmentasyonunda tek başına kullanıldığı bir olgu
2.
sunumunda SKKG partiküllerinin dokuz yıl sonrasında
bile greftin tamamen rezorbe olmadığı belirtilmiştir. Bu
32
3.
olgu sunumunda da ogmentasyondan sekiz ay sonra
SKKG’nin tamamen rezorbe olmadığı gözlenmiştir.
4.
bölgede daha fazla yeni olgun kemik oluşumu görülmesi,
5.
etkisini arttırması yönünde pozitif katkı sağladığını
6.
Olgumuzda, TZP + SKKG kombinasyonunun kullanıldığı
bu kombinasyondaki TZP’nin SKKG’nin osteokondüktif
düşündürmektedir.
Literatürde TZP + SKKG kombinasyonunun ve
7.
SKKG’nin tek başına kullanıldığı iki aşamalı sinüs
ogmentasyonunda
RFA
değerlerinin
verildiği
bir
60
Steigmann M, Garg AK. A comparative study of bilateral sinus lifts
performed with platelet-rich plasma alone versus alloplastic graft
material reconstituted with blood. Implant Dent 2005, 14: 261-266.
Boyne PJ, James RA. Grafting of the maxillary sinus floor with
autogenous marrow and bone. J Oral Surg 1980, 38: 613-616.
Tatum H. Maxillary and sinus implant reconstructions. Dent Clin North
Am 1986, 30: 207-229.
Guarnieri R 2002, Bovi M. Maxillary sinus augmentation using
prehardened calcium sulfate: a case report. Int J Periodontics
Restorative Dent 2002, 22: 503-8.
Del Fabbro M, Testori T, Francetti L, Weinstein R. Systematic review
of survival rates for implants placed in the grafted maxillary sinus. Int J
Periodontics Restorative Dent 2004, 24: 565-577.
Gapski R, Misch C, Stapleton D, Mullins S, Cobb C, Vansanthan
A, Reissner M. Histological, Histomorphometric, and Radiographic
Evaluation of a Sinus Augmentation With a New Bone Allograft: A
Clinical Case Report. Implant Dent 2008, 17: 430-438.
Schwarzt Z, Goldstein M, Raviv E, Hirsch A, Ranly DM, Boyan BD.
Clinical evaluation of demineralized bone allograft in a hyaluronic acid
carrier for sinus lift augmentation in humans: a computed tomography
and histomorphometric study. Clin Oral Impl Res 2007, 18: 204-211.
S i n ü s O g m e n t a s y o n u n d a Tr o m b o s i t t e n Z e n g i n P l a z m a i l e S ı ğ ı r K a y n a k l ı K e m i k G r e f t i K o m b i n a s y o n u n u n
Radyografik ve Histolojik Olarak Değerlendirilmesi: Bir Olgu Sunumu
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
Valentini P, Abensur DJ. Maxillary sinus grafting with anorganic
bovine bone: a clinical report of long-term results Int J Oral Maxillofac
Implants 2003, 18: 556-60.
Hallman M, Lundgren S, Sennerby S. Histological analysis of clinical
biopsies taken 6 months and 3 years after maxillary sinus floor
augmentation with 80% bovine hydroxyapatite and 20% autogenous
bone mixed with fibrin glue. Clin Oral Impl Res 2001, 2: 87-96.
Gerressen M, Hermanns-Sachweh B, Riediger D, Hilgers RD,
Spiekermann H, Ghassei A. Purelly cancellous vs. corticocancellous
bone in sinus floor augmentation with autogenous iliac crest: A
propective clinial trial. Clin Oral Impl Res 2008, 20:109-115.
Pejrone G, Lorenzetti M, Mozzati M, Valente G, Schlerano GM.
Sinus floor augmentation with autogenous iliac bone block grafts: A
histological and histomorphometrical report on the two step surgical
technique. Int J Oral Maxillofac Surg 2002, 31: 383-388.
Merkx MA, Maltha JC, Stoelinga PJ. Assessment of the value of
anorganic bone additives in sinus floor augmentation: a review of
clinical reports. Int J Oral Maxillofac Surg 2003, 32: 1-6.
Marx RE. Platelet-rich plasma: evidence to support its use. J Oral
Maxillofac Surg 2004, 62: 489-496.
Anitua E, Andia I, Ardanza B, Nurden P, Nurden AT. Autologous
platelets as asource of proteins for healing and tissue regeneration.
Thromb Haemost 2004, 91:4-15.
Aimetti M, Romano F, Dellavia C, De Paoli S. Sinus grafting using
autogenous bone and platelet-rich plasma: histologic outcomes in
humans. Int J Periodontics Restorative Dent 2008, 28: 585-591.
Consolo U, Zaffe D, Bertoldi C, Ceccherelli G. Platelet-rich plasma
activity on maxillary sinus floor augmentation by autologous bone. Clin
Oral Implants Res 2007, 18: 252-262.
Philippart P, Daubie V, Pochet R. Sinus grafting using recombinant
human tissue factor, platelet-rich plasma gel, autologous bone, and
anorganic bovine bone mineral xenograft: histologic analysis and case
reports. Int J Oral Maxillofac Implants. 2005, 20: 274-281.
Schaaf H, Streckbein P, Lendeckel S, Heidinger KS, Rehmann P,
Boedeker RH, Howaldt HP. Sinus lift augmentation using autogenous
bone grafts and platelet-rich plasma: radiographic results. Oral Surg
Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod, 2008;106: 673-678.
Galindo-Moreno P, Avila G, Fernández-Barbero JE, Aguilar M,
Sánchez-Fernández E, Cutando A, Wang HL. Evaluation of sinus floor
elevation using a composite bone graft mixture. Clin Oral Implants Res
2007, 18: 376-382.
Torres J, Tamimi F, Martinez PP, Alkhraisat MH, Linares R, Hernández
G, Torres-Macho J, López-Cabarcos E. Effect of platelet-rich plasma
on sinus lifting: a randomized-controlled clinical trial. J Clin Periodontol
2009, 36: 677-687.
Meredith N, Book K, Friberg B, Jemt T, Sennerby L. Resonance
frequency measurements of implant stability in vivo. A cross-sectional
and longitudinal study of resonance frequency measurements on
implants in the edentulous and partially dentate maxilla. Clin Oral
Implants Res 1997, 8: 226–233.
Witfang J, Kloss FR, Kessler P, Nkenke E, Schultze-Mosgau S,
Zimmermann R, Schlegel KA. Effects of plateler-rich plasma on bone
healing in combination with autogenous bone and bone substitutes
in critical-size defects. An animal experiment. Clin Oral Implants Res
2004, 15: 187-193.
Kassolis JD, Reynolds MA. Evaluation of the adjunctive benefits of
platelet rich plasma in subantral sinus augmentation. J Craniofac Surg
2005, 16: 280-287.
Kassolis JD, Rosen PS, Reynolds MA. Alveolar ridge and sinus
augmentation utilizing plateler-rich plasma in combination with freezedried bone allograft: case series. J Periodontol 2000, 71: 1654- 1661.
Rodriguez A, Anastassov GE, Lee H, Buchbinder D, Wettan H.
Maxillary sinus augmentation with deproteinated bovine bone and
platelet rich plasma with simultaneous insertion of endosseous
implants. J Oral Maxillofac Surg 2003, 61: 157-163.
Raghoebar GM, Schortinghuis J, Liem RS, Ruben JL, van der Wal
27.
28.
29.
30.
31.
32.
61
JE, Vissink A. Does platelet-rich plasma promote remodeling of
autologous bone grafts used for augmentation of the maxillary sinus
floor?. Clin Oral Implants Res 2005, 16: 349-356.
Froum SJ, Wallace SS, Tarnow DP, Cho SC. Effect of platelet-rich
plasma on bone growth and osseointegration in human maxillary sinus
grafts: three bilateral case reports. Int J Periodontics Restorative Dent
2002, 22:45-53.
Weibrich G, Kleis WK, Hafner G. Growth factor levels in the plateletrich plasma produced by 2 different methods:curasan-type PRP kit
versus PCCS PRP system. Int Oral Pathol Oral Radiol Endod 1998,
85: 638-646.
Weibrich G, Kleis WK, Buch R, Hitzler WE, Hafner G. The Harvest
Smart PRePTM system versus the Friadent-Schütze platelet-rich
plasma kit. Clin Oral Implants Res 2003, 14: 233-239.
Weibrich G, Hansen T, Kleis W, Buch R, Hitzler WE. Effect of
platelet concentration in platelet-rich plasma on peri-implant bone
regeneration. Bone 2004, 34: 665-671.
Hatano N, Shimizu Y, Ooya K. A clinical long term radiographic
evaluation of graft height changes after maxillary sinus floor
augmentation with a 2:1 autogenous bone/xenograft mixture and
simultaneous placement of dental implants. Clin Oral Impl Res 2004,
15: 339-345.
Traini T,Valentini P, Iezzi G, Piattelli A. A histologic and
histomorphometric evaluation of anorganic bovine bone retrieved 9
years after a sinus augmentation procedure. J Periodontol 2007, 78:
955-961.
ÖZET
Üç Köklü Üst Birinci Küçük
Azı Dişinin Kök Kanal
Tedavisi
Üst çene birinci küçük azı dişlerinin çoğunlukla iki köklü
ve iki kanallı olduğu bilinmesine rağmen bazen bu dişler
morfolojik olarak farklı özellikler gösterebilmektedirler.
Başarılı bir endodontik tedavi yapabilmek için klinik ve
radyolojik inceleme oldukça önem taşımaktadır. Bu olgu
raporunda Yeditepe Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi
Endodonti Anabilim Dalı’na üst sağ birinci küçük azı
Olgu Sunumu
dişinde ağrı ile başvuran ve radyolojik muayenede
üç köklü ve üç kanallı olduğu saptanan dişe yapılan
endodontik tedavi sunulmaktadır.
Anahtar sözcükler: Kanal tedavisi, küçükazılar,
morfoloji
SUMMARY
Dr. Mert Gökay Eroğlu
Although it is well known that maxillary first premolars
Yeditepe Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Endodonti A.D.
most frequently have 2 roots and 2 root canals, these
teeth may sometimes show morphologically different
Dr. Müzeyyen Gerek
properties. Clinical and radiological evaluation is
Yeditepe Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Endodonti A.D.
extremely
important
for
a
successful
endodontic
treatment. In this report, a case is presented in which a
root canal treatment has been performed on a maxillary
right first premolar of a patient who presented to the
Endodontics Department of Yeditepe University, Faculty
of Dentistry with pain. Radiological evaluation showed
that the compromised tooth had 3 roots and 3 root canals.
Keywords:
morphology
Root
canal
treatment,
premolars,
GİRİŞ
Kök kanal tedavisi sırasında karşılaşılan zorlukların
birçoğu kanalların farklı anatomik yapılar göstermesinden
kaynaklanmaktadır.
Kök
kanal
tedavisi
yaparken
kanalların anatomik morfolojilerini ve gözlenebilecek
farklılıkları bilmek önemlidir. Normalden fazla olan
kökler ve kanallar; kavitenin şekli, lokalizasyonu, kanalı
şekillendirme ve temizleme yöntemi gibi tedavinin tüm
aşamalarını etkilemektedir.1
Üst birinci küçük azı dişlerinde üç kök kanalı bulunma
oranı %0,5 ve 6 arasında değişmektedir1-3 ve genellikle
her kökte bir kanal bulunmaktadır.4 Bellizzi ve Hatwell
630 adet üst küçük azı dişinde yaptıkları çalışmada bu
dişlerde 3 kanal görülme oranını %1,1 olarak bildirmiş
ve hiçbir dişte üçüncü bir kök varlığı bildirmemişlerdir.2
Çalışkan ve ark.’nın Türk toplumunda sürekli dişlerin
kök kanal morfolojilerini inceledikleri çalışmalarında üst
birinci küçük azı dişlerinde üç ayrı köke raslanmamıştır.5
62
Ü ç K ö k l ü Ü s t B i r i n c i K ü ç ü k A z ı D i ş i n i n K ö k K a n a l Te d a v i s i
Üç köklü küçük azı dişleri anatomik olarak incelendiğinde
kanalların mesiobukkal, distobukkal ve palatinalde
yerleştiği görülmektedir.1
Kök
ve
kanal
morfolojisindeki
farklılıkların
belirlenmesinde periapikal radyografilerin dikkatli bir
şekilde değerlendirilmesi oldukça önemlidir.6 Ancak üç
boyutlu olan kök kanal sistemi periapikal radyografilerde
iki boyutlu olarak görülmektedir ve anatomik farklılıklar
gözden kaçabilmektedir.6 Morfolojinin kesin olarak
belirlenemediği durumlarda radyografik görüntüler bir
büyüteç ya da x3/x5 büyütmeli göz lupu ile incelenmeli
ve farklı açılardan radyografiler alınmalıdır.5-8
Sieraski ve ark. üst çene küçük azı dişlerinin
radyografik görüntüleri incelendiğinde bu dişler üç köklü
Resim 1. Üç köklü birinci küçük azı dişine ait teşhis radyografisi
olduğunda, kökün ortasının mesiodistal genişliğinin
kuronun mesiodistal genişliği kadar ya da ondan daha
geniş olduğunu bildirmişlerdir.9
Bu olgu raporunda, küçük azı dişlerinin değişik
morfolojiler gösterebileceği; bu nedenle radyografik ve
klinik incelemenin önemli olduğu vurgulanmakta ve üç
kök ve üç kanala sahip bir üst birinci küçük azı olgusu
sunulmaktadır.
OLGU SUNUMU
30 yaşında erkek hasta üst çene sağ bölgesinde ağrı
şikayeti ile Yeditepe Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi’ne
başvurdu. Hastanın tıbbi hikayesinde herhangi bir
sistemik rahatsızlığının bulunmadığı saptandı. Hastadan
alınan anamnezde üst sağ birinci küçük azı dişinin üzerine
bastırdığında ağrı olduğu öğrenildi. Klinik muayenede
Resim 2. Kök kanal tedavisi tamamlandıktan sonraki radyografik görüntü
üst sağ birinci küçük azı dişinde kırık bir amalgam
dolgu vardı ve dikey perküsyonda ağrı olduğu görüldü.
Radyografik incelemede dişin üç köklü olduğu gözlendi
TARTIŞMA
(Resim 1). Dişe akut pulpitis tanısı konuldu ve kök
Kök kanal tedavileri dişlerin farklı anatomik yapılar
kanal tedavisi yapılmasına karar verildi. Lokal anestezi
(Ultracaine DS Ampül, Aventis Pharma San. ve Ltd. Şti.,
gösterdiğini ortaya çıkarmıştır. Kanal tedavisi sırasında
kaldırılarak endodontik giriş kavitesi açıldı. Mesiobukkal,
kaynaklanmaktadır. Üst çene küçük azı dişlerinin
görüldü. Radyografide çalışma boyu belirlenerek kanallar
bulunmaktadır.4,5,10-13 Ancak üç köklü küçük azı dişlerinin
İstanbul,Türkiye) yapılarak eski amalgam restorasyon
karşılaşılan güçlükler de bu anatomik farklılıklardan
distobukkal ve palatinal olmak üzere üç tane kanal ağzı
farklı anatomik yapılarını gösteren çok sayıda çalışma
K tipi (Antaeos, VDW Gmbh, München, Germany)
varlığını bildiren çalışmaya az rastlanmaktadır.2,9,14-17
değişiminde kanallar %2,5 sodyum hipoklorit ile yıkandı.
şeklini ve sayısını üç boyutlu olarak bilmek oldukça güçtür.
(Dentsply, De Trey, Konstanz, Germany) ve gutta percha
birbirine çok yakın olması sebebiyle kanallara girişte
ile dolduruldu (Resim 2).
olabilmesi için kanalların tam olarak temizlenmesi,
Klinikte bir dişin anatomik yapısını, kök kanallarının
eğelerle ve step back tekniği ile şekillendirildi. Her alet
Kanallar steril paper pointlerle kurulandı ve AH Plus
Üç köklü küçük azı dişlerinin bukkal kanallarının ağzının
(Dentsply Maillefer) ile ve lateral kondensasyon tekniği
zorluk yaşanabilmektedir. Kök kanal tedavisinin başarılı
63
7tepe klinik 2011-2
şekillendirilmesi ve hermetik olarak doldurulabilmesi
gerekmektedir.
12. Pecora JD, Saquy PC, Sousa Neto MD, Woelfel JB. Root form and
canal anatomy of maxillary first premolars. Braz Dent J. 1992;2:8-94.
13. Walker RT. Root form and canal anatomy of maxillary first premolars in
a southern Chinese population. Endod Dent Traumatol 1987;3:130-4.
14. Barry GN, Heyman RA, Fried IL. Endodontic treatment of a threerooted maxillary first premolar. Case report. N Y State Dent J.
1975;4:75-7
15. Evans M. Combined endodontic and surgical treatment of a three
rooted maxillary first premolar. Aust Endod J 2004;30:53-5.
16. Oruçoğlu H, Kont Çobankara F. Maxillary first premolar with three
roots: a case report. Hacettepe Dişhekimliği Fakültesi Dergisi
2005;29:26-29.
17. Zaatar El, Al-Busairi MA, Behbahani MJ. Maxillary first premolars with
three root canals: case report. Quintessence Int. 1990;21:1007-11.
1
Radyolojik inceleme ile üç kanallı üst küçük azı
dişlerinin anatomik yapısını anlamak oldukça güçtür. Bu
dişler tek köklü, iki köklü ve üç köklü olabilmektedirler.9
Doğru teşhis için radyografilerin çok iyi incelenmesi ve
gerektiğinde farklı açılardan radyografi alınması önemlidir.
Bu çalışmada teşhis radyografisine dikkatli bakıldığında
dişin üç köklü olduğu görülmektedir (Resim1).
Üç köklü küçük azı dişlerinin kanal tedavisinde
giriş kavitesinin T şeklinde açılması önerilmektedir.
Bu
şekilde
bukkalde
sağlanabilmekte
kolaylaşmaktadır.
ve
9
Bu
yeterli
bukkal
mesiodistal
kanallara
çalışmada
kök
genişlik
ulaşmak
kanallarının
morfolojisi radyografik olarak saptanabildiği için giriş
kavitesi bu esasa uygun olarak hazırlanmış ve kanalların
bulunması ve şekillendirilmesinde herhangi bir sorunla
karşılaşılmamıştır (Resim2).
Sonuç olarak üst çene küçük azı dişlerinin değişik
kök kanal şekilleri gösterebileceği unutulmamalı ve
radyolojik ve klinik olarak gerekli muayene yapılmalıdır.
Kanallara girişte sorun yaşanmaması için endodontik
giriş kavitesi doğru açılmalıdır.
KAYNAKLAR
1.
Soares JA, Leonardo RT. Root canal treatment of three-rooted
maxillary first and second premolars—a case report. Int Endod J. 2003
Oct;36(10):705-10.
2. Bellizzi R, Hartwell G. Radiographic evaluation of root canal anatomy
of in vivo endodontically treated maxillary premolars. J Endod
1985;11:3-41.
3. Carns EJ, Skidmore AE. Configurations and deviations of root canals
of maxillary premolars. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1973;36:880-6
4. Vertucci FJ, Gegauff A. Root canal morphology of the maxillary first
premolar. Journal of the American Dental Assoc 1979;99:194-8
5. Çalışkan MK, Pehlivan Y, Sepetçioğlu F, Turkun M, Tuncer SS. Root
canal morphology of human permanent teeth in a Turkish population. J
Endod 1995;21:200-4.
6. Pineda F, Kuttler Y. Mesiodistal and buccolingual roentgenographic
investigation of 7275 root canals. Oral Surg Oral Med Oral Pathol
1972;33:101-10.
7. Sert S, Şahinkesen G, Tunca YM, Aslanalp V, Altınova M. Türk
toplumunda kadın alt ve üst çene sürekli diş kanal şekillerinin
şeffaflaştırma yöntemi ile belirlenmesi. Gülhane Tıp Dergisi
2004;46:93-101.
8. Vertucci FJ. Root canal anatomy of the human permanent teeth. Oral
Surg Oral med Oral Pathol 1984;58:589-99.
9. Sieraski SM, Taylor GT, Kohn RA. Identification and endodontic
management of three-canalled maxillary premolars. J Endod
1985;15:29-32.
10. Kartal N, Özçelik B, Cimilli H. Root canal morphology of maxillary
premolars. J Endod 1988;24:417-9
11. Loh HS. Root morphology of the maxillary first premolar in
Singaporeans. Aust Dent J. 1998;43:399-402.
64
ÖZET
Ön Bölge Adeziv Köprüler
Diş
eksikliklerinin
teknolojisindeki
gelişmeler,
materyallerden
yapılabilen
giderilmesinde
adeziv
geleneksel
tedavilere
alternatif yeni tedavi seçenekleri sunmuştur. Farklı
adeziv
köprüler
bu
seçeneklerdendir. Adeziv köprülerin dişlerde minimum
sert doku kaybı oluşturması, maliyet ve zaman avantajı
Yrd. Doç. Dr. Haktan Yurdagüven
sağlaması klinik kullanımlarını arttırmıştır. Bu makalede
Yeditepe Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi, Diş Hastalıkları ve Tedavisi
Anabilim Dalı
metal-destekli porselen, fiber-destekli kompozit ve fiberdestekli porselen adeziv köprülerin klinikte kullanım
alanları tartışılmıştır.
Yrd. Doç. Dr. Nuray Çapa
Anahtar sözcükler: Adeziv köprü, Fiber, Maryland
Yeditepe Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi, Protetik Diş Tedavisi Anabilim Dalı
köprü.
SUMMARY
The developments in adhesive and fiber technologies
increased the variations of new treatments beyond
the conventional techniques in teeth deficiencies. The
adhesive bridges produced with different materials is
one of them. The advantages of adhesive bridges like
removal of minimum hard tissue, cost and time increased
their clinical application. In this article, clinical application
area of metal-based porcelain, fiber reinforced composite
and porcelain adhesive bridges are discussed.
Key words: Adhesive bridge, Fiber, Maryland bridge,
GİRİŞ
Ön bölgeki diş kaybı, fonksiyon bozukluğuna ilave
olarak estetik ve fonasyon sorunlarını da bereberinde
getirir. Diş eksikliği ve estetik bozukluklarının düzeltilmesi
için minimal invaziv yöntem olarak metal destekli adeziv
(Maryland) köprüler uzun süredir kullanılmaktadır. Fiber
teknolojisinin diş hekimliği pratiğinde kullanıma girmesi
ile birlikte metal destekli adeziv küprülere alternatif fiberle
güçlendirilmiş adeziv köprüler geliştirilmiştir.1,2 Adeziv
köprülerde alt yapı materyelleriyle sağlanan çeşitlilik
Yazışma Adresi
sayesinde kullanım alanları da genişlemiştir.
Yrd. Doç. Dr. Haktan Yurdagüven
Yeditepe Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi
Adeziv Köprülerin Endikasyonları
Diş Hastalıkları ve Tedavisi A.D
Adeziv köprüler; eksik dişlerin tamamlanmasında,
Bağdat Cad. No: 238
periodontal splint olarak, avülse olmuş dişleri adeziv
Göztepe-İSTANBUL
köprünün
Tel: 0216 363 60 44
gövdesinde
kullanılarak
yerlerine
tekrar
yerleştirilmesinde, sağlık problemleri sebebiyle uzun
Fax: 0216 363 62 11
süreli
GSM: 0542 237 14 14
3
e-mail: [email protected]
kalıcı
lokal
tedavi
anesteziyi
uygulanamayacak
tolare
edemeyen
hastalarda,
hastalarda,
implant uygulanan hastalarda yükleme öncesi geçiçi
restorasyonlarda3 ve ortodontik tedavi sonrasında yer
65
7tepe klinik 2011-2
tutucu olarak kullanılırlar.4,5,6,7 Metal veya fiber alt yapı
desteği olan adeziv köprülerde doğru endikasyon,
restorasyonun başarısında önemli rol oynar.8,9 Restore
edilecek
boşluğun
mesafesi
lokalizasyonu,10,11
(20
mm veya daha az aralık) destek olacak dişlerin kalan
dokularının sağlıklı olması önemlidir. 11
Adeziv Köprülerin Kontrendikasyonları
Adeziv köprünün planlaması sırasında hastanın alt-
üst çene ilişkisi ve oklüzyonunun çok iyi değerlendirilmesi
Resim1a: Alt sağ birinci kesici dişin periodontal sebeplerle kaybedilmesi
sonucu oluşan dişsiz bölgenin görüntüsü.
gerekir.
Uygulandığı
bölgede
derin
kapanışı,
malokluzyonu, veya parafonksiyonu olan kişilerde bu
tedavi kontraendikedir.3,8,12 Geniş diş eksiklikleri (20
mm fazla),11 oldukça geniş diestamalar, destek dişlerde
büyük restorasyonlar sebebiyle yeterli diş dokusunun
olmadığı olgularda kullanılması sakıncalıdır.3 Ayrıca
klinik kuronu kısa olan dişlerde, arayüz bölgesinde kavite
bitiş hattı dişeti sınırı altında olan olgularda da tercih
edilmemelidir.6,13
Adeziv Köprülerin Avantajları
Adeziv
köprü
uygulamasının
minimal
diş
preperasyonu, düşük laboratuar maliyeti (indirek metod
Resim1b: Laboratuar işlemi tamamlanmış Maryland köprünün görüntüsü.
için), uygulama kolaylığı, klinikte seans sayısının az
olması,3 periodontal problemlere bağlı kemik kaybı
varlığında dişleri birbirlerine bağlayarak periodontal
splint
görevi
yapması,5
temizlenmesinin
kolaylığı,3
metal alerji riski olmaması (fiber destekli için),3 doğallık
hissi vermesi,3 tamirinin kolay olması13,14 gibi avantajları
mevcuttur.
Adeziv Köprülerin Dezavantajları
Adeziv köprülerin sınırlı yük taşıyabilmesi, titiz
çalışma
Resim1c: Maryland köprünün ağız içi görüntüsü.
gerektirmesi,14
mekanik
direnç
azlığı,3
pontiklerden kırılma oranının yüksek olması, aşınması,
renk değiştirmesi dezavantajlarındandır13.
Adeziv köprüler kullanılan alt yapı materyallerine
göre sınıflandırılır. Bunlar;
1. Metal destekli (maryland) adeziv köprüler
2. Fiber destekli adeziv köprüler
3. Tam porselen adeziv köprülerdir
Metal
ve
porselen
destekli
adeziv
köprüler
laboratuarda hazırlanan indirek restorasyonlar iken, fiber
Resim1d: Maryland köprünün dil tarafından ağız içi görüntüsü.
destekli adeziv köprüler ise yapım tekniklerine göre13
66
Ön Bölge Adeziv Köprüler
Resim 2a
Resim 2d
Resim 2b
Resim 2e
Resim 2a-b: Alt çene kesici dişler arasında oluşmuş olan diastemanın ağız
içi ve ağız dışı görüntüsü.
Resim 2d-e: Adeziv köprü ile kapatılmış diastemanın görüntüsü.
- Kompozit rezinden hastaya özel yapılan dişler
- Hastanın kendi doğal dişi
- Porselenden hastaya özel yapılan dişlerdir
1. Metal Destekli (Maryland) Adeziv Köprüler
İndirek olarak uygulanır, hekim ağız hazırlığını
tamamladıktan sonra ölçü alır. Teknisyen modelde
restorasyonun metal alt ve üst yapısını hazırlar. Metal
alt yapının üzerine daha sıklıkla porselen uygulanır.
Gövdedeki porselen istenilen estetiği sağlar ancak
Resim 2c: Periodontal splint görevi de yapan adeziv köprünün lingual
yüzden görüntüsü.
şeffaflığı fazla olan destek dişlerden metalin yansıması
sorun oluşturabilir. Ayrıca metal kısımların ağız içinde
2a. Direk fiber alt yapılı adeziv köprüler
görülmesi estetik sorun oluşturabilir. Metal alerjisi riski
2b. İndirek fiber alt yapılı adeziv köprüler olarak
vardır. Yetersiz bağlanma (adezyon) sorunu sıkça
ayrılırlar.
görülmektedir.3 Ancak hijyenin sağlanması kolaydır.
Fiber destekli adeziv köprü yapımında direk veya
Cilası yeterlidir. Porselen gövdede renk değişikliği
indirek yöntemin her ikisinde de fiber şeritten hazırlanan
görülmez ve maliyeti düşüktür.3
alt yapının üzerine gövde oluşturmak için kullanılan
materyaller farklı olabilir. Bunlar;
Olgu 1
- Akrilik veya porselen fabrikasyon yapay dişler (tam
Periodontal sebeplere bağlı alt sağ santral dişini
protez dişleri)
kaybeden 58 yaşında bayan hasta (Resim 1a) kliniğimize
67
7tepe klinik 2011-2
bu sebepten oluşan estetik ve fonasyon sorunlarının
tedavisi için başvurdu. Yapılan ağız içi muayenesinde
periodontal
tedavi
sonrası
dokuların
sağlığına
kavuştuğu, alt ön dişler de sallanmanın normal sınırlarda
olduğu ve destek dişlerde çürük veya herhangi bir
restorasyonun olmadığı tespit edildi. Hastaya maryland
koprü yapılmasına karar verildi. Böylece geleneksel
porselen köprü yapımı için gerekli olan komşu dişlerin
tamamının preparasyonu bu yöntemle önlenmiş oldu.
Dişlerin sadece palatinal yüzeylerinde metal alt yapının
yerleşeceği bölgede preparasyon yapıldı, ölçü alındı,
diş rengi seçildi ve teknisyen tarafından maryland köprü
hazırlandı (Resim 1b). Hazırlanan metal destekli adeziv
köprü rezin siman (Panavia F; Kuraray, Tokyo, Japan)
Resim 3a: Üst çene sağ kanin diş kaybı sonucu oluşan bölgenin görüntüsü.
kullanılarak simante edildi (Resim 1c-d) .
2. Fiber Destekli Adeziv Köprüler
Fiber
teknolojisinde
ve
adeziv
tekniklerdeki
ilerlemeler diş hekimliğinde fiber destekli adeziv koprülerin
uygulanmasına
imkan
tanımıştır.
Yüksek
molekül
ağırlıklı polietilen [ultrahigh moleculer weight polyethylen
(UHMWP)] fiberler organik polimer yapısındadır3,13.
Farklı fiber tiplerinden şerit fiber ağlar, adeziv köprülerin
alt yapısı olarak kullanılabilirler. Polimerik yapıda olan
bu fiberler diş yapısına adeziv tekniklerle bağlanabilirler.
Fiber alt yapılar, gövde ile destek dişlerin birleşimindeki
kritik stress toplanma bölgesinde kırılma direncinin ve
gövdede oluşan yorgunluk direncinin arttırılmasında etkili
olmuşturlar15,16. Bunun yanısıra fiber şeritler, şeffaf veya
dişe yakın renkleri sayesinde estetiktirler16.
Resim 3b
2a. Direk Fiber Alt Yapılı Adeziv Köprüler;
Hekim tarafından, tek seansta eksik dişsizliğin
giderilebildiği bir tedavidir. Sadece fiberle desteklenmiş
adeziv
köprülerde
uygulanabilen
bir
yöntemdir.
Laboratuar ücretinin olmaması, preperasyon süresinin
kısalığı, bir seansta bitirilebilir olması ve buna bağlı
olarak tedavi süresinin az olması, bu yönteminin protetik
tedavilere olan üstünlüğüdür. Yapılan restorasyonların
ağızda kalma sürelerinin uzunluğu ve klinik performansı
bu restorasyonların tercih edilmesinde en önemli
Resim 3c
Resim 3b-c: Fiber Altyapılı Adeziv köprünün ağız içi görüntüsü.
faktörlerden biridir. Tamiri kolaydır. Ancak ağızda çalışma
süresi uzundur ve zamanla renkleşebilir.13
Olgu 2
38 yaşındaki kadın hasta, alt çene santral kesici dişleri
68
Ön Bölge Adeziv Köprüler
arasında bulunan diastemanın görünüşünü ve ısırma
fonksiyonunu olumsuz etkilediğini belirterek kliniğimize
başvurmuştu (Resim 2a-b). Kendisine sunulan tedavi ve
restorasyon seçeneklerinden en pratik ve diş dokusuna
en az zarar verdiğini düşündüğü fiberle destekli adeziv
köprüyü seçti. Dişlerin klinik incelemesinde mobilitenin
normal sınırların üstünde olduğu tespit edilmiştir. Buna
dayanarak adeziv köprünün periodontal splint (Resim
2c) görevini de yapması düşünülerek adeziv köprü alt
çene sol kanin dişinde alt çene sağ kanin dişleri arasında
yapılmasına karar verildi. Kanin-kanin arası alt dişlerin
lingual yüzlerinde singulumun üzerinde oluklar açıldı ve
fiber şerit (Everstick Perio; StickTech, Turku, Finland),
Resim 4a: Hastanın uzun yıllar alt çene ön bölgede kullandığı hareketli
protezin görüntüsü.
adeziv sistem (Clearfil Se Bond; Kuraray, Tokyo, Japan) ve
akıcı kompozit rezin yardımı ile yerleştirilerek polimerize
edildi. Diastema kompozit rezin ile restore edilerek
kapatıldı (Resim 2d-e). Olgunun tek seansta bitirilmesi
zaman tasarrufu sağlamıştır. Laboratuar işlemleri yoktur.
Maliyeti düşüktür. Ancak hekim tarafından dikkatlice
yapılan işlemler teknik hassasiyet gerektirir.
Olgu 3
Resim 4b: Teknisyen tarafından hazırlanan IPS Empress (Ivoclar Vivadent
Liechtenstein) seramik gövde ve dil tarafında hazırlanan oluğun görüntüsü.
24 yaşında sol üst çenesindeki süt kanin dişi
lüksasyon sebebiyle çekilen hastanın bu diş eksikliğinin
fiber destekli adeziv köprü yapılarak giderilmesine
karar veridi (Resim 3a). Ekonomik durumu iyi olmayan
hastamızın talebi doğrultusunda maliyet göz önünde
bulundurularak implant veya seramik köprüye alternatif
olarak bu tip restorasyon seçildi. Sol üst yan kesici
dişin palatinal ve sol üst birinci premolar dişin mesial ve
okluzal yüzünü içerisine alan retantif kaviteler hazırlandı.
Açılan bu kavitelere adeziv sistem ve akıcı kompozit
rezin ile beraber fiber alt yapı yerleştirildi (Evestick C&B;
Resim 4c
StickTech, Turku, Finland) ve restorasyonun gövdesi
kompozit rezin ile tamamlandı (Resim 3b-c).
2b. İndirekt Fiber Alt Yapılı Adeziv Köprüler:
İndirekt teknik; çalışma kolaylığı sağlaması, kompozit
reçinenin yüksek polimerizasyon oranına bağlı olarak
dayanıklılığının artması ve bitim ile cila işlemlerinin daha
iyi olması gibi avantajlara sahiptir. 13
Olgu 4
21 yaşındaki bayan hastamız alt sağ ve sol santral
Resim 4d
dişlerinin çekilmesiyle oluşan boşluğun kapanması için
Resim 4c-d: IPS Empress (Ivoclar Vivadent Liechtenstein) seramik gövdeli
fiber altyapılı adeziv köprünün tamamlanmış görüntüsü.
kullandığı hareketli protezinden memnun olmadığını
69
7tepe klinik 2011-2
belirterek kliniğimize başvurdu (Resim 4a). Ayrıca destek
çiğneme fonksiyonu sırasındaki stresleri direk olarak
sabit protez kullanmak istedigini bildirdi. Bu boşluğun
bağlanmanın zayıflamasına ve kopmalara sebep olduğu
yapıştırıcı siman ile ara yüze iletmelerinin bu bölgede
dişlerinde aşırı madde kaybı olmasını istemedigini ancak
bildirilmektedir. 20,21 Metal destekli maryland köprülerin alt
teknisyen tarafında hazırlanan IPS Empress (Ivoclar
Vivadent Liechtenstein) porselen gövdeli fiber destekli
yapısı olarak kullanılan materyallerden biri olan kobalt-
laboratuarda işlenirken gövdenin lingual bölgesinde
kadar olduğu bildirilmektedir.22 Fiber destekli adeziv
krom metal alaşımında esneklik katsayısının 180 GPa
adeziv köprü ile restore edilmesine karar verildi. Gövde
köprü olgularında kullanılan fiber şeritlerin esneklik
teknisyen tarafından bir oluk oluşturuldu. Porselen
katsayılarının 27 GPa ve dentinin 18,6 GPa olduğu
gövdede oluşturulan oluğun devamı destek dişlerin
düşünüldüğünde, fiber destekli adeziv restorasyonların
lingual tarafında hazırlandı (Resim 4b). Restorasyon
dayanak dişler ile arasında oluşacak stress metal destekli
destek dişlere adeziv sistemler ve kompozit rezin ile
Maryland köprüye göre daha az olacaktır. Metal alt yapılı
sabitlendi. Bu işlemi takiben destek dişler ve porselen
adeziv köprü maliyetlerinin yüksekliği ve ön bölgede
gövdede hazır olan oluğa önceden uygulanmış ve
olumsuz estetik özelliklerinden dolayı daha az tercih
polimerize edilmiş adeziv üzerine fiber şerit (Everstick
edilmektedirler. Alt yapıda kullanılan metallerin 0.3-0.5
Perio; StickTech, Turku, Finland) akıcı kompozit rezin
mm ve hatta kanin dişi bölgesinde 0.7 mm kalınlığında
yardımı ile uygulanıp polimerize edildi. Hastanın doğal
olması gerektiği belirtilmekte ve derin kapanışı vakalarda
dişlerine uygun renk ve dokuda bir restorasyon ile
bu tip restorasyonların yapılmasının imkanı olmadığı
tedavisi tamamlandı (Resim 4c-d).
belirtilmektedir. 20
TARTIŞMA
Adeziv köprülerde pontik olarak kullanılan yapılar
Adeziv köprülerin klinik başarısı dişsiz alanın
boşluğun tipine, bölgesine, restorasyonun yapılma
dokuların durumuna göre yapılacak planlamaya bağlıdır.
Hastanın avulse olmuş ve herhangi bir sebeple çekilmiş
sebebine ve dayanak dişlerin durumuna göre seçilir.
genişliği ve bölgesi, oklüzyon, yaş, sert ve yumuşak
kendi dişinin pontik olarak kullanılması renk, morfoloji,
Uygulanacak restorasyonun altyapı ve gövde tercihinde
şeffaflık, dayanak dişlere uyumu, aşınmasının diğer
de bu planlamanın büyük rolü vardır. Fiber alt yapılı
doğal dişlerle eşit ve ekonomik olması en büyük
köprülerin seçim kriterleri Maryland adeziv köprü kriterleri
ile uyum gösterir.
14
Ancak bu restorasyon tiplerinin
avantajlarıdır.7 Zaman içinde doğal pontik dişin su
seçiminde adezyon, estetik, bio-uyumluluk, maliyet ve
kaybı ile beraber renginin opaklaşarak değişmesi en
Gövde alt yapısında kullanılan cam-fiber veya
çıktığı renk değişikliğine uğramayan, cilalı yüzeyi
renginde olmaları, metal alt yapılı Maryland köprülere
diğer restorasyonlara göre daha üstün olan porselen
önemli dezavantajlarıdır.7 Özelikle estetiğin ön plana
zamanda önemli rol oynar.
sayesinde bakteri plağı tutunması ve renkleşmenin
polietilen esaslı fiber şeritlerin ya şeffaf ya da diş
pontiklerde seçeneklerden biridir. Tam seramik gövdeler
göre estetik açısından büyük avantaj sağlamaktadır.
17,18
Restorasyonların
estetik
özellikleri
ön
planda
hidroflorikasit ile asitlendirilerek mikromekanik retansiyon
tutulduğunda porselen gövdeli fiber destekli köprülerin
estetiğinin çok iyi olduğu
18
sağlanırken aynı zamanda silan uygulanarak adeziv
ve metal destekli Maryland
köprülerden esteğinin üstün olduğu belirtilmektedir.
sistem aracılığıyla yapıştırıcı rezin simanlar ile kimyasal
bağlanma sağlarlar.23 Bu sınıf adeziv köprüler indirek
17
Metal destekli adeziv koprülerde sıklıkla yetersiz
bağlanma
sorunu
karşımıza
çıkmaktadır.
olarak hazırlanan en az iki seansta tamamlanabilen
Yetersiz
maliyeti diğer adeziv restorasyonlara göre yüksek
bağlanma rezin siman-diş, rezin siman-metal arasında
köprülerdir.
oluşur . Metal alt yapı ile kompozit yapıştırıcı rezin
Kompozit rezinin gövde olarak kullanıldığı fiber
3
siman arasında kopmaların oluştuğu bildirilmiştir.
destekli adeziv direk olarak tek seansta yapılabilirler.
esneklik
yüzeyi oluşturmak oldukça zordur. Bunun yanında
19
Restorasyonların esneklik katsayıları ile diş dokularının
katsayılarının
uyumu
da
Ancak pontik bölgesinde gövde şeklini vermek ve cilalı
restorasyonun
kalıcılığı açısında önemli bir faktördür. Metal alt yapıların
çiğneme kuvvetlerine maruz kalan bölgelerde aşınma
esnekliklerinin az olması ve rijid yapılarından dolayı gelen
dirençlerinin az olması restorasyonun uzun süreli
70
Ön Bölge Adeziv Köprüler
devamlılığı açısında soru işareti yaratmaktadır. Tek
seansta yapılması, ekonomik olması, alt yapı olarak
12.
kullanılan fiber ağlar ile kimyasal olarak ve diş dokusuna
13.
adeziv bağlanması büyük avantaj sağlar. Destek dişlerde
diş hazırlığı yapılması tavsiye edilir. Özellikle destek
14.
lingual veya palatinal mine yüzeylerine yapıştırılan
15.
dişlerde herhangi bir kavite açılmadan direk dişlerin
restorasyonlarda başarısızlık oranının yüksek olduğu
bildirilmiştir.24
16.
SONUÇ
Adeziv köprüler hekim ve hastalara konservatif,
17.
tipidir. Metal alt yapı ile yapılan ilk Maryland köprüleri,
18.
köprüler takip etmiştir. Fiber destekli adeziv köprüler
19.
ekonomik, pratik çözümler sunan bir restorasyon
fiber teknolojisinin gelişmesi ile fiber destekli adeziv
diş dokularına tutunmaları, estetik ve ucuz olmaları gibi
avantajları sayesinde klinik pratiğinde tercih edilmektedir.
20.
tecrübesi çok önemlidir. Hekimin materyali iyi tanıması,
21.
bilmesi, uygulama metodunu doğru seçmesi, doğru
22.
Bu restorasyonların yapımında hekimin bilgisi ve klinik
materyalin uygulama sınırlarını ve fiziksel özelliklerini
olgularda kullanması klinik başarısını belirler.
23.
24.
KAYNAKLAR
1.
Altieri JV, Burstone CJ, Jon Goldberg A, Patel AP. Longitudinal of fibrereinforced composite fixed partial dentures: a pilot study. J Prosthet
Dent 1994;71:16-22.
2. Smith BGN. Planning and making crowns and bridges, 2nd ed.
London:Martin Dunitz;1990.
3. Güner ÇA, Karacael Ö. Polietilen fiber destekli anterior adheziv köprü.
(vaka raporu). GÜ Diş Hek.Fak. Derg 2007;24(3):173-177.
4. Ahistand WM, Finger WJ. Direct and indirect fiber-reinforced fixed
partial dentures: Case reports. Quintessence Int 2002;33:359-365.
5. Göhring TN, Mörmann WH, Lutz F. Clinical and scanning electron
microscopic evaluation of fiber-reinforced inlay fixed partial dentures:
preliminary results after one year. J Prosthet Dent 1999;20:50-54.
6. Freilich MA, Niekrash CeE, Katz RV, Simonsen RJ. The effects
of resin bonded and conventional fixed partial dentures on the
periodontium: restoration type evaluated. J Am Dent Assoc
1990;121:265-269.
7. Yurdagüven HY, Say EC, Nurhan G. Long-term provisional anterior
tooth replacement using Fiber-reinforced composite and avulsed tooth
crowns as pontic. J Adhesive Dentistry 2010;12:71-75.
8. Berekally TL, Smales RJ. A retrospective clinical evaluation of resin
bonded bridges inserted at the Adelaide Dental Hospital. Aus Dent J
1993;38:85-96.
9. Edelhoff D, Spierkermann H, Yıldırım M. Metal-free inlay-retained fixed
partial dentures. Quintessence Int 2001;32:269-81.
10. El-Mowafy O, Rubo MH. Resin bonded fixed partial dentures-a
literature review with presentation of a noval approach. Int J
Prosthodont 2000;13:460-467.
11. Freilich MA, Duncan JP, Meiers JC, Goldberg AJ. Preimpregnated,
fiber-reinforced prostheses. PartI. Basic rational and complete-
71
coverega and intracoronal fixed partial entures desings. Quintessence
Int 1998;29:689-696.
Hasson O, Bergström B. A longitudinal study of resin-bonded
protheses. J Proshet Dent 1996;76:132-139.
Eskimez Ş, İzgi AD. Adeziv köprüler ve klinik uygulamalar. 2008
Quintessence Yayıncılık Ltd Şti, İstanbul.p.41-56, 75-116.
Gönülol N. Kalyancıoğlu E., Bulucu B. Fiberle güçlendirilmiş kompozit
ile adeziv köprü uygulamaları (üç olgu sunumu). Atatürk Üniv. Diş Hek.
Fak. Derg. 2010;20:43-48.
Meiers JC, Freilich MA. Use of prefabricated fiber-reinforced
composite resin framework to provide a provisional fixed partial
denture over an integrating implant: A clinical report. J Prosthet Dent
2006;95:14-18.
Rosentritt M, Behr M, Leibrock A, Handel G, Friedl KH. Intra oral
repair of fiber-reinforced composite fixed partial dentures. J Prosthet
Dent 1998;79:393-398.
Türker SB, Sener ID. Replacement of a maxillary central incisor using
a polyethylene fiberreinforced composite resin fixed partial denture: A
clinical report. J Prosthet Dent 2008;100:254-258.
Vallittu PK. Prosthodontic treatment with a glass-reinforced resinbonded fixed partial denture: A Clinical Report. J Proshet Dent
1999;82:132-135.
Pröbster B,Henrich GM,Gutenberg J. 11-year follow-up study of resinbonded fixed partial dentures. Int J Prosthodont 1997;19:259-268.
Ibrahim AA, Byrne D, HusseyDL, Claffey N. Bond Strength of
maxillary anterior base metal resin-bonded retainers with differnt
thickness. J Prosthet Dent 1997;78:281-285.
Ziada HM, Orr JF, Benninton IC. Photoelastic stres analysis in apier
retainer of an anterior resin-bonded fixed partial denture. J Proshet
Dent 1998;80:661-665.
Philips RW. Skinner’s science of dental materials. 9th edition.
Philadelphia: WB Saunders;1991. p. 373-375
Blatz MB, Sadan A, Kern M. Resin-ceramic bonding: a review of the
literature. J Prosthet Dent 2003;89:268-274.
van Heumen CC, van Dijken JW, Tanner J, Pikaar R, Lassila LV,
Creugers NH, Vallittu PK, Kreulen CM. Five-year survival of 3-unit
fiber-reinforced composite fixed partial dentures in the anterior area.
Dent Mater 2009 Jun;25(6):820-827. Epub 2009 Mar 31.
Özet
Dental Volumetrik
Tomografi İle
Kondil Kırığının
Değerlendirilmesi: İki
Olgu Nedeniyle
Dişhekimliği radyolojisinde son yıllardaki gelişmeler
sonucunda kullanılmaya başlanılan dental volumetrik
tomografi (DVT) ile görüntüler üç ortogonal düzlemde
incelenebilmektedir. Bu makalede iki olgu nedeniyle
dental volumetrik tomografinin kondil kırığı olgularındaki
avantajlarını
ve
dişhekimliği
vurgulanması amaçlanmıştır.
yönünden
öneminin
Anahtar Kelimeler: Dental Volumetrik Tomografi,
Kondil Kırığı
Summary
With the recent developments in maxillofacial radiology,
the usage of dental volumetric tomography (DVT), which
Yrd. Doç. Dr. Erdoğan Fişekçioğlu
provides analysis of the images in three orthogonal planes,
Yeditepe Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi, Oral Diagnoz ve Radyoloji
Anabilim Dalı
widely spread. In this article advantages of the usage of
DVT in condylar fracture patients and importance of this
system in dental applications are emphasized with two
Doç. Dr. Dilhan İlgüy
cases of condylar fracture.
Yeditepe Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi, Oral Diagnoz ve Radyoloji
Keywords: Dental Volumetric Tomography, Condyle
Anabilim Dalı
Fracture
Yrd. Doç. Dr. Semanur Dölekoğlu
Giriş
Yeditepe Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi, Oral Diagnoz ve Radyoloji
Anabilim Dalı
Dişhekimliği radyolojisinde son yıllardaki gelişmeler
sonucunda kullanılmaya başlanılan dental volumetrik
tomografi (DVT) geleneksel, iki boyutlu radyografi
sistemlerine alternatif olmuştur. DVT sistemleri, tek
rotasyonda görüntü alabilme özelliği ve bilgisayarlı
tomografiye (BT) göre oldukça düşük radyasyon dozu
ile dişhekimlerine 3 boyutlu veri elde etme olanağı
sağlamaktadır.1 DVT’de etkin radyasyon dozu ortalama
36,9-50,3 µSv’ dir.2-4 DVT’ nin en önemli avantajı
aksiyal,
koronal
ve
sagital
düzlemlerde
görüntü
oluşturmasıdır. Aynı zamanda iki boyutlu görüntülerin
koronal, sagital, oblik ve çeşitli eğimli düzlemlerde
yeniden düzenlenebilmesine de izin vermektedir. Tüm
Yazışma Adresi
düzlemlerdeki görüntülerin tek rotasyonda elde edilmesi
Yrd. Doç. Dr. Erdoğan Fişekçioğlu
nedeniyle tarama süreleri (10-70sn) hızlıdır.5-7 Tarama
Yeditepe Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi
süreleri hızlı olduğu için hastaların hareketlerine bağlı
Oral Diagnoz ve Radyoloji Anabilim Dalı
oluşabilen artefaktları azaltmıştır. Radyasyon dozunun
Bağdat Caddesi No: 238 Göztepe
daha az olması nedeni ile maksillofasiyal kompleks
34728 İstanbul
kırıklarının pre/postoperatif incelenmesinde de tercih
Tel: (0216) 363 60 44 (6424)
edilmektedir.8,9
Faks: (0216) 363 62 11
Bu makalede iki olgu nedeniyle dental volumetrik
E-posta: [email protected]
tomografinin kondil kırığı olgularındaki avantajlarını ve
[email protected]
dişhekimliği yönünden önemini vurgulamak amaçlanmıştır.
72
D e n t a l Vo l u m e t r i k To m o g r a f i İ l e K o n d i l K ı r ı ğ ı n ı n D e ğ e r l e n d i r i l m e s i : İ k i o l g u n e d e n i y l e
Olgu 1
21 yaşındaki erkek hasta bir gün önce yüzünün
sağ bölgesine aldığı travma nedeniyle Oral Diagnoz ve
Radyoloji Kliniği’ne başvurmuştur. Sistemik anamnezinde
herhangi bir bulguya rastlanılmamıştır. Hastanın ağız
açıklığında bir kısıtlama olmadığı belirlenmiştir.
Klinik
muayenede
dişlerde
herhangi
bir
kırık
gözlenmemiştir. Hastanın kapanışında bir düzensizlik
saptanmamıştır. Sağ kondil bölgesinin palpasyonda
ağrılı olduğu belirlenmiştir. Hastadan alınan panoramik
radyografide (OPTG) sağ kondil boynunda disloke
kapalı kırık hattı izlenmiştir (Resim 1). Hastadan DVT
alınarak aksiyal, koronal ve sagital düzlemlerde hasta
Resim 2b: Sagital planda DVT görüntüsü
değerlendirilmiş ve sağ kondil boynundaki kırık hattı
her üç düzlemde ve 3 boyutlu rekonstriksiyonda net
bir şekilde izlenmiştir (Resim 2, Resim 3). Hasta kondil
kırığının tedavisi için Ağız, Diş, Çene Hastalıkları
Cerrahisi Kliniği’ne yönlendirilmiştir.
Resim 2c: Hastanın 3 boyutlu DVT görüntüsü
Resim 1: Hastanın OPTG sinde sağ kondilde disloke kırık görüntüsü
Resim 2a: Aksiyal planda DVT görünütüsü
Resim 3a: Sağ ramus iç yüzeyinin 3 boyutlu DVT görüntüsü
73
7tepe klinik 2011-2
Resim 4b: Hastanın Clementisch sağ kondilde disloke kırık görüntüsü
Resim3 b: Kondilin 3 boyutlu DVT görüntüsü
Olgu 2
erkek
Bir gün önce trafik kazası geçiren 25 yaşındaki
hasta
kliniğimize
başvurmuştur.
Sistemik
anamnezinde herhangi bir bulgu olmadığı anlaşılmıştır.
Resim 5a: Aksiyal planda DVT simfiz bölgesindeki kırık
Hastanın ağız açıklığında kısıtlanma olduğu gözlenmiştir
(< 40mm). Sağ arka bölgede açık kapanış, ön bölgede
ise erken temas olduğu saptanmıştır. OPTG ve posteroanterior reverse-town (Clementisch) radyografilerinde
hastanın sağ kondilinde ve simfiz bölgesinde kırıklar
olduğu belirlenmiştir (Resim 4). Simfiz bölgesindeki
kırık hattının 33 no’lu gömük diş boyunca olduğu
tespit edilmiştir. Hastadan alınan DVT ile ileri tetkik ve
değerlendirme üç ortogonal düzlemde yapılmıştır (Resim
5-7). Hasta tedavisinin yapılması için Ağız, Diş, Çene
Resim 5b: Aksiyal planda DVT kondil bölgesindeki kırık
Hastalıkları Cerrahisi Kliniği’ne yönlendirilmiştir.
Resim 4a: Hastanın OPTG sinde sağ kondilde disloke kırık ve simfiz
bölgesindeki kırık hattı görüntüsü
Resim 6: Koronal planda kırık hattının 33 nolu diş boyunca oluşmasının
görüntüsü
74
D e n t a l Vo l u m e t r i k To m o g r a f i İ l e K o n d i l K ı r ı ğ ı n ı n D e ğ e r l e n d i r i l m e s i : İ k i o l g u n e d e n i y l e
Ancak ışının kırık hattıyla aynı düzlemde olmaması
durumunda, kök kırıkları ve disloke olmayan kırıklar
gözden kaçabilmektedir.1 İleri görüntüleme yöntemi olan
BT uzun yıllardır tıp ve dişhekimliği radyolojisi alanında
kullanılmaktadır. Maksillofasiyal kırıkların tespitinde BT
altın standart olarak kabul edilmektedir.11 Bu bölgenin
BT incelemelerindeki
etkin radyasyon dozu cihazın
özelliğine göre değişmekle beraber alt çene için 1320-
3324 µSv, üst çene için 1031-1420 µSv aralığındadır.
DVT nin etkin radyasyon dozunun %98 oranına kadar
düşük olabilmesi nedeniyle maksillofasiyal bölgedeki
kırıkların değerlendirilmesinde avantajı olduğu çeşitli
çalışmalarda belirtilmiştir.2-4,12
Resim 7a: Hastanın 3 boyutlu DVT görüntüsü
DVT Dental Volumetrik Tomografi dişhekimlerine
kısa sürede, submilimetre düzeyinde ve yüksek tanısal
kalitede bilgi sağlamaktadır.13 DVT değerlendirilmesinin
bu bölgeye hakim olan maksillofasiyal radyologlar
tarafından yapılması sonucunda gözden kaçırılabilen
kök kırıklarının da teşhisi konulabilmektedir.14,15
Sonuç olarak dişhekimliğindeki travma olgularında
ileri görüntüleme yapılması gereken durumlarda özellikle
maksillofasiyal bölge için geliştirilen DVT alınması
hasta ve dişhekimi açısından daha avantajlıdır. Ancak
radyografik
değerlendirme
yardımcı
bir
muayene
yöntemidir. Radyasyondan korunmanın temel prensibi
olan ALARA-As low as reasonably achievable-(mümkün
olduğunca en az) gereği hastanın ve radyoloji çalışanının
en az radyasyon dozu alması esastır. Gereksiz, tanıya
katkısı olmayan radyolojik tetkikler hasta için risk
oluşturmaktadır.
Resim 7b: Kondilin 3 boyutlu DVT görüntüsü
KAYNAKLAR
1.
Tartışma
ve
2.
DVT genellikle maksillofasiyal bölgedeki kırıkların
patolojilerin
değerlendirilmesinde
planlama-uygulamalarında
ortodontik
uygulamalarda,
değerlendirilmesinde,
ve
kullanılmaktadır.
periodontal
implant
Ayrıca
3.
hastalıkların
temporomandibular
4.
eklem
rahatsızlıklarında ve periapikal lezyonların tanısında ve
tedavi takibinde kullanılmaktadır.2,5,10
Maksillofasiyal
bölgedeki
kırıkların
5.
rutin
6.
incelemelerinde konvansiyonel radyografi yöntemleri
olan
Clementisch
gibi
kafa
grafileri
ve
OPTG
7.
kullanılmaktadır. Bu farklı açılardan alınan iki boyutlu
8.
radyografi yöntemleri ile kırıklar incelenebilmektedir.
75
White SC, Pharoah MJ. Oral Radiology: Principles and Interpretation
6th ed. Mosby Elsevier St. Louis, Missouri 2009.
Scarfe WC, Farman AG, Sukovic P. Clinical applications of cone-beam
computed tomography in dental practice. J Can Dent Assoc 2006,
72(1): 75-80.
Cohnen M, Kemper J, Möbes O, Pawelzik J, Mödder U. Radiation
dose in dental radiology. Eur Radiol 2002, 12(3): 634-7.
Schulze D, Heiland M, Thurmann H, Adam G. Radiation exposure
during midfacial imaging using 4- and 16-slice computed tomography,
cone beam computed tomography systems and conventional
radiography. Dentomaxillofac Radiol. 2004 Mar;33(2):83-6.
Serdar U. Konik ışınlı bilgisayarlı tomografi. Türkiye Klinikleri J Dental
Sci-Special Topics 2010, 1(2): 36-43.
Scarfe WC, Farman AG. What is cone-beam CT and how does it
work? Dent Clin North Am 2008, 52(4): 707-30.
Danforth RA, Dus I, Mah J. 3-D volume imaging for dentistry: a new
dimension. J Calif Dent Assoc 2003, 31(11): 817-23.
Heiland M, Schulze D, Blake F, Schmelzle R. Intraoperative imaging of
zygomaticomaxillary complex fractures using a 3D C-arm system. Int J
7tepe klinik 2011-2
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
Oral Maxillofac Surg 2005, 34(4): 369-75.
Heiland M, Schulze D, Rother U, Schmelzle R. Postoperative imaging
of zygomaticomaxillary complex fractures using digital volume
tomography. J Oral Maxillofac Surg 2004, 62(11): 1387-91.
Lofthag-Hansen S, Huumonen S, Gröndahl K, Gröndahl HG. Limited
cone-beam CT and intraoral radiography for the diagnosis of periapical
pathology. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2007,
103(1): 114-9.
Scarfe WC. Imaging of maxillofacial trauma: evolutions and amerging
revolutions. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2005,
100: 75-96.
Tsiklakis K, Donta C, Gavala S, Karayianni K, Kamenopolou V,
Hourdakis CJ. Dose reduction in maxillofacial imaging using low dose
Cone Beam CT. Eur J Radiol 2005, 56: 413-7.
Kau CH, Bozic M, English J, Lee R, Bussa H, Ellis RK. Cone-beam
computed tomography of the maxillofacial region--an update. Int J
Med Robot. 2009 Dec;5(4):366-80.
Ilguy D, Ilguy M, Fisekcioglu E, Bayirli G. Detection of jaw and root
fractures using cone beam computed tomography: a case report.
Dentomaxillofac Radiol 2009, 38(3): 169-73.
Dölekoğlu S, Fişekçioğlu E, Ilgüy D, Ilgüy M, Bayirli G. Diagnosis of
jaw and dentoalveolar fractures in a traumatized patient with cone
beam computed tomography. Dent Traumatol 2010, 26(2): 200-3.
76
Özet
Er:YAG Lazerin Asit veya
Self-etch Adezivler ile
Birlikte Uygulanmasının
Mine Yüzey Morfolojisi
Üzerine Olan Etkisinin
İncelenmesi
Bu çalışmanın amacı, Er:YAG lazer uygulamasını
takiben, fosforik asit veya 2 adet iki basamaklı ve 1 adet tek
basamaklı self-etch adeziv sistem uygulamasının, mine
yüzeyinde meydana getirdiği morfolojik değişiklikleri,
taramalı elektron mikroskobu (SEM) ile incelemektir.
On adet çürüksüz üçüncü büyük azı dişlerini kronları
mesio-distal yönde kesilerek bukkal ve lingual olmak
üzere toplam 20 adet mine yüzeyi elde edildi. Dişler
mine yüzeyine uygulanacak işleme göre rastgele 1)
Kontrol, 2) Fosforik asit (%37.5 H3PO4; Kerr, 3) Er:YAG
lazer, 4) Er:YAG lazer+fosforik asit, 5) Clearfil SE Bond
(Kuraray), 6) Er:YAG lazer+Clearfil SE Bond, 7) AdHese
(Ivoclar/Vivadent), 8) Er:YAG lazer+AdHese, 9) Xeno III
(Dentsply), 10) Er:YAG lazer+Xeno III deney gruplarına
Doç. Dr. Esra Can
ayrıldı (n=2). Lazer uygulaması yapılan gruplarda
Yeditepe Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Diş Hastalıkları ve Tedavisi
Anabilim Dalı
mine yüzeyine ER:YAG lazer (Versa Vave) 25 Hz 255
mJ parametrelerinde uygulandı. Çalışmada kullanılan
self-etch adezivler üretici firmaların talimatlarına göre
Yrd. Doç. Dr. Haktan Yurdagüven
uygulandıktan sonra, örnekler 20 saniye aseton, daha
Yeditepe Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Diş Hastalıkları ve Tedavisi
Anabilim Dalı
sonra da 20 saniye etanolde, dehidratasyon işlemi için
de sırasıyla %25’lik, %50’lik, %75’lik, %95’lik ve %100’lük
Öğretim Görevlisi Burcu Dikici
etanolde 10’ar dakika bekletildi. Hazırlanan örnekler altın
Yeditepe Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Diş Hastalıkları ve Tedavisi
ile kaplandı ve taramalı elektron mikroskobunda (JSM
Anabilim Dalı
6335 F; JEOL; Japan; Tübitak MAM) incelendi.
Sonuç: Er:YAG lazer uygulaması self-etch adezivlerin
Msc Dt. Beliz Didem Serin
mine
Serbest hekim
yüzeyinde
oluşturduğu
demineralizasyon
ve
mikroporoziteyi arttırdı, ancak en fazla morfolojik
değişiklik Er:YAG lazer+ fosforik asit ile oluştu.
Prof. Dr. Mübin Soyman
Yeditepe Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Diş Hastalıkları ve Tedavisi
Anabilim Dalı
Summary
The purpose of this study was to evaluate
morphological changes on enamel surfaces conditioned
by, Er:YAG laser together with acid or self-etching primer
using scanning electron microscope.
Ten noncarious third molars were sectioned in
mesio-distal direction to obtain buccal and lingual enamel
surfaces (n=20). Intact enamel surfaces (n=2) were
conditioned either with: 1) control, 2)Phosphoric acid
Yazışma adresi
(37.5%H3PO4; Kerr, 3) Er:YAG laser, 4) Er:YAG laser+
Doç. Dr. Esra Can
Phosphoric acid, 5) Clearfil SE Bond (Kuraray), 6) Er:YAG
Yeditepe Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi
laser+Clearfil SE Bond, 7) AdHese (Ivoclar/Vivadent), 8)
Diş Hastalıkları ve Tedavisi Anabilim Dalı
Er:YAG laser+AdHese, 9) Xeno III (Dentsply), 10) Er:YAG
Bağdat Cad. No: 238 Göztepe/İstanbul
laser+Xeno III (Kerr);
Tel: 0216 363 60 44 / 63 44
at the same application was
performed after Er:YAG laser (Versa Wave) application
E-mail: [email protected]
(25Hz;255mj). Self-etching primer applied specimens
77
7tepe klinik 2011-2
were thorougly rinsed with alternate baths of acetone
tamamen ortadan kaldıramamaları ve sığ mikromekanik
of ethanol. Then all specimens were gold-sputter coated
Er:YAG lazerler suyun absorbsiyon dalga boyu (~3.0
and ethanol and then dehydrated in ascending grades
retansiyona neden olmaları gösterilmektedir 3.
and observed
using a scanning electron microscope
µm) ile benzer dalga boyuna sahip (2.94 µm), atımlı
Application of Er:YAG laser together with acid caused
değişen, hidroksiapatitin OH grupları tarafından çok
whereas the same effect was not achieved with all of the
sürelerinde yüksek atım gücüne erişerek, diş sert
modda çalışan ve atım aralığı, 50-1000 μs arasında
(JSM 6335 F;JEOL).
a
more
micromechanical
retentive
iyi absorbe edilen lazerlerdir4. Bu sayede kısa atım
enamelsurface
dokularında herhangi bir termal yan etki oluşturmadan
self etching primers.
işlem yapabilmektedirler. Bu nedenle, 1997 yılında FDA
tarafından, diş sert dokularında çürük temizlenmesi, kavite
Giriş
Güncel adeziv sistemler diş sert dokularında
preparasyonu ve mine ile dentinin asitlenmesi öncesi
etch (etch-rinse) ve self-etch (etch-dry) olmak üzere
yapılan diş yüzeyinde, kalsiyum fosfat oranının değiştiği,
çalışmaların sonuçlarına göre her iki yaklaşımın da
oluştuğu, mine yüzeyinde ince bir tabakanın eriyerek
her iki yaklaşımda da kullanılan materyale bağlıdır .
katılaşma sonucu daha sağlam bir apatit yapı oluştuğu
sistem uygulanmasından önce minenin fosforik asit ile
meydana gelen deşiklikler yanında, uygulama esnasında
mine yüzeyinde mikroporozite artışı ile yüzey alanını
yüzeyinde mikroskopik ve makroskopik düzensizlikler de
de arttırarak mikromekanik bağlanmayı arttırır2. Self-
değişikliklerin ER:YAG lazer ve adeziv sistemlerin birlikte
bağlanmasının ilk basamağında fosforik aside nazaran
ve mikrosızıntısını inceleyen çalışmalar son yıllarda
sistemler uygulama basamaklarına göre iki basamaklı
lazer ve farklı self-etch adezivlerin birlikte uygulanmasının
one) self-etch olarak adlandırıldıkları gibi, pH derecelerine
değişiklikleri inceleyen çalışmaların sayısı azdır12,13.
hazırlanmasında onay almıştır5. Bu lazerler ile uygulama
gerçekleştirilen uygulama yaklaşımlarına göre totaliki ana grup altında toplanmaktadır. İn vitro ve in vivo
karbonat oranının düştüğü, tetrakalsiyum difosfat fazının
başarılı olduğu gösterilmiştir, ancak başarı büyük oranda
inorganik maddenin burada çökeldiği ve eriyip tekrar
1
sürülmektedir6,7.
Minenin
kimyasal
yapısında
Bununla birlikte mineye bağlanmada altın standart, adeziv
ileri
asitlenerek smear tabakasının kaldırılmasıdır. Bu işlem
meydana gelen mikro-patlamalar sonucunda mine
genişletirken aynı zamanda serbest yüzey enerjisini
meydana gelmektedir8. Oluşan bu morfolojik ve kimyasal
etch adeziv sistemlerde ise gerek mine gerekse dentin
uygulanması sonucu mine ve dentine bağlanmasını
daha zayıf asit içeren asidik monomerler kullanılır. Bu
araştırıcıların ilgi odağı olmuştur9,10,8,11. Ancak literatürde
(two-step) self-etch veya tek basamaklı (one-step;all-in-
mine
göre de, çok hafif (ultra-mild; pH>2.5), hafif (mild; pH≈2),
Bu nedenle bu çalışmada, Er:YAG lazer uygulamasını
(strong;pH≤1) olmak üzere de gruplandırılırlar . Ancak
2 adet iki basamaklı ve 1 adet tek basamaklı self-etch
sahip self-etch adezivlerin mine bağlanması yetersizdir
getirdiği
yüzeyinde
meydana
getirdiği
ultramorfolojik
takiben, fosforik asit veya farklı pH derecesine sahip
orta şiddette (intermediately strong ;pH= 1-2) ve kuvvetli
1
kuvvetli self-etch adezivler dışındaki diğer pH derecesine
adeziv sistem uygulanmasının mine yüzeyinde meydana
bunun nedeni olarak mine yüzeyindeki smear tabakasını
mikroskobu (SEM) ile incelenmesi amaçlanmıştır.
morfolojik
değişikliklerin
taramalı
Tablo 1: Çalışmada kullanılan materyeller, içerikleri ve üretici firmaları.
Materyal
Clearfil SE Bond
İçerik
Primer: MDP, HEMA, Dimetakrilat, monomer, su, Fotoinisiyatör
Üretici Firma
Kuraray
AdHese
Primer: Fosfonik asit akrilat, Bis-akrilamil, su, Fotoinisiyatör
Xeno III
Likit A: HEMA, su Etanol, BHT (2,6-Di-tert-butil-p-hidroksi toluen),
Nanodoldurucular
Likit B: Pyro-EMA, PEM-F, UDMA, BHT (2,6-Di-tert-butil-p-hidroksi
toluen), Kamforokinon, EPD (p-Dimetilamino etilbenzonat)
Dentsply
% 37.5 fosforik asit
Ultradent Asit 78
Ivoclar/Vivadent
elektron
E r : YA G L a z e r i n A s i t v e y a S e l f - e t c h A d e z i v l e r i l e B i r l i k t e U y g u l a n m a s ı n ı n
Mine Yüzey Morfolojisi Üzerine Olan Etkisinin İncelenmesi
GEREÇ VE YÖNTEM
Çalışmada
kullanılan
materyaller
Tablo
1
de
gösterilmektedir. Çalışmada 10 adet çekimden sonra
+4oC’de timol kristali içeren distile suda bekletilen,
apeksifikasyonu tamamlanmış çürüksüz üçüncü büyük
azı dişi kullanıldı. Dişlerin kökleri düşük devirli elmas
disk (Isomet; Buehler Ltd) ile su soğutması altında mine
sement sınırından kesildi. Daha sonra dişler mesio-distal
yönde tekrar kesilerek bukkal ve lingual olmak üzere
toplam 20 adet mine yüzeyi elde edildi. Dişler mine
yüzeyine uygulanacak işleme göre rastgele olarak 1)
Kontrol, 2) Fosforik asit (%37.5 H3PO4; Kerr), 3) Er:YAG
lazer (Versa Vave), 4) Er:YAG lazer+fosforik asit, 5)
Clearfil SE Bond (Kuraray), 6) Er:YAG lazer+Clearfil
Resim 1: Kontrol grubu mine örneğinin SEM görüntüsü (X 2000 büyütme).
SE Bond, 7) AdHese (Ivoclar Vivadent), 8) Er:YAG
lazer+AdHese, 9)Xeno III (Dentsply) ve 10) Er:YAG
lazer+Xeno III deney gruplarına ayrıldı (n=2). Lazer
uygulaması yapılan gruplarda mine yüzeyine ER:YAG
lazer 25 Hz ve 255 mJ non-kontakt (0,9 mm), 200 μs
olarak uygulandı. Kontrol grubunda mine yüzeyine hiçbir
işlem yapılmadı, fosforik asit grubunda mine yüzeyi 30
saniye asitlendi, daha sonra 30 saniye hava su spreyi
ile yıkanarak kurutuldu. Clearfil SE Bond’un primeri
üretici firmanın talimatları doğrultusunda mine yüzeyine
20 saniye uygulandı ve kurutuldu. AdHese’nin primeri
mine yüzeyine 30 saniye uygulandı ve kurutuldu. Xeno
III’ün Likit A ve B’sinden 1’er damla plastik bir godede 5
saniye karıştırıldı, mine yüzeyine 20 saniye uygulandı ve
2 saniye kurutuldu. Çalışmada self-etch adezivlerin mine
Resim 2: %37.5’lik fosforik asit uygulanmış mine yüzeyinin SEM görüntüsü
(X 2000 büyütme).
yüzeyine morfolojik olarak asitleme etkisinin saptanması
hedeflendiğinden, iki basamaklı self-etch adezivler,
Clearfil SE Bond ve AdHese gruplarında, self-etching
primer uygulaması sonrasında mine yüzeylerine bonding
uygulanmadı.
Örneklerin
taramalı
elektron
mikroskobunda
incelenebilmesi için öncelikle mine yüzeyindeki selfetching primer yapıları uzaklaştırıldı. Bu işlem için
örnekler 20 saniye aseton, daha sonra da 20 saniye
etanolde bekletildi. Bu aşamadan sonra örnekler
dehidratasyon işlemi için sırasıyla %25’lik, %50‘lik,
%75’lik, %95’lik ve %100’lük etanolde 10’ar dakika
bekletildi. Kurulanan örnekler altın ile kaplandı ve
taramalı elektron mikroskobunda (JSM 6335 F; JEOL;
Tübitak MAM) 2000 büyütmede incelendi.
Resim 3: Er:YAG lazer uygulanmış mine yüzeyinin SEM görüntüsü (X 2000
büyütme).
79
7tepe klinik 2011-2
Bulgular
Örneklerin 2000 büyütmede elde edilen SEM
görüntülerinin analizlerine göre:
Kontrol grubu örneklerinde mine yüzeyinin pürüzsüz
ve yüzey bütünlüğünün bozulmadığı saptandı (Resim 1).
Fosforik asit grubunda mine prizmalarının merkezinden
başlayan
demineralizasyon
ve
yüzeyde
homojen
mikroporozite artışı gözlemlendi (Resim 2). Er:YAG
lazer grubunda minede mikroporozite artışı ve bazı
alanlarda mine prizmalarının çeperlerinde belirginleşme
saptandı. Yüzeyde vitrifikasyon ve erime görüntüsü tespit
edilmedi, ancak mikroçatlaklar gözlemlendi (Resim 3).
Er:YAG lazer+ %37.5’lik fosforik asit grubunda, sadece
Er:YAG lazer uygulamasına göre mikroporozitelerin
Resim 6: Er:YAG lazer+ Clearfil SE Bond uygulanmış mine yüzeyinin SEM
görüntüsü (X 2000 büyütme).
ve demineralizasyonun daha belirgin olduğu, bununla
Resim 7: AdHese uygulanmış mine yüzeyinin SEM görüntüsü (X 2000
büyütme).
Resim 4: Er:YAG lazer+%37.5’lik fosforik asit uygulanmış mine yüzeyinin
SEM görüntüsü (X 2000 büyütme).
Resim 8: Er:YAG lazer+AdHese uygulanmış mine yüzeyinin SEM görüntüsü
(X 2000 büyütme).
Resim 5: Clearfil SE Bond uygulanmış mine yüzeyinin SEM görüntüsü (X
2000 büyütme).
80
E r : YA G L a z e r i n A s i t v e y a S e l f - e t c h A d e z i v l e r i l e B i r l i k t e U y g u l a n m a s ı n ı n
Mine Yüzey Morfolojisi Üzerine Olan Etkisinin İncelenmesi
kopmalara bağlı boşluklar tespit edildi (Resim 8). Bu
değişimlerin Er:YAG lazer+%37.5’lik H3PO4 grubuna
(Resim 4) göre daha az, ancak Er:YAG lazer+Clearfil
SE Bond (Resim 6) ve Er:YAG lazer+Xeno III (Resim 10)
gruplarına göre daha fazla olduğu gözlemlendi. Xeno
III grubunun (Resim 9) SEM incelemelerinde minenin
yüzey bütünlüğünün bozulmadığı, ancak birkaç mine
prizmasının çeperinde yüzeyel belirginleşme olduğu
saptandı. Er:YAG lazer+Xeno III grubunda
mine
yüzeyinde homojen mikroporozite artışı ile birlikte mine
prizmalarının çeperlerinde belirginleşme gözlemlendi
(Resim 10).
Tartışma
Resim 9: Xeno III uygulanmış mine yüzeyinin SEM görüntüsü
(X 2000 büyütme).
Er:YAG lazer diş sert dokularında termomekanik
olarak etki gösterir. Öncelikle uygulandığı dokudaki
su moleküllerini ve diğer hidrate organik yapıları
buharlaştırır, oluşan basınç küçük patlamalar oluşturarak
erime noktasına ulaşmadan önce inorganik yapıda
kırılmalara ve parçalanmalara neden olur. Isı artışı
hidroksiapatitte erime meydana getirirken, minede
stres oluşumu sonucunda çatlak oluşur14. Su tarafından
yüksek oranda absorbe edilen Er:YAG lazerlerin diş sert
dokularındaki absorbsiyon derinliği 3-10µm arasındadır15.
Minede kavite preparasyonu için önerilen güç su
içeriği daha az olduğundan dentindekinden fazladır
ve 4-8 Watt arasındadır. Bu parametrelerde yapılan
preperasyon sonrası minede tebeşirimsi bir görüntü
meydana gelmektedir16. Ancak mine yüzeyinde oluşan
Resim 10: Er:YAG lazer+ Xeno III uygulanmış mine yüzeyinin SEM
görüntüsü (X 2000 büyütme).
morfolojik değişiklikler kullanılan lazer parametreleri ve
birlikte yapıda derin çatlak ve kopmaların oluştuğu
su soğutması ile yakın ilişkilidir17.
bazı
yüzeyde
kavite preperasyonunu taklit edecek parametrelerde
bütünlüğünün bozulmadığı tespit edildi (Resim 5).
ve sonrasında uygulanan fosforik asit ve farklı pH
prizmalarının çeperlerinin belirginleştiği, mikroçatlakların
basamaklı self-etch adezivin mine yüzey morfolojisinde
Bu çalışmada Er:YAG lazer ile mine yüzeyinde
saptandı (Resim 4). Clearfil SE Bond grubunda,
mine
prizmalarının
belirginleştiği,
çatlakların oluştuğu ancak genel olarak mine yüzeyinin
(255mJ/25 Hz=5,6 Watt; non-kontakt; 200 μs) çalışılmış
Er:YAG lazer+Clearfil SE Bond grubunda (Resim 6), mine
derecelerine sahip iki adet iki basamaklı ve 1 adet tek
oluştuğu ve sadece Clearfil SE Bond uygulanan gruba
meydana getirdiği değişiklikler SEM ile incelenmiştir.
AdHese grubunda homojen olarak mine prizmalarının
sürmüş ve apeksogenezisi tamamlanmış çürüksüz 3.
(Resim 7). Bu değişimlerin Clearfil SE Bond ve Xeno III
mine örnekleri üzerinde herhangi bir işlem yapılmamış
asit grubuna (Resim 2) göre daha sığ olduğu saptandı.
yüzeyini taklit etmesi hedeflenmiştir. SEM analizlerine
merkezinden demineralizasyon ile mikroçatlaklar ve
yüzeydeki ince aprizmatik mine tabakası (Resim 1), hafif
Çalışmada
(Resim 5) oranla demineralizasyonun arttığı belirlendi.
standardizasyonun
sağlanması
için
çeperinden başlayan demineralizasyon gözlemlendi
büyük azı dişleri kullanılmıştır. Bukkal ve lingual-palatinal
gruplarına göre (Resim 6) daha belirgin, ancak fosforik
ve bu durumun klinikte preparasyon yapılmamış mine
Er:YAG lazer+AdHese grubunda, mine prizmalarının
göre, prepare edilmemiş mine yüzeyi, bir diğer değişle
81
7tepe klinik 2011-2
self-etch adeziv (pH= 1.9) Clearfil SE Bond’un primerinin18
beklenen sonuçtur (Resim 2). Bununla birlikte pH’ı fosforik
görevi görmüştür (Resim 5). Orta şiddetteki self-etch
aside göre daha az demineralizasyona neden olması
yüzeyi demineralize etmesini engelleyici bir bariyer
aside yakın kuvvetli self-etch Xeno III‘ün (Resim 9) fosforik
adeziv (pH=1.5) AdHese’nin primeri19 ise mine yüzeyinde
ilginçtir. Minenin fosforik asit uygulaması sonrası hava-
fosforik asitten az, zayıf self-etch Clearfil SE Bond’dan
su spreyi ile asitleme süresi kadar yıkanması ile yüzeyde
daha fazla demineralizasyon meydana getirmiştir (Resim
çözünen kalsiyum-fosfatın uzaklaştırılması, bunun yanı
6). İki self-etch adezivin mine yüzeyinde oluşturduğu
sıra Xeno III’ün yıkanmayan bir sistem olması bu sonucun
morfolojik farklılıklar, pH dereceleri arasındaki fark
nedeni olabilir. Buna ilave olarak, Clearfil SE Bond ve
ile uyumludur ve fosforik asit uygulanmış mine ile
AdHese iki basamaklı self-etch adezivlerdir ve ilk uygulama
karşılaştırıldığında demineralizasyon derecesinin daha
basamakları asidik ve/veya fonksiyonel monomer içeren
az olduğu gözlemlenmektedir (Resim 2). Bununla birlikte
primer ikinci basamakları ise hidrofobik bonding içeren
Er:YAG lazer+ Clearfil SE Bond (Resim 6), uygulaması
adeziv uygulamasıdır. Tek basamaklı self-etch Xeno
III’ün yapısında ise primer ve bonding bir arada bulunur21.
sonucu mine prizmalarının çeperleri belirginleşmiş
ve mikroçatlaklar oluşmuş, sadece Clearfil SE Bond
Çalışmada self-etch adezivlerin minede demineralizasyon
yüzey morflojisi oluşmuştur. Er:YAG lazer+AdHese
ve AdHese’nin sadece asidik olan komponentleri yani
etkisinin saptanması amaçlandığından, Clearfil SE Bond
uygulaması ile kıyaslandığında daha mikroretantif bir
primer basamakları uygulanmış, Xeno III’de ise primer ve
grubunda mine prizmalarının merkezden demineralize
bonding basamakları bir arada olduğundan tek basamak
olduğu, interprizmatik alanların ise daha az etkilendiği
saptanmıştır
(Resim
7).
SEM
analizlerinde,
şeklinde uygulama yapılmıştır. Bu mine yüzeyinde bir
pH
yandan demineralizasyon gerçekleşirken diğer yandan
derecesi 0.7-1 arasında olan %37’lik fosforik asidin20
mine prizmalarının merkezinden başlayan düzenli bir
demineralize alana bondingin penetre olması anlamına
demineralizasyon meydana getirdiği (Resim 2), pH’ı
1‘den az olan kuvvetli self-etch Xeno III’ün
21
gelmektedir. Dolayısıyla diğer self-etch adezivlerde
(Resim 9)
atlanan bonding basamağı, Xeno III’de materyalin
ise fosforik aside, zayıf self-etch Clearfil SE Bond ve orta
tek
dereceli self-etch AdHese’e kıyasla mine yüzeyinde çok
Bu aşamada Xeno III uygulanan mine yüzeyinden rezin
grupta (Resim 10), sadece Xeno III (Resim 9) ve sadece
komponentin diğer self-etch adezivlere kıyasla yeterince
uygulanan gruplara göre daha fazla
uzaklaştırılamamış olmasına yol açmış olabilir. Belirtilen
demineralizasyon meydana gelmiştir. Er:YAG lazer+selfbir
arada
kullanılması,
Mine
uygulama sonrasında aseton ve etanolde bekletilmektedir.
görülmektedir. Er:YAG lazer+Xeno III’ün uygulandığı
adezivlerin
atlanamamıştır.
yüzeyinden uzaklaştırılması gerekir, bu işlem için örnekler
prizmasının çeperinde belirginleşmeye neden olduğu
etch
olmasından
yüzeyindeki SEM incelemesi için rezin komponentin mine
az demineralizasyon oluşturduğu, sadece bir kaç mine
lazer (Resim 3)
komponentli
bu nedenlerden dolayı kuvvetli self-etch adezivin mine
self-etch
yüzey morfolojisinde fosforik asit, zayıf ve orta şiddetteki
adezivlerin tek başlarına uygulanmalarına göre mine
self-etch adezivlere göre daha az demineralizasyon
prizmalarındaki demineralizasyonu belirginleştirmiştir. Bu
görüntüsüne neden olduğunu düşünmekteyiz.
sonucun lazer ile aprizmatik minenin kaldırılması sonucu
Gerek in vivo, gerekse in vitro çalışmalarda hem
self-etch adezivlerin yapısındaki asidik monomerlerin
etch-rinse hem de self-etch adeziv sistemlerin mineye
düşünülmektedir. Lazer sonrası uygulanan self-etch
ile asitlenmesinden sonra elde edildiği gösterilmiştir22.
yüzeyi daha iyi demineralize etmesi nedeniyle olduğu
etkin ve uzun süreli bağlanmasının minenin fosforik asit
Self-etch adezivlerin kullanıldığı durumlarda minenin
adezivlerden mine yüzeyinde en fazla demineralizasyon
selektif olarak öncelikle fosforik asit ile asitlenmesi, daha
ve mikroporozite artışına neden olan sistem AdHese’dir.
sonra dentine self-etching primer ve bunu takiben mine
Lazer+self-etch adeziv uygulanan gruplar, sadece lazer
ve dentine bonding uygulaması önerilmektedir 23,24,25. Tek
uygulaması ile karşılaştırıldığında, Xeno III ve AdHese
uygulamalarının demineralizasyon artışına neden olduğu
basamaklı self-etch adezivlerde dahi, minenin ilk aşama
Mine yüzeyinde en belirgin ve düzenli demineralizasyon
Fosforik asit minede mikroretantif bir yüzey oluştururken
olarak asitlenmesi bağlanma değerlerini arttırmaktadır.
gözükmektedir .
aynı zamanda rezin infiltrasyonu için bir yol teşkil
ve mikroporozite artışının fosforik asit ile elde edilmesi
82
E r : YA G L a z e r i n A s i t v e y a S e l f - e t c h A d e z i v l e r i l e B i r l i k t e U y g u l a n m a s ı n ı n
Mine Yüzey Morfolojisi Üzerine Olan Etkisinin İncelenmesi
etmektedir26,27. Er:YAG lazer hem aprizmatik mineyi hem
bu nedenle de aynı adeziv sistemin kullanıldığı farklı
de smear tabakasını ortadan kaldırdığı için , minenin
çalışmaların birbirleri ile çelişen sonuçlar vermesine
28
lazer uygulaması sonrasında asit ile pürüzlendirilmesinin
gerekmediği düşüncesinden yola çıkılarak yapılan çeşitli
asit uygulamasına alternatif olamadığını göstermiştir
.
sağlayacaktır.
Sonuçlar
mine yüzey morfolojisine etkisinin değerlendirilmesi
açısından referans olarak kullanılmıştır.
Er:YAG lazer ve self adezivlerin bir arada kullanılması,
Er:YAG lazerin farklı parametreler (2,4,6,8Watt) ile
self-etch
su soğutması veya su kullanılmadan mine yüzeyinde
göre
uygulanmasının SEM ile incelenmesinde, yalnızca 8Watt
su kullanmadan yapılan uygulamalarda ise özellikle
KAYNAKLAR
yüksek enerji seviyelerinde mine prizmalarının orjinal
1.
yapısının bozulduğu ve net olarak mine prizmalarının
görülemediği saptanmıştır12. Bu çalışmada Er:YAG lazer,
su soğutması altında 5,6Watt (225 mJ/25 Hz) enerji
düzeyinde uygulanmış ve uygulama sonrası minenin
2.
aprizmatik yapısı ortadan kalkmış ve mine prizmalarının
bununla
3.
3). Yüzeyde vitrifikasyon ve ablasyon görüntüsü tespit
4.
preparasyonu ve pürüzlendirme etkilerinin araştırıldığı
5.
birlikte mikro çatlaklar da meydana gelmiştir (Resim
edilmemiştir. Bu sonuç, Er:YAG lazerlerin minede kavite
SEM çalışmalarında elde mine yüzeyinde erime veya
6.
yanmaya rastlanmadığı ile ilgili bulgular ile paralellik
göstermektedir13,29. Ancak bazı çalışmalarda sagital
kesit görüntülerinde mikro çatlakların sadece yüzeyde
7.
süresi uzadıkça çatlakların azaldığı gösterilmiştir10,30,31.
8.
olamadığı durumlarda minede koheziv kırıklar meydana
9.
değil, aynı zamanda yüzey altında da izlendiği ve atım
Rezinin meydana gelen bu çatlakların tamamına penetre
gelebilmektedir32. Bu çalışmada da lazer uygulanan
bütün gruplarda mikro çatlaklara rastlanması, kullanılan
10.
adeziv sistemlerin bu çatlakların tamamına penetre olup
olamayacağı konusunda tereddüt yaratmaktadır. Bu
11.
nedenle, Er:YAG lazer ile kavite preperasyonundan sonra
uygulanan adeziv sistem-mine arasındaki bağlanmada,
kullanılan
adeziv
sistem
kadar
lazerin
12.
uygulama
parametrelerinin de çok önemli olduğu unutulmamalıdır.
Er:YAG lazer ile kavite preparasyonunda altın standart
olarak
adlandırılabilecek
parametrelerin
tek
prizmalarında
başlarına
uygulamalarına
demineralizasyonu
daha
Er:YAG lazer+ fosforik asit ile oluştu.
etkisi görüldüğü ve mine prizmalarının belirginleştiği,
ancak
adezivlerin
mine
belirginleştirdi. Ancak en fazla morfolojik değişiklik
(400 mJ/2Hz) enerji seviyesinde minede hafif bir erime
belirginleşmiş,
operasyon
adeziv sistem açısından daha net değerlendirilebilmesini
uygulaması, lazer+ farklı self-etch adeziv uygulamalarının
çeperleri
lazerle
dokusu arasındaki mikromekanik tutunmanın kullanılan
Bu nedenle bu çalışmada Er:YAG lazer+fosforik asit
özellikle
Gelecekte
parametrelerinin standardize edilmesi, lazer ve diş sert
bağlanma çalışmaları lazer uygulamasının geleneksel
8,9,10
olmaktadır17.
neden
13.
olmaması,
14.
araştırıcıların farklı parametreler kullanmalarına ve
83
Van Meerbeek B, Inoue S, Perdigao J, Lambrechts P,Vanherle
G. Enamel and dentin adhesion. In: Summitt JB, Robbins JW,
Schwartz RS, editors. Fundamentals of operative dentistry—a
contemporary approach. 2nd ed. Carol Stream: Quintessence
Publishing; 2001; p. 178–235.
Perdigao J. New developments in dental adhesion. Dent Clinc of North
Am 2007;51:333-57.
Pashley DH, Tay FR. Aggressiveness of contemporary self-etching
adhesives. Part II. Etching effects on unground enamel. Dental
Materials 2001;17:430-44.
Keller U., Hibst R. Experimental studies of the application of the
ER:YAG laser on dental hard substances:II.Light microscopic and
SEM investigations. Laser Surg Med 1989;9:345-51.
Van AG. Erbium lasers in dentistry. Dent Clinc of North Am 2004; 48
(4):1017-59.
Delbem AC, Cury JA, Nakassima CK, Gouveia VG, Theodoro LH.
Effect of Er:YAG laser on CaF2 formation and its anticariogenic action
on human enamel: An in vitro study, J Clin Laser Med Surg 2003;
21(4):197-201.
Nammour S, Demortier G, Florio P, Delhaye Y, Preaux JJ, Morciaux
Y, Povell L. Increase of enamel fluoride retention by low fluence argon
laser in vivo. Lasers Surg Med 2003;33(4):260-3.
Martinez-Insua A, Dominguez LS, Rivera FG and Santan-Penin UA.
Difference in bonding to acid-etched or Er:YAG laser treated enamel
and dentin surfaces. J Prosthet Dent 2000;84:280-8.
De Munck J, Van Meerbeek B, Yudhira R, Lambrechts P, Vanherle G.
Microtensile bond strength of two adhesives to Er:YAG lased vs. burcut enamel and dentin. Eur J Oral Sci 2002; 110:322-9.
Dunn WJ, Davis JT, Bush AC. Shear bond strength and SEM
evaluation of composite bonded to Er:YAG laser-prepared dentin and
enamel. Dent Mater 2005;21 (7): 616-4.
Delfino CS, Sauza-Zaroni WC, Corona SAM, Pecora JD, Palma-Dibb
RG. Effect on Er:YAG laser energy on the morphology of enamel/
adhesive system interface. Applied Sur Sci 2006;252:8476-81.
Hossain M, Nakamura Y, Yamada Y, Kimura Y, Nakamura G,
Matsumoto K.. Ablation depths and morphological changes in human
enamel and dentin after Er:YAG laser irradiation with or without water
mist. J Clin Laser Med Surg ;199917(3):105-9.
Olivi G, Genovese MD. Effect of Er:YAG parameters on enamel: SEM
observations. J Oral Laser Applic 2007; 7:27-35.
Li ZZ, Code JE, Van de Merwe WP. Er:YAG laser ablation of enamel
and dentin of human teeth: determination of ablation rates at various
7tepe klinik 2011-2
fluences and pulse repetition rates. Lasers Surg Med 1992;12:625–30.
15. Walsh LJ. The current status of laser aplication in dentistry. Austral
Dent J 2003;48:146-55.
16. Hibst R. Lasers for Caries Removal and Cavity Preparation:State of
the Art and Future Directions. J Oral Laser Applic 2002; 2:203-12.
17. De Moor RJG, Delme KIM. Laser-assisted cavity preparation and
adhesion to Erbium-lased tooth structure: Part 2. Present-day
adhesion to Erbium-lased tooth structure in permanent teeth. J Adhes
Dent 2010;12:91-102.
18. Clearfil SE Bond Technical Profile Kuraray Co. Osaka, Japan.
19. Adhese Technical profile. Ivoclar Vivadent AG Bendererstr.
Liechtenstein.
20. Phosphoric acid Technical Profile Ultradent Co South Jordan, UT.
USA.
21. Xeno III technical profile Dentsply De-Trey Konstanz Germany,
22. Pashley DH, Tay FR, Breschi L, Tjäderhane L, Carvalho RM, Carrilho
M, Tezvergil-Mutluay A. State of the art etch-rinse adhesives. Dent
Mater 2011; 27: 1-16.
23. Ermiş RB, Temel UB, Çelik EU, Kam O. Clinical performance of a
two-step self-etch adhesive with additional enamel etching in Class III
cavities. Oper Dent 2010; 35:147-55.
24. Özel E, Say EC, Yurdagüven H, Soyman M. One-year clinical
evulation of two-step self-etch adhesive with and without additional
enamel etching technigue. Australian Dental Journal 2010;55:156-161.
25. Peumans M, De Munck J, Van Landuyt KL, Poitevin A, Lambrechts
P, Van Meerbeek B. Eight-year clinical evaluation of a two-step selfetch adhesive with and without selective enamel etching. Dent Mater
2010;26:1176-84.
26. Van Meerbeek B, Inokoshi S, Braem M, Lambrechts P, Vanherle G.
Morphological aspects of resin–dentin interdiffusion zone with different
dentin adhesive systems, J Dent Res 1992; 71: 1530–40.
27. Van Meerbeek B, Vargas M, Inoue S, Yoshida Y, Peumans M,
Lambrechts P, Vanherle G. Adhesives and cements to promote
preservation dentistry, Oper. Dent. 2001; 6: 119–44.
28. Keller U, Hibst R. Experimental studies of the application of the
Er:YAG laser on dental hard substances: II. Light microscopic and
SEM investigations. Laser Surg Med. 1989;9(4):345-51.
29. Goldman L, Gray JA, Goldman J, Goldman B, Meyer R. Effect of
laser beam impacts on teeth. J Am Dent Assoc 1965;70: 601-6.
30. Matsumoto K. Laser Treatment of Hard Tissue Lesions. J Oral Laser
Applic 2004;4: 235-48.
31. Otsuki M, Eguro T, Maeda T,Tanaka H. Comparison of the bond
strength of composite resin to Er:YAG laser irradiated human enamel
pre-treated with various methods in vitro. Lasers Surg Med 2002;
30(5): 351-59.
32. William JD, John TD, Anneke CB. Shear bond strength and SEM
evaluation of composite bonded to Er:YAG laser-prepared dentin and
enamel Dental Materials 2005;21:616–24.
84
haberler...
O r t o d o n t i k Te d a v i S ı r a s ı n d a D e m i n e r a l i z a s y o n u n Ö n l e n m e s i
Mezuniyet ve Kep Giyme Töreni
üyelerinin
oldukları
ve
artık
velilerinin
meslektaş
ellerinden
aldılar. Dekanımız Prof. Dr. Türker
SANDALLI’nın derece ile mezun
olan üç kız öğrencimize başarı
plaketlerini
vermesinin
ardından
dönem birincisi Dt. Merve ALTAY
yaptığı konuşma ile duygularını
izleyenlerle paylaştı. Ayrıca Sağlık
Bilimleri Enstitüsü’nde yüksek lisans
2010-2011 yılı eğitim öğretim
yılı 07 Temmuz 2011 tarihinde
gereçekleştirilen
giyme
töreni
geleneksel
ile
kep
tamamlandı.
Müzisyen Tuluyhan Uğurlu’nun
renkli
ve
başlayan
coşkulu
ve
Diş
konseri
ile
Hekimliği
Fakültesi Dekanı Prof. Dr. Türker
SANDALLI, Yeditepe Üniversitesi
Rektörü Prof. Dr. Nurcan BAÇ
eğitimlerini tamamlayan öğrenciler
dönem İDO Başkanı Dt. Mustafa
Bilimleri Enstitüsü Müdür Yardımcısı
ile devam eden törende, mezun olan
aldılar. Mezunların beyaz önlükleri ile
Öğretim Üyeleri ve öğrencilerin
havaya fırlatılması ile coşkulu bir
mezuniyet
verilen kokteyl ile noktalandı.
ile İstanbul Milletvekili ve önceki
de mezuniyet belgelerini Sağlık
DÜVENCİOĞLU’nun
Prof.
konuşmaları
Dr.
Mübin
SOYMAN’dan
öğrencilere Diş Hekimliği Fakültesi
meslek yemini etmeleri ve keplerin
aileleri
şekilde sona eren tören, kutlama için
eşlik
ettiler.
belgelerini
85
Öğrenciler
öğretim
7tepe klinik 2011-2
2011 Mezuniyet Balosu
Çırağan Sarayı’nda Düzenlendi
Yeditepe
Hekimliği
mezunları,
Üniversitesi
Fakültesi
12
11.
Temmuz
Diş
Dönem
2011
akşamı Çırağan Palace Kempinski
Otel’de düzenlenen baloda,
5 yıl
süren zorlu bir eğitim sürecinin sona
yaptığı ve geleneksel mezuniyet
yelken
eden bu özel gecede mezunlar artık
ermesi ile diş hekimliği mesleğine
açmalarını
kutladılar.
Dekan Yardımcısı Prof. Dr. Kemal
Şençift’in
açılış
86
konuşmasını
pastasının
kesilmesi
ile
devam
meslektaşı oldukları öğretim üyeleri
ile birlikte bu sevinci paylaştılar.
ADA Akreditasyonu Sürecini
Başlatan İlk Ziyaret Yapıldı
Accreditation) site visitine davet
edildiler.
Bu
Eğitim
Komisyonu
fakültemiz
davet
öğretim
üzerine,
üyelerinden
başkanı
Prof. Dr. İnci OKTAY ve yine
bu
komisyonun
Yrd.Doç.Dr.
Didem
üyelerinden
ÖZDEMİR
ÖZENEN 4-6 Ekim 2011 tarihleri
arasında ABD Kentucky eyaleti,
Lexington’da bulunan University of
Kentucky, College of Dentistry’de
gerçekleştirilen site visitte sessiz
gözlemci
ziyaretin
olarak
bulundular.
sonucunda,
Bu
değerli
öğretim üyelerimiz gözlemleri ile
ISO 9001, ISO 9002, ADEE ve
JCI Akreditasyonları süreçlerinden
başarı
ile
geçen
Yeditepe
Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi,
ADA (American Dental Association)
Uluslararası
resmi
Akreditasyonu
başvurusunu
için
yapmıştı.
Bu
başvurudan
için
hazırlıklara
gerçekleşecek
sonra
olan
ön
2013’te
ziyaret
başlanmasından
önce, fakültemizden iki öğretim
üyesi, ABD’de bir diş hekimliği
fakültesinde
yürütülecek
CODA (Commission
on
olan
Dental
ADEE’nin Yıllık Toplantısı
Antalya’da Yapıldı
Avrupa’da
diş
hekimliği
Dr. Türker SANDALLI liderliğinde
Dental
olan fakültelerin öğretim üyelerinin
eğitiminin geliştirilmesi misyonunu
üstlenen
Education
Association
in
of
Europe
(ADEE)
yıllık toplantısı 07 – 10 Eylül 2011
tarihleri arasında Antalya, Gloria
Golf Resort Otel’de gerçekleştirildi.
Konu başlığı “Araştırma ve bunun
diş
hekimliği
eğitimi
üzerindeki
etkisi” olarak belirlenen toplantıya
fakültemiz
öğretim
üyelerinden
oluşan bir grup da Dekanımız Prof.
katıldılar. Yalnızca bu kuruluşa üye
katılabildiği bu toplantıda bilimsel
oturumların
yanı
sıra
yürütülen
Dekanlar Toplantısı’nda diş hekimliği
eğitiminin
sorunları
tartışıldı
ve
öenmli kararlar alındı. Fakültemizi
bir sözlü bildiri ve beş poster ile
temsil eden öğretim üyeleri başarılı
ve yararlı bir toplantı geçirdiklerini
bildirdiler.
87
ilgili görüş ve önerilerini Dekanımız
Prof. Dr. Türker SANDALLI ve
Eğitim
Komisyonu
Üyeleri
ile
paylaştılar. Atılan bu önemli adımla,
fakültemiz için önümüzdeki yıllarda
gerçekleştirilmesi hedeflenen ADA
Akreditasyonu süreci başlamış oldu.
O r t o d o n t i k Te d a v i S ı r a s ı n d a D e m i n e r a l i z a s y o n u n Ö n l e n m e s i
7 tepe klinik
T.C. Yeditepe Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi
Bilimsel Dergisi Yayın Kuralları
Yeditepe
Üniversitesi
Dişhekimliği
Fakültesi
7
sunumunun neden veya niçin yapıldı­ğı sorularına yanıt­
Fakültesi’nin bilim­sel yayın organıdır. Bu dergide
5. BİREY (GEREÇ) VE YÖNTEM. Bu bölümde
tepe klinik dergisi, Yeditepe Üniversitesi Dişhekimliği
verilmelidir.
dişhekimliği alanındaki kliniğe yönelik araştırmalar, olgu
çalışmanın birey/bireyleri veya materyali tanımlanmalı,
sunumları, derlemeler, editöre mektuplar, yeni dental
uygulanan tedavi yaklaşımı anlatılmalıdır.
malzemelerin uygulamasını içeren pilot çalışmalar,
6. BULGULAR. Bu bölümde, elde edilen bulgular
haber ve yorumlar Türkçe ola­rak yayınlanır. 7 tepe klinik
açık ve kı­sa bir şekilde sunulmalıdır. Bu amaçla tablo,
yılda iki sayı olarak yayınlanır ve dört sayıda bir cilt ta­
grafik ve fo­toğraflar kullanılabilir.
mamlanır.
7. TARTIŞMA. Bu bölümde, giriş bölümünün tekrarı
Makaleler
yapıl­madan, bulguların önemi belirtilmelidir.
Bu dergide yayınlanmak için gönderilen araştırma
8. SONUÇ(LAR). Bu bölümde çalışmanın sonuçları
ve olgu sunumları daha önce­den yayınlanmamış olması
verilme­lidir.
sunumları 5 sayfayı (özet, re­feranslar, tablo ve şekiller
çalışmaya katkıda bulunanlara yazılır.
öncesi yazar(lar)dan metinde kısaltma ve düzeltmeler
göre numaralandırılmalı ve metin içerisinde aldığı
makale A4 boyutunda kağıda, sayfanın bir yüzüne iki
listesi ayrı bir sayfada olmalıdır. Metin içerisinde kaynak
şartı ile kabul edilir. Araştırma ve derlemeler 15, olgu
9. TEŞEKKÜR YAZISI. Gerekli görüldüğü durumlarda
hariç) geçmemelidir. Gerektiğinde hakem değerlendirmesi
10. KAYNAKLAR. Kaynaklar makalede geçiş sırasına
iste­nebilir. Bir orijinal ve iki kopya halinde hazırlanan
numaraya göre kaynak listesinde gösterilmelidir. Kaynak
satır aralıkla yazılmalıdır. Sayfanın tüm kenarlarında 2,5
numarası üst simge olarak ve­rilmelidir. Metin içinde yazar
cm boşluk bırakılmalıdır. Yazı karakteri 12 pun­to Arial
ad sayısı iki veya daha az ise tüm adlar yazılmalı, fa­kat
olmalıdır. Sayfa numaraları sayfanın sağ al­t köşesinde
iki taneden fazla ise ilk yazar adı yazılmalı ve “ve ark.”
Makale formatı aşağıdaki bölümlerden oluşturulmalıdır.
Kaynakların yazımında şu kurallara dikkat edilmelidir:
yer almalı ve kapak sayfasına numara yazılmamalıdır.
kısalt­ması kullanılmalıdır.
Makale ve ekleri CDye de kaydedilmelidir.
Dergiler: Yazar ad(lar)ı, makale adı, dergi adı
1. BAŞLIK SAYFASI. Bu sayfada içeriğe uygun kısa
(“lndexMe­dicus” ta verilen listeye göre kısaltılmalıdır),
ad(lar)ı, görev(ler)i ve kurum(lar)ı belirtilmelidir. Yazışmala­
Shannon KR, Nanda RS. Changes in the curve of
ve açık ifadeli başlık, yazar(lar)ın akademik unvan(lar)ı ve
yılı, cilt nu­marası, ilk ve son sayfa numarası.
rın yapılacağı yazarın adres, telefon ve faks numarası
Spee with treatment and at 2 years posttreatment. Am J
ve e-mail adresi de bu sayfada yer almalıdır. Başlık
Orthod Dentofacial Orthop 2004, 125: 589-596.
sayfasına beş sözcüğü geçmeyecek şekilde kısa bir
Kitaplar: Yazar ad(lar)ı, kitabın adı, kaçıncı baskı
başlık da yazılmalıdır. Gönde­rilecek olan iki kopyada
olduğu, yayınlandığı yer, yayınevi, yıl.
içerisinde yer alan yazar ve kurum adlan silinmelidir.
orthopedics with functional appliances. 2nd ed., St.
başlık sayfasında sadece makale­nin adı olmalı ve metin
Graber TM, Rakosi T, Petrovic AG. Dentofacial
2. ÖZET. Ayrı sayfada olmak üzere hazırlanmalı, 150
Louis, Mosby; 1997.
sözcükten az 250 sözcükten fazla olmamalıdır. Özetin
Kitap bölümü: İlgili bölüm yazar ad(lar)ı, ilgili bölüm
altına üç anahtar sözcük yazılmalıdır.
adı, editör(ler), kitabın adı, yayınlandığı yer, yayınevi, yıl,
3. SUMMARY. Özetin İngilizcesi yazılmalı, 150
ilk ve son sayfa numarası.
sözcükten az 250 sözcükten fazla olmamalıdır. Özetin
altına üç anahtar sözcük yazılmalıdır.
4.
GİRİŞ.
Bu
bölümde
araştırma
veya
Davidovitch Z, Gögen MH, Okamoto Y, Shanfeld JL.
Neurotransmitters and cytokines as regulators of bone
olgu
remodeling. in: Carlson DS and Goldstein SA (eds).
89
7tepe klinik 2011-2
Bone biodynamics in orthodontic and orthopedic treat-
yayın organı 7 tepe klinik dergisinde yayınlanan yazıların
for Human Growth and Development, University of
aittir, başka yerde yayınlanamaz. Dergi, editörden yazılı
ment. Volume 27, Craniofacial Growth Series, Center
telif hakkı Yeditepe Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi’ne
Michigan, Ann Arbor, 1991, 141-162.
izin alınmadan ve kaynak gösterilmeden kıs­men veya
11. TABLOLAR. Makale içindeki geçiş sıralarına göre
tamamen kopya edilemez, fotokopi, teksir, baskı ve diğer
Romen rakamı ile numaralandırılmalıdır. Metin içerisinde
yollarla çoğaltılamaz. Yayınlanan makale ve reklamlardaki
de yer­leri belirtilmelidir. Her tablo ayrı bir sayfaya
fikir, görüş ve sonuçlar yazar(lar)a veya firmaya ait olup,
yazılmalı, her biri ayrı bir başlık taşımalıdır. Tablolar tek
Yayın Kurulunun düşüncele­rini yansıtmaz.
CD
başlarına an­lamlı olmalı ve metni tekrarlamamalıdır.
Daha önce yayın­lanmış olan bilgi veya tabloların kaynağı,
Makalenin yayına kabul edilmesini takiben makalenin
ilgili tablonun altına iliştirilen bir dip not ile belirtilmelidir.
son halinin CDye (Microsoft Word) kaydedilmiş olarak,
12. RESİM VE ŞEKİL ALT YAZILARI. Resim ve şekiller
CD nin üzerinde yazarların adları ve makale başlığı
Tablolar, ma­kale ile birlikte CD içerisinde yer almalıdır.
bir basılı kopya ile birlikte editöre yollanması gereklidir.
me­tinde geçiş sırasına göre numaralandırılmalıdır. Metin
belirtilmelidir.
içe­risinde de yerleri belirtilmelidir. Resim ve şekil alt
Yazarlar için son kontrol listesi:
yazıları maka­lenin sonunda ayrı bir sayfada verilmelidir.
Resim ve şekil altyazıları kısa olmalı, metni tekrar
Makalenizi 7 tepe klinik dergisine göndermeden
etmemeli ve açıklayıcı olmalıdır. Resim veya şekillerde
önce lütfen bu bölümdeki maddelerle karşılaştırarak
kullanılan sayı, sembol ve harflerin anlamı açık bir
eksik olmadığından emin olunuz.
şekilde belirtilmelidir.
1. Editöre başvuru mektubu
Resim ve şekiller: Her resim ve/veya şekil ayrı bir
2. Makalenin üç adet örneği
sayfada basılmış olmalıdır. Resimler en az 7.5x10 cm., en
fazla 12.5x17.5 cm. boyutlarında olmalıdır. Şekiller be­yaz
kaydı ile bilgisayar çıktıları tercih edilir. Histolojik kesit
•
şablon, letraset veya bilgisayar ile yazılmalıdır. Renkli
•
basımlar mümkündür. Resim ve şekiller ayrıca jpeg ya da
tiff formatında cd içinde resim klasöründe yer almalıdır.
•
Olgu sunumları
Giriş, olgu veya olguların sunumu (tanı, etiyoloji,
•
tedavi planı, tedavi seyri ve sonuç) ve tartışma bö­
Başlık sayfası
Birinci yazarın vesikalık fotoğrafı
Makalenin başlığı (Türkçe).
Yazarların
isimleri,
akademik
unvanları,
çalıştıkları kurumlar (Sadece orijinal makalede).
Yazışma adresi, telefon, faks numaraları ve
varsa e-mail adresi (Sadece orijinal makalede).
Kısa başlık
4. Summary (İngilizce)
rastlanan, alışılmışın dışında olması ya da mevcut diş
5. Yararlanılan kaynaklar (Ayrı sayfada).
hekimliği bilgi­lerine katkı sağlayacak veya yeni bir görüş
•
getirecek nitelikte olması şartı aranır.
doğacak
Her bir kenarda 2.5 cm boşluk bırakılmalıdır.
3. Özet (Türkçe)
lümlerini içermelidir. Olgu sunumlarında olgunun az
uyulmamasından
Yazı karakteri 12 punto Arial olmalıdır.
•
Resim veya şekil üzerindeki yazılar uygun boyutta ve
kurallara
•
•
fotoğraflarında büyütme ve bo­yama tekniği belirtilmelidir.
Etik
Makalenin tamamı çift aralıklı yazılmalıdır.
•
kağıda siyah çizim şeklinde olmalıdır, iyi basılmış olmak
Etik
•
Kaynaklar metin içindeki geçiş sırasını izleyerek,
yazım kurallarına uygun olarak sıralanmalıdır
6. Tablo, şekil ve resimler.
her
türlü sorumluluk yazar(lar)a aittir. Özellikle hastanın
adı, adı­nın kısaltılması, hasta ve kayıt numarası
kullanılmamalıdır. Hasta onayı ve/veya gözlere ilişkin
•
Üç kopya olarak hazırlanmalı ve başlıkları ayrı
•
Tabloların her biri ayrı sayfada yer almalıdır.
•
özel bir bulgu olmadıkça fotoğraflarda gözler bantlanmalı/
flulaştırılmalıdır.
bir sayfa üzerine yazılmalıdır.
Şekil ve resimlerin arka yüzlerine numaraları ve
makalenin başlığı yazılmalı ve üst kısım ok ile
işaretlenmelidir.
Yayın Hakkı
Yeditepe Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi bilimsel
90
Kuşcu Ö., Sandallı N., Çağlar E.
Çocuklarda Diş Travmaları
Yıldırım S., Kuru B.
Dentogingival Problemler ve Dişeti Çekilmeleri
Dergin G., Gözneli R., Düzgün Y., Kılınç C., Garip H., Moroğlu S.
Eklem Yüzey Morfolojisinin TME Disfoksiyonları Üzerine Etkilerinin Araştırılması
Nur B., Çakan D., Arun T.
Fasiyal Asimetrinin Diagnozunda Kullanılan Yöntemler
Çapa N., Malkondu Ö.
Protetik Diş Tedavisinde Yüz-Arkı Uygulamak Gerekli midir?
Mert S., Çapa N., Kazazoğlu E.
Self Adeziv Simanlar
Yılmaz S., Köran M., Çakar G., İpçi Ş., Kuru B., Şençift K., Kazazoğlu E., Çöloğlu S.
Sinüs Ogmentasyonunda Sığır Kaynaklı Kemik Grefti ile Otojen Kemik Grefti
Kombinasyonunun Radyografik ve Histolojik Olarak Değerlendirilmesi:
Bir Olgu Sunumu
Özkan E., İpçi Ş., Çakar G., Kuru B., Şençift K., Kazazoğlu E., Çöloğlu S., Yılmaz S.
Sinüs Ogmentasyonunda Trombositten Zengin Plazma ile Sığır Kaynaklı Kemik Grefti
Kombinasyonunun Radyografik ve Histolojik Olarak Değerlendirilmesi:
Bir Olgu Sunumu
Eroğlu M., Gerek M.
Üç Köklü Üst Birinci Küçük Azı Dişinin Kök Kanal Tedavisi: Olgu Sunumu
Yurdagüven H., Çapa N.
Ön Bölge Adeziv Köprüler
Fişekçioğlu E., İlgüy D., Dölekoğlu S.
Dental Volumetrik Tomografi İle Kondil Kırığının Değerlendirilmesi: İki olgu nedeniyle
Can E, Yurdagüven H., Dikici B., Serin B., Soyman M.
Er:YAG Lazerin Asit veya Self-etch Adezivler ile Birlikte Uygulanmasının Mine Yüzey
Morfolojisi Üzerine Olan Etkisinin İncelenmesi
Bağdat Caddesi No: 238 34728 Kadıköy-İstanbul Tel: 0216 363 60 44 Faks: 0216 363 62 11
www.dishekimligi.yeditepe.edu.tr
92