T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI Türkiye Kamu Hastaneler Kurumu Ankara

T.C.
SAĞLIK BAKANLIĞI
Türkiye Kamu Hastaneler Kurumu
Ankara İli Kamu Hastaneleri Birliği 3. Bölge Genel Sekreterliği
Ankara Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi
DİŞETİ HASTALIĞI TEDAVİSİ BİLGİLENDİRME RIZA
BELGESİ
Döküman No
ADS.RB.003
Yayın Tarihi
28.11.2016
Rev. Tarihi
Rev. No
Tedaviye başlamadan önce hastaların sistemik rahatsızlıklarını(kalp, şeker, tansiyon vb.), bulaşıcı bir
hastalığı(hepatit gibi), varsa kullandığı ilaçları hekimiyle paylaşması zorunludur. Hekim, gerekli gördüğü
takdirde diğer branşlardan konsültasyon isteme hakkına sahiptir.
Tedavimi yapacak hekime kendi genel sağlığım, kullandığım ilaçlar ve özel durumlarım hakkında tam
ve doğru bilgiler verdiğimi ifade ederim. Hekimim, yukarıda bahsi geçen tedaviler için oluşabilecek ve
aşağıda özetlenen muhtemel yan etkiler hakkında beni sözlü olarak da detaylı bir şekilde bilgilendirmiş, bu
tedaviyi reddetmem durumunda karşılaşabileceğim tıbbi sorunlar detaylı olarak anlatılmış, tıbbi
uygulamanın gereğince yapılmış olması hâlinde dahi uygulanan tedavilerle ilgili tam bir memnuniyet sözü
veya garanti verilmemiştir.
Bakteri plağı: Dişlerin ve dişetlerinin üzerini kaplayan fırça ile ya da sert bir madde ile kaldırılabilen
beyaz, sarımsı, yumuşak, sıyrılabilen oluşumdur. İçinde mikroorganizma vardır.
Diş taşı(tartar): Bakteri plağına tükürükteki minerallerin çökelmesi ile oluşan sert yapılardır. Diş
hekimi tarafından kaldırılabilir.
Bu iki yapı dişeti hastalığını meydana getirir. Hastaya düşen bakteri plağını uzaklaştırmaktır.
Diştaşı temizliği: Dişetinin üzerinde bulunan diş taşlarının temizlenmesi işlemidir.
Subgingivalküretaj: Dişetinin altında hastalığa neden olan plak, diş taşı ve diğer etkenlerin
uzaklaştırılması, işlemidir.
Tedavi gerektiği durumlarda tedavi yapılmadığı takdirde: Yukarıda bahsedilen eklentiler diş eti
hastalığına neden olur, dişetlerinde kanama, dişlerde sallanma, diş kayıpları meydana gelir.
İşlemin riskleri ve komplikasyonları: Diş taşı temizliği yapıldıktan sonra belli bir süre hassasiyet
olabilmektedir. Bu süre kişiden kişiye değişiklik gösterebilmektedir.
İşlemin tahmini süresi: 15 dakikadır.
Diş taşı temizliği ve subgingivalküretaj işleminden sonra çay, kahve tüketimi en aza indirilmelidir.
Tedavinin uzun dönem başarısı; Hastanın göstereceği çabaya, uygun ağız hijyenine ve düzenli kontrollere
bağlıdır.
Sigara içenlerde özellikle dişeti hastalığı çok sıklıkla görülmekte ayrıca dişlerde lekelenmelere neden
olmaktadır. Bu lekelenmelerin çıkarılması sigara içenlerde zor olmakta hatta hiç çıkmamaktadır.
Tedaviye başlamadan önce hastaların sistemik rahatsızlıklarını(kalp, şeker, tansiyon vb.), bulaşıcı bir
hastalığı(hepatit gibi), varsa kullandığı ilaçları hekimiyle paylaşması zorunludur. Hekim, gerekli gördüğü
takdirde diğer branşlardan konsültasyon isteme hakkına sahiptir. İşlem yaklaşık 30dk-1saat arası sürer.
Yapılmazsa dişler sallanarak kaybedilebilir.
Lokal Anestezi: İnsan vücudunda his iletimi yapan sinirlerin, belirli bir bölgesinin, anestezik
maddelerle (lidokain, mepivikain vb.) geçici süre iletim yapılmasının engellenmesi olarak kısaca tarif
edilebilir.Diş hekimliğinde kullanılan lokal anestezi sonucu oluşan his kaybı süresi, kullanılan anestezik
maddeye, anestezinin uygulandığı bölgeye ve kişinin anatomik yapısına göre, 1-4 saat arasında değişiklik
gösterir. Anestezi sonucu fasiyal paralizi (geçici yüz felci), amfizem (yüzde şişlik), hematom (yüzde
kızarma, morarma) gibi komplikasyonlar oluşabilir. Bu durumlar geçici olup endişe edilmesine gerek
yoktur. Anestezi sonucunda ayrıca alerjik reaksiyon (anaflaktik şok), senkop (bayılma)oluşabilmektedir. Bu
durumda acil müdahale edilmesi gerekmektedir. Bunun için hastanın herhangi maddeye alerji olup
olmadığını (penisilin alerjisi vb.) tedaviye başlamadan önce veya hekim reçete (ilaç) yazacağı zaman
söylemesi gerekmektedir. Yapılmazsa tedavide ağrı hissedilebilir.
İşlemin tahmini süresi:5-10 dakikadır.
Gerektiğinde aynı konuda tıbbi yardıma hastanelerin diş polikliniğinden, Ağız ve Diş Sağlığı
Merkezlerinden ve Diş Hekimliği Fakültelerinden ulaşılabilir.
1/2
T.C.
SAĞLIK BAKANLIĞI
Türkiye Kamu Hastaneler Kurumu
Ankara İli Kamu Hastaneleri Birliği 3. Bölge Genel Sekreterliği
Ankara Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi
DİŞETİ HASTALIĞI TEDAVİSİ BİLGİLENDİRME RIZA
BELGESİ
Döküman No
ADS.RB.003
Yayın Tarihi
28.11.2016
Rev. Tarihi
Rev. No
Tedavi Yapılacak Bölge(Alt-Üst çene)
ONAY
Yukarıda anlatılan bilgileri okudum ve aşağıda imzası olan doktor tarafından bilgilendirildim. Yapılacak
olan müdahalenin amacı, riskleri, komplikasyonları ve ek tedavi girişimleri açısından bilgi sahibi oldum.
…………………………………………………………………………………………………………………
(El yazınız ile okuduğumu anladım kabul ediyorum , bir nüshasını elden aldım yazınız.)
Hasta
İmza
Tarih / Saat
Adı-Soyadı (el yazısı ile)………………………..……………
Hasta onay veremeyecek durumda ise:
Hastanın veli / vasisi
Adı-Soyadı (el yazısı ile)………………………..……………
İmza
Tarih/ Saat
Hastanın
onay
verememe
nedeni
(Hekim
dolduracak):
…………………………………………………………………………………..............................................
………………………………………………………………………………………………………………..
Yukarıda ismi yazılı hasta/hasta yakınına tarafımdan hastalığı, yapılacak olan girişim, bu girişimin nedeni ve
faydaları, girişim sonrası gereken bakım, beklenen riskler, girişim için eğer gerekli ise uygulanacak olan
anestezi tipi ve anesteziye ait risk ve komplikasyonlar konusunda yeterli ve tatmin edici açıklamalar
yapılmıştır. Hasta/hasta yakını, girişime yönelik yeterince aydınlatıldığına dair kendi rızası ile bu formu
imzalayarak onaylamış ve bir nüshasını almıştır.
Doktor
İmza
Tarih/ Saat
Adı Soyadı :…......…………………...…
Hastanın Dil / İletişim Problemi var ise ;
Hastaya doktor tarafından yapılan açıklamaları tercüme ettim. Görüşüme göre tercüme ettiğim bilgiler hasta
tarafından anlaşılmıştır.
Tercüme Yapanın
İmza
Tarih/ Saat
Adı Soyadı (el yazısı ile) : .......................................
Tıbbi uygulamalarla ilgili tüm şikâyetleriniz de veya değinmek istediğiniz her konuda Uzman
Hekiminize başvurabilirsiniz. *Yasal Temsilci: Vesayet altındakiler için vasi, reşit olmayanlar için
anne-baba. Bu onay formunu imzalamak hastanın kanuni haklarını ortadan kaldırmaz.
*Hastanın Velisinin (Ebeveynin) ikisinin de imzalaması gereklidir. Eğer velilerden yalnız birinin
imzası varsa, imzalayan çocuğun bakımını kendi başına üstlendiğini veya diğer velinin izninin
bulunduğunu kanıtlamalıdır.
Onam formu iki nüsha olarak imza altına alınmalı ve bir nüshası hasta dosyasına konulmalı, diğeri ise
hastaya veya kanuni temsilcisine verilmelidir. Sağlık tesisinde kalan nüshasında, bir nüshanın hasta
veya yakınına verildiğine dair imza olmalıdır.
2/2