T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI Türkiye Kamu Hastaneler Kurumu Ankara İli Kamu Hastaneleri Birliği 3. Bölge Genel Sekreterliği Ankara Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi PERİODONTAL PLASTİK CERRAHİ VEYA MUKOGİNGİVAL CERRAHİ TEDAVİ BİLGİLENDİRME RIZA BELGESİ Döküman No ADS.RB.011 Yayın Tarihi 25.11.2016 Rev. Tarihi Rev. No Tedaviye başlamadan önce hastaların sistemik rahatsızlıklarını(kalp, şeker, tansiyon vb.), bulaşıcı bir hastalığı(hepatit gibi), varsa kullandığı ilaçları hekimiyle paylaşması zorunludur. Hekim, gerekli gördüğü takdirde diğer branşlardan konsültasyon isteme hakkına sahiptir. Tedavimi yapacak hekime kendi genel sağlığım, kullandığım ilaçlar ve özel durumlarım hakkında tam ve doğru bilgiler verdiğimi ifade ederim. Hekimim, yukarıda bahsi geçen tedaviler için oluşabilecek ve aşağıda özetlenen muhtemel yan etkiler hakkında beni sözlü olarak da detaylı bir şekilde bilgilendirmiş, bu tedaviyi reddetmem durumunda karşılaşabileceğim tıbbi sorunlar detaylı olarak anlatılmış, tıbbi uygulamanın gereğince yapılmış olması hâlinde dahi uygulanan tedavilerle ilgili tam bir memnuniyet sözü veya garanti verilmemiştir. Periodontal plastik cerrahi ve mukogingival cerrahi işlemler: Diş- dişeti arasındaki ilişkiyi düzenlemeyi amaçlayan işlemlerdir. Dişeti çekilmelerinin cerrahi olarak kapatılması işlemleri bu tip cerrahi işlemlere girer. Şiddetli dişeti çekilmeleri olan yerlerde dişeti miktarını artırma (dişeti grefti) işlemleri uygulanabilir. Dişeti miktarını artırmanın amacı, daha ileri dişeti çekilmelerini engellemek için yeterli miktarda yapışık dişeti yaratmak ve/veya açığa çıkan kök yüzeylerini kapatmak, diş ve dişeti çizgisinin görüntüsünü iyileştirmektir. Bu cerrahi işlem ağzın herhangi bir bölgesinden, ince bir dişeti parçasının gerekli yere naklini içermektedir. Gingivektomi ve gingivoplasti: Diş eti büyümelerini ve şekil bozukluklarının tedavisinde kullanılan cerrahi bir yöntemlerdir. 1) Periodontal plastik cerrahi ve mukogingival cerrahi işlemler gerektiği durumlarda tedavi yapılmadığı takdirde: Dişeti çekilmesi daha fazla ilerleyebilir, estetik ve fonksiyonel sorunlara neden olabilir. İşlemin riskleri ve komplikasyonları: Diş köklerini kapamaya yönelik gerçekleştirilen işlemler sonrası tekrar kök yüzeyi açığa çıkabilir. Bazı durumlarda daha fazla dişeti çekilmesi meydana gelebilir, verici sahada cerrahi sonrası enfeksiyon, kanama, şişlik ve ağrı oluşabilir. Periodontal cerrahi, işlev ve görünümün korunmasında başarısız olabilir. Eğer cerrahi girişim başarılı olmazsa, ikinci bir ameliyata gerek olabilir. Bunun nedeni her hastanın durumunun kendisine özgü olmasıdır ve uzun dönem başarı sağlanamayabilir. Operasyon sonrası sıcak soğuk hassasiyeti, hafif ya da şiddetli ağrı, işlem sonrası yanakta ya da dudakta ödem(şişlik), işlem sırasında veya sonrasında uzun süren kanama, ağzın çok açılmasına bağlı olarak ağız köşelerinde çatlak oluşumu, oluşabilir. Birkaç gün ya da hafta ağız açıklığının kısıtlanması, konuşmanın kötü yönde etkilenmesi olabilir. İşlemin alternatifi: Herhangi alternatif tedavisi yoktur. İşlemin tahmini süresi: Yapılacak operasyon türüne ve tedavi edilen diş sayısına göre değişkenlik göstermesine rağmen ortalama 1-1.5 saat dir. Lokal Anestezi: İnsan vücudunda his iletimi yapan sinirlerin, belirli bir bölgesinin, anestezik maddelerle (lidokain, mepivikain vb.) geçici süre iletim yapılmasının engellenmesi olarak kısaca tarif edilebilir.Diş hekimliğinde kullanılan lokal anestezi sonucu oluşan his kaybı süresi, kullanılan anestezik maddeye, anestezinin uygulandığı bölgeye ve kişinin anatomik yapısına göre, 1-4 saat arasında değişiklik gösterir. Anestezi sonucu fasiyal paralizi (geçici yüz felci), amfizem (yüzde şişlik), hematom (yüzde kızarma, morarma) gibi komplikasyonlar oluşabilir. Bu durumlar geçici olup endişe edilmesine gerek yoktur. Anestezi sonucunda ayrıca alerjik reaksiyon (anaflaktik şok), senkop (bayılma)oluşabilmektedir. Bu durumda acil müdahale edilmesi gerekmektedir. Bunun için hastanın herhangi maddeye alerji olup olmadığını (penisilin alerjisi vb.) tedaviye başlamadan önce veya hekim reçete (ilaç) yazacağı zaman söylemesi gerekmektedir.Yapılmazsa tedavide ağrı hissedilebilir. İşlemin tahmini süresi:5-10 dakikadır. Gerektiğinde aynı konuda tıbbi yardıma hastanelerin diş polikliniğinden, Ağız ve Diş Sağlığı Merkezlerinden ve Diş Hekimliği Fakültelerinden ulaşılabilir. 1/2 T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI Türkiye Kamu Hastaneler Kurumu Ankara İli Kamu Hastaneleri Birliği 3. Bölge Genel Sekreterliği Ankara Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi PERİODONTAL PLASTİK CERRAHİ VEYA MUKOGİNGİVAL CERRAHİ TEDAVİ BİLGİLENDİRME RIZA BELGESİ Döküman No ADS.RB.011 Yayın Tarihi 25.11.2016 Rev. Tarihi Rev. No Tedavi Yapılacak Diş veya Bölge ONAY Yukarıda anlatılan bilgileri okudum ve aşağıda imzası olan doktor tarafından bilgilendirildim. Yapılacak olan müdahalenin amacı, riskleri, komplikasyonları ve ek tedavi girişimleri açısından bilgi sahibi oldum. ………………………………………………………………………………………………………………… (El yazınız ile okuduğumu anladım kabul ediyorum , bir nüshasını elden aldım yazınız.) Hasta İmza Tarih / Saat Adı-Soyadı (el yazısı ile)………………………..…………… Hasta onay veremeyecek durumda ise: Hastanın veli / vasisi Adı-Soyadı (el yazısı ile)………………………..…………… İmza Tarih/ Saat Hastanın onay verememe nedeni (Hekim dolduracak): ………………………………………………………………………………….............................................. ……………………………………………………………………………………………………………….. Yukarıda ismi yazılı hasta/hasta yakınına tarafımdan hastalığı, yapılacak olan girişim, bu girişimin nedeni ve faydaları, girişim sonrası gereken bakım, beklenen riskler, girişim için eğer gerekli ise uygulanacak olan anestezi tipi ve anesteziye ait risk ve komplikasyonlar konusunda yeterli ve tatmin edici açıklamalar yapılmıştır. Hasta/hasta yakını, girişime yönelik yeterince aydınlatıldığına dair kendi rızası ile bu formu imzalayarak onaylamış ve bir nüshasını almıştır. Doktor İmza Tarih/ Saat Adı Soyadı :…......…………………...… Hastanın Dil / İletişim Problemi var ise ; Hastaya doktor tarafından yapılan açıklamaları tercüme ettim. Görüşüme göre tercüme ettiğim bilgiler hasta tarafından anlaşılmıştır. Tercüme Yapanın İmza Tarih/ Saat Adı Soyadı (el yazısı ile) : ....................................... Tıbbi uygulamalarla ilgili tüm şikâyetleriniz de veya değinmek istediğiniz her konuda Uzman Hekiminize başvurabilirsiniz. *Yasal Temsilci: Vesayet altındakiler için vasi, reşit olmayanlar için anne-baba. Bu onay formunu imzalamak hastanın kanuni haklarını ortadan kaldırmaz. *Hastanın Velisinin (Ebeveynin) ikisinin de imzalaması gereklidir. Eğer velilerden yalnız birinin imzası varsa, imzalayan çocuğun bakımını kendi başına üstlendiğini veya diğer velinin izninin bulunduğunu kanıtlamalıdır. Onam formu iki nüsha olarak imza altına alınmalı ve bir nüshası hasta dosyasına konulmalı, diğeri ise hastaya veya kanuni temsilcisine verilmelidir. Sağlık tesisinde kalan nüshasında, bir nüshanın hasta veya yakınına verildiğine dair imza olmalıdır. 2/2