Olgu sunumu - Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi

Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi
Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları
Anabilim Dalı
Çocuk Servisi
Olgu Sunumu
24 Mayıs 2013
Dr. Didem Durak
Olgu sunumu
• 12 yaş 9 aylık erkek hasta
• Öksürük, gece terlemesi şikayeti ile
başvurdu.
• 1 ay önce boğaz enfeksiyonu nedeniyle 7
gün amoksisilin kullanmış.
• Sonrasında kuru öksürük şikayeti başlayan
hasta 7 gün amoksisiln klavunat ve 4 gün
sefazol kullanmış.
• Hastanın öksürük şikayeti devam etmiş.
• 1 haftadır gece terlemesi mevcut.
• Bir kez ateş yüksekliği olmuş.
• Kilo kaybı mevcut.
Özgeçmiş
• Annenin 2. gebeliği, miadında CS ile
3800 gr olarak doğmuş, solunum sıkıntısı
küvezde kalma öyküsü yok.
• 2 sene önce apandisit operasyonu
geçirmiş.
Fizik Muayene
•
•
•
•
Ateş:36,9 C
Nabız:120/dk
TA:90/60 mmHg
SS:28/dk
• Boy:150cm (25-50p)
• Kilo:28kg (3-10p)
Genel durumu iyi
IR+/+, gözlerin her yöne hareketi doğal
Boyunda kitle LAP yok
Orofarenks ve tonsiller doğal
Solunum sesleri kaba, sağ bazalde krepitan
raller+ ekspiryum uzun, wheezing+,
• S1 S2 doğal, S3 yok üfürüm yok.
• Batın muayenesi rahat, defans rebound yok,
organomegali yok.
• Nörolojik muayene doğal.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
WBC: 7890/mm3
NEU: 4480/mm3
HGB: 12,8 g/dL
HCT: %36,6
MCV: 86 fL
Sedim:22
PLT: 445,000/mm3
•
•
•
•
•
•
Glukoz: 90 mg/dL
Kreatinin: 0,61mg/dL
ALT: 19 U/L
AST:11 U/L
T.Protein: 7 mg/dL
Albumin: 3,6 mg/dL
•
•
•
•
Na:137 mmol/L
K: 3,8 mmol/L
Ca:9,2 mg/dL
CRP: 1,18 mg/L
PA AC grafisi
• Ön tanılar ??
• Hastamızın annesinde nisan 2004’de
yayma pozitif akciğer tbc tanısı ile
tedavi görme öyküsü mevcut. Haziran
2005’de nüks akciğer tbc tanısı ile
spesifik tedaviye alınmış ve Haziran
2006’da tedavisi tamamlanmış.
• Annesi tbc geçirirken 4,5 yaşında olan
hastamıza yapılan PPD:O mm görülmüş, 6
ay profilaxi almış.
• Hasta annenin öyküsü nedeni ile öksürük
şikayetinin devam etmesi üzerine verem
savaş dispanserine başvurmuş.
• Yapılan PPD:13MM olarak ölçülmüş.
• TBC ön tanısıyla
• 3 gün açlık mide suyunda ARB ve
mikobakteri kültürü
• Quantiferone gönderildi.
• Toraks BT ve bronkoskopisi planlandı.
• Sağda krepitan ralleri mevcut olan, AC
grafisinde infiltrasyonalrı olan,
servisteki takibinde ateş yüksekliği ve
bakılan kan değerlerinde AFR yükselme
saptanan hastaya atipik pnömoni
tanısıyla klaritromisin tedavisi başlandı.
• Ateş yüksekliğinin ve dinleme
bulgularının devam etmesi üzerine 2. gün
ampisilin eklendi.
Toraks BT
• Sağ AC üst lobu tamamen dolduran,
kalsifikasyon alanları içeren
konsolidasyon.
• Alt lobda konsolidasyon alanları.
• Bronşektazi.
• Hilusta birkaç adet LAP.
• Endobronşiyal lezyonlar içeren AC
tüberkülozu tanısıyla hastaya 4’lü
antitüberküloz tedavi
(INH+rifampisin+pirazinamid+etambutol
)başlandı.
Çocukluk Çağı Tüberkülozu
• Çocuklar tüberküloz basilini, başta yakın
çevreleri olmak üzere basil çıkaran
erişkinlerden alırlar. Çocuk yaş grubunda
görülen tüberküloz hastalığının
bulaşıcılığı düşük olsa da erişkin yaştaki
reaktivasyon tüberkülozuna kaynak
oluşturması nedeniyle tanınması ve
tedavisi büyük önem taşır.
Klinik
• Çocukların çoğunda, özellikle küçük
çocuklarda (bebek ve adölesanlar
dışında) klinik bulgular normal olabilir.
•
•
•
•
Ateş: <38°C
Gece terlemesi
Kilo kaybı, iştahsızlık
Öksürük; ›2 haftadan uzun süren
• Çocuk tüberkülozunun tanısı erişkin
tüberkülozu tanısından daha zordur.
• Klinik semptom ve bulgular
• • Temas öyküsü
• • Radyolojik bulgular
• • Tüberkülin cilt testi
• • Mikobakteri saptanması ve izolasyonu
• • Bronkoskopi
• • Histopatolojik çalışmalar
Temas Öyküsü
• Yakın temas: Aynı evde yaşamak/ kaynak
hasta ile yakın temas;
yayma-pozitif TB olgusu; yüksek risk
yayma-negatif TB olgusu; düşük risk
Kaviteli akciğer TB; Erişkin, ergen, bazen
çocuk olgularda bulaştırıcılık yüksek.
Tüberkülin cilt testi
• Tüberkülin cilt testinin esası, basilin
belirli antijenik bileşenlerinin, tüberkül
basili ile enfekte olan kişilerde gecikmiş
tipte bir aşırı duyarlılık reaksiyonu
yapmasıdır
• Tüberkülin cilt testi (TCT), kişinin
tüberküloz basili ile enfekte olup olmadığını
gösterir, hastalık hakkında bilgi vermez
• Duyarlılık: Kültürle kanıtlanmış tüberkülozu
olan çocuklarda %10 yanlış negatif
olabilmektedir.
• Özgünlük: BCG aşısı dahil diğer
mikobakterilerle enfekte kişilerde yanlış
pozitiflik görülebilmektedir
Ülkemizde Tüberkülin cilt testi (TCT)
reaksiyonunu değerlendirme kriterleri:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
BCG’lilerde
0-5 mm Negatif kabul edilir.
6-14 mm BCG’ye atfedilir.
15 mm ve üzeri Pozitif kabul edilir, enfeksiyon olarak
değerlendirilir.
BCG’sizlerde
0-5 mm Negatif kabul edilir.
6-9 mm Şüpheli kabul edilir, 1 hafta sonra test tekrarlanır;
yine 6-9 mm bulunursa negatif kabul edilir; 10 mm ve üzeri
pozitif kabul edilir*.
10 mm ve üzeri Pozitif kabul edilir.
Bağışıklığı baskılanmış kişilerde 5 mm ve üzeri pozitif
kabul edilir.**
İnterferon gama salınım testleri
(IGST)
• T-hücrelerinin M.tuberculosis antijenleri ile
(CFP-10, ESAT-6) uyarılmasından sonra salınan
interferon gama düzeyini ölçmeye dayanan kan
testleridir.
• Ticari kitler: Quantiferon TB Gold, TSPOT.TB test (ELISPOT).
• TDT’ne göre M.tuberculosis enfeksiyonunu
göstermede daha duyarlı ve özgün testlerdir.
Radyolojik bulgular
• Pulmoner Tüberküloz Lezyonları
• En sık hiler, paratrakeal veya mediastinal
lenfadenopati ve akciğer parankim değişiklikleri
• Akciğer hastalığı ve lenfadenopatinin yol açtığı
havayolu daralması
• Segmental hiperinflasyon
• Atelektazi
• Alveolar konsolidasyon
• İnterstisyel görüntü
• Plevral efüzyon
• Miliyer görünüm
• Kavitasyon
Mikobakteri saptanması ve
izolasyonu
• Bakteriyolojik çalışmalar için örnekler;
*Balgam örnekleri
*Mide sıvısı aspirasyonu
*Nazofaringeal aspirasyon
*Balgam indüksiyonu ile elde edilen
balgam örnekleri
*Bronkoskopi ve bronkoalveoler lavaj
(BAL) örnekleri.
• Basil yoğunluğu 5000-10 000 basil/ml olduğu
takdirde tanı için sonuç verebilir. Erişkinlerde %5080 pozitif sonuç veren bu test çocuklarda primer
hastalıkta az sayıda mikroorganizma olduğu için
yüksek pozitiflik vermez.
• En yüksek olasılıkla açlık mide suyunda % 40
pozitiflik bulunduğu bildirilmiştir. Açlık mide suyu
tüberkülozşüphesi olan çocuklardan direkt
mikroskopi ve kültür için alınabilecek en iyi örnek
olup, hastanede yatan çocuktan sabah erken saatte
ayağa kalkmadan ve gece yutulan solunum yolu
sekresyonları mide peristaltizmi ile boşalmadan
ardışık olarak iki veya üç kez alınmalıdır.
Çocuklarda tüberküloz tedavisi
Çocuklarda önerilen ilk grup ilaçlar ve
dozları
• En etkin bakterisidal ilaçlar olan izoniazid ve
rifampisin metabolik olarak hızlı bölünen
basillere olduğu kadar yarı inaktif basillere de
etkilidirler. İnatçı basilleri öldüren ve
sterilize edici etkisi olan ilaçlar pirazinamid ve
rifampisin her kısa tedavi rejiminde yer
almalıdır.
• Rifampisin basil bölünmesinin her devresinde
etkisini gösterebilir. Di¤er iki bakterisidal
ilaçtan pirazinamid, hücre içi asit ortamdaki
basilleri tahrip eder, streptomisin ise hücre
membranını geçemeyip sadece hücre dışı
basilleri yok eder.
• Etambutol ve tiasetazon bakteriostatik olup
bakterisidal ilaçlarla birlikte direnç gelişimini
önlemek üzere rejimlerde bulunur
• Dünya Sağlık Örgütü pulmoner
tüberküloz ve ağ›r ekstrapulmoner
tüberküloz (abdominal,spinal,perikardial)
için 2 ay izonizaid,rifampisin,pirazinamid
ve etambutol daha sonraki dört ay için
izoniazid ve rifampisin her gün veya
haftada 3 kez önermektedir.
• Çocukluk çağındaki tüberküloz
hastalığında kortikosteroidler 1-2
mg/kg prednizolona eş değer dozlarda
başlanır. 4-8 hafta içerisinde azaltılarak
kesilir.
* Menenjit tüberküloz
* Tüberküloz perikardit
* Miliyer tüberküloz
* Peribronşiyal ve endobronşial tüberküloz
• Tanıda yayma pozitif olgularda tedavi
başladıktan 2 ay sonra balgam yayma
mikroskopisi yeniden bakılır.
• Klinik düzelme erken başlar
*İştahta düzelme
*Kilo alma
*Ateşin düşmesi
*Aktivitede artma
*Öksürükte düzelme
*Fizik muayene bulgularında düzelme
Tüberkülozdan korunma
• Bulaştırıcı kişilerin erken tanı ve
tedavisinin yapılması.
• BCG aşısı.
• Koruyucu tedavi.
• İzoniazid 10 mg/kg (maks. 300 mg)-6 ay