Pedİatrİk Onkolojİ HastasIna YaklaşIm

Doç. Dr. Sema Yılmaz
Pediatrik Hematoloji ve Onkoloji
Öncelikle:
Yeterli ilgi ve bilgi
düzeyi olan hekim lazım!
Yapılacaklar
İyi bir öykü alınmalı
Dikkatli bir fizik muayene yapılmalı
Laboratuvar tetkikleri
Görüntülemeler
planlanmalı
Biyopsi (gerekirse)
İlgili branşlarla görüşme (solid tümörlerde:
Çocuk cerrahisi, radyoloji, patoloji,
ortopedi…vb) ayarlanmalı =tümör konseyi
• Evreleme yapılmalı
•
•
•
•
•
•
Laboratuvar-neleri istiyoruz?
•
•
•
•
•
•
Hemogram (Hgb, WBC, Plt)
Periferik yayma
Rutin biyokimya
Sedimantasyon
LDH
Solid organ kanseri mi?-tümör belirleyicileri
(NSE, βHCG, AFP, CEA…)
Diğer yöntemler:
• Kemik iliği aspirasyon ve/veya biyopsisi
• Akım Sitometri
• Sitoloji:
BOS
GİS, GÜS
Solunum Yolları…
• Biyopsi (insizyonel, eksizyonel)
Görüntülemeler-neleri istiyoruz?
Mutlaka
•
•
•
•
•
•
PA AC Gr (her hastada mutlaka-mediasten)
Ultrasonografi (lenf bezi, batın, toraks…)
Toraks CT (solid tümörlerde mutlaka)
Magnetik Rezonans Görüntüleme (MRI)-yerine göre
Radyoizotop tarama yöntemleri (kemik sintigrafi)
Ekokardiyografi (kemoterapi öncesi mutlaka)
Gerekirse
• Pozitron emisyon tomografi (PET CT)
• Endoskopi, anjiyografi…
Tümör Belirleyicileri=Tümör markers
Tanıda
Hastalığın yaygınlığının gösterilmesinde
Tedavinin etkisini belirlemede
Prognozu tahminde
Daha önce pozitif olan test hastalığın
yinelenmesiyle tekrar pozitifleşebilir
• Toksinler veya sitotoksik ilaçlarla bağlanarak
yeni tedavi yöntemlerinin doğmasında
yardımcı olabilir.
•
•
•
•
Tümör Belirleyicileri=Tümör markers
NSE (Nöron Spesifik Enolaz)= Nöroblastom,
retinoblastom, tiroid medüller kanser, karsinoid tm
FP = Primer Kc tümörleri, testis tümörleri
HCG= Koriyokarsinom, testisin embriyonel
karsinomu
CEA= GİS, akciğer,meme CA
CA 15-3= Meme Ca
CA 19-9= Pankreas başı adeno Ca
CA 125= Over Ca
PSA= Prostat Ca
Evreleme
Hastalığın yaygınlığının belirlenmesi
Evre
0
I
II
III
IV
Tanımlama
İnsitu kanser
Lokalize hastalık,
metastaz yok
Sınırlı lokal hastalık
Ekstensif lokal invazyon,
Nodal tutulum
Lokal ilerlemiş tümörler
veya metastaz yapmış
tümörler
- Evreleme çalışması uluslar arası kabul görmeli
- Metot basit olmalı
- Evrelendirme sonucu elde edilen tedaviye cevap
karşılaştırmada kullanılabilir olmalıdır.
- Sıklıkla T (Tümör), N (Nod) ve M (Metastaz)
TNM evrelendirme sistemi kullanılmaktadır.
- Ayrıca elde edilen patolojik bulgulara göre
patolojik evrelendirme yapılmaktadır.
Patolojik İncelemede Tümör hücre
differansiyasyon derecesine göre:
Gx = Farklılaşması belirtilmemiş
G1 = İyi farklılaşmış
G2 = Orta derecede farklılaşmamış
G3 = Az farklılaşmış
G4 = Farklılaşmamış Tümörler
Plan
1- Tüm tetkik sonuçların elde edilmesi
2- Tanı ve evrenin kesinleşmesi
3- Tedavi protokolünün belirlenmesi
4- Hasta ve ailesine bilgi verilmesi
KANSER TEDAVİSİ
I.
Kemoterapi ilaçları=Sitotoksik ilaçlar
II. Hormonlar ve hormon antagonistleri
III. Radyoizotoplar
IV. Hedef tedaviler=Biyolojik tedavi
Biyoterapi=İmmünoterapi
TEDAVİYE CEVAP KRİTERLERİ
Tam cevap
Bütün metastatik bölgeler dahil
fizik muayene ve laboratuar ve
görüntüleme metotlarıyla
tümörün tamamen ortadan
kaldırılması
Kısmi Cevap
Tümörün % 50’ den daha fazla
gerilemesi
Sabit hastalık
Ölçülebilir lezyonlarda remisyon
dışında tanımlanan küçülme
İlerleyici Hastalık Bilinen lezyon çapında herhangi bir
büyüme veya yeni lezyon ortaya
çıkması
YAK NÖRONLARINI
Vaka 1
• 6 aylık, kız
Şikayeti:
• Burun akıntısı, öksürük
Hikaye:
• Son 2 gündür burun akıntısı ve hafif
öksürük şikayeti mevcut. Aile hekimine
başvurduklarında çekilen akciğer grafisinde
‘anormallik’ saptanması üzerine hastanemize
yönlendirilmiş.
Vaka 1
Özgeçmiş:
• 40 GH, NSVY ile doğmuş. Prenatal, natal ve
postnatal herhangi bir problem yaşanmamış.
• Solunum sıkıntısı hikayesi yok. İlk 5 ay anne sütü
almış, son 1 aydır ek gıdalar alıyor.
• Nörolojik gelişimi yaşına uygun
Soygeçmiş:
• Ailenin ilk çocuğu, anne ve baba arasında akrabalık
yok,
• Anne 26 yaş, sağlıklı Baba 29 yaş, sağlıklı
Vaka 1
•
•
•
•
•
•
Fizik Muayene:
Boy ve tartı (25-50 p), vücut ısısı: 36,8 C
Genel durumu iyi, renk doğal, şuur açık,
Solunum: Solunum sesleri doğal, dispne yok,
her iki akciğer eşit havalanıyor
KVS: KTA: 110/dk/R, S1 ve S2 normal,
üfürüm yok, periferik nabız: normal
Batın rahat, defans yok, rebound yok, HSM
saptanmadı, Traube açık
Genito üriner sistem doğal
Vaka 1
•
•
•
•
•
Laboratuar:
Hgb: 11,3 g/dL,
WBC: 10500/mm3,
Mutlak nötrofil: 3200/mm3
Trombosit: 312000/mm3
Biyokimyasal değerler normal sınırlarda
LDH: 150, Sedimentasyon: 15 mm/st
Periferik yayma: %72 lenfosit, %24 PNL,
%4 monosit, atipik hücre yok.
Alfa FP ve BhCG: normal sınırlarda
• Ön tanınız?
Vaka 1 -Timik Hiperplazi
• İnfantlarda ön mediastinal kitlenin en sık nedenidir.
Genellikle semptomsuzdur.
• Normal timik mimari korunmuştur.
• Masif timik hiperplazi (İnfantın gerçek timik hiperplazisi)
Mediastinal bası yaparak akciğer kollapsı, trakea basısı ve
ayrıca sık solunum yolu enfeksiyonuna neden olabilir.
• Genellikle herhangi bir müdahele gerekmez, solunum
semptomlarına neden oluyorsa steroid kullanılabilir. Eğer
klinik iyileşme görülmezse cerrahi uygulanabilir.
Vaka 2
• 8 yaş, kız
Şikayeti:
• Boyunda ele gelen şişlikler
Fizik Muayene:
• Sağ servikalde 4x3 cm lik LAP
• Hastanın aktif şikayeti yok.
• Fizik muayenesinde patolojik bulgu
izlenmedi.
• Tam kan sayımı, biyokimyasal değerler (LDH
ve sedimentasyon dahil) normal sınırlarda.
Servikal Lenf nodu Eksizyonel Biyopsi
•
•
SERVİKAL LENF NODU, PUNCH BİYOPSİ
MAKROSKOPİ: Topluca 3x2x0,7 cm boyutlarında kahve-bej renkte
nodüler doku parçası.
•
YORUM: Punch biyopsi şeklinde yollanmış doku bütünlüğü izlenemeyen
kesitlerde arada çok miktarda apopitozis ve yıldızlı gökyüzü manzarası
oluşturan, sinüs histiositozise yakın histiosit toplulukları içeren tipikatipik mitoz, dar bazofilik sitoplazmalı köşeli çekirdeklere sahip kaba
kromatinli belirgin birkaç çekirdekçikli orta büyüklükte atipik
lenfositlerden oluşan yüksek dereceli neoplazm izlenmiştir.
Neoplazmları oluşturan hücreler CD20 ile pozitif(+),
CD79a ile pozitif (+),
CD10 ile diffüz pozitif (+),
Bcl-6 ile pozitif (+) (Tümör hücrelerinin %70'i pozitiftir.);
CD5, EBV ve Bcl-2 ile negatif(-)'tir.
Ki67 %100'e yakın pozitif (+) boyanma izlendi.
Kappa-Lambda hafif zincir boyanmasında optimal boyanma
izlenmedi.
TANI: Burkitt Lenfoma
• Evre III, Risk Grup III
• AA, BB, CC, AA, BB kemoterapilerini aldı.
• 11/01/2014’te kemoterapisi bitti.
KONTRASTLI TORAKS BT İNCELEMESİ
• Timik mesafede volüm ve dansite artışı ile nodüler görünüm
mevcuttur. Lenfoma tutulumu olabilir.
• Toraks duvarı kemik ve yumuşak doku oluşumları doğaldır.
• Üst mediastinal damar yapılar ve kalp odacıkları normaldir.
• Mediastinal ve hiler yerleşimli patolojik boyutta lenf bezi dikkati
çekmemiştir. Trakea, her iki ana bronş ve bronş ağacı açıktır.
• Akciğer parankim alanlarının değerlendirilmesinde; aktif infiltratif
görünüm ve nodüler lezyon izlenmemiştir.
• Üst batından geçen kesitlerde patoloji izlenmedi.
• SONUÇ: Timik mesafede volüm ve dansite artışı ile nodüler
görünüm. Lenfoma tutulumu olabilir.
•
Klinik: Burkitt lenfoma
•
KONTRASTLI TORAKS MR İNCELEMESİ
•
Toraks duvarı kas ve kemik yapılarına ait patolojik sinyal değişikliği
saptanmamıştır.
Timik mesafede hafif dolgun görünüm izlendi. (Nüks?) PET-BT önerilir.
•
•
•
•
•
•
Mediastinal ana vasküler yapılar ve kalp kompartmanları doğaldır.
Mediastinal ve hiler yerleşimli patolojik boyutta lenf nodu
saptanmamıştır
Her iki anabronş ağacı açıktır.
Akciğer parankim alanlarının değerlendirilmesinde; aktif infiltratif
görünüm ve nodüler lezyon saptanmadı.
SONUÇ: Timik mesafede hafif dolgun görünüm. (Nüks?) PET-BT
önerilir.
Vaka 2 - Toraks MR
•
F-18 FDG TÜM VÜCUT PET/BT
(Pozitron Emisyon Tomografi/Bilgisayarlı Tomografi)
•
•
TANI/ÖN TANI ve ENDİKASYON (ICD-10 Kodu): C-83.7
Burkit lenfoma tanısı alan hastada evreleme amaçlı
•
BULGULAR:
Kranium, serebral ve serebellar hemisferlerde PET rezolüsyon limitleri içerisinde beklenen düzey ve simetride
FDG dağılımı izlenmiştir.
Boyunda; en büyükleri sağ üst ön juguler (2A) lenfatik lojda 10x12 mm boyutlarında (SUVmax:4.2) olmak üzere
her iki üst juguler (2A/2B), her iki üst arka üçgen (5A) lenfatik lojlarda subsantimetrik multiple, sağ
supraklavikular bölgede subsantimetrik (SUVmax:4) artmış FDG tutulumu gösteren lenfadenopatiler izlendi.
Akciğer parankim sahalarında patolojik düzeyde FDG birikimi gösteren herhangi bir lezyon gözlenmemiştir.
Mediastende; timik alanda artmış FDG tutulumu (SUVmax:3.2) izlendi. Ayrıca üst mediasten sağ kesimde (1R)
artmış FDG tutulumu gösteren birkaç adet subsantimetrik lenf nodu gözlendi.
Dalak/karaciğer FDG tutma oranı:1.2 olup, dalak lehine hafif artmıştır. Geri kalan abdominopelvik organ
yapılarında ve lenfatik zincirlerde, peritoneal ve serozal yüzeylerde patolojik FDG tutulumu gösteren herhangi bir
odak saptanmamıştır.
İskelet sisteminde; sağ iliak kanat spina iliaka anterior superiorda hafif artmış FDG tutulumu (SUVmax:2.7)
izlendi. İnceleme alanına giren diğer kesitlerinde FDG dağılımı fizyolojik görünümündedir.
SONUÇ ve YORUM:
•
Boyunda ve üst mediasten sağ kesimde tanımlanan artmış metabolizma gösteren lenfadenopatiler, primer
hastalığın supradiafragmatik tutulumları lehine değerlendirildi.
•
Timik alanda artmış metabolizma, primer hastalığın timus tutulumu açısından şüpheli değerlendirildi.
•
Dalak/karaciğer FDG tutma oranı:1.2 olup, dalak lehine hafif artmıştır (primer hastalığın dalak tutulumu?).
•
Sağ iliak kanat spina iliaka anterior superiorda hafif artmış metabolizma, biyopsiye sekonder olduğu düşünüldü.
Vaka 2 – PET CT
Vaka 2 – PET CT
Vaka 2 – PET CT
• Ön tanınız?
Vaka 2 – Timusun Rebound Hiperplazisi
• Çoğunlukla çocuklarda görülür.
• Vücut stres altındayken normal timus stres
etkeninin şiddeti ve süresine bağlı olarak %
40 oranında küçülebilir,
• Stres ortadan kalktığında ortalama 9 ay
içerisinde eski boyutlarına hatta % 50 daha
fazlasına kadar büyüyebilir.
• Kemoterapi alanların % 10-25’inde izlenir.
• Stresten 5 yıl sonrasında dahi ortaya çıkmış,
bildirilmiş vakalar mevcut.
Vaka 2 – Timusun Rebound Hiperplazisi
• Timusta difüz büyüme vardır,
• Normal damarlar, yağ ve lenfoid doku
izlenir. Timus düzgün hatlara sahiptir.
• Timik neoplazide,
nodüler hatlar mevcut, sıklıkla nekrotik
veya kalsifik odaklar mevcuttur.
USG, BT, MR’da heterojen yapıda izlenir.