Ureteral Injuries in Gynecologic Surgery

Fertilite Koruyucu Yaklaşım
Bilgilendirilmiş ve katılımı sağlanmış
düşük risk grubundaki jinekolojik kanserli hastalarda
uzun dönem sağkalımı etkilemeksizin
doğurganlığın ve organ fonksiyonlarının
korunmasıdır
GÜNCEL KONU
Bazı genital kanserlerin
doğurganlık yaşında sık görülmesi ve
bazı kadınların kariyer kaygısıyla gebeliklerini
ileri yaşa ertelemeleri
hayat kalitesinin önemli bir komponenti
olarak fertilite konusunu gündeme
getirmektedir
2005
1.372.910 Kişi Kanser Tanısı
%4 (55000) 35 Yaş Altında
Jemal A. CA Cancer J Clin 2005
Yaş spesifik jinekolojik kanser
insidansları
Organ Koruyucu Cerrahide Amaç
Mümkünse
Tüm genital organların
Değilse
En azından bir overin veya uterusun
korunarak
doğal veya ART ile fertilitenin
sağlanması
FKC için Hasta Seçim Kriterleri
Hasta Faktörü
Hastalık Faktörü
Yaşı
Fertilite kapasitesi
Fertilite isteği
İzlenme olanağı
Evresi
Histopatolojisi
Grade
Risk Faktörleri
Kime düşünülmelidir?

Genç, doğurganlığının ve organ
fonksiyonlarının korunmasını isteyen düşük
risk grubundaki genital kanserli kadınlar
• Evre I malign epitelyal over tümörü
• BOT
• Malign germ hücreli over tümörü
• Erken evre serviks kanseri
• LMS
FKC uygulanmadan önce ve sonra

Kişinin ve ailesinin detaylı olarak
bilgilendirilmesi, onamlarının alınması ve
durumun farkında olması sağlanmalıdır

Fertilite isteği tamamlandıktan sonra asıl
tedavisinin uygulanması
Epiteliyal Over Kanserinde FKC
İdeal Olgular
Genç (≤ 40 yaş), fertil, gebelik isteyen, izlenme
olanağı olan olgular içinde
Evre IA G1 seröz, müsinöz, endometrioid tümörler
Evre IA G2 ve IB G1-2 tümörlerde deneyim az
EVRELEME ÇOK ÖNEMLİ
Peritoneal Sitoloji
 USO
 Abdomenin sistematik olarak gözlenmesi
 Pelvik LND
 PA LND
 Müsinöz ise Appendektomi
 Omentektomi
 Peritoneal biyopsiler (diafram)

Görünüşte Stage I Hastalık
Gizli metastazlar nedeniyle % 40 olguda
ileri evre çıkacaktır.
 Peritoneal
sitoloji
 Aortic nodlar
 Peritoneum
 Pelvic nodlar
 Diyafram
 Omentum
19%
12%
10%
9%
8%
7%
Young RC, J Natl Cancer Inst, 2003
Evrelemenin Önemi
5-yıl sağ kalım
Görünüşte Stage I
% 60
Cerrahi Stage I
% 90-100
Her Olguyu Jinekolog
Onkoloğamı Gönderelim????
Adneksiyal/pelvik bir kitlenin jinekolog onkologa refere edilme
koşulları (ACOG/SGO rehberi)
Postmenapozal
* Yüksek Ca-125 düzeyi
* Nodüler veya fikse kitle
* Metastatik hastalık
* Ascites
* Meme veya over kanseri aile
öyküsü
Premenapozal
* CA-125>200 u/ml
* Metastatik hastalık
* Ascites
* Güçlü aile öyküsü(meme,
over ca)
Gastout et al, Clin Obsted Gynecol, 2006
Karşı Over Değerlendirmesi

İnvaziv EOK de bilateralite oranları
 Endometrioid
 Seröz

ve müsinöz
%10
%30-50
Makroskopik olarak normal görülen overde
tm çıkma oranı %2.5-12
Genel Öneri: Normal görünen overe dokunma
Fertilite Koruyucu Cerrahi Sonrası
Rekürrens
Retrospektif, çok merkezli çalışma
 34 olgu seröz, müsinöz,endometrioid,
clear cell
 30 evre IA, 3 evre IC, 1 evre IIA olgu,
 İnvaziv 10 olguda, borderline 1
olguda nüks oluyor
Stage IA üzerindeki tüm olgularda nüks
Morice P et al, Hum Reprod, 2005
FKC uygulanan erken evre EOK
olguları
İki aşamalı tedavi
Hasta genç,
frozen yok,
1
Peritoneal Yıkama
Kitlenin total çıkartılması
2
Deneyimli Cerrah
Evreleme Cerrahisi
(LT / LS)
erken evre
EOK şüphesi var,
Deneyimsiz
cerrah
Trope C et al, Gynecologic Cancer: Contraversies in management, 2004
Sonuç: İnvaziv EOK de FKC

Evre IA gr1 seröz, müsinöz ve
endometrioid tiplerde eğer cerrahi
evreleme yapılmışsa FKC etkili ve güvenli
görülmektedir

Daha ileri tümörler için veriler henüz
yeterli değil
BOT : FKC
Over kanserlerinin % 10-15
 Daha genç yaşlarda görülür. %27 si 40 yaş
altı (FKC için aday)
 Çoğunluğu seröz (bilateralite)

PROGNOZ
2000 olgu evre IA 5 yıl sağ kalım %99.5
 Evre III de 5 yıl sağ kalım %70-95

BOT
19 çalışma 2479 olgu
.
1
1
923 konservatif tedavi olgusu
Gebelik oranı %48
Rekürrens oranı %16
5 olgu hastalığa bağlı ex
FKC uygulanan BOT olgularda
Fertilite sonuçları
BOT de FKC sonrası İnfertilite
Tedavisi





104 BOT olgusu
43 konservatif tedavi
9/43 rekürrens
75 ay takipte hastalık yok
19 olguda 25 bebek
 7 hasta IVF
 2/7 rekürrens (IVF sonrası)

Sonuç: BOT sonrası ovulasyon ind.
uygulanabilir. Bütün rekürrensler borderline
Beiner M. Cancer, 2001
Vaka Taktimi

15 yaşında karında şişlik ve ağrı şikayeti
ile yapılan USG de büyük bir pelvik kitle ile
karşılaşıldığında
Yaklaşımımız ne olmalıdır?
Germ hücreli tümörlerde
histolojik subtipler
Germ cell
Dysgerminoma
Embryo
Embryonal ca
•LDH
•AFP/hCG
Fetus
Yolk sac
Placenta
Teratoma
•AFP
Endodermal sinus tumor
Choriocarcinoma
•hCG
Germ Cell Tümörlerde Genel Tedavi
Yaklaşımları
 Preop
CA 125, AFP ve BetaHCG
 Karyotip
 Disgerminomada
 Öncelikle
 Tam
karşı overden biyopsi
konservatif cerrahi düşün
bir cerrahi evreleme
 Konservatif
tedavi+/- BEP yüksek sağ
kalım sağlar
Malign Ovarian Germ Hücreli
Tümörlerde FKC sonuçları
1992–1998 yılları arasında, ort yaş 20.9
91 malign germ hücreli tümör olgu, %75 st I
74 (%81.3) konservatif tedavi
Histoloji
Disgerminoma
Immatür teratom
Endodermal sinus tümörü
Mixed tumorler
Embriyonal karsinoma
Toplam
31 (%41.9)
16 (%21.6)
13 (%17.6)
11 (%14.8)
3 (%4.1)
74 (%100)
Low JJ et al. Cancer 2000
Malign Ovarian Germ Hücreli
Tümörlerde FKC sonuçları
7 rekürrens(%9.5), 2 ölüm (%2.7)
 Ort 51 ay takip
 47 olguya KT
 Sağ kalım evre I için
%98.2
ileri evrelerde
%94.4
 %61.7 amenore gelişiyor, %91 de mens
geri dönüyor
 14 sağlıklı gebelik ve doğum

Low JJ et al. Cancer 2000
Seks-Kord Stromal Tümor: FKC
 Granüloza h.li tm (en sık %70)
 Evre I %78-91, %2-8 bilateral
 Evre I sağkalım
 5 yıl %90-100
 IA genç olgularda unilateral SO
 Endometrial biopsi
Tamamlayıcı cerrahi tartışmalıdır
Vaka Taktimi

27 yaşında 2 yıllık evli aşırı mensturiel
kanamaları nedeniyle yapılan USG de 11
cm intramural myom tespit ediliyor ve
yapılan myomektomi sonrasında patoloji
raporu LMS olarak geliyor

Bu aşamada ne yapılmalıdır?
FKC uygulanan Uterin Sarkomlu
Vaka Serileri









Boney
Davis
Van Dinh et al
Lissoni et al
Lissoni et al
Freidrich et al
Bekkers et al
Kagami et al
Spies et al
1938
1952
1982
1997
1998
1998
1999
2002
2002
(1
(5
(6
(6
(8
(2
(1
(1
(1
vaka
vaka
vaka
vaka
vaka
vaka
vaka
vaka
vaka
)
)
)
)
)
)
)
)
)
LMS : FKC









1982-1996 arasında 8 olgu
Ort Yaş: 29
Hepsi nullipar
Myomektomide tespit edilmiş
Ort mitoz sayısı 6 per 10 HPF
3 gebelik
Ortalama takip süresi 42 ay
7 olgu yaşıyor
Bir olgu ex (26 ay sonra).
Lissoni A. Gynecol Oncol 1998

Myomektomide malignite ile karşılaşma oranı
%0.1-0.3

10 cm üzerinde bu oran artıyor.
FKC
• Cerrahi sınırda 3-5mm tümör free
alan
• Mitoz 10’un (10 HPF) altında
• Solid Pedinküllü kitlelerde
?
Dikkatli klinik değerlendirme
(restaging)





MRI
Akc Grafisi
Histereskopi
Doppler USG
PET-CT ?
• Dikkatli takip edilmeli
• Doğum C/S ile olmalı (bol uterin biyopsiler
alınmalı)
• Fertilite sonrası histerektomi düşünülmeli
Servikal Kanserde FKC

Servikal kanser tanısı konulmuş 28
yaşında henüz doğum yapmamış bir
kadının fertilitesinin devamı açısından hiç
şansı var mı?
Erken evrede var
Konizasyon
Trakelektomi
Evre IA1
İnvazyon<3 mm
LVSI(-)
KONIZASYON
MARGIN (-)
TAKİP
200 olgu ort 10 yıl takip %0 nüks
Ueda M et al. Gynecol Oncol, 2004
Erken Evre Serviks Kanserinde Fertilite
Koruyucu Cerrahi
Stage Ia1 (LVS +)
Stage Ia2 (LVS )
Stage Ia-IIa (2cm)
Fertilite İstemi
Lenf Nodu Diseksiyonu
(L/S, L/T)
Nod (-)
Nod (+)
Sentinel Lenf Nodu
RVT
RAT
RT
Radikal Trakelektomi
RT: güvenli bir seçim mi?

Operasyon daha risklimi?

Komplikasyon oranları daha fazlamı?

Eksik cerrahi olabilir mi?

Sağ kalım açısından dezavantajı var mı?
RT
vs
RH
Cerrahi ve postop durum açısından birbirleri
arasında farklar olmakla beraber iyi seçilmiş
olgularda sağ kalım açısından fark YOK
Radikal Trakelektomi: Kriterler
Fertilite devamı isteği
 Skuamöz, adenoskuamöz,adenoCA
(Biyopsi ile)
 St IA1 LVSI(+), St IA2 veya St IB1
 <2cm veya ekzofitik olanlar <3cm
 Yeterli servikal uzunluk (2cm)
 LNM bulgusu olmayan

1994-2007 arasında 137 RVT olgusu
 90 olgu RH olguları ile karşılaştırılıyor

5yıl OS: %99 (RT)
%100(RH)
11 hf gebe kanama ile geliyor, St IB1
Cx Ca tanısı koydunuz.
7,8,9,13 ve 18 hf St IB1 cx kanserli 5
olguya ART uygulanıyor
2 sağlıklı bebek
RVT Sonuçları
VRT vs ART
2007 yılı
520 VRT
50 ART olgusu
Çıkartılan Parametrium
uzunluğu
ART de
3.97 cm
VRT de
1.45 cm
Einstein MH. Gynecol Oncol, 2009
Özet: Serviks CA da FKC
Endikasyonlar
Stage IA ± LVSI
IB1 <= 2cm
Metod
Konizasyon
Radikal Trakelektomi
Dikkat
Negatif node (frozen)
Tumor negatif sınırlar (frozen)
Ovarian Transpozisyon
Overlerin radyasyon alacak alanın dışına
yerleştirilmesi
 40 yaş altında Cx ca nedeniyle opere olacak
veya ileri evre nedeniyle RT alacak olgularda
uygundur
 Diğer adı ile oophoropexy
Laparatomi ile
Laparoskopi ile
Amaç: Radyasyon etkisinden koruma
Brakiterapide %90
Eksternal de%60 koruyabilir

Hangi Kanser Olgularında Ovarian
Yetmezlik Yapacak RT Veriliyor?
E
N
D
İ
K
A
S
Y
O
N
 Serviks Kanseri
 Vagina Kanseri
 Ano-rektal Kanserler
 Bazı Germ Hücreli Tümörler
 Bazı Sinir Sistemi Tümörleri
 Hodgkin Lenfoma
Ovarian transpozisyon
A) Medial transpozisyon
Uterusun arkasına alınıp ışında buraya
kalkan
B) Lateral transpozisyon
Işın sahasının sınırından en az 3 cm
uzak olacak tarzda parakolik alana
YÖNTEM
Laparotomik
Laparoskopik
Kimlere uygun
<40 yaş (>40 başarı çok düşüyor)
 Cx tümör boyutu< 3 cm
 Sadece servikste lokalize tm
 Lenfatik tutulum şüphesi olmamalı
 Alt uterin segment tutulumu olmamalı

Ovarian rekürens artar
Ovarian Transpozisyon Ne Kadar
Başarılı?
L/T
L/S
Morice P. Fertil Steril, 2000
Ovarian transpozisyon
Taşıyıcı annelikle 2 yıldan sonra bebek
sahibi olan vakalar var
 Overlerde rekürrens oranı %1-2
 Adenokanserlerde daha yüksek olabilir??
 Kalan overlerde benign kist oranı %10-20
bunlardan sadece %5’de cerrahi
gerekiyor.

Leitao MM. Oncologist, 2005
SONUÇ
MGHOT ve BOT hemen hemen tüm evrelerinde
EOK’de cerrahi patolojik evre IA Gr1 (IB G1-2 ?)
ve
serviks kanseri evre IA, sınırlı IB1 olgularda
fertilite koruyucu cerrahi, uzun-dönem sağ kalımı
etkilemeksizin, mümkün görünmektedir