Pelvik Muayene

JİNEKOLOJİDE TANI
YÖNTEMLERİ
ARAŞ. GÖR. KEVSER ÖZDEMİR
1/58
•
Jinekolojik problemler kadının benlik
kavramında, üreme kapasitesinde ve seksüel
yaşantısında önemli değişikliklere neden olur.
Birçok kadın için üreme organlarının sembolik
bir önemi vardır. Yanı zamanda bu organlar
seksüel ve üreme fonksiyonları açısından da
kadın için önemlidir. Bu nedenle üreme
sistemindeki rahatsızlıklar ve teşhis/tedavi
işlemleri birçok kadını psikososyal yönden
etkiler.
2/59
•
Jinekolojik problemler aynı zamanda
kadınlarda korku, utanç, suçlanma ve öfke
duygularının yaşanmasına da neden olur. Ebe
kadının bu duygularını açıklamasına fırsat
vermeli ve onunla duygularını tartışmalıdır.
Empatik bir dinleme tekniği, kadına
psikolojik destek sağlar. Kadının teşhisine ve
tedavisine ilişkin yanlış anlamaları varsa
düzeltilmelidir.
3/59
Bir çok kadın jinekolojik müdaheleler konusunda yanlış
bilgi sahibidir. Bu yanlış algılamalar genelde şöyledir,
 Histerektomi (ooforektomi olmaksızın) ile menopozon
başlayacağı.
 Histerektomi (vajinektomi
yaşantısının son bulacağı.
olmaksızın)ile
seksüel
 Üreme organlarının çıkarılmasının ‘‘kadınlığın kaybı’’
anlamına geleceği.
 Tek bir overin alınmasının steriliteye neden olacağı.
 Şüpheli pap testlerin daima kanser anlamına geleceği
gibi.
4/59
JİNEKOLOJİK DEĞERLENDİRME
• Hastanın jinekolojik değerlendirilmesi;
• hikayenin alınmasını,
• fiziksel muayeneyi de kapsayan
jinekolojik muayene,
• laboratuar testleri ile yapılır.
5/59
Jinekolojik Hikaye
Menstural Hikaye;
•
Siklusta bir
olmadığı,
• mensturasyonun
süresi, sıklığı,
•
son menstural periyodun durumu,
•
varsa ne tür sapmalar olduğu,
• menstural
kanamanın özelliği,
•
amenore,
•
metroraji,
• miktarı (kullandığı
ped sayısı ile)
değerlendirilir.
•
dısmenore ve
•
premenstural sendrom gibi
problemler araştırılır.
6/59
• Menarş yaşı,
düzensizlik
olup
Kontraseptif Hikaye;
• Eğer kullanılıyorsa kullandığı
kontraseptif yöntem,
• kullanma süresi,
• varsa problemleri,
• daha önce kullandığı kontraseptif yöntemler
karşılaştığı problemler ve
• devam etmeme nedenleri tesbit edilir.
7/59
Obstetrik Hikaye;
• Gebelik sayısı,
• gebeliklerinin süresi,
• doğum şekli,
• doğumda
durumu,
yeni
• kürtaj,
• düşük ve
• erken
doğuma
ilişkin
bilgiler kayıt edelir.
doğanın
• gebelik, doğum ve doğum
sonu
komplikasyonları
detayları ile tanımlanır,
8/59
Üreme Sağlığı Alışkanlığı;
• Menstural, seksüel ve jinekolojik hijyene ilişkin
uygulamaları araştırılır.
• Jinekolojik muayene sıklığı, kendi kendine meme
muayenesi yapıp yapmadığı sorulur.
9/59
Genel Fizik Muayene
•
•
Standart jinekolojik muayene; genel fizik muayeneyi
ve pelvik muayeneyi kapsar.
Bunlar ;
• kan basıncı,
• hemoglobin,
• idrar analizi ile
• memeler, tiroid, kalp,
akciğerler ve abdomenin
fiziksel değerlendirilmesi,
• pelvik muayene ve
• pap smear’dır.
10/59
• Muayene memelerden başlar.
• Meme muayenesi üç amaçla yapılır:
1. Memedeki anormallikleri araştırmak.
2. Memelerin gelişimini değerlendirmek.
3. Kendi kendine meme muayenesini hastaya öğretmektir.
11/59
•
Jinekolojik
muayeneden
önce
yapılması gereken diğer muayeneler;
 tiroidi
değerlendirmek
için
boynun
palpasyonu,
 kalp, akciğer ve toraksın oskültasyonudur.
• Jinekolojik muayene abdomenin muayenesi
ile başlar.
• Abdomen, anormallikler ve kitle açısından
değerlendirilir.
• Pubik kılların dağılımına dikkat edilir.
12/59
• Karaciğer, dalak ve dessending kolon palpe
edilir.
• Karaciğerin perküsyon ve palpasyonu önemlidir.
Çünkü oral kontraseptif kullananlar arasında beningn
karaciğer tümörü gelişme riski vardır.
• Abdomende hassasiyet olup olmadığı araştırılır.
• Alt ekstremiteler varis, ödem ve diğer
anormallikler açısından kontrol edilir.
• Daha sonra pelvik muayeneye geçilir.
13/59
Pelvik Muayene
Pelvik Muayenenin Psikososyal Yönü:
Kadınların çoğu pelvik muayeneyi küçültücü
ve utandırıcı bulurlar. Muayene eden kişinin
tutumu, pelvik muayene deneyimini olumlu
kılmada çok önemlidir. Sert, aceleci,
duyarsız ve hasta ile sözel iletişime
girmeden yapılan pelvik muayeneler
kadınlarda utanma duygusunun
ve
korkusunun artmasına neden olur. Böyle bir
muayene
kadını
bundan
sonraki
muayenelerden alıkoyar.
14/59
• Kadının muayeneye aktif olarak katılması,
düşüncelerini söylemesi ve kendi vücudu ile ilgili
kararlara katılması sağlanmalıdır. Kadının soru
sormaya, düşüncelerini, duygularını ve isteklerini
açıklamaya hakkı vardır ve bunun için teşvik
edilmelidir.
15/59
Muayene Pozisyonu;
1) Sırtüstü Litotomi
2) Yarı-Oturur Litotomi
3) Yatakta Muayene
16/59
Pelvik Muayenede Kullanılan Araçlar:
 Vajinal spekulum (hastaya uygun ölçüde)
 Sitoloji için Smear ve kültür alınacak materyal; ucu
pamuklu aplikatör, vajinal spatula, cam slayt, fiksatif,
gonore araştırması için kültür tabağı
 İyi bir ışık kaynağı
 Eldiven
17/59
Pelvik Muayene Tekniği
• Pelvik muayene 4 kısımda yapılır.
1. Dış Genitallerin İnspeksiyonu ve Palpasyonu
2. Spekulum Muayenesi
3. Bimanuel Muayene
4. Rektovajinal Muayene
18/59
1)Dış Genitallerin İnspeksiyonu ve Palpasyonu:
• Vulva akıntı, enflamasyon, asimetri, kitle, lokoplaki,
tahriş, renk değişikliği yönünden değerlendirilir,
gelişimsel durumuna bakılır.
• Çıkımda bir relaksayon olup olmadığı kontrol edilir.
Litotomi pozisyonundaki kadında labiaların ve vajinal
meatusun açık kalması relaksasyona işaret eder.
19/59
2)Spekulum Muayenesi:
• Muayeneden önce spekulumun gösterilemesi ve ne işe
yaradığının anlatılması kadının korkularını azaltır.
• Eldiven giyildikten sonra ıslatılmış olan spekulum yavaşça
vajinaya sokulur.
• Spekulum vasıtası ile serviks renk, pozisyon, şekil, ölçü, yüzey
özelliği ve akıntı yönünden gözlenir.
20/59
• Serviks genellikle pembe renktedir. Menapozdan sonra
solgun, gebelikte siyonotik görülür.
• Serviks vajina içine doğru 1-3 cm lik bir çıkıntı yapar.
Yuvarlak ve simetriktir.
• Nulliparlarda servikal os küçük ve yuvarlak, doğumdan
sonra yatay bir çizgi halindedir.
21/59
• Servikste lezyonlar sık görülür.
• Beningn oluşumlar olan noboth kistleri düzgün, yuvarlak,
küçük sarımsı kistlerdir. Bunlar kronik servisit sonucu
servikal glandların tıkanması ile oluşurlar.
22/59
• Kronik servisit sonucu gelişen erozyon, servikal osun
çevresinde kolay kanayan, düzensiz kırmızı bir alan
olarak görülür.
• Erozyon, serviks yüzey epitelinin kronik enfeksionla
tahrip olması sonucu, servikal kanal epitelinin servikal
yüzeye yayılması ile ortay çıkar.
• Erozyon vakalarında daima kanser araştırması da
yapılmalıdır.
23/59
• Endoservikal kanaldan
gelişen servikal polipler,
servital oston dışarı
sarktıklarında
gözle
görülebilirler. Parklak,
kırmızı, yumuşak ve
frajildirler.
24/59
• Vajina duvarı spekulumlu ve spekulumsuz iken kontrol
edilir.
• Vajina mukozası normalde bütünlüğü olan bir yapıdadır
ve servikal glandlardan salgılanan kokusuz, renksiz,
berrak bir sekresyonla kaplıdır.
• Normalde pembe olan vajinal mukoza, menapozdan
sonra solar, gebelikte siyonatiktir.
25/59
• Rugae veya pililer genellikle ilk doğumdan sonra
azalır. Bunun dışında ülser, kanama, lokoplaki
gibi durumlar anormal kabul edilir.
• Vajinal muayenelerde sık raslanan patojenik
durumlardan biride vajinitistir.
26/59
3)Bimanuel Muayene:
• Kullanılan elin bir veya iki parmağı
vajen içine sokulurken diğer el
abdomen üzerine konur.
• Pelvis içindeki yapılar, vajen ve
abdomendeki parmaklar arasında
palpe edilerek değerlendirilir.
27/59
• Uterusun büyüklüğü hastanın yaşına ve gebelik
sayısına göre değişir.
• Nulliparlarda uterus daha küçük, multiparlarda daha
büyüktür.
• Uterus normalde orta hatta simetrik olarak yer alır,
hassasiyeti yoktur, serbestçe hareket ettirilir ve
serttir.
28/59
4)Rektovajinal Muayene:
• Bir parmak rektuma sokularak, anal sfinkterin tonusu,
uterusun arka yüzündeki anormallikler ve uterusun
pozisyonu değerlendirilir.
29/59
• Fizik muayene tamamlandıktan sonra veriler
hasta ile tartışılır ve değerlendirilir. Sonuçta
kadının sağlığını geliştirecek öz bakım
aktivitelerine karar verilir. Pelvik muayene
sırasında şüpheli bir durum tesbit edilmişse
anestezi altında muayene ve daha ileri jinekolojik
testler planlanır.
30/59
JİNEKOLOJİK TEST
VE İŞLEMLER
31/59
SİTOLOJİ
• Sitoloji, hücrelerin yapısını, fonksiyonunu ve
şekillenmesini inceler. Jinekolojide sitoloji terimi
genellikle papanicolaou (pap) smear ile aynı
anlamda kullanılır.
32/59
Papanicolaou Smear (pap test)
•
Servikal
hücrelerin
normal
sınırlarda olup olmadığını ortaya
çıkaran ve kanserin erken tanısında
kullanılan bir testtir.
•
Serviksin kanserini, klinik olarak
ortaya çıkmadan önce %90-95’e
varan doğrulukla saptar.
33/59
• Pap test için smear alınacak en uygun zaman,
siklusun ortasına rastlayan günlerdir. Ancak
mensturasyon zamanı hariç diğer zamanlarda da
alınabilir.
• Test yapılmadan önceki 24 saat içinde vajinal duş
yapmaması ve herhangi bir yağlayıcı veya vajinal
supazituar kullanılmaması önerilir.
34/59
• Spekulum ile serviks yeterince ortaya çıkarıldıktan ve
kuru bir spançla fazla müküs temizlendikten sonra, önce
endoservikal kanaldan smear alınır.
• Bunun için ucuna pamuk sarılı bir aplikatör
endoservikal kanala, internal os hizasına kadar sokulur,
birkaç kez döndürülerek çekilir ve alınan materyal temiz
ve kuru bir lamet üzerine tek bir sirküler hareketle
yavaşça sürülür.
35/59
• Sonra vajinal spatula kullanılarak sguamakolumnar kavşak ve
servikal yüzey hafifça kazınır ve elde edilen materyal ya aynı
lam üzerine, fakat ayrı bir yere veya başka bir lam üzerine
sürülür.
• Lam üzerina yapılan sürümtüler bir sprey veya bir fiksatif
solüsyon ile derhal sabitleştirilmelidir. Çünkü hücreler kurur ve
bozulurlar.
• Posterior forniksten de aynı şekilde smear alınarak hepsi
birlikte sitolojiye gönderilir
36/59
• Pap smear alınması ağrısız, kolay,
Pap testin 21 yaşından itibaren
önerilmektedir. Ancak ardı ardına
sayıda pap test negatif çıkmış
yapılabileceği Amerikan Kanser
önerilmektedir.
çabuk ve ucuzdur.
her yıl yapılması
3 veya daha fazla
ise, 3 yılda bir
Birliği tarafından
37/59
Biyopsi
•
Şüpheli
dokunun
histopatolojik
incelenmesi amacı ile
yapılan
bir
teşhis
yöntemidir.
38/59
• Anormal bir smear sonucunu takiben dokunun
durumunu saptayabilmek amacı ile servikal biyopsiye
başvurulur.
• Biyopsi için en uygun zaman, serviksin kanlanmasının
en az olduğu menstural kanamanın bitiminden itibaren
bir hafta sonrasıdır.
• Biyopsi, anestezisiz olarak schiller iyod boyama
yöntemi ile veya kolposkopi ile anormal alanlar
belirlendikten sonra yapılır.
• Alınan doku derhal sabitleştirilerek patolojiye
gönderilir.
39/59
Teknik
•
Histopatolojik örnek için kullanılan üç biyopsi
tekniği vardır.
Panç (punch) biopsi,
Eksizyon (Excision)
biopsi,
Konizasyon
(conization) biopsidir.
40/59
• Panç Biopsi, delgi forsepsleri kullanılarak
serviks, vajina ve vulvadan doku örneği alma
işlemidir. Hastanede yatmayı gerektirmeyen
ağrısız bir işlemdir.
41/59
• Eksizyon Biopsi, küçük düz bir bıçak ile örnek
alınacak dokunun çıkarılma işlemidir. Panç biopsiye
göre daha fazla doku örneği alınmasını sağlar. İşlem
ağrılı olacağından lokal anesteziye ihtiyaç gösterir.
Dikiş gerekebilir, kanama daha fazladır. Renkli bir
akıntının işlemden sonra 4 ile 21 gün sürebileceği
hastaya söylenmelidir.
42/59
• Servikal
Konizasyon,
kolposkopide
lezyonun
endoservikal kanala ilerlediği saptanmışsa, dairesel doku
biyopsisi ile sguamokolumnar kavşak ve servikal kanalın alt
kısmı koni şeklinde kesilip çıkarılır. Konizasyon biyopsisi
lokal veya genel anestezi ile yapılabilir. Çıkan doku patolojiye
gönderilir.
43/59
• Servikal konizasyon teşhis amacıyla yapılabildiği gibi tedavi
amacı ile de yapılabilir. Eğer erken dönemde malignite tespit
edilmiş ve kadın doğurganlığını sürdürmek istiyorsa, konizasyon
ile anormal dokular çıkarılarak tedavi gerçekleşmiş olur. Tedavi
amacı ile yapılan bu operasyondan sonra hastanın her üç ayda bir,
neoplazinin tekrarlama olasılığına karşı pap test ile izlenmesi
gerekir.
44/59
• Servikal konizasyondan sonra hastanın dinlenmesi sağlanır.
Hasta ağrı, kanama ve enfeksiyon yönünden gözlenir. İşlemden
sonra 3-5 gün vajinal kanlı bir akıntının olabileceği, bundan sonra
ki 2 veya 3 menstural periodunun normalden daha uzun ve daha
kanamalı seyredeceği ve koyu-kahverengi bir premenstural
akıntının görülebileceği hastaya açıklanır. Kanama, enfeksiyon ve
servikal stenoz nadir görülen komplikasyonlardır.
• Doktor başka bir şey önermedikçe
3 hafta sonra kontrole gelmesi ve bu süre
içinde cinsel ilişkiden kaçınması önerilir.
45/59
UTERO TUBAL INSUFLASYON
(Rubin’s Test)
•
Amaç: tubal tıkanıklığı teşhis etmek amacı ile
yapılır. Karbondioksitin basınç altında özel bir kanül
aracılığı ile servikal kanaldan enjekte edilmesi
işlemidir.
46/59
Hastanın Hazırlanması ve İşlem
•
Hasta vajinal muayenede olduğu gibi hazırlanır.
•
Vajinaya spekulum yerleştirilir.
•
Özel bir kanül intrauterin kanala sokulur ve serviks
bir tenekulum ile uygun şekilde tutulur.
•
Tüpler basıncı ölçen ve kayıt eden bir cihaza
bağlanır.
•
Eğer fallop tüplerinin bir veya ikisi de açıksa, gaz
tuba uterinalardan peritoneal kaviteye geçer.
47/59
Bulgular
•
•
•
Normal: Basıncın 180 mmHg’nin altında olması ve
tüb’lerden geçen gazın sesinin steteskop ile duyulması,
tüb’lerin açık olduğunu gösterir.
Kısmi Obsrüksiyon: Basıncın 180-200 mmHg olması,
Tam Obsrüksiyon: Basıncın 200 mmHg’nin üstünde
olması.
48/59
SCHILLER’IODINE TEST
•
Amaç: Serviksteki sağlıksız epitelin ortaya çıkarılması için
yapılan basit bir testtir. Serviksin normal epitel hücreleri
glikojen içerir ve iyodu absorbe ederler, kanserli epitel ise
glikojen içermediği için iyodu absorbe edemez. Schıller’s testi,
kanser için çok güvenilir bir test değildir, ancak şüpheli bazı
epitel değişikliklerini göstermesi açısından yaygın olarak
kullanılmaktadır.
49/59
• İşlem: Serviks %2’lik Schilller’s iyodun solüsyonu
ile boyanır.
• Negatif sonuç; serviks yüzeyinin kırmızıya yakın
kahverengi olması, normal hücre glikojeninin, iyoda
olan normal reaksiyonunu gösterir.
• Pozitif sonuç; dokular kahverengi boyanmamıştır. Bu
durum immatüre hücrelerin bulunduğuna işaret eder.
• Kesin teşhis için biyopsi yapılır.
50/59
KULDOSKOPİ
•
Kuldoskopi,
kul-de-sak
boşluğundaki
yapıların
bir
kuldoskop
aracılığı
ile
izlenmesidir. Bu işlem genellikle
operasyon
odasında
yapılır.
Kuldoskop,
vajinal
yoldan
porterior fornikse yapılacak bir
insizyon aracılığı ile kul-de-sak
boşluğuna sokulur.
51/59
• İşlem öncesi hazırlık küçük vajinal cerrahi işlemlerde olduğu
gibidir.
• İşlem sonrası bakım çok azdır, çünkü insizyon hızla iyileşir.
• Hastaya işlemden sonra 1-2 hafta seksüel aktiviteden kaçınması
önerilir. Enfeksiyon ve hemoraji nadir görülen potansiyel
komplikasyonlardır. Çok nadiren hava embolisi görülebilir.
52/59
KULDOSENTEZ
•
Kuldosentez, posterior forniksten kul-de-sak boşluğuna iğne
ile girilerek buradaki sıvının aspire edilme işlemidir. Kul-de-sak
abdominal kavitenin en alt boşluğu olduğu için kaviteden kan ve
diğer sıvılar burada toplanır. Daha çok ektopik gebeliğin, pelvik
enfeksiyonun ve over malignensinin değerlendirilmesinde
kullanılır. İşlemden sonra hastanın 15-30 dakika dinlenmesi
sağlanır.
53/59
KOLPOSKOPİ
•
Kolposkopi
kanserin
erken
teşhisinde kullanılan bir yöntemdir.
Kolposkop, parlak ışıkta serviksin 6-40
kez büyütülerek epitel anormalliklerinin
gözlenmesini sağlayan bir steoskopik
mikroskoptur. Genellikle gözlenen
servikal bir servikal lezyonda veya pap
smearin anormal çıktığı durumlarda
uygulanır. Kolposkopi muyenesi ile
biyopside alınabilir. İşlem güvenilir ve
ağrısızdır. Gebelerde de kullanılabilir.
54/59
• Hasta
litotomi
pozisyonunda
yerleştirilir. Spekulum ile serviks
iyice ortaya çıkarıldıktan sonra
kolposkop yaklaşık 20cm uzaklıktan
servikse odaklanır. Serum fizyolojik
ile serviksin temizlenmesinden sonra,
servikse %3lük asetik asit uygulanır.
Bu uygulamadan sonra silindirik
epitel alanları tipik üzüme benzer
yapılar olarak belirginleşir. Displazik
ve karsinoma insitu epiteli, sınırları
oldukça belirgin beyaz alanlar olarak
görülür.
55/59
HİSTEROSKOPİ
•
Bu teknikte intrauterin kavite histeroskop adı verilen bir
endoskopla gözlenir. Muayene sırasında biopsi alınabilir, uterin
veya servikal polipler veya IUD çıkarılabilir. Teknik olarak
periservikal anestezi yapıldıktan sonra histeroskop ile servikal
kanaldan uterus içine girilir. Gebelikte, pelvik enfeksiyonda ve
servikal malignenside kullanılmaz.
56/59
LAPAROSKOPİ
•
Laparoskopi teşhis ve tedavi amacı ile yaygın
olarak kullanılan bir yöntemdir. Laparoskop, ışık
sistemli bir teleskoptur. Laparoskop ile umblikusun
yakınından açılan küçük bir insizyonla abdomene
girilerek, abdominal ve pelvik organların gözle
muayenesi yapılır. Laparoskopi kolay ve güvenilir bir
işlemdir ve işlem sonrası iyileşme periodu kısadır.
57/59
Laparoskopi;
a) pelvik ağrı, pelvik kitle, infertilite,
ektopik gebelik şüphesi ve
endometriozis gibi durumlarda
teşhis amacı ile
b) tubal ligasyon ve over kistlerinde
lazer uygulanması gibi durumlarda
tedavi amacı ile kullanılır.
Laparoskopi planlanan hastaya gece
yarısından sonra ağızdan bir şey
almaması söylenir ve işlem açıklanır.
58/59
Teknik
• Umblikusun altına küçük bir insizyon açılır.
• İnsizyon yerine insuflasyon cihazı yerleştirilerek abdomen içine
karbondioksit veya nitrous oxide gazı verilir. Böylece abdomenin
gerilmesi ve organların birbirinden ayrılması sağlanır.
• Daha sonra gözlem için endoskop yerleştirilerek tüm pelvik
kavite kontrol edilir.
• İşlem tamamlandıktan sonra gaz mümkün olduğu kadar çıkarılır
ve insizyon sutur veya kliple kapatılır.
59/59