KORONER ARTER HASTALI*I VE SOL VENTR*KÜL YETMEZL
advertisement
Ar. Gör. Dr. A. V. ŞENOL Yrd. Doç. Dr. A. ÇOLAK Kardiyovasküler cerrahide anestezi indüksiyon teknikleri; myokardial oksijen arz ve talebi üzerine etkileri, entübasyona stres cevabın en aza indirilmesi, hemodinamik stabilite düşünülerek uygulanır. Kardiak cerrahide koroner arter by-pass greftemesi (CABG) yapılanlar içerisinde koroner arter hastalığı ve sol ventrikül yetmezliği olanlar yüksek riskli bir gruptur. Tiyopental, ketamin ve etomidatla indüksiyon açısından bir çok araştırma yapılmıştır. Birçok araştırmacı kariyopulmoner yetmezlikli hastada etomidat ile indüksiyonu savunmaktadır. Histamin salınımını azalttığı için ayrıca faydalıdır. Birçok çalışmada normal ventrikül fonksiyonlu kardiyak hastalarda etomidat kullanımının stabil hemodinami sağladığı gösterilmiş. Bu çalışmanın amacı koroner arter hastalığı ve sol ventrikül yetmezliği olan hastalarda tiyopental, propofol, etomidat ve midozolam ile indüksiyonların kıyaslanmasıymış. Koroner arter by-pass cerrahisi planlanan koroner arter hastalığı ve sol ventrikül yetmezliği (ejeksiyon fraksiyonu %45 den az) olan 60 hasta çalışmaya dahil edilmiş. Valvuler kapak hastalığı olanlar, dirençli aritmisi olanlar, konjestif kalp yetmezliği olanlar, mekanik ventilasyon desteğine ihtiyaç duyanlar, DM ve HT harici multiple organ yetmezliği olanlar çalışma dışı bırakılmış. Tüm hastalar kliniğin protokolüne göre premedike edilmiş. Standart monitörizasyona ek olarak kardiak output (CO), kadiak indeks (CI), stroke volüm (SV), stroke volüm indeksi (SVI), stroke volüm varyasyonu (SVV), sistemik vasküler direnç (SVR) ve sistemik vasküler direnç indeksi(SVRI) değerlendirmeleri yapılmış. Hemodinamik parametreler indüksiyondan itibaren birer dk ara entübasyon sonrası 7. Dakikaya kadar kaydedilmiş ve çalışma burda sonlandırılmış. Tüm gruplarda indüksiyondan sonra kalp hızı, ortalama arteryal basınç, SVI, CI de belirgin düşme varmış ve bu değerler entübasyondan sonra 1. dakikada giriş değerlerinin üzerine çıkmış. Bu süre zarfında gruplar arası kıyaslamada bu değişkenler arasında fark olmadığı sonucuna varılmış. Dört gruptada benzer şekilde ortalama arter basıncında %27 den %34 e kadar düşme gözlenmiş. Midozolam entübasyon stresini engellemede en etkili olanmış. En az etkili olan ise etomidatmış. KıyaslamadaCVP ve SVV de indüksiyon ve entübasyon sırasında değişiklik yokken SVRI üzerine etkileri değişkenmiş. CVP giriş değerleri 3-15 arası değişiklik gösterirken ventriküler fonksiyon derecesi ile arasında korelasyon yokmuş. İndüksiyonda etomidat grubunda iki hastada myoklonus gözlenirken, propofol grubunda bir hastada aktif volum resusitasyonu gerektiren CI de düşme gözlenmiş Sol ventrikul disfonksiyonununda genel anestezi indüksiyonu kritik bir dönemdir. Çok çeşitli anestezik ilaçlar mevcut olup bunlardan bir kısmı örneğin etomidat özellikle kardiak hastalarda güvenli olarak lanse edilmektedir. Bu çalışma 4 gruptaki ilacın da CABG a girecek hastalarda güvenle kullanılabileceğini göstermiştir. Çalışmada anestezi indüksiyonu ile oluşan hemodinamik değişikler özellikle CO daki ılımlı azalma; arteryal basınçtaki düşme ve stroke volümdeki azalmadan kaynaklanabilir. Anestezi sempatik aktivitenin depresyonuyla ilişkili olabilir; buda zayıf ventrikül fonksiyonlu hastalarda hemodinamiyi korumayı zorunlu kılar. Çalışmada tüm gruplarda benzer hemodinamik düşüşler gözlenmiş. Buda her ilacın kendinden ziyade anestezi indüksiyonun sempatik stimülasyon kaybına neden olduğunu öne süren hipotezle açıklanbilir. Reiz ve ark. koroner arter hastalıklı ve normal ventrikül fonksiyonlu hastalarda yaptıkları çalışmada tiyopentalin myokardial oksijen uptake ini arttırmasına bağlı myokardial oksjien tüketimini arttırdığını göstermişler. Massaut ve ark. genel anestezi altındaki koroner kalp hastasına midazolam uygulayarak kardiak etkilerinin minimal olduğunu ayrıca; endokardium üzerine faydalarını ve fentanyl ile additif etkisini göstermişler Stephan ve ark. 12 CABG hastasında propofol ile çalışma yapmışlar. Ortalama arteryal basınç, CI, SVI de anlatılan çalışmadaki bulgulara benzer şekilde %20-25 lik bir düşüş gözlemişler. Bir çok araştırmacı ventriküler disfonksiyonlu hastalarda popüler bir teknik olan propofol ve opioid kombinasyoununu savunmuş ayrıca propofol dozunun azaltılması, daha yavaş uygulanmasını belirtmişler. Bu çalışmalar anlatılan araştırmadaki bir hastada volüm resütasyonu uygulanması gerektiren CI de belirgin düşme gözlemlenmesi açısından önemlidir. Lischke ve ark. propofol, etomidat ve midazolam ile yaptıkları bir çalışmada propofol ile indüksiyonun pre-op mevcut olan st değişiklerini düzelttiğini göstermişler. Bu sonuç propofolün koroner arter perfüzyonunu azaltırken myokardiyal oksijen tüketimini azaltması nedeni ile açıklanmakta. Etomidatın yeni lipuro preparatı ağrı, flebit, myoklonus gibi yan etki insidansını azaltmaktadır. Etomidatın korkulan bir etkisi olan adrenal supresyonu ile ilgili yapılan çalışmalarda etomidatın tek başına uygulanmasından sonra yapılan ölçümlerde serum kortizol seviyesinde geçici ve aşikar olmayan bir düşüş saptanmış. Her anestezi tekniğinin kendine has muhtemel faydaları varken başka bir yönden dezavantajı bulunabilir. Örneğin midozolamın yüksek depresif etkisi entübasyona stres cevabı baskılamada etkili olabilmekte, etomidatın minimum depresif etkisi entübasyona cevabın engellenmesinde yetersiz kalabilmektedir. Kardiak hastalara anestezik indüksiyon ajanlarının etkisi uygulama tekniği, beceri, klinisyenin ilaç uygulama deneyimi gibi birçok sebebe bağlıdır. Muhtemelen indüksiyon sırasında ilaçtan ziyade doz ve uygulama hızı daha önemlidir. Çalışmanın sınırlamaları: birçok hastada %3040 civarında CI ve kan basıncında düşme gözlenmiştir. Bu reservlerinin sınırında olan hastalar açısında zararlı olabilir. İki ila dört dakikaya varan indüksiyon hızı hemodinamik bozuklukları azaltmıştır. Çalışmadaki hiçbir hastada görünür st değişikliği yoktu ve st segment değişikliğinin düzenli analizi yapılmadı. Etomidat, midozolam, propofol, tiyopental Hepsi birden sol ventikül yetmezlikli ve CAD li hastalarda kullanılabilir. Anestezik indüksiyon; kullanılan ajandan başka doz, enjeksiyon hızı, klinisyenin deneyimi gibi birçok faktöre bağlıdır. TEŞEKKÜRLER
