glomerulonefritler

Uz.Dr. Tuba Giray
Yeditepe Üniversitesi Tıp Fakültesi
Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları AD
Hematüri(idrar sedimentinin mikroskopik
incelemesinde dismorfik eritrosit ve
eritrosit silendirlerinin bulunması)
 Ödem
 HT
 Oligüri
 Proteinüri
(nefritik düzeyde 4-40 mg/m2/saatidrarda
protein)

PRİMER EDİNSEL NEDENLER
 Poststreptokokkal GN (APSGN)%80!!!
 Bakteriyel ,viral,paraziter enfeksiyonlar.
 Hızlı ilerleyici GN (RPGN)
 Good-Pasture
 Berger (IgA nefropatisi)
 Fokal proliferatif, nekrotizan GN
PRİMER HEREDİTER
 Alport
 İnce membran hastalığı
 Fabry hastalığı
SEKONDER NEDENLER
 SLE
 HSP
 Diabetik GS
 Amiloidoz
Gelişmekte olan ülkelerde en sık neden
 A grubu beta hemolitik streptokok
 Deri en sık 49 serotipi (55,57,60)
 Boğaz enfeksiyonu en sık 12 (1,2,4,18,25)
 ÜSYE’yi takiben 1-2 hafta; deri
enfeksiyonunu takiben 3 -6 hafta
 5-12 yaşta görülür
 Akut böbrek yetmezliği tablosuyla
başvuran hastaların %21 den sporadik
APSGN sorumlu tutulmaktadır


SEMPTOMATİK
A grubu streptokoklara bağlı ÜSYE sonrası
kış ve ilkbaharda,pyodermi sonrası ise yaz
ve sonbaharda daha sıklıkla gözükür.
 Enfeksiyon sonrası APSGN oranı %10-15.
 Aile içi hastalanma %40!!! GENETİK
YATKINLIK??
 Özellikle 5-15 yaş arası.2 yaş altı %5 >
görülme
 E/K:2

Glomeruler kapillerde tıkanma GFR
azalma, tubulus fonksiyonları normal, tuz
ve su tutulumu sonucu hipervolemi,
ödem, HT
 Antijenlerin glomerul bazal membranına
bağlanıp direkt /indirekt olarak
kompleman sistemini aktifleştirdiği
düşünülmektedir.

M Protein- M benzeri protein:
 Pyodermi M2,42,57,60
 ÜSYE M1,4,12,25 yol açar.
 Streptokoksik Neurominidaz
 Streptokinaz
 Streptokoksik Plazmin Reseptörü
 Streptokoksik Pirojenik EkzotoksinB

APSGN;A grubu streptokokların
nefritojenik suşları ile oluşan immun
kökenli hastalıktır.
 Nefritojenik suşlarla enfekte olan
hastaların %10-15 de APSGN oluşması
konakçıya ait faktörlerin patogenezde
önemli rolü olduğu düşünülmektedir.

Yaş ,cins en önemli risk faktörü
 Tropik iklim,kalabalık,kötü
hijyen,malnutrisyon,anemi ,parazitik
enfeksiyonlar.
 GENETİK YATKINLIK

Dolaşan immun kompleksin glomerulde
yakalanması(M protein)
 Streptokok ve renal antijen arasındaki
moleküler benzerlik(M protein GBM
benzerliği)
 Antistreptokok antikorlar ve glomerul
antijenleri arasında insutu immunkomplex
oluşması(SpeB/zSpeb)
 Glomerulda depolanan streptokok
antijenlerinin komplemanı aktive
etmesi(streptokinaz,NAPIr)






HUMORAL İMMUNİTE
KOMPLEMAN AKTİVASYON
Steptokok antijenlerin glomerul içinde yakalanması
veyaGBM da serbest antikorların bağlanması ile
kompleman sistemi aktive olur.
Serum C3a ve C5a kemotaktik faktörlerin
salınmasına C5b-9 kompleksi reaktif oksijen
radikalleri :proteolitik enzimlerin salınmasına ve
glomerul hasarına yol açmaktadır.
APSGN de böbrek yetmezliği ve hematürinin
hızla,proteinürinin ise yavaş remisyon remisyon
göstermesi immun depolanmaların farklı
temizlenmesi ile açıklanmaktadır
Klinik belirtiler kişiye özgü,çokçeşitli ve
değişkenlik gösterir.
 Hastaların en az %50 si asemptomatik
klinik ve labaratuvar bulguları taşıyabilir.
 Ağır sistemik belirtiler yanı sıra çok hafif
idrar bulguları gösterebilir.

LATENT PERİOD:1 gün -3 hafta arasında
değişir.Streptokoksik enfeksiyon
başlangıcından 1-4 gün içinde klinikte
glomerulonefrit gelişmesi,asemptomatik
hastalığın akut atağını düşündürmelidir.
 BAŞLANGIÇ
BULGULARI:Hematüri,ödem,hipertansiyon
,proteinüri,karın ağrısı ,bulantı,baş
ağrısı,ödem,anüri

Hipertansif ensefopati;Hipertansiyon,
konfüzyon,başağrısı,uykuya eğilim,bellek
kusuru,görme bozuklukları.
Konjestif kalp yetmezliği;öksürük,dispne,hm
akciğer ödemi
ABY;anüri,oligüri,metabolik asidoz,elektrolit
değişikliği
Minimal idrar bulguları!!!!!!En zor tanı alan
hastalardır.

İdrar volümü azalmış ve konsantredir.
 İdrar asidiktir;hb nin hematine
parçalanmasına koyu kırmızı
kahverengine dönüşmesine yol açar.
 Proteinüri,
 Silendirüri,
 Eritrosit silendirleri %60-85 hastada
rastlanır.
 Dismorfik eritrosit

Boğaz ve deri kültürleri (%20 TAŞIYICILIK)
 Erken dönemde AntiDNaz B titrasyonu
 ASO, AntiDNAaz B, Streptozin
,Antihyolorinidaz(1-5 hafat sürer)

Makroskopik hematüri
 Ödem, HT, oligüri
 HT’sif ensefalopati (başağrısı, kusma,
letarji,konfuzyon)
 Oligüri, anüri

Makroskopik hematüri, ödem, HT, ABY
 C3 düşük, C4 normal,ch 50 düşük.
 C3 6-8 haftada normale döner
 Renal biopsiye gerek yok
 Ağır böbrek yetmezliği, NS, streptokkok
enf bulgusu olmaması, normal C3 değeri:
biopsi

Volüm yüklenmesi
 Dolaşım konjesyonu, KKY, pulmoner
ödem
 HT’sif ensefalopatisi
 Hipokalsemi, hiperfosfatemi,
 Hiperkalemi, asidoz, konvulsiyon, üremi

Semptomatik
 10 gün antibiyotik
 HT (hidralazin, nifedipin, ACE inhibitörü)
 Diüretik
 Na ve su kısıtlanır

3-5 günde idrar miktarı artar, 1-2 haftada
ödem kaybolur,
 Makroskopik hematüri 1-2 haftaya kadar
düzelir
 Mikroskopik hematüri 1 yıl kadar devam
edebilir
 C 3 6-8 haftada normale döner.

Renal fonksiyon hızlı, ilerleyici kaybı, ağır
oliguri
 Histoloji tipiktir: glomerullerin %50’den
fazlasında kresentlerin bulunması
 Kresentler Bowman kapssülünü
doldurarak, filtrasyona engel olurlar

TİP I: Good Pastüre
 Glomerül bazal membranında diffüz,
lineer IgG, C3 birikir (tip II aşırı duyarlılık)
 Bazılarında da pulmoner alveol bazal
membranına karşı çapraz reaksiyon verir.
Pulmoner hemoraji ve böbrek hastalığı
Pulmoner hemoptizi
 Glomerüllerde lineer IgG birikir
 Good Pasture’da tip IV kollajenin M3
zincirinin nonkollajenöz parçasına karşı
otoantikor gelişir
 20 yaşa doğru hemoptizi, hematüri, hızlı
ilerleyen GN
 Tedavi steroid, sitotoksik, plazmaferez

TIP II RPGN:
 İmmune kompleks aracılıklı bir hastalık
 Poststreptokokkal GN, SLE, IgA nefropati,
HSP,
 İF’de basal membranda granüllere birikir
TİP III RPGN:
 ANCA pozitifliği, immüne kompleks
bulunmaması
 En sık RPGN nedeni %50 idiopatik
 Glomerüllerde nekrozlar, trombozlar,
kresentler, skleroz, 6 ay içinde böbrek
yetmezliği
A- idiopatik
B- sekonder
primer glomerül hastalığı
MPGN
MGN
IgA nefropatisi
HSP
sekonder glomerül hastalığı
PSGN
Subakut endokardit
Şant nefriti
sistemik hastalıklar
SLE
HSP
PAN
Wegener Granulomatoz
Good Pasture
Serumda anti GBM, ANA, ANCA,
 Hematüri, eritrosit silendirleri
 Orta derecede proteinüri
 Değişik ağırlıkta HT, ödem, üre ve
kreatinin yükseklikleri
 %90’ı 6 ay içinde böbrek yetmezliği
 Apsgn en iyi prognoza sahip RPGN

IF’da mezangial alanda fokal ve
segmental IgA depolanması
 Çocuk ve genç erişkinde
 ÜSYE’yi takiben 1-2 gün içinde
makroskopik hematüri
 Hamatüri günler içinde kaybolur ancak
biekaç ayda bir tekrarlar

Tekralayan mikroskopik ve makroskopik
hematüri
 Hafif proteinüri, bazen nefrotik sendrom
 Bazen RPGN

Biopside glomerüller normal,
mezangioproliferatif (en sık), fokal
prolifertif veya kresentik (nadir) morfoloji
 Karakteristik IF bulgusu mezangial IgA
depolanması
 EM’da mazangiumda elektrodens
birikintiler

Hematüri (özellikle makroskopik)
 Rekürren hematüri, en çok ÜSYE’yi takip
eder
 Asemptomatik makroskopik hematüri
 Enfeksiyonda 72 saat içinde hematüri
başlar; 3-7 gün içinde sonlanır
 C3: normal

Az bir kısmı nefrotik, nefritik tabloda
sonlanır
 %10 ABY gelişir
 tanı: böbrek biopsisi

ALPORT HASTALIĞI
 En sık kalıtsal hastalık
 X’e bağlı dominat geçiş
 Bazal membranda tip IV kollajende
mutasyon
 Bazal membranda ayrışma, laminasyon
vardır, depozit yoktur
Asemptomatik, persistan mikroskopik
hematüri
 Tekrarlayan makroskopik hematüri
 Erkeklerde şiddetli
 HT, böbrek yetmezliği, nefrotik sendrom
 2-3. dekatta böbrek yetmezliği
 Sensorinörinal işitme kaybı (bilateral %10)
 Gözde anterior lentikonus
(patognomonik)

Aile hikayesi + sensorinörinal sağırlık +
lentikonus + biopside glomeruler bazal
membranda ayrışma, laminasyon,
erkekte böbrek yetmezliği
ALPORT
İNCE MEMBRAN HASTALIĞI
 Selim ailevi hematüri
 Glomerul bazal membranın incelmesi
 Selim gidişli
 Hafif-orta proteinüri
 Prognoz iyidir
FABRY HASTALIĞI
 Alfa galaktosidaz eksikliği
 Renal-nörolojik-kutanöz tutulum
 X’e bağlı resesif lizozomal depo hastalığı
Böbrek : glomerül- distal tubulüs,
 Otonom sinir hücresi
 Deri : multiple anjiokeratomlar
 Kalp, göz: glikosfingolipid ve seramid
trihekzosid birikimi

DİYABETİK GN:
 Diyabet hastalarında diyabet ana ölüm
sebebi,
 Tiı I DM % 30 oranında son dönem böbrek
yetmezliği
 En sık KBY nedeni DM
5 aşama:
1. Hipertrofik aşama: hiperfiltrasyon, GFR
artışı,→ böbrek büyür
2. Sesiz evre: normoalbüminüri→bazal
membran kalın
3. Mikroalbuminüri
4. Belirgin diyabetik nefropati
5. Kronik renal yetmezlik
Diffüz glomeruloskleroz
 Kimmelstiel Wilson sendromu
 Ermany- Ebstein cisimciği

Diyabet regülasyonu
 Kan basıncı kontrolü: ACE inhibitörleri
Ca kanal blokeri
 protein kısıtlanır
