XIII) MR ve CT Görüntüleme” yapılacak hasta konsültasyonları

XIII)
MR ve CT Görüntüleme” yapılacak hasta konsültasyonları
Editör: Doç. Dr. Okan GÜLEL
1) 2 hafta önce AKS nedeniyle stent takılan hastaya spinal MR görüntüleme
planlanmaktadır. Bu durumda MR çekilmesi sakıncalı mıdır?
Soru : Uz.Dr.Nijat Bakhshaliyev
Cevap: Yrd.Doç.Dr.Uğur Canpolat
Yardımcı Editör: Yrd.Doç.Dr.Servet Altay
A) Hastaya özgün öneriler ;
Stent takıldıktan sonra damar duvarına hemen tutunur. Genel olarak 6-8 hafta süren stent
endotelizasyonu sonrası damara tutunmasının daha da güçlendiği düşünülmektedir. Bazı
klinisyenler, koroner stentli hastalarda MRG’nin endotelizasyondan sonra güvenli olacağını
düşünmektedir. Çünkü endotelizasyon stentlerin yerinden oynamasını belirgin şekilde
engeller. Bu olaya bağlı olarak, hastalara stent takılmasını takiben 6-8 hafta sonra MRG
yapılabileceği görüşü oluşmuştur. Ancak bu süreyi destekleyen yeterli klinik veri yoktur.
Yaygın olan genel görüş, MRG’nin elektif ya da akut koroner sendrom nedeniyle stent
takılmasından sonra herhangi bir zamanda yapılabileceğidir. Şu ana kadar yapılan
çalışmalardan elde edilen veriler bunu desteklemektedir. Sık olarak kullanılan ilaç kaplı
stentlerle yapılan çalışmalarda, çıplak stentlere benzer şekilde, MRG’nin erken dönemde (13 gün içerisinde) güvenle yapılabileceği gösterilmiştir. Birçok koroner ve periferik vasküler
stent “MR güvenli”, geri kalanlar ise “MR koşullu” olarak etiketlenmiştir. Dolayısıyla yukarıda
tanımlanan hastaya MRG güvenle çekilebilir.
Yardımcı Editör Notu:
Koroner ve periferik vasküler stentlerin çoğu paslanmaz çelik veya nitinolden yapılmıştır.
Bazı stentler değişken miktarda platinum, kobalt alışımı, altın, tantalum, MP53N veya diğer
metaller içerir. Bu nedenle koroner ve periferik vasküler stentlerin çoğu ya nonferromanyetiktir ya da zayıf ferromanyetiktir. Stent implantasyonu yapılmış hastaların
katıldığı geniş çaplı çalışmalar bu hastalarda 3T ve altındaki MRI ile istenilen zaman güvenli
görüntüleme yapılabileceğini ortaya koymuştur. Genelde hastanelerde rutin kullanılan MRI
cihazları 3T ve altındadır. Böyle bir cihazla görüntülenme yapılması herhangi bir
kontrendikasyon oluşturmamaktadır.
Bölüm Editörü Notu:
Stent üreticisi firmalar tarafından stent implantasyonu sonrası MR çekimi için en az 4 hafta
beklenmesi önerilmekle beraber yapılan araştırmalar stent implantasyonu sonrası erken
dönemde 3T ve altında MR cihazlarıyla güvenle görüntüleme yapılabileceğini göstermiştir.
2) Mekanik protez kalp kapağı olan hastaya MR görüntüleme yapılabilir mi ?
Soru : Uz.Dr.Nijat Bakhshaliyev
Cevap: Uz.Dr.Nijat Bakhshaliyev
Yardımcı Editör: Yrd.Doç.Dr.Servet Altay
A) Hastaya özgü öneriler; Bu vaka için öncelikle radyoloji bölümü ile iletişime geçilmeli ve
kullanılan MRG cihazının kaç Tesla olduğu öğrenilmelidir. Genelde hastanelerde rutin
kullanılan MRG cihazları 3T ve altındadır. Böyle bir cihazla görüntülenme yapılması
herhangi bir kontrendikasyon ve tehlike oluşturmayacağı konusunda hasta ve radyoloji
ekibi bilgilendirilmelidir. Protez kapak ameliyatından hemen sonra da eğer hasta pil
bağımlı değilse 3T ve altında çalışan MRI cihazlarıyla görüntüleme yapılabilir.
B) Genel öneriler; Protez kalp kapaklarının ve annuloplasti ringlerinin farklı materyallerden
yapılmasına rağmen birçok çalışma MRI görüntülemenin güvenli olduğunu ortaya koydu.
Hatta değişken miktarda metal içeren mekanik kalp kapakları bile implantasyondan
herhangi bir zaman sonra 3T ve altındaki MRI görüntülemesi için kontrendikasyon
oluşturmamaktadır. Metal içeriğin miktarına bağlı olarak manyetik alanda bazı minör
etkileşimler olabilse de bu kuvvet atan kalp ve pulsatil kan akımının kuvvetine kıyasla çok
azdır. Göğüs kafesini kapatmada kullanılan sternal teller genellikle paslanmaz çelik veya
alışımdan yapılır ve MRI görüntüleme için kontrendikasyon oluşturmaz.
Yardımcı Editör Notu :
Ek öneri yok
Bölüm Editörü Notu:
Yapılan araştırmalar 3T ve altında MR cihazlarıyla metal protez kalp kapağı olan hastalarda
güvenle görüntüleme yapılabileceğini göstermiştir.
3) 3 yıl önce koroner anjiyografi ile stent öyküsü olan hastanın MR çekimi
açısından kontrendikasyonu var mıdır?
Soru : Dr. Özge COPKIRAN
Cevap: Uz.Dr.Hüseyin Altuğ Çakmak
Yardımcı Editör: Uz.Dr.Ümit Yaşar Sinan
A) Hastaya özgün öneriler;
Manyetik rezonans görüntüleme ile her planda görüntü alınabilmekte, doku kontrastı sınırsız
değişebilmekte, uzaysal çözünürlüğü ise 100 mikrona kadar inebilmektedir. Kardiyolojideki
gelişmelerle birlikte kalp hastalarına takılan kardiyolojik implantların artması, kardiyologlar ile
radyologları bir araya getirmektedir. Bütün dünyada olduğu gibi ülkemizde de artan
kardiyolojik girişimler sonucunda hastalara takılan çeşitli implantların yeni görüntüleme
cihazlarına uyumu hastalara ve onları izleyen hekimlere önemli sorumluluklar getirmektedir.
Manyetik rezonans görüntülemede radyofrekans dalgaları kullanılır. Güçlü bir manyetik alana
uygulanan radyofrekans dalgaları ile hidrojen atomları iletişime girer ve bir süre sonra
görüntülere dönüştürülecek sinyaller yayarlar. Bu dalgaların ve manyetik alanın, X-ışınının
insan sağlığına zararlı olan genetik etkileri veya kimyasal bağlarda değişiklik oluşturma gibi
yan etkileri bulunmaz. Ancak, biyomedikal implantlar ve yardımcı cihazlarla etkileşimleri
istenmeyen durumlara yol açabilir. Manyetik alan ferromanyetik materyalleri hareket
ettirebilir, elektronik ekipman ile etkileşime girerek onların çalışmasını bozabilir. Hatta
radyofrekans dalgaları belli bir noktaya kadar ısınmaya neden olur. Tüm bu potansiyel
tehditlerin MRG öncesinde bilinmesi ve kontrol altına alınması gerekmektedir. Manyetik alan
içerisine konmuş ferromanyetik objeler defleksiyon, atraksiyon ve dönme güçlerine maruz
kalırlar. Kazalardaki ilk potansiyel tehlike, ferromanyetik materyallerin manyetik alan
içerisinde mıknatısa doğru çekilmesidir. Kazaya ikinci potansiyel etken, hareket etme olasılığı
olan implante edilen aletlerdir. Bu durumda özellikle translasyonel çekim önem kazanır. Bunu
belirleyen faktörler manyetik alanın kuvveti, objenin ferromanyetizm derecesi, kütlesi, yeri,
fibroz doku, deri, dikiş veya kemik gibi objeyi yerinde tutan dokunun varlığıdır. Metalik obje
ferromanyetik değilse veya düşük düzeyde ferromanyetik ise MRG güvenilir bir şekilde
yapılabilir.
Bizim hasta örneğinde koroner anjiografi ve stent işlemi 3 yıl önce olduğundan ve stent
reendotelizasyonu
bulunmamaktadır.
tamamlandığından
MR
çekilmesinde
herhangi
bir
sakınca
B) Genel Öneriler;
Kardiyolog olarak en sık karşılaştığımız soruların başında stent takılan hastalara MR
çekilmesi gelmektedir. Koroner MR görüntüleme, teorik olarak koroner stentlerde ısınmaya
ve yer değiştirmeye yol açar. Bazı çalışmalar ısınma etkisinin çok az önemi olduğunu ve
klinik olarak etkisinin olmadığını ortaya koymuştur.Stentlerde pozisyon değişikliği, teorik
olarak metalik koroner stentleri trombositlerle karşı karşıya getirir ve tromboza yatkınlığı
artırır. Bunun sonucunda miyokard infarktüsü ve kardiyak olaylar gelişebilir. Koroner stent
işlemi sonrasında erken dönemde MR yapılan hastalarda 30 gün içinde gelişen yan etkileri
araştıran bir çalışmada, MR’nin güvenilir olduğu, stent trombozuna bağlı miyokard infarktüsü
ve kardiyak ölümün çok nadir olduğu gösterilmiştir.Bu çalışma, stent işleminden sonra MR’yi
ertelemek gerekmediğini göstermiştir. Stent işlemi sonrası üçüncü günde MRG yapılan
hastalarda, yedi aylık takip sonucunda kontrol grubuna göre yan etki sıklığında herhangi bir
artış izlenmemiştir. Kobalt ve başka metalleri içeren, karışımlı yeni metalleri kapsayan
stentlerin MR’ye uygunluğu için araştırmalar gerekmektedir. Paslanmaz çelik ve nikel
titanyum alaşım kaplı stentlerin MRG’ye uygunluğunun karşılaştırıldığı bir çalışmada,
paslanmaz çeliğin lümen görüntülenmesinde anlamlı sinyal kaybına yol açtığı; buna karşın,
nikel
titanyum
kaplı
stentin
sadece
küçük
artefaktlara
neden
olduğu,
lümen
görüntülenmesinde soruna yol açmadığı görülmüştür. Doğru bir şekilde yerleştirilen stentlerin
ısınma ve yer değiştirme olasılıkları düşüktür ve stent takıldıktan sonra MR görüntüleme
yapılabilir. Ancak, yaygın görüş MRG işleminin stent işleminden 6-8 hafta sonra yapılmasıdır.
Klinisyenler, koroner stentli hastalarda MR’nin endotelizasyondan sonra güvenli olacağını
düşünmektedir.
Yaygın olan genel görüş, MR’nin stent takılmasından sonra herhangi bir zamanda
yapılabileceğidir. Manyetik rezonansta koroner stent yerleşim yerinde küçük bir artefakt
olabilirse de, bu stent yerleşimini göstermede faydalı olabilir. Ayrıca, günümüzde yaygın
olarak kullanılan ilaç kaplı stentlerle yapılan iki yeni çalışmada da, çıplak stentlere benzer
şekilde, geç endotelize olan ilaç kaplı stentlerde de MRG’nin erken dönemde (1-3 gün
içerisinde) güvenle yapılabildiği gösterilmiştir. Titanyum, titanyum alaşım, Phinox, Elgiby,
MP35N 316 paslanmaz çelik veya nitinolden yapılan nonferromanyetik metaller 1.5 Tesla
altında yapılan MR prosedürlerinde güvenilirdir ve takıldıktan sonra hemen MRG yapılabilir.
Zayıf ferromanyetik materyalden yapılan paslanmaz çelik tiplerinin bazılarında, doku
büyümesi ve materyalin pozisyonda kalması için gereken mekanizmaların oluşmasını
beklemek amacıyla 6-8 haftalık bir aralık tavsiye edilir.
Yardımcı Editör Notu:
Birçok mekanik protez kalp kapağı ve anüloplasti halkasının 1.5 veya daha az T ile çalışan
MRG cihazlarına uygun (dayanıklı) olup olmadığı araştırılmıştır. Bu çalışmaların sonuçları
dejeneratif kapak hastalığı olan hastalarda, 4.7 T’ya kadar olan MRI incelemesinin güvenilir
olduğu ve dehissens’e (ayrışma) yol açmadığı gösterildi. Bunun üzerine çoğu mekanik protez
kalp kapağı ve anüloplasti halkası ‘MR safe’ (MR uyumlu) olarak kabul edildi. Geri kalan kalp
kapakları ve halkaları ise ‘MR conditional’ (MR a koşullu uyumlu) olarak kabul edildi. Bu
nedenle daha önce MR güvenliği test edilmiş mekanik protez kalp kapağı veya halkası olan
hastalarda implantasyon sonrası herhangi bir zamanda ≤ 3 T ile yapılan MR incelemeleri
kontrendike değildir (hatta bazı vakalarda 4.7 T ya kadar). Sternum telleri olan hastalarda
MR uygulaması genellikle güvenilir kabul edilir).
Bölüm Editörü Notu :
Ek öneri yok